Інститут урології АМН України

КОВАЛЬЧУК ДМИТРО ІВАНОВИЧ

УДК 616. 94-02 : 616.63 : 615.849.19

ВНУТРІШНЬОСУДИННЕ ЛАЗЕРНЕ ОПРОМІНЕННЯ КРОВІ ТА ЕНТЕРОСОРБЦІЯ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ УРОСЕПСИСУ

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Люлько Олексій Володимирович

завідуючий кафедрою урології

Дніпропетровської державної медичної академії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Черненко В. В.

головний науковий співробітник

Інституту урології АМН України

доктор медичних наук, професор

Ухаль М.І.

професор кафедри урології і нефрології

Одеського державного медичного університету

Провідна установа: Донецький державний медичний

університет ім. М.Горького

Захист відбудеться 17.12.2002 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: Київ, вул. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН України.

Автореферат розісланий 16.11.2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої ради

доктор медичних наук М.І. Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Інфекції сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів належать до найпоширеніших захворювань як в амбулаторній, так і в госпітальній практиці, оскільки супроводжують практично усю урологічну патологію і є найчастішим післяопераційним ускладненням.

Незважаючи на успіхи сучасної медицини, консервативна терапія не може зупинити прогресування запального процесу, внаслідок чого розвиваються надзвичайно грізні гнійно-септичні ускладнення, серед яких провідне місце належить уросепсису (О.Ф.Возіанов та співавт., 1981, 1997, 1998; В.В.Иващенко, 1999; В.Н.Ткачук, 2000).

Уросепсис залишається однією з актуальних проблем урології, бо неуклінно зростає кількість хворих. Досить часто уросепсис призводить до інвалідизації, виникнення поліорганної недостатності та стабільно високої летальності (О.Ф.Возіанов, 1996, 1998; О.В.Люлько та співавт., 1997; П.А.Воробьев, 1998; Н.А.Лопаткин та співавт., 1998).

Важкість перебігу гнійних запальних процесів обумовлена антибіотикорезистентністю збудників, розвитком вираженого синдрому ендогенної інтоксикації, антиоксидантного та імунодефіцитного станів. Це визначає особливості клінічного перебігу, недостатню ефективність традиційних методів лікування і, як наслідок, значну кількість незадовільних результатів при важких гнійно-септичних ускладненнях (А.П. Данилков та співавт., 1988; И.К. Деденко, 1997, 1998; А.И. Трещинский, В.Ф. Саенко, 1997; Ю.П. Капшитар, 2000).

Серед причин такого стану слід виділити пізню діагностику, широко поширене на практиці нераціональне використання антибіотиків, уремічну та лікарську інтоксикації, тяжкі супутні захворювання. При цьому безпосередньою причиною смертності є поліорганна недостатність (перш за все печінково-ниркова), яка обумовлена вираженим синдромом ендогенної інтоксикації (И.А. Ерохин и соавт., 1989; С.В. Оболенский и соавт., 1991; А.В. Руденко и соавт., 1997; В.А. Руднов, 1997; О.Ф. Возіанов та співавт., 1998).

Як відомо, на сьогодні запропоновано багато методів лікування уросепсису, але жоден із них не забезпечує бажаних результатів, про що свідчать показники летальності, які коливаються від 30 до 70% (О.Ф.Возіанов, 1996, 1998; О.В.Люлько, 1997; Н.А. Лопаткін, 1998 та ін.). Це зумовлено перш за все недостатньою ефективністю традиційних методів детоксикації, імунокорекції та антиоксидантного захисту організму. У зв’язку з цим актуальним є поглиблене вивчення впливу внутрішньосудинного лазерного опромінення крові (ВЛОК) та ентеросорбції при лікуванні уросепсису.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами теми: Дисертаційна робота виконана як фрагмент комплексної науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету – номер державної реєстрації 0193ОU019667.

Мета дослідження: Покращити результати лікування хворих з уросепсисом шляхом впливу на ланки його патогенезу внутрішньосудинного лазерного опромінення крові і ентеросорбції та розробити раціональну схему їх застосування в комплексній терапії.

Основні завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Наукова новизна одержаних результатів:

-

-

-

-

-

Практичне значення одержаних результатів

Розроблені та обгрунтовані діагностичні критерії, виявлені особливості перебігу уросепсису в залежності від причин його виникнення. Визначена ефективність застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові і ентеросорбції в комплексному лікуванні уросепсису.

Розроблена діагностична та лікувальна тактики при уросепсисі, впроваджена в урологічній клініці медичного факультету Ужгородського національного університету, Дніпропетровської державної медичної академії, Запорізького медичного університету.

Теоретичні положення роботи використовуються в процесі читання лекцій і проведення практичних занять з урології на кафедрі госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача

Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Здобувач проаналізував наукову літературу, провів інформаційний пошук, клініко-діагностичне обстеження хворих, формування груп хворих. Спільно з науковим керівником теоретично обгрунтував можливість і довів доцільність клінічного використання внутрішньосудинного лазерного опромінення крові та ентеросорбції для лікування хворих на уросепсис. Результати наукових досліджень, що викладені в дисертації, отримані автором самостійно і грунтуються на самостійному аналізі первинного матеріалу. Накопичення первинного матеріалу проходило за особистою участю автора у виконанні, адаптації та удосконаленні методик дослідження хворих на уросепсис.

Здобувач спостерігав за станом пацієнтів у післяопераційному періоді, розробив та втілив у практику методику комплексного лікування хворих на уросепсис із застосуванням ВЛОК та ентеросорбції. Автором персонально проведений системний аналіз результатів, одержаних при дослідженні, написані всі розділи дисертації та запропоновані практичні рекомендації.

Інтерпретація одержаних результатів, формування наукових положень та висновків проводилися спільно з науковим керівником.

Опубліковані роботи, отримані патенти та доповіді на конференціях підтверджують наукову новизну роботи та особисту участь здобувача в отриманні і узагальненні результатів, що представлені в дисертації.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на звітних конференціях медичного факультету Ужгородського національного університету в 1992-1998 роках; на ІІ Всесоюзному з’їзді гастроентерологів (Москва, 1990); на засіданнях Закарпатського філіалу республіканської асоціації урологів України у 1995-1998 роках та Дніпропетровського філіалу республіканської асоціації урологів України в 1999-2001 роках.

Публікації

Наукові результати, отримані автором і викладені в дисертаційній роботі, повністю відображені у семи опублікованих працях (у тому числі 5 – у фахових виданнях) і одному патенті.

Структура дисертації

Дисертаційна робота виконана на 140 сторінках машинопису, ілюстрована 7 таблицями, 34 рисунками. Складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, шести розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження висновків, практичних рекомендацій, покажчика використаної літератури: включає 244 джерел, із них 57 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Загальна характеристика власних спостережень та методи досліджень

Робота базується на результатах аналізу обстеження та лікування 134 хворих на уросепсис, які перебували в урологічній клініці медичного факультету Ужгородського національного університету та клініці урології Дніпропетровської державної медичної академії в 1987 – 2000 роках.

Діагностика уросепсису в усіх випадках передбачала вивчення загального та специфічного урологічного анамнезу, дослідження клінічної симптоматики, застосування відомих і широко використовуваних на практиці лабораторних методів, ендоскопічних, рентгенологічних, ехографічних та бактеріологічних обстежень, вивчення окисно-відновних процесів, стану імунної системи, функціонального стану печінки і нирок.

Усі хворі були розділені на 2 групи.

У 1-у групу увійшло 48 хворих, які лікувалися традиційними методами; чоловіків було 25 (52,1 ± 7,2%), жінок – 23 (47,9 ± 7,2%).

У 2-й групі було 86 хворих ( чоловіків – 39, жінок – 47 ), яким, поряд із традиційними методами, застосовували внутрішньовенне лазерне опромінення крові та ентеросорбцію; за статтю вони розподілялись таким чином: чоловіків було 39 (45,3 ± 5,3%), жінок – 47 (54,7 ± 5,3%).

Наведені дані свідчать про відсутність в порівнювальних групах різниці за статтю. Відсутня вона і за віком. Зокрема, в обох групах найбільша кількість хворих припадала на осіб молодого працездатного віку ( 30 – 49 років ), що підтверджує соціальне значення проблеми, яка розглядається. У першій та другій групах на цю категорію пацієнтів відповідно припадало 64,6 ± 6,9% та 59,3 ± 5,3% (р > 0,05). Розподіл хворих за віком в групах спостереження поданий в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл за віком хворих І та ІІ груп спостереження

Вік | І група | ІІ група | р

абс. | % | m | абс. | % | m

20-29 | 2 | 4,2 | 2,9 | 7 | 8,1 | 2,9 | >0,05

30-39 | 7 | 14,6 | 5,1 | 23 | 26,7 | 4,8 | <0,05

40-49 | 24 | 50,0 | 7,2 | 28 | 32,6 | 5,0 | <0,05

50-59 | 10 | 20,8 | 5,8 | 17 | 19,8 | 4,2 | >0,05

60-69 | 3 | 6,2 | 3,4 | 11 | 12,8 | 3,6 | >0,05

70 і більше | 2 | 4,2 | 2,9 | - | - | - | -

Всього | 48 | 100,0 | 86 | 100,0

Структура причин виникнення уросепсису у хворих обох груп представлена в таблиці 2.

Таблиця 2

Причини виникнення уросепсису

Причини уросепсису | І група | ІІ група | р

абс. | % | абс. | %

Гострий пієлонефрит | 13 | 27,1 | 6,4 | 15 | 17,4 | 4,0 | >0,05

Сечокам’яна хвороба | 15 | 31,2 | 8,4 | 29 | 33,7 | 5,1 | >0,05

Апостематозний нефрит | 2 | 4,2 | 2,8 | 5 | 5,8 | 2,5 | >0,05

Карбункул нирки | 1 | 2,1 | 2,1 | 2 | 2,3 | 1,6 | >0,05

Піонефроз | 3 | 6,2 | 3,4 | 5 | 5,8 | 2,5 | >0,05

Нагноєння кісти нирки | 1 | 2,1 | 2,1 | 3 | 3,5 | 1,9 | >0,05

Паранефрит | 4 | 8,3 | 3,9 | 7 | 8,1 | 2,9 | >0,05

Доброякісна гіперплазія | 3 | 6,2 | 3,4 | 5 | 5,8 | 2,5 | >0,05

Рак простати | 1 | 2,1 | 2,1 | 3 | 3,5 | 1,9 | >0,05

Уретральна лихоманка | 2 | 4,2 | 2,8 | 5 | 5,8 | 2,5 | >0,05

Орхоепідидиміти | 4 | 6,2 | 3,4 | 7 | 8,1 | 2,9 | >0,05

Разом | 48 | 100,0 | 86 | 100,0

Як видно із таблиці 2, групи спостереження підібрані вірно і статистично не відрізняються між собою за такою головною ознакою, як причина виникнення уросепсису. Провідне місце серед них належить сечокам’яній хворобі та гострому пієлонефриту. На їх долю припадає більша половина випадків. Слід також виділити як причину уросепсису паранефрит. На решту припадає від 2,0 до 6,2%.

Подальший аналіз підтверджує, що і за характером медичної допомоги групи були ідентичні. Так, консервативне лікування одержали 37,5 ± 6,9% хворих першої групи та 31,4 ± 5,0% – другої ( р > 0,05 ); оперативне – відповідно 62,5 ± 6,9 і 68,5 ± 5,0% ( р > 0,05 ).

В таблиці 3 подано перелік операцій, що були виконані хворим на уросепсис в залежності від груп спостереження.

Таблиця 3

Структура оперативних втручань під час надання допомоги

хворим І та ІІ групи хворих на уросепсис

Види операцій | І група | ІІ група | р

абс. | % | абс. | %

Нефректомія | 10 | 33,3 | 8,6 | 21 | 35,6 | 6,2 | >0,05

Пієло- та нефролітотомія | 11 | 36,7 | 8,8 | 18 | 30,5 | 6,0 | >0,05

Декапсуляція нирки з розрізанням гнояків | 3 | 10,0 | 5,5 | 7 | 11,9 | 4,3 | >0,05

Простатектомія | 3 | 10,0 | 5,5 | 5 | 8,4 | 3,6 | >0,05

Орхоепідидидектомія | 1 | 3,3 | 3,0 | 3 | 5,1 | 2,9 | >0,05

Розкриття та дренування кіст нирки | 1 | 3,3 | 3,0 | 3 | 5,1 | 2,9 | >0,05

Епіцистостомія | 1 | 3,3 | 3,0 | 2 | 3,4 | 2,3 | >0,05

Всього | 30 | 100,0 | 59 | 100,0

Як видно, найчастіше виконувались пієло- та нефролітотомія, нефректомія, що логічно узгоджується із причинами уросепсису. На їх долю припадало в І та ІІ групах відповідно 36,7 ± 8,8% та 30,5 ± 6,0% і 33,3 ± 8,6% та 35,6 + 6,2% випадків (р > 0,05). Наступні два місця припадали на декапсуляцію нирки із розкриттям гнояків та простатектомію; частка таких випадків становила по групах відповідно 10,0 + 5,5% та 11,9 ± 4,3% і 10,0 ± 5,5% та 8,4 ± 3,6% ( р > 0,05 ).

Таким чином, за головними критеріями розподілу порівнювальні групи, а саме І-а, контрольна, та ІІ-а , основна, були ідентичними, що в подальшому обумовлює вірогідність висновків за результатами досліджень.

Підкреслимо, що хворим ІІ-ої (основної) групи, на відміну від першої, разом з традиційним лікуванням призначались ВЛОК та ентеросорбція.

Під традиційним лікуванням мається на увазі дотримання загальноприйнятих, визначених і широко відомих у клінічній практиці принципів ліквідації гострих гнійно-запальних процесів. Це застосування антибактеріальної, детоксикаційної терапії, призначення інгібіторів протеаз, загальноукріпляючі заходи, а також, при необхідності, хірургічне втручання.

Всім хворим призначали антибіотики із врахуванням виду збудника та його чутливості до них. Реакція протеолізу є патофізіологічною основою септичних процесів, тому обґрунтоване застосування гордоксу, контрікалу.

У ранній фазі генералізації інфекції найбільш ефективним було призначення гамма-глобуліну. Широко використовували дієтотерапію, вітамінотерапію тощо.

В аспекті спрямованості роботи окремо наголосимо на методичних особливостях проведення внутрішньовенного опромінення крові. Його здійснювали через багатоволоконний світловод гелій-неоновим лазером (ГНЛ – 1). Вихідна потужність на торці світловоду становила 0,005 – 0,007 Вт. Маніпуляція проводилась щодня по 30 – 40 хв.; всього 5 – 10 сеансів на курс лікування. Світловоди використовували за принципом “кожному хворому – індивідуальний світловод“. Стерилізували світловоди згідно з правилами стерилізації оптичних інструментів, які регламентовані відповідним наказом МОЗ України.

ВЛОК використовували з перших днів лікування. Для введення багато-волоконного світогляду в судинне русло застосовувались такі доступи:

після пункції поверхневої вени ( частіше v. cubitalis ) світловод вводили через канал голки на глибину 2 – 3 см, проштовхуючи його і втягуючи голку. Світловод фіксували до шкіри лейкопластиром;

у випадках наявності постійного катетера, його використовували для проведення світловоду.

Ентеросорбцію проводили сорбентом КАВ (кісточкове активоване вугілля) по 5 – 7 г та “Сорбогель” по 25 г тричі в день за 1 – 1,5 години до їжі і прийому ліків протягом 10 – 15 днів. Препарат хворі запивали склянкою кип’яченої води. У післяопераційному періоді ентеросорбент хворим призначали з часу відновлення перистальтики і початку харчування.

Величини показників приведені у загальноприйнятих одиницях, системи СВ (системи вимірювання). Отримані цифрові дані оброблені методом варіаційної статистики. Достовірність різниці між середніми показниками у групах порівняння визначали за критерієм Ст’юдента. Для визначення довірчого інтервалу при середній статистичній обробці використовували дворазову середню помилку. Розрахунки проводились з використанням ПК Celeron-800ММХ/256 Мb/10,2 Gb HDD/42-x CD-ROM/3,5 FDD/15’ LR Samsung.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Вплив ВЛОК та ентеросорбції на процеси вільного радикального окислення у хворих на уросепсис

За результатами співставлення показників каталазного індексу можна стверджувати, що у хворих на уросепсис (тобто у пацієнтів обох груп спостереження) їх величини вірогідно нижчі за норму, при відсутності різниці між показниками І та ІІ груп хворих до лікування. Конкретні величини відповідно становлять 2,78 ± 0,15 та 2,69 ± 0,16 при нормі 3,51 ± 0,12.

Проведене традиційне лікування без застосування ентеросорбції і ВЛОК на 10 – 12 добу призвело до незначної активізації каталазного індексу (на 7,1%) від вихідних даних. У той же самий час комплексне лікування хворих на уросепсис із застосуванням ВЛОК і ентеросорбції (ІІ група хворих) забезпечило його зростання на 29,7%, в результаті чого показники каталазного індексу у цих хворих наближались до норми. В середньому вони стали дорівнювати 3,49 ± 0,13, що вірогідно відрізняє їх від подібних до лікування.

Подібні тенденції спостерігались при вивченні активності супероксиддисмутази (СОД). До лікування у хворих І та ІІ груп величини цього показника були вірогідно нижчими за норму (відповідно 9,89 ± 0,92 та 10,02 ± 0,75 при нормі 16,05 ± 0,78 ум. Од./г. гемоглобіну), тоді як між групами практично не відрізнялись. Лікування позитивно відбилося на динаміці показника в обох групах хворих. Проте, при традиційному лікуванні вона була менш інтенсивною і в результаті його значення стало перевищувати те, що було до лікування тільки на 13,4%. Ефективність запропонованої методики підтверджується суттєвими змінами показника, усереднена величина якого зросла на 40,9% і практично наблизилась до норми.

Таким чином, у хворих І групи, незважаючи на проведене лікування, активність антиоксидантних систем за такими критеріями як каталазний індекс та активність СОД протягом перших 10 – 12 днів зросла незначно, що може свідчити про збереження напруження антиоксидантного статусу організму.

Водночас застосування в комплексному лікуванні ВЛОК та ентеросорбції приводило до швидкого підвищення зазначених показників і впродовж цього ж періоду лікування їх величини наближалися до нормальних значень.

Одним з важливих показників окислювально-відновних процесів є дані загального і відновленого глутатіону. У хворих на уросепсис кожний з цих показників був вірогідно нижчим за норму, при цьому більш суттєве зниження стосувалось відновленого глутатіону, а саме: у І групі – на 35,6%, у ІІ групі – на 34,7%, тоді як величини загального глутатіону були меншими на 28,2% та 25% відповідно. Відмітимо, що в І та ІІ групах спостереження значення обох показників були близькі між собою. Зазначене відповідним чином відбилося і на отриманому ефекті лікування. Позитивною динамікою на нього скоріше реагував показник загального глутатіону. Друга особливість залежала від тактики лікування. Комплексна терапія із застосуванням ВЛОК та ентеросорбції забезпечувала кращі результати змін показників як загального, так і відновленого глутатіону. Проте, якщо величина першого показника зросла в середньому до 355,1617,88 мл/л при нормі 379,12 ± 19,56 ( р 0,05 ) і практично наблизилась до неї, то відновленого глутатіону – до 289, 78 ± 14, 21 при нормі 314,08 ± 16,45 мл/л ( р > 0,05 ) і залишалась значно нижче від неї.

Визначення вмісту гідроперекисів показало їх різке зростання у хворих як І, так і ІІ групи до лікування (відповідно на 221,6% та 224,5%). Під впливом лікування цей показник зменшився на 25,2%, комплексного – на 50%, однак вони ще залишилися вищими від норми.

Аналогічними були зміни і малонового діальдегіду. Його вихідні дані були на 17,6% вищими від норми у хворих І групи і на 18,7% – у хворих ІІ групи. Лікування традиційними методами сприяло зменшенню показника на 9,1%, комплексним – на 40%.

Проведені дослідження свідчать, що у хворих на уросепсис наростає депресія як клітинних, так і гуморальних факторів антиоксидантного захисту. На її фоні у ранні строки захворювання активізуються процеси вільного радикального окислення, що підтверджується підвищенням рівня гідроперекисів і малонового діальдегіду.

Незважаючи на проведення адекватного консервативно-оперативного лікування хворих на уросепсис, на 10 – 12-у добу активність показників антиоксидантного захисту залишається зниженою, а процесів ВРО – високою в порівнянні з нормою. Співставлення клінічних проявів захворювання і показників процесів вільного радикального окислення свідчать, що навіть при клінічній стабільності нормалізації процесів ВРО не настає. Отримані результати свідчать про значимість процесів ВРО у формуванні синдрому ендотоксикозу при уросепсисі і дозволяють припустити можливість розвитку несприятливих як найближчих, так і віддалених результатів.

Таким чином, дослідження показали, що використання ВЛОК і ентеросорбції в комплексній терапії хворих на уросепсис забезпечує на 10 – 12-у добу значне підвищення активності антиоксидантної системи та уповільнення процесів ВРО в порівнянні з результатами традиційного лікування.

Клініко-імунологічні ефекти ВЛОК та ентеросорбції

у хворих на уросепсис

Отримані дані по вивченню імунної системи показали, що в усіх хворих до лікування відмічається вірогідне зниження показників, що характеризують стан фагоцитарної ланки імунітету – активність лізоциму, фагоцитарна активність та індекс, відсоток завершеності фагоцитозу. Якщо при лікуванні ці показники у хворих І групи змінювались не суттєво, то у пацієнтів, що отримали запропоновану нами схему, спостерігалось їх достовірне покращення.

Так в результаті комплексного лікування уросепсису у хворих ІІ групи відмічалось значне зростання фагоцитарної активності (на 17,1%); вона стала дорівнювати 67,24 ± 2,04% і вірогідно відрізнятись від значення показника до лікування. На відміну від цього, традиційне лікування було неспроможне позитивно вплинути на аналізуємий параметр і його значення продовжувало зменшуватись. Фагоцитарний індекс був зменшений на 26,1% у хворих І групи і на 34,2% – ІІ групи. Лікування уросепсису призвело до його зростання у І групі на 5,7% (р > 0,05), у ІІ групі – на 14,8% (р < 0,05). Показник завершеності фагоцитозу (ПЗФ) до лікування у хворих І групи був нижчим від норми на 18%, а у хворих ІІ групи - на 19,1%. Лікування хворих І групи призвело до зростання відсотку завершеності фагоцитозу на 3,9% (р > 0,05), а хворих ІІ групи – на 12,7% (р < 0,05). Показник реакції гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ) на початку лікування у хворих І групи був нижчим від норми на 22,3%, у хворих ІІ групи – на 24,8%. Лікування за вищенаведеними схемами призвело до підвищення РГМЛ у хворих І групи на 14,4% ( р > 0,05 ), а у хворих ІІ групи – на 24,6% ( р < 0,05 ).

Вивчення циркулюючих імунних комплексів ( ЦІК ) показало їх значне зростання у хворих на уросепсис: так, у І групі воно склало 105,6%, у ІІ групі – 107,5% вище норми. Проведене лікування призвело до достовірного зниження цих показників у хворих як І, так і ІІ групи, що дозволило зрівняти цей показник з нормою.

У хворих відмічені суттєві порушення клітинної ланки імунітету. Зокрема була знижена кількість Т-загальних лімфоцитів на 9-13,4% по групам спостереження, Т-активних лімфоцитів у хворих першої групи – на 22,3%, другої групи – на 24% (р< 0,05). У хворих достовірно знижений рівень Т-хелперів та імунорегуляторний індекс Тх: Тс. Зниження В-лімфоцитів не достовірне.

Проведене традиційне лікування не змінювало показники клітинної ланки імунітету, тоді як в комплексі з використанням ВЛОК та ентеросорбції забезпечувало достовірне підвищення Т-теофілінрезистентних клітин (хелперів) та зростання імунорегуляторного індексу від 1,08 ± 0,15 до 1,50 ± 0,13 (р < 0,05) хоча і не до рівня норми (2,21 ± 0,16).

Таким чином, у хворих на уросепсис у ранні строки на тлі знижених показників фагоцитарної ланки розвивається порушення клітинного імунітету, яке проявляється в зниженні кількості Т-загальних лімфоцитів, достовірному зниженні кількості Т-активних лімфоцитів, Т-хелперів та імунорегуляторного індексу. Вказані негативні зміни, незважаючи на адекватне лікування, зберігаються протягом 10–12 і більше днів. Застосування ВЛОК і ентеросорбції в комплексній терапії сприяє більш швидкій нормалізації показників активності фагоцитарної ланки та клітинного імунітету. Механізм імуномодулюючої дії цих методів потребує подальшого вивчення. Однак можна припустити, що у випадках застосування ВЛОК і ентеросорбції імунокоригуючий ефект досягається за рахунок загальнодетоксикаційної і загальностимулюючої дії.

Вплив ВЛОК та ентеросорбції на функціональний стан печінки

у хворих на уросепсис

Відоме положення, що уросепсис негативно відбивається на функціональному стані печінки, використовували як один із критеріїв оцінки ефективності запропонованого методу лікування. Для того вивчали параметри, які прийняті за основу при визначенні ступеня органної недостатності, у хворих до та після лікування, порівнюючи результати традиційного та комплексного, коли перший доповнювався ВЛОК та ентеросорбцією. До них відносились: період напіввиведення уєвідину, печінковий кровообіг, відносний печінковий кліренс, активність аланінамінотрансферази (АЛТ), активність аспартатамінотрансферази (АСТ), гуаназа крові, загальний білок, альбумін плазми, альбумін-глобуліновий індекс (А/Г).

Отримані результати підтверджують порушення функції печінки у хворих на уросепсис. А практично відсутня різниця значень усіх показників у хворих І та ІІ груп підтверджує їх ідентичність за станом вираженості патологічного процесу. Зокрема, коливання між групами вихідних значень показників становив лише 1,7-11,0%. Тому характер інтенсивності зміни показників після того чи іншого методу лікування є вірогідним критерієм його ефективності.

Результати проведеного аналізу узгоджуються також із існуючою точкою зору стосовно інформативності показників. Найбільш чутливими та значущими при вивченні функціонального стану печінки слід вважати рівень гуанази крові, активність АЛС та АСТ, період напіввиведення уєвідину та відносний печінковий кліренс. Їх величини у хворих на уросепсис у 1,6-4 рази перевищують подібні у практично здорових осіб. Решта – більша за норму в 1-1,3 рази.

Щодо порівняльного аналізу показників після лікування в групах спостереження, то його результати свідчать, що за інтенсивність їх змін (відповідно зростання чи зниження) функціональний стан печінки швидше нормалізується у пацієнтів, які в комплексному лікуванні отримували ВЛОК та ентеросорбцію. Слід наголосити, що першим на лікування відреагував гепатоспецифічний фермент – гуаназа крові.

Темп зниження показника у хворих ІІ групи становив 62,1%, тоді як у І-ій – лише 25,6%; відповідно до завершення лікування його значення дорівнювало 3,420,34 (норма 2,150,21), удвічі більшим воно було у групі порівняння. Запропонований метод лікування в першу чергу сприяв відновленню білковоутворюючої функції печінки. Підтверджує це динаміка вмісту загального білка у плазмі крові, альбуміну та глобуліну плазми, а також А/Г індексу, який є найбільш значущим. Їхні величини практично наблизились до норми. Як приклад, відмітимо, що темп зростання А/Г індексу при комплексному лікуванні становив 52,5% і в три рази перевищував подібний серед хворих І групи, в результаті конкретне його значення дорівнювало відповідно 1,220,19 та 1,060,14 (норма 1,260,14).

Однією з визначальних методик оцінки поглинально-видільної, детоксикаційної функції печінки є період напіввиведення уєвідину. Темп зниження цього показника суттєво перевищував у хворих ІІ групи, а саме 38,8% проти 8,25% - у І-ій. Про позитивний вплив ВЛОК та ентеросорбції на відновлення детоксикаційної функції органа свідчить також темп зростання (47,3%) відносного печінкового кліренсу. У хворих І групи він нормалізувався значно повільніше (7,5%). Не можна не підкреслити більш інтенсивний процес зниження активності АЛТ та АСТ при комплексному лікуванні, ніж традиційному. Фактичні дані відповідно в ІІ та І групах становлять 45,6% і 11,5% та 28,7% і 12,3%, а безпосередні величини 0,440,03 і 0,690,07 (норма 0,390,04 ммоль/л) та 0,620,05 і 0,780,08 (норма 0,540,05 ммоль/л).

Таким чином, функціональний стан печінки, порушення якого є характерним для хворих на уросепсис, швидше відновлюється в результаті комплексного лікування із застосуванням ВЛОК та ентеросорбції, ніж при традиційному. При цьому відновлення білковоутворюючої її функції випереджає детоксикаційну.

Вплив ВЛОК та ентеросорбції на функціональний стан нирок

у хворих на уросепсис

Не потребує аргументацій теза, що провідним критерієм визначення ефективності лікування уросепсису є ступінь відновлення функціонального стану нирок. Він вивчався за такими загальновизнаними для цього показниками, як ефективний нирковий плазматок, клубочкова фільтрація, фільтраційна фракція, сечовина та креатинін.

Подаємо конкретні дані по кожному з них. Помітне зменшення плазматоку характерне для зазначеної категорії хворих; вірогідної різниці між вихідними значеннями показника у спостерігаємих групах не було. Середні його величини у І групі становили 516,419,67мл/хв., у ІІ були менші лише на 1,0% (у практично здорових – 678,222,45). Проте, під дією комплексного лікування із застосуванням ВЛОК та ентеросорбції значення параметру збільшилося на 25,5% і стало 645,818,42 мл/хв. в той час, як у порівняльній групі лише на 5,6%. Разом з тим, слід наголосити, що на 10-12 день, незалежно від виду лікування, показник залишався нижчим за норму.

Ідентична закономірність мала місце і при вивченні клубочкової фільтрації. До лікування у хворих І та ІІ груп величина показника в 1,2 рази була нижча за норму, а між собою вони були настільки близькі, що різниця дорівнювала лише біля 3,0%. Інтенсивність наближення їх до норми залежала від виду лікування. Більш вираженою позитивна динаміка спостерігалась в результаті комплексного лікування. Показник клубочкової фільтрації у таких хворих зріс на 16,4%. При традиційному – лише на 3,6%. Проте, в жодному випадку на 10-12 день від початку лікування досягти величин, зафіксованих у практично здорових осіб, не вдалося. Відповідно у І та ІІ групах вони досягали 94,677,55 та 107,48,07 при нормі 112,410,4.

Підкреслимо, що під дією ВЛОК та ентеросорбції швидше відновлюється фільтраційна функція нирок. Якщо до лікування без вірогідної різниці між групами усереднені величини в 1,8 рази перевищували ті, що були у практично здорових, то після лікування ситуація змінилась. У хворих ІІ групи зазначений показник практично нормалізувався і став дорівнювати 18,211,22 при нормі 16,21,31 (p 0,05). Водночас при традиційному лікуванні таких результатів досягти не вдалося. На 10-12 день від його початку величина показника знизилась лише на 10% і становила 26,422,56 (р > 0,05).

Слід наголосити, що при уросепсисі страждає не тільки концентраційна функція нирок. В більшій мірі погіршується видільна її функція, про що свідчать результати аналізу показників сечовини та креатиніну. Вони найбільш відрізнялись від норми як до лікування, так і після нього. В першому випадку без вірогідної різниці між групами вихідні дані перевищували в 2,2 рази величини показників практично здорових людей. Конкретні значення сечовини у І групі були 16,141,2ммоль/л, у ІІ – 17,021,31 (норма 7,450,82). На 10-12 день традиційного лікування сечовина знизилась лише на 4,5%, що не забезпечило достовірної різниці з показниками до лікування. В той час як комплексне лікування дозволило зробити його суттєвим (знизити на 42%), в результаті чого показник став вірогідно меншим, ніж до лікування, а саме 9,890,98 ммоль/л. Разом з тим, треба відмітити, що вказаний термін був недостатнім для нормалізації показника. Зокрема, у хворих І групи на вказаний час величина сечовини становила в середньому 15,421,24, у ІІ-ій – 9,890,98, що відповідно у 2 та 1,3 рази перевищувало норму. Безумовно, такі хворі потребували подальшого лікування відповідно до їхнього стану та патологічного процесу, що спричинив уросепсис.

При ідентичній тенденції характеру процесу ще суттєвіших змін за своєю величиною зазнали показники креатиніну. У всіх хворих до лікування значення показника у 4-4,5 рази перебільшували норму. Під дією ВЛОК та ентеросорбції вони зменшились на 51,6%, проте залишились в 2,2 рази вищими за норму (218,525,24ммоль/л проти 96,249,45ммоль/л). У хворих з традиційним лікуванням цей процес був менш інтенсивним. У цих випадках креатинін зменшився лише на 7,9% і залишився на досить високих цифрах – 398,2148,11ммоль/л (р > 0,05).

Таким чином, підтверджено, що при уросепсисі страждає функціональний стан нирок. Отримані дані свідчать, що при лікуванні в першу чергу корекції піддається концентраційна функція. На такому фоні чітко простежується позитивний вплив застосування ВЛОК та ентеросорбції у комплексному лікуванні на динаміку всіх показників.

Отже, комплексне вивчення функціонального стану важливих органів і систем показало, що уросепсис викликає глибокі зміни окисно-відновних процесів, імунітету, стану печінки та нирок, які піддаються корекції, особливо при комплексному лікуванні з застосуванням ВЛОК та ентеросорбції.

Таким чином, застосування ВЛОК та ентеросорбції в комплексі з традиційними засобами лікування дозволяє забезпечити метаболічну корекцію, поліпшити перебіг післяопераційного періоду, скоротити строк стаціонарного лікування хворих на уросепсис.

ВИСНОВКИ

У роботі, на підставі визначення характеру динаміки змін окисно-відновних процесів, імунної системи, функціонального стану печінки та нирок під впливом дії ВЛОК та ентеросорбції запропонована оптимізована схема комплексного лікування хворих на уросепсис, що забезпечує покращення його результатів.

1. Застосування ВЛОК і ентеросорбції у комплексному лікуванні хворих на уросепсис, порівняно з традиційним, забезпечує більш інтенсивну позитивну динаміку процесів вільного радикального окислення та збільшення активності антиоксидантної системи на 10-12 день від початку лікування.

2. Застосування ВЛОК і ентеросорбції у комплексному лікуванні хворих на уросепсис приводить до підвищення показників активності фагоцитарної ланки (активність лізоциму, фагоцитарна активність та індекс, відсоток завершеності фагоцитозу) з достовірним зниженням до норми рівня ЦІК; відбувається підвищення показників клітинного імунітету як важливих факторів протиінфекційного захисту: Т-активних лімфоцитів, Т-хелперів та імунорегуляторного індексу.

3. Темп зростання чи зниження відповідних показників свідчать про порушення функціонального стану печінки при уросепсисі у хворих, лікування яких передбачало ВЛОК і ентеросорбцію, перевищує подібний у випадках традиційного лікування. При цьому відновлення білковоутворюючої функції печінки випереджає відновлення детоксикаційної функції.

4. Комплексне лікування хворих на уросепсис із застосуванням ВЛОК і ентеросорбції обумовлює зростання показників ефективного ниркового плазмотоку, клубочкової фільтрації, зниження фільтраційної фракції сечовини до норми, але показники креатиніну залишаються ще підвищеними за рахунок ендогенного джерела креатиніну, що накопичено у катаболічній фазі.

5. ВЛОК і ентеросорбція є патогенетично обумовленими методами лікування хворих на уросепсис. Доцільне використання як вуглецевих сорбентів, які ефективно адсорбують сечовину і креатинін, так і сорбентів на основі поліметилсилькану (Сорбогель), більш ефективно адсорбуючих білірубін.

6. Застосування ВЛОК та ентеросорбції в комплексній терапії забезпечує виражений позитивний клінічний ефект, що проявляється в швидщій ліквідації лихоманки, симптомів інтоксикації та больових проявів у порівнянні з традиційними методами лікування хворих на уросепсис.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.