ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

БУХАЛОВ Юрій Володимирович

УДК: 616.61 - 002.3 - 036.11 - 07 - 08 +

616.61 - 002.5 - 07

КОРЕКЦІЯ МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ГОСТРОМУ ПІЄЛОНЕФРИТІ ЗА ДОПОМОГОЮ ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЛАЗЕРНОГО ОПРОМІНЕННЯ КРОВІ

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ- 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології та нефрології АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Пасєчніков Сергій Петрович, Інститут урології та нефрології АМН України,

завідуючий відділенням неспецифічних запальних захворювань нирок та сечовивідних шляхів.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Жила Василь Васильович, Київська державна медична академія післядіпломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра урології;

доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри урології.

Провідна установа:

Дніпропетровська медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться "_15_"_02__2000р. о ____годині на засіданні спеціалізованої вченої ради при Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 254053, Київ, вул.Ю.Коцюбинського ,9А.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України.

Автореферат розісланий "__14__"____01____2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Тер-мі-ном “гострий пі-є-ло-не-ф-рит”(ГП) об’єд-на-но ці-лий ряд ста-нів, для яких ха-ра-к-те-р-ною є на-яв-ність го-с-т-ро-го за-паль-но-го про-це-су у па-ре-н-хи-мі ни-р-ки і вер-х-ніх се-чо-вих шля-хах. Від-рі-з-ня-ю-чись од-не від од-но-го тя-ж-кі-с-тю та по-ши-ре-ні-с-тю мор-фо-ло-гі-ч-них змін, за сут-тю во-ни є рі-з-ни-ми ста-ді-я-ми од-но-го за-хво-рю-ван-ня (Talner L.B., Davidson A.J.,1994).

У 30% хворих виникають гнійно-септичні форми ураження нирок, що міс-тять в собі загрозу таких небезпечних ускладнень, як нирково-печінкова недос-татність, сепсис, бактеріотоксичний шок (О.Ф.Возіанов та ін.,1997; С.П.Пасєчніков та ін.,1993; А.В.Люлько и др.,1989; А.А.Люлько и др.,1997;). Серед усіх причин смертності від урологічних захворювань на ГП припадає 19,5% (О.Ф.Возіанов та ін.,1997).

На думку більшості клініцистів, розмежування серозної та гнійної стадій запального процесу при ГП на базі традиційних діагностичних критеріїв стає все більш складним завданням. Діагностичний арсенал, який має сучасна урологія (загально-клінічні, ендоскопічні, біохімічні, бактеріологічні, рентгенрадіологічні методи дослідження) не дозволяють вирішити всі проблеми розпізнавання ГП - одного з самих тяжких урологічних захворювань. Причина полягає в тому, що ті зміни, які з'ясовуються при більшості вказаних методів діагностики, неспецифічні для гострого пієлонефриту. Багато з них характерні для клінічно схожих захворю-вань як урологічних, так і захворювань інших систем організму (О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, 1995).

Лiкування ГП медикаментозними засобами виявляється недостатньо ефек-тивним. Крiм цього, зростає кiлькiсть хворих, в яких можливостi медикаментозного лiкування обмеженi алергiєю на лiки (Н.А.Лопаткин и др.,1991). Саме тому пошук нових нетрадицiйних методiв лiкування хворих при ГП уявляється вельми акту-альним.

Можливiсть корекцiї рiзноманiтних порушень гомеостазу, характерних для ГП, за даними лiтератури, вдало поєднує метод внутрiшньосудинного лазерного опромiнення кровi (ВЛОК), який застосовують в лiкуваннi iшемiчної хвороби серця i її ускладнень (А.А.Беляев и др. 1986), цукрового дiабету (П.Р.Татурин, 1991), гнiйно-септичних ускладнень хiрургiчних захворювань (Р.Ю.Омиров, 1989) i багатьох iнших.

Разом з цим, данi про застосування внутрiшньосудинного лазерного опромi-нення кровi в лiкуваннi хворих на ГП в сучаснiй лiтературi висвiтлені недостат-ньо. Зокрема не висвітлена можливість корекції порушень при ГП в залежності від стадії запального процесу методом ВЛОК.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи, виконаної за планом науково-дослідних робіт, затверджених МОЗ України – номер державної реєстрації 0193 U 015_781.

Мета і задачі дослідження

Метою даної роботи є підвищення ефективності лікування ГП за допомогою внутрішньосудинного лазерного опромінення крові (ВЛОК) в залежності від стадії запального процесу в нирках на основі вивчення стану системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантної системи (АОС), калікреїн-кінінової системи (ККС), реноспецифічної лізосомальної ензимурії.

Для досягнення поставленої мети розв’язувались наступні задачі:

1. Вивчити стан клітинного метаболізму при ГП в залежності від стадії запального процесу та оцінити можливість корекції метаболічних порушень за допомогою ВЛОК.

2. Вивчити стадійність розвитку ГП на підставі співвідношення клінічного перебігу захворювання та показників клітинного метаболізму.

3. Виявити оптимальні умови для застосування ВЛОК при ГП шляхом порівняльного аналізу дії останнього в залежності від стадії запального процесу.

4. Визначити ефективність застосування ВЛОК при ГП в залежності від стадії запального процесу шляхом порівняльного аналізу змін показників клітин-ного метаболізму при використанні ВЛОК та при традиційному лікуванні.

5. Розробити новий метод диференціації стадій ГП на підставі дослідження показників клітинного метаболізму у комплексі с загальноклінічними методами.

Наукова новизна одержаних результатів

Подібне комплексне вивчення проблеми розмежування стадій ГП, метабо-лічних порушень та можливості застосування внутрішньосудинного лазерного опромінення крові для корекції змін клітинного метаболізму при лікуванні ГП проведені вперше, що визначає наукову новизну даного дослідження. А саме:

-

-

- вперше запропоновано можливість використання показників - МДА та b-ГАЛ в сечі, для розмежування стадій запального процесу в нирках;

- вперше доведено, що застосування в комплексному лікуванні ГП методу ВЛОК поліпшує показники метаболізму - ПОЛ, АОС, ККС,реноспецифічної ензимурії;

- виявлена залежність ефективності ВЛОК від стадії запального процесу в нирках;

-

Практичне значення одержаних результатів

Практичне значення одержаних результатів виконаної роботи полягає у розробці доступного достовірного методу диференційної діагностики ГП, та показань до оптимального застосування ВЛОК для корекції метаболічних порушень в процесі лікування ГП в залежності від стадії запального процесу в нирках, що забезпечує можливість обгрунтованого вибору тактики лікування.

Результати досліджень впроваджені в трьох урологічних відділеннях міського урологічного центру центральної міської клінічної лікарні м.Києва. Результати роботи використовуються в науково-дослідницькій і лікувальній роботі Інституту урології та нефрології АМН України, в навчально-педагогічній роботі кафедри урології Національного медичного університету.

Видано інформаційни листи N83 – 98 від 22.09.98 “Метод розмежування ста-дій запального процесу при гострому пієлонефриті” та N16 – 99 “Метод диферен-ційної діагностики гострого пієлонефриту” від 23.06.99.

Особистий внесок здобувача

Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Здобувач опрацював і спільно з науковими керівниками запропонував методологічну основу роботи, адекватну меті й завданням дисертації, теоретично обгрунтував можливість і довів доцільність клінічного використання внутрішньосудинного лазерного опромінення крові для лікування гострого пієлонефриту. Результати наукових досліджень, що викладені в дисертації, отримані автором самостійно і грунтуються на самостійному аналізі первинного матеріалу. Накопичення первинного матеріалу проходило за особистою участю автора у виконанні, адаптації та удосконаленні методик дослідження різних груп хворих на ГП. Крім того лікування більшості хворих із застосуванням внутрішньосудинного лазерного опромінення крові проведено особисто автором. Опубліковані роботи, отримані патенти та доповіді на конференціях підтверджують особисту участь пошукувача в отриманні та узагальненні результатів, що представлені в дисертації.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації викладені і обговорені на конференції уро-логів (м.Дніпропетровськ, 1996), наукових конференціях Інституту урології та неф-рології АМН України у 1995 – 1998 рр., засіданні апробаційної ради 12.02.1999р.

Публікації

Наукові результати, отримані автором і викладені в дисертаційній роботі, повністю відображені у 13 опублікованих працях (у тому числі 3 – у фахових виданнях) та двох патентах.

Структура дисертації

Робота складається з вступу, 6 розділів (огляд літератури по темі й 5 розділів із результатами особистих досліджень), висновків. Дисертацію викладено на 152 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 19 таблицями й 7 ілюстраціями, які займають 23 сторіки.

Бібліографія містить 211 використаних наукових джерел (193 вітчизняних, у тому числі країн СНД, та 18 іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічний матеріал і методи дослідження

Було обстежено 180 хворих на ГП, які перебували на лікуванні у клініці неспецифічних запальних захворювань Інституту урології та нефрології АМН України.

Вік хворих від 16 до 78 років. Серед обстежених значно переважали жінки - 88,7%, чоловіків відповідно було - 11,3%.

Діагностика ГП базувалась на традиційних, випробуваних часом, критеріях і в усіх випадках передбачала вивчення загального та специфічного урологічного анамнезу, дослідження клінічної симптоматики, застосування лабораторних, ендоскопічних, рентген-радіонуклідних, ехографічних та бактеріологічних методів обстеження.

Бiохiмiчні дослiдження проводилися у вiддiленнi бiохiмii (завiдувач - доктор біологічних наук, професор Г.Г.Нiкулiна) Інституту урологii та нефрологii АМН Украiни. Біохімічні дослідження включали вивчення активності ПОЛ за накопиченням малонового діальдегіду (МДА) в мембранах еритроцитів та сечі, стан антиоксидантної системи вивчали за активністю супероксиддисмутази (СОД) та вмісту нікотінаміддінуклеотиду (НАД) в сироватці крові. Про стан калікреїн-кінінової системи судили по активності калікреїнів (К), вмісту прекалікреїнів(ПК) у крові та БАЕЕ- естеразної активності. В сечі визначали активність лізосомних ферментів N-ацетіл-b-D-глюкозамінідази (НАГ) та b - галактозідази (b-ГАЛ). Контрольні дані одержані при біохімічних дослідженнях у 25 практично здорових осіб. Для опромінення крові використовували гелій-неоновий лазер ГИ-201 (довжина хвилі 633нм). Лазер був об’єднаний з моноволоконним світловодом діаметром 0,6 мм (потужність на виході світловода - 0.005-0.008 Вт), який через ін'єкційну голку вводили в ліктьову вену хворих і розміщували на глибині 15-20 см. У ряді випадків світловод вводили через катетер, встановлений в підключичну або ліктьову вену. У хворих курс ВЛОК складався з 5 щоденних сеансів по 30 хвилин кожний .

В роботі використався волоконно-оптичний світловод типу КП-200, виготовлений з поліаміду і кварцу (поліамід ПА-6-211-15, ОСТ 6-06-09-83 і кремній-органічний компанид СИЕЛ -159-230) для виключення передачі якої-небудь інфекції (наприклад, вірусного гепатиту) для кожного хворого використався окремий світловод.

З метою пiдвищення ефективностi розмежування стадiй запального процесу при ГП запропоновано використання iнтегрального розрахункованого показника. Показник (Р) являє собою iнтегральну величину, що вiдображає одночасно реакцiю макроорганiзму на гострий запальний процес у нирцi (лейкоцитоз, сума незрiлих нейтрофiлiв) та локальнi змiни в ураженiй нирцi. Такий коефiцiєнт є результатом використання нового методичного підходу до розмежування стадiй запального процесу при ГП, пропонується вперше у свiтовiй практицi, пiдтвердженням чому є отриманий авторами патент.

За допомогою ехотомографiї визначають максимальну товщину паренхiми ураженої нирки в сантиметрах (Н). За допомогою загального аналiзу кровi визначають кiлькiсть лейкоцитiв в 1 мм3 (Л) та кiлькiсть незрiлих нейтрофiлiв в % (Лнезр.) В результатi подальшого вдосконалення запатентованого способу запропоновано слiдуючу формулу, за якою обчислюється дiагностичний показник Р — в умовних одиницях.

L х Lнезр х Н

Р= ---------------------

109

При значеннях Р<190 дiагностують серозну стадiю пiєлонефриту, при значеннях Рі190 гнійну.

Вказаний коефiцiєнт має найбiльшу серед усiх можливих для практичного застосування на сьогодняшний день критерiїв розмежування стадiй запального процесу дiагностичну ефективнiсть - 89%.

Завдяки використанню нового діагностичного показника Р у даній роботі було можливо розділити групи обстежених хворих на три.

Перша група - група хворих на серозну стадію ГП, що була діагностована на підставі загальноклінічних та специфічних урологічних методів, та використанням діагностичного показника Р, який був меньше 190. Хворі цієї групи лікувалися як традиційними методами, так і за допомогою ВЛОК. Другу групу складали хворі, які мали високі значення діагностичного показника Р, характерного для гнійного перебігу захворювання, але одержували традиційну консервативну терапію та ВЛОК. Стадію перебігу ГП у другій групі умовно названо перехідною. Хворі третьої групи - хворі з гнійним пієлонефритом, що були оперовані, діагноз був підтверджений як при використанні діагностичного показника Р, так і інтра-операційно.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Оцінка впливу ВЛОК на показники ПОЛ та АОС при лікуванні хворих на ГП.

При серознiй стадiї ГП застосування традицiйного антибактерiального лiкування не викликає суттєвих позитивних, достовiрних змiн дослiджуваних показникiв системи ПОЛ-АОС у пацiєнтiв (р > 0,5). В даному випадку можна було казати лише про наявнiсть тенденцiї до зменшення гiперактивностi ПОЛ та вмiсту нікотінаміддінуклеотиду (НАД) - окисленого в порiвняннi iз вихiдним станом (табл.1).

Пiсля застосування ВЛОК в лiкуваннi серозної стадiї ГП знайдено статистично достовiрне зрушення 2-х показникiв: на 35% знизилася екскрецiя малонового діальдегіду (МДА) з сечею та на 28% пiдвищилася активнiсть супероксиддисмутази (СОД) в порiвняннi з вихiдним станом (р < 0,05). Чисельнi вираження вмiсту МДА в еритроцитах та НАД - окисленого в сироватцi кровi зменшувалися у бiк норми, але недостовiрно (р > 0,5).

При лiкуваннi перехiдної стадiї ГП в контрольнiй групi пiд впливом традицiйної терапiї виявлено полiпшення одного показника, а саме достовiрне зниження на 25% вмiсту МДА в еритроцитах в порiвняннi зi станом до початку лiкування (р < 0,5), завдяки чому досягалася повна його нормалiзацiя.

Екскрецiя МДА з сечею та вмiст НАД в сироватцi кровi зменшувалися, але недостовiрно. Знайдене також посилення iнгiбiрування СОД. В дослiднiй групi пiд впливом ВЛОК полiпшилося 3 показники в порiвняннi з вихiдним станом до лiкування: майже в 2 рази зменшився вмiст НАД (р < 0,05). Активнiсть СОД була стабiльною. Отже при перехiднiй стадiї ГП ВЛОК чинить бiльш ефективний вплив на ПОЛ-АОС, нiж традицiйне лiкування.

Таблиця 1

Вплив лікування з ВЛОК на ПОЛ та АОС у хворих на ГП

в залежності від стадії захворювання (до лікування/ після лікування).

Групи обстежених осіб | n | ПОЛ | АОС

МДА

Еритр.

Нмоль/мл | МДА

Сечі

ммоль/доб. | НАД

ммоль/л | СОД

у. о./л

Серозна стадія ГП | Контроль

р | 15 | 856±86

_________

825±128

0,5 | 4,7±1

__________

4,5±0,5

0,5 | 201±30

_________

177±44

0,5 | 137±10

_________

71±14

<0,05

ВЛОК

р | 15 | 1025±128

_________

900±65

0,5 | 4,8±0,48

_________

3,5±0,1

0,05 | 176±23

_________

159±50

0,5 | 87,4±11,4

__________

113±5

0,05

Перехідна стадія ГП | Контроль

р | 14 | 839±30

_________

632±53

0,05 | 5,4±1,5

_________

4,0±0,7

0,5 | 196±42

_________

161±30

0,5 | 81,3±11

_________

49,5±7

0,05

ВЛОК

р | 12 | 1095±37

_________

600±80

0,01 | 5,32±0,7

_________

2,5±0,9

0,01 | 206,7±16

_________

106±7

0,05 | 56,6±10

_________

55,1±27

0,5

Гнійна стадія ГП | Контроль

р | 6 | 773±84

_________

944±160

0,5 | 6,2±1,1

_________

6,1±0,9

0,5 | 156,1±50

_________

104±28

0,5 | 74,7±21

_________

64,6±19

0,5

ВЛОК

р | 11 | 881±70

__________

687±140

0,5 | 6,9±0,9

_________

4,0±0,6

0,05 | 229±42

________

116±8,5

0,05 | 38,5±7

_________

28±5

0,5

Норма | 22 | 549±30 | 2,6±0,2 | 31,6±1,7 | 130±7,8

Примітка: достовірна різниця в порівнянні з нормою

р достовірна різниця між показниками до/після лікування.

При гнiйнiй стадiї ГП, в контрольнiй групi, суттєвої динамiки ПОЛ-АОС не виявлено в порiвняннi зi станом до лiкування. В дослiднiй групi достовiрно зменшилися вмiст МДА в сечi на 42% (р<0,05) та вмiст НАД в сироватцi майже на 50% (р < 0,05). Показники МДА в еритроцитах та сечi нормалiзувалися. Щодо активностi СОД, то вона пiд впливом ВЛОК не змiнювалася на краще.

Порiвняльний аналiз результатiв застосування ВЛОК на рiзних стадiях ГП показав, що даний метод лiкування найбiльш ефективний щодо системи ПОЛ-АОС при серознiй стадiї та особливо при перехiднiй стадiї ГП, а найменш ефективний - при гнiйнiй стадiї ГП. Слiд пiдкреслити, що саме в дослiдженiй нами групi хворих на ГП у перехiднiй стадiї цифровi данi порушення системи ПОЛ-АОС були найсуттєвiшi до лiкування з ВЛОК.

Отже, аналiз результатiв вивчення показникiв ПОЛ-АОС показує, що при ГП застосування ВЛОК бiльш ефективно впливає на показники МДА в еритроцитах та сечi, а також на вмiст НАД-окисленого в кровi, нiж традицiйне лiкування, особливо в перехiднiй стадiї ГП. Водночас слiд зауважити, що пiд впливом обох методiв лiкування не вiдбувається корекцiя антиоксиданту СОД, що примушує продовжити пошук можливих шляхiв корекцiї прооксидантно-антиоксидантної рiвноваги при ГП.

Оцінка впливу ВЛОК на показники калікреїн-кінінової системи (ККС) при лікуванні хворих на ГП

Розвиток ГП супроводжується активацiєю протеолiтичних систем, до яких вiдноситься ККС кровi. В результатi дiї каскаду протеолiтичних ферментiв ККС утворюються кiнiни - бiологiчно активнi сполуки, якi вiдiграють важливу роль у розвитку запальної реакцiї. Важливою ланкою кiнiногенезу є перетворення прекалікреїну (ПК) в калікреїн (К), який є ключовим ферментом ККС. К i ПК, як i iншi трипсиноподiбнi ферменти, мають БАЕЕ-естеразну активнiсть, за якою визначають їх вмiст в кровi.

Було встановлено такi змiни показникiв ККС в залежностi вiд стадiї ГП: загальна БАЕЕ-естеразна активнiсть кровi порiвняно з нормою прогресивно зрос-тала вiд серозної до перехiдної стадiї, при гнiйнiй стадiї вона дещо знижувалася i не вiдрiзнялася вiд норми; в кровi хворих з'являвся К (який у нормi вiдсутнiй) i його активнiсть поступово збiльшувалася вiд серозної до гнiйної стадiї; вмiст ПК знижувався порiвняно з нормою при всiх стадiях ГП (табл.2).

Було обстежено 22 хворих з серозною стадiєю, 20 хворих з перехiдною стадiєю та 12 хворих з гнiйною стадiєю ГП. Визначення загальної БАЕЕ-естеразної активностi в сироватцi кровi хворих показало, що вона має тенденцiю до поступового зростання при серознiй та перехiднiй стадiях ГП, але достовiрної рiзницi, порiвняно з нормою, не вiдмiчено, можливо, через великi iндивiдуальнi коливання цього показника у рiзних хворих. У хворих з гнiйною стадiєю ГП загальна БАЕЕ-естеразна активнiсть дещо зменшувалася порiвняно з попереднiми двома стадiями.

Таблиця 2

Динаміка показників ККС при різних стадіях ГП при застосуванні ВЛОК (М±м).

Групи обстежених осіб | Метод лікування | БАЕЕ- активність

мкмоль

БАЕЕ/хв л | Активність

К, ммоль

БАЕЕ/хв л | Активність

ПК, ммоль

БАЕЕ/хв л

С Т А Д І Я Г П | Серозна N=22 | ВЛОК

N=14 |

до

після | 212,3±34,1

305,7±33,0 | 0,11±0,03

0,13±0,03 | 0,77±0,10

0,78±0,11

Традиц

N=8 | до

після | 332,7±48,3

296,0±39,7 | 0,12±0,02

0,12±0,02 | 0,73±0,11

1,12±0,22*

Перехідна N=20 | ВЛОК

N=11 | до

після | 321,8±39,0

308,9±29,2 | 0,13±0,03

0,09±0,01** |

0,60±0,08

0,68±0,14

Традиц

N=9 | до

після | 313,9±47,5*

298,6±56,6 | 0,12±0,02

0,18±0,01** | 0,51±0,06*

0,41±0,03*

Гнійна N=12 |

ВЛОК

N=8 |

до

після | 303,4±66,2

268,0±45,7 | 0,14±0,04

0,15±0,04 | 0,76±0,11

0,50±0,07**

Традиц

N=4 | до

після | 258,7±55,5

190,7±35,0 | 0,14±0,07

0,05±0,02 | 0,93±0,17

0,82±0,27

Норма | 266,4±11,7 | 0 | 0,67±0,02

* достовірна різниця порівняно з нормою /рн/

** достовірна різниця порівняно із станом до лікування /р1/.

В сироватцi кровi здорових людей виявляється ПК, а К вiдсутнiй. Визначення цих ферментiв при рiзних стадiях ГП показало, що у хворих в кровi з'являється К, що вказує на активацiю ККС. Щодо ПК, то даними дослiдженнями виявлено, що його вмiст при серознiй та гнiйнiй стадiях має тенденцiю до пiдвищення, а при перехiднiй стадiї, навпаки, до зниження. Таку динамiку змiни вмiсту ПК можна, напевно, пояснити тим, що при розвитку запалення (серозна стадiя) посилюється кiнiногенез, про що свiдчить поява в кровi хворих К, i тому зростає потреба у ПК як його попередниковi. При подальшому прогресуваннi запалення (перехiдна стадiя) ПК активно використовується, тому його вмiст в кровi дещо знижується. При гнiйнiй стадiї зростання вмiсту ПК може бути наслiдком компенсаторної реакцiї органiзму у вiдповiдь на постiйно зростаючу потребу в ПК.

Вплив лiкування традицiйними методами та ВЛОК на показники ККС при рiзних стадiях ГП.

На даному етапi дослiдження хворi з рiзними стадiями ГП були роздiленi на двi групи - перша (I), де застосовувалося тiльки традицiйне лiкування (8 хворих з серозною стадiєю, 9 хворих з перехiдною стадiєю, 4 хворих з гнiйною стадiєю). Та друга (II), де поряд з традицiйним лiкуванням застосовувалось ВЛОК (14 хворих з серозною стадiєю, 11 хворих з перехiдною стадiєю, 8 хворих з гнiйною стадiєю). Результати дослiдження показникiв ККС кровi показали, що пiсля лiкування в обох групах хворих загальна БАЕЕ-естеразна активнiсть має тенденцiю до зниження порiвняно iз станом до лiкування при всiх стадiях ГП (табл.2).

При серознiй стадiї ГП в обох групах хворих показники активностi К були вище норми i практично не змiнювалися в порiвняннi iз станом до лiкування. В I групi спостерiгалося рiзке пiдвищення вмiсту ПК як порiвняно з нормою, так i порiвняно iз станом до лiкування, що вказує на те, що напрацювання ПК продовжується i ККС залишається активованою. На вiдмiну вiд I гpупи в II групi вмiст ПК був дещо вищий за норму i практично не змiнювався пiд впливом ВЛОК. Таким чином, ВЛОК у деякiй мiрi стабiлiзує стан ККС при серознiй стадiї ГП.

При перехiднiй стадiї ГП пiсля лiкування в I групi спостерiгалося пiдвищення активностi К (р < 0,05) порiвняно iз станом до лiкування i подальше падiння вмiсту ПК порiвняно з нормою (р<0,05), що є негативним i вказує на активацiю кiнiногенезу.

На вiдмiну вiд I в II групi спостерiгалася тенденцiя до зниження активностi К i нормалiзацiї вмiсту ПК порiвняно iз станом до лiкування. Таким чином, при перехiднiй стадiї ГП застосування ВЛОК сприяє корекцiї цих показникiв ККС.

При гнiйнiй стадiї ГП пiсля лiкування в I групi спостерiгалася тенденцiя до зниження активностi К i нормалiзацiї вмiсту ПК порiвняно iз станом до лiкування. В II групi, навпаки, спостерiгалася тенденцiя до зростання активностi К, а також рiзке падiння вмiсту ПК (р < 0,05) порiвняно iз станом до лiкування, що вказує на активацiю кiнiногенезу.

Таким чином, на пiдставi отриманих даних, можна зробити висновок, що ВЛОК позитивно впливає на дослiдженi показники ККС при лiкуваннi серозної та перехiдної стадiй ГП, причому найбiльш виражений ефект спостерiгається при перехiднiй стадiї ГП.

Динаміка активності лізосомальних гідролаз при лікуванні хворих на ГП

Це дослідження узагальнює результати обстеження 61-го хворого на ГП до та пiсля лiкування (традицiйною антибактерiальною терапiєю - I група та застосування ВЛОК у комплексi лiкування - II група) в залежностi вiд стадiї запального процесу - серозної, гнiйної чи перехiдної. Обстежено також 10 практично здорових осiб (табл. 3).

Таблиця 3

Активність N-ацетіл-b-Д-глюкозамінідази ( НАГ ) та b-галактозідази (b-Гал) сечі ( мкмоль/л) у хворих на ГП під час лікування за допомогою ВЛОК в залежності від стадії запального процесу в нирках (М±м).

N

N/n | Групи обстежених | Термін обстеження | НАГ | b-Гал

1. | ХВОРІ НА ГП | Серозна стадія

N=27 | До | 189,60±14,51 | 108,55±7,70

2. | Після | 125,20±11,54 | 52,50±4,77

3. | Перехідна стадія N=20 | До | 281,45±22,63 | 121,88±16,32

4 | Після | 101,75±8,70 | 54,59±5,0

5 | Гнійна стадія

N= 14 | До | 388,70±29,56 | 172,11±10,92

6. | Після | 286,24±18,93 | 47,45±6,19

7. | Здорові

N=10 | 32,10±2,36 | 27,10±2,50

Р 1-2 < | 0,001 | 0,001

Р 3-4 < | 0,01 | 0,01

Р 5-6 < | 0,001 | 0,001

Р 2-7 < | 0,001 | 0,01

Р 6-7 < | 0,001 | 0,01

Встановлено, що вихiднi данi (до лiкування) показникiв активностi НАГ та b-Гал сечi у хворих на ГП, з одного боку, набагато перевищують рiвень цих показникiв здорових осiб (у 4 -11,5 разiв), а з другого - суттєво вiдрiзняються помiж собою у залежностi вiд стадiї запального процесу: найнижчий рiвень для НАГ при серознiй стадiї, найвищий - при гнiйному ураженнi нирок. Перехiдна стадiя, за даними визначення активностi цього лiзосомального ензiму, займає промiжне мiсце. Порiвняльний iндивiдуальний аналiз, проведений мiж двома групами хворих на ГП, що лiкувалися традицiйною антибактерiальною терапiєю та терапiєю iз застосуванням ВЛОК, показав наступне. У II групi хворих на ГП з серозною стадiєю запалення активнiсть НАГ сечi зменшилася у 78% хворих у середньому на 55±2,2 %, b-Гал - 84,2% хворих на 59 ± 2,67 %; у відповідної контрольної групи хворих активність НАГ в сечі зменшилась у 62,5% хворих у середньому на 60±6,9%, активність b-Гал - у 87,5% хворих у середньому на 50±4,1%. Аналогічну спрямованість змін показників, що вивчалися, маємо у хворих на ГП в перехідній стадії запалення. Так, у другій групі активність НАГ сечі зменшилася у 92,3% хворих, у середньому на 59,5±3,56%. У першій групі активність НАГ відповідно зменшилася у 83% у середньому на 65,8±7,15%. Зовсім іншу картину змін спрямованості лізосомальної ензімурії маємо у хворих на ГП з гнійною стадією ураження нирок. Якщо у 1 групі зафіксовано підвищення активності сечової НАГ у 100% хворих на ГП у середньому на 39±9,71%, а b-Гал - у 75% хворих у середньому на 69±16,57%, то у II групі хворих на ГП навпаки: активність НАГ сечі зменшилась у 60% хворих у середньому на 52±2,68%. Ці зміни у хворих на ГП з гнійною стадією запалення при порівняльному аналізі між 1 та II групами хворих мають високий ступінь вірогідності (р<0,001).

За середнiми даними змiн активностi НАГ та b-Гал сечi, ВЛОК позитивно впливає на хворих ГП незалежно вiд стадiї запального процесу, тобто цей позитив-ний вплив розповсюджується не тiльки на хворих ГП з серозною та перехiдною стадiями запалення, але також, що суттєво, на хворих на ГП з гнiйною стадiєю ураження нирок.

Як традицiйнi методи лiкування, так i лiкування у комплексi з ВЛОК бiльш чутливо впливали на активнiсть сечової лiзосомальної гiдролази b-Гал, нiж на активнiсть НАГ, що пiдтверджується бiльш суттєвим пiдвищенням вiдсотку зниження активностi цього ферменту у бiльшого вiдсотку хворих на ГП.

У групах хворих на ГП з серозною та перехiдною стадiями запального процесу, лiкування з використанням ВЛОК, за даними визначення активностi НАГ сечi, є бiльш позитивним, нiж лiкування традицiйним методом. Пiдтвердженням тому є зменшення активностi цього ферменту у бiльшого вiдсотку хворих у II групi, нiж у I, але ця рiзниця невiрогiдна. У той же час позитивний вплив комплексного лiкування ВЛОК у групi хворих на ГП з гнiйною стадiєю запалення статистично значуще пiдтверджується зниженням сечової активностi як НАГ, так i b-Гал у II групi хворих у порiвняннi з I групою.

Одержанi результати пiдтверджують нашi данi про те, що лiкування з вико-ристанням ВЛОК хворих на ГП чинить позитивний вплив на структуру та функцiональний стан мембран лiзосом (за рахунок зниження їх проникливостi), розташованих переважно у тубулоiнтерстицiальному сегментi ниркової тканини, який, як вiдомо, насамперед уражається при згаданiй патологiї. Особливо це стосується хворих на ГП з гнiйною стадiєю запального процесу. Залежнiсть чисельних виразiв рiвня активностi лiзосомальних ензимiв сечi вiд стадiй запального процесу хворих на ГП безумовно має значення для клiнiчного розме-жування цих стадiй, подальшої диференцiацiї лiкувальної тактики та пiдвищення ефективностi перебiгу реабiлiтацiйних процесiв у цих хворих.

Отримані дані підштовхнули нас на пошук можливості виявлення деякіх біохімічних показників, що найбільш корелюють із стадією ГП і можуть бути використані з метою маркерів для проведення диференційної діагностики стадій ГП.

З метою підвищення ефективності розмежування стадій запального процесу при гострому пієлонефриті нами запропоновано використання наступних біохімічних показників. Перший з них (МДА сечі) відображує патологічні зміни в нирковій паренхимі, пов’язані з інтенсивністю процесів ПОЛ, і визначається в мМоль/добу. Другий показник (b-ГАЛ) являє собою активність лізосомальної гідролази в сечі в мкМоль/л, що відображає одночасно реакцію клітин ниркової паренхіми на запальний процес. Інформативність досліду відображена в табл.4.

Таблиця 4

Інформативність розрахованих діагностичних показників в залежності від стадії запального процесу при ГП.

Стадія гострого пієлонефриту | Статистичний показник | МДА сечі

(мМоль/добу) | b-ГАЛ (мкМоль/л)

Серозна n=23 | М±м | 4,82±0,22 | 125,3±3,3

Гнійна n=14 | М±м | 6,79±0,52 | 144,4±3,8

Крапка розподілу | 5,2 | 130

Р | < 0,05 | < 0,05

Чутливість | 93% | 87%

Специфічність | 91% | 83%

Діагностична ефективність | 94% | 81%

На підставі інтегрального аналізу отриманих даних біохімічних досліджень можна стверджувати, що вказані метаболічні зміни найбільш корелюють із стадій-ністю захворювання, що в свою чергу дає змогу використання цих показників як прогностичних для проведення диференційної діагностики при ГП. При значеннях:

- МДА в сечі і 5,2 мМоль/добу та b-ГАЛ і 130 мкмоль/л можна діагностувати гнійну стадію перебігу ГП. При значеннях останніх показників меньше вказаних значень - серозну форму перебігу захворювання. Вказані показ-ники мають достатньо високу чутливість, специфічність та високу діагностичну ефективність порівняно з іншими методами діагностики та повністю корелюють із вищезгаданим діагностичним показником Р.

Оцінка клінічної ефективності ВЛОК при лікуванні хворих на ГП в залежності від стадії запального процесу

В залежності від стадії запального процесу усі хворі були розподілені на 3 групи.

I група - хворі з гнійними формами пієлонефриту, яким проводилось оперативне лікування і наявність гнійно-деструктивного процесу підтверджено під час операції - 14 чоловік (16,5%), з них ВЛОК проведено у 7 пацієнтів.

Вихідна кількість лейкоцитів крові у хворих I групи, яким проводилось традиційне лікування, склала 15,2±3,1 г/л, в підгрупі хворих, яким проводилось ВЛОК - 19,6±2,8 г/л. Дана різниця не є статистично достовірною (р0,05). Сума незрілих форм нейтрофілів (СНФН) склала відповідно 15,1±2,5 та 23,6±4,6 (р0,05). Після проведеного лікування у пацієнтів контрольної групи (традиційне лікування) кількість лейкоцитів крові склала 7,7±0,7 г/л, при проведенні ВЛОК - 5,8±0,5 г/л, що статистично значно відрізняється від вихідних даних (р0,05 та р0,01, відповідно) і не відрізняються між собою (р0,05). СНФН після лікування у пацієнтів контрольної групи склала 4,4±0,8, при проведенні ВЛОК - 4,4±0,4, що не відрізняється між собою (р0,05) і статистично відрізняється від вихідних даних (р0,01 в обох випадках).

II група - хворі серозним пієлонефритом - 35 чоловік (41,2%), з них ВЛОК проведено у 18 пацієнтів. Вихідна кількість лейкоцитів крові у хворих ІІ групи, яким проводилось традиційне лікування, склала 10,1±0,7 г/л, в підгрупі хворих, яким проводилось ВЛОК - 8,2±0,6 г/л, ця різниця не є статистично достовірною (р0,05). СНФН склала відповідно 7,5±0,7 та 7,0±0,5 (р0,05). Після проведеного лікування у пацієнтів контрольної групи кількість лейкоцитів крові склала 6,1±0,5 г/л, при проведенні ВЛОК - 6,6±0,4 г/л, що статистично значно відрізняється від вихідних даних (р0,001 і р0,05 відповідно) і не відрізняється між собою ( р0,05). СНФН після лікування у пацієнтів контрольної групи склала 4,0±0,4, при проведенні ВЛОК - 3,7±0,4, що не відрізняється між собою (р0,05) і статистично відрізняється від вихідних даних (р0,001 в обох випадках).

III група - хворі, у яких характер запального процесу визначався як гнійний на основі показників, що дозволяють розмежувати стадії пієлонефриту, перехідна стадія, і яким проводилось консервативне лікування - 36 паціентів (42,3%), з них ВЛОК проведено у 16 чоловік.

Вихідна кількість лейкоцитів крові у хворих ІІІ групи, яким проводилось традиційне лікування, склала 11,8±0,9 г/л, в підгрупі хворих, яким проводилось ВЛОК - 12,9±0,8 г/л, ця різниця не є статистично достовірною (р0,05). СНФН склала відповідно 14,5±1,2 та 13,9 ±1,5 (р0,05). Після проведеного лікування у пацієнтів контрольної групи (традиційне лікування) кількість лейкоцитів крові склала 5,8±0,4 г/л, при проведенні ВЛОК - 6,2±0,2 г/л, що статистично відрізняється від вихідних даних (р0,001 в обох випадках) і не відрізняється між собою (р0,05). СНФН після лікування у пацієнтів контрольної групи склала 5,0±0,4, при проведенні ВЛОК - 3,1±0,04, що не відрізняється між собою (р0,05) і статистично відрізняється від вихідних даних (р0,001 в обох випадках).

Лікування у комплексі з ВЛОК сприятливо впливало на стан хворих гострим пієлонефритом. Всі хворі після 2-3 сеансів опромінювання відмічали зменшення больового синдрому, зниження і нормалізацію темтератури тіла, зменшення та зниження тошноти та блювання (в тому випадку, якщо вони відмічались до початку лікування). У хворих з’являвся апетит і відновлювався сон. Безпосередньо після сеансу ВЛОК у деяких хворих спостерігалось легке запаморочення та сонливість. Будь-яких достовірних змін гемодинаміки під час сеансів ВЛОК не відмічалось.

Проведено також вивчення клінічного впливу ВЛОК у хворих трьох груп по терміну перебування в стаціонарі. Відмічалося достовірне зменшення строку перебування хворих на ГП в стаціонарі.

Хворі з гнійною стадією ГП, що одержували традиційне лікування, перебували на стаціонарному лікуванні – 18±1,2 доби, що одержували ВЛОК – 15±0,9 діб (р0,05), достовірно зменшувалися строки дренування оперованої нирки.

Строк дренування ураженої нирки у пацієнтів, що одержували ВЛОК, склав 10±1,2 діб, у пацієнтів, що одержували традиційне лікування – 13±0,9 діб (p<0,01). Також вімічалося достовірне зменшення строку загоювання післяопераційної рани. При використанні ВЛОК строк загоювання склав 12±1,2 діб, при традиційному лікуванні – 16±1,1 діб (p<0,05).

Хворі з перехідною стадією ГП, в середньому, перебували на стаціонарному лікуванні – контрольної групи (традиційне лікування) – 12±1,3 діб, що одержували ВЛОК – 9±0,8 діб( р0,05).

Хворі з серозною стадією ГП, в середньому, перебували на стаціонарному лікуванні – контрольної групи (традиційне лікування) – 9±0.87 діб, що одержували ВЛОК – 6±0,67 діб (р0,05).

ВИСНОВКИ

1. При ГП виникає декомпенсація ПОЛ внаслідок зниження контролю з боку АОС, відбувається активація лізосомного апарату, зростання ферментурії (НАГ та b-Гал), порушується регуляція калікреїн-кінінової системи крові, а саме – приско-рюється утворення калікреїну та збільшується його каталітична активність.

2. Ступінь метаболічних порушень корелює з клінічною стадійностю запального процесу, що дає змогу використовувати показники клітинного мета-болізму (МДА та b-Гал сечі) для розмежування стадій запального процесу в нирках.

3. На підставі аналізу результатів дослідження показників клітинного мета-болізму (МДА та b-Гал) у комплексі з даними загальноклінічних обстежень вияв-лена перехідна стадія ГП, діагностика якої дозволяє поширити можливості консервативного лікування хворих на ГП.

4. При серозній та перехідній стадіях гострого пієлонефриту застосування ВЛОК в комплексі з традиційними засобами лікування дозволяє забезпечити метаболічну корекцію та уникнути хірургічного втручання у цієї категорії хворих.

5. При гнійних ураженнях нирок необхідність оперативного лікування збері-гається, але застосування ВЛОК дозволяє поліпшити перебіг післяопераційного періоду, зменшити строки дренування ураженої нирки, в середньому, на 3 доби, загоєння післяопераційної рани на 4 доби та скоротити строк стаціонарного ліку-вання на 3 доби.

6. ВЛОК позитивно впливає на показники ККС при лікуванні серозної та перехідної стадій ГП, причому найбільш позитивний ефект спостерігається при перехідній стадії ГП.

7. Лікування з використанням ВЛОК хворих на ГП чинить позитивний вплив на структуру та функціональний стан лізосом за даними змін активності НАГ та b-Гал сечі, незалежно від стадії запального процесу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

1.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.