МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

КУЗНЄЦОВ ДМИТРО АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.831 - 005.1+616.831 - 005.4) - 06:616.8 - 009.1 - 073

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСЕРЕДКУ УРАЖЕННЯ У ХВОРИХ У ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ МОЗКОВОГО ІНСУЛЬТУ НА ПІДСТАВІ КОМП'ЮТЕРНО - ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАФО - ТОМОГРАФІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2002Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Козьолкін Олександр Анатолійович,

Запорізький державний медичний університет

завідувач кафедри нервових хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук

Міщенко Тамара Сергіївна,

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України,

керівник відділу судинної патології головного мозку

доктор медичних наук, професор

Школьник Валерій Маркович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри нервових хвороб

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет,

кафедра нервових хвороб,

МОЗ України м. Харків

Захист відбудеться 20 березня 2002 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д. 64.609.01. в Харківській медичній академії післядипломної освіти за адресою:

61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії

післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розіслано 15 лютого 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.Г.Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із найважливіших і складних розділів медицини є ангіоневрологія, яка включає різноманітні види судинних уражень головного мозку, серед яких дуже значущими є гострі порушення мозкового кровообігу (Волошин П.В., 1998-2001). Щорічно у світі відбувається приблизно 6 мільйонів інсультів (Віничук С.М., 1993-2001; Гафт П.Г., 1994; Дзяк Л.А., 1999; Міщенко Т.С., 2000; Гусев Е.И., 1999). У структурі загальної смертності населення планети мозкові інсульти (МІ) займають третє, а в Україні – друге місце (Віницький О.В., 1987; Пашковський В.М., 1996, 1997; Москаленко В.Ф. із співавт., 2001).

Останніми роками в Україні та інших країнах спостерігається прогресуюче зростання судинних захворювань головного мозку. Кількість гострих церебральних ішемій переважає чисельність геморагії у співвідношенні 4:1 відповідно, а у деяких регіонах України – 5:1 (Мерцалов В.С., 1997; Віничук С.М., 1999). З’явились численні сучасні дані щодо етіології, патогенезу гострих порушень мозкового кровообігу (Маньковський М.Б., 1996; Кузнєцова С.М. та ін., 1997; Григорова І.А., 1998-2001; Дубенко Є.Г., 1999 – 2001; Волошин П.В., Тайцлін В.Й., 1999; Грицай Н.М., 2000; Неретин В.Я., 1996; Варакин Ю.Я., 1996; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1999-2001; Hockenberry D., 1995; Adams R.J., 1996; MacManus J.P., Linnik M.D.J., 1997), факторів ризику розвитку МІ (Боброва В.І. та ін., 1995; Булеца Б.А., 1996; Виленский Б.С., 1995; Bonita R., 1992; Ferro J.M., Crespo M., 1994; Bonita R. et al., 1999), клінічної структури МІ (Руденко А.Ю., 1997; Євтушенко С.К., 2001; Зозуля І.С., 2001). Незважаючи на значні успіхи сучасної ангіоневрології, питання диференційної діагностики характеру МІ у його найгострішому періоді займають одне з провідних місць.

Існує велика кількість робіт, присвячених використанню методів нейровізуалізації у хворих з МІ, але проблема точності діагностики у перші години з початку розвитку захворювання, залишається складною і дискутабельною (Мерцалов В.С., 1997; Верещагин Н.В. и др., 1986; Акберова С.Р., 1997; Шмырёв В.И. и др., 2001; Allain H. et al., 1991; Ocamoto K. et al., 2000). Крім цього, у роботах, присвячених застосуванню комп’ютерної томографії (КТ) у гострому періоді МІ, переважно відображені характер і локалізація осередку ураження, мало описані структурно-функціональні взаємовідносини, які формуються у гострому періоді МІ, а також їх динаміка (Терещенко Л.П., 1991; Малик Н.М., 1994; Михайлов А.Б., 1999). У зв’язку з цим, представляє інтерес застосування комп’ютерної електроенцефалографії (КЕЕГ) із топоселективним картуванням біоелектричної активності мозку, що дає змогу розглянути патофізіологічні особливості в гострому періоді МІ (Школьник В.М., 1999; Жирмунская Е.А., 1989, 1993; Зенков Л.Р., 1996; Гнездицкий В.В., 1997, 2000; Christensen G. et al., 1993, 1994; Duffyet al., 1989, 1991, 1992). Методика КЕЕГ має велике значення й тому, що не в усіх лікувальних установах нашої країни є комп’ютерні томографи, а КЕЕГ є більш доступним методом діагностики захворювання.

В літературі є дослідження, присвячені застосуванню КЕЕГ у хворих у гострому періоді МІ. В цих роботах показані особливості ЕЕГ-патерну в залежності від порушень свідомості у клінічній структурі МІ та локалізації осередку ураження згідно з даними КТ (Гетманенко А.В., 1990; Вавилов С.Б., 1985-1987; Кириченко А.А., 1990; Гриндель О.М., 1991; Лапкин М.М. и др., 1998). Разом з тим, не було проведено порівняльного аналізу клінічних даних, параметрів КЕЕГ та критеріїв КТ. Вивчення цього питання дасть можливість об’єктивізувати характер осередку ураження, його локалізацію, розробити критерії прогнозування тяжкості стану хворих, перебігу та кінця гострого періоду МІ.

У відповідності до цього, вивчення особливостей перебігу ішемічного та геморагічного інсульту у гострому періоді з застосуванням сучасних методів нейровізуалізації, таких як КТ головного мозку, КЕЕГ із топографічним селективним картуванням, має важливе теоретичне й практичне значення у комплексному обстеженні хворих із МІ, що визначає мету й завдання даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковою програмою. Дисертацiйна робота проведена в межах науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб Запорізького державного медичного університету – "Вивчити вплив біоритму людини на ефективність лікування хворих з скороминучими порушеннями мозкового кровообігу та ішемічними мозковими інсультами і їх наслідками. Розробити відповідні хронофармакологічні рекомендації для даного контингенту осіб", код 14.01.15.97, номер державної реєстрації 0197 U 001361.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – вивчення клініко-КТ-ЕЕГ зіставлень у хворих у гострому періоді мозкового півкульового ішемічного і геморагічного інсульту з визначенням критеріїв діагностики, прогнозу перебігу та кінця гострого періоду інсульту.

Для досягнення мети дослідження визначені таки завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження. Гострий період мозкового півкульового ішемічного інсульту (МІІ) і мозкового геморагічного інсульту (МГІ).

Предмет дослідження. Особливості клініки, перебігу, кінця гострого періоду мозкового ішемічного і геморагічного інсульту за даними комплексного клініко - комп’ютерно -томографічного та електроенцефалографічного обстеження хворих.

Методи дослідження. Для вирішення поставленої мети й завдань проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих згідно зі спеціально розробленим протоколом, в якому деталізовано вивчались ознаки загальномозкового та осередкового синдромів із кількісною оцінкою симптомів у балах, комп'ютерна електроенцефалографія з топоселективним картуванням біоелектричної активності мозку, аксіальна комп'ютерна томографія головного мозку.

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертації вперше на підставі комплексного клініко-КТ і ЕЕГ дослідження розроблені критерії діагностики і прогнозування перебігу та кінця гострого періоду інсульту, науково обґрунтована уніфікована градація хворих на клінічні групи в залежності від семіотики інсульту й параметрів КТ. Показані особливості ЕЕГ-патерну у хворих у гострому періоді МІ в залежності від характеру інсульту, локалізації, обсягу осередку ураження, вираженості набряку мозку. У роботі вперше проведене прогнозування відновлення порушених функцій довільної моторики й мовлення у хворих у гострому періоді МІ на підставі результатів комплексного клініко – КТ – ЕЕГ дослідження.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано застосування у гострому періоді МІ методу КЕЕГ для більш якісного визначення біоелектричної активності мозку у хворих з ішемічним і геморагічним інсультами. Розроблена та запропонована схема комплексного обстеження хворих у гострому періоді інсульту, яка дозволяє підвищити якісний рівень діагностики захворювання, об’єктивізувати тяжкість перебігу гострого періоду інсульту, з перших днів прогнозувати його кінець і динаміку відновлення функції довільної моторики й мовлення, що з успіхом може застосовуватися в клінічній практиці.

Методика комплексної клініко-інструментальної діагностики морфо-клінічних та функціональних змін у мозку при МІ впроваджена в роботу неврологічного стаціонару гострих порушень мозкового кровообігу, відділення нейрореабілітації міської клінічної лікарні № м. Запоріжжя та стаціонарів загальної неврології інших міських лікарень. За результатами дослідження отримані 2 деклараційні патенти України на винахід та позитивне рішення на видачу патенту (№ 2001053451).

Матеріали дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Головна ідея дисертації належить автору і виконана в межах науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб Запорізького державного медичного університету. Дисертантом самостійно проаналізована література згідно з темою дисертації, проведено комплексне клінічне, комп'ютерно-електроенцефалографічне дослідження хворих у динаміці перебігу гострого періоду мозкового півкульового ішемічного і геморагічного інсульту. Автором частково виконувалась КТ головного мозку. Обґрунтовано комплексний підхід до діагностики тяжкості стану хворих у гострому періоді МІ. Дисертантом самостійно проведена статистична обробка та аналіз отриманих результатів, сформульовані висновки та практичні рекомендації роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені та обговорені в доповіді на Пленумі Науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (м. Тернопіль, 2001 р.), на засіданнях обласного товариства неврологів Запорізької області (1999, 2000 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них у фахових журналах – 9 (в тому числі 7 самостійних), 3 – в матеріалах Пленуму і конференції, 1 – в мережі Internet, отримані 2 деклараційні патенти України на винахід та одне позитивне рішення на видачу деклараційного патенту на винахід (№ 2001053451).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, загальної клінічної характеристики хворих з описом матеріалу і методів дослідження, 4-х розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 302 літературні джерела (201 – вітчизняних авторів та авторів країн СНД і 101 – іноземних). В роботі є додаток. Дисертація проілюстрована 25 таблицями, 15 малюнками. В роботі наведено 5 клінічних прикладів із застосуванням 8 фотографій.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було проведено комплексне клініко-неврологічне, комп'ютерно-електроенцефалографічне, комп'ютерно-томографічне обстеження 146 хворих у гострому періоді мозкового півкульового інсульту, серед яких 97 (66,4 %) хворих страждали ішемічним інсультом та 49 (33,6 %) – геморагічним інсультом. Пацієнти знаходились на лікуванні у відділенні гострих порушень мозкового кровообігу ангіоневрологічного центру 6-ї клінічної лікарні м. Запоріжжя.

Клініко-неврологічне обстеження хворих було проведено у динаміці перебігу гострого періоду МІ: на 1-3, 8-10, 18-21 доби захворювання згідно зі спеціально розробленим протоколом, у якому визначались темп розвитку інсульту, дебют інсульту, деталізована структура загальномозкового, осередкового синдромів. Стан тяжкості хворих оцінювали за шкалою NIH (The Modified National Institutes of Health, USA, 1994), порушення функції рухів у паралізованих кінцівках за допомогою шкали, аналогічної визначенню обсягу активних рухів та м'язової сили за методикою А.С. Кадыкова, Л.Г. Столяровой (1987), м'язовий тонус методикою Д.К.Лунёва (1974). Визначення порушень функції мовлення проводили за нейропсихологічною методикою А.Р.Лурия (1973). У структурі загальномозкового синдрому вивчали дисфункції мезенцефало-діенцефальних та понто-бульбарних відділів стовбура мозку, стан свідомості за шкалою Глазго (G.Teasdale, B.Lennet, 1974), вираженість менінгеального синдрому. Усі симптоми захворювання були представлені кількісно (у бальній оцінці).

Комп'ютерна електроенцефалографія з топоселективним картуванням ЕЕГ виконувалась усім хворим із МІ на апараті "Quattuor" (модель ВРА - 0025, серія 073) Науково-технічного Центру радіоелектронних медичних приладів та технологій, Лабораторії комп'ютерних діагностичних систем Національного аерокосмічного університету ім. М.Є.Жуковського (м. Харків). Вивчені такі ознаки ЕЕГ-патерну: амплітудно-частотна характеристика основних ритмів ЕЕГ на фоновому запису та повільнохвильової активності в аспекті вираженості осередкових та дифузних змін, зональні відмінності, зсув спектру амплітуди повільних хвиль за допомогою компресованого аналізу, структура міжпівкульової асиметрії, представленість подібних амплітудно-частотних характеристик повільнохвильової активності в структурі когерентного аналізу, вираженість гіперсинхронізованої активності, характеристика ритмів, переважаючих інші у перифокальній осередку зоні, стан реакції засвоєння нав'язаних ритмів низької (4 Гц) та високої (20 Гц) частоти. КЕЕГ виконувалась у динаміці перебігу гострого періоду МІ: на 1-3, 8-10, 18-21 доби захворювання. Був проведений монополярний запис ЕЕГ згідно з методикою накладання електродів "10-20" і оцінкою спонтанної, викликаної активності за допомогою функціональних проб: фонової проби, проби із закритими та відкритими очима, проби зі звуко-, світлостимуляцією, гіпервентиляційної проби. Усі вищезгадані критерії також мали кількісну оцінку в балах.

Комп'ютерно-томографічне дослідження проводили на томографі обчислювальному рентгенівському СРТ-1010 Київського заводу реле й автоматики за допомогою лікаря-рентгенолога 6-ї міської лікарні М.І.Воєводина. Оцінювали:

а) локалізацію осередку ураження стосовно внутрішньої капсули, кортикальних та субкортикальних структур (Верещагин Н.В. и др., 1986);

б) обсяг осередку ураження за формулою еліпсоїда (Еricson K., Hakanson S., 1986);

в) вираженість набряку мозку в залежності від його впливу на серединні структури мозку;

г) представленість транстенторіального та латерального зcуву мозку;

д) наявність і вираженість гідроцефально-гіпертензивного синдрому, церебральної атрофії.

34,2 % хворим була виконана комп'ютерна томографія головного мозку у динаміці: на 1-3, 8-10 доби захворювання. Усі ознаки КТ також мали кількісну оцінку.

Статистична обробка отриманих результатів проведена на персональному комп'ютері з процесором INTEL Pentium III за допомогою спеціально розробленої програми на базі Delphi з використанням кореляційного відношення 2 при визначенні тісноти зв'язку між ознаками, за допомогою коефіцієнта Пірсона для виявлення кореляційної залежності між непараметричними величинами.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведене комплексне обстеження 146 хворих у гострому періоді мозкового півкульового інсульту ішемічного і геморагічного характеру. Розподіл хворих за статтю показав, що серед пацієнтів обох груп переважали чоловіки – 54,6% хворих з МІІ та 55,1% осіб із МГІ. Аналіз вікових особливостей хворих виявив, що серед пацієнтів з МІІ переважали хворі старше 60 років (56,7%), середній вік складав 69,7±6,5 років, а серед пацієнтів з МГІ переважали хворі 51_ років (34,7%) із середнім віком 56,3±3,6 років.

Основними етіологічними чинниками розвитку МІ були: церебральний атеросклероз серед хворих з ішемічним інсультом (26,8%), його поєднання з артеріальною гіпертензією (54,6%); серед пацієнтів із МГІ переважали хворі з артеріальною гіпертензією (51,0%) та її поєднанням із церебральним атеросклерозом (34,7%). Аналіз темпу розвитку інсульту свідчив про переважно гострий та підгострий його варіанти при МІІ (64,0 %), гострий та апоплектиформний варіанти при МГІ (61,1%).

Вивчення неврологічного статусу у гострому періоді МІІ дало змогу стверджувати про поєднання загальномозкового й осередкового синдромів у всіх обстежених хворих. У структурі загальномозкового синдрому виявлені нерізко виражені дисфункції ростральних утворень стовбура мозку; при тяжкому та украй тяжкому стані хворих спостерігались вітальні порушення понто-бульбарного генезу, порушення стану свідомості у вигляді приголомшення (28,9%), сомноленції (12,4%), сопора (1,0%), коми (1,0%). Менінгеальний синдром різного ступеня вираженості поєднувався з двобічними патологічними пірамідними симптомами (19,6%). При менш тяжкому перебігу МІІ порушення дихання були представлені тахіпное (17,5%), диханням Чейн-Стокса (2,1%). Руховий дефіцит у структурі осередкового синдрому був представлений контралатеральною геміплегією (37,1%) або глибоким геміпарезом (55,7%) із переважно низьким м'язовим тонусом у паралізованих кінцівках (37,1%).

Аналіз клінічної структури інсульту у хворих із МГІ свідчив про переважання загальномозкового синдрому над осередковим у більшості пацієнтів. У клінічній структурі загальномозкового синдрому мали місце різноманітні ознаки м'язової гіпертонії – паратонічна ригідність (10,2%), децеребраційна ригідність (2,0%), м'язова спастичність (42,9%), що поєднувалось зі значно вираженими окоруховими дисфункціями: косоокістю (22,4%), анізокорією (18,4%), асиметричним вистоюванням очних яблук у порожнині очниці (14,3%), парезом погляду у бік, протилежний осередку ураження (18,4%). Менінгеальний синдром різного ступеня вираженості був встановлений у значної більшості хворих із МГІ (89,8%). Функція свідомості була порушена: переважали глибокі форми – сомноленція (10,2%), сопор (2,0%), кома (10,2%), також психо-продуктивне порушення функції свідомості – психо-моторне збудження (14,3%). Серед вітальних порушень мали місце такі дисфункції, як тахіпное (32,6%) з подальшим розвитком дихальної недостатності, дихання Чейн-Стокса (6,1%), стовбурні типи порушень подиху (10,2%).

Осередковий неврологічний дефіцит проявлявся геміплегією або геміпарезом у паралізованих кінцівках (83,9%), сенсорним дефіцитом (51,0%), мовленевим дефіцитом (83,7%).

Деталізоване вивчення ознак нейровізуалізації у співвідношенні із клінічною семіотикою інсульту дозволило усіх хворих розподілити на 6 клінічних груп, серед яких було 3 групи хворих з МІІ і 3 – із МГІ, що, на наш погляд, дозволило покращити якість діагностики у гострому періоді інсульту. Деталізоване вивчення ЕЕГ-патерну у хворих з МІІ і МГІ також дозволило виділити відмінності у хворих різних клінічних груп, що має велике теоретичне й практичне значення.

У хворих першої групи з МІІ клінічна семіотика захворювання корелювала з параметрами КТ: великі розміри осередку розм'якшення (60 см3 і більше) з ураженням капсулярно-супракапсулярних утворювань двох і більше часток мозку, із тотальним набряком мозку, центральним зсувом і латеральним у межі 3-5 мм. ЕЕГ-патерн характеризувався тим, що більше ніж у половини пацієнтів відмічалась прогресуюча редукція альфа-ритму, також альфа-активність мала низькоамплітудний і дезорганізований характер. Повільнохвильова активність мала високовольтний характер (до 200 мкВ), були порушені зональні відмінності, зсув спектру амплітуди відповідав ураженій півкулі мозку у бік тета- і дельта-хвиль, що поєднувалось з наявністю когерентності, представленої у трьох частках мозку й появою гіперсинхронізованої активності у 50% хворих. Реакція засвоєння нав'язаних ритмів низької та високої частоти була представлена в тета-діапазоні.

У хворих другої групи з МІІ переважали осередки ішемії з ураженням двох і більше часток мозку, часто із залученням у патологічний процес зорового бугра і базальних гангліїв, обсягом, не переважаючим 40 см3, без ознак латерального зсуву і нерізко вираженим транстенторіальним зсувом. У 17,9 % хворих із вираженим набряком мозку й розвитком нижнього уклинення спостерігався фатальний кінець. У структурі ЕЕГ-патерну відмічалось: зниження амплітуди альфа-активності, яка мала нерегулярний характер, представленість повільнохвильової активності в тета-діапазоні, згладженість зональних відмінностей, зсув спектру амплітуди у бік ураженої півкулі мозку, також мало місце зміщення у бік швидкохвильової активності, переважання хвиль тета- і бета-діапазону у міжпівкульовій асиметрії, когерентність у межі однієї або двох часток мозку, реакція засвоєння ритмів в альфа-, бета, рідко - тета-діапазоні.

У хворих третьої групи з МІІ з найсприятливішим варіантом перебігу й кінця гострого періоду інсульту осередкові зміни щільності речовини мозку були виявлені тільки у 56,4% випадків, також мали місце КТ - негативні форми, були відсутні ознаки як транстенторіального, так і латерального зсуву, що було обумовлено кортикальною і субкортикальною локалізацією малих, рідко - середніх розмірів осередків ішемічного розм'якшення мозку (до 20 см3). У хворих цієї групи були виявлені мінімальні зміни ЕЕГ-патерну, які характеризувались пограничним типом ЕЕГ згідно з класифікацією Е.А. Жирмунской (1989).

У хворих на МГІ параметри КТ також мали прямі кореляції з клінічною структурою інсульту. Так, у хворих першої групи була виявлена змішана локалізація осередку ураження, переважно в ділянці внутрішньої капсули, базальних гангліїв, яка супроводжувалась у 50% випадків проникненням крові у шлуночкову систему мозку з обсягом осередку ураження у межі 60 см3 та більше. Вищезгадані ознаки, на наш погляд, приводили до вираженого транстенторіального зсуву і латерального більше 5 мм. ЕЕГ-патерн відображав значні зміни біоелектричної активності, які характеризувались переважанням дифузних змін на ЕЕГ над осередковими, порушенням зональних відмінностей, зсувом спектру амплітуди у бік повільнохвильової активності, величиною когерентності у межі двох-трьох часток мозку. Реакція засвоєння ритмів була виражена у діапазоні бета-подібної активності. Відмічена поява гіперсинхронізованої нерегулярної активності переважно у передніх відділах мозку.

У хворих другої групи з МГІ, для яких був характерним середньотяжкий перебіг гострого періоду інсульту, переважали супракапсулярні, також змішані крововиливи з обсягом осередку не більше 40 см3 із транстенторіальним зсувом середнього або легкого ступеня вираженості, нерізко вираженим латеральним зсувом. Фонова активність у даній групі осіб була мінімально порушеною, переважав низьковольтний і середньовольтний альфа-ритм, у структурі повільнохвильової активності переважала низько- і середньовольтна тета-активність, був поміченим фокус патологічної активності, зональні відмінності характеризувались як порушені або згладжені. Когерентність подібних амплітудно-частотних характеристик повільнохвильової активності реєструвалась у межі однієї частки мозку.

У хворих третьої групи з МГІ мав місце найбільш сприятливий перебіг гострого періоду інсульту. Параметри нейровізуалізації відображали ураження мозку гіперденсивного характеру з обсягом не більше 20 см3, локалізованим переважно лобарно й субкортикально з відсутністю генералізованого набряку мозку, ознак транстенторіального і латерального зсуву мозку, що повністю корелювало з клінічною структурою сприятливого перебігу МГІ. У хворих цієї групи ЕЕГ-патерн був мінімально зміненим і відповідав пограничному типу ЕЕГ (Жирмунская Е.А., 1989).

З метою більш глибокого дослідження впливу ознак, представлених у клінічних групах, нами був використаний метод непараметричної статистики із застосуванням гістограм впливу, що дозволило провести кількісну оцінку значущості зазначених ознак інсульту.

У першій групі з МІІ високозначущими ознаками були критерії ЕЕГ-патерну: порушення зональних відмінностей, зсув спектру амплітуди убік повільнохвильової активності (100,0%), зміна реакції засвоєння нав'язаних ритмів низької та високої частоти, представленої переважно в тета-діапазоні, КТ-параметр, що свідчив про осередок гіподенсивного характеру (92,9%), клінічні симптоми: важкий і украй важкий стан хворого, руховий дефіцит у вигляді геміплегії з млявим м’язовим тонусом, розлад погляду (78,6%), дебют захворювання, представлений поєднанням загальмозкового й осередкового синдромів (71,4%). Ідентичний відсоток значущості мав такий КТ-параметр, як супракапсулярна локалізація осередку МІІ з розвитком тотального набряку мозку (71,4%). Менш значущими ознаками були: прогредієнтний перебіг гострого періоду інсульту, порушення функції дихання, патологічні пірамідні симптоми, помірна вираженість менінгеального синдрому (57,1%). Аналіз гістограми впливу свідчив про найбільш високу значущість ознак ЕЕГ-патерну.

Дослідження гістограми впливу ознак другої групи хворих з МІІ виявило високу значущість таких ознак, як КТ-параметри – відсутність латерального зсуву й наявність генералізованого набряку мозку (78,6 %), ЕЕГ-ознака – переважання хвиль тета-діапазону у зоні осередку МІІ. Значущими клінічними симптомами були такі: окорухові порушення, помірна вираженість менінгеального синдрому, відсутність вітальних порушень, відносно благополучний кінець гострого періоду МІІ, але з мінімальним відновленням осередкового неврологічного дефіциту (64,3%), також субкортикальна локалізація й обсяг осередку ураження в межах 20_ см3 (за даними КТ) (53,6%).

Таким чином, клініко-КТ-ЕЕГ зіставлення у хворих другої групи з МІІ характеризувались вираженим поліморфізмом. Найбільшу значущість мало сполучення клінічних симптомів, які засвідчували переважно осередковий характер патологічного процесу.

Аналіз гістограми впливу ознак у хворих третьої групи з МІІ вперше показав високу значущість клінічних ознак, таких як синхронність окуло-цефалічних симптомів (100,0%), відсутність порушення функції дихання (98,2%), відсутність зіничних порушень і менінгеального синдрому (92,7%), КТ ознака – відсутність латерального зсуву, ЕЕГ-критерії: стан реакції засвоєння нав'язаних ритмів низької частоти в альфа-діапазоні (90,9%), відсутність гіперсинхронізованої активності (87,3%), наявність когерентності в межі однієї частки мозку, що поєднувалося з іншими значущими клінічними симптомами, такими як дебют захворювання переважно з осередкового синдрому (80,0%), відсутність менінгеального синдрому (74,6%), наявність ясної свідомості (63,6%). З описаними ознаками корелював такий КТ-параметр, як наявність перифокального набряку в зоні ішемічного розм'якшення мозку.

Отже, у пацієнтів цієї групи гістограма впливу свідчила про переважання осередкового неврологічного синдрому над загальномозковим і про слабку вираженість змін ЕЕГ-патерну і даних КТ.

Проведене дослідження гістограми впливу ознак у хворих першої групи з МГІ виявило, що найбільш значущими були такі ознаки: гіперденсивний характер змін щільності речовини мозку, різко виражений транстенторіальний зсув (83,3%) (за даними КТ), наявність фокусу патологічної активності, представленого переважно в тета-діапазоні (за даними КЕЕГ), а також такі клінічні симптоми, як темп розвитку МГІ (гострий і блискавичний), важкий і украй важкий стан хворих (83,3%), наявність артеріальної гіпертензії як основного судинного захворювання, виражений менінгеальний синдром, м'язово-дистонічний синдром, прогредієнтний перебіг захворювання з летальним кінцем. Меншу значущість мали такі ознаки: величина когерентності повільнохвильової активності, представлена у двох і більше частках мозку, значна дезорганізація альфа-ритму з дуже низькою його амплітудою (10_мкВ), зсув прозорої перегородки більше, ніж на 5 мм, а також клінічні симптоми: високі цифри артеріального тиску (більше 200/90_ мм рт. ст.), вітальні порушення за типом тахіпное і диханням Чейн_Стокса, виражені окорухові порушення, серед яких мала місце розбіжна косоокість (66,7%); глибокі порушення свідомості (сопор, кома) і КТ ознака – обсяг осередку геморагії більше 60 см3 (66,7%).

Таким чином, проаналізована гістограма свідчила про високу значущість ознак, обумовлених залученням у патологічний процес ростральних структур стовбура мозку з ураженням як специфічних, так і неспецифічних його систем. Деякі дисоціації у структурі клініко_ЕЕГ зіставлень, на наш погляд, були обумовлені наростаючим тотальним набряком мозку, що і корелювало з дифузними ЕЕГ_ознаками.

Дослідження гістограми впливу ознак у хворих другої групи з МГІ довело високу значущість (100,0%) КТ_параметра – гіперденсивний характер змін щільності речовини мозку і ЕЕГ_критерію – наявність фокусу патологічної активності у вигляді дезорганізованої активності з переважанням середньоамплітудного (до 75 мкВ) і низькочастотного альфа_ритму, що свідчило про осередковий характер змін біоелектричної активності мозку. З інших ознак, які мають високу значущість, виявлені клінічні симптоми: окорухові розлади, дебют захворювання з появи загальмозкового синдрому в сполученні з осередковим; відсутність вітальних порушень; нерізко виражений менінгеальний синдром (65,6%), геміплегія, сприятливий кінець з визначеним зменшенням осередкового неврологічного дефіциту, а також параметри ЕЕГ_патерну: міжпівкульова асиметрія, представлена в тета_діапазоні (53,1%); зсув спектру амплітуди у бік повільнохвильової активності, наявність альфа-активності в перифокальних осередку зонах. Кореляційна залежність спостерігалася і з такими КТ - ознаками, як наявність осередку латерального крововиливу (59,4%) і мінімально виражений транстенторіальний зсув (56,3%).

Таким чином, аналіз цієї гістограми показав переважання осередкових порушень, а також відсутність змін неспецифічних систем мозку, що й обумовлювало відносно сприятливий перебіг гострого періоду інсульту.

Аналіз гістограми впливу ознак у хворих третьої групи з МГІ свідчив про те, що найбільш високозначущими були клінічні критерії: відсутність вітальних порушень (100,0%), відсутність окорухових розладів, слабко виражений менінгеальний синдром (90,9%), регрес загальномозкового й осередкового синдромів (90,9%) і такі параметри КТ і ЕЕГ, як гіперденсивний характер осередку ураження, переважання повільних хвиль переважно тета_діапазону в зоні осередку крововиливу, а також сприятливий перебіг гострого періоду захворювання (90,9%). Менш значущими були КТ - ознаки: наявність лобарно-латерального осередку крововиливу (81,8%), відсутність транстенторіального зсуву і ЕЕГ критерій – реакція засвоєння нав'язаних ритмів високої частоти в бета-діапазоні. Ознаками, які характеризують структуру захворювання, були такі: підгострий темп розвитку МГІ, відсутність окорухових порушень, відсутність зсуву прозорої перегородки, розміри осередку крововиливу в межі 20_25 см3 і наявність реакції засвоєння нав'язаних ритмів низької та високої частоти переважно в альфа_діапазоні; величина когерентності, яка представлена на рівні однієї частки мозку (54,6%); виявлення хвиль бета-діапазону в перифокальних осередку зонах, а також переважання в структурі міжпівкульової асиметрії хвиль альфа- і бета-діапазону.

Таким чином, гістограма впливу ознак у хворих третьої групи з МГІ підтвердила переважання клінічних симптомів гострого періоду інсульту, які свідчать про переважно осередковий характер ураження, що поєднувалося з мінімально вираженими порушеннями ЕЕГ_патерну і параметрами КТ. Отримані дані свідчили про сприятливий характер і прогноз МГІ.

З метою проведення аналізу клініко-КТ-ЕЕГ зіставлень у хворих у гострому періоді МІ нами був використаний кореляційний аналіз, який дозволив досліджувати взаємозв'язок зазначених ознак за допомогою міри зв'язку 2 і кореляційного коефіцієнта Пірсона, який грунтується на ній.

Вивчення структури МІІ показало, що у хворих із важким і украй важким перебігом інсульту виявлений високий зв'язок обсягу ішемічного розм'якшення мозку з такими клінічними симптомами, як стан хворого, порушення вітальних функцій, вираженість патологічних пірамідних симптомів, м'язово_дистонічний і менінгеальний синдром, що визначає перебіг і кінець гострого періоду захворювання. Дослідження методом кореляційного аналізу клініко-ЕЕГ зіставлень із використанням кореляційного коефіцієнта Пірсона у хворих з МІІ (табл. 1) показало високу тісноту зв'язку між більшістю клінічних симптомів (стан хворого, ступінь порушення функції свідомості, вираженість вітальних порушень, порушень погляду, м'язово-дистонічний синдром, перебіг, кінець гострого періоду захворювання) і параметрами ЕЕГ_патерну: амплітуда повільнохвильової активності, порушення зональних відмінностей, спектр амплітуди, структура міжпівкульової асиметрії з переважанням повільнохвильової активності, наявність когерентності, гіперсинхронізована активність і наявність фокусу патологічної активності. Останнє, на наш погляд, обумовлено різними варіантами структурних змін у гострому періоді МІІ (табл. 1).

Таблиця 1

Критерії тісноти зв'язку (за величиною кореляційного коефіцієнта Пірсона)

між основними клінічними ознаками гострого періоду МІІ, критеріями КТ

і параметрами ЕЕГ_патерну у хворих з МІІ

Клінічна структура гострого періоду мозкового півкульового ішемічного інсульту | Критерії КТ

і параметри ЕЕГ-патерну

6 | 8 | 10 | 11 | 14 | 18 | 23А | 27 | 28

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10

0,457 | 0,538 | 0,557 | 0,523 | 0,521 | 0,478 | 0,451 | 0,626 | 0,640 | 31

0,387 | 0,423 | 0,516 | 0,498 | 0,520 | 0,460 | 0,395 | 0,547 | 0,561 | 32

0,429 | 0,439 | 0,478 | 0,450 | 0,480 | 0,432 | 0,297 | 0,526 | 0,584 | 33

0,441 | 0,543 | 0,478 | 0,634 | 0,587 | 0,422 | 0,471 | 0,659 | 0,654 | 34

0,282 | 0,459 | 0,605 | 0,556 | 0,379 | 0,347 | 0,375 | 0,440 | 0,406 | 35

0,507 | 0,523 | 0,451 | 0,534 | 0,465 | 0,513 | 0,437 | 0,434 | 0,453 | 37

0,351 | 0,545 | 0,426 | 0,462 | 0,371 | 0,505 | 0,572 | 0,568 | 0,643 | 40

0,350 | 0,515 | 0,490 | 0,505 | 0,467 | 0,391 | 0,387 | 0,495 | 0,485 | 41

0,393 | 0,516 | 0,421 | 0,717 | 0,330 | 0,596 | 0,448 | 0,317 | 0,322 | 42

Продовження таблиці 1

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10

0,469 | 0,514 | 0,352 | 0,420 | 0,260 | 0,388 | 0,430 | 0,515 | 0,507 | 43

0,392 | 0,556 | 0,520 | 0,525 | 0,508 | 0,481 | 0,383 | 0,590 | 0,621 | 44

0,378 | 0,528 | 0,453 | 0,511 | 0,480 | 0,467 | 0,367 | 0,613 | 0,631 | 45

0,376 | 0,571 | 0,505 | 0,514 | 0,461 | 0,450 | 0,411 | 0,607 | 0,606 | 46

Примітка. Нумерація ознак згідно з порядковими номерами протоколу обстеження хворих:

6 – темп розвитку інсульту; 8 – стан хворого; 10 – стан свідомості; 11 – функція дихання; 14 – характеристика погляду; 18 – м'язово-дистонічний синдром; 23 А – ригідність м'язів потилиці; 27 – перебіг захворювання; 28 – кінець гострого періоду захворювання; 31 – локалізація осередку ураження; 32 – обсяг осередку ураження; 33 – вираженість набряку мозку; 34 – транстенторіальний зсув структур мозку; 35 – латеральний зсув структур мозку; 37 – амплітуда повільнохвильової активності; 40 – ритм, який переважає по міжпівкульовій асиметрії; 41 – вираженість когерентності; 42 – гіперсинхронізована активність; 43 – характеристика осередкової повільнохвильової активності; 44 – переважання ритмів, які локалізуються перифокально осередку ураження; 45 – стан реакції засвоєння нав'язаних ритмів низької частоти; 46 – стан реакції засвоєння нав'язаних ритмів високої частоти.

Таким чином, виявлена тіснота зв'язку між клінічними симптомами й параметрами ЕЕГ_патерну свідчила на користь складних морфо-функціональних взаємовідносин, які виникають у результаті МІІ. Не виключається також можливість того, що на ЕЕГ-патерн впливали структурні взаємовідносини супра- і субтенторіальних утворень мозку і неоднакове залучення в патологічний процес специфічних і неспецифічних систем мозку.

Цим же способом проведене вивчення тісноти зв'язку між клінічними ознаками МГІ, критеріями КТ і параметрами ЕЕГ-патерну. Висока тіснота зв'язку з таким КТ-критерієм, як локалізація осередку ураження, виявлена з групою клінічних симптомів: темп розвитку інсульту, стан свідомості, розлад погляду, менінгеальний синдром, перебіг гострого періоду захворювання, вітальні розлади, патологічні пірамідні симптоми, стан хворого. Такий КТ-критерій, як вираженість набряку мозку в зоні внутрішньомозкового крововиливу, мав найбільш високу тісноту зв'язку з більшістю клінічних ознак: стан хворого, ступінь порушення функції свідомості, перебіг та кінець гострого періоду МГІ (табл. 2).

Таблиця 2

Критерії тісноти зв'язку (за величиною кореляційного коефіцієнта Пірсона)

між основними клінічними ознаками гострого періоду МГІ, критеріями КТ

і параметрами ЕЕГ-патерну у хворих із МГІ

Клінічна структура гострого періоду мозкового півкульового геморагічного інсульту | Критерії КТ і параметри ЕЕГ-патерну

6 | 8 | 10 | 11 | 14 | 18 | 23Б | 27 | 28

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10

0,653 | 0,467 | 0,607 | 0,389 | 0,753 | 0,628 | 0,540 | 0,657 | 0,586 | 30

0,590 | 0,481 | 0,660 | 0,407 | 0,505 | 0,533 | 0,491 | 0,588 | 0,575 | 32

0,427 | 0,613 | 0,628 | 0,451 | 0,465 | 0,503 | 0,463 | 0,717 | 0,683 | 33

0,577 | 0,695 | 0,766 | 0,612 | 0,641 | 0,533 | 0,574 | 0,702 | 0,702 | 34

Продовження таблиці 2

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10

0,385 | 0,557 | 0,640 | 0,473 | 0,486 | 0,413 | 0,575 | 0,636 | 0,703 | 35

0,494 | 0,460 | 0,540 | 0,456 | 0,563 | 0,525 | 0,337 | 0,369 | 0,461 | 40

0,526 | 0,527 | 0,583 | 0,413 | 0,527 | 0,463 | 0,357 | 0,514 | 0,471 | 41

0,558 | 0,284 | 0,634 | 0,346 | 0,637 | 0,549 | 0,374 | 0,594 | 0,458 | 42

0,426 | 0,366 | 0,556 | 0,345 | 0,496 | 0,387 | 0,197 | 0,389 | 0,237 | 44

0,499 | 0,535 | 0,608 | 0,465 | 0,551 | 0,480 | 0,252 | 0,575 | 0,441 | 45

0,460 | 0,416 | 0,598 | 0,448 | 0,569 | 0,510 | 0,257 | 0,582 | 0,385 | 46

Примітка. Нумерація ознак згідно з порядковими номерами протоколу обстеження хворих:

6 – темп розвитку інсульту; 8 – стан хворого; 10 – стан свідомості; 11 – функція дихання; 14 – характеристика погляду; 18 – м'язово-дистонічний синдром; 23 Б – симптом Керніга; 27 – перебіг гострого періоду інсульту; 28 – кінець гострого періоду інсульту; 31 – локалізація осередку ураження; 32 – обсяг осередку ураження; 33 – вираженість набряку мозку; 34 – транстенторіальний зсув структур мозку; 35 – латеральний зсув структур мозку; 40 – ритм, який переважає по міжпівкульовій асиметрії; 41 – вираженість когерентності; 42 – гіперсинхронізована активність; 44 – переважання ритмів, які локалізуються перифокально осередку ураження; 45 – стан реакції засвоєння нав'язаних ритмів низької частоти; 46 – стан реакції засвоєння нав'язаних ритмів високої частоти.

Вивчення клініко-ЕЕГ зіставлень за допомогою кореляційного коефіцієнта Пірсона при МГІ (табл. 2) показало високий зв'язок з такими симптомами: темп розвитку інсульту, стан хворого, порушення вітальних функцій, окуло-цефалічні феномени, розлади функції погляду, косоокість, м'язово-дистонічний синдром, патологічні пірамідні симптоми, менінгеальний синдром, перебіг і кінець гострого періоду МГІ. Наведені результати досліджень тісноти зв'язку свідчили про складні морфо-функціональні взаємовідносини, які мають надзвичайно індивідуалізований характер.

Проведено дослідження перебігу гострого періоду інсульту в аспекті його прогнозування з детальним вивченням факторів, які приводять до несприятливого кінця, регресу загальмозкового й осередкового синдромів (рухового й мовного дефіциту). Несприятливий прогноз із летальним кінцем у пацієнтів з МІІ характеризувався значно вираженими осередками розм'якшення мозку (більше 60 см3) із залученням у патологічний процес двох або трьох анатомічних часток мозку, що супроводжувалося тотальним набряком мозку й наявністю транстенторіального зсуву – уклиненню під намет мозочка і надалі уклиненню у великий потиличний отвір. Клінічна структура завжди характеризувалась сполученням осередкового синдрому з грубим дефіцитом рухової й мовної функції зі значно вираженим загальмозковим синдромом, у структурі якого переважали нерізко виражені дисфункції ростральних структур стовбура мозку, із подальшою їх екзацербацією. Цей факт завжди супроводжувався появою дисфункцій каудальних утворень стовбура мозку, погіршенням і трансформацією порушень дихання, що і