МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КШЕМІНСЬКА МАРТА ВІКТОРІВНА

УДК: 616. 248: 616. 345 – 08. 87 + 616 – 097 ] – 07 – 08

ОБГРУНТУВАННЯ ПІДХОДІВ ДО ОБСТЕЖЕННЯ ТА

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ІНФЕКЦІЙНО-АЛЕРГІЧНУ БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ З УРАХУВАННЯМ КЛІНІЧНИХ ОСОБЛИВОСТЕЙ ІМУНОЛОГІЧНОГО СТАТУСУ

ТА МІКРОЕКОЛОГІЇ ТОВСТОЇ КИШКИ.

14.03.08 – імунологія та алергологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Дисертація виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор СИДОРЧУК ІГОР ЙОСИПОВИЧ,

Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри

клінічної імунології, алергології та ендокринології.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор,

БЕРЕЖНА НІНЕЛЬ МИХАЙЛІВНА,

Інститут експериментальної патології, онкології

та радіобіології ім. Р.Е. Кавецького НАН України,

завідувач лабораторією імунології та алергології;

доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України,

ЧЕРНУШЕНКО КАТЕРИНА ФЕДОРІВНА,

Інститут фтизіатрії і пульмонології

ім.Ф.Г. Яновського АМН України,

завідувач лабораторією імунології.

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Луганський державний медичний університет МОЗ України, м. Луганськ.

Захист дисертації відбудеться 17.05.2002 року о 13-30 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. академіка О.О. Богомольця ( 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, аудиторія кафедри шкірних та венеричних хвороб ).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці НМНУ ім. акад. О.О.Богомольця

( м.Київ, пр. Перемоги, 34 А)

Автореферат розісланий 15.04.2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.003.02. __________________ СВИРИД С.Г. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Незважаючи на певні успіхи, досягнуті у вивченні патогенезу та лікуванні, спостерігається невпине зростання захворюваності та смертності на бронхіальну астму (БА), що є однією з найбільш складних сучасних проблем пульмонології, клінічної імунології та алергології. За результатами епідеміологічних обстежень у розвинутих країнах на БА страждає від 0,5% до 15% від усього дорослого населення ( А.Г. Чучалин, 1997; Ю.И. Фещенко, 2000 ). Відбуваються зміни в клінічній картині цього захворювання, все більшу питому вагу набувають важкі, тяжкокурабельні форми її перебігу, зростання числа гормонозалежних хворих на БА, летальності, інвалідизації хворих і частота поєднаної патології органів дихання та шлунково-кишкового тракту ( Быданов В.А., 1990; Н.И. Ильина, 1997 ).

Труднощі в лікуванні хворих на БА, зростання в Україні кількості пацієнтів з важким перебігом захворювання за останні роки часто пов'язані з відсутністю своєчасного виявлення хворих на етапі малих ознак захворювання, недостатністю комплексних підходів до обстеження – з вивченням не лише алергічного статусу, але й стану системного імунітету та наявної супутньої патології, а також з тим, що мало застосовується хронотерапевтичний підхід до лікування основних проявів захворювання і взагалі не застосовується в лікуванні супутніх проявів даної патології.

Актуальність теми. Висока медико-соціальна значимість проблеми БА, необхідність подальшого вивчення її патогенезу, оптимізації комплексних патогенетично обгрунтованих методів лікування та профілактики зумовлює інтерес до подальшого вивчення цієї проблеми. Більшість дослідників відносять БА до гетерогенного мультифакторного алергічного захворювання з полігеним типом успадкування, виникаючого в результаті сукупного впливу екзогенних і генетичних факторів, в основі якого, головним чином, лежать імунологічні механізми. Суть їх до цього часу залишається актуальним предметом досліджень (А.Г. Чучалин, 1997; Н.М. Бережная , 1997; К.Ф. Чернушенко, 1997).

Існуючі суперечності даних про стан імунітету у хворих на БА пояснюються нечітким диференційним підходом до того, чи це інфекційно-алергічна, чи атопічна бронхіальна астма. Клінічний діагноз потрібно підтверджувати імунологічним обстеженням. Комплексне обстеження хворого, що максимально повно характеризує стан імунної системи організму, допоможе клініцистам виявляти та визначати ступінь імунологічних порушень, встановлювати тип імунного реагування, покази до призначення патогенетично обгрунтованої імунокоригуючої терапії та забезпечувати успішне проведення імунореабілітації хворих на БА. Тому актуальним було провести комплексне дослідження стану системного імунітету у хворих на БА в період загострення захворювання та після проведення комплексного лікування, а також комплексну оцінку дослідження з визначенням ступенів імунних розладів показників системного імунітету з метою визначення доцільності імунокорекції у групі хворих на БА.

За даними літератури останніх років для імунореабілітації хворих широко використовуються препарати, виготовлені на основі ехінацеї пурпурової, деякі з них – в комплексній терапії неспецифічних захворювань легень, але результати спостережень у авторів різних країн мають протилежний характер ( Bauer R, 1994; Bukovski M, 1995). Імунал – препарат, виготовлений на основі ехінацеї пурпурової за спеціальним рецептом. Дані про оптимальну схему застосування його у хворих на БА в період загострення захворювання у літературі відсутні. Тому актуальним було вивчити вплив комплексного лікування з використанням імуналу на показники імунологічного статусу у хворих на БА, розробивши доцільну схему застосування.

Організм людини має потужну адаптаційну систему протиінфекційного захисту, яка складається з багатьох взаємопов'язаних і взаємозумовлених факторів, включаючи мікробіологічні та імунологічні. Виключно важливе значення для макроорганізму має мікробіоз кишечнику завдяки високій щільності та різноманітності видів, що його складають, а також у зв'язку з багатьма функціями цієї мікрофлори, включаючи бар'єрну (формує колонізаційну резистентність слизової оболонки кишечнику щодо інфекційних агентів) та імуностимулюючу ( І.Й. Сидорчук, 2000 ). Інтенсивний вплив екзо- та ензогенних чинників, встановлений дисбаланс імунокомпетентних клітин та гуморальних факторів протиінфекційного захисту, порушення функції слизової оболонки товстої кишки внаслідок гіпоксичної гіпоксії та широкого застосування в етіотропній терапії антибіотиків широкого спектру дії у хворих на БА можуть призводити до порушення видового складу та популяційного рівня мікрофлори товстої кишки ( Pulverer G,1993 ). Оскільки остання відіграє значну роль у фізіологічних процесах і формує колонізаційну резистентність слизової оболонки кишечнику, порушення мікроекологічної рівноваги, в свою чергу, супроводжуються імунологічними порушеннями, що ускладнює перебіг БА ( Н.И Ильина, 1997 ). Тому актуальним завданням було вивчення видового складу та популяційного рівня мікрофлори товстої кишки у хворих на БА в період загострення.

Відсутні літературні дані, що засвідчують стан видового складу та популяційного рівня мікрофлори товстої кишки в залежності від хронобіологічних ритмів, хоча в останні роки в медико-біологічних науках стало надзвичайно актуальним нове спрямування – хрономедицина ( Richard J., Martin M., 1994 ). Тому актуальним було вивчити хронобіологічні ритми видового складу та популяційного рівня мікрофлори товстої кишки у хворих на БА протягом світлового дня з метою визначення можливих змін в певні години і на основі цього розробити раціональну хронобактеріотерапію порушень мікробіоценозу кишечнику. Оптимізація корекції порушень мікробіоценозу товстої кишки за допомогою хронотерапевтичного підходу є надзвичайно актуальною, оскільки відновлення нормальної мікроекології слизових оболонок відкритих порожнин з використанням основних компонентів нормальної мікрофлори кишечнику є одним з першочергових заходів у основних програмах імунореабілітації хворих на БА, а імунореабілітація хворих на БА виноситься на друге місце за ступенем важливості в розподілі пріоритетних проблем імунореабілітації ( Р.И. Сепиашвили, И.В. Нестерова, 1998 ).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною планової НДР кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології Буковинської державної медичної академії (Чернівці )“ Мікроекологія товстої кишки у хворих різного віку на цукровий діабет та хронічні неспецифічні захворювання легень “( номер держреєстрації 01.98 V 005598 ).

Мета дослідження: Розробити комплексні підходи до обстеження та лікування хворих на інфекційно-алергічну БА з урахуванням клінічного стану показників імунологічного статусу та мікроекології товстої кишки.

Завдання дослідження:

1. Провести комплексне клініко-імунологічне дослідження у хворих на інфекційно–алергічну БА в період загострення захворювання і на цій підставі обгрунтувати доцільність проведення відповідної терапії з включенням імунокоригуючих препаратів.

2. Провести комплексне дослідження особливостей мікрофлори товстої кишки у хворих на БА на підставі вивчення хронобіологічних ритмів видового складу та популяційного рівня мікрофлори протягом світлового періоду дня з метою вивчення можливих змін.

3. Оптимізувати стандартні схеми лікування хворих на БА в період загострення захворювання з урахуванням відхилень показників імунологічного статусу та мікроекології товстої кишки й удосконалити підходи до комплексної імунореабілітації хворих на БА на підставі одержаних даних з використанням препаратів "Імунал"та "Лінекс" ("Lek", Словенія).

Об'єкт дослідження – хворі на інфекційно-алергічну бронхіальну астму.

Предмет дослідження – показники імунологічного статусу; показники мікрофлори товстої кишки та їх хронобіологічні ритми протягом світлового періоду дня у хворих на бронхіальну астму.

Методи дослідження – загально-клінічні, клініко-лабораторні, клініко-імунологічні, мікробіологічні та хронобіологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що у 89,91% хворих на інфекційно-алергічну БА період загострення захворювання асоціюється з вираженим дисбактеріозом товстої кишки: у 8,26% – І ступеня, 28,44% – ІІ ступеня, 29,36% – ІІІ ступеня та 23,85% – ІV ступеня відповідно.

Вперше проведено дослідження хронобіологічниих ритмів видового складу та популяційного рівня мікрофлори товстої кишки у хворих на БА протягом світлового дня – найбільш інтенсивно кишковий дисбактеріоз проявляється в період 7.00 – 8.50, найменші порушення мікробіоценозу спостерігаються в періоди 5.00 – 6.50, 9.00 – 10.50, 15.00 – 17.00.

Вперше дано фундаментальне обгрунтування доцільності призначення комплексної терапії інфекційно-алергічної бронхіальної астми з призначенням на фоні базисних схем лікування імунокоригуючих ( імунал ) та коригуючих мікроекологію товстої кишки ( лінекс ) препаратів.

Вперше розроблено схему прийому імуналу для хворих бронхіальною астмою: початкова доза 40 крапель, впродовж наступних двох днів по 20 крапель кожні 2 години, а потім – по 20 крапель 3 рази на день упродовж місяця, для 13,33% хворих – більше 1 місяця ( надалі –індивідуально за динамікою показників); при цьому для 60,00% хворих інфекційно-алергічною БА доцільно додатково призначати селективні імуностимулятори Т-клітинної ланки.

Вперше обгрунтовано метод застосування хронобіологічних даних, який дає можливість більш раціонально призначати в певні години бактерійні препарати для досягнення найбільшого ефекту від їх дії – препарати, що містять біфідобактерії (біфідумбактерин), лактобактерії (лактобактерин) або тільки біфідобактерії та лактобактерії (нормофлор, біфілайф та інші), слід призначати в 1-й прийом з 9.00 до 10.50, 2-й прийом – з 15.00 до 17.00, а препарати, що містять біфідобактерії, лактобактерії та ентерококи ( лінекс, біфі-форм та інші ), – 1-й прийом з 5.00 до 7.00, 2-й прийом – з 15.00 до 17.00 (при вираженому дефіциті біфідо- та лактобактерій доцільним є ще один прийом о 10.00 – 11.00).

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає в тому, що на підставі одержаних даних для проведення ефективної терапії хворих інфекційно-алергічною бронхіальною астмою при виявленні порушень у системі імунітету та мікроекології товстої кишки доцільно призначати імунокоригуючу терапію та корекцію мікрофлори товстої кишки.

Рівень реалізації та впровадження. Отримано 2 деклараційних патенти на винаходи № 2000116338 та № 2000116337 (“Спосіб застосування “Імуналу” для корекції факторів і механізмів неспецифічного та специфічного імунного захисту організму хворих на бронхіальну астму” та ”Спосіб бактеріотерапії хворих на бронхіальну астму з врахуванням циркадіанних хроноритмів мікрофлори порожнини товстої кишки”). Результати дисертаційної роботи впроваджені у клінічну та лабораторну практику 3-ї міської клінічної лікарні м. Чернівці, а також у навчальний процес на кафедрах клінічної імунології, алергології та ендокринології, пропедевтики внутрішніх хвороб, факультетської терапії і госпітальної терапії та клінічної фармакології Буковинської державної медичної академії, кафедрі клінічної імунології, алергології та генетики Луганського державного медичного університету, кафедрі клінічної імунології, пульмонології і фтизіатрії Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова, курсі клінічної імунології та алергології кафедри факультетської терапії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено аналіз літературних джерел. Здобувач самостійно оволоділа методами клінічних, імунологічних, мікробіологічних та хронобіологічних досліджень, провела набір і обробку фактичного матеріалу, написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки та практичні рекомендації, підготовила матеріал до публікації, впровадження в клінічну практику та навчальний процес ряду медичних ВНЗ України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднено на: ХХХІІ з'їзді Польского Біохімічного Товариства (Краків, 1996), Республіканській науково-практичній конференції "Актуальні питання медицини" присвяченій 50-річчю заснування Хмельницької обласної клінічної лікарні ( Хмельницький, 1998), ІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), 79-й підсумковій науково-практичній конференції співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1998), IV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної імунології та алергології (Київ,1999), VI з'їзді СФУЛТу – ( Чернівці, 2001).

Публікації: Результати дисертації опубліковано в 10 наукових працях, із яких 4 статті опубліковано у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, в тому числі самостійно – 3 статті, отримано 2 деклараційних патенти на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики хворих та клінічних, мікробіологічних, хронобіологічних, імунологічних методів їх дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, 47 додатків. Дисертація викладена на 225 сторінках, ілюстрована 29 таблицями, 83 рисунками. Покажчик літератури містить 275 джерел, з них 167 вітчизняних та країн СНД і 108 латиномовних джерел.

ОСНОВНА ЧАСТИНА.

Загальна методика і основні методи дослідження. Обстежено 109 хворих на інфекційно-алергічну БА, а також 27 хворих на хронічний обструктивний бронхіт та 27 практично здорових осіб відповідного віку, які склали групу порівняння та контрольну групи. Для вирішення поставлених завдань з обраних пацієнтів було створено також наступні групи: для 27 пацієнтів базисна терапія була доповнена призначенням імуналу для корекції порушень імунологічного статусу за схемою: початкова доза 40 крапель, по 20 крапель кожні 2 години впродовж наступних 2-х днів, а потім по 20 крапель 3 рази на день упродовж місяця, а для 98 хворих, у яких був виявлений дисбактеріоз товстої кишки І–ІV ступеня – лінекс 2 рази на день (1-й прийом з 5.00 до 7.00 та 2-й прийом з 15.00 до 17.00 по 1 капсулі, запиваючи 30 мл води) упродовж 15 днів.

Хворі знаходилися на стаціонарному лікуванні в період загострення захворювання протягом 13 – 17 діб, починаючи з 2 дня отримували базисну терапію, яка включала протизапальні препарати (глюкокортикоїди, мембраностабілізатори), бронхолітики (?-адреноміметики, метилксантини, холінолітики), відхаркувальні, антигістамінні, полівітаміни, антибіотики–при наявності активного інфекційного процесу. Для визначення форм та ступеня важкості захворювання враховували рекомендації світового консенсусу під егідою ВООЗ і Національного інституту здоров'я США "Бронхіальна астма. Глобальна стратегія", а також прийнятий консенсус по бронхіальній астмі на ІІ з'їзді пульмонологів та фтизіатрів України. З метою оцінки ефективності лікування стежили за динамікою загального стану хворих (кількість приступів ядухи, частота використання в-?дреноміметиків), показниками функції зовнішнього дихання, загальнопройнятими лабораторними параметрами, оцінювали динаміку показників імунологічного статусу та мікроекології товстої кишки.

Для виділення клітин крові використовували стандартні методи (Чернушенко Е.Ф., Бардонос В.Г., Гюллинг Е.В. и др., 1988), визначення основних популяцій та субпопуляцій лімфоцитів проводили за допомогою реакцій розеткоутворення, а також СDЗ+, СD4+, СD8+ Т-лімфоцитів, СD22+ В-лімфоцитів із застосуванням моноклональних антитіл за допомогою набору МКАТ “Клоноспектр” (Росія ), згідно з рекомендацями, наведеними в “Инструкции по применению набора моноклональных и поликлональных антител для определения дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека методом иммунофлюоресценции “Клоноспектр”” за допомогою непрямого варіанту імунофлуоресцентного методу (Пинчук В.Г., Глузман Д.Ф. и др.,1990).

Неспецифічні циркулюючі імунні комплекси визначали за допомогою спектрофотометрії, визначення імуноглобулінів M, G, A за Манчіні, а білкових фракцій сироватки крові нефелометричним методом (А.М.Уорд, Д.Т.Уичер,1981; А.Т.Михайлова, В.И.Симирский, 1991).

Фагоцитарне число, титри комплементу та нормальних антитіл визначали за загальноприйнятими методами (Чернушенко Е.Ф., Бардонос В.Г., Гюллинг Е.В. и др., 1988). Бактерицидну біохімічно обумовлену активність нейтрофілів визначали в реакції з нітросинім тетразолієвим тестом (Синийчук Х.В., Чопяк В.В., Гаврилюк С.А., 1983).

Для більш повної характеристики важкості перебігу захворювання та комплексної оцінки отриманих результатів визначали ряд індексних показників імунологічного cтатусу, ступінь імунних розладів за допомогою частотного аналізу та рейтинговий аналіз для визначення основних мішеней імунокорекції за методами, запропонованими А.В.Карауловим і співавт. (1999).

Вивчення видового складу та популяційного рівня мікрофлори товстої кишки і визначення ступеня кишкового дисбактеріозу проведено за допомогою мікробіологічних методів. Проводились розрахунки частоти виявлення та кількості колонієутворюючих мікробів, які виражали в lg КУО/г мікроорганізмів в 1 г випорожнень за допомогою модифікованих методик (Микельсаар М.Э, Сийгур У.Х., Ленцнер А.А., 1990).

Використовувалися селективні середовища (Ендо, Левіна, Плоскірєва, Сабуро, Бактофак ( “Гидробиоз”, Росія ) молочно-сольовий м'ясопептонний агар), стаціонарний анаеростат і методи для виділення та ідентифікації чистих культур патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів (Mirelis B., Lopez P., 1986; Sutter V.Z., Citron D.M., Edelstein M.A. etc., 1986).

Ідентифікацію виділених мікроорганізмів здійснювали за морфологічними, тинкторіальними, культуральними та біохімічними властивостями (Дж. Хоулт и др.,1997). Серологічна ідентифікація патогенних ешерихій проводилась за допомогою діагностичних еталонних сироваток в реакції аглютинації. За допомогою методу W. Ewing (1977) із використанням 30 основних тестів, рекомендованих Міжнародним підкомітетом по ентеробактеріях (1985) проводилась ідентифікація ентеробактерій, використовували також систему АРІ-20Е (Франція), мікроентеротест 1 та 2 для диференціації бактерій кишкової групи.

Mікроекологічні показники визначали за методом М.Бигона, Дж. Харпера та К.Таусенда (1989). Ступінь кишкового дисбактеріозу визначали за результатами дослідження видового складу та популяційного рівня мікрофлори випорожнень у відповідності з методичними рекомендаціями (Гончарова Г.И. и др.,1990; Sutter V.Z. etc., 1986).

Вивчення впливу світлового проміжку доби на популяційний рівень та кількісне домінування патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів товстої кишки проводили за допомогою хронобіологічних ( Richard J., Martin M., 1994 ) та мікробіологічних методів, описаних вище. Забір матеріалу проводили в чітко встановлений час і одразу проводили його бактеріологічне дослідження (не пізніше 1 год з моменту забору).

Одержані результати оброблені за загальноприйнятими методиками із застосуванням критерію відмінності Стьюдента та прикладних програм із пакету Microsoft Ofice-98 на персональному комп'ютері PC IBM 586 ( "Statgraphics", США та інші )

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Проведені дослідження засвідчили, що у хворих на інфекційно-алергічну БА, які знаходилися переважно на 3-му ступені з середньою важкістю персистуючого перебігу з тривалістю захворювання більше 10 років у період загострення після ремісії в 3 – 4 місяці, у яких відмічалися щоденні та нічні ( частіше 1 разу на тиждень) симптоми, обмеження фізичної активності та сну, прогресуюче зниження ПОШвид. або ОФВ1 від 80 до 60% від належних, з добовим розмахом показників більше 30%, перебіг захворювання поряд з основними клінічними проявами асоціюється з вираженими змінами показників імунологічного статусу та мікроекології товстої кишки.

Встановлено, що у хворих на інфекційно-алергічну БА формується лейкоцитоз за рахунок збільшення відносної кількості еозинофілів та нейтрофільних гранулоцитів. На цьому фоні зменшується абсолютна та відносна кількість лімфоцитів та моноцитів. Зменшення загального пулу лімфоцитів настає за рахунок зниження абсолютної та відносної кількості Т- лімфоцитів, СDЗ+ популяції та абсолютної кількості 0-лімфоцитів. Зниження рівня Т-лімфоцитів зумовлено зменшенням СD8+ популяції. Не дивлячись на збільшення нейтрофільних гранулоцитів, їх фагоцитарна активність значно знижена, можливо, за рахунок порушення фагоцитозу на перших етапах (хемотаксису, адгезії), про що свідчить значне зниження захоплюючої здатності фагоцитуючих клітин. Характерною є тенденція до збільшення відносної кількості СD4+ популяції, СD4+/СD8+ та ефекторного індексів (ЕІ), концентрації IgG, IgM, циркулюючих імунних комплексів, активності системи комплементу, глобулінів сироватки крові за рахунок зростання концентрації ?-1-, в- ?а ?-глобулінів ( Таблиця 1).

Несподіваною виявилась тенденція до підвищення CD22+ популяції та відносної кількості В-лімфоцитів в цілому, що, можливо, пов'язано з мобілізаційним підвищенням IL-1 внаслідок запального процесу, а також індукції місцевої відповіді при інфекційно-алергічній бронхіальній астмі.

Отримані результати свідчили про загострення запального процесу, одного з важливих складових БА, а також наявність змін в субпопуляційному складі Т-лімфоцитів у хворих на БА в період загострення. Виявленні зміни імунологічного статусу у хворих на БА зумовлювали необхідність проведення на фоні базисного лікування додатково імунотропної терапії з врахуванням ступеня імунних розладів. Тому наступним підрозділом імунологічного дослідження стало встановлення ступеня імунних розладів, оскільки не всі відхилення імунологічного статусу служать підставою для імунокоригуючої терапії – лише при наявності у хворих ІІ – ІІІ ступенів імунних розладів призначення імунотропної терапії є доцільним.

ТАБЛИЦЯ 1.

ПОКАЗНИКИ ІМУНІТЕТУ У ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

ТА ВПЛИВ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ ІМУНАЛУ

Показники Одиниці виміру Контроль (n=27) (М±m) Група порівняння (n=27) (М±m) Бронхіальна астма (n=77) (М±m) Бронхіальна астма + імунал (n=27) (М±m)

Лейкоцити .109/л 7,26±0,09 8,73±0,07 9,68±0,07 *** *** 6,68±0,03 ***

Еозинофіли % 1,81±0,08 3,47±0,43 8,53±0,33 *** *** 1,20±0,10 ***

Паличкоядерні нейтрофіли % 1,88±0,07 4,13±0,13 7,20±0,15 *** *** 3,53±0,05 ***

Сегментоядерні нейтрофіли % 60,59±0,45 66,47±0,54 62,67±0,50 * *** 60,60±0,26***

Моноцити % 6,35±0,21 7,87±0,28 5,93±0,26 * *** 6,20±0,13 *

Лімфоцити .109/л % 2,16±0,18 29,76±0,36 1,58±0,01 18,07±0,26 1,51±0,01 *** *** 15,6±0,12 *** *** 1,91±0,02 *** 28,47±0,20 ***

Т-лімфоцити .109/л % 1,40±0,01 65,00±0,08 0,50±0,01 31,80±0,26 0,49±0,10 *** * 32,27±0,23 *** 0,84±0,01 *** 46,80±0,41***

CD3+ % 54,50±0,60 37,30±0,40 39,70±0,20 *** *** 57,70±0,40 ***

Т-активні лімфоцити % 28,22±0,12 19,60±0,20 19,73±0,14 *** 28,40±0,30 ***

ЕІ 0,43±0,02 0,62±0,01 0,61±0,004 *** 0,65±0,02 **

СD4+ % 35,10±0,50 53,30±0,50 51,70±0,40 *** ** 43,10±0,40 ***

CD8+ % 21,10±0,30 16,70±0,20 14,80±0,10 *** *** 20,70±0,30 ***

CD4+/CD8+ індекс 1,66±0,01 3,20±0,30 3,49±0,02 *** 2,08±0,01 ***

ЛТІ 5,67±0,02 18,11±0,29 20,25±0,24 *** *** 8,20±0,12 ***

В-лімфoцити .109/л % 0,39±0,01 14,71±0,22 0,34±0,01 21,87±0,27 0,33±0,01 *** * 22,0±0,37 *** * 0,44±0,01 *** 20,20±0,18 **

СD22+ 14,50±1,60 22,80±0,40 27,10±0,40 *** *** 20,70±0,30 ***

IgM г/л 1,37±0,04 1,62±0,01 1,65±0,01 *** * 1,15±0,02 ***

IgG г/л 14,90±0,10 19,73±0,14 19,67±0,14 *** * 12,73±0,18 ***

IgA г/л 2,22±0,08 1,89±0,01 1,87±0,02 *** 3,67±0,03 ***

IgM/Bл 5,27±0,23 4,91±0,09 5,25±0,10 *** 2,62±0,04 ***

IgG/Вл 57,31±0,76 59,59±0,73 63,72±1,67 *** * 29,49±0,57***

IgA/Bл 8,54±0,46 5,70±0,08 5,96±0,12 *** * 8,47±0,11 ***

ЦІК у.о. 89,24±0,71 173,53±1,45 166,33±1,47 *** *** 120,00±1,64 ***

ЛВІ 18,92±0,67 26,65±0,48 30,54±0,53 ** *** 15,40±0,18 ***

О-лімфоцити .109/л % 1,00±0,13 20,29±0,24 0,72±0,01 46,33±0,45 0,69±0,01 * * 45,73±0,46 *** 0,63±0,01 *** 33,00±0,41 ***

ФА % 83,24±0,62 55,67±0,38 58,47±0,27 *** *** 72,33±0,34 ***

ФЧ 7,00±0,15 3,79±0,02 3,80±0,02 *** 5,50±0,06 ***

ТНА СГП 5,46±0,42 3,71±0,09 3,22±0,09 *** *** 4,05±0,09 ***

ТК мл 0,035±0,002 0,10±0,01 0,02±0,001 *** *** 0,05±0,001 ***

ЛНI 7,56±0,27 12,46±0,21 14,33±0,16 *** *** 11,01±0,17 ***

Загальний білок г/л 81,52±0,26 79,40±0,37 78,47±0,39 *** 80,93±0,26 ***

Альбуміни % 58,64±0,16 52,13±0,24 50,20±0,26 *** *** 58,53±0,18 ***

Глобуліни % 41,36±0,16 47,87±0,24 49,80±0,26 *** *** 41,47±0,18 ***

б-1-?лобуліни % 5,04±0,11 6,00±0,13 6,87±0,07 *** *** 3,60±0,06 ***

б-2-?лобуліни % 10,12±0,12 10,27±0,11 10,07±0,13 * 9,33±0,14 ***

в-?лобуліни % 9,18±0,11 12,00±0,12 12,40±0,16 *** * 11,53±0,09 ***

г-?лобуліни % 17,02±0,13 19,60±0,11 20,47±0,08 *** *** 17,00±0,08 ***

А/Г індекс 1,42±0,01 1,10±0,01 1,02±0,01 *** *** 1,42±0,01 ***

Примітка: Ступінь достовірності Р *< 0,05; ** < 0,01; *** < 0,001У результаті проведення частотного аналізу ступеня імунних розладів (СІР) виявлено:

1. ІІ–ІІІ СІР(+) за абсолютною кількістю лейкоцитів, відносною кількістю еозинофілів, паличкоядерних нейтрофілів, ІІ–ІІІ СІР(–) відносної кількості моноцитів, а також абсолютної та відносної кількості лімфоцитів за показниками клітинного складу периферичної крові;

2. ІІ–ІІІ СІР(+) абсолютної кількості CD4+ популяції, ефекторного та CD4+/CD8+ індексів, ІІ-ІІІ СІР (–) абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів, CD3+ популяції, Т-активних лімфоцитів та CD8+ популяції при вивченні показників клітинного імунітету;

3. ІІ–ІІІ СІР(+) за відносною кількістю В-лімфоцитів, CD22+ популяцією, концентрацією IgG, IgM, ЦІК та індексними показниками імуноглобулінпродукуючої функції В-лімфоцитів при вивченні гуморальної ланки системи імунітету;

4. ІІ–ІІІ СІР(+) за відносною кількістю О-лімфоцитів та лейко-О-індексу, ІІ–ІІІ СІР(–), абсолютної кількості 0-лімфоцитів, фагоцитарного числа та фагоцитарної активності, титрів нормальних антитіл та комплементу (отже, ІІ–ІІІ СІР(+) системи комплементу) при вивченні показників неспецифічних механізмів імунологічного статусу організму;

5. ІІ–ІІІ СІР(+) за глобулінами (в основному ?1 та ?-фракцій, ІІ СІР(–) А/Г індексу при вивченні білкових фракцій сироватки крові.

Результати частотного аналізу СІР у хворих на БА зумовлюють необхідність обов'язкової імунокорекції зсуву клітинного складу формули периферичної крові, дефіциту Т-лімфоцитарного пулу, регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, надмірної активації гуморальної ланки імунітету, недостатності показників неспецифічних механізмів імунологічного статусу організму та відновлення кількості білкових фракцій сироватки крові, а рейтингове дослідження засвідчило найбільш характерні мішені доцільної імунокорекції у цієї групи хворих:

1. Лейкоцити, еозинофіли, паличкоядерні нейтрофіли, моноцити, лімфоцити.

2. Т-лімфоцити, популяції CD3+ ,Т-активних, CD4+та CD8+ , а також CD4+/CD8+ індекс.

3. В-лімфоцити, CD22+ та їх імуноглобулінпродукуюча функція стосовно IgG, IgМ, IgА та загального рівня неспецифічних антитіл, ЛВІ.

4. 0-лімфоцити та інші показники неспецифічних механізмів імунологічного статусу організму (фагоцитарне число, фагоцитарна активність, титр нормальних антитіл, титр комплементу, ЛНІ).

5. a-1- та b-глобуліни.

Показано, що у групі хворих, де поряд з проведенням базисного лікування призначали імунал, зареєстровано значні позитивні зміни в імунологічному статусі хворих на БА ( Таблиця 1).

Для об'єктивної та комплексної оцінки отриманих результатів також проводили частотний аналіз та рейтингове дослідження стану розладів показників імунологічного статусу в цій групі хворих, що засвідчили нормалізацію показників клітинного складу формули периферичної крові, покращання показників клітинного, гуморального імунітету та показників неспецифічних механізмів імунологічного статусу та нормалізацію показників білкових фракцій сироватки крові – кількість найбільш характерних мішеней доцільної імунокорекції зменшилась до двох показників (абсолютної кількості Т-лімфоцитів – ІІ СІР(–) у 60,00% та ефекторного індексу – ІІ СІР(+) у 80,00% хворих відповідно).

Аналіз ступенів стимуляції та депресії імунних показників також підтвердив позитивний вплив включення імуналу в комплексні схеми лікування хворих на БА – зменшення активності запального процесу та алергічного компоненту; виражений імуностимулюючий вплив на Т- лімфоцитарний пул, зменшуючи Т-клітинний дефіцит; зменшення надмірної імунологічної реактивності, імуноглобулінпродукуючої функції В лімфоцитами Іg M та ІgG та загальних неспецифічних ЦІК, а також імуностимулюючий вплив на продукцію Іg А ( мобілізація місцевої опірної здатності організму ); імуностимулюючий вплив на фагоцитарне число, фагоцитарну активність і титр нормальних антитіл ( поліпшення протиінфекційного захисту організму ), а також титр комплементу (супресія надмірної активності системи комплементу); імуносупресивний вплив на вміст усіх білків гострої фази, особливо фракцію a-1-глобулінів, та імуностимулюючий вплив на показники загального білку, альбумінів та альбуміно-глобулінового індексу, що нормалізувало показники білкових фракцій сироватки крові.

Таким чином, для більш ефективного лікування хворих на БА на фоні базисних схем лікування доцільно призначати імунокоригуючу терапію, зокрема доцільно використовувати імунал. Для 13,33% хворих на БА курс прийому імуналу потрібно проводити більше 1 місяця і надалі тривалість курсу визначати індивідуально за динамікою показників, а для 60,00% хворих – додатково призначати селективні імуностимулятори Т-клітинної ланки.

Проведення дослідження стану мікрофлори товстого кишечнику хворих інфекційно-алергічною бронхіальною астмою засвідчило, що в період загострення захворювання настають порушення її видового складу, популяційного рівня і мікроекологічних показників ( Таблиця 2 ).

Показано, що у 89,91% хворих на БА формується дисбактеріоз товстого кишечника: у 8,26% – дисбактеріоз І ступеня, 28,44% – ІІ ступеня, 29,36% – ІІІ ступеня та 23,85% – ІV ступеня відповідно.

Аналізуючи видовий склад, популяційний рівень та мікроекологічні показники мікрофлори товстої кишки можна провести класифікацію виявлених мікроорганізмів на 4 групи:

1 група – автохтонні облігатні фізіологічно корисні біфідо-, лактобактерії та ентерококи, що є константними у здорових та формують колонізаційну резистентність слизової оболонки кишечнику, – елімінують повністю у хворих на БА або спостерігається їх виражений дефіцит;

2 група – автохтонні облігатні бактероїди та нормальні кишкові палички, які константні у здорових людей, – практично не піддаються змінам у всіх групах;

3 група – автохтонні факультативні умовно-патогенні протеї, превотели, пептокок, едвардсієли, ентеробактерії, клостридії, бактероїди, стафілококи та дріжджоподібні гриби роду Candida , які є другорядними у здорових, – стають домінуючими або константними у хворих на БА;

4 група – автохтонні факультативні та алохтонні умовно-патогенні цитробактер, ентеробактер, пептострептококи, особливо небезпечні патогенні кишкові палички ( гемолітичні, ентероінвазивні, ентеропатогенні, ентеротоксигенні ), які відсутні у практично здорових, – контамінують товсту кишку у хворих на БА ( Таблиця 2 ).

Запропонована класифікація дає можливість адекватно підібрати для корекції виявлених порушень мікроекології товстої кишки препарати, які повинні поповнювати бактерії 1 групи і проявляти антибактерійну ( антагоністичну ) активність по відношенню до мікроорганізмів 3 та 4 групи. Одним з таких бактерійних препаратів може бути лінекс, який містить у своєму складі біфідобактерії, лактобактерії та ентерокок.

Вивчення хронобіологічних ритмів видового складу та популяційного рівня автохтонної облігатної і факультативної та алохтонної мікрофлори товстої кишки у хворих на БА протягом світлового періоду дня засвідчило, що найкращими періодами є наступні періоди світлового дня – з 5.00 до 6.50, з 9.00 до 10.50 та з 15.00 до 17.00, а найбільш виражений дисбактеріоз – з 7.00 до 8.50.

Хронобіологічні ритми видового складу, популяційного рівня та мікроекологічних показників мікрофлори товстої кишки представлені складними кривими, що характеризуються періодами ортофаз та парафаз і значним розмахом коливань у різні періоди світлового дня – максимальний розмах коливань характерний для умовно-патогенних клостридій, пептострептококів, ентеробактера, цитробактера і патогенних гемолітичних, ентеротоксичних та ентероінвазивних ешерихій.

Оптимальними періодами для вживання бактерійних препаратів, що містять корисні життєздатні бактерії, є періоди ортофаз популяційного рівня автохтонних облігатних біфідобактерій, лактобактерій, ентерококів та нормальних ешерихій, а також періоди ортофаз кількісного домінування постійних представників мікробіоценозу кишечнику здорових людей, коли їх роль у асоціації мікроорганізмів максимальна і мінімальна роль умовно–патогенних та патогенних мікроорганізмів (періоди парафаз ), що відповідають найменшим порушенням мікроекології товстої кишки.

Так, препарати, що містять біфідобактерії (біфідумбактерин), лактобактерії (лактобактерин) або тільки біфідобактерії та лактобактерії (нормофлор, біфілайф та інші), слід призначати в 1-й прийом з 9.00 до 10.50, 2-й прийом – з 15.00 до 17.00, а препарати, що містять біфідобактерії, лактобактерії та ентерококи ( лінекс, біфі-форм та інші ), – 1-й прийом з 5.00 до 7.00, 2-й прийом – з 15.00 до 17.00 (при вираженому дефіциті біфідо- та лактобактерій доцільним є ще один прийом о 10.00 – 11.00). Показано, що у групі хворих, де поряд з проведенням базисного лікування застосовували корекцію порушень мікробіоценозу лінексом з урахуванням оптимального часу прийому, у хворих на БА відбувається заселення товстої кишки фізіологічно корисними біфідо- та лактобактеріями, підвищення їх популяційного рівня та ролі в мікробіоценозі, зростання ролі таких постійних представників, як бактероїди, нормальні кишкові палички та ентерококи, зменшення ролі в мікробіоценозі умовно-патогенних превотел, пептококу, пептострептококів, клостридій, цитробактеру, стафілококів та дріжджоподібних грибів роду Candida, елімінація умовно-патогенних едвардсієл та ентеробактерій, а також, у більшої частини пацієнтів, – інших умовно патогенних бактерій та дріжджоподібних грибів роду Candida. Крім того, відбувається деяке зменшення ролі в мікробіоценозі патогенних гемолітичних, ентеропатогенних, ентеротоксичних та ентероінвазивних ешерихій ( Таблиця 2 ).

ТАБЛИЦЯ 2.

ПОКАЗНИКИ МІКРОФЛОРИ ТОВСТОЇ КИШКИ У ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

ТА ВПЛИВ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ ЛІНЕКСУ

Мікроорганізми Екологічний показник Видовий склад

Контроль (n=27) Група порівняння (n=27) Бронхіальна астма (n=109) Бронхіальна астма + лінекс (n=98)

І. АНАЕРОБНІ БАКТЕРІЇ

Біфідобактерії M±m C КД 9,95±0,57 24,16 134,21 6,71±0,23 8,34 68,85 7,11±0,30 *** * 7,34 59,94 7,81±0,64 * 21,85 127,80

Лактобактерії M±m C КД 8,12±0,51 20,95 114,09 5,79±0,22 8,80 71,02 6,27±0,22 ** * 9,79 80,24 8,15±0,33 *** 22,81 133,40

Бактероїди M±m C КД 7,91±0.42 21,61 120,03 9,05±0,11 15,02 125,17 9,41±0,09 *** * 15,86 130,00 9,85±0,15 ** 27,57 161,20

Превотели M±m C КД 7,79±0,31 3,55 21,89 9,03±0,11 7,49 55,50 9,53±0,17 *** * 7,63 62,79 8,79±0,19 ** 4,46 26,43

Пептокок M±m C КД 6,47±0,21 1,96 10,91 8,87±0,21 9,81 81,79 9,06±0,10 *** * 8,01 65,41 5,62±0,28 *** 2,21 13,15

Пептострептококи M±m C КД — 8,62±0,23 2,38 17,66 8,49±0,65 * 2,81 22,60 6,26 0,51 3,14

Клостридії M±m C КД 4,26±0,29 0,39 2,20 8,83±0,21 4,88 40,71 9,09±0,14 *** * 6,15 50,70 9,01±0,35 * 3,54 21,08

ІІ. АЕРОБНІ МІКРООРГАНІЗМИ

Ешерихії M±m C КД 7,43±0,26 20,29 112,75 8,17±0,31 13,56 108,81 8,68±0,15 *** * 14,63 119,90 9,02±0,17 * 25,24 147,60

ПротеЇ M±m C КД 3,17±0,17 1,92 10,69 4,83±0,23 7,35 59,38 4,24±0,16 *** ** 6,56 53,76 3,38±0,14 *** 5,86 34,42

Едвардсієла M±m C КД — 4,00±0,00 0,27 2,05 9,17±0,17 *** 0,87 6,97 —

Ентеробактер M±m C КД — 6,02±0,21 0,83 6,16 7,01±0,14 *** 1,55 12,43 —

Цитробактер M±m C КД — 9,17±0,32 1,27 14,09 8,77±0,27 * 1,33 11,10 3,78 0,31 1,89

Гемолітичні ешерихії M±m C КД — 8,78±0,28 4,86 40,48 7,72±0,31 ** 4,05 33,25 8,54±0,24 * 5,17 29,96

Ентеропатогенні ешерихії M±m C КД — 6,13±0,10 0,42 3,14 8,15±0,23 *** 4,17 34,08 7,20±0,28 ** 1,41 8,41

Ентерококи M±m C КД 10,37±0,39 23,60 128,22 7,45±0,14 3,09 26,71 8,47±0,26 *** ** 4,80 39,72 8,60±0,27 * 4,36 25,86

Стафілококи M±m C КД 3,27±0,23 1,98 11,03 5,86±0,24 6,48 54,04 8,22±1,36 ** * 6,29 57,27 3,17±0,19 *** 0,99 5,82

Дріжджоподібні гриби роду Сandida M±m C КД 3,78±0,11 0,34 1,95 5,70±0,14 3,94 35,04 5,66±0,11 *** * 3,52 28,70 4,60±0,16 *** 1,43 8,45

Примітки: С – показник значущості. КД – коефіцієнт домінування. Ступінь достовірності Р * < 0,05; ** < 0,01; *** < 0,001.

У результаті проведення оцінки ступеня порушень видового складу та популяційного рівня мікрофлори товстої кишки після групової хронотерапії лінексом засвідчено, що цей метод має значний позитивний вплив: нормалізує мікробіоценоз у 70,41% хворих на БА та покращує стан мікроекології у 29,59% хворих на БА ( у 22,45% зареєстровано дисбактеріоз І ступеня і 7,14% – дисбактеріоз ІІ ступеня).

Отримані результати свідчать також про складність проблеми дисбактеріозу взагалі і, зокрема, у хворих на БА та необхідність застосування з урахуванням хронотерапевтичного підходу не тільки лінексу, але й інших комплексних бактерійних препаратів для адекватної корекції порушень мікрофлори товстої кишки, що у 89,91% хворих на інфекційно-алергічну бронхіальну астму супроводжує загострення захворювання.

Узагальнюючи результати проведених досліджень слід зазначити, що вони дають фундаментальне обгрунтування доцільності призначення комплексної терапії інфекційно-алергічної бронхіальної астми з призначенням на фоні базисних схем лікування імунокоригуючих препаратів та бактеріопрепаратів, з урахуванням оптимального часу прийому, для корекції порушень імунологічного статусу та мікроекології товстої кишки, зокрема – імуналу та лінексу.

ВИСНОВКИ

1. Характерним для хворих на інфекційно-алергічну БА є імунна недостатність відносної кількості моноцитів, Т-лімфоцитів: (CD3+ ), Т-активних, особливо CD8+, зниження фагоцитарної функції поліморфно-ядерних нейтрофілів, титрів нормальних антитіл та комплементу, А/Г індексу при деякому зростанні абсолютної кількості лейкоцитів, відносної кількості еозинофілів, паличкоядерних нейтрофілів, Т - CD4+ лімфоцитів, ефекторного та CD4+/CD8+ індексів, відносної кількості В-лімфоцитів ( CD22+ ), концентрації IgG, IgM, ЦІК, індексних показників імуноглобулінпродукуючої функції В-лімфоцитів, системи комплементу та глобулінів (?1 та ?-фракцій ) крові.

2. Період загострення БА у 89,91% хворих асоціюється з вираженим дисбактеріозом мікрофлори товстої кишки (у 8,26% – І ступеня, 28,44% – ІІ ступеня, 29,36% – ІІІ ступеня та 23,85% – ІV ступеня відповідно ) за рахунок елімінації та зниження популяційного рівня фізіологічно корисних біфідо-, лактобактерій, ентерококів і контамінації та зростання популяційного рівня умовно-патогенних протеїв, превотел, пептококу, едвардсієл, ентеробактерій, пептострептококів, клостридій, бактероїдів, стафілококів та дріжджоподібних грибів роду Candida, а також небезпечних патогенних гемолітичних, ентеропатогенних, ентеротоксигенних та ентероінвазивних ешерихій.

3. На підставі вивчення динаміки порушень видового складу, популяційного рівня та мікроекологічних показників мікрофлори товстої кишки протягом світлового дня встановлено, що найбільш інтенсивно кишковий дисбактеріоз проявляється в період 7.00 - 8.50, найменші порушення мікробіоценозу спостерігається в періоди 5.00 – 6.50, 9.00 – 10.50, 15.00 – 17.00.

4. На підставі вивчення змін у системі імунітету та їх динаміки під впливом застосування імуналу запропонована схема використання імуналу – початкова доза 40 крапель, впродовж наступних двох днів по 20 крапель кожні 2 години, а потім по 20 крапель 3 рази на день упродовж місяця, використання якої призводить до значних позитивних змін в імунологічному статусі хворих на БА.

5. Частотний аналіз та рейтингове дослідження після проведеного комплексного лікування із застосуванням імуналу свідчить про нормалізацію показників клітинного складу формули периферичної крові, покращання показників клітинного, гуморального імунітету та показників неспецифічних механізмів імунологічного статусу,