Академія медичних наук України

Інститут хірургії та трансплантології

Каштальян Михайло Арсеньєвич

УДК 616-072.1:616-089:611.98

СИМУЛЬТАННІ ЛАПАРОСКОПІЧНІ ОПЕРАЦІЇ

ПРИ ЖОВЧНОКАМ'ЯНІЙ ХВОРОБІ В ПОЄДНАННІ З ХІРУРГІЧНОЮ

ПАТОЛОГІЄЮ ВНУТРІШНІХ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

14.01.03 — хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Гешелін Сергій Олександрович,

Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри

госпітальної хірургії

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Захараш Михайло Петрович,

начальник військово-медичної Служби СБУ

Доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович

завідувач кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.. О.О. Богомольця, кафедра госпітальної хірургії, м. Київ

Захист відбудеться 07.06.2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ, вул.. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ, вул.. Героїв Севастополя, 30)

Автореферат розісланий 04.05.2002 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01

Доктор медичних наук, професор Ничитайло М.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки значно збільшилася кількість хворих, які страждають водночас на кілька хірургічних захворювань [Ю. Ю. Аврaмов, 1984; М. А. Койко, 1998; В. А. Кубышкин и соавт., 1998; В. З. Маховский, 1993; В. Г. Сахаутдинов и соавт., 1995]. За даними ВООЗ, до 25–30 % хворих, госпіталізованих до хірургічних стаціонарів, мають два і більше поєднаних хірургічних захворювань [А. А. Рудаков, 1993; А. Ф. Романчишин и соавт., 1999]. Цьому сприяє збільшення тривалості життя, погіршання екологічної ситуації [Б. С. Запорожченко и соавт., 1998]. З іншого боку, широке впровадження сучасних діагностичних засобів дозволяє виявити поєднану патологію на більш ранніх етапах [В. Л. Полуэктов и соавт., 2000; Muhrbech O., Aheberg J., 1998].

Нині велика увага приділяється поліпшенню якості надання медичної допомоги, інтенсифікації роботи хірургічних стаціонарів, зниженню економічних втрат [О. Ф. Возіанов та співавт., 1997; С. И. Емельянов, 1997; А. Г. Кригер и соавт., 2000; В. Ф. Саенко и соавт., 1998; А. М. Тищенко и соавт., 2000]. Особливо актуальною ця проблема стає при переході до страхової медицини [Л. Ю. Потягайло та співавт., 1999; С. С. Стелбунов и соавт., 1999; В. Ф. Саенко, М. Е. Ничитайло, 1997; И. Е. Хатьков и соавт., 1997]. Одним із перспективних напрямків є своєчасне лікування хворих з поєднаною хірургічною патологією. Оперативне лікування цих хворих являє собою складну і не до кінця вирішену проблему [Л. В. Поташов и соавт., 1997; С. С. Слесаренко и соавт., 1995].

Більшістю хірургів визнається доцільність виконання симультанних операцій. Однак з різних причин у традиційній хірургії вони виконуються досить рідко — у 1,5–3 % хворих, незважаючи на те, що володіють цілою низкою переваг. Вони позбавляють хворого одразу від двох і більше захворювань, усувають ризик повторних оперативних втручань, знижують вірогідність виникнення пов'язаних з ними післяопераційних ускладнень [Л. В. Поташов и соавт., 1997; М. М. Атмурзаев и соавт., 2000]. Хворий один раз проходить передопераційну підготовку, один раз переносить наркоз і післяопераційний період. Неабияку важливу роль відіграє економічна ефективність симультанних оперативних втручань [Л. С. Александров и соавт., 2001; М. А. Алиев и соавт., 1999 ; С. С. Стелбунов и соавт., 2000; А. Д. Тимошин, 1999].

Новий імпульс до розвитку симультанної хірургії надало широке впровадження в клінічну практику малоінвазивних хірургічних методів, перш за все — лапароскопії [П. С. Ветшев и соавт., 2001; J. Perissat et al.,1998; R. M. Satava et al., 1996]. Удосконалення техніки лапароскопічних операцій, їх мала травматичність дозволяє розширити показання до виконання симультанних операцій при різних захворюваннях, перш за все при жовчнокам'яній хворобі, поєднаній з патологією малого таза у жінок.

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) — одне з найрозповсюдженіших захворювань, що зустрічаються в абдомінальній хірургії. У розвинутих країнах світу вона виявляється у 10–15 % населення і частіше вражає жінок: за зведеними статистичними даними, жінки хворіють в 4–6 разів частіше за чоловіків [В. Т. Зайцев и соавт,1998; Ю. Х. Мараховский, 1997; Д. Ю. Семенов, 1996; O. Muhrbech et al., 1998; P. A. Philips, 2000]. В клінічній практиці нерідкі випадки, коли ЖКХ поєднується з хірургічною патологією жіночих статевих органів [П. С. Ветшев и соавт, 2001; Ю. Е. Журов, 1996; В. Д. Розен и соавт., 1991; T. P. Hьttl et al., 2000]. Багато в чому це пояснюється спільністю патогенетичних механізмів розвитку ЖКХ і виникнення гормонозалежних гіперпластичних процесів матки і придатків [И. З. Гладчук, 1992; Г. А Дзюба и соавт., 1997]. Широке застосування в терапевтичній практиці синтетичних прогестинів, які негативно впливають на печінковий метаболізм, дозволяє прогнозувати подальше збільшення частоти розвитку ЖКХ і супровідних гіперпластичних процесів жіночих статевих органів [В. Д. Розен и соавт., 1991; А. А. Рудаков, 1993].

В останнє десятиріччя “золотим” стандартом у лікуванні ЖКХ стала лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) [А. С. Балалыкин и соавт., М. Е. Ничитайло и соавт., 1998; 2000; M. Meinero et al., 1994]. Завдяки мінімальній інвазивності, високій прецизійності відеолапароскопічна техніка також набула широкого розповсюдження в лікуванні різних гінекологічних захворювань [Г. В. Пучков и соавт., 2000; J. Perissat et al., 1998].

У класичній абдомінальній хірургії одночасне виконання хірургічних втручань з приводу ЖКХ і захворювань жіночих статевих органів практикувалося небагатьма хірургами. Це пояснюється, перш за все, надмірною травматичністю доступу, необхідного для виконання таких операцій [Л. В. Поташов и соавт., 1997; С. С. Стебунов и соавт., 1998; В. Д. Федоров, 1990]. Прогресуючий розвиток ендоскопічної хірургії диктує необхідність перегляду лікувальної тактики у цієї категорії хворих. В літературі з'явилися повідомлення, що стосуються ефективності симультанних лапароскопічних операцій (СЛО) при поєднаній патології органів черевної порожнини [А. И. Бугаёв и соавт., 1997; А. Г. Гринцов и соавт., 1998; Л. В. Полуэктов и соавт., 2000].

Нині не сформульовані показання, протипоказання та умови для проведення симультанних операцій в лапароскопічній хірургії, не розроблена класифікація цих операцій, не вивчені технічні особливості їх виконання, не відпрацьовані методики типових симультанних лапароскопічних операцій. Не проведена об'єктивна порівняльна оцінка частоти інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень, клінічної, економічної та соціальної ефективності симультанних ендоскопічних операцій при порівнянні з показниками при їх послідовному виконанні. Все це зумовлює актуальність вивчення різних аспектів застосування симультанних операцій в абдомінальній хірургії, зокрема — при поєднанні жовчнокам'яної хвороби і патології жіночих статевих органів.

Удосконалення лікувальної тактики у хворих із ЖКХ, що поєднується з хірургічною патологією жіночих статевих органів, шляхом застосування лапароскопічної оперативної техніки є актуальною проблемою сучасної абдомінальної хірургії.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної теми кафедри шпитальної хірургії і хірургії стоматологічного факультету Одеського державного медичного університету “Вивчити можливості лазерної кореляційної спектроскопії в комплексній диференційній діагностиці жовтяниць і у вивченні деструктивних форм гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (номер держреєстрації 0195U030244), в якій лапароскопічна технологія застосовується як найважливіший компонент діагностики і лікування.

Мета і завдання роботи. Метою цієї роботи є поліпшення результатів лікування хворих із жовчнокам'яною хворобою, що поєднується з хірургічною патологією жіночих статевих органів, шляхом розробки симультанних операцій із застосуванням ендоскопічної оперативної техніки.

Для досягнення цієї мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити частоту ЖКХ, що поєднується з хірургічною патологією жіночих статевих органів, і проаналізувати структуру супутньої патології.

2. Розробити методику діагностики поєднаної патології у хворих із ЖКХ і хірургічними захворюваннями внутрішніх жіночих статевих органів із застосуванням лапароскопії.

3. Розробити методику симультанних лапароскопічних операцій при ЖКХ, що поєднується з захворюваннями жіночих статевих органів, з урахуванням клінічної ситуації і характеру основного та супровідного захворювання.

4. Вивчити найближчі та віддалені результати симультанних операцій у даної категорії хворих.

5. Провести порівняльне дослідження травматичності симультанних втручань і лапароскопічної холецистектомії, що виконується окремо.

6. Розробити методику лікування хворих із поєднанням ЖКХ і хірургічних захворювань жіночих статевих органів шляхом застосування ендоскопічної оперативної техніки.

Наукова новизна роботи. Вперше вивчена частота поєднання ЖКХ з хірургічною патологією внутрішніх жіночих статевих органів в умовах багатопрофільного лікувального закладу. Розроблено методи діагностики, класифікацію симультанних лапароскопічних операцій за рівнями технічної складності, показання, протипоказання і умови виконання симультанних лапароскопічних операцій при поєднанні ЖКХ з хірургічною патологією жіночих статевих органів. Проведено дослідження і надана об'єктивна оцінка травматичності симультанних операцій порівняно з операціями, виконаними з приводу основного захворювання. Розроблені технічні особливості виконання основних видів симультанних лапароскопічних операцій при поєднанні ЖКХ з хірургічною патологією внутрішніх жіночих статевих органів. Розроблено власний метод лікування хворих при поєднанні ЖКХ з міомою матки (Спосіб лікування жовчнокам'яної хвороби в поєднанні з міомою матки: Пат. 36865 А Україна, МПК6 А61 В17/02, А61 В17/42. — № 2000020892; Заявл.17.02.2000; Опубл. 16.04.2001, Бюл. № 3).

Практичне значення отриманих результатів. Застосування розробленої методики лікування хворих з поєднанням ЖКХ і хірургічних захворювань жіночих статевих органів дозволяє поліпшити найближчі та віддалені результати лікування, скоротити час перебування хворих у стаціонарі і час втрати працездатності, поліпшити соціальну реабілітацію даної категорії хворих, знизити економічні витрати.

Отримані результати впроваджено у навчальний процес на кафедрах шпитальної хірургії і хірургії стоматологічного факультету, акушерства та гінекології ОДМУ, в клінічну практику 411 ЦВКГ ПОК, лікувальних установ Одеси, Києва, Львова.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена програма ретро- і проспективних досліджень, здійснено планування роботи. Самостійно проведено клінічне обстеження хворих. Взято участь у виконанні всіх 352 симультанних лапароскопічних операцій у 161 хворого при поєднанні жовчнокам'яної хвороби з хірургічною патологією жіночих статевих органів: у 258 випадках — як хірург, у 94 — як асистент. Більшість з них документовано за допомогою відео- і фототехніки. Статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів дослідження, оформлення дисертації виконано автором самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на VII Всесвітньому конгресі з гінекологічної ендоскопії (Рим, 1997); на Українсько-Американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997); на конференції “Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології” (Одеса, 1999); на I і II Українських конгресах з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 1999; Київ 2001); на Українсько-Американському конгресі з ендоскопічної хірургії та гінекології (Одеса, 1999); на засіданнях “Української школи-семінару” (Львів — Київ, 2001); на ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001); на Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001); засіданнях асоціації хірургів і акушерів-гінекологів м. Одеси, м. Миколаєва (1999–2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт, 7 із них — у наукових спеціальних виданнях. Отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинопису, ілюстрована 20 таблицями, 19 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаної літератури, який містить 221 найменування джерел: 143 вітчизняних і 78 закордонних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Під час виконання роботи ретро- і проспективними дослідженнями було охоплено 301 хвору з ЖКХ, що поєднувалася з різною інтра- та екстраабдомінальною хірургічною патологією. У 161 пацієнтки ЖКХ поєднувалась з хірургічною патологією внутрішніх жіночих статевих органів. Всі ці хворі були піддані симультанним операціям (СО) із застосуванням відеоендоскопічної техніки в клініці абдомінальної хірургії та гастроентерології 411 ЦВКГ ПОК у період з 1996 по 2000 рр. Середній вік пацієнток становив 42,8 ± 2,4 року.

У відповідності з метою дослідження всі пацієнтки з ЖКХ, поєднаною з хірургічною патологією внутрішніх жіночих статевих органів, були розподілені на такі групи. До першої групи (IА група) була зарахована 121 пацієнтка, у яких ЛХЕ виконувалася як основне хірургічне втручання, а операції на жіночих статевих органів проводились як супровідний етап операції. Групу порівняння (IБ група) становили 100 пацієнток з ЖКХ, підданих лише одній ЛХЕ. До другої основної групи (IIА група) зараховано 40 пацієнток, у яких основним втручанням є гінекологічна операція, а ЛХЕ була супровідною. Із них аналізу піддалася 31 пацієнтка, що перенесла гістеректомію як основну операцію, решті 9 — виконано інші гінекологічні операції (консервативна міомектомія — 5, видалення доброякісних пухлин придатків матки — 3, видалення ендометріоми — 1). Групу порівняння (IIБ група) становили 40 пацієнток, яким виконано лише лапароскопічну гістеректомію.

Всі пацієнтки піддані комплексному клініко-лабораторному обстеженню за участю гінеколога. Ультрасонографічним дослідженням органів черевної порожнини були охоплені всі пацієнтки. За показаннями проводили фіброгастродуоденоскопію, комп'ютерну томографію органів черевної порожнини.

Вивченню піддавались історії хвороби, протоколи операцій, результати контрольних клініко-лабораторних обстежень і дані анкетованого опитування пацієнток, проведеного через 6–36 міс після операцій.

Порівняльний аналіз травматичності симультанних операцій і лапароскопічних операцій, виконаних з приводу лише одного захворювання, проводили за допомогою вивчення змін показників вегетативної нервової системи методом кардіоінтервалометрії.

Фрагмент дослідження по вивченню травматичності симультанних операцій методом кардіоінтервалометрії охоплював 35 хворих першої групи (IА групи) і 30 хворих групи порівняння (IБ групи).

Дослідження проводили за стандартною методикою розробників програми (АТЗТ, “Сольвейг”, Україна). Використовували комп'ютерну програму “Система добового моніторингу і аналізу варіабельності серцевого ритму”. Реєстратор ритму ЕКС РР/24 фіксували за допомогою трьох електродів до грудної клітки пацієнтки (I електрод — у другому міжребер'ї, II електрод — під мечоподібним відростком, третій — на верхівці серця). Перше вимірювання проводили за дві години до операції, друге — безпосередньо під час операції, третє — через 20 год після операції. Експозиція вимірювання в усіх випадках — 20 хв.

Після проведення вимірювання показники з реєстратора через адаптер заносили в архів програми, де вони піддавалися комп'ютерній обробці.

Для аналізу стану вегетативної нервової системи (ВНС) використовували такі показники: SDNN — показник сумарної варіабельності, що відображає ступінь адаптованості ВНС; LF — потужність симпатичних хвиль; HF — потужність парасимпатичних хвиль; LF/HF — індекс співвідношення симпатичних хвиль до парасимпатичних; ІБ (індекс Баєвського) — показник ступеня напруження систем регуляції.

Для проведення ендохірургічних втручань застосовували спеціальні набори обладнання та інструментів виробництва “KARL STORZ” і “MARTIN” (Німеччина), “Эндомедиум” (Росія).

Під час ендоскопічних операцій застосовували прилади для фото- та відеозапису.

Результати дослідження з оцінки ефективності поєднаних лапароскопічних операцій оброблені статистично з використанням методу Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення.

Ретроспективному аналізу піддано історії хвороби 8269 пацієнтів, які лікувалися в клініці абдомінальної хірургії та гастроентерології 411 ЦВКГ ПОК за період з 1996 по 2000 рр., серед яких поєднана патологія діагностована у 754 (9,1 %). Хворих із ЖКХ було 1856, лапароскопічну холецистектомію виконали 1327 хворим, серед оперованих було 1133 жінок, що в 5,8 разу більше, ніж чоловіків. Із 1856 хворих з ЖКХ поєднана патологія виявлена у 298 (16,0 %). Найчастіше, у 187 (63,0 %) пацієнток ЖКХ поєднувалась з хірургічною патологією жіночих статевих органів. З них симультанні операції було виконано у 161 (86,1 %) пацієнток.

Як основне захворювання ЖКХ була наявна в 121 (75,1 %) випадку, як супровідне — у 40 (24,9 %).

В результаті передопераційного обстеження заздалегідь заплановано виконання симультанних операцій у 132 (82,0 %) хворих, вірогідне виконання симультанних операцій передбачалось у 22 (13,7 %). У 7 (4,3 %) несподіване рішення щодо виконання симультанної операції було прийнято під час ендоскопічної ревізії черевної порожнини. Ця група хворих є найбільш складною у визначенні лікувальної тактики.

Найчастіше у хворих з основною патологією ЖКХ виконувались операції на придатках матки — 91 (72,2 %) і консервативна міомектомія — 20 (16,5 %). Як супровідна операція ЛХЕ виконувалась в 40 випадках, з них у 31 пацієнтки – в поєднанні з лапароскопічною гістеректомією. Структура виконаних операцій представлена в таблиці 1.

Більшість хворих були оперовані з приводу хронічної патології. Лише у 6 хворих симультанні операції виконані при гострому холециститі, причому в 5 виявлена супровідна хронічна патологія геніталій, у 1 — апоплексія яєчника.

Симультанні лапароскопічні операції відзначаються певними технічними організаційними особливостями. Найчастіше хворим надають положення для “літотомії”. Під час операції кути нахилу операційного стола змінюються залежно від об'єкту хірургічної маніпуляції. Для проведення СО необхідно мати мінімум два монітори: один розміщується біля головного кінця операційного стола праворуч від хворого (ним користується хірург, який виконує холецистектомію), другий — біля ножного кінця, також праворуч від хворого (ним користується хірург при маніпуляціях в малому тазу). Симультанні операції у хворих з ЖКХ, поєднаною з хірургічною патологією жіночих статевих органів, виконуються, як правило, через 5 лапаропортів. 10 мм — у параумбілікальній ділянці, 10 мм — під мечоподібним відростком, 5 мм — у правому підребер'ї і два — в клубових ділянках. При виникненні труднощів під час виконання ЛХЕ ми вводили додатковий порт у епігастральній ділянці зліва, а під час виконання гінекологічних операцій — над лобком за середньою лінією.

При гострих захворюваннях або хронічних гнійних процесах спочатку виконували більш чистий і технічно менш складний етап операції, як правило, супровідний. При виконанні СО особливу увагу приділяли способу евакуації макропрепаратів із черевної порожнини. Невеликі міоматозні вузли і кисти яєчника вилучали із черевної порожнини разом із жовчним міхуром, найчастіше через розширений прокол у параумбілікальній ділянці. При гістеректомії, видаленні великих міоматозних вузлів (діаметром понад 4 см) всі препарати вилучались із черевної порожнини трансвагінально. Нами розроблено власний метод лікування хворих при поєднанні ЖКХ з міомою матки, суть якого полягає у вилученні макропрепаратів через кольпотомічний отвір (Пат. 36865 А Україна, МПК6 А61 В17/02, А61 В17/42. Спосіб лікування жовчнокам'яної хвороби в поєднанні з міомою матки / Запорожан В. М., Гешелін С. О., Гладчук І. З., Каштальян М. А., Колотвін О. Б. (Україна) — № 2000020892; Заявл. 17.02.2000; Опубл. 16.04.2001, Бюл. № 3).

Таблиця 1. Структура виконаних симультанних операцій

при поєднанні ЖКХ і патології жіночих статевих органів

Основна операція Супровідна операція Всього

ЛХЕ Міомектомія Енуклеація кіст яєчників Аднексектомія Оваріектомія Резекція, електрокоагуляція яєчників Хірургія ендометріозу Туботомія, тубектомія

ЛХЕ при гострому холециститі 2 3 1 6

ЛХЕ при хронічному холециститі 17 48 6 7 16 10 9 113

ЛХЕ і холедохоліто-томія 1 1 2

Консервативна міомектомія 5 5

Видалення пухлин придатків 3 3

Хірургія ендометріозу 1 1

Гістеректомія 31 31

Загалом 40 20 52 6 7 17 10 9 161

Загалом 161 хворій виконано 342 операції. По дві операції – у 142 хворих, по три – у 18 хворих і у однієї – 4 операції. Як треті (четверті) операції виконували лапароскопічні (апендектомія, медична стерилізація...) та позачеревні (герніопластика, флебектомія, секторальна резекція молочної залози...).

При гострих запальних процесах або хронічних гнійних захворюваннях обидва препарати вміщувалися в контейнери, вилучалися із черевної порожнини найближчим шляхом від осередку запалення, як правило, через розширений прокол у правому підребер'ї, що дозволяло адекватно дренувати підпечінковий простір.

Всі симультанні лапароскопічні операції завершувались ретельною санацією і обов'язковим дренуванням черевної порожнини. Кількість дренажів — від одного до трьох, переважно два, з обов'язковим встановленням їх у підпечінковому просторі і малому тазі.

При визначенні показань до СО ми користувалися розробленою нами класифікацією. За технічною складністю лапароскопічні операції при жовчнокам'яній хворобі і хірургічній патології внутрішніх жіночих статевих органів нами розподілені на три рівні: —

I рівень складності (менш складні оперативні втручання) — ЛХЕ при хронічному неускладненому холециститі, лапароскопічні операції з приводу неускладнених кист яєчників, параоваріальних кист, невеликих (менше 3 см) субсерозних міоматозних вузлів, хірургічної стерилізації, ендометріозу I, II ступеня, полікістозних яєчників, сальпінгооваріолізис; —

IІ рівень складності (складні) — ЛХЕ при ускладненому хронічному холециститі (водянка жовчного міхура, так звана хронічна емпієма, зморщений жовчний міхур) або ЛХЕ при гострому холециститі у перші три доби захворювання, аднексектомія, тубектомія, оваріектомія, консервативна міомектомія (діаметр вузла 3–5 см), операції з приводу ендометріозу II–III ступеня, ускладнених кист яєчників; —

ІІІ рівень складності (підвищена складність) — ЛХЕ з холедохолітомією, ЛХЕ при гострому ускладненому холециститі (давністю понад три-п'ять діб), лапароскопічні гістеректомії, лапароскопічна міомектомія (діаметр вузла понад 5 см), лапароскопічні операції з приводу ендометріозу III–IV ступеня.

Таблиця 2. Розподіл виконаних симультанних

лапароскопічних операцій за рівнем технічної складності

Рівень складності операції Кількість операцій

Основна операція Супровідна операція абс. %

I I 38 23,6

II I 53 32,9

II II 42 26,1

III I 26 16,1

III II 2 1,3

III III Немає Немає

Взагалі 161 100

Ми вважаємо, що СЛО першого рівня складності з приводу ЖКХ і патології внутрішніх жіночих статевих органів слід виконувати завжди. Проведення СЛО слід рекомендувати також тоді, коли основна операція II рівня складності, а супровідна — I або II рівня. При основній операції III рівня складності, а супровідній I рівня оперативне лікування допустиме. Коли обидві операції належать до III рівня (підвищеної складності), від симультанного їх виконання потрібно утриматися. Розподіл проведених нами операцій за рівнем технічної складності представлено в таблиці 2.

Слід підкреслити, що остаточне рішення що до виконання симультанних операцій завжди приймається спільно хірургом і гінекологом на діагностичному етапі лапароскопії. При виникненні технічних труднощів при виконанні основної операції ми відмовлялися від проведення симультанного етапу. Якщо ж першим етапом виконували операцію з приводу супровідної патології і вона супроводжувалась ускладненнями, ми вважали її основною і від симультанної операції відмовлялись.

Таблиця 3. Найближчі результати лікування хворих, які перенесли

симультанні операції

Досліджувані показники Групи хворих

ІА, n=121 ІБ, n=100 IIA, n=31 IIБ, (n=40

Середня тривалість операції, хв (M± m) 62,2±10,3 47,4±7,5 98,5±12,3 78,5±12,5

Кількість ускладнень: Інтраопераційні: кровотеча перфорація жовчного міхура випадання конкрементів ушкодження сечового міхура Ранні післяопераційні: кровотеча жовчовитікання нагноєння колотих ран абсцеси пневмонія 0 3 0 0 0 1 4 0 1 1 4 2 0 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1

Релапароскопія 0 1 0 1

Частота конверсій 0 1 0 0

Середній ліжко-день, діб (M±m) 3,8 ± 0,8 3,1± 0,7 4,5±1,5 3,9±0,9

Найближчі результати симультанних лапароскопічних операцій вивчені у всіх (161) хворих, з яких у 121 пацієнтки (IА група) основною операцією була ЛХЕ, і у 40 (IIА група) вона виконувалася як супровідна. Аналізували лише 31 випадок, де основною операцією була лапароскопічна гістеректомія. Групи порівняння становили: 100 пацієнток, яким виконана лише ЛХЕ (IБ група) і 40 пацієнток, яким виконувалась лише лапароскопічна гістеректомія (IIБ група) (таблиця 3).

Середня тривалість лапароскопічних СО збільшувалась на 15–20 %, але була статистично недостовірною. Розбіжностей в частоті інтра- і післяопераційних ускладнень не спостерігалось. Середнє перебування на ліжку було дещо більшим, але, знову ж таки, розбіжності ці статистично недостовірні.

Завдяки суворим показанням до виконання мультидисциплінарних СО, випадків конверсій, релапароскопій і летальних кінців у основних групах ми не спостерігали.

Малюнок 1. Інтраопераційні показники варіабельності серцевого ритму у хворих, які перенесли симультанні операції (IA група) і лише ЛХЕ (IБ група)

Для порівняльної оцінки травматичності симультанних лапароскопічних операцій (35 пацієнток IA групи) і лапароскопічних операцій, які виконували з приводу однієї лише жовчнокам'яної хвороби (30 хворих IБ групи), нами спільно зі співробітниками кафедри патологічної фізіології ОДМУ проведено дослідження варіабельності серцевого ритму (ВСР) методом кардіоінтервалометрії.

Показники ВСР, отримані до початку операції, в обох групах не виявили якоїсь істотної різниці і в більшості своїй відповідали показникам практично здорових жінок.

Дані кардіоінтервалометрії, отримані на інтраопераційному етапі дослідження і через 20 годин після операції, свідчать про те, що адаптивні реакції організму на операційну травму аналогічні в обох групах хворих. Це свідчить про відсутність істотних розбіжностей у травматичності симультанних операцій порівняно з однією лише ЛХЕ (малюнок 1).

Для вивчення віддалених результатів лікування нами проаналізовано результати контрольних оглядів і дані опитування пацієнток шляхом анкетування, проведені через 12–36 міс після операції (таблиця 4).

Встановлено, що віддалені результати СЛО і операцій, здійснених з приводу одного лише захворювання, співвідносні. Слід зазначити, що найкращий косметичний ефект спостерігався у хворих, яким макропрепарат видаляли через кольпотомічний отвір. У жодної з цих пацієнток не було рубців і гриж передньої черевної стінки.

Таблиця 4. Віддалені результати лікування хворих, які перенесли симультанні операції

Досліджувані показники Групи хворих

IА, n=68 IБ, n=53 IIA, n=27 IIБ, n=31

Стан хворих: добрий задовільний незадовільний 55 10 3 41 9 3 23 3 1 21 8 2

Післяопераційні грижі 1 2 0 0

Больовий синдром 4 5 1 2

Холедохолітіаз 1 1 0 0

Повторні операції 1 2 0 1

Хронічний тазовий біль 0 1 1 1

Таким чином, мультидисциплінарні симультанні лапароскопічні операції не обтяжують перебіг основної хвороби, не погіршують найближчі та поліпшують віддалені результати. Лапароскопічні симультанні операції дозволяють уникнути виникнення ускладнень, пов'язаних із загостренням неусунутої супровідної патології, виключають необхідність повторної операції і можливість пов'язаних з нею ускладнень, що зрештою сприяє поліпшенню результатів лікування та якості життя цієї категорії хворих.

ВИСНОВКИ

1. Поєднання ЖКХ з хірургічною патологією внутрішніх статевих органів жінки в умовах багатопрофільного лікувального закладу зустрічається у 12,0 % хворих, причому в 75 % випадків основним захворюванням виявляється ЖКХ, а в 25 % — патологія органів малого таза.

2. У зв'язку з частим поєднанням ЖКХ і хірургічної патології жіночих статевих органів дослідження жовчного міхура у жінок, які надходять з гінекологічними захворюваннями, має бути так само обов'язковим, як гінекологічне обстеження хворих із ЖКХ. Діагностику і лікування хворих з поєднаною патологією слід проводити за участю хірурга і гінеколога, які володіють технікою лапароскопічних операцій.

3. Запропонована нами класифікація симультанних лапароскопічних операцій визначає 3 рівні технічної складності втручання. При першому і другому ступені складності основного і супровідного етапів симультанна операція рекомендована, при поєднанні ІІІ і І рівнів припустима, якщо обидва етапи відповідають ІІІ рівню складності, симультанна операція протипоказана. Визначення основного і супровідного захворювань обумовлює послідовність виконання етапів операції.

4. Особливості симультанних лапароскопічних операцій пов'язані з індивідуальним визначенням черговості етапів операції, місць введення і кількості лапаропортів, зміною положення хворої залежно від етапу операції, способом видалення препаратів із черевної порожнини. Трансвагінальне вилучення препаратів зменшує ризик інфекційних ускладнень і утворення гриж в ділянці проколів черевної стінки, поліпшує косметичний результат операції.

5. Результати кардіоінтервалометрії об'єктивно свідчать про те, що травматичність симультанних лапароскопічних операцій істотно не відрізняється від травматичності лапароскопічних втручань, здійснених з приводу одного захворювання.

6. Симультанні лапароскопічні операції не супроводжуються істотним збільшенням тривалості втручання, частоти інтра- і післяопераційних ускладнень і тривалості стаціонарного лікування порівняно з показниками хворих, які перенесли операції з приводу лише одного захворювання.

7. Виконання лапароскопічних симультанних операцій дозволяє водночас вилікувати хвору від двох і більше поєднаних захворювань, виключає ризик можливих загострень або ускладнень супровідної патології в післяопераційному періоді, позбавляє від повторної операції та пов'язаних з нею можливих ускладнень.

Практичні рекомендації

1. Для поліпшення виявлення супровідної патології жіночих статевих органів у хворих з ЖКХ комплексне клініко-лабораторне обстеження слід проводити за участю гінеколога, а жінки, госпіталізовані для оперативного лікування в гінекологічні стаціонари, повинні обстежуватися за участю хірурга.

2. При виявленні поєднання ЖКХ і хірургічної патології жіночих статевих органів з метою поліпшення результатів лікування цієї категорії хворих рекомендується виконання симультанних операцій з урахуванням показань, протипоказань і умов для їхнього проведення. При плануванні виконання симультанних лапароскопічних операцій слід враховувати рівень технічної складності передбачуваних втручань відповідно до запропонованої класифікації.

3. Для виконання симультанних лапароскопічних операцій пацієнтку на операційному столі слід покласти в положення для літотомії. За ходом операції кути нахилу операційного стола змінюються залежно від об'єкта хірургічної маніпуляції. Операційна повинна бути обладнана двома моніторами. Для виконання цих операцій, як правило, достатньо 5 лапаропортів: 10 мм — у параумбілікальній ділянці, 10 мм — під мечоподібним відростком, 5 мм — у правому підребер'ї і два — в клубових ділянках. Спочатку рекомендується виконувати технічно більш легкий і чистий (в інфекційному відношенні) етап операції. Макропрепарати, розмірами до 3–4 см, слід вилучати через один із проколів. При великих розмірах препарату для зменшення ризику інфікування черевної стінки, формування післяопераційних гриж і поліпшення косметичного ефекту рекомендується виконати кольпотомію і вилучити препарат через піхву. Операцію необхідно завершувати дренуванням підпечінкового простору і малого таза.

4. Мультидисциплінарні симультанні лапароскопічні операції слід проводити в умовах багатопрофільних лікувальних установ, у яких є оперуючі хірурги і гінекологи, що володіють лапароскопічною оперативною технікою.

ПУБЛІКАЦІЇ

1. Запорожан В. М., Гешелін С. О., Гладчук І. З., Каштальян М. А. Особливості виконання симультанних хірургічних операцій із застосуванням лапароскопічної техніки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2000. — Vol. 4, № 1. — С. 31-35.

2. Гладчук І. З., Каштальян М. А. Симультанні лапароскопічні операції при поєднанні жовчнокам'яної хвороби та хірургічної патології жіночих статевих органів // Шпитальна хірургія. — 2000. — № 4. — С. 37-39.

3. Гешелін С. О., Каштальян М. А., Колотвін О. Б. Мультидисциплінарні лапароскопічні втручання: аналіз 300 спостережень // Одеський медичний журнал. — 2001. — № 2. — С. 51-52.

4. Каштальян М. А. Досвід проведення симультанних ендоскопічних операцій у жінок-військовослужбовців / Современные аспекты военной медицины: Сборник научных трудов ГВКГ МО Украины. — К., 2000. — С. 174-177.

5. Zaporozhan V., Gladchuk S., Kononenko E., Kashtalian M. Simultaneous Laparoscopic Surgery: First Results. — Procceding of World Congress of Gynecologic Endoscopy. — Roma, 1997. — P. 174-176.

6. Грубник В. В., Ильяшенко В. В., Герасимов Д. В., Грубник Ю. В., Пушпендра Шарма, Каштальян М. А., Четвериков С. Г. Экономические аспекты внедрения лапароскопической холецистэктомии в хирургической клинике // Тезисы докладов Украинско-Американского конгресса по эндоскопической хирургии. — Одесса, 1997. — С. 42-47.

7. Запорожан В. Н., Гладчук И. З., Кононенко Е. И., Каштальян М. А., Волянская А. Г. Оперативная лапароскопия в 411 ОВГ: первые результаты // Актуальные проблемы патологии: Сборник научных трудов в 2 т. — Одесса: Маяк, 1997. — Т. 1. — С. 182-186.

8. Грубник В. В., Ильяшенко В. В., Герасимов Д. В., Каштальян М. А., Пушпендра Шарма, Четвериков С. Г. Осложнения после лапароскопической холецистэктомии / Актуальные проблемы патологии: Сборник научных трудов в 2 т. — Одесса: Маяк, 1997. — Т. 1. — С. 166-174.

9. Запорожан В. М., Гладчук І. З., Кононенко Є. І., Каштальян М. А. Симультанні ендоскопічні операції в абдомінальній і тазовій хірургії // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1999. — Vol. 3, № 3. — С. 66.

10. Гешелин С. А., Каштальян М. А., Мищенко Н. В., Кононенко Е. И., Седой А. В. Лапароскопическая холецистэктомия с конверсией или диагностическая лапароскопия с последующей традиционной операцией per laparotomiam // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1999. — Vol. 3, № 4. — С. 28-31.

11. Гешелин С. А., Мищенко Н. В., Каштальян М. А. Лапароскопия в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота (обзор литературы) // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2000. — Vol. 4, № 3. — С. 30-35.

12. Гешелин С. А., Каштальян М. А., Гладчук И. З., Вайнтруб П. Л., Шаповалов В. Ю. Мультидисциплинарные хирургические операции с применением лапароскопической техники // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2001. — Vol. 5, № 3. — С. 31.

13. Гешелін С. О., Каштальян М. А., Гладчук І. З., Шаповалов В. Ю. Одномоментні мультидисциплінарні хірургічні операції із застосуванням лапароскопічної техніки // Шпитальна хірургія. — 2001. — № 2. — С. 28-30.

14. Запорожан В. М., Гладчук І. З., Кононенко Є. І., Каштальян М. А. Ендоскопічні операції в абдомінальній і тазовій хірургії: досвід симультанного проведення // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології”. — Одеса: Одеський медуніверситет, 1999. — С. 96-98.

15. Дахнов С. Л., Каштальян М. А., Мамбик П. Г., Кравченко Ю. П. Особливості анестезіологічного забезпечення симультанних лапароскопічних операцій // Шпитальна хірургія. — 2001. — № 2. — С. 40-42.

16. Пат. 36865 А Україна, МПК6 А61 В17/02, А61 В17/42. Спосіб лікування жовчнокам'яної хвороби в поєднанні з міомою матки / Запорожан В. М., Гешелін С. О., Гладчук І. З., Каштальян М. А., Колотвін О. Б. (Україна) — № 2000020892; Заявл. 17.02.2000; Опубл. 16.04.2001, Бюл. № 3.

АННОТАЦИЯ

Каштальян М. А. Симультанные операции при желчнокаменной болезни в сочетании с хирургической патологией внутренних женских половых органов. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 — хирургия. — Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2002.

До 25–30 % больных, поступающих в хирургический стационар, имеют сочетанные хирургические заболевания. Целесообразность симультанных операций при сочетанной патологии общепризнанна. Выполнение симультанных операций при сочетанной патологии желчного пузыря и внутренних женских половых органов ограничивается травматичностью лапаротомии. В исследовании установлено, что сочетание желчнокаменной болезни и патологии внутренних женских половых органов, требующих хирургического лечения, наблюдается у 10,1 % больных, госпитализируемых в стационар. Автор анализирует результаты симультанных операций на желчных путях и органах малого таза женщины, выполненных у 161 больной с применением лапароскопической техники. У 121 больной основным заболеванием была желчнокаменная болезнь, у 40 — заболевания матки и придатков. В большинстве случаев (94,0 %) операции выполнялись по поводу хронической патологии. Планируемых заранее операций было 132 (82,0 %), предполагалось выполнить — 22 (13,7 %), непредвиденных было 7 (4,3 %). В работе рассмотрены технические особенности выполнения симультанных лапароскопических операций с учетом характера основного и сопутствующего заболевания. Предложена оригинальная классификация симультанных лапароскопических операций по уровню технической сложности, на основе которой разработаны показания и противопоказания к симультанному вмешательству. Разработан способ операции при сочетании желчнокаменной болезни и миомы матки, характеризующийся трансвагинальным извлечением макропрепаратов, защищенный патентом Украины. С помощью метода кардиоинтервалометрии показано, что травматичность симультанной лапароскопической операции не превосходит травматичность операции, предпринятой по поводу одного из заболеваний. Риск осложнений после симультанных операций такой же, как после операций, ограниченных холецистэктомией или органами малого таза. Они не сопровождаются существенным увеличением длительности оперативного вмешательства, продолжительности пребывания больных в стационаре, исключают риск послеоперационных осложнений, связанных с сочетанной патологией, и избавляют больных от необходимости повторных операций.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, сочетанная патология, лапароскопия, лапароскопическая холецистэктомия, симультанные лапароскопические операции.

АНОТАЦІЯ

Каштальян М. А. Симультанні лапароскопічні операції при жовчнокам'яній хворобі в поєднанні з хірургічною патологією внутрішніх жіночих статевих органів. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 — хірургія. — Інститут хірургії та трансплантологии АМН України, Київ, 2002.

До 25–30 % хворих, які надходять до хірургічного стаціонару, мають поєднані хірургічні захворювання. Доцільність симультанних операцій при поєднаній патології загальновизнана. Виконання симультанних операцій при поєднаній патології жовчного міхура і внутрішніх жіночих статевих органів обмежується травматичністю лапаротомії. Автор аналізує результати симультанних операцій на жовчних шляхах і органах малого таза жінки, виконаних у 161 хворої із застосуванням лапароскопічної техніки. У 121 хворої основним захворюванням була жовчнокам'яна хвороба, у 40 — захворювання матки і придатків. Запропонована оригінальна класифікація технічної складності операцій, яка обумовлює показання і протипоказання до симультанного втручання. Розроблено спосіб операції, що характеризується трансвагінальним вилученням макропрепаратів, захищений патентом України. За допомогою методу кардіоінтервалометрії показано, що травматичність симультанної лапароскопічної операції не перевищує травматичність операції, здійсненої з приводу одного із захворювань. Ризик ускладнень після симультанних операцій такий самий, як після операцій, обмежених холецистектомією або органами малого таза. Симультанні операції виключають ризик післяопераційних ускладнень, пов'язаних з поєднаною патологією, і позбавляють хворих від необхідності повторних операцій.

Ключові слова: жовчнокам'яна хвороба, поєднана патологія, лапароскопія, лапароскопічна холецистектомія,