МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КЛЄЦОВА МАРИНА ІВАНІВНА

УДК 618.5-089.168.1-06:616.379-008.64

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПОРОДІЛЬ ІЗ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Золотухін Микола

Семенович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перінатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Щербакова Валентина Василівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор, Воронін Корнелій Валентинович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться “ 25 ” квітня 2002 року о 13.30 годин на засіданні спеціалізованої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету (м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 6 ” березня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Танько О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зростання захворюваності цукровим діабетом (ЦД) у світі веде до збільшення кількості вагітних, які страждають на діабет. За даними ВООЗ, поширеність ЦД серед жінок дітородного віку складає 0,3%. Вагітність у хворих з прегестаційним ЦД становить 0,2-0,3% серед всіх вагітностей, а в 2-12% випадків ускладнюється гестаційним ЦД (Солонець М.І., 1998; Wein P. et al., 1997). Вагітність та захворювання ЦД взаємоускладнюють свій перебіг, закономірно приводить до значної кількості оперативних родорозрішень (Богданович В.Л., 1997; Ben Slama C. et al., 1997; Hod M. et al., 1997). Післяпологовий період у породіль з ЦД на фоні значних метаболічних порушень також часто проходить ускладнено. У 18-25% випадків спостерігаються різні ускладнення загоєння післяопераційних ран (Богданович В.Л., 1997).

Одним з важливіших ведучих напрямків в біостимуляції процесів загоєння післяопераційних ран в акушерстві є використання фізичних факторів і, зокрема, магнітних полів (МП) (Маркі- на Л.П. та співавт., 1997; Хміль С.В. та співавт., 1997; Шлапак О.М., 1997; Железнова Е.Б., 1998; Карпань В.М., 1999; Коротких І.М. та співавт., 1999).

Встановлено, що під впливом перемінного магнітного поля (ПеМП) відмічається швидке зникнення набряку, покращення трофіки та мікроциркуляції, активний ріст грануляційної тканини в рані, рання епітелізація (Демецький О.М. та співавт., 1997; Дев'тов В.О., 1998; Мідленко В.І. та співавт., 1998; Олексієнко О.В. та співавт., 1998).

Поряд з цим знання про механізми благоприємної терапевтичної дії МП на перебіг відновних процесів надто суперечливі або мають характер висновку. Як виявили чисельні клінічні спостереження, ефективність магнітотерапії не завжди висока (Шилов В.М. та співавт., 1997). А деякі автори вказують навіть на погіршення перебігу ранового процесу після застосування МП (Кулієв Р.О. та співавт., 1992).

Суперечливість результатів лікування, цілком імовірно, пов'язана з неправильним підбором хворих жінок без урахування їхнього початкового стану й особливостей перебігу відновних процесів при неускладненому або ускладненому загоєнні рани.

Зараз не викликає сумніву, що на результат гоєння рани має важливе значення реактивність організму. Виявлено, що нормореактивність організму призводить до неускладненого загоєння післяопераційної рани. Напроти, при гіпо- або гіперреактивності спостерігається ускладнений, затяжний перебіг відновних процесів (Меєрсон Ф.З., 1988; Сокрут В.М., 1990, 1991), основним механізмом якого є десинхронізація некротичних й репаративних процесів з прискорюванням чи сповільненням некротичних процесів та відстроченим розвитком репарації (Яблучанський М.І. та співавт., 1990).

Загоєння тканин після пошкодження реалізується через механізми запалення (Малая А.Т., 1990; Сєров В.В. та співавт., 1995), модуляторами якого виступають продукти перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), гормони та інші. Виявлено вплив МТ на вміст цих речовин. Однак, отримані результати демонструють протилежно направлені процеси. Одні дослідники вказують на активацію ПОЛ при дії МП (Бабич В.І., 1996; Милославський Д.К., 1996), інші, напроти, показують інгібуюче ПОЛ, протизапальний вплив МП (Іванов Л.І., 1993; Нікітіна В.В. та співавт., 1997; Рєдкий Ю.К. та співавт., 1998).

Результати загоєння післяопераційної рани суттєво залежать від балансу система – антисистема: ПОЛ – антиоксидантна система (АОС), фракції гормонів крові (Туманова Л.Є., 1996), середньомолекулярних пептидів (СМП), З цих позицій проблема не розглядалась. Це диктує необхідність проведення дослідження впливу ПеМП на співвідношення вказаних систем в крові.

Завдяки вивченню клінічного, біохімічного, гормонального гомеостазу, а також морфологічної картини ран після кесарева розтину у породіль із ЦД виявлені значні зміни вищевикладених показників, що приводило до ускладненого загоєння ран у цих жінок.

Перспективним представляється оптимізація відновних процесів в рані диференційованим підходом через дію на стрес-реакцію породіль, ПОЛ, зміст гормонів, використовуючи специфічні властивості ПеМП.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М. Горького та являє собою фрагмент науково-дослідних робіт кафедр акушерства та гінекології, фізіотерапії і ЛФК за темою: “Шляхи корекції відновлювальних процесів у післяопераційній рані методом лазеро- і магнітотерапії”, УН 97.02.13., номер державної реєстрації 0197U002100; “Оптимізація відновлювальних процесів у тканинах організму перемінним магнітним полем низької частоти”, УН 00.02.05, номер державної реєстрації 0100U000015.

Автором проведено збір клінічного матеріалу, зроблено забір матеріалу для лабораторних досліджень та оброблені отримані результати. Дисертантом розроблений і впроваджений у практичну охорону здоров'я метод профілактики та лікування післяопераційних ускладнень у породіль із ЦД.

Мета і завдання дослідження. Виходячи з актуальності проблеми та її наукового значення, в даній роботі поставлена мета: зменшити кількість ускладненого загоєння ран у породіль із цукровим діабетом шляхом корекції відновних процесів у рані в залежності від реактивності з використанням магнітотерапії.

Для досягнення мети необхідно вирішити задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження: рановий процес у породіль із цукровим діабетом.

Предмет дослідження: післяопераційні ускладнення у породіль із цукровим діабетом з використанням магнітотерапії.

Методи дослідження. У післяопераційному періоді враховували температурну реакцію і больовий синдром. Стрес-реакцію контролювали за рівнем кортизолу. Для оцінки гормонального фону досліджували гормони щитовидної залози і статеві гормони. Проводили клініко-біохімічні дослідження. У клінічному аналізі крові визначали рівень лейкоцитів у динаміці, швидкість осідання еритроцитів, проводили аналіз лейкограми з обчисленням лейкоцитарного індексу інтоксикації, що дозволяло судити про запальну реакцію породіль. Оцінювали стан ПОЛ і АОС, а також концентрацію в крові маркерів інтоксикації. Вивчали концентрацію катепсину-Д у динаміці. Характер морфологічних змін, стан неспецифічних чинників захисту, фазу ранового процесу визначали за допомогою цитологічного дослідження.

Наукова новизна результатів досліджень. Виявлені механізми ускладненого й неускладненого загоєння рани у породіль. Показано, що результат відновлення в значному ступені залежить від стрес-реакції на оперативне втручання. Неускладнене загоєння проходить на фоні еустресу породіль при збалансованості гормональних і окислювальних систем, з синхронізацією некротичних і репаративних процесів. У породіль із ЦД встановлена гіперреактивна реакція на кесарів розтин, що супроводжувалось ускладненим загоєнням післяопераційних ран. Встановлено, що ПеМП послабляє стрес-реакцію організму, призводить до розвитку адаптаційного синдрому. Вперш в акушерстві розглядався баланс вільнорадикальної та антиоксидантної систем, СМП у зв'язку з результатами загоювання післяопераційної рани та ефектами дії ПеМП, який дозволив встановити стабілізуючий вплив ПеМП на ПОЛ, СМП і його протизапальний ефект. Розроблені показання до застосування ПеМП у породіль з ЦД в залежності від їхнього початкового стану. Показано, що ПеМП за пропонованою методикою застосування на рану (через дію на стрес-реакцію) оптимізує відновні процеси в післяопераційній рані у породіль з гіперреактивністю, що страждають на ЦД.

Практичне значення роботи. Запропоновані інформативні індекси рівноваги окислювальних систем та СМП, які можуть бути використовані для оцінки впливу різних факторів на кров та ефективності лікування. Також встановлені критерії стрес-реакції та прояви ускладненого або неускладненого загоєння післяопераційних ран, які дозволяють робити відбір серед хворих на ЦД жінок та контролювати ефективність лікування ПеМП.

Використований оптимальний режим магнітотерапії немає побічної дії і не викликає ускладнень. Запропонований спосіб лікування післяопераційних ран дозволяє скоротити час лікування та перебування породіль у стаціонарах, знижує кількість ускладненого загоєння ран на 29%, призводить до більш ранньої ліквідації запального процесу в рані. ПеМП сприяє синхронізації некротичних і репаративних процесів у рані, після чого вони гояться первинним натягом з формуванням ніжного шкірного рубця.

Розроблений, патогенетично обгрунтований новий метод лікування шляхом корекції відновних процесів в рані стабілізує ПОЛ, визива активацію системи АОЗ, нормалізує гормональні відношення в організмі породіль із цукровим діабетом на фоні гіперреактивності. Результати лабораторних досліджень корелюють з клінічною картиною: покращується загальний стан породіль, зменшується кількість днів лихоманки, менш виражено больовий синдром. Метод впроваджений у практику роботи акушерських відділень міст Донецька, Макіївки, Дружковки, що підтверджено актами про впровадження. Теоретичні положення та практичні рекомендації включені до програми навчання студентів на кафедрі акушерства та гінекології у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Особливий внесок здобувача. Здобувач вивчив перебіг післяопераційного періоду в породіль із цукровим діабетом з обліком реактивності жінок, особливості ускладненого й неускладненого загоєння післяопераційних ран. Автором вивчено вплив ПеМП на перебіг ранового процесу. При цьому використані гормональні, клінічні, біохімічні, морфологічні, математичні методи дослідження. У результаті дослідження, автором розроблений, апробований і впроваджений у практику охорони здоров'я метод лікування ран у породіль із ЦД, що забезпечує зниження післяопераційних ускладнень в акушерстві.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на: ІІ Міжнародному конгресі акушерів-гінекологів “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (м. Донецьк, 1999); ІІІ Національному конгресі патофізіологів України з міжнародною участю, який був присвячений 100-річчю з дня народження академіка АМН СРСР С.С.Горєва (м. Одеса, 2000); Конгресі молодих вчених і студентів (м. Одеса, 2000); V Міжнародній конференції з квантової медицини: “Діагностичні та лікувальні технології квантової медицини. П'ятиріччя діяльності Донецького шпиталю Сітько-МРТ” (м. Донецька, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 друкованих праць, 4 статті у журналах, рекомендованих ВАК України, 4 статті у збірниках, тезів – 8.

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 150 сторінках, з них 123 сторінки тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який нараховує 183 джерела (42 іноземних). Робота ілюстрована 25 таблицями та 13 малюнками (5 аркушів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач і виявлення особливостей перебігу післяпологового та післяопераційного періодів у здорових і хворих на ЦД жінок було обстежено 130 породіль.

Всі породіллі були розподілені на 4 групи.

1 групу - контрольну, склали 15 здорових породіль, вагітність яких завершилася терміновими, нормальними пологами. В анамнезі у цих жінок не було ні запальних захворювань геніталій, ні екстрагенітальної патології.

2 групу представляли 25 здорових породіль, в яких вагітність закінчилася патологічними пологами шляхом операції кесарева розтину за показниками з боку плоду.

У 3 групу ввійшли 45 породіль, що страждають ЦД, у яких пологи були патологічними шляхом операції кесарева розтину. У післяопераційному періоді ці жінки одержували традиційну загальну і місцеву терапію.

Виділена 4 група - це породіллі, що страждають ЦД, яким на фоні традиційної післяопераційної терапії проводили магнітотерапію в комплексному лікуванні ран після кесарева розтину (45 породіль).

Легкий перебіг ЦД відзначався в 40 жінок, середнього ступеня тяжкості - у 50 жінок. До моменту пологорозрішення у всіх породіль 3 і 4 групи ЦД був у стадії компенсації.

Породіллі контрольної групи в післяпологовому періоді медикаментозну терапію не одержували. Жінкам 2 групи проводили інфузійну терапію в першу добу після операції в об'ємі 600-800 мл у залежності від крововтрати. Переливалися сольові розчини та розчин 5% глюкози. З метою профілактики гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді вводили внутрішньовенно зинацеф 1,5 г під час операції, потім через 12 год. після неї – 0,75 г. Крім того, вводилися утеротоніки, проводилася стимуляція діяльності кишечнику. Породіллі 3 і 4 груп одержували інфузійну терапію протягом перших двох діб після операції, об'єм її складав 800-1200 мл у залежності від крововтрати. Внутрішньовенно краплинно вводилися сольові розчини, плазма, альбумін, пентоксифілін, аскорбінова кислота. Антибактеріальна терапія полягала в призначенні антибіотиків протягом 5-7 днів групи синтетичних пеніцилінів. Крім того, породіллі одержували дезагреганти, антиоксиданти, антигіпоксанти, протимікотичні антибіотики. Також як і в попередній групі проводилася вчасно стимуляція діяльності кишечнику, вводилися утеротоніки. У комплекс післяопераційного лікування породіль із ЦД входила дієтотерапія. Корекція глікемії проводилася простим інсуліном “Actrapid” під постійним динамічним контролем кількості цукру в крові. Рівень глікемії був у межах 6-10 ммоль/л, доза вводимого інсуліну коливалася від 10 до 30 о.д. При розвитку ускладнень діабету в післяопераційному періоді проводилася інтенсивна терапія, спрямована на лікування ускладнень.

Всі породіллі після операції одержували місцеве лікування, що полягало в обробці рани 3% розчином перекису водню та розчином перманганата калію, накладенням асептичної пов'язки. Жінки 4 групи одержували ще магнітотерапію рани в комплексному лікуванні ран. Апаратом "АМТ-01 Магнітер" здійснювали контактний вплив перемінним низькочастотним магнітним полем. Живлення електромагнітного індуктора здійснювалося від промислової мережі (синусоідальний струм) із частотою 50 Гц. Амплітуда магнітної індукції при пульсуючій формі струму (??), складала 37,0+0,37 мТл. Процедуру проводили цілодобово по 20 хвилин на протязі 5 діб після операції.

У післяпологовому періоді проводили клінічну оцінку стану породіль, при якій враховували температурну реакцію організму і больовий синдром. Температуру тіла вимірювали двічі на день (вранці та ввечері). За наявності лихоманки вимірювали температуру кожні 5 годин. Оцінку больового синдрому проводили за принципом: є біль - немає болю (68) на фоні динамічного знеболювання після операції. Забір крові для гормональних, клініко-біохімічних досліджень проводили до пологів і на 1, 3, 5-6, 9-10 доби після пологів у контрольній групі та післяопераційного періоду в 2, 3, 4 групах. Стрес-реакцію породіль контролювали за рівнем кортизолу, використовуючи РІА набір Інституту біоорганічної хімії АН Білорусі. Ступінь погрішності не перевищував 10%. Для оцінки гормонального фону породіль досліджували динаміку гормонів щитовидної залози та статевих гормонів. Про функціональну активність щитовидної залози судили за рівнем тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3) у плазмі породіль, що визначали радіоімунологічним методом, заснованим на конкурентному імунохімічному аналізі. Для цього використовували набори TOTAL TRIIODOTHYRONINE (TT3) RIA та TOTAL THYROXINE (TT4) RIA - IMMUHOTECH виробництва Czech Republic. Для кількісного визначення естрадіолу (Е2), естріолу (Е3) та прогестерону (ПР) у сироватці крові використовували набори для радіоімунологічного аналізу "in vitro" (РІА-ЕСТРАДІОЛ-ПР, РІА-ПРОГЕСТЕРОН-ПР виробництва Республіки Білорусь).

У клінічному аналізі крові враховували динаміку лейкоцитів (Л) і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), аналіз лейкограми з обчисленням лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) за Я.Я.Кальф–Каліфом.

Інтенсивність ПОЛ оцінювали за рівнем продуктів ліпопероксидації в крові: паралельно визначали концентрацію гідроперекисів (дієнових кон'югат - ДК) і рівень вторинного продукту ПОЛ - малонового діальдегіду (МДА). Вміст у плазмі ДК ненасичених жирних кислот досліджували за Placer Z (1966) у модифікації Гаврилова В.Б. та співавт. (1983). Реєстрацію показника проводили на спектрофотометрі СФ-46 за розміром піка поглинання кон'югірованих дієнових структур гідроперекисів ліпідів при довжині хвилі 233 нм. Рівень МДА в еритроцитах крові встановлювали по його реакції з тіобарбітуровою кислотою з наступним кількісним визначенням забарвленого продукту спектрофотометрично (Knight G.A et al 1988).

Перекисний гемоліз еритроцитів (ПГЕ) визначали калориметрично на КФК-2 за екстинцією позаеритроцитарного гемоглобіну, що потрапляє у середовище внаслідок спонтанного лізісу мембран еритроцитів, викликаного пероксидним окисленням ліпідів киснем повітря (Tiager F.C., 1968).

Інтенсивність ПОЛ в організмі визначали не лише процесами радикало- і перекисноутворення, але й станом ендогенних систем АОЗ, який відбиває компенсаторні можливості організму під час різних патологічних процесів. Антиокислювальна активність (АОА) біологічних середовищ зумовлена наявністю в них антиоксидантів і ферментних систем знешкодження перекисів і вільних радикалів. Основним природним антиоксидантом є альфа-токоферол, утримання якого визначали за методом Biery G у модифікації Кісилевич Р.Ш. та співавт.(1973). Принцип методу полягав у реакції взаємодії токоферолу (ТФ) з хлорним залізом у присутності індикатора - дипіридилу. Кількісну оцінку утвореного продукту проводили на спектрофотометрі СФ-46. Головною ланкою ферментативної АОС вважають супероксиддисмутазу (СОД), яка знешкоджує супероксидантні аніони. Визначення активності СОД проводили за методом Fridovich (Макаре- вич О.П. та співавт., 1983). Одним із компонентів АОЗ є каталаза, функція якої полягає у запобіганні накопичення перекису водню. Каталаза відноситься до ферментів, які найдовше зберігають свою високу активність. Принцип використаного в роботі методу спектрофотометричного вимірювання активності каталази у сироватці крові заснований на здатності перекису водню утворювати з солями молібдену стійкий забарвлений комплекс. Резерви АОЗ крові у цілому оцінювали за показником загальної антиокислювальної активності (АОА) плазми крові. Принцип цього методу заснований на здатності досліджуваної плазми крові гальмувати накопичення ТБК-активних продуктів у суспензії жовткових ліпопротеїдів, узятій в якості модельної системи вільнорадикального окислювання.

У якості маркерів інтоксикації ми досліджували утримання молекул середньої маси. Оцінку рівня МСМ у крові здійснювали скринінговим методом. Біологічну дію МСМ пов'язують з наявністю фракції олігопептидів. Відомо, що речовини з пептидним зв'язком поглинають світло у нижчий за 254 нм, УФО-спектру. Визначення ж абсорбції світла при 280 нм характерно для ароматичних хроматофорів тирозину і триптофану.

Під час стресу спостерігається викид ферментів нейтрофілів, що беруть участь у відновлювальних процесах у післяопераційній рані. З цією метою ми вивчали динаміку катепсину-Д у крові. Активність ферменту визначали за А.А. Покровським (1986). Принцип методу заснований на спектрофотометричному визначенні кількості кислоторозчинних продуктів ферментативного гідролізу гемоглобіну, що утворяться під впливом катепсинів сироватки крові.

Характер морфологічних змін, стан неспецифічних факторів захисту, фазу перебігу ранового процесу визначали за допомогою цитологічного дослідження. Використовували метод відбитків, які фарбували за Романовським-Гімзе. Для точнішого уявлення про динаміку процесу клітинний склад виражали у відсотках, підраховуючи від 100 до 300 клітин у різних місцях препарату. Під час дослідження цитологічних препаратів визначали види різноманітних клітинних елементів, враховували їх кількість і стан. Відбитки брали на 2, 4, 6, 10 дні з рани на передній черевній стінці.

Усі отримані результати оброблялися методами математичної статистики. Достовірність змін вивчених показників визначали за критерієм Ст'юдента та критерієм згоди 2 (хі квадрат). Статистична обробка даних проведена на комп'ютері.

Результати досліджень та їх обговорення. Відновлення в різних органах і тканинах після ушкодження реалізується через запалення (Малая А.Т., 1990; Сєров В.В. і співавт., 1995), інтенсивність якого значною мірою також визначається рівнем його модуляторів у крові (продукти ПОЛ, гормони). Загоєння ран багато в чому залежить від рівноваги системи й антисистеми (вільно-радикальної й антиокислювальної систем, фракцій тиреоїдних гормонів, естрогенів і прогестерону, СМП), виразності некротичних і репаративних процесів, які сприяють збалансованості регуляторних механізмів, що приводять в остаточному підсумку до розвитку адаптивного або, навпроти, дезадаптивного синдрому. Керування станом відзначених систем можливо через вплив фізичних факторів, у тому числі перемінним магнітним полем.

Розробка заходів по оптимізації відбудовних процесів при ускладненому загоєнні післяопераційної рани після кесарева розтину в породіль із ЦД диктує необхідність вивчення насамперед механізмів її неускладненого загоєння.

Проведені дослідження показали, що неускладнене загоєння рани спостерігалося в породіль із нормореактивною відповіддю на кесарів розтин, ускладнення ранового процесу був характерним для гіпо- і гіперреактивних породіль. Реакція жінок на оперативне пологорозрішення опосередковується через механізми стресу і від реактивності організму залежить плин і вихід загоєння (Сокрут В.М. і співавт., 1991; Сєров В.В. і співавт., 1995).

Аналіз стрес-реакції до пологів і в 1 добу після пологорозрішення з обліком виходів загоєння рани дозволив вважати здорових породіль 1 і 2 груп із нормореактивною відповіддю на пологи й операцію. Це ж підтверджує стан гормонального фону в динаміці (тиреоїдні, статеві гормони), що погодиться з даними літератури (Йєн С.С.К. і співавт., 1998).

Пологи є стресорним чинником, що проявляється температурною реакцією і больовим синдромом, активацією ПОЛ, викидом у кров гормонів кори надниркових залоз. При неускладненому загоєнні у здорових породіль динаміка кортизолу мала монофазний характер. Пікові значення приходилися на першу добу після пологів і операції (5-10%) з наступною активною інволюцією і нормалізацією до 5-6 доби. Рівень кортизолу в крові визначає стан катаболізму структурних білків, модулює запалення (Хмелевський Я.М. і співавт., 1981). Пікові значення збігаються за часом із максимальними показниками ПОЛ і маркерами некротичних процесів. Зниження вмісту гормону в крові на 5-6 доби збігається за часом із розвитком репаративних процесів. Подібні зміни вмісту кортизолу в крові відзначають інші автори при загоєнні інфаркту міокарда (Сокрут В.М. і співавт., 1990, 1991).

Ранні післяопераційні прояви травматичного запалення були обумовлені лейкоцитозом (рівень L збільшився на 43%), підвищенням рівня паличкоядерних нейтрофілів на 36,2%, прискоренням ШОЕ в 1,3 рази та збільшенням лейкоцитарного індексу інтоксикації у 2 рази.

Підвищення рівня кортизолу супроводжувалось збільшенням рівня Т4 і зниженням концентрації Т3, статевих гормонів (естріол, екстрадіол, прогестерон) у ранньому післяопераційному періоді. Причому рівень тироксину збільшувався більше, ніж у 2 рази (p<0,01), кількість естрогенів зменшувалося в десятки разів, тоді як концентрація прогестерону знижувалася в 2 рази (p<0,01). Але незважаючи на це, рівень гормонів у 1 добу після операції був досить високий, що спрямовано на модуляцію запалення і стрес-реакції. Тиреоїдні та статеві гормони виконують роль системи, що лімітує стрес, володіють захисною, прямою цитопротекторною дією, обмежують активацію адренергічної системи. Стабілізуюча дія гормонів пояснюється їхніми антиоксидантними властивостями й ліпідною природою (Йєн С.С.К. і співавт., 1998).

У ранньому післяопераційному періоді в здорових породіль відбувалася активація ПОЛ, за часом збіжна у рані з перебігом некротичних процесів. Підвищення в крові вмісту продуктів ПОЛ, мабуть, зв'язано зі спалахом дихальної активності в тканинах (Кузін М.І. і співавт., 1990), що приводять до посиленого споживання кисню й утворенню синглетних його форм. Активація ПОЛ сприяє руйнації ішемізованих, нежиттєздатних клітин і їхньої елімінації. При цьому вільні радикали виступають у ролі своєрідних фонів (Ionnone V., 1990). Запускається ланцюгова реакція ПОЛ із накопиченням його первинних і вторинних продуктів у крові. Активність ферментів АОС у крові в 1 добу післяопераційного періоду підвищується, однак рівновага окислювальних систем зміщається убік вільно-радикальних процесів, що індукує стрес і розвиток адаптації.

Інтенсифікація ПОЛ викликає відповідну активацію ферментів СОД (в 2 рази збільшується) і менш значну каталази. Їх підвищення відбувається в результаті надходження нових клітин крові, виходу цих ферментів із зруйнованих клітин (Герасимов О.М. і співавт., 1993). Загальна антиокислювальна активність збільшується, що придушує ПОЛ, сприяє зниженню концентрації його продуктів у крові, відбувається переключення катаболічних процесів на анаболічні. Коефіцієнт ароматичності СМП знижується в 1,1 рази, що відбиває посилення синтетичних процесів у рані.

Посилення дегрануляції клітин крові сприяє також збільшенню вмісту катепсину-Д у 1 добу після операції кесарева розтину. Фермент бере участь в активації чинника Хагемана, запускаючи кінінову, що згортає і фібринолітичну активність (Шехтер А.Б. і співавт., 1991; Сєров В.В. і співавт., 1995). Наявністю в нейтрофілах лізосом, ферментом яких є катепсин-Д, пояснюється поява абсолютного нейтрофільного лейкоцитозу при формуванні в організмі стрес-синдрому. Далі підвищується лізіс і дегрануляція гладких клітин (Шехтер А.Б. і співавт., 1991). Посилена дегрануляція забезпечує досить високий рівень катепсину-Д у крові протягом трьох діб після кесарева розтину. Цей фермент бере участь у колагеноутворенні. Причина прискорення синтезу колагену полягає в стимулюючому впливі продуктів його розпаду за механізмом зворотного зв'язку (Шехтер А.Б. і співавт., 1991; Сєров В.В. і співавт., 1995), а катепсин-Д грає важливу роль у фагоцитозі й піноцитозі колагенів (Шехтер А.Б. і співавт., 1991).

На 5-6 добу після операції в 2 групі нами виявлене збільшення концентрації ДК і МДА. Повторна активація ПОЛ менше виражена й збігається за часом із розвитком грануляційної тканини. Перехід метаболізму на пластичне забезпечення клітин підсилює активне продукування синглетного кисню (Герасимов О.М. і співавт., 1993). Інтенсифікація ПОЛ сприяє активації фібробластів (Малая Л.Т. і співавт., 1990; Сєров В.В. і співавт., 1995). При дозріванні і диференціюванні фібробластів відбувається активація АОС продуктами ПОЛ і встановлюється нормальна рівновага вільно-радикальної й антиокислювальної систем організму з наближенням індексу рівноваги окислювальних систем до 1,0. Рівень кортизолу, тиреоїдних і статевих гормонів у крові в цей період знижується. У пізньому післяопераційному періоді зникає лейкоцитоз, зменшується ШОЕ та рівень паличкоядерних нейтрофілів, ЛІІ знаходиться в межах нормальних показників; больовий синдром і температурна реакція відсутні. Виявлені фазність змін кортизолу, гормонів щитовидної залози й статевих гормонів, продуктів ПОЛ і ферментів АОС, збалансованість окислювальних систем приводять в остаточному підсумку до неускладненого загоєння післяопераційної рани і можуть бути розцінені як компенсаторно-пристосувальні. У здорових породіль після кесарева розтину з неускладненим загоєнням післяопераційної рани спостерігається помірне підвищення в крові маркерів некротичних процесів із наступною уповільненою їхньою інволюцією до 3 діб, що, мабуть, відбиває напруженість регуляторних систем організму. Зниження вмісту СМП із зменшенням коефіцієнта ароматичності доводиться на 4-6 добу післяопераційного періоду, а пептидно-нуклеотидний коефіцієнт залишається на високому рівні, що свідчить про переваження синтетичних процесів над катаболічними (Сок- рут В.М. і співавт., 1991). Інтервал часу між моментами настання максимумів некротичних і репаративних процесів був менше 5 днів, що по літературним даним указує на їхню синхронізацію як основного механізму, що приводить до неускладненого загоєння рани після пологорозрішення шляхом операції кесарева розтину. Це підтвердилося при цитологічному дослідженні ранових відбитків.

У цілому, для неускладненого загоєння післяопераційної рани в здорових породіль характерним є помірне підвищення кортизолу, рівня L і паличкоядерних нейтрофілів, ЛІІ та ШОЕ, катепсину-Д, маркерів ендогенної інтоксикації (СМП) у першу добу після операції з наступною активною їхньою інволюцією, поступовий регрес тиреоїдних і статевих гормонів; двофазна активація ПОЛ на фоні високого рівня СОД і Ка з нормалізацією балансу окислювальних систем у крові, що приводять до синхронізації некротичних і репаративних процесів. Клінічно це проявляється своєчасним гоєнням післяопераційних ран шляхом первинного натягу з утворенням ніжного шкірного рубця.

Аналіз отриманих результатів досліджень показав, що порушення реактивності організму на фоні цукрового діабету супроводжується зміною інтенсивності запальної реакції в крові й в зоні післяопераційної рани, стану ПОЛ, АОС, гормонального фону. Основним механізмом, що веде до ускладненого загоєння рани є десинхронізація некротичних і репаративних процесів, що підтверджують літературні дані (Яблучанський М.І. і співавт., 1990).

На фоні цукрового діабету спостерігається позамежний початковий викид кортикостероїдних гормонів у кров із наступною їхньою повільною інволюцією. Споконвічно (до пологів) високий рівень кортизолу в породіль із ЦД при ускладненому загоєнні післяопераційної рани зростав на 1 добу після операції (на 20%), однак його пікові значення виявлялися значно вище (в 2 рази), ніж у групі з неускладненим перебігом відбудовних процесів, що відбиває підвищення реактивності в породіль 3 групи (гіперреактивність). На 1 добу після кесарева розтину в породіль із ЦД спостерігається значний гормональний дисбаланс: на фоні різкого зниження Т3 (на 25,1%) відзначається значне підвищення Т4 (на 42,4%); падіння рівня всіх статевих гормонів із наступною прогестеронемією, що підтверджує патореактивність породіль, хворих на ЦД.

У ранньому післяопераційному періоді в хворих на ЦД породіль на фоні гіперреактивності відзначається виражена запальна реакція крові в 1 добу післяопераційного періоду – лейкоцитоз (рівень L виріс на 35,6%), збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів, прискорене в 2 рази ШОЕ, а також підвищений в 2,3 рази ЛІІ.

У ранньому післяопераційному періоді (1 доба) спостерігалася своєчасна, але надмірно виражена активація ПОЛ у порівнянні з таким у породіль 1 і 2 груп. При цьому максимальні концентрації продуктів ПОЛ у породіль на фоні гіперреактивності доводилися на ті ж терміни, що й у нормореактивних жінок, однак інтенсифікація ПОЛ зберігається більш тривалий період (до 9-10 доби). Тривала активація ПОЛ відбувається на фоні зниженого антиоксидантного захисту. Важливо зауважити, що АОС ефективна у випадку адекватного забезпечення киснем тканин. При помірній гіпоксії АОС не справляється з наростанням ПОЛ, наступає дестабілізація і процес набуває некерованого характеру (Герасимов О.М. і співавт., 1993). Різке порушення балансу вільно-радикальної й антиокислювальної систем характеризує підвищені значення ІРОС (1,52-1,68) на протязі усього терміна спостережень. Тривалий дисбаланс окислювальних систем із зрушенням у бік вільно-радикальних процесів, у свою чергу, приводить до лавиноподібного характеру реакції переокислення та пролонгування некротичних процесів, розбалансуванню механізмів регуляції і, в остаточному підсумку, до розвитку дезадаптаційного синдрому. Надмірна активація ПОЛ на фоні зниженої АОС у породіль 3 групи порушує баланс вільно-радикальної й антиокислювальної систем і викликає цілий ряд порушень у процесі відновлення.

Дезадаптація приводить до метаболічним порушень, що супроводжується розвитком синдрому інтоксикації. Вміст СМП, відповідно до отриманих результатів, при цьому зростає. Тривала активація ПОЛ, високий рівень СМП гальмують синтез колагену (Кішкун О.О. і співавт., 1990). Гіпоестрогенемія та низький рівень трийодтироніну також порушують колагеноутворення, гальмують процеси регенерації сполучної тканини. Цим можна пояснити тривалу відсутність у відбитках ранового секрету ознак репарації.

Порушення синтезу колагену в породіль із ЦД збільшується початковим, значним підвищенням у крові концентрації катепсину-Д та уповільненою його інволюцією. Це робить негативний вплив на кінінову, згортальну, фібринолітичну системи крові в першу добу після кесарева розтину. Динамічна рівновага між продукцією і розпадом колагену, що лежить в основі нормального загоєння рани порушується (Меєрсон Ф.В. і співавт., 1988; Сєров В.В. і співавт., 1995). Посилення його розпаду на фоні стабільно високого вмісту катепсину-Д, що спостерігається в гіперреактивних породіль із ЦД, приводить до порушення фібрілогенезу і формується рана, що довгостроково гоїться.

Виявлені в процесі обстеження початкові зміни функції різних систем є важливою ланкою патогенезу ускладненого загоєння післяопераційної рани. У породіль із ЦД нормалізація кількості лейкоцитів, ШОЕ та ЛІІ не наступає до кінця спостереження. При цьому рівень естрогенів і Т3 різко знижений на фоні досить високого вмісту в крові прогестерону і Т4. Значна і тривала активація ПОЛ приводить до надлишкового утворення продуктів ПОЛ у пізньому післяопераційному періоді і зниженню активності АОС. Рівновага окислювальних систем при цьому зміщається у бік вільно-радикальних процесів. Значення ІРОС у породіль 3 групи, на відміну від нормореактивних породіль залишаються підвищеними до кінця спостережень (9-10 доба).

Швидкість протікання некротичних процесів у рані гіперреактивних жінок на фоні ЦД досить висока, що приводить до їхнього затягування. Виражена запальна реакція затримує перебіг некрозу, але не запобігає його, що приводить до більш пізнього і слабкого розвитку відбудовних процесів. Таким чином, десинхронізація некротичних і репаративних процесів, що спостерігається в породіль із ЦД приводить до більш пізнього, ускладненого загоєння післяопераційної рани.

У цілому, для гіперреактивних породіль, що страждають ЦД, після кесарева розтину характерним є надмірне підвищення в крові вмісту кортизолу з його інволюцією, що затяглася, дисбалансом статевих і тиреоїдних гормонів, вираженим і тривалим лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, прискореним ШОЕ і довгостроково підвищеним ЛІІ, значна активація ПОЛ на фоні зниженої активності антиоксидантного захисту, із підвищенням індексу рівноваги вільно-радикальних і антиокислювальних систем, висока швидкість підвищення катепсину-Д із стабілізацією на високому рівні, виражена запальна реакція в крові й у рані, із тривалим перебігом некротичних і більш пізнім розвитком репаративних процесів на фоні високих значень СМП.

Виявлені механізми неускладненого й ускладненого загоєння післяопераційної рани в породіль із різною реактивністю і спрямованість впливу ПеМП на кров (Іванов Л.І., 1993; Нікіті- на В.В. і співавт., 1997; Рєдкий Ю.К. і співавт., 1998) дають підставу для застосування магнітотерапії з метою оптимізації відбудовних процесів у породіль із ЦД. Доцільним є приведення перебігу некротичних і репаративних процесів і систем, що їх модулюють у породіль на фоні гіперреактивності до такого в породіль із нормореактивністю з відповідними змінами загального аналізу крові, показників ПОЛ, АОС, гормонів. Породіллі після кесарева розтину на фоні нормореактивності спеціального лікування, спрямованого на поліпшення загоєння рани не вимагають.

Проведені дослідження використання МП у породіль із вихідною гіперреактивністю підтвердили слушність їхнього добору для наступного лікування. Вплив ПеМП на місце післяопераційної рани після 1 сеансу не викликало ніяких змін. Всі показники, досліджувані в породіль 4 групи, відповідали таким у породіль 3 групи. Однак на 3 добу післяопераційного періоду рівень кортизолу знижувався на 23,4%, тобто більш активно, ніж у породіль 3 групи, що є оптимізуючим моментом у механізмі відновлення після операції. Надалі, ПеМП приводило рівень кортизолу до такого в нормореактивних породіль. Після кесарева розтину спостерігається зниження на 24,5% з поступовим зростанням на 3 добу після операції Т3, та підвищення на 42,8% з послідуючим зниженням до нормальних значень Т4; деяке підвищення рівня естрогенів із поступовим зниженням, характерним для породіль 1 і 2 груп. Іншими словами, ПеМП сприяє збалансованості гормонального фону.

Зниження рівня кортизолу на 9-10 добу до нормальних значень сприяло переключенню катаболічних процесів на анаболічні. Це підтверджується підвищенням пептидно-нуклеотидного коефіцієнту та зниженням коефіцієнтів ароматичності і розподілення. Результати проведених досліджень показали, що ПеМП стабілізує ПОЛ у крові, приводить до підвищення активності ферментативної ланки АОС (СОД, Ка), і тим самим сприяє збалансованості окислювальних систем. Важливо відзначити, що співвідношення останніх у цієї групи породіль наближається до значень ІРОС у здорових породіль (1,34-1,41) із неускладненим загоєнням післяопераційної рани. Підвищення концентрації токоферолу в 1,5 рази після перших сеансів МП знижує ПГЕ на 15,4%, що вказує на підвищення резистентності клітин крові до процесів ліпопероксидації. Можливим механізмом підвищення АОА в 1,3 рази є реактивація окисно-відбудовних ферментів, оборотно інгібіруваних у рані (Герасимов О.М. і співавт., 1993). Під впливом ПеМП поліпшується транспорт кисню в тканині. Це оптимізує відбудовні процеси в рані за рахунок зменшення гіпоксії в тканинах і інтенсифікації усіх ферментних систем.

Магнітний вплив знижує дегрануляцію гладких клітин і запальної реакції крові в породіль із ЦД, що є важливою початковою ланкою неускладненого загоєння післяопераційних ран (Сок- рут В.М. і співавт., 1991). Ослаблення дегрануляції клітин крові знижує концентрацію катепси- ну-Д у крові, при цьому показник наближається до такого в нормореактивних породіль. Паралельно з цим спостерігається посилення фагоцитозу в мазках-відбитках у породіль 4 групи в порівнянні з гіперреактивними жінками, яким не проводилася МТ.

Таким чином, затухання некротичних і активація репаративних процесів у рані приводить до неускладненого загоєння ран. Повторна активація ПОЛ була менше початкової і сполучилася з високою активністю антиокислювальних ферментів, що, мабуть, є важливою умовою адекватної активації клітин фібробластичного ряду, що приводить до успішного результату. До кінця спостереження відзначено зниження МДА і ДК. Вміст катепсину-Д після 3-4 сеансу МТ також знижується (в 1,1 рази), однак залишається вище нормальних значень, що є важливим фактором колагеногенезу (Шехтер А.Б. і співавт., 1991).

ПеМП робить дезінтоксикаційну дію на організм, що виявляється більш ранньою нормалізацією вмісту СМП у порівнянні з гіперреактивними породіллями 3 групи, не роблячи при цьому токсичного впливу.

Відповідно до отриманих результатів дослідження ПеМП сприяє синхронізації некротичних і репаративних процесів у ранах. При цьому всі досліджувані показники максимально наближаються до таких у нормореактивних породіль, що свідчить про оптимізацію процесів відновлення. Ці дані підтверджені і клінічно. Ознаки грануляції і епітелізації в породіль 4 групи з'явилися в середньому на 3-4 дня раніш, ніж у гіперреактивних породіль 3