ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

Кучер Лариса Петрівна

УДК: 618.13 – 085.28/849.19

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ

ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ

ІМУНОМОДУЛЮЮЧИХ ФАКТОРІВ У

КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ЗАПАЛЬНИХ

ЗАХВОРЮВАНЬ ПРИДАТКІВ МАТКИ

14.01.01 – акушерство і гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Маланчук Лариса Михайлівна, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Богдашкін Микола Григорович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства і гінекології № 2;

доктор медичних наук, професор Луценко Наталія Степанівна, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри акушерства і гінекології.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології №1.

Захист відбудеться “12”грудня 2002 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна 4; т.40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4; т.40-26-27).

Автореферат розісланий “11”листопада 2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент __________________О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні запальні процеси придатків матки з їх тривалим перебігом та частими рецидивами у жінок молодого віку є однією з основних причин безплідності, ендокринного дисбалансу, порушення менструальної, сексуальної функцій організму. Як наслідок, з'являються дезадаптації у шлюбі, збільшуються показники тимчасової та стійкої втрати працездатності, що обумовлює економічні та соціальні аспекти даної проблеми. За останні роки частота запальних захворювань придатків матки зросла, і не має тенденції до зниження (Дубосарська З.М., Миляновський А.Н., Коляденко В.К., 1991; Жиляєв М.І., 1997; Бойчук А.В., 2001). З'явилась велика кількість стертих та малосимптомних форм з незначною вогнищевою симптоматикою. Запізніла діагностика, в ряді випадків нераціональна терапія, сприяють швидкому переходу гострого, а потім підгострого запального процесу в хронічну стадію (Батирева А.К., Мезинова Н.Н., 1991; Богдашкін М.Г., 1996, 1998, 1998; Паламарчук О.О., 2001; Пітько В.А. 2001; Бегош Б.М., 1996; Кушнір Т.М., 1997).

Важлива роль у розвитку хронічного аднекситу належить механізмам дестабілізації клітинних мембран. Патологічна активація процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та дисфункція антиоксидантної системи (АОС) приводять до порушення фізико-хімічних властивостей мембран клітин, їх рецепторного апарату і механізму репаративної регенерації. Від таких мембранодеструктивних процесів залежить вираженість запальних реакцій, їх перебіг і кінцевий результат (Бурлакова Е.Б., 1991; Гута Л.В., Михайлечко Н.В., Мацюк О.В., 1994).

В останні роки заслуговує уваги вивчення імунологічної реактивності та неспецифічної резистентності організму хворих аднекситом (Батирева А.К., Мезинова Н.Н., 1991; Бородій Р.В., Григоренко П.П., 1991; Медведєв Б.І., Астахова Т.В., 1994; Богдашкін М.Г., Гайворонська С.І. 1996). Доведено зниження активності клітинного імунітету, вмісту сироваткового інтерферону, підвищення активності гуморальних факторів захисту - розвиток гіпоімунного стану організму, порушення функціональних можливостей різних ланок імунітету у жінок із загостренням хронічного сальпінгоофориту (Дубосарська З.М., 1991; Quan М., 1994; Франчук А.Ю., Бойчук А.В., 2000).

Патогенез загострення хронічного аднекситу вивчений недостатньо, методи лікування, що застосовуються без врахування патогенезу, не завжди ефективні. Отже, удосконалення існуючих та широкий пошук і активне впровадження в гінекологічну практику нових медикаментозних і немедикаментозних методів лікування є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою планової наукової роботи кафедри акушерства і гінекології медичного факультету Тернопільської державної медичної академії: “Застосування ентеросорбентів та імуномодуляторів в акушерстві, гінекології та ендокринній хірургії” (№ державної реєстрації 0100 U 005053). Автор дисертації виконувала фрагмент даної роботи, аналіз і узагальнення результатів.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи стала розробка нового методу лікування загострення хронічного неспецифічного сальпінгоофориту на основі оцінки впливу флуренізиду, позасудинної лазеротерапії і комбінації цих двох методів на стан ПОЛ, АОС захисту від токсичних продуктів, імунологічну реактивність хворих жінок.

Для досягнення поставленої мети визначені основні завдання:

1. Вивчити показники, що характеризують стан ПОЛ, функціональну активність АОС, імунний статус у здорових невагітних жінок і закономірність їх зміни у хворих до і після комплексного протизапального лікування загострення хронічного сальпінгоофориту.

2. Дослідити клінічний перебіг хронічного аднекситу у фазі загострення, стан ПОЛ, АОС, імунний статус хворих при застосуванні флуренізиду у комплексі з протизапальною терапією.

3. З'ясувати вплив інфрачервоного лазерного випромінювання в поєднанні з комплексним протизапальним лікуванням на клінічний перебіг загострення запального процесу, на показники імунного статусу, ПОЛ та АОС у хворих на хронічний неспецифічний сальпінгоофорит.

4. Дати клініко-лабораторну оцінку ефективності застосування флуренізиду та інфрачервоної лазеротерапії у комплексній терапії загострення хронічнго аднекситу.

5. Розробити рекомендації щодо застосування запропонованих методів лікування у хворих хронічним неспецифічним сальпінгоофоритом у фазі загострення.

Об'єкт дослідження: хронічний сальпінгоофорит у фазі загострення.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні зміни, ПОЛ, функціональна активність антикисневого захисту, стан імунної системи організму під впливом застосування флуренізиду та низькоінтенсивної інфрачервоної лазеротерапії у комплексі протизапального лікування.

Методи дослідження: крім загальноприйнятих клінічних та лабораторних обстежень проведені спеціальні біохімічні та імунологічні дослідження. Методом спектрофотометрії досліджували показники вільнорадикального окислення ліпідів та АОС. Стан імунологічної резистентності організму оцінювали за показниками клітинного та гуморального імунітету (Т-лімфоцити, Т-активні лімфоцити, В-лімфоцити, О-лімфоцити, теофілінорезистентні, теофіліночутливі лімфоцити, Ig A, Ig G, Ig M сироватки крові).

Наукова новизна роботи. Вперше вивчено дію флуренізиду на клінічне протікання захворювання, стан початкових, проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ та активність АОС, клітинного і гуморального імунітету у хворих на хронічний неспецифічний сальпінгоофорит у фазі загострення, встановлено ви-ражену тенденцію до їх нормалізації під впливом препарату. Вперше проведено комплексне дослідження імунного статусу, процесів ліпопереокислення та ендогенної АОС у хворих із загостренням хронічного аднекситу на фоні застосування флуренізиду та низькоінтенсивної лазеротерапії у комплексі протизапального лікування.

Розроблено і патогенетично обгрунтовано доцільність включення флуренізиду в поєднанні з інфрачервоним лазерним опроміненням придатків матки в лікування хронічного сальпінгоофориту у фазі загострення.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше включення вітчизняного препарату флуренізиду в поєднанні з інфрачервоним лазерним опроміненням придатків матки у комплексну протизапальну терапію загострення хронічного сальпінгоофориту викликало прискорену ліквідацію загальних і локальних клінічних проявів захворювання, нормалізацію в коротші терміни загальновизнаних лабораторних тестів та специфічних для запалення обмінних та імунологічних показників.

Результати впровадження роботи підтвердили, що запропонований метод є ефективним при лікуванні загострення хронічного сальпінгоофориту і його можна рекомендувати до широкого використання в інших закладах охорони здоров'я України.

Розроблений нами спосіб лікування хворих на хронічний сальпінгоофорит у фазі загострення впроваджений у роботу гінекологічних стаціонарів пологового будинку м. Тернополя, Шумської ЦРЛ Тернопільської області, Острізької ЦРЛ, Здолбунівської ЦРЛ Рівненської області, Токмацької ЦРЛ Запорізької області. Результати досліджень впроваджені у навчальний процес на кафедрі акушерства та гінекології Тернопільської державної медичної академії, використані у курсах лекцій та семінарів для студентів 5-го, 6-го курсів лікувального факультету, лікарів-інтернів, акушерів-гінекологів – слухачів факультету післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована наукова література з вивченої проблеми, проведено глибокий інформаційний пошук, складено огляд літератури. Здійснено набір хворих із хронічним аднекситом у фазі загострення, сплановано комплексне обстеження та лікування пацієнтів із застосуванням флуренізиду та інфрачервоної лазеротерапії. Проведено забір матеріалів з піхви та цервікального каналу шийки матки для бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень та крові з ліктевої вени для лабораторних обстежень. Проведена лазеротерапія у 78 хворих. Усі етапи дослідження виконано самостійно, включаючи статистичну обробку цифрових даних, аналіз отриманих результатів та клінічних спостережень, розробку основних положень і висновків.

Використаний у роботі протимікробний імуномодулюючий засіб флуренізид синтезований на кафедрі фармацевтичної хімії Львівського державного медичного інституту у 1983 році доктором фармацевтичних наук, професором Петрух Л.І. та доктором фармацевтичних наук, професором Зіменковським Б.С. Медичне застосування флуренізиду дозволене постановою Фармакологічного комітету МОЗ України від 30.11.95 (протокол № 9).

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на ІІ, ІІІ Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998, 1999 роки), ХLI підсумковій науковій конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1998 рік). Дисертаційна робота апробована на спеціальному засіданні кафедр акушерства і гінекології медичного факультету та факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, у тому числі у фахових виданнях – 4, в матеріалах і тезах – 3.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота займає 131 сторінку принтерного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень, аналізу і узагальнень результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який нараховує 268 робіт вітчизняних та зарубіжних авторів, з яких 177 українсько-російських та 91 - іноземних, і складає 31 сторінку. Наукова праця ілюстрована 19 таблицями та 3 рисунками.

Зміст роботи

Матеріали та методи. Комплексно обстежено 136 хворих на хронічний аднексит у фазі загострення, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні консервативної гінекології пологового будинку м. Тернополя та 20 практично здорових осіб без запальних гінекологічних захворювань в анамнезі.

На всіх жінок складена спеціальна анкета, що включала результати загальноклінічних обстежень, проведених при поступленні хворих у стаціонар, у динаміці лікування і перед випискою та спеціальних біохімічних, імунологічних досліджень, виконаних до і після лікування.

З метою визначення ефективності проведеної терапії крім загальноприйнятих клінічних обстежень визначили показники, що характеризували стан ПОЛ, АОС та стан імунологічної резистентності організму.

Для оцінки стану ПОЛ досліджували початкові метаболіти – дієнові кон'югати (ДК), за методикою Стальної І.Д. (1977), проміжні продукти – гідроперекиси ліпідів (ГП) – за методикою Романової Л.А., Стальної І.Д. (1977), а також одну з найбільш важливих кінцевих сполук ПОЛ – малонового диальдегіду (МДА) – за методикою Стальної І.Д., Гаришвілі Т.Г. (1977).

Активність супероксиддисмутази (СОД) визначали за методом Чеварі С., Чаба І., Сакей І. (1985).

Імунологічне обстеження охоплювало вивчення показників клітинного та гуморального імунітету. Визначення Т-лімфоцитів (Е-РУК), нульових клітин проводилось за допомогою феномену спонтанного розеткоутворення лімфоцитів з еритроцитами барана за Mendes N. et al. (1974) в модифікації Гришиної Т.І. і Мюллера С.М. Субпопуляцію “активних” Т-лімфоцитів (ЕА-РУК) визначали за методом Smith R. et al. (1975) в модифікації Чередєєва А.Н. і співавт. Субпопуляції Т-лімфоцитів досліджували за допомогою тесту чутливості до теофіліну за методом Limatibul S. et al. Кількість В-лімфоцитів (ЕАС-РУК) визначали за допомогою комплементарного розеткоутворення за методикою Чередєєва А.Н. (1976 р.). Реактивність гуморального імунітету визначали за вмістом основних класів імуноглобулінів (Ig G, Ig A, Ig M) методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini Y. et al. (1965). Статистична обробка отриманих цифрових даних проведена за програмою Eхcel з використанням персонального комп'ютера типу IBM AТ PENTIUM.

Усі хворі розподілені на 6 груп. У першу групу увійшли 29 жінок, які отримували комплексну протизапальну терапію; у другу групу – 29 хворих, яким до комплексу лікування було включено протимікробний імуномодулюючий засіб флуренізид у формі таблеток по 0,3 г всередину, двічі на добу, в дозі 0,6 г/д протягом 14 днів; третю групу склали – 28 жінок, яким проводилась інфрачервона лазеротерапія з комплексним протизапальним лікуванням. Придатки матки опромінювали через бокові склепіння з допомогою лазерної установки АНП-2, що працює в імпульсному режимі з довжиною хвилі 820 нм і потужністю випромінювання 40 мВт, експозиція на одне поле – 2 хв, на курс – 8 разів. До четвертої групи увійшли 50 хворих, які у комплексі отримували флуренізид, лазеротерапію та протизапальне лікування (за вище описаними методами). Ефективність терапії оцінювали після закінчення курсу лікування. П'яту (контрольну) групу склали 20 практично здорових жінок. У шосту групу включено 35 хворих – 29 жінок першої та 6 другої груп, обстежених при поступленні в гінекологічне відділення.

Хворим проведено комплекс лікування, розроблений працівниками кафедри акушерства і гінекології медичного факультету Тернопільської медичної академії ім. І.Я. Горбачевського разом з Київським інститутом Педіатрії, акушерства та гінекології (Иванюта Л.И. и др. Профилактика и лечение воспалительних заболеваний внутренних половых органов и бесплодия у женщин. Методические рекомендации, 1990), що включав такі компоненти: I) седативні засоби; 2) транквілізатори; 3) тонізуючі речовини; 4) протизапальні; 5) жарознижуючі; 6) анальгезуючі; 7) десенсибілізуючі; 8) антибіотики (в залежності від чутливості до мікроорганізмів); 9) дезінтоксикаційні (за показаннями). З моменту купування деяких загальних і локальних проявів хвороби до лікування включали вітаміни, біогенні стимулятори, препарати тимуса, процедури електрофорезу цинку, міді чи ультразвук з вітаміном Є на низ живота. При необхідності проводилась санація піхви.

Результати власних досліджень. Групи сформовані з хворих приблизно однакового віку, соціального статусу, скаргами, анамнезом життя та захворювання, менструальною, секреторною і дітородною функціями, загальним статусом, давністю і характером запального процесу. Серед хворих переважали жінки репродуктивного періоду. У віці до 20 років було 19 (14,0 %) жінок, від 21 до 25 років – 34 (29,0 %), від 26 до 30 – 26 (19,1 %), від 31 до 35 – 19 (14,0 %), від 36 до 40 – 11 (8,1 %), старших 40 – решта. Більшість жінок – 84 (61,76 %) хворіли від 1 до 3 років. У хворих найчастіше зустрічався однобічний аднексит: у 58 (42,7 %) жінок – правобічний, у 45 (33,1 %) – лівобічний.

Найчастіше причиною загострення хронічного сальпінгоофориту були переохолодження – у 48 (35,3 %) жінок, випадкові статеві зносини та інтеркурентні захворювання – у 18 (13,2 %), переривання вагітності – у 14 (10,3 %), введення внутрішньоматкових спіралей – у 10 (7,4 %).

Усі хворі відзначали, що загострення аднекситу супроводжувалось болем внизу живота. В усіх жінок спостерігався астеновегетативний сидром, близько 82пацієнток вказували на наявність психоемоційних порушень. 88 (64,7 %) хворих відзначали підвищення температури тіла, у 47 (34,6 %) виявлені дизуричні розлади.

У обстежуваного контингенту хворих спостерігалась висока частота захворювань ЛОР-органів, дихальних шляхів, нервової та сечовидільної систем. Хронічним тонзилітом хворіли 32 (23,53жінок. Неврози спостерігались при тривалому перебігу хронічного аднекситу у 28 (20,59осіб. 14 (48,3 %) хворих першої, 15 (51,7– другої, 13 (46,4– третьої та 24 (48,0– четвертої груп мали розлади менструального циклу, що проявлялись у вигляді альгодисменореї – 40 (29,4 %) випадків, гіперполіменореї – 18 (13,2 %), опсоменореї – 5 (3,7 %). 112 (82,36 %) пацієнтів вказували на порушення секреторної функції. Сексуальні розлади виявлені у 52 (38,2 %) жінок. У 64 обстежуваних хворих спостерігалась патологія генеративної функції: у 22 захисту від токсичних продуктів (16,2 %) осіб виникла первинна безплідність, у 42 (30,9 %) – вторинна.

При гінекологічному дослідженні запалення піхви зустрічалось у 10 (34,5хворих першої, 9 (31,0– другої, 9 (32,1– третьої та 15 (30,0– четвертої груп. При обстеженні придатків виявлені збільшення маткових труб, яєчників, їх ущільнення, чутливість чи болючість, обмеження рухомості, у 112 (82,4 %) жінок – тяжистість з одного чи з двох боків.

У загальному аналізі крові в 46 (33,8 %) хворих спостерігався лейкоцитоз (до 12Ч109/л) з відносним лімфоцитозом ( 35 – 45 %) і у 34 (25 %) випадках – зсув формули нейтрофілів вліво (6 – 9 %), у 63 (46,6 %) жінок – підвищення ШОЕ (15 – 32 мм/год).

При бактеріологічному дослідженні вмісту піхви в обстежуваних хворих переважала кокова та змішана флора. Серед виділених мікроорганізмів виявлені анаеробні і аеробні бактерії. Бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження показали, що мікрофлора виділень із цервікального каналу найчастіше була представлена стафілококами (епідермальним, сапрофітним), ентерококами та кишковою паличкою як у чистій культурі, так і в асоціаціях з іншими мікроорганізмами. Мікробні асоціації спостерігались більше як у половини жінок – 73 (53,7Найчастіше зустрічалась змішана аеробно – анаеробна флора.

Результати спеціальних методів досліджень наведені в табл. 1, 2.

Таблиця 1

Концентрація показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту у крові здорових жінок та хворих із загостренням хронічного сальпінгоофориту після різних методів лікування

Досліджу-ваний показник Обстежені жінки

І група ІІ група ІІІ група ІV група V група VІ група

Дієнові кон'югатимкмоль/л 0,128±0,013 Р1<0,05 Р2<0,05 0,125±0,013 Р1<0,05 Р2<0,05 0,122±0,011 Р1<0,01 Р2<0,05 0,113±0,009 Р1<0,001 Р2>0,05 0,094±0,008 0,164±0,012 Р2<0,001

Гідроперекиси ліпідів, ум. од. 0,286±0,025 Р1>0,05 Р2<0,05 0,234±0,018 Р1<0,05 Р2>0,05 0,226±0,019 Р1<0,05 Р2>0,05 0,214±0,020 Р1<0,02 Р2>0,05 0,209±0,021 0,298±0,030 Р2<0,02

Малоновий диальдегід, мкмоль/л 0,060±0,006 Р1>0,05 Р2<0,05 0,051±0,004 Р1>0,05 Р2>0,05 0,049±0,005 Р1>0,05 Р2>0,05 0,045±0,004 Р1<0,05 Р2>0,05 0,041±0,005 0,064±0,006 Р2<0,05

Супероксид-дисмутаза, % блок. 8,38±0,84 Р1>0,05 Р2<0,05 9,02±0,91 Р1>0,05 Р2<0,05 9,65±0,96 Р1<0,05 Р2<0,05 11,14±1,21 Р1<0,02 Р2>0,05 13,01±1,28 7,33±0,80 Р2<0,001

Р1 – показник достовірності до і після різних видів лікування;

Р2 – показник достовірності у порівнянні з показниками здорових жінок

З цих таблиць видно, що у здорових невагітних жінок ПОЛ іде на низькому рівні, бо накопичення в крові ДК (0,094±0,008) мкмоль/л, ГП (0,209±0,021) мкмоль/л та МДА (0,041±0,005) мкмоль/л мінімальне за рахунок підвищеної активності СОД (13,01±1,28) % блок. Клітинний імунітет у цій групі жінок знаходиться на найвищому рівні. Відносний вміст Е-РУК складає (65,04±5,92) %, ЕА-РУК - (42,20±2,56) %, ТР-РУК - (43,23±4,17) %, ТЧ-РУК (17,21±1,62) %, імунорегуляторний індекс (співвідношення ТР-РУК і ТЧ-РУК) становить 2,51±0,25, відносна кількість О-клітин - (9,46±0,82) %. Рівень гуморального імунітету найнижчий за рахунок меншої концентрації ЕАС-РУК - (17,64±1,66) %, імуноглобулінів G (11,28±1,13) г/л, М (1,58±0,16) г/л та підвищеного вмісту в крові Ig А (2,41±0,22) г/л. Якщо порівняти одержані результати власних досліджень з показниками інших авторів, то можна прийти до висновку, що ці дані суттєво не відрізняються (Жиляєв М.І., 1997; Франчук А.Ю., 1985; Стельмах О.Є., 1998; Виноград Н.О., 1995).

Таблиця 2

Стан клітинного імунітету у здорових жінок та у хворих на хронічний сальпінгоофорит у фазі загострення після різних способів лікування

Досліджуваний показник Обстежені жінки

І група ІІ група ІІІ група ІV група V група VІ група

Е - РУК, % 51,16±3,05 Р1>0,05 Р2<0,05 56,94±4,02 Р1<0,05 Р2>0,05 60,60±5,83 Р1<0,05 Р2>0,05 62,12±5,01 Р1<0,05 Р2>0,05 65,04±5,92 46,35±3,18 Р2<0,01

ЕА - РУК, % 32,59±3,50 Р1>0,05 Р2<0,05 33,62±3,31 Р1>0,05 Р2<0,05 40,22±4,06 Р1<0,05 Р2>0,05 42,05±4,11 Р1<0,01 Р2>0,05 42,20±2,56 27,71±3,06 Р2<0,002

О-клітини, % 13,82±1,40 Р1>0,05 Р2<0,05 13,57±1,02 Р1>0,05 Р2<0,05 12,46±1,01 Р1<0,05 Р2<0,05 10,89±0,94 Р1<0,001 Р2>0,05 9,46±0,82 15,52±1,04 Р2<0,001

ТР-РУК, % 29,28±2,85 Р1>0,05 Р2<0,05 36,97±3,22 Р1<0,001 Р2> 0,05 41,09±3,01 Р1<0,001 Р2>0,05 42,94±4,21 Р1<0,001 Р2>0,05 43,23±4,17 22,72±2,24 Р2<0,001

ТЧ - РУК, % 21,85±2,04 Р1>0,05 Р2>0,05 19,14±1,72 Р1>0,05 Р2>0,05 19,06±1,58 Р1>0,05 Р2>0,05 18,01±1,64 Р1<0,05 Р2> 0,05 17,21±1,62 23,52±2,01 Р2<0,02

ЕАС-РУК, % 25,42±2,46 Р1>0,05 Р2<0,05 22,73±1,85 Р1<0,05 Р2<0,05 24,35±2,29 Р1>0,05 Р2<0,05 19,35±1,72 Р1<0,001 Р2>0,05 17,64±1,66 28,83±2,31 Р2<0,001

Р1– показник достовірності до і після різних видів лікування;

Р2 – показник достовірності у порівнянні з показниками здорових жінок

Аналіз результатів досліджень, отриманих у хворих до лікування, показав, що загострення хронічного сальпінгоофориту викликає суттєве (Р<0,001) підвищення концентрації в крові початкових (ДК), Р<0,02 проміжних (ГП) та кінцевих (Р<0,05) (МДА) продуктів ПОЛ. Накопичення в організмі хворих з цим видом гінекологічної патології такої великої кількості токсичних сполук вільнорадикального окислення ліпідів викликає, в свою чергу, значне (Р<0,001) зниження активності фермента СОД. У нелікованих жінок спостерігається достовірне (Р<0,01) зниження рівня Е-РУК, (Р<0,002) ЕА-РУК на тлі суттєвого (Р<0,001) збільшення вмісту недиференційованих (О-клітин) лімфоцитів, що свідчить про наявність запального процесу і пригнічення клітинної ланки імунітету. А також відбувається достовірне (Р<0,001) зниження відносної кількості ТР-РУК та суттєве (Р<0,02) збільшення відносного вмісту ТЧ-РУК, що приводить до стійкого достовірного (Р<0,001) зниження в порівнянні зі здоровими жінками імунорегуляторного індекса – 0,98±0,09, що теж вказує на пригнічення імунної відповіді. При загостренні хронічного сальпінгоофориту відбуваються зміни в гуморальному імунітеті: суттєве (Р<0,001) підвищення концентрації ЕАС-РУК, Ig G (Р<0,05) та Ig M при значному (Р< 0,05) зниженні Ig A.

Клінічне обстеження хворих першої групи дало можливість встановити, що комплексна протизапальна терапія викликає зменшення болю, купування деяких загальних і локальних проявів захворювання на 7-8-у добу. На 9 – 11-у добу від початку лікування запального процесу біль зникав повністю. Генітальний статус у 18 (62,1 %) жінок характеризувався зменшенням пастозності в ділянці придатків, однак зберігались ущільнення і обмеження рухомості яєчників під час бімануального обстеження перед випискою хворих додому. Показники периферичної крові нормалізувались на 9-11 день, однак у 3 (10,3 %) жінок залишалась підвищеною ШОЕ. На 15-16-у добу у хворих повністю купувались генітальні та загальні симптоми запального процесу. Тривалість перебування хворої в стаціонарі становила в середньому (16,8±1,2) ліжко/днів. Комплексне протизапальне лікування хронічного аднекситу у фазі загострення викликає статистично достовірне (Р<0,05) зниження лише рівня ДК і суттєво (Р>0,05) не впливає на вміст у крові проміжних і кінцевих продуктів ПОЛ та активність ферменту, що зменшує в організмі кількість супероксидних іонів кисню. Комплексна протизапальна терапія загострення хронічного аднекситу статистично достовірно не впливає (Р>0,05) на показники клітинного та гуморального імунітету. Під впливом такого лікуваня спостерігається лише тенденція (Р>0,05) до відновлення імунорегуляторного індексу, який склав 1,34±0,15.

Розширення комплексної терапіїя за рахунок флуренізиду у хворих другої групи викликає покращення загального стану на 5-6\у добу: 20 (69,0 %) жінок відзначали зменшення болю у нижніх відділах живота, у 14 (48,3 %) хворих нормалізувалась температура тіла, покращився сон. Повністю усунути больовий синдром у хворих цієї групи вдалося на 8-9-у добу від початку протизапальної терапії. Після закінчення курсу лікування при бімануальному обстеженні у 17 (58,6 %) жінок патологічних відхилень з боку яєчників і маткових труб не виявлено, у всіх інших зберігалось ущільнення та обмеження рухомості придатків матки. Показники периферичної крові нормалізувались на 7-8-у добу. Тривалість перебування хворих у стаціонарі склала (16,0±1,5) ліжко/днів.

Спеціальні методи дослідження ПОЛ дали можливість встановити, що комплексне протизапальне лікування разом з флуренізидом викликає подальше суттєве (Р<0,05) зниження в крові концентрації ДК, до яких приєднується достовірне (Р<0,05) зменшення кількості ГП. Протилежна закономірність встановлена при аналізі показників клітинного імунітету. Після проведеного комплексного лікування разом з флуренізидом відбувається статистично достовірне (Р<0,05) зростання відносної кількості Е-РУК, збільшення (Р<0,001) в крові субпопуляції ТР-РУК. Одночасно відновлюється (Р<0,001) імунорегуляторний індекс 1,93±0,19. Результати дослідження гуморального імунітету дали можливість виявити достовірне (Р<0,05) зниження кількості ЕАС-РУК та Ig G.

Низькоінтенсивна інфрачервона лазеротерапія придатків матки разом з комплексним протизапальним лікуванням хворих третьої групи із загостренням хронічного сальпінгоофориту викликає вже на 4-5-у добу від початку лікування у 25 (89,3 %) жінок покращення самопочуття, у 19 (67,9 %) хворих зменшилась болючість у нижніх відділах живота. На 7-8-у добу больовий синдром зникав повністю. У всіх жінок цієї групи при бімануальному обстеженні встановлено зменшення болючості та розмірів придатків матки. У 3 (10,7 %) пацієнток при пальпації зберігались ущільнення та обмеження рухомості яєчників і маткових труб, а у 2 (7,1 %) хворих – периоваріальний спайковий процес. Нормалізація лейкоцитарної формули та ШОЕ наступала на 6-7 день від початку протизапального лікування. Тривалість перебування хворих у стаціонарі складала в середньому (14,5±1,3) ліжко/днів. Дослідження ПОЛ та антикисневого захисту від супероксидних іонів показало, що включення лазеротерапії у комплексне протизапальне лікування викликає подальше суттєве (Р<0,01) зниження концентрації в крові початкових, проміжних (Р<0,05), але значно не впливає на рівень кінцевих продуктів вільнорадикального окислення ліпідів, підвищує (Р<0,05) активність ферменту СОД. Після проведеної терапії відбувається значне (Р<0,05) підвищення рівня Е-РУК, ЕА-РУК та достовірне (Р<0,05) зменшення вмісту недиференційованих лімфоцитів, вирівнюється імунорегуляторний індекс 2,16±0,22 за рахунок статистично достовірного (Р<0,001) збільшення в крові субпопуляцій ТР-РУК. При вивченні особливостей гуморального імунітету у хворих із загостренням хронічного сальпінгоофориту встановлено, що під впливом комбінованого лікування разом з інфрачервоною лазеротерапією спостерігається тенденція (Р>0,05) до відновлення нормального вмісту ЕАС-РУК та імуноглобулінів класів А, М, G, однак статистично достовірних змін не було виявлено. Одночасно після проведеного лікування у хворих третьої групи рівень ГП, МДА, відносна кількість Е-РУК, ЕА-РУК, ТР-РУК, ТЧ-РУК наближаються (Р>0,05) до рівня аналогічних показників практично здорових жінок.

Розширення комплексного протизапального лікування за рахунок флуренізиду разом з низькоінтенсивною інфрачервоною лазеротерапією у хворих четвертої групи викликає на 3-4-у добу зменшення больового синдрому, який повністю зникав на 5-6-у добу від початку лікування. На 3-4-у добу у пацієнток відбувається нормалізація температури тіла, зникає слабкість, подразливість, порушення сну, емоційна нестабільність. На 4-5-у добу суттєво пом'якшуються прояви вегетосудинного синдрому, зникає головний біль, зменшується болючість придатків матки. Через наступні 2 доби болючість труб та яєчників вже практично не з'являється, у 2 (4,0 %) випадках можна було виявити залишкові явища аднекситу у вигляді ущільнення та обмеження рухомості яєчників та маткових труб. Повна нормалізація лейкоцитарної формули та ШОЕ наступала на 4-5 добу від початку лікування. Під час застосування розробленої нами комплексної протизапальної терапії загострення хронічного сальпінгоофориту ускладнень та побічних реакцій не спостерігалось. Тривалість перебування хворих у стаціонарі в середньому складала (13,0±1,0) ліжко/днів.

Дослідження ПОЛ дало можливість встановити, що у жінок четвертої групи відбувається статистично достовірне (Р<0,001) зниження ДК, ГП (Р<0,02) та МДА (Р<0,05). Необхідно відмітити, що після застосування флуренізиду і лазеротерапії в поєднанні з комплексним протизапальним лікуванням хворих із загостренням хронічного аднекситу концентрація початкових, проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ достовірно (Р>0,05) не відрізнялась від аналогічних показників практично здорових невагітних жінок. Таким чином, дослідження впливу різних методів лікування запального процесу придатків матки дало можливість встановити, що тільки завдяки розширенню комплексної протизапальної терапії за рахунок перорального застосування флуренізиду та інфрачервого лазерного випромінювання можна досягти пригнічення накопичення сполук вільнорадикального окислення ліпідів до рівня практично здорових жінок.

Протилежна закономірність спостерігається при вивченні активності ферменту, що нейтралізує супероксидні іони кисню. Після специфічного протизапального лікування концентрація СОД значно (Р<0,02) зростає, досягаючи рівня (Р>0,05) здорових невагітних жінок.

Цей фрагмент роботи дав можливість довести, що розширення комплексного протизапального лікування за рахунок застосування флуренізиду спільно з використанням низькоінтенсивного лазерного опромінення придатків матки дає можливість підсилити активність антикисневої ланки ендогенної біоантиокислювальної системи організму хворої до рівня показників практично здорових осіб.

Порівнюючи результати, які були отримані у хворих четвертої та шостої груп, можна прийти до висновку, що включення в комплексну протизапальну терапію опромінення придатків матки низькоінтенсивним інфрачервоним лазером разом із застосуванням флуренізиду викликає після лікування статистично достовірне (Р<0,05) збільшення рівня Е-РУК, (Р<0,01) ЕА-РУК та тлі суттєвого (Р<0,001) зменшення вмісту недиференційованих лімфоцитів. Достовірно зростають (Р<0,001) у крові субпопуляції ТР-РУК і суттєво (Р<0,05) знижується кількість ТЧ-РУК. Імунорегуляторний індекс склав 2,38±0,24. Таким чином, під впливом запропонованого нами лікування даний показник відновлюється швидше.

Отже, дослідження впливу різних методів лікування на кількість та активність Т-лімфоцитів дало можливість встановити, що флуренізид і лазеротерапія забезпечують швидше відновлення основних показників клітинної ланки імунітету і мають односпрямовану дію на імунітет. Таким чином, спостерігається сумація імуностимулювального впливу. Однак тільки за рахунок одночасного застосування флуренізиду та інфрачервоної лазеротерапії вдається досягти ефективної корекції всіх ланок клітинного імунітету (Р>0,05) до рівня показників практично здорових жінок.

Вивчення особливостей гуморального імунітету показало, що після лікування загострення хронічного сальпінгоофориту розробленим нами методом відбувається суттєве (Р<0,001) зниження рівня ЕАС-РУК, Ig G (Р<0,05), причому кількість їх суттєво не відрізнялась (Р>0,05) від рівня цих показників у здорових осіб.

Таким чином, проведені дослідження дали можливість встановити роль ПОЛ, антикисневої ланки ендогенної біоантиокислювальної системи, клітинного та гуморального імунітету в патогенезі загострення хронічного запального процесу внутрішніх статевих органів жінки. Отримані результати, в свою чергу, дали можливість провести апробацію різних методів лікування, з'ясувати їх вплив на клінічне протікання сальпінгоофориту, біохімічні та імунологічні показники організму хворої жінки, підібрати найбільш оптимальну їх комбінацію, простежити її ефективність, впровадити новий метод лікування в роботу гінекологічних стаціонарів Тернопільської, Рівненської та Запорізької областей України.

ВИСНОВКИ

1.У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі патогенетично обгрунтованого лікування загострення хронічного запального процесу в придатках матки з урахуванням змін у ПОЛ, АОС, клітинному й гуморальному імунітеті.

2.Загострення хронічного сальпінгоофориту викликає у хворих активацію вільнорадикального окислення ліпідів, пригнічення АОС, дефіцит клітинного імунітету та підвищення активності гуморальних факторів захисту.

3.Комплексна протизапальна терапія таких хворих сприяє статистично достовірному зниженню рівня дієнових кон'югатів, проте не впливає на інші показники ПОЛ, АОС, клітинного та гуморального імунітету.

4.Розширення комплексного протизапального лікування за рахунок флуренізиду сприяє значному зменшенню концентрації в крові початкових та проміжних продуктів ПОЛ, зростанню відносної кількості Е-РУК, збільшенню субпопуляції ТР-РУК і суттєвому зменшенню рівня ЕАС-РУК, Ig G.

5.Включення лазерного опромінення придатків матки в комплексну протизапальну терапію викликає зменшення в крові концентрації дієнових кон'югатів й гідроперекисів ліпідів та підвищення активності ферменту СОД, рівня Е-РУК, ЕА-РУК, подальше зростання субпопуляції ТР-РУК.

6.Застосування флуренізиду та інфрачервоного лазерного опромінення придатків матки разом з комплексним протизапальним лікуванням сприяє швидшому клінічному видужанню, скороченню перебування хворих у стаціонарі до (13,0±1,3) ліжко/днів, нормалізації процесів ПОЛ і АОС, відновленню імунного гомеостазу.

Практичні рекомендації

Враховуючи результати проведених нами досліджень, пропонуємо широке впровадження в гінекологічну практику комплексних методів лікування хронічних неспецифічних запальних процесів придатків матки у фазі загострення з використанням протимікробного імуномодулюючого засобу флуренізиду та його поєднання з променем низькоінтенсивного інфрачервоного лазера.

1. У хворих із загостренням хронічного сальпінгоофориту на базі лікувальних закладів, оснащених імунологічними і біохімічними лабораторіями поряд з клініко-лабораторними дослідженнями додатково визначати показники перекисного окислення ліпідів, імунного статусу організму до та після лікування, що дасть можливість оцінити характер і глибину патологічного процесу, а позитивна динаміка досліджуваних показників може служити критерієм ефективності застосованої терапії.

2. Для контролю за якістю та ефективністю проведеного лікування, перебігом захворювання визначати найбільш інформативні початкові (дієнові кон'югати), проміжні (гідроперекиси ліпідів), кінцеві (малоновий диальдегід), сполуки перекисного окислення ліпідів та показники антиоксидантної системи захисту, зокрема супероксиддисмутазу, параметри субпопуляції Т-лімфоцитів, кількість В-клітин, вміст імуноглобулінів.

3. При хронічному сальпінгоофориті у фазі загострення рекомендовано застосовувати комплексний метод з використанням протимікробного імуномодулюючого засобу флуренізиду та його поєднання з низькоінтенсивною лазеротерапією. Тривалий перебіг запального процесу, часті рецидиви захворювання, виражені клінічні прояви загострення, дисбаланс клітинного і гуморального імунітету є показаннями до використання запропонованого методу лікування.

4. Пероральне застосування флуренізиду рекомендуємо по 0,3 г двічі на добу протягом 14 днів. Для проведення лазеротерапії вважаєм доцільним опромінювати придатки матки через бокові склепіння піхви з допомогою лазерної установки АНП-2 з довжиною хвилі 820 нм і потужністю випромінювання 40 мВт, експозиція на одне поле – 2 хв, на курс – 8 разів.

5. Даний метод терапії не дає ускладнень і виражених побічних реакцій, простий у застосуванні, доступний та високоефективний, може широко використовуватись у гінекологічних стаціонарах та поліклініці. Оскільки має не лише імуномодулюючі властивості, але володіє антиоксидантною, мембранопротекторною діями, що є необхідними аспектами для адекватного лікування. Метод економічно вигідний, оскільки зменшує термін перебування хворих у стаціонарі.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Хміль С.В., Кучер Л.П., Маланчук Л.М. Ефективність застосування флуренізиду та лазеротерапії у хворих на хронічні сальпінгоофорити // Медична хімія. – 2000. – № 4. – С. 66 – 68.

2.Кучер Л.П., Маланчук Л.М., Петрух Л.І. Використання флуренізиду та лазеротерапії у комплексному лікуванні хронічних сальпінгоофоритів // Інфекційні хвороби. – 2001. – № 2. – С. 32-35.

3.Кучер Л.П. Можливості використання низькоінтенсивного лазерного випромінювання в гінекології // Вісник наукових досліджень. – 2001. – № 1. – С. 11-13.

4.Кучер Л.П. Клініко-лабораторна характеристика перебігу загострення хронічних сальпінгоофоритів під впливом різних методів лікування // Вісник наукових досліджень. – 2001. – № 2. – С. 60-62.

5.Хміль С.В., Кучер Л.П., Мілевська Л.С., Лучка А.В. Деякі аспекти лікування запальних захворювань жіночих статевих органів // Здобутки клінічної та експериментальної медицини: Матеріали XLI підсумкової наукової конференції. – Тернопіль, 1998. – С. 350 – 356.

6.Кучер Л.П., Лучка А.В., Мілевська Л.С. Застосування протимікробного імуномодулюючого засобу флуренізиду та опромінення інфрачервоним лазером у комплексному лікуванні запальних захворювань жіночих статевих органів // 2 Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених: Тези доповідей. – Тернопіль, 1998. – С. 312 – 313.

7.Кучер Л.П., Мілевська Л.С., Бєднягін М.В. Вивчення показників імунного статусу організму при застосуванні флуренізиду та інфрачервоного лазерного випромінювання у комплексному лікуванні хворих на сальпінгоофорит // 3 Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених: Тези доповідей. – Тернопіль, 1999. – С. 230 – 231.

АНОТАЦІЯ

Кучер Л.П. Клініко-патогенне обґрунтування застосування імуномодулюючих факторів у комплексному лікуванні запальних захворювань придатків матки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. Харківський державний медичний університет. Харків, 2002 р.

Дисертацію присвячено питанню лікування хронічних запальних захворювань придатків матки. Вивчено можливість використання нового протимікробного імуномодулюючого засобу флуренізиду в комбінації з низькоінтенсивним лазерним випромінюванням в інфрачервоному спектральному діапазоні в комплексному лікуванні хронічного неспецифічного сальпінгоофориту у фазі загострення. Висвітлено результати лікування 136 хворих хронічним сальпігоофоритом у фазі загострення. З'ясовано вплив флуренізиду, інфрачервоного лазерного опромінення придатків матки і поєднання цих двох методів на перебіг запального процесу, стан перекисного окислення ліпідів, антикисневу систему захисту від токсичних продуктів та клітинний і гуморальний імунітет хворих жінок. Розроблено і впроваджено в практику нові методи лікування, підібрана найбільш оптимальна комбінація. Отримано позитивні результати консервативної терапії.

Ключові слова: хронічний сальпінгоофорит, флуренізид, лазеротерапія, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантна система, клітинний імунітет, гуморальний імунітет.

АННОТАЦИЯ

Кучер Л.П. Клинико-патогенетическое обоснование использования иммуномодулирующих факторов в комплексном лечении воспалительных заболеваний придатков матки. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Харьковский государственный медицинский университет. Харьков, 2002 г.

Проблема адекватного лечения хронических воспалительных заболеваний женских половых органов продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии. Обосновано использование новых противомикробных и физиотерапевтических методов лечения хронического неспецифического сальпингоофорита в фазе обострения. Изучена возможность использования нового противомикробного иммуномодулирующего средства флуренизида в комбинации с низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном спектральном диапазоне в комплексном лечении хронических неспецифических воспалительных заболеваний придатков матки.

Клинические и лабораторные исследования проведены у 136 больных с обострением хронического сальпингоофорита. В зависимости от комплекса лечения больные были распределены на 4 группы. Первая – 29 женщин, получавших противовоспалительную комплексную терапию, вторая – 29 больных, комплекс лечения которых был дополнен новым противомикробным иммуномодулирующим средством флуренизидом в форме таблеток по 0,3 г перорально дважды в сутки в дозе 0,6 г/с на протяжении 14 дней, третья – 28 женщин, которым в дополнение к противовоспалительному лечению проводилась инфракрасная лазеротерапия. Область придатков матки облучали через боковые своды с помощью лазерной установки АНП – 2, работающей в импульсном режиме с длиной волны 820 нм. Мощность излучения 40 мВт, экспозиция на каждую область – 2 мин, на курс – 8 раз. Четвертую группу составили 50 больных, которые в комплексе получали традиционное лечение, флуренизид и лазеротерапию. Пятую (контрольную) группу составили 20 практически здоровых женщин, не болевших воспалительными гинекологическими заболеваниями, шестую – 35 человек: 29 первой и 6 второй групп, которых обследовали при поступлении в стационар.

Все больные получали комплексную противовоспалительную терапию, которая включала следующие компоненты: седативные, тонизирующие средства, транквилизаторы, жаропонижающие, анальгезирующие, десенсибилизирующие препараты, антибиотики (в зависимости от чувствительности микрофлоры).

С целью определения эффективности проведенной терапии всем больным, кроме общепринятых клинических, проводили биохимические, ииммунологические исследования. В результате проведенных исследований установлено, что обострение воспалительного процесса внутренних половых органов вызывает у больных повышение в крови концентрации начальных, промежуточных и конечных продуктов свободнорадикального окисления липидов, уменьшение активности супероксиддисмутазы, а также уменьшение количества лимфоцитов, повышение активности гуморальных факторов защиты за счет нулевых і В-лимфоцитов, увеличение количества незрелых клеток в периферической крови и иммуноглобулинов классов М, G.

Для оценки свободнорадикального окисления липидов определено содержание в крови первичных продуктов перекисного окисления липидов – диеновых конъюгатов ненасыщенных жирных кислот, промежуточных продуктов свободнорадикального окисления – гидроперекисей липидов, конечных продуктов – малонового диальдегида, а также определено состояние показателей первого уровня эндогенной антиокислительной системы – супероксиддисмутазы.

Для оценки иммунологической резистентности организма