Інститут отоларингології

ім. проф. О.С.Коломійченка академіїї медичних

наук України

К У З И К І р и н а В і т а л і ї в н а

УДК 616.284-002.155.253.

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА

СЕКРЕТОРНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

14.01.19 – ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЯ

Автореферат

Дисертаці на здобуття наукового ступея

Кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, завідувач дитячого відділення Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України Тімен Григорій Еліазарович.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Шидловська Тамара Василівна, Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України, завідувач лабораторії професійних порушень слуху та голосу.

2. Доктор медичних наук, професор Косаківський Анатолій Лук’янович, кафедра дитячої оториноларингології Київської медичної академії післядипломно освіти ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 07.05.2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України за адресою: 03057, Украна,
м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Колломійченка Академі медичних наук Украни за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 02.04.2002 року.

Секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Розкладка А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Секреторний середній отит (ССО) – одне із тяжких захворювань середнього вуха, що у різних країнах зустрічається у 15 - 80% дітей, причому пік захворюваності припадає на вік від 2 до 5 років, коли проходить основна закладка формування мови і психоемоційного складу дитини, що, зрозуміло, не може не вплинути на її розвиток. На жаль, питання ефективності лікування дітей з ССО ще далеко не вирішене, що і становить суть проблеми, яка розглядається.

На ефективність лікування дітей з ССО впливає несвоєчасна діагностика, що зумовлена пізнім пред'явленням скарг з боку дітей, а часто – і повною їх відсутністю, невиразністю симптоматики на початковій стадії захворювання, неможливістю у багатьох випадках об'єктивної діагностики через відсутність сучасної апаратури і інструментарія (імпедансометра, приладу для проведення об'єктивної аудіометрії, мікроскопа тощо), хронізацією процесу, виникненням незворотних змін в середньому вусі, в тому числі розвитком адгезивного, рубцевого процесів, ретракційних кишень, атрофії , навпаки, гіпертрофії слизової оболонки середнього вуха, трансформації в гнійне запалення, з утворенням стійких перфорацій і холестеатоми; поліетіологічність ССО (навіть не підтверджена участь бактерій, вірусів чи грибів в їх виникненні), недослідженість патогенетичних механізмів (останнім часом провідну роль відводять патологічним імунним реакціям).

Найпоширенішим та найефективнішим методом лікування при ССО на сьогоднішній день є шунтування. Однак варто брати до уваги, що багато дітей внаслідок гіпердіагностики (зокрема, дані імпедансометрії не завжди відповідають операційним знахідкам: при тимпанограмі типу "В" можна не виявити рідини в барабанній порожнині) реально стають жертвами цого метода, а перебування стороннього матеріалу в порожнині середнього вуха може призвести до незворотніх ускладнень

Зв'язок теми з планом наукових робіт установи. Дисертаційна робота є фрагментом НДР дитячого відділення Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України "Розробити тактику комплексного лікування дітей, хворих на ССО" (2000 – 2002, державний реєстраційний номер 0100U002966 шифр ОК. 6.2000)

Мета дослідження. Оптимізація алгоритму лікування дітей, хворих на ССО, на підставі покращення якості діагностики, підвищення ефективності консервативних та хірургічних втручань, розкриття деяких механізмів етіології і патогенезу, попередження ускладнень.

Задачі дослідження.

1. Оцінити ефективність санації порожнини носа, носової і ротової частин глотки в реабілітації слухової функції у дітей з ССО.

2. З'ясувати ефективність тимпанопункції з подальшим промиванням середнього вуха сумішшю розчинів антибіотика, глюкокортикоїдів та протеолітичних ферментів, а також їх діадинамофорезу, та шунтування у дітей, хворих на ССО.

3. Вивчити види тимпанометричних кривих у пацієнтів з ССО і порівняти їх із результатами клініко-електрофізіологічних та лабораторних досліджень.

4. Провести аналіз показників коротколатентних слухових викликаних потенціалів у дітей з ССО, в яких в силу різних причин при дослідженні як повітрянопроведенних, так і по кістковопроведенних звуків при суб'єктивній аудіометрії не вдається зафіксувати наявний кістково-повітряний інтервал.

5. Визначити у пацієнтів з ССО локальні і системні зміни імунного статуса.

6. Дослідити мікрофлору вмісту (чи змиву) порожнини середнього вуха у дітей, хворих на ССО.

7. На основі клінічних, аудіологічних та лабораторних обстежень оптимізувати алгоритм лікування дітей із ССО.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведення клініко-лабораторних досліджень вирішена важлива наукова задача: створена технологія послідовності консервативного та поетапного хірургічного лікування дітей з ССО. Доведено, що лікування при ССО при наявності патології носової і ротової частин глотки, а також порожнини носа слід починати з їх санації з наступним консервативним лікуванням, поліпшуючим прохідність слухових труб, і лише у випадку невдачі переходити до тимпанопункції. Тільки при неефективності останньої здійснюється шунтування. У випадку відсутності позитивного результату продовж 3 – 6 місяців виконується мастоїдотомія з дренуванням антрума і одночасним шунтуванням барабанної порожнини (заявка на винахід).

Показано, що тимпанопункція з аспірацією вмісту барабанної порожнини і її промивання в комплексі з ендоауральним діадинамофорезом глюкокортикоїдів і протеолітичних ферментів (заявка на винахід) є не лише ефективним методом лікування дітей із ССО, але і одночасно є профілактикою його рецидивування.

Доведено, що вміст барабанної порожнини при ССО, як правило, не містить бактеріальної флори, що, можливо, пояснюється наявністю в секреті високої концентрації секреторного імуноглобуліну А (sIgA).

Вперше у дітей з ССО визначені зміни системної імунологічної реактивності у вигляді кількісного і функціонального дефіциту Т-системи імунітету, пригнічення цитотоксичної активності природних цитотоксичних клітин (ПЦК) і фагоцитарної активності поліморфоядерних лімфоцитів (ПЯЛ), а також гіпоімуноглобулінемії класу G і наявності сенсибілізації реагінового типу до мікробних антигенів.

Показано, що у секреті, отриманому із середнього вуха осіб, хворих на ССО, визначається високий вміст секреторної і мономерної форм імуноглобуліна А, а також імуноглобуліна G, що вказує на високий рівень гуморальної реакції місцевого імунітета. Водночас наявність високого вмісту в секреті IgG свідчить про імовірність продовження запального процесу.

Доведено, що проведене лікування сприяє нормалізаії показників гуморального імунітету у дітей з ССО при незначних змінах клітинних механізмів імунологічного і неспецифічного захисту.

Таким чином, імунологічні дослідження, з одного боку, свідчать про суттєвий внесок імунологічних реакцій в розвиток ССО, а з другого – дають обгрунтування доцільності використання імунокоригуючих засобів у комплексній терапії хворих на ССО з метою підвищення ефективності лікування.

Практичне значення роботи. Встановлено, що при лікуванні дітей з ССО необхідно суворо дотримуватись запропонованої послідовності лікарських заходів: при наявності патологічних змін у порожнині носа, носової і ротової частин глотки – їх санація. При відсутності відновлення слуху впродовж 1 місяця слід переходити до заходів по відновленню прохідності слухових труб шляхом продування за Політцером чи катетеризації із введенням суміші розчинів глюкокортикоїдів і протеолітичних ферментів, а у випадку невдачі вдаватись до тимпанопункції, при її неефективності – до шунтування. Якщо впродовж 3 – 6 місяців після останнього відсутній позитивний результ або виникли ускладнення, то здійснюється мастоїдотомія з дренуванням антрума і одночасним шунтуванням барабанної порожнини (заявка на винахід).

Показано, що тимпанопункція, як метод лікування при секреторному середньому отиті, ефективніша у поєднанні із ендоауральним діадинамофорезом глюкокортикоїдів і протеолітичних ферментів.

Доведено, що лікування дітей з ССО повинно включати призначення імуномодуляторів.

Впровадження результатів роботи у практику. Впровадження результатів досліджень проводиться шляхом включення їх до програми і в викладанні їх на курсах стажування отоларингологів у дитячому відділенні Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України і дитячому слуховідновлюючому центрі, при виїздах на місця, читанням лекцій, виступах на з'їздах, практичних обласних і міжобласних семінарах і конференціях, публікаціях.

Особистий внесок дисертанта. Всі клінічні розробки та їх інтерпретація належать пошукачеві. Окремі методики лабораторних досліджень здійснено у співпраці із співавторами, що відображено у сумісних публікаціях.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідались і обговорювались на: науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. О.С.Коломійченка, Київ, 1998; науково-практичній конференції "Запальні і алергічні захворювання носа і навколоносових пазух", Одеса, 1998; науково-практичній конференції "Патологія органа слуху", Донецьк, 1999; засіданні наукового медичного товариства отоларингологів "Фармакотерапія в отоларингології", Львів, 1999; науково-практичній конференції "Запальні та алергічні захворювання…, Миргород, 2000; IX з'їзді отоларингологів України, Київ, 2000; науково-практичній конференції, присвяченій 65–й річниці МНДІ вуха, горла, носа, Москва, 2000; IV Європейському конгресі отоларингологів, Берлін, 2000; V науково-практичній конференції "Актуальні питання алергології, клінічної та лабораторної імунології", Київ, 2000; IУ міжнародному симпозіумі "Сучасні проблеми фізіології та патології слуху", Суздаль, 2001; науково-практичній конференціїї "Щорічна традиційна осіння конференція Українського наукового медичного товариства оториноларингологів", Вінниця, 2001.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 робіт, з них 4 у фахових журналах, що входять до переліку ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 223 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який включає 204 найменувань вітчизняних та іноземних авторів. Робота ілюстрована 81 таблицями та 8 малюнками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження.

Всього під нашим спостереженням знаходилось 154 дитини віком від 2 до 14 років, що були на обстеженні і лікуванні в дитячому відділенні Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України. З них дівчат було 64, хлопчиків – 90. Частіше всього захворювання зустрічалось у віці 3 – 5 років.

Для встановлення діагнозу і оцінки ефективності лікування дітей, хворих на ССО, використовували сучасні методи клініко-лабораторних обстежень, в тому числі аналіз скарг, даних анамнезу, лабораторні дослідження, загальний та ЛОР-огляд, що включав риноскопію (передню та задню), орофарингоскопію, отоскопію, отомікроскопію, при необхідності – пальцьове дослідження носової частини глотки, оцінку носового дихання за допомогою ринопневмотахометра, аудіометричне обстеження, що складалось із умовно–рефлекторної аудіометрії у дітей молодшого віку, об'єктивної аудіометрії (реєстрація коротколатентних слухових викликаних потенціалів по повітряній і кістковій провідності і їх подальший аналіз), суб'єктивної аудіометрії у дітей старшого віку (тональна порогова, при необхідності – надпорогова та мовна), динамічної імпедансометрії (тимпанометрія, реєстрація акустичного рефлексу).

Двобічне ураження звукопровідного апарата виявлено у 107 хворих, однобічне - у 47, всього 261 вухо. У 127 дітей спостерігалось ізольоване підвищення порогів по повітряній провідності, у 19 - ССО поєднувався із хронічною сенсоневральною приглухуватістю, у 8 - підвищення порогів провідності по повітрю супроводжувалось сенсоневральним компонентом на високих частотах, що зумовлено у 3 дітей гострою сенсоневральною, а у 5 – "скалярною" приглухуватістю.

При проведенні клінічного і аудіологічного обстеження не виявлено чіткого взаємозв'язку між величиною кістково–повітряного інтервалу, тиском в барабанній порожнині і компліансом тимпанометричної кривої, що узгоджується з результатами дослідження О.В.Стратієвої та співавторів. (1997).

В процесі лікування трансформація тимпанограми із типа "В" в тип "А" "відстає" від відновлення аудіометричних показників: на тлі скорочення кістково-повітряного інтервалу на аудіограмі можна виявити пологу тимпанометричну криву. Подібні дані наводять В.П.Карпов та співавтори (2001). Також слід зазначити, що в першу чергу збільшується амплітуда піку, а вже потім змінюється тиск в барабанній порожнині.

Для з'ясування ролі бактеріальної флори у генезі ССО проведено бактеріологічне дослідження вмісту порожнини середнього вуха у 41 дитини. Для цього матеріал висівали на кров`яний агар, середовища Ендо, Сабуро, агар та бульйон Шедлера. Для виявлення анаеробної флори застосовували поживні середовища фірми "BioMerieux" виробництва Франції.

Імунологічне обстеження за різними показниками проведено 45 дітям. Системну імунологічну реактивність оцінювали шляхом визначення числа Т-лімфоцитів та їх функціональної активності по величині індексу взаємодії лімфоцитів (ІВЛ), рівня функціональної активності природних цитотоксичних клітин (ПЦК), вмісту сироваткових імуноглобулінів класів M, G, A та антимікробних IgE–антитіл, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), фагоцитарної активності поліморфноядерних лімфоцитів (ПЯЛ) крові. Стан локального імунітету визначали за вмістом імуноглобулінів різних класів, в тому числі секреторного IgА у секреті із вуха хворих на ССО. Враховуючи важливу роль гемолітичних стрептококів в індукції запальних процесів в носовій частині глотки, проведено дослідження на наявність антитіл в секреті із вуха та сироватці крові до одного з антигенів цього виду мікроорганізму – стрептолізину-О, а також вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

В залежності від лікувальних заходів усі хворі були розподілені на 8 груп:

І. Хворі з секреторним середнім отитом, які пройшли поетапне лікування: 1-й етап – санація порожнини носа, носової та ротової частин глотки (за показаннями здійснювалась аденотомія, тонзилотомія, тонзилектомія, ультразвукова дезінтеграція нижніх носових раковин, підслизова резекція перетинки носу, лікування запальних захворювань навколоносових пазух і т.д.); 2-й – відновлення прохідності слухової труби (продування за Політцером, катетеризація із транстубарним введенням протеолітичного ферменту (трипсину чи хімотрипсину) 1,0 у концентрації 1:1000 із 0,5мл 2,4 % суспензією гідрокортизону, ендоауральний діадинамофорез лідази і гідрокортизону); 3-й – тимпанопункція; 4-й – шунтування.

ІІ. Діти, яким виконана лише тимпанопункція.

ІІІ. Пацієнти, котрим тимпанопункція була доповнена ендоауральним діадинамофорезом глюкокортикоїдів і протеолітичних ферментів.

ІV. Діти, яким проведено лише шунтування.

V. Хворі, у котрих введенню вентиляційної трубки передувала аспірація вмісту і промивання порожнини середнього вуха сумішшю розчинів лікарських засобів.

VІ. Діти, у яких виконана одномоментна санація носової та ротової частин глотки із тимпанопункцією.

VІІ. Хворі, яким проведена одномоментна санація носової та ротової частин глотки із шунтуванням.

VІІІ. Діти, що отримали консервативне лікування, спрямоване на відновлення прохідності слухової труби і ліквідацію патологічного процесу в барабанній порожнині (продування слухових труб, катетеризація, ендоауральний діадинамофорез лідази та гідрокортизону), табл. 1.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили із використанням непараметричного критерію "U" Вілкоксона-Манна-Уітні і за методом кутового перетворення Фішера (Є.В.Гублер, 1978).

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведеного першого етапу лікування дітей з ССО, котрим проводилась санація порожнини носа, носової та ротової частин глотки, кількість спостережень із відновленим слухом чи ліквідацією кістково-повітряного інтервалу, відсутністю рецидиву і ускладнень ССО через 3 місяці становила 52,2% (p<0,05). Отримані нами дані певною мірою відповідають спостереженням С.А.Дьякової та співавторів (2001).

В результаті консервативних заходів по відновленню прохідності слухової труби, проведених дітям, у яких хірургічне лікування ротової та носової частин глотки виявилось недостатнім, повної ліквідації кістково-повітряного інтервалу вдалось досягти у 61,7% (p<0,05), але через 3 місяці ця кількість зменшилась до 31,9% (p<0,05), що відповідає даним О.В.Стратієвої та співавторів (1997).

Таблиця 1.

Розподіл дітей із ССО в залежності від лікувальних заходів.

Групи дітей | Лікувальні заходи | Кількість

хворі | вуха

І | Поетапне лікування | 54 | 90

ІІ | Тимпанопункція | 6 | 11

ІІІ | Тимпанопункція + діадинамофорез | 6 | 10

ІV | Шунтування | 20 | 34

V | Аспірація вмісту і промивання барабанної порожнини + шунтування | 19 | 34

VІ | Санація носової та ротової частин глотки + тимпанопункція | 18 | 32

VІІ | Санація носової та ротової частин глотки + шунтування | 21 | 34

VІІІ | Консервативне лікування | 10 | 16

Всього | 154 | 261

При тимпанопункції у дітей, у котрих 2-й етап лікування не дав позитивних результатів, нами не виявлено жодного клініко-аудіологічного зв'язку між характером вмісту барабанної порожнини, аудіограмою та тимпанометричною кривою, що відображає тиск у барабанній порожнині та компліанс.

В результаті тимпанопункції ліквідація кістково-повітряного інтервалу через 1 міс. спостерігалась у 87,5% випадків (p<0,05), але через 3 міс. цей показник знизився до 75% (p<0,05).

У 8 із 90 спостережень був виявлений рецидив ССО після поетапного лікування, і на 4-у етапі їм здійснено шунтування.

З діагностичною та лікувальною метою у всіх випадках проводили промивання порожнини середнього вуха розчинами лікарських засобів, що включали неототоксичний антибіотик широкого спектру дії у концентрації, що не перевищувала 10000 ОД в 1 мл, 2,5% суспензію гідрокортизону та розчин протеолітичних ферментів (трипсину, хімотрипсину чи лідази).

Шунти встановлювались на термін до 6 місяців. Ефективність поетапного лікування оцінювалась по зникненню кістково-повітряного інтервалу і через 6 місяців з моменту шунтування становила 96,7%, а через 12 місяців – 92,2%.

Для вибору тактики лікування дітей, хворих на ССО, важливо визначитись із тривалістю кожного з етапів (строки вичікування після того чи іншого втручання). Відомо, що відновні процеси в барабанній порожнині після санації ротової та носової частин глотки (зникнення набряку слизової оболонки та інфільтрації м'яких тканин, очищення від фібринозного налету та кров`яних згустків) завершуються, як правило, до 3 – 4-го тижня. Таким чином, якщо відсутня позитивна аудіометрична динаміка впродовж 1 місяця, недоцільно більше вичікувати, а слід переходити до 2-го етапу лікування, спрямованого на відновлення функції слухової труби. Якщо впродовж 2 – 3 тижнів і ця терапія не приносить бажаних результатів, то не варто баритись із тимпанопункцією та евакуацією вмісту порожнини середнього вуха. У випадку, якщо тимпанопункція не призводить до стійкого відновлення слуху, то слід вдатись до дренування порожнини середнього вуха шляхом шунтування.

Було показано, що у 2 групах дітей, яким здійснена тимпанопункція, результати через 1 місяць були кращими за умови проведення ендоаурального діадинамофорезу глюкокортикоїдів та протеолітичних ферментів (100 проти 90,9%, p<0,05). Через 3 місяці різниця зросла і становила 80 проти 63,6%, (p<0,05) на користь дітей, у яких тимпанопункція доповнювалась фізіотерапевтичними заходами, а через 12 місяців - 70 проти 54,4% (p<0,05), що дозволяє говорити про профілактичну значимість ендоаурального діадинамофонофорезу.

По 39 пацієнтів (68 вух) ввійшли до складу 4-ї та 5-ї груп, котрим проведено шунтування барабанної порожнини. Рівноцінний поділ здійснено з метою оцінки ефективності та доцільності проведення попередньої аспірації вмісту та промивання тимпанальної порожнини. Порівняльна оцінка результатів у двох групах показала перевагу попередньої аспірації вмісту та промивання барабанної порожнини перед шунтуванням ( 88,2 проти 73,5% через 3 місяці і 73,5 проти 64,7% - через 1 рік, p<0,05).

Шоста група складалась із 18 осіб (32 вуха). Їм здійснено одномоментну санацію порожнини носа, ротової та носової частин глотки і тимпанопункцію під загальним знеболенням. Позитивні результати у 3–місячний термін становили 84,4% (p<0,05), а через 12 місяців – 81,3% (p<0,05).

Сьома група, куди входили пацієнти, яким виконана одномоментна санація порожнини носа, носової та ротової частин глотки і шунтування, складалась із 21 дитини (34 вуха). Встановленню шунта передувала аспірація вмісту та промивання барабанної порожнини сумішшю лікарських засобів. Відновлення слуху в цій групі через 3 місяці після видалення вентиляційної трубки спостерігалось у 94,1% випадках (p<0,05), а через 12 місяців – у 88,2% (p<0,05).

У восьму групу ввійшло 10 пацієнтів (16 вух), що отримали консервативну терапію по відновленню прохідності слухових труб і ліквідації процесу у барабанній порожнині, тобто продування слухових труб за Політцером, їх катетеризація з транстубарним введенням суміші лікарських засобів, ендоауральний діадинамофорез лідази та гідрокортизону тощо. Внаслідок лікування через 1 місяць відсутність кістково-повітряного інтервалу зареєстрована у 56,3% (p<0,05), а через 3 місяці – у 62,5% (p<0,05). Через 1 рік в цій групі позитивні результати зафіксовано лише у 50% спостережень (p<0,05).

При порівняльній оцінці результатів лікування дітей із застосуванням різної тактики через 12 місяців з'ясовано, що найефективнішим для відновлення втраченої слухової функції внаслідок ССО виявився метод поетапного лікування (92,2%, p<0,05) та метод одномоментної санації порожнини носа, ротової та носової частин глотки і шунтування з попередньою аспірацією вмісту та промиванням барабанної порожнини (88,2%, p<0,05).

Таблиця 2.

Порівняння результатів лікування дітей з ССО різних груп безпосередньо після лікування і через 12 місяців

Групи дітей | Метод лікування | Кількість спостережень

до лікування, абс. | із відновленням слуху

після лікування, % | через 12 місяців, %

І | Поетапне лікування | 90 | 96,7% | 92,2%

ІІ | Тимпанопункція | 11 | 63,6%

p II, III>0,05 | 54,5%

p I, II <0,01

p II, III >0,05

ІІІ | Тимпанопункція + діадинамофорез | 10 | 80%

p II, III>0,05 | 70%

p I,III>0,05

p II, III >0,05

ІV | Шунтування | 34 | 73,5%

p IV, V>0,05 | 64,7%

p I, IV<0,01

p IV, V>0,05

V | Аспірація вмісту і промивання барабанної порожнини + шунтування | 34 | 88,2%

p IV, V>0,05 | 73,5%

p I, V<0,01

p IV, V>0,05

VІ | Санація носової та ротової частин глотки + тимпанопункція | 32 | 84,4%

p<0,01 | 81,3%

pI, VI>0,05

VІІ | Санація носової та ротової частин глотки + шунтування | 34 | 94,1%

p<0,01 | 88,2%

pI,VII>0,05

VІІІ | Консервативне лікування | 16 | 62,5%

p<0,01 | 50%

p I, VIII <0,01

Рис 1. Порівняльна оцінка ефективності лікування в групах дітей з ССО безпосередньо після лікування і через 12 місяців

Аналізуючи результати терапії в групах дітей, яким виконана тимпанопункція, доведено перевагу поєднання вищезгаданого втручання із ендоауральним діадинамофорезом лідази і гідрокортизону (70 проти 54,4%, p<0,05). При порівнянні ефективності лікування в групах дітей, яким здійснено шунтування, виявлено доцільність попередньої аспірації вмісту та промивання барабанної порожнини сумішшю розчинів лікарських засобів (73,5 проти 64,7%, p<0,05), табл. 2.

Незважаючи на подібні показники по відновленню слуху в групі дітей з поетапним лікуванням і в групі, де проводили одномоментну санацію порожнини носа, ротової та носової частин глотки і шунтування, не залишається сумнівів щодо доцільності застосування поетапної методики. По–перше, санація порожнини носа, носової та ротової частин глотки у 52,2% спостережень сприяє відновленню слуху. По–друге, із 90 спостережень, що підлягали поетапному лікуванню, лише у 8 випадках була необхідність у встановленні вентиляційних трубок. По-третє, тривале перебування стороннього, хоча і інертного, матеріалу в порожнині середнього вуха може призвести до незворотніх змін як самої тимпанальної мембрани, так і слизової оболонки середнього вуха. За нашими даними, із 261 спостережень шунтування здійснено у 110. При цьому мали місце наступні ускладнення: травмування шкіри слухового проходу - у 9 випадках, надмірне порушення цілісності барабанної перетинки при встановленні шунта при вузькому слуховому проході - у 3, у 4 вухах під час втручання вентиляційна трубка провалювалась у барабанну порожнину і у 4 залишилась стійка перфорація після видалення шунта. Осередки тимпаносклерозу без порушень слуху мали місце у 7 вухах. В-четверте, аудіо–тимпанометрична дисоціація, тобто відсутність кістково–повітряного розриву без відновлення тимпанометричної кривої типу "А", частіше зустрічалась серед пацієнтів, які зазнали шунтування (табл.3).

Таблиця 3.

Кількість спостережень із нормальним слухом і аудіо-тимпанометричною дисоціацією через 12 місяців після лікування

Групи дітей |

Лікувальні заходи | Віддалені результати

кількість спостере-жень, абс. (вуха) | відстутність кістково – повітряного розриву, % | тимпано-грама типу "А", % | Частота аудіо-тимпанальної дисоціації, %

І | Поетапне лікування | 90 | 92,2% | 85,6% | 6,6%*

ІІ | Тимпанопункція | 11 | 54,5% | 45,5% | 9%**

p II,III>0,05

ІІІ | Тимпанопункція + діадинамофорез | 10 | 70% | 70% | 0*

p II,III>0,05

ІV | Шунтування | 34 | 64,7% | 52,9% | 11,8%*

p IV,V>0,05

V | Аспірація вмісту та промивання барабанної порожнини + шунтування | 34 | 73,5% | 64,7% | 8,8%*

p IV,V>0,05

VІ | Санація носової та ротової частин глотки + тимпанопункція | 32 | 81,3% | 78,1% | 3,2%*

VІІ | Санація носової та ротової частин глотки + шунтування | 34 | 88,2% | 79,4% | 8,8%*

VІІІ | Консервативне лікування | 16 | 50% | 50% | 0*

* - p<0,01;

** - p<0,05.

Особливої уваги потребують діти з рецидивуючим ССО. У 4 випадках спостерігалась підвищене виділення слизу через отвір шунта. При рентгенологічному дослідженні скроневих кісток за Шуллером спостерігалось зниження пневматизації сосковидного паростка. Протизапальна терапія у поєднанні із введенням у барабанну порожнину розчинів протеолітичних ферментів (трипсин, хімотрипсин чи лідаза) у вигляді крапель призвела до бажанного результату лише у 1 хворого, а решті пацієнтів виконана мастоїдотомія із дренуванням антрума і одночасним шунтуванням барабанної порожнини (заявка на винахід). У всіх випадках отримано позитивний результат із відновленням слуху практично в повному обсязі.

З метою з'ясування деяких ланок етіології та патогенезу ССО нами проведено імунологічні та мікробіологічні дослідження. При бактеріологічному дослідженні вмісту барабанної порожнини при ССО з 61 дитини лише в одному випадку виділено гриби роду Candida, у решті випадків вміст виявився стерильним.

Проведені імунологічні дослідження крові дозволили виявити кількісний і функціональний дефіцит Т-системи імунітету, пригнічення цитотоксичної активності природних цититоксичних клітин і фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів, гіпоглобулінемію класу G, наявність сенсибілізації реагінового типу до мікробних антигенів. У секреті, отриманому із середнього вуха дітей, хворих на ССО, визначався високий вміст секреторної та мономірної форми IgA, а також IgG, що свідчить про високий рівень гуморальної реакції місцевого імунітету, а враховуючи високі адсорбційні властивості секреторного IgA, можна висунути припущення, що в даному випадку він "зв'язує" мікроби. Разом з тим, наявність в ексудаті IgG і високого вмісту імунних комплексів вказує на можливість пролонгації запального процесу, тому в поопераційному періоді дітям з ССО доцільно призначати імуномодулюючі препарати. Антистрептолізин-О в секреті із вух визначався у всіх випадках, причому його титр був нижчим, ніж у сироватці крові, незважаючи на відсутність бактеріальної флори у вмісті барабанної порожнини, що може вказувати на суттєву роль гемолітичних стрептококів у пусковому механізмі цього захворювання.

Після проведеного консервативного та хірургічного лікування спостерігається нормалізація основних показників гуморального імунітету у дітей, хворих на ССО. Водночас змінені клітинні механізми імунологічного та неспецифічного захисту залишаються сталими.

Висновки

1. В результаті проведених клінічних, аудіометричних та мікробіологічних досліджень у дітей, хворих на ССО, вирішена важлива наукова задача - створена науково обгрунтована технологія етапності хірургічного та консервативного лікування при вищеназваній патології.

2. Тимпанопункція як метод лікування дітей, хворих на ССО, найефективніша при умові проведення ендоаурального діадинамофорезу глюкокортикоїдів та протеолітичних ферментів і, в певній мірі, має і профілактичні властивості.

3. Порівняння результатів лікування дітей з ССО за допомогою шунтування чи шунтування з попередньою аспірацією вмісту барабанної порожнини і її промиванням сумішшю лікарських засобів свідчить про переваги останньої методики.

4. Жоден із застосованих методів лікування дітей, що хворіють на ССО (санація порожнини носа, ротової та носової частин глотки, відновлення прохідності слухових труб, тимпанопункція і шунтування), не дає 100% результату, однак може бути рекомендований як необхідний компонент алгоритму послідовних втручань.

5. Секреторний середній отит у дітей, як правило, не супроводжується наявністю бактеріальної флори у вмісті барабанної порожнини, але це не перекреслює її ролі в його виникненні, про що свідчить наявність антистрептолізину-О як в секреті, так і в крові всіх обстежених хворих.

6. Використання реєстрації коротколатентних слухових викликаних потенціалів при повітряному та кістковому пред'явленні стимулу є доцільним для встановлення ступеня ураження слуху і наявності кістково-повітряного інтервалу у дітей з ССО, особливо, віком 2 – 4 років, що дозволяє правильно визначитись із тактикою подальшого лікування.

7. У дітей, що хворіють на ССО, виявлено зміни системної імунологічної реактивності у вигляді кількісного та функціонального дефіциту Т-системи імунітету, пригнічення цитотоксичної активності природніх цититоксичних клітин і фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів, гіпоглобулінемії класу G, наявності сенсибілізації реагінового типу до мікробних антигенів.

8. У секреті, отриманому із середнього вуха дітей з ССО, визначається високий вміст секреторної та мономерної форм IgA, а також, IgG, що свідчить про високий рівень гуморальної реакції місцевого імунітету. Разом з тим, наявність у ексудаті IgG вказує на можливість пролонгації запального процесу.

9. Запропонована тактика консервативного і хірургічного лікування дітей, що страждають на ССО, сприяє нормалізації змінених показників гуморального імунітету. В той же час, змінені клітинні механізми імунологічного та неспецифічного захисту не зазнають суттєвих змін, що вказує на доцільність використання імунокоригуючих засобів.

Практичні рекомендації

Лікування дітей, хворих на ССО, повинно проводитись суворо у відповідності з розробленою етапністю дій:

1. Санація порожнини носа, носової та ротової частин глотки при їх патології.

2. При відсутності відновлення слуху впродовж 1 місяця після першого етапу здійснюються заходи по відновленню прохідності слухових труб (продування за Політцером, катетеризація із введенням суміші розчинів глюкокортикоїдів і протеолітичних ферментів, фізіотерапевтичні заходи тощо).

3. Наступний етап при неефективності попереднього полягає у здійсненні тимпанопункції з аспірацією вмісту барабанної порожнини і її промиванні. Призначення після тимпанопункції ендоаурального діадинамофорезу глюкокортикоїдів і протеолітичних ферментів протягом 7 днів значно підвищує ефективність лікування.

4. Одним із заключних етапів лікування дітей з ССО є шунтування. Ефективність останнього підвищується, якщо йому передує аспірація вмісту з наступним промиванням барабанної порожнини сумішшю розчинів глюкокортикоїдів та протеолітичних ферментів.

5. Відсутність ефекту впродовж 3 місяців після шунтування дає підстави для проведення мастоїдотомії з одномоментним дренуванням антрума та барабанної порожнини.

6. В комплексне лікування дітей з ССО доцільно включати імуномодулятори.

Список основних робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Тимен Г.Э., Кузык И.В., Кобзарук Л.И., Писанко В.Н. Тактика лечения детей с секреторными средними отитами // Журнал вушних, носових та горлових хвороб.- 2000.- N 5.- С.19-25.

2. Мельников О.Ф., Тимен Г.Э., Кузык И.В. Гуморальные реакции местного иммунитета при секреторном отите у детей // Журнал вушних, носових та горлових хвороб.- 2000.- N 6.- С.15-18.

3. Тимен Г.Э., Кузык И.В., Лисакова И.В., Тур О.В. Применение препарата “Изофра” при гайморите и этмоидите у детей с секреторным средним отитом // Журнал вушних, носових та горлових хвороб.- 2001.- N 2.- С.69-72.

4. Мельников О.Ф., Кищук В.В., Шматко В.И., Безбах Д.И., Кузык И.В., Верес В.Н., Заболотная Д.Д. Слюна как индикатор состояния мукозального гуморального иммунитета // Иммунология и аллергология.- 1999.- N 4.- С. 38-40.

5. Тимен Г.Э., Кузык И.В., Кобзарук Л.И., Миронюк Б.Н., Хоцяновский К.А. Диагностика и лечение секреторных отитов у детей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.И.Коломийченко, Киев 1998, с. 649-654.

6. Тимен Г.Э., Кузык И.В., Кобзарук Л.И., Грабовский Ю.С. Секреторный отит в сочетании с сенсоневральной тугоухостью // Материалы научно-практич. конф. “Патология органа слуха”, г.Донецк. Журнал вушних носових хвороб.- 1999.- N 5.- Дод.1.- С.145-147.

7. Кузык И.В., Винничук П.В., Чащевая Е.Г., Хоцяновский К.А., Матушенко Ю.Л. Лечение детей с секреторным средним отитом в сочетании с заболеваниями околоносовых пазух // Материалы научно-практич. конф., г.Миргород. Журнал вушних носових хвороб.- 2000.- N 2.- С.55

8. Тимен Г.Э., Кузык И.В., Кобзарук Л.И., Писанко В.Н. Тактика лечения детей с секреторными средними отитами // 9 съезд отларингологов Украины, 5-8 сентября 2000 г. Журнал вушних, носових та горлових хвороб.- 2000.- N 5.- С.19-25.

9. Мельников О.Ф., Тимен Г.Э., Кузык И.В. Гуморальные реакции местного иммунитета при секреторном отите у детей // 9 съезд отоларингологов Украины, 5-8 сентября 2000 г. Журнал вушних, носових та горлових хвороб.- 2000.- N 6.- С.15-18.

10. Тимен Г.Э., Кузык И.В. Медикаментозная терапия в комплексном лечении больных с секреторным отитом // Фармакотерапия в оториноларингологии. Материалы научного медицинского общества отоларингологов, 1999. Журнал вушних, носових та горлових хвороб.- 1999.- N 5.- Дод. 2.- С.109-110.

11. Тимен Г.Э., Кузык И.В., Смольянинова И.И. Лечение острой сенсоневральной тугоухости в сочетании с секреторным средним отитом //Тезисы научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха,горла носа (21-23 ноября).- Москва 2000.- С. 62-63.

12. Мельников О.Ф., Самбур М.Б., Кузык И.В., Тимченко С.В., Сидоренко Т.В., Заяц Т.А., Тимченко М.Д. Эффект применения рибомунила у детей, страдающих рецидивирующими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей // Тезизы 5 научно-практич. конф. “Актуальные вопросы аллергологии, клинической и лабораторной иммунологии”, 20-22 октября, 2000, г.Киев. Иммунология и аллергология.- N 2-3.- С. 67

13. Тимен Г.Э., Кузык И.В., Кобзарук Л.И., Миронюк Б.Н., Голод А.Н., Возняковская И.Н. Осложнения, связанные с шунтированием, при лечении детей, страдающих секреторным средним отитом // IV международный симпозиум “Современные проблемы физиологии и патологии слуха”, Суздаль, 19-21 июня 2001г.

14 Тимен Г.Э., Заболотный Д.И., Кузык И.В., Мельников О.Ф., Самбур М.Б. Исследование эффективности лечения рибомунилом детей, страдающих частыми ОРВИ и воспалительными заболеваниями ЛОР-органов // Журнал вушних, носових та горлових хвороб.- 2001.- N 6.- С.26-32.

15. Тимен Г.Э., Кузык И.В. Диагностика и лечение секреторных средних отитов у детей //Журнал вушних, носових та горлових хвороб.- 2001.- N 5.- С.58-59.

16. Тимен Г.Э., Кузык И.В. Роль рентгенограмм сосцевидного отростка в лечении больных с секреторным средним отитом //Журнал вушних, носових та горлових хвороб.- 2001.- N 5.- С.59-61.

17. Голод А.Н., Миронюк Б.Н., Тимен Г.Э., Кузык И.В. Особенности импедансометрических исследований у детей //Журнал вушних, носових та горлових хвороб.- 2001.- N 5.- С.16-17.

Анотація

Кузик І.В. Тактика лікування дітей із секреторним середнім отитом.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.19 - “Оториноларингологія”. Інститут отоларингології ім. проф. О.І.Коломійченка АМН України, Київ, 2002.- Рукопис.

Дисертація присвячена питанням розробки оптимальної тактики лікування дітей, що страждають на секреторний середній отит. Аналізуються матеріали спостережень над 154 дітьми (261 вухо), хворих на секреторний середній отит (ССО).

Порівняльна оцінка результатів лікування дітей із різними підходами до терапії через 12 місяців довела, що найбільш ефективними у відновленні втраченої слухової функції є метод поетапного лікування і метод одночасної санації порожнини носа, носової, ротової частин глотки та шунтуванням із попередньою аспірацією та промиванням барабанної порожнини. Аналізуючи результати лікування в групах дітей, яким виконана тимпанопункція, кращі покзники зафіксовані в групі дітей, котрим тимпанопункція була доповнена ендоауральним діадинамофорезом лідази та гідрокортізона. При порівняльній оцінці результатів у дітей, яки перенесли шунтування барабанної порожнини, виявилося, що стійкий ефект досягнут у пацієнтів, котрим попередньо проведена аспірація вмісту та промивання барабанної порожнини. Незважаючи на практично однакові результати по відновленню слуху в групі дітей із поетапним лікуванням і в групі пацієнтів, що перенесли одночасну санацію порожнини носа, носової та ротової частин глотки із шунтуванням через 12 місяців, ми зупиняємося на послідовному, поетапному підході до вирішення проблеми лікування дітей з ССО: по-перше, санація порожнини носа, носової та ротової частин глотки в 52,2% спостережень сприяє відновленню слуху; по-друге, із 90 спостережень, після поетапного лікування тільки 8 вимагали шунтування барабаної порожнини; по-третє, шунтування барабанної порожнини може призвести до незворотніх наслідків та ускладнень; в-четверте, аудіо-тимпанометрична дісоціація, коли нормі слуху не в усіх випадках відповідає тимпанограма типу “А” і відзначається сглаженість піку, найчастіше спостерігається у пацієнтів, що перенесли шунтування барабанної порожнини.

При відсутності клінічного ефекту після шунтування через 3-6 місяців виконується мастоїдотомія із дренуванням антруму та одночасним шунтуванням барабанної порожнини (заявка на винахід).

При бактеріологічному дослідженні 40 матеріалів вмісту барабанної порожнини у дітей з ССО лише в одному випадку були виділені гриби роду Candida, а в інших - вміст виявився стерильним.

Проведені дослідження імунологічної реактивності дітей із секреторним середнім отитом виявили у них порушення ряду суттєвих показників системного та локального імунного гомеостазу у вигляді дефіциту Т-системи імунітету, пригнічення функціональної активності природніх цитотоксичних клітин (ПЦК) та фагоцитуючих поліморфоядерних лімфоцитів (ПЯЛ), гіпоглобулінемії класу G та збільшення рівня сироваткового IgE до мікробних антигенів, значний вміст секреторної та мономірної форм Ig A в секреті з вуха. Наявність у цьому секреті прозапального IgG може бути індикатором пролонгації запального процесу та можливої подальшої альтерації структур середнього вуха у цих хворих, тому в післяопераційному періоді дітям із ССО доцільно призначати імуномодулюючи препарати. Титри антистрептолізину-О в секретах із вуха визначалися у всіх обстежених і були нижчими, ніж у сироватці крові, що може свідчити про істотну роль гемолітичних стрептококів у генезе цього захворювання.

Проведене лікування сприяє нормалізації змінених показників гуморальної ланки імунітету хворих дітей, а саме збільшенню вмісту сироваткового IgG та зникненню сенсибілізації до мікробних антигенів, тоді як клітинноопосередковані механізми захисту цих пацієнтів змінюються мало, про що свідчить наявність у них в ряді випадків кількісного та функціонального дефіциту Т-системи імунітету, ПЦК та фагоцитуючих ПЯЛ.

Ключові слова: аудіометрія, барабанна порожнина, діадінамофорез, імуноглобулін, імпедансометрія, секреторний середній отит (ССО), мікрофлора, тимпанометрія, тимпанопункція, шунтування.

Аннотация

Кузык И.В. Тактика лечения детей с секреторным средним отитом.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских