Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця

КОЦЮБНЯК Любов Андріївна

УДК 616.336-002-085:615.322

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ АСПЕКТИ ФІТОТЕРАПІЇ ДИСКІНЕЗІЙ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ ПРИ ХРОНІЧНОМУ НЕКАМ’ЯНОМУ ХОЛЕЦИСТИТІ

14.01.02 - внутрішні хвороби

А в т о р е ф е р а тдисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КИЇВ - 2002

Дисертація є рукописом.Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ганич Тарас Михайлович,

Ужгородський Національний університет МОН України,

медичний факультет, завідувач кафедри факультетської терапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Никула Тарас Денисович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2;

доктор медичних наук, професор Анохіна Галина Анатоліївна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри гастроентерології та дієтотерапії

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться 17.10.2002 р. о 13-30 год на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01003, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 06.09.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хвороби жовчного міхура і жовчовивідних шляхів посідають перше місце в структурі захворювань органів травлення (Харченко Н. В., 1999; Передерій В. Г., Ткач С. М., 1998). Ця проблема постійно привертає увагу дослідників внаслідок значного поширення захворювань серед осіб молодого віку. Висока частота затяжних і рецидивуючих форм, що спричинюють інвалідність хворих, скорочення тривалості та погіршення якості життя пацієнтів (Пелещук А. П. і співавт.,1995; Войтчак Т. Г. і співавт.,1995, Никула Т.Д. і співавт., 2000), як показують дослідження останніх років поширеність патології органів травлення має тенденцію до неухильного зростання, зумовленого впливом факторів ризику (Філіпов Ю. О., Галенко З. М., 1995; Комаренко Д.І. і співавт., 1999; Canfield A. J. et. al., 1998), в основі яких лежать стресові, дискінетичні, метаболічні механізми та недостатність ефективної медикаментозної терапії (Ногаллер А. М., 1991; Дейнеко Н. Ф. і співавт, 1991; Бабак О. Я., Кушнір І. Е., 2000).

Незважаючи на значну кількість досліджень патології біліарної системи, які проводились в останні роки, проблеми діагностики і лікування дискінезій жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) при хронічному некамяному холециститі (ХНХ) залишаються складними для практичної медицини (Окороков А. Н., 1999; Эльштейн Н. В., 1998; Abell T. L., Werkman R. M., 1996; Lonovics J. et al., 1998). За сучасними уявленнями дискінезії жовчовивідних шляхів, хронічний некам'яний холецистит і хронічний калькульозний холецистит розглядають як стадії одного патологічного процесу (Таджиев И. Я., 1991; Бурков С. Г., Гребенев А. Л., 1994; Галкин В.А., 1992; Capron J. P. 1990), який, однак, може зупинитися на будь-якій із стадій. Своєчасний вплив на вказані запальні і дискінетичні порушення може загальмувати прогресування ХНХ та ДЖВШ і попередити її розвиток (Галкин В. А., 1992; Шманько В. І., 1997). Необхідність постійного диспансерного спостереження за хворими на ХНХ (Скуя Н. А., 1986), використання складних і дорогих діагностичних методик (Коржукова П.И., Григорьева Т. В., 1987; Kloiber R. et. al.,1992), тривалих повторних курсів лікування (Анохіна Г. А., 1997; Златкина А. Р., 1994; Галкин В. А., 1992), в тому числі і хірургічного при трансформації у жовчокам'яну хворобу, призводить до значних матеріально-фінансових витрат. Між тим, ні одна з існуючих методик лікування не гарантує виздоровлення чи стійкої ремісії захворювання.

У звязку з вищенаведеним, розробка та клінічна апробація нових лікувальних засобів, які можуть ефективно застосовуватись в лікуванні ХНХ і ЖВШ, є однією з актуальних проблем клініки внутрішніх хвороб (Анохіна Г. А., 1997; Доценко А. П. і співавт., 1999; Бабак О. Я., 1999). Тому постійно продовжується пошук засобів, які сприяють зменшенню активності запального процесу, забезпечують корекцію моторно-евакуаторних розладів і порушень колоїдного стану жовчі.

Особлива перевага в розробці нових схем лікування надається засобам природного походження, які вважають достатньо перспективними, клінічно ефективними, безпечними, відносно недорогими і придатними для тривалого вживання (Ногаллер А. М. і співавт., 1987; Циммерман Я.С., Зуєва Е. Д., 1989; Товстуха Є. С., 1990). При лікуванні ХНХ і пов’язаних з ним дискінетичних розладів біліарного тракту, важливим є диференційоване використання вказаних засобів у відповідності з типом ДЖВШ (Пелещук А. П. і співавт., 1995; Бабак О. Я., Кушнір І. Е., 2000). Актуальним залишається питання пошуку простих методик діагностики ХНХ і ДЖВШ та контролю за ефектив-ністю терапії, у звязку з чим може мати перспективу метод спектро-фотолю-мінесценції крові та жовчі (Грухін Ю. А. і співавт., 1990; Das B. B. et. al. 1991).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи медичного факультету та науково-дослідного інституту фітотерапії Ужгородського національного університету (№ держреєстрації 01.91.0041234), яка виконувалась за період 1991-1993 рр.: ”Розробка фітопрепарату для профілактики і лікування хворих із захворюваннями органів травлення, які підлягають впливу малих доз іонізуючого випромінювання і інших несприятливих факторів” та наукової роботи № держреєстрації 0198U-007792, яка виконувалась за період 1998-2000 рр.: “Екологія, поєднана патологія органів травлення та можливості її профілактики і лікування нетрадиційними методами”.

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи є підвищення ефективності лікування дискінезій жовчовивідних шляхів у хворих на хронічний некам’яний холецистит на основі наукового обґрунтування доцільності диференційованого призначення фітосередників відповідно до типу дискінетичних порушень жовчовивідних шляхів.

У відповідності з поставленою метою були визначені задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – хворі на хронічний некам’яний холецистит з супутніми дискінезіями жовчовивідних шляхів – гіпертонією сфінктера Одді, гіперкінетично-гіпертонічною та гіпокінетично-гіпотонічною дискінезією жовчного міхура, змішаною дискінезією жовчовивідних шляхів.

Предмет дослідження - терапевтичні схеми з застосуванням відвару кореня кульбаби лікарської, харчової фітодобавки "Денделайну", настою нагідок лікарських, розчину спіруліни та їх диференційоване використання у хворих на ХНХ в залежності від типу ДЖВШ.

Методи дослідження, які були використані в роботі: багатофазове фракційне дуоденальне зондування - дозволяє розмежувати порушення тонусу і скоротливо-евакуаторної функції жовчного міхура та тонічні порушення сфінктерного апарату зовнішньопечінкових жовчних шляхів; динамічна ехохолецистографія – визначення моторно-евакуаторної функції жовчного міхура під впливом жовчогінних сніданків; біохімічні методи дослідження міхурової жовчі, за допомогою яких визначали порушення колоїдного стану жовчі до лікування та їх корекцію під впливом лікування; визначення спектрів власної люмінесценції біологічно активних речовин у крові і жовчі - для вивчення особливостей і динаміки змін спектрів фотолюмінесценції під впливом лікування у хворих на ХНХ з супутніми ДЖВШ, з метою розширення можливостей діагностики захворювань гепатобіліарного тракту.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше вивчено ефект одноразового застосування природних засобів - кульбаби лікарської та нагідок лікарських і мікроводорості спіруліни як стимуляторів жовчовиділення при різних типах ДЖВШ у хворих на ХНХ. Доведено, що при гіперкінетично-гіпертонічних порушеннях жовчного міхура та сфінктера Одді спазмолітична дія в найбільшій мірі притаманна розчину спіруліни та настою нагідок лікарських. При гіпокінетично-гіпотонічних розладах жовчного міхура виражені холекінетичні властивості проявляє відвар кореня кульбаби лікарської. Вперше встановлено, що курсове вживання поєднань досліджених препаратів - відвару кореня кульбаби лікарської, харчового фітододатку “Денделайну”, настою нагідок лікарських, розчину спіруліни дозволяє ефективно коригувати дискінетичні порушення біліарної системи при диференційованому застосуванні терапевтичних схем відповідно до типу ДЖВШ у хворих на хронічний некам’яний холецистит. Вперше показано, що порушення колоїдного стану жовчі, найбільш виражені при гіпокінетично-гіпотонічній та змішаній дискінезії жовчного міхура, можна ефективно усунути при застосуванні відвару кореня кульбаби і “Денделайну”, які проявляють однотипний холекінетичний вплив.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано диференційоване призначення поєднань досліджених природних засобів хворим на ХНХ відповідно до типу дискінетичних порушень біліарної системи. Встановлено, що при гіперкінетично-гіпертонічній ДЖМ та гіпертонії сфінктера Одді найбільш ефективним є курсове вживання розчину спіруліни в поєднанні з настоєм нагідок лікарських; при гіпокінетично-гіпотонічній ДЖМ - відвару кореня кульбаби лікарської або харчового фітододатку “Денделайну” (проявляють подібний вплив); при змішаній ДЖМ - відвару кореня кульбаби в поєднанні з розчином спіруліни та настоєм нагідок. Розроблені схеми терапії впроваджені в практику лікувально-профілактичних установ. Виявлена ефективність одноразового застосування як стимуляторів жовчовиділення досліджених рослинних засобів дозволяє з успіхом використовувати їх для проведення беззондових тюбажів хворим в амбулаторних, санаторно-курортних та клінічних умовах.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена мета і завдання даного дослідження, проаналізована наукова література з проблеми. Самостійно проводилося клінічне обстеження, формування груп хворих, біохімічне дослідження жовчі, спектролюмінесценцію крові та жовчі в динаміці, вибір та диференційоване призначення схем лікування, спостереження за клінічним перебігом і ефективністю лікування. Особисто автором зроблені аналіз та статистична обробка отриманих результатів, написані та оформлені всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на 53-56-ій підсумкових наукових конференціях профе-сорсько-викладацького складу медичного факультету Ужгородського держ-університету (м. Ужгород, 1999-2002 рр.), Міжнародній науково-практичній конференції по апіфітотерапії (м.Кошіце, Словаччина, 1999, 2001 р.), Міжнародній конференції з питань природного харчування та фітотерапії (смт. Поляна, Закарпатська обл., 2000 р.), І зїзді Українського біофізичного товариства (Київ, 1994 р.), XIV зїзді терапевтів України (Київ, 1998 р.), ІІ з’їзді гастроентерологів (м.Дніпропетровськ, 2000).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано в 13 наукових працях, з них статей у фахових журналах - 6, збірниках наукових праць - 3, матеріалах і тезах конференцій - 4.

В роботах, написаних у співавторстві, автору належить вибір теми, добір частини клінічного матеріалу, обстеження та курація хворих, біохі-мічне дослідження жовчі і спектролюмінесценція крові та жовчі, статистична обробка матеріалу, підбір літературних посилань, формулювання теоретичних положень та висновків, текстове оформлення роботи.

Обсяг та структура дисертації. Текст дисертації набраний комп’ютерним способом, викладений на 130 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 24 таблицями, 7 рисунками. Список використаних літературних джерел включає 143 джерела кирилицею і 89 латиницею та 4 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 284 хворих на хроніч-ний некам’яний холецистит з супутніми дискінезіями біліарного трак-ту, які лікувалися в Обласному клінічному гастроентерологічному диспансері, м. Ужгород, віком від 21 до 65 років (середній вік 45,50,9 років). З них було чоловіків 83 (29,2%), жінок 201 (70,8%), що становить приблизно дві третини усіх досліджених пацієнтів і віддзеркалює статеві особливості поширення вказаної нозології. Переважали хворі молодого віку від 20 до 50 років (77,13%), з яких приблизно 1/3 складали хворі найбільш працездатного віку від 31 до 40 років, що свідчить про значну соціальну важливість хвороби у зв’язку з можливими економічними втратами внаслідок тимчасової непрацездатності.

Більшу частину хворих становили особи з тривалим (від 3 до 10 років і більше 10 років) перебігом хвороби (45,1% і 25,0%, відповідно), Загалом, тривалість хвороби коливалася від шести місяців до 31 року, в середньому - 9,88±0,62 роки. 24 хворих (8,5%) пов’язують перші клінічні прояви захворювання з перенесеним вірусним гепатитом, 46 жінок (16,2%) - з вагітністю та пологами, інші хворі вказують на поступовий розвиток хвороби на фоні неритмічного харчування, нервових стресів, тощо.

В дослідження були включені хворі на ХНХ у фазі ремісії або стихаючого загострення, у яких виявлені різні типи дискінетичних порушень жовчовивідної системи. Хворим було проведено ретельне загально-клінічне обстеження (аналізи крові, сечі, калу, визначення рівня цукру крові, білірубіну крові і його фракцій, тимолової проби, індикаторних ферментів крові - аланін- і аспартатамінотрансферази, загального білка крові та білкових фракцій, електролітів крові, за загальноприйнятими лабораторними методиками). При опитуванні значна увага була звернута на вивчення особливостей больового, диспептичного і астеновегетативного синдромів, перебігу захворювання.

Інструментальне обстеження хворих включало ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, багатофазове фракційне дуоденальне зондування (БФДЗ) з наступним дослідженям фізико-хімічних властивостей жовчі, її мікроскопічним та при необхідності бактеріологічним дослідженням, в окремих хворих проводили рентгенографію органів шлунково-кишкового тракту та холецистографію, езофагогастро-дуоденоскопію.

Основним методом оцінки функціонального стану жовчовивідної системи в роботі було багатофазове фракційне дуоденальне зондування, яке проводили усім дослідженим хворим за загальноприйнятою методикою. ДЕХГ проведена у 43 практично здорових осіб. Всі пацієнти були розділені на 4 групи в залежності від застосованого жовчогінного сніданку: І група - два сирих яєчних жовтки; ІІ група – відвар кореня кульбаби; ІІІ група - настій квіток нагідок лікарських; розчин спіруліни. При проведенні УЗД визначали лінійні параметри жовчного міхура і розраховували об’єм жовчного міхура за формулою Dodds et al. На основі динаміки зміни об’єму жовчного міхура після введення подразників за даними ДЕХГ встановлено виражену холекінетичну дію відвару кореня кульбаби, менш виражені холекінетичні властивості настою нагідок лікарських і спазмолітичні властивості розчину спіруліни, що стало основою для проведення наступних досліджень з використанням згаданих фітосередників при різних типах ДЖВШ.

На початку усім хворим проводилося дуоденальне зондування з застосуванням стандартних подразників - І-им подразником викорис-товували 33% розчин магнію сульфату в кількості 30 мл; ІІ-им подразником (з метою перевірки повноти випорожнення жовчного міхура) був 10% розчин сорбіту в кількості 30 мл. Дані БФДЗ були вирішальними у визначенні типу ДЖВШ, як основний, найбільш інформативний і доступний метод дослідження патології біліарного тракту (Воробьев Л.П. и соавт, 1996; Никула Т.Д. і співавт., 2000). На основі БФДЗ хворі були розділені на 4 групи в залежності від типу ДЖВШ: І група хворих - з ізольованою гіпертонією сфінктера Одді (n=47, 16,5% обстежених хворих), ІІ група - з гіперкінетично-гіпертонічною ДЖМ (n=79, 27,8% хворих), ІІІ група - з гіпокінетично-гіпотонічною ДЖМ (n=74, 26,1% обстежених хворих), IV група - з змішаною ДЖВШ (поєднання гіпертонусу сфінктера Одді та гіпокінетично-гіпотонічної дискінезії) (n=84, 29,6% обстежених хворих).

За даними БФДЗ визначали ефект одноразового застосування досліджуваних природних засобів - кореня кульбаби лікарської, нагідок лікарських та спіруліни як стимуляторів жовчовиділення при різних типах ДЖВШ. Готували вказані засоби згідно фармакопейних статей ХІ Фармакопеї (1989) з такого розрахунку: відвар кореня кульбаби - 1 ст. ложка сировини (10,0 г) на 200,0 мл води; настій квіток нагідок лікарських -
1 ст. ложка сировини (2,3 г) на 200,0 мл окропу; розчин спіруліни – 1 табл. (0,5 г) на 100,0 мл води. Досліджувані групи формували наступним чином: пацієнтам у групах з різними типами ДЖВШ через 1 день після дослідження зі стандартними подразниками робили повторне дуоденальне зондування і І-им подразником вводили один з досліджуваних засобів - відвар кореня кульбаби лікарської, настій нагідок лікарських або розчин спіруліни.

Аналіз результатів дослідження одноразового впливу фітозасобів як подразників при дуоденальному зондуванні дозволив провести диференційований вибір природних засобів для курсової терапії хворих на ХНХ в залежності від типу ДЖВШ. Усім хворим базовою терапією призначалась дієтотерапія, ферментні препарати, протягом 21-денного курсу лікування. Відвар кореня кульбаби призначали з розрахунку 2 ст. ложки (20,0 г на 400,0 мл води, по 100,0 мл 3 рази на день за 30 хвилин до їжі); “Денделайн” (№ 5.08.07/3642 від 13.08.98 р) у вигляді капсул, які містять подрібнений в порошок корінь кульбаби, призначали по 1 капсулі (0,5 г) препарату 3 рази на день за 30 хвилин до їжі; настій нагідок лікарських - з розрахунку 2 ст. ложки (4,6 г на 400,0 мл окропу, по 100,0 мл 3 рази за 30 хвилин до їжі); спіруліну призначали в дозі 1,5 г на добу - по 1 таблетці (0,5 г) 3 рази на день за 30 хвилин до їжі.

Виділено наступні досліджувані групи хворих у залежності від типу ДЖВШ та терапевтичних схем:

1) При гіпертонії сфінктера Одді - 2 підгрупи: І - крім базової терапії призначали спіруліну; ІІ (контрольна) - загальновживані спазмолітики.

2) При гіперкінетично-гіпертонічній ДЖМ - 3 підгрупи хворих: І - призначали настій нагідок лікарських; ІІ - спіруліна у поєднанні з настоєм нагідок лікарських; ІІІ (контрольна) - спазмолітики.

3) При гіпокінетично-гіпотонічній ДЖМ - 3 підгрупи: І - відвар кореня кульбаби; ІІ - фітододаток “Денделайн”; ІІІ (контрольна) – як жовчогінний засіб призначали нікодин.

4) При змішаній ДЖВШ - 3 підгрупи: І - розчин спіруліни в поєднанні з відваром кореня кульбаби; ІІ - спіруліну у поєднанні з відваром кореня кульбаби та настоєм нагідок лікарських; ІІІ (контрольна) - спазмолітичні засоби та нікодин.

Ефективність курсового вживання досліджуваних природних засобів - відвару кореня кульбаби, настою нагідок лікарських і розчину спіруліни проводилась через 21 день лікування на основі динаміки клінічних симптомів, результатів БФДЗ, лабораторних показників.

Проведено біохімічне дослідження міхурової жовчі у хворих з різними типами ДЖВШ, на основі якого визначали порушення колоїдного стану жовчі до лікування та їх корекцію під впливом лікування. В міхуровій жовчі вивчено концентрацію сумарних жовчних кислот, холестерину (за Л.Л.Грома-шевською і співавт. (1984), білірубіну за Jendrassik. Розрахунковими методами визначено холато-холестериновий коефіцієнт міхурової жовчі за Е. Andrews et al. (1936).

Результати власних досліджень. На основі аналізу суб’єктивних та об’єктивних симптомів у хворих були визначені певні особливості клінічної картини у хворих на ХНХ у залежності від типу дискінетичних порушень.

При ізольованому спазмі сфінктера Одді у клінічній симптоматиці відмічено значне переважання біліарного диспептичного синдрому у переважної більшості пацієнтів. При гіперкінетично-гіпертонічній ДЖМ клінічна картина відрізняється високою частотою як больового, так і диспептичного синдрому у хворих. При гіпокінетично-гіпотонічній та змішаній ДЖВШ майже всі досліджені пацієнти відмічали наявність неінтенсивних болів ниючого характеру в правому підребер’ї, з характерною іррадіацією в праву половину грудної клітки, тривалістю до 1-2 год., які проходили самостійно або після вживання жовчогінних та ферментативних препаратів. Дві третини пацієнтів вказували на наявність ознак біліарної та кишкової диспепсії.

При об’єктивному дослідженні часто виявлялась болючість при пальпації живота у правому підребер’ї, найчастіше виявлялись симптоми Кера і Василенко. У 20,4% хворих виявлено помірне збільшення печінки.

За даними БФЗД визначено основні відмінності показників тривалості фаз дуоденального зондування та об’єму виділеної жовчі, що дало можливість чітко розмежувати хворих з різними типами ДЖВШ.

На першому етапі дослідження було вивчено зміну функціонального стану сфінктерного апарату та жовчного міхура під впливом одноразового введення кореня кульбаби лікарської, нагідок лікарських та спіруліни як подразника під час БФДЗ при різних типах ДЖВШ.

При гіпертонії сфінктера Одді достовірно зменшувався час закритого сфінктера Одді (ІІ фаза) порівняно з контролем (23,32,1 хв) під впливом одноразового введення розчину спіруліни та настою нагідок лікарських (16,02,1 хв (p<0,01) і 17,71,4 хв (p<0,01), відповідно, проти 23,32,1 хв у контролі), що свідчить про їх спазмолітичні властивості. При гіперкінетично-гіпертонічній ДЖМ тривалість "міхурного рефлексу" (ІV фаза) збільшувалась достовірно порівняно з контролем під впливом розчину спіруліни та настою нагідок лікарських (20,31,6 хв (p<0,001) і 14,80,5 хв (p<0,01), відповідно, проти 10,50,2 хв у контролі); одночасно під впливом цих стимуляторів значно зростав об’єм виділеної міхурової жовчі, що свідчить про позитивний вплив цих засобів на підвищений тонус і кінетику жовчного міхура.

При гіпокінетично-гіпотонічній ДЖМ час випорожнення жовчного міхура (ІV фаза) найбільш вірогідно зменшувався порівняно з контролем під впливом відвару кореня кульбаби лікарської та розчину спіруліни (40,10,8 хв (p<0,001) і 39,32,1 хв (p<0,001), відповідно, проти 54,41,4 хв у контролі), менш виражено - під впливом настою нагідок лікарських але об’єм виділеної міхурової жовчі вірогідно зростав тільки після введення відвару кульбаби лікарської та настою нагідок лікарських (в середньому на 13,4 мл і 5,0 мл, відповідно, порівняно з контролем). Отже, найкращий холекінетичний ефект при гіпокінетично-гіпотонічній ДЖМ проявляє корінь кульбаби лікарської на нагідки лікарські. При змішаній ДЖВШ (рис. 1) достовірно зменшувався час закритого сфінктера Одді (ІІ фаза) під впливом розчину спіруліни (16,11,5 хв проти 18,70,3 хв, (p<0,05); час випорожнення жовчного міхура (ІV фаза) найбільш вірогідно зменшувався порівняно з контролем під впливом відвару кульбаби лікарської та розчину спіруліни (48,91,3 хв (p<0,01) і 37,11,4 хв (p<0,001), відповідно, проти 56,11,8 хв у контролі, але об’єм виділеної міхурової жовчі вірогідно зростав тільки після введення відвару кульбаби лікарської (95,11,8 мл проти 65,41,1 мл в контролі). Спіруліна також виявилась неефективною при даному типі ДЖВШ, оскільки після її введення виділялось майже вдвічі менше жовчі порівняно з стандартним стимулятором. Отже, при змішаній ДЖВШ зниженню тонусу сфінктера Одді найкраще сприяє розчин спіруліни, виражений холекінетичний ефект притаманний відвару кореня кульбаби.

Рис.1 Показники дуоденального зондування у хворих на ХНХ з змішаною ДЖВШ при одноразовому застосуванні досліджуваних фітозасобів
у порівнянні з стандартним подразником.

Примітка. *- р<0,05 порівняно з стандартним показником (33% розчин магнію сульфату).

Аналіз результатів дослідження одноразового впливу фітосередників і спіруліни як подразників при дуоденальному зондуванні, дозволив провести диференційований вибір засобів для курсової терапії хворих на ХНХ в залежності від типу ДЖВШ.

При гіпертонії сфінктера Одді курсове застосування спіруліни привело до значного скорочення ІІ фази БФДЗ після лікування у пацієнтів даної підгрупи порівняно з контролем (на 12,60,3 хв і 7,70,9 хв, відповідно (рІ-ІІ<0,05). Так, курсове застосування спіруліни виявило деякі переваги перед медикаментозною спазмолітичною терапією: більш відчутно зменшувались диспептичні прояви та гіпертонус сфінктера Одді.

При гіперкінетично-гіпертонічній ДЖМ тривалість "міхурного рефлексу" (ІV фаза), яка була значно скороченою до лікування, після курсу терапії зростала найбільше у хворих ІІ підгрупи під впливом розчину спіруліни в поєднанні з настоєм нагідок лікарських (11,10,3 хв до лікування проти 28,41,1 хв після лікування, рдо-п<0,001). Одночасно під впливом цих засобів зростав об’єм міхурової жовчі, виділеної на І подразник, та сумарний обєм жовчі. Встановлено, що поєднане застосування спіруліни і нагідок лікарських забезпечує вірогідно повільніше і повніше випорожнення жовчного міхура, ніж загальновживані спазмолітики або тільки настій нагідок.

При гіпокінетично-гіпотонічній ДЖМ час випорожнення жовчного міхура (ІV фаза), який до лікування був значно подовжений, найбільш вірогідно зменшувався після лікування відваром кореня кульбаби лікарської (І підгрупа) (50,32,6 хв до лікування проти 37,11,9 хв після лікування, рдо-п<0,01) та “Денделайну” (ІІ підгрупа) (52,73,0 хв до лікування проти 38,61,4 хв після лікування, рдо-п<0,01), що значно перевищувало показники в контролі (59,62,8 хв до лікування проти 51,12,2 хв після лікування, рдо-п>0,05) (рис.2А). Обидва фітозасоби забезпечували значне зменшення сумарного об’єму виділеної міхурової жовчі після лікування порівняно з контролем, дещо більш виражене в І підгрупі (відвар кореня кульбаби - в середньому на 25,0 мл), менше - у ІІ підгрупі (“Денделайн” - в середньому на 17,0 мл) (рис.2Б). Отримані дані свідчать про подібно виражені холекіне-тичні властивості як відвару кореня кульбаби, так і “Денделайну”. Таким чином, курсовий прийом кореня кульбаби або харчового додатку “Денделай-ну” порівняно із застосуванням традиційного жовчогінного засобу нікодину, сприяв більш повній ліквідації порушень суб’єктивного та об’єктивного статусу, ефективніше прискорював міхуровий рефлекс та зменшував гіпотонію жовчного міхура.

Рис.2 (А,Б) Показники ІV фази дуоденального зондування у хворих на ХНХ з гіпокінетично-гіпотонічною ДЖМ при курсовому застосуванні досліджуваних фітозасобів.

При змішаній ДЖВШ після курсового лікування час закритого сфінктера Одді (ІІ фаза) найбільше скоротився під впливом відвару кореня кульбаби в поєднанні з спіруліною та нагідками (ІІ підгрупа) (21,32,8 хв до лікування проти 6,80,4 хв після лікування, рдо-п<0,001), що значно перевищувало результати у контролі. Тривалість "міхурного рефлексу" (ІV фаза) найбільш виразно зменшувалась після лікування у ІІ підгрупі (в середньому на 23,3 хв), менше - у І підгрупі (в середньому на 11,8 хв).

Встановлено, що після лікування тривалість ІV фази у ІІ підгрупі вірогідно менша, ніж у І підгрупі (33,43,1 хв проти 44,12,8 хв, рІ-ІІ <0,05), але в обох групах отримано кращі результати порівняно з контролем (до лікування 61,12,5 хв і 57,83,6 хв після лікування, рдо-п >0,05). Сумарний об’єм виділеної жовчі під впливом курсової терапії значно зменшився у ІІ групі, менше у І групі (в середньому - на 31,1 мл і 23,9 мл, відповідно). Отже, при змішаній ДЖВШ запропонована композиція фітозасобів - відвар кореня кульбаби, спіруліна та нагідки - сприяли краще від медикаментозної терапії нормалізації стану хворих та показників моторики і тонусу в біліарній системі.

Було досліджено зміни деяких біохімічних параметрів міхурової жовчі (концентрація сумарних жовчних кислот (СЖК), холестерину, білірубіну, холато-холестериновий коефіцієнт (ХХК) під впливом курсового лікування природними засобами. Оцінка змін біохімічних параметрів жовчі проводилась відповідно до типу виявлених дискінетичних порушень у хворих та лікувальних комплексів. Аналіз отриманих даних біохімічного дослідження жовчі показав, що у хворих на ХНХ спостерігаються значні відхилення вивчених показників порівняно з практично здоровими особами, у різній мірі виражені при різних типах ДЖВШ. При гіперкінетично-гіпертонічних типах дискінезії в міхуровій жовчі до лікування спостерігається вірогідне зниження концентрації ЖК, холестерину, білірубіну і ХХК порівняно з показниками у здорових людей, що є істотною діагностичною ознакою ХНХ (Галкин В.А., 1992).

Під впливом терапії з застосуванням розчину спіруліни у хворих з ізольованою гіпертонією сфінктера Одді відмічено достовірне підвищення вмісту у міхуровій жовчі після лікування білірубіну (553,7624,0 мкмоль/л проти 607,4824,34 мкмоль/, рдо-п<0,05 ) і ХХК (9,250,7 проти 10,070,4, рдо-п<0,05), що значно перевищувало результати в контрольній групі. У групі хворих з гіпертонічно-гіперкінетичною ДЖМ після лікування найбільш значне достовірне підвищення вмісту у міхуровій жовчі сумарних ЖК (16,324,97 г/л проти 19,965,08 г/л, Рдо-п<0,05), холестерину (1,860,32 г/л проти 2,330,21 г/л, рдо-п<0,05), білірубіну (472,8527,50 мкмоль/л проти 609,9725,64 мкмоль/л, рдо-п<0,001) відмічено у хворих ІІ підгрупи, де застосовувались нагідки лікарські в поєднанні з спіруліною. У хворих І підгрупи, де застосовувався настій нагідок, також встановлено підви-щення концентрації ЖК, холестерину, білірубіну після лікування, але в значно меншій мірі, ніж у ІІ групі. ХХК після лікування достовірно не збільшувався у жодній групі. Отримані дані свідчать про те, що терапія з застосуванням нагідок у поєднанні з спіруліною найкраще забезпечує нормалізацію колоїдальних властивостей жовчі у хворих з гіперкі-нетич-но-гіпертонічною ДЖМ порівняно з іншими лікувальними схемами.

При гіпокінетично-гіпотонічній ДЖМ та змішаній ДЖВШ до лікування відмічалось виражене підвищення концентрації ЖК, холестерину, і білірубіну, а також зниження ХХК в усіх досліджуваних підгрупах порівняно з групою практично здорових осіб, що свідчить про порушення колоїдної стабільності жовчі і набуття застійною жовчю літогенних властивостей. Після лікування у хворих з гіпокінетично-гіпотонічною ДЖМ І та ІІ підгруп, де застосовувались відвар кореня кульбаби і “Денделайн”, відмічено достовірне зниження вмісту у міхуровій жовчі сумарних ЖК (в середньому на 5,74 г/л і на 7,06 г/л, відповідно), холестерину (на 1,96 г/л та на 1,53 г/л, відповідно), білірубіну (в середньому на 269,1 мкмоль/л і на 112,88 мкмоль/л, відповідно), що значно перевищувало показники контрольної підгрупи з застосуванням нікодину. ХХК після лікування достовірно збільшувався лише у І групі під впливом відвару кореня кульбаби (6,150,5 проти 9,310,3, рдо-п<0,001).

Після лікування у хворих із змішаною ДЖВШ І підгрупи, де застосовувалось поєднання відвару кореня кульбаби з спіруліною, та ІІ підгрупи, де застосовувалось поєднання відвару кореня кульбаби з спіруліною і нагідками, відмічено достовірне зниження вмісту у міхуровій жовчі сумарних ЖК (в середньому на 2,66 г/л і на 5,05 г/л, відповідно), холестерину (на 1,50 г/л та на 2,86 г/л, відповідно), білірубіну (в середньому на 161,87 мкмоль/л і на 235,38 мкмоль/л, відповідно), виражене зростання ХХК (на 1,69 і на 4,09, відповідно), що значно перевищувало показники контрольної підгрупи. При порівнянні усіх досліджених показників після лікування встановлено, що у хворих ІІ підгрупи, яким призначали відвар кореня кульбаби в поєднанні з спіруліною і нагідками, спостерігається більш виражена достовірна позитивна динаміка змінених показників (зниження концентрації білірубіну, холестерину та підвищення ХХК), ніж у І підгрупі, де хворим призначали поєднання відвару кореня кульбаби з спіруліною, що свідчить про більш ефективну корекцію порушень біохімічного складу жовчі за допомогою даного поєднання рослинних засобів.

Фізичні методи в ряді випадків можуть доповнювати набір стандартних методик. Дослідження спектрів власної фотолюмінесценції сироватки крові та жовчі хворих на ХНХ з різними типами ДЖВШ показало, що спектри люмінесценції крові та жовчі реєструються в подібному діапазоні довжин хвиль = 330-570 нм, незалежно від типу ДЖВШ. Показник інтенсивності ВФЛ Ів.о. дещо менший у хворих на ХНХ з усіма типами ДЖВШ порівняно з практично здоровими особами. Після лікування не виявлено зміщення спектрів ВФЛ сироватки крові та жовчі в яку-небудь частину спектрального діапазону, але спостерігалось підвищення показника Ів.о., в значній частині випадків та наближення його до величини у практично здорових людей. В загальному, виявлені зміни спектральних характеристик сироватки крові жовчі у хворих на ХНХ до та після проведеного лікування свідчать про придатність методу для скринінгового контролю за результатами терапії.

ВИСНОВКИ

1. Одноразове застосування фітозасобів - відвару кореня кульбаби лікарської, настою нагідок лікарських і розчину синьо-зеленої мікроводості спіруліни як подразників при динамічній ехохолецисто-графії та дуоденальному зондуванні показує, що вказаним середникам в різній мірі притаманні холеспазмолітичні та жовчогінні властивості, ступінь впливу яких проявляється в залежності від типу дискінетичних порушень при хронічному некам’яному холециститі.

2. При гіпертонії сфінктера Одді та гіперкінетично-гіпертонічній дискінезії жовчного міхура найбільш виражену спазмолітичну дію при одноразовому введенні та курсовому вживанні проявляє розчин спіруліни: під впливом спіруліни після лікування час закритого сфінктера Одді зменшується в 1,7 рази порівняно з контрольною групою.

3. При гіперкінетично-гіпертонічній ДЖМ найбільш ефективною є терапія з застосуванням розчину спіруліни та настою нагідок лікарських, під впливом якої після лікування час скорочення жовчного міхура збільшується в 1,8 рази, що свідчить про виражені спазмолітичні властивості фітокомпозиції.

4. При гіпокінетично-гіпотонічній дискінезії найбільш виражений холекінетичний ефект проявляє відвар кореня кульбаби: під впливом курсової терапії з його застосуванням тривалість "міхурного рефлексу" зменшується в 1,6 рази, об’єм виділеної жовчі зменшується в 1,9 рази.

5. При змішаній дискінезії жовчовивідних шляхів (поєднання гіпертонії сфінктера Одді та гіпотонії жовчного міхура) виражене зменшення гіпертонусу сфінктера Одді, тривалості "міхурного рефлек-су" і сумарного об’єму виділеної жовчі забезпечує терапевтична схема, яка включає відвар кореня кульбаби, розчин спіруліни та настій нагідок лікарських.

6. У хворих на хронічний некам?яний холецистит, незалежно від типу дискінезії спостерігається знижена інтенсивність люмінесценції (Ів.о.) сироватки крові та жовчі, але форма спектральної кривої не змінюється на всій довжині хвиль. Після лікування спостерігається підвищення інтенсивності люмінесценції біологічних рідин без зміщення спектральної кривої.

7. Диференційоване застосування терапевтичних схем, які вклю-чають досліджувані рослинні засоби, відповідно до типів дискінезій жовчовивідних шляхів у хворих на хронічний некам?яний холецистит дозволяє в значній мірі коригувати порушення колоїдних властивостей жовчі та нормалізувати хімічний склад жовчі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ганич Т.М., Коцюбняк Л.А. Фітозасоби в діагностиці та лікуванні біліарних дискінезій // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. Вип. 30. - Дніпропетровськ, 2000. – С. 287-294. Автор забезпечувала підбірку і аналіз літературних джерел, підбір та обстеження хворих, проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів, літературно оформила роботу.

2. Коцюбняк Л.А. Біохімічний склад жовчі у хворих на хронічний некамяний холецистит з різними типами дискінезій жовчовивідних шляхів та його зміни під впливом лікування засобами природного походження // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина.- 2001.- Вип 15.- С. 64-67. Автор забезпечувала підбірку і аналіз літературних джерел, підбір та обстеження хворих, проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів, літературно оформила роботу.

3. Ганич Т.М., Коцюбняк Л.А. Дискінезії жовчовидільної системи: сучасний стан проблеми // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина.- 2000.- Вип 11.- С. 120-127. Автор забезпечувала підбірку і аналіз літературних джерел, підбір та обстеження хворих, проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів, літературно оформила роботу.

4. Ганич Т.М., Коцюбняк Л.А. Регуляція дискінезій жовчовидільних шляхів засобами фітотерапії // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина.- 1999.- Вип 9.- С. 85-87. Автор забезпечувала підбірку і аналіз літературних джерел, підбір та обстеження хворих, проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів, літературно оформила роботу.

5. Ганич О.М., Туряниця Є.С., Ганич Т.М., Брич Н.І., Семирот М.С., Коваль В.Ю., Коцюбняк Л.А., Горленко О.М. Епідеміологія, діагностичні мож-ливості та особливості додаткової терапії хронічних гепатитів та цирозів печінки на Закарпатті//Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник. Вип.30. –Дніпропет-ровськ, 2000. – С. 318-324. Автор забезпечувала підбірку і аналіз літературних джерел, підбір та обстеження хворих, літературно оформила роботу.

6. Чаварга М.М., Шимон Л.Л., Коцюбняк Л.А., Ганич Т.М., Горленко О.М., Ганич О.М., Ростока Л.М. Про деякі діагностичні можливості люмі-несценції біологічних рідин людини // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина.- 1996.- Вип 3.- С. 271-273. Автор забезпе-чувала підбір та обстеження хворих, проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів, літературно оформила роботу.

7. Коцюбняк Л.А., Ганич Т.М. Можливості корекції дискінезій жовчовивідних шляхів за допомогою засобів фітотерапії // Мат-ли. міжнародної наук.-практ.конф.: “Оздоровлююче, природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія”. – Ужгород. – 2000. – С. 174-178. Автор забезпечувала підбір та обстеження хворих, проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів, літературно оформила роботу.

8. Ганич О.М., Ганич Т.М., Марусанич Б.М., Коваль В.Ю., Ганич М.М., Коцюбняк Л.А., Терещенко Н.Г. Екологічно залежні порушення здоровя та їх профілактика природним харчуванням // Мат-ли. міжнародної наук.-практ.конф.: “Оздоровлююче, природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія”. – Ужгород. – 2000. – С. 32-34. Автор забезпечувала підбір та обстеження хворих, літературно оформила роботу.

9. Коцюбняк Л.А., Коваль В.Ю., Ганич Т.М. Особливості дискінетичних порушень сфінктерного апарату у хворих на хронічні гепатити // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина.- 2002.- Вип 16.- С. 85-87. Автор забезпечувала підбір та обстеження хворих, проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів, літературно оформила роботу. Автор забезпе-чувала підбір та обстеження хворих, проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів, літературно оформила роботу.

10. Ganich T.M., Ganich O.M., Cozubnjak L.A. The influence of Radix Taraxacum officinale on the clinical functional state of biliare system // VII. Fyto-Apiterapeuticke