ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

КОРЕНЬКОВА

Наталія Валентинівна

УДК 616. 061 – 008. 64 - 053. 31

ДІАГНОСТИКА ТА ПРОГНОЗУВАННЯ

СИНДРОМУ ГОСТРОЇ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Няньковський Сергій Леонідович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Знаменська Тетяна Костянтинівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуюча відділенням неонатології

доктор медичних наук, професор Багдасарова Інгрета Вартанівна, Інститут урології та нефрології АМН України, завідуюча відділенням дитячої нефрології

Провідна установа:

Київська академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неонатології

Захист дисертації відбудеться ’’ 05 ’’ листопада 2002 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями ’’Педіатрія’’, ’’Акушерство та гінекологія’’ при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050 м. Київ, вул. Мануїльського 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050 м. Київ, вул. Мануїльського 8).

Автореферат розісланий ’’ 28 ’’ квітня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Новонароджені діти складають певну групу ризику по розвитку різноманітних патологічних синдромів та відповідно високій захворюваності. Одним з таких синдромів слід вважати гостру ниркову недостатність, яка спостерігається у 6-23% немовлят із різною перинатальною патологією. У 75% випадків її причинами є преренальні фактори. Незважаючи на досягнення в лікуванні, летальність немовлят з цією патологією коливається від 33 до 78% (В. Г. Майданник, 1999, Н.И. Мельникова, 1998, R.L. Chevalier, 1984, M. Fischbach, 1996).

Важливу роль в процесі розвитку ГНН відіграє стан нирок до моменту дії пошкоджуючого фактору, тобто їх морфологічна та функціональна зрілість (Е.Г. Сулима, 1981). Формування сечовивідної системи може порушуватися під впливом різних факторів ризику в період вагітності та пологів (хронічні захворювання серцево-судинної і сечостатевої системи матері, патологія вагітності, особливо нефропатія, професійні та побутові шкідливості матері до і під час вагітності, застосування медикаментів, екопатогенні фактори, тощо) (Н.Г. Кошелева и соавт., 1991, Г.А. Маковецкая и соавт., 1988, Л.П. Пономарева и соавт., 1988, С.К. Ткаченко, 1999). Більшість захворювань нирок у старшому віці, а іноді і в дорослих, є пролонгованою патологією ембріону та плоду (Г. М. Дементьева, Ю. Е. Вельтищев, 1998, В.А. Таболин и соавт., 2000).

За даними В.А. Таболіна і В.І. Вербицького (2000 р.) у дітей, які перенесли ураження нирок у неонатальному періоді, пізніше виявлялись інтерстиційний нефрит, нейрогенна дисфункція сечового міхура, нашарування пієлонефриту. Повне видужання спостерігалося лише в 15% цих немовлят, незважаючи на проведення лікувально-профілактичних заходів. Тобто, саме в неонатальному періоді закладаються передумови до розвитку патології органів сечової системи в старшому віці.

В медичній літературі дана проблема висвітлена недостатньо. Детальніше вивчення впливу факторів ризику в антенатальному і постнатальному періодах дозволило би виділити групу немовлят з високим ризиком формування ниркової патології у ранньому неонатальному періоді, застосувати моніторинг функції нирок, провести необхідні профілактичні та лікувальні заходи.

Залишаються мало вивченими особливості клінічного перебігу ГНН у новонароджених, а, особливо, в недоношених дітей залежно від причини її виникнення на фоні морфологічної та функціональної незрілості нирок. Все вищевказане визначає актуальність даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконання роботи пов’язано з вирішенням найбільш важливих та пріоритетних питань і проблем національної програми “Діти України”, наукової програми “Перинатальна охорона плоду і новонародженого в сучасних умовах України” в напрямку виявлення та оцінки факторів ризику, пошуку шляхів профілактики захворювань немовлят, впровадження сучасних медичних технологій. Дана дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри факультетської та шпитальної педіатрії Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького “Визначення прогностичного значення внутрішньоутробної і постнатальної гіпоксії у формуванні соматичної, неврологічної патології у дітей. Розробка методів ранньої діагностики, лікування, профілактики і реабілітації” (№ держреєстрації - 01980000871).

Мета дослідження – знизити ранню неонатальну захворюваність і смертність шляхом удосконалення системи індивідуального прогнозування ризику та ранньої діагностики синдрому гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – гостра ниркова недостатність у новонароджених.

Предмет дослідження – морфофункціональний стан нирок у новонароджених при гострій нирковій недостатності, фактори ризику її розвитку.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, морфологічні, математичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведена оцінка факторів ризику розвитку ГНН у новонароджених дітей різного гестаційного віку з позиції системного підходу до моделі “мати – плід – новонароджений”, що дає можливість її прогнозування. Встановлені клініко-морфологічні особливості перебігу синдрому ГНН в залежності від причини його виникнення, що дає можливість ранньої діагностики цього синдрому, його своєчасного лікування і профілактики. Створена математична модель ймовірності виникнення ГНН. Розроблені рекомендації щодо профілактики ГНН у новонароджених дітей з високим ризиком її виникнення.

Практичне значення одержаних результатів.

Для практичної діяльності неонатологів запропонована математична модель прогнозування виникнення ГНН у новонароджених дітей із врахуванням факторів ризику в антенатальному і постнатальному періодах, визначені клінічні, біохімічні і морфологічні критерії формування ГНН, розроблені принципи профілактики ГНН в новонароджених дітей з високим ризиком її розвитку.

Теоретичні положення і практичні рекомендації роботи впроваджені в практику пологових будинків та неонатальних відділів Львівської, Івано-Франківської областей. Матеріали дисертації застосовуються у навчальному процесі Львівського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача.

Дисертаційна робота є особистою працею автора. Проведено інформаційний аналіз сучасних джерел вітчизняної та зарубіжної літератури з досліджуваної проблеми. Сформовані групи новонароджених за причинами виникнення гострої ниркової недостатності, розроблена карта спостереження за немовлятами з проявами ГНН, проведена оцінка клініко-морфологічних особливостей ГНН в залежності від причин її виникнення в немовлят різного гестаційного віку. Проаналізовані біохімічні зміни в крові та сечі при гострій нирковій недостатності. Визначені та оцінені фактори ризику в антенатальному і постнатальному періодах щодо розвитку ГНН. Розроблена схема профілактики ГНН у новонароджених із високим ризиком її виникнення. Дисертантом особисто проводилась систематизація і математична обробка одержаних даних, аналіз та узагальнення результатів, формулювання усіх положень та висновків.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації висвітлені та обговорені на I, II, III Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1996, 1997, 1998), конференції з антибактеріальної терапії (Київ, 2000), 8-ому Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Львів, 2000), науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої нефрології”(Київ, 2000), науково-практичному засіданні кафедри факультетської та шпитальної педіатрії Львівського державного медичного університету (Львів, 2000), конференції обласного товариства педіатрів (Львів, 2000).

Публікації.

Результати дисертації представлені в 9 друкованих працях, із них - 4 статті у наукових журналах, 5 - тези конференцій.

Структура та об’єм дисертації.

Дисертація викладена на 139 сторінках комп’ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатків, які складають 23 сторінки. Робота ілюстрована 14 таблицями, 17 рисунками (що займає 17 сторінок). Бібліографія включає 164 джерела (59 вітчизняних і російських, 105 іноземних авторів), які займають 13 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Під час виконання даної роботи обстежено 120 новонароджених різного гестаційного віку. Відповідно до мети і завдань дослідження проводилося в двох групах дітей.

Для визначення особливостей клінічного перебігу ГНН, морфологічних змін в нирках та факторів ризику її виникнення ми провели клініко-морфологічні дослідження у 100 новонароджених дітей терміном гестації 25 - 41 тижнів, масою при народженні 730 – 4300 г (основна група). В основну групу увійшло 29 (29%) доношених та 71 (71%) недоношених новонароджених. Критерієм формування групи був розвиток синдрому ГНН, який визначався за наявністю набрякового синдрому, зниження погодинного діурезу менше 1,5 мл/кг/год, гіперазотемії. У контрольну групу увійшли 20 новонароджених без явищ ГНН, але з патологією, аналогічною основній групі, з наявністю факторів ризику в антенатальному і постнатальному періодах. Серед них було 17 (85%) недоношених новонароджених (середній гестаційний вік – (34,63) тижні, середня маса при народженні – (1950600) г) і 3 (15%) доношених (середня маса при народженні – (2900200) г).

Всі хворі основної групи, крім одного випадку аренальної форми, були поділені на дві підгрупи залежно від причини виникнення ГНН. У першу підгрупу віднесені новонароджені з ренальними причинами виникнення ГНН, тобто з природженими вадами органів сечовидільної системи (9% дітей); в другу підгрупу увійшли новонароджені з преренальними причинами виникнення ГНН: діти із множинними природженими вадами розвитку (21%), діти з асфіксією важкого ступеня при народженні (15%), діти із сепсисом (54%).

У роботі застосовувалися клінічні, біохімічні, морфологічні та математичні методи дослідження. Була розроблена спеціальна карта спостереження, яка містила 116 показників. Для з’ясування факторів ризику розвитку ГНН проводився детальний аналіз анамнестичних даних, а саме стану здоров’я батьків, особливостей перебігу вагітності, пологів, неонатального періоду.

Проспективне спостереження за новонародженими з реєстрацією всіх клінічних показників проводили увесь час їх перебування у відділенні патології недоношених і новонароджених дітей. Оцінювався характер перебігу основного захворювання, особлива увага зверталась на клінічні ознаки ГНН: вираженість набрякового синдрому, наявність артеріальної гіпертензії, динаміку діурезу.

У динаміці хвороби проводились загальні дослідження сечі, оцінювались рівні протеїнурії, лейкоцитурії, гематурії та бактеріурії. У своїй роботі ми застосовували як критерії: помірна протеїнурія – білок в сечі до 0,099 г/л, значна протеїнурія – білок > 0,1 г/л, помірна лейкоцитурія – до 20 лейкоцитів в полі зору, значна - > 20 лейкоцитів в полі зору, помірна гематурія – до 10 еритроцитів в полі зору, значна - > 10 еритроцитів в полі зору, помірна бактеріурія - ++, значна - +++ (Игнатова М.С., 1989).

Біохімічні дослідження включали визначення рівнів електролітів (натрію, калію), креатиніну і сечовини в сироватці крові та сечі. Рівень електролітів і креатиніну в сироватці крові та сечі визначали методом полум’яневої фотометрії апаратом LyteTec Flame Photometer, рівень сечовини – уреазним методом. Лабораторні дослідження проводили відразу після народження, на перший, третій день від початку захворювання. Спеціальні дослідження включали визначення кислотно-лужної рівноваги, фракційної екскреції натрію (ФЕН), індексу ниркової недостатності (ІНН) (Mathew O.P. et al.,1980).

ФЕН та ІНН обчислювались за формулами 1, 2 :

Визначення показників кислотно-лужного стану проводилося методом електрохімії за допомогою аналізатору фірми “Radiometer ABL-300”.

Проводилось морфологічне дослідження тканин нирок у померлих немовлят.

Цифровий матеріал оброблено методом варіаційної статистики. Різниці між порівнювальними величинами вважали вірогідними при р<0,05. Математична і статистична обробка була проведена за допомогою статистичної програми ’’Statgraphics’’(США) та Microsoft Excel 97. З метою вирішення питання індивідуального прогнозування ризику розвитку ГНН у новонароджених застосовувався метод логістичної регресії.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені спостереження за 100 новонародженими різного гестаційного віку із проявами синдрому гострої ниркової недостатності показали, що ГНН найчастіше розвивається внаслідок преренальних причин (90%). В структурі преренальних факторів особливе значення мав сепсис (54%). На частку ренальних факторів припадало 9%, аренальних – 1% всіх випадків ГНН.

Клінічні особливості перебігу синдрому ГНН залежали від безпосередньої причини його розвитку.

У підгрупу новонароджених дітей з синдромом ГНН на фоні природжених вад сечовивідної системи увійшло 9 дітей, серед яких 5 дітей (56%) були доношеними з терміном гестації 38 - 40 тижнів, із масою тіла при народженні від 2800 до 3900 г, (середня маса (3600700) г), 4 дітей (44%) – недоношеними з терміном гестації 27-37 тижнів (середній гестаційний вік – 325 тижні), із масою тіла від 800 до 2800 г, (середня маса – (2175950) г). В структурі природжених вад переважали полікистоз нирок та комбіновані вади сечовивідної системи: природжений двобічний гідронефроз, двобічний мегауретер, нейромускульна дисплазія сечоводів, екстрофія сечового міхура (3 дітей), аплазія нирки (1 дитина), мікроаденома нирок (1 дитина), природжений двобічний гідронефроз (1 дитина). В цих немовлят ГНН характеризувалася сповільненим розвитком, схильністю до набряків, підвищенням артеріального тиску ((67,57,2) мм рт. ст.), зменшенням погодинного діурезу до (1,50,6) мл/кг/год, вираженим сечовим синдромом.

При дослідженні сечі помірна протеїнурія (від 0,061 до 0,31 г/л) була виявлена в 67% дітей; значна протеїнурія (від 2 до 4 г/л) відмічалась в 22% немовлят, у 22% дітей спостерігалась значна лейкоцитурія, у 22% - помірна лейкоцитурія; значна гематурія відмічалась в 11% новонароджених; значна бактеріурія – в 44%. Типовим для всіх хворих було зростання з 3-го по 7-ий день захворювання рівнів сечовини з (15,62,5) ммоль/л до (17,14,8) ммоль/л та креатиніну з (0,260,08) ммоль/л до (0,760,2) ммоль/л (p<0,05) у сироватці крові (табл.1).

У підгрупу новонароджених із природженими вадами увійшла 21 дитина з різноманітними вадами розвитку, без органічних змін зі сторони нирок. Більшість немовлят цієї підгрупи (12 дітей - 57%) були доношеними з терміном гестації 38 - 40 тижнів, із масою тіла при народженні від 2500 до 3300 г (середня маса – (2960400) г), 9 дітей (43%) народилися передчасно при терміні гестації 33 - 37 тижнів (середній гестаційний вік – (35,82) тижні), з масою тіла від 1600 до 2800 г (середня маса (2020700) г). На 2 - 3 дні життя всім немовлятам було проведено оперативне втручання з метою корекції природжених вад: подвійна гастростомія, ліквідація трахеостравохідної нориці, ушивання дефекту передньої черевної стінки при ембріональній килі, розсічення мембрани тонкої кишки, середньо-серединна лапаротомія та ревізія черевної порожнини при атрезії тонкої та товстої кишки, дуоденоєюноанастомоз і гастростома при перекруті дванадцятипалої кишки. Ранній післяопераційний період ускладнився розвитком ГНН.

Найбільш типовою була олігурія (в 71% новонароджених) - погодинний діурез знижувався до (0,80,4) мл/кг/год; у 15% немовлят відмічалась анурія, в 9% дітей - олігоанурія, тоді як збільшення діурезу (погодинний діурез – до (5,60,3) мл/кг/год) відзначалося тільки в 5% новонароджених. Олігурія та олігоанурія супроводжувалися появою пастозності м’яких тканин на 2 добу післяопераційного періоду, набряками нижньої частини тулуба. В сечовому осаді спостерігалися: у 28% дітей - значна (від 0,124 до 4,53 г/л), у 52% - помірна протеїнурія, у 38% немовлят - помірна лейкоцитурія, у 33% - помірна гематурія, у 28% - бактеріурія (переважно грибки). При визначенні електролітів у сироватці крові суттєвих змін, як і в попередній групі, виявлено не було, проте у всіх дітей з 2 - 3-го дня від початку захворювання вірогідно зростали в динаміці рівні креатиніну з (0,230,08) ммоль/л до (0,390,02) ммоль/л (р<0,05) та помірно збільшувався рівень сечовини з (14,43,9) ммоль/л до (17,65,8) ммоль/л (табл.1).

У підгрупу новонароджених, що перенесли важку асфіксію при народженні, увійшло 15 немовлят, серед яких було 4 (27%) доношених дітей з терміном гестації 40 - 41 тиждень, із масою тіла при народженні від 3200 до 4300 г (середня маса – (3775550) г), 11 немовлят (73%) народились передчасно при терміні гес-тації 25 - 36 тижнів (середній гестаційний вік – (274,5) тижні), з масою тіла при народженні від 730 до 2300 г (середня маса – (1210780) г). Патологічні зміни у ворсинчастій структурі плаценти у вигляді вогнищевих інфарктів, склерозу строми ворсин підтверджували внутрішньоутробну гіпоксію. Синдром ГНН у даної підгрупи характеризувався гострим початком на фоні розладів дихання і гемодинаміки, схильністю до набряків, зниженням середнього артеріального тиску ((24,58,5) мм.рт.ст.), олігурією, помірною протеїнурією, мікрогематурією, бактеріурією. Рівень електролітів в сироватці крові, як і у дітей попередніх груп, суттєво не відрізнявся від вікової норми. Проте в динаміці були підвищені рівні креатиніну ((0,150,07) ммоль/л і (0,270,02) ммоль/л відповідно) (p>0,05) та сечовини ((10,24,5) ммоль/л і (12,93,7) ммоль/л відповідно) (p>0,05) (табл.1).

У всіх новонароджених цієї підгрупи спостерігались зростання екскреції натрію із сечею ((228,04,3) ммоль/л) та ФЕН до (8,72,4)%, що свідчило про зниження реабсорбції внаслідок ураження канальців нирок. Збільшувався рівень креатиніну в сечі, відповідно зростало співвідношення креатиніну сечі до креатиніну плазми крові до (18,83,3) ммоль/л. Зростав рівень ІНН до (12,10,5) (табл.2).

Найбільшою підгрупою новонароджених, у яких спостерігали синдром ГНН, була підгрупа із сепсисом (54 дитини). Серед цих немовлят 47 (87%) були недоношеними з терміном гестації 26 - 37 тижнів (середній гестаційний вік – (325) тижні), з масою тіла – від 800 до 2700 г (середня маса – (1680950) г) та 7 дітей (13%) – доношеними з терміном гестації – 38 - 41 тиждень, з масою тіла від 2500 до 3800 г (середня маса – (3200650) г). Патологічні зміни в плідній частині плаценти у вигляді гнійних хоріоамніоніту, фунікуліту, парієтального децидуїту з крововиливами, гострого хоріального васкуліту та вогнищевого субамніального вілузиту разом із бактеріальними чинниками в матерів та дітей свідчили про внутрішньоутробну інфекцію, що в подальшому поглиблювало зміни в тканинах нирок при розвитку ГНН.

У всіх доношених новонароджених ГНН розвивалась гостро на фоні важких розладів гемодинаміки, артеріальної гіпотензії, у вигляді набрякового синдрому, олігоанурії, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, значної протеїнурії, лейкоцитурії, бактеріурії, поліорганної недостатності. В 57% дітей відмічалась анурія з першого дня поступлення протягом 3-х діб. У 28% немовлят внаслідок септичного шоку з’являлися олігурія та олігоанурія (погодинний діурез знижувався до (0,90,7) мл/кг/год), у 14% - олігурія тривала до 2-х діб.

В загальному аналізі сечі в доношених новонароджених виявлялися: значна протеїнурія (від 0,99 до 4,26 г/л) – в 28% дітей; лейкоцитурія від помірної (в 14% немовлят) до значної (в 28% немовлят); значна гематурія – в 14% дітей; помірна бактеріурія – в 57% дітей; значна кандидурія – в 14% немовлят.

У недоношених дітей набряки з’являлись одночасно зі зниженням діурезу, різко наростали протягом 2-х діб. У всіх немовлят на фоні септичного шоку виникала олігурія з переходом в анурію. За нашими спостереженнями прогностично несприятливою ознакою була відсутність позитивної динаміки олігоанурії протягом 3 - 4 діб від початку захворювання.

У загальному аналізі сечі в недоношених немовлят виявлялися протеїнурія: помірна (до 0,66 г/л) – в 34% або значна (від 0,99 до 3,3 г/л) – в 21% немовлят; лейкоцитурія від помірної – в 32% дітей до значної – в 1% немовлят; гематурія від помірної – в 15% новонароджених до значної – в 6%; бактеріурія від помірної в 17% немовлят до значної – у 8%; грибки від помірної кількості – в 6% дітей до значної – в 11%. У порівнянні з доношеними немовлятами для недоношених новонароджених були характерні менші протеїнурія, лейкоцитурія, гематурія, бактеріурія та помірна кількість грибків в сечі (р<0,05).

Рівень електролітів у сироватці крові коливався в межах фізіологічної норми, проте зростали в динаміці розвитку синдрому ГНН рівні креатиніну до ((0,60,2) ммоль/л) (р<0,05) та сечовини до ((26,88,3) ммоль/л) в крові, що майже вдвічі перевищувало показники сечовини та креатиніну в сироватці крові у новонароджених інших груп (р<0,05) (табл.1).

Відповідно збільшувалися рівні натрію ((1231,2) ммоль/л), калію ((41,24,7) ммоль/л) та креатиніну ((1,30,5) ммоль/л) в сечі, наростали співвідношення креатиніну сечі до креатиніну плазми (6,40,2). ФЕН порівняно із контрольною групою збільшувалася до (8,33,2). ІНН у немовлят із сепсисом зростав у 4,2 рази (10,54,2). В групі немовлят з важкою асфіксією показники критично наростали, що могло свідчити про глибоке ураження нирок та про ризик переходу преренальної форми ГНН в ренальну (табл. 2).

Слід відзначити, що в дітей, які вижили, відмічалися короткотривала олігурія до 2-х діб, помірно виражені набряковий і сечовий синдром.

У розглянутих нами летальних випадках основною причиною смерті ГНН вважали лише в 30% немовлят. У решти новонароджених основною причиною смерті стали: дихальна недостатність (20% випадків), природжені вади розвитку, несумісні з життям (20% випадків), сепсис (17,5%), набряк головного мозку (12,5%).

На підставі проаналізованого нами матеріалу можна зауважити, що в новонароджених патоморфологічна картина у тканинах нирок при гострій нирковій недостатності залежала від безпосередньої причини її виникнення (природжена вада, гіпоксичне або інфекційне ураження нирок) і ступеня морфологічної та функціональної зрілості нирок.

При природжених вадах синдром ГНН характеризувався дистрофічними змінами епітелію звивистих канальців нирок та атрофічними змінами канальців і клубочків.

При гіпоксичному впливі на нирки відмічалися повнокрів’я судин в юкстагломерулярній зоні нирок, дистрофічні зміни епітелію звивистих канальців нирок по типу гідропічної та гіаліново-краплинної дистрофії, вогнищеві крововиливи гематомного типу в мозковому шарі, вогнищеві некрози епітелію звивистих канальців нирок.

При септичному ураженні нирок при ГНН спостерігались повнокрів’я судин в юкстагломерулярній зоні нирок, дистрофічні зміни епітелію звивистих канальців нирок по типу зернистої, вакуольної, гіаліново-краплинної дистрофії, гнійний пієлонефрит, вогнищеві крововиливи у мозковому шарі, вогнищеві некрози епітелію звивистих канальців нирок, кистозні зміни канальців.

Таким чином, для всіх підгруп були характерні повнокрів’я судин, перевага дистрофічних процесів над некротичними, запальні зміни у вигляді пієлонефриту, переважно з абсцедуванням при сепсисі, повільна регенерація епітелію проксимальних канальців.

Нами проведено оцінку факторів ризику в антенатальному і постнатальному періодах в групі немовлят з клініко-лабораторними проявами гострої ниркової недостатності.

При оцінці факторів ризику ми враховували: обтяжений акушерський анамнез (викидні, медичні аборти), наявність виробничих шкідливостей в матері до запліднення та під час вагітності, захворювання сечостатевої системи в матері (аномалії розвитку нирок, пієлонефрит, гломерулонефрит, гідронефроз, кандидоз статевих органів, аднексит, кольпіт), ускладнення вагітності (гестози, загрозу переривання вагітності, кровотечу під час вагітності, гіпертонічну хворобу матері, вірусні захворювання під час вагітності, анемію вагітних), ускладнення пологів (тривалий безводний період, багатовіддя, маловіддя, меконіальні навколоплідні води, стрімкі пологи, слабкість пологової діяльності, передчасне відшарування плаценти, плацентит, хоріоамніоніт, передчасні пологи, асфіксію), захворювання неонатального періоду (анемію, енцефалопатію, пневмонію, міокардит, ентероколіт, гепатит, пієлонефрит, гломерулонефрит, менінгіт, менінгоенцефаліт, перитоніт, сепсис). Можна зауважити, що в групі недоношених немовлят порівняно із доношеними істотно частіше зустрічалися такі фактори ризику розвитку ГНН, як: гестоз першої половини вагітності, загроза викидню, кровотеча під час вагітності, вірусні захворювання, тривалий безводний період, стрімкі пологи, асфіксія, ентероколіт, пневмонія, пієлонефрит, гепатит, сепсис, анемія, енцефалопатія.

Для оцінки ймовірноcті впливу факторів ризику на розвиток гострої ниркової недостатності порівнювалися дві групи новонароджених: основна і контрольна. Основна група (з проявами ГНН) не включала немовлят із природженими вадами сечовивідної системи (n1=91). Контрольна група (n2=20) – умовно здорові діти, народжені від практично здорових матерів, з наявністю факторів ризику в антенатальному і постнатальному періодах.

Крім факторів ризику в антенатальному і постнатальному періодах, ми оцінювали і клініко-лабораторні дані: олігурія менше 1,5 мл/кг/год, олігурія протягом 3-х діб, протеїнурія від помірної до значної, лейкоцитурія - від помірної до значної, гематурія – від помірної до значної, бактеріурія – від помірної до значної, кандидурія, рівень сечовини в крові більше 10 ммоль/л, рівень креатиніну в крові більше 0,1 ммоль/л .

При порівнянні факторів ризику в основній та контрольній групах статистично достовірними були лише такі фактори як: асфіксія, пневмонія, гепатит, пієлонефрит, менінгіт, сепсис, анемія, олігурія протягом 3-х діб, олігурія менше 1,5 мл/кг/год, рівень сечовини в крові більше 10 ммоль/л, рівень креатиніну в крові більше 0,1 ммоль/л, помірна протеїнурія, значна протеїнурія, помірна лейкоцитурія, помірна бактеріурія, кандидурія (р<0,05).

Крім одноваріантного аналізу ми розглянули об’єднаний вплив чинників на розвиток гострої ниркової недостатності в новонароджених. З цією метою нами був застосований послідовний логістичний регресійний аналіз.

Розроблена математична модель прогнозування виникнення ГНН (табл.3):

Коефіцієнт ризику = exp(-2,89 + 2,89x1 + 3,25 x2 + 7,47 x3 + 2,27 x4 + +11,86x5 + 12,45x6 – 4,23x7 + 9,67x8 + 14,27x9 – 2,38x10 – 1,32x11 + 8,03x12,

де x0–xn – наявність чи відсутність відповідної ознаки

Відповідно до наших даних факторами високого ризику розвитку гострої ниркової недостатності були асфіксія, пневмонія, анемія новонароджених, олігурія протягом 3-х діб, помірна лейкоцитурія, зростання сечовини в крові більше 10 ммоль/л. При об’єднаній дії вище перерахованих чинників виникає ймовірність розвитку ГНН.

Логістична регресійна модель дозволяє розрахувати показник співвідношення ризику та прогнозувати частоту виникнення ГНН у кожної новонародженої дитини, на яку впливали конкретні фактори ризику (табл.3).

При наявності високого ризику розвитку ниркової патології та перших мінімальних ознаках порушення функції нирок в ранньому неонатальному періоді необхідно застосувати моніторинг функції нирок, який включає контроль рівнів погодинного діурезу, середнього артеріального тиску, рівнів електролітів, креатиніну і сечовини в крові та сечі, ФЕН та ІНН. При наявності факторів ризику (асфіксія в пологах, пневмонія, анемія новонароджених, олігурія на протязі 3-х діб, помірна лейкоцитурія, зростання сечовини в крові більше 10 ммоль/л) та перших мінімальних ознаках порушення функції нирок на фоні сепсису, важкої асфіксії при народженні, природжених вад розвитку необхідно проводити комплексну терапію, яка включає заміну нефротоксичних антибіотиків сучасною антибактеріальною терапією (тієнам, заноцин, цефалоспорини 3-го, 4-го покоління) курсами до 7 днів із зменшенням загальноприйнятих доз на 30%, антигрибкову терапію (дифлюкан в дозі 3-5 мг/кг), салуретики в малих дозах (лазикс – 1-2 мг/кг), в комбінації з допаміном (2 – 5 мкг/кг/хв), еуфіліном (1,3 мг/кг/дозу), тренталом (5 мг/кг/год)..

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – знизити ранню неонатальну захворюваність і смертність шляхом удосконалення системи індивідуального прогнозування ризику та ранньої діагностики синдрому гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей.

1.Синдром ГНН в новонароджених дітей в 90% випадків пов’язаний з преренальними причинами (сепсис, важка асфіксія при народженні, множинні природжені вади розвитку, тощо).

2. Синдром ГНН в новонароджених при природжених вадах сечовивідної системи характеризується сповільненим розвитком, набряковим синдромом, зростанням середнього артеріального тиску до (67,57,2) мм рт. ст., олігурією і олігоанурією, значним сечовим синдромом, зростанням у крові рівня сечовини до (17,14,8) ммоль/л і креатиніну до (0,760,2) ммоль/л, дистрофічними змінами епітелію звивистих канальців нирок та атрофічними змінами канальців і клубочків.

3. Синдром ГНН в новонароджених при множинних природжених вадах розвитку характеризується гострим початком (на 2 – 3 добу післяопераційного періоду), олігурією та олігоанурією, набряковим синдромом, помірним сечовим синдромом, наростанням у крові рівня сечовини до (17,65,8) ммоль/л і креатиніну (0,390,2) ммоль/л, венозним повнокрів’ям нирок, дистрофічними змінами епітелію звивистих канальців нирок по типу вакуольної, білкової дистрофії, стазами, некрозом канальців і клубочків нирок.

4. Синдром ГНН в немовлят, які перенесли важку асфіксію, харак-теризується схильністю до набряків, артеріальною гіпотонією, олігурією та олігоанурією, помірним сечовим синдромом, метаболічним ацидозом, зростанням креатиніну в крові до (0,270,02) ммоль/л, в сечі – до (1,560,2) ммоль/л і сечовини в крові – до (12,93,7) ммоль/л, повнокрів’ям судин в юкста-гломерулярній зоні нирок, дистрофічними змінами епітелію звивистих канальців нирок по типу гідропічної та гіаліново-краплинної дистрофії, вогнищевих крововиливів гематомного типу в мозковому шарі, вогнищевих некрозів епітелію звивистих канальців нирок.

5. Синдром ГНН в новонароджених із сепсисом розвивається гостро у вигляді вираженого набрякового синдрому, склереми, артеріальної гіпотонії, олігоанурії, анурії, значного сечового синдрому, наростання рівня креатиніну в крові до (0,60,2) ммоль/л, в сечі – до (1,30,5) ммоль/л, сечовини в крові - до (26,8 8,3) ммоль/л, із повнокрів’ям судин в юкстагломерулярній зоні нирок, дистрофічними змінами епітелію звивистих канальців нирок по типу зернистої, вакуольної, гіаліново-краплинної дистрофії, гнійного пієлонефриту, вогнищевих крововиливів у мозковому шарі, вогнищевих некрозів епітелію звивистих канальців нирок, кистозних змін канальців.

6. Прогностично сприятливими ознаками перебігу ГНН є короткотривала олігурія до двох діб, помірно виражений сечовий синдром та помірний набряковий синдром.

7. Для синдрому ГНН в новонароджених характерно збільшення електролітів у сечі при відсутності змін рівнів електролітів у крові, зростання фракційної екскреції натрію при важкій асфіксії до (8,72,4), при сепсисі – до (8,3 3,2), зростання індексу ниркової недостатності при важкій асфіксії – до (12,1 0,5), при сепсисі – до (10,5 4,2).

8. Вірогідними факторами ризику розвитку гострої ниркової недостатності в новонароджених є: асфіксія в пологах, сепсис, пневмонія, гепатит, пієлонефрит, менінгіт, анемія, олігурія протягом трьох діб, погодинний діурез менше 1,5 мл/кг/год, зростання сечовини в крові більше 10 ммоль/л, зростання креатиніну в крові більше 0,1 ммоль/л, протеїнурія, помірні лейкоцитурія та бактеріурія, наявність грибків у сечі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Для створення індивідуального прогнозу виникнення гострої ниркової недостатності пропонується застосування розробленої математичної моделі прогнозування ризику виникнення ГНН.

2. При наявності високого ризику розвитку ниркової патології в ранньому неонатальному періоді необхідно застосувати моніторинг функції нирок, який включає контроль рівнів погодинного діурезу, середнього артеріального тиску, рівнів електролітів, креатиніну і сечовини в крові та сечі, фракційної екскреції натрію та індекс ниркової недостатності.

3. При наявності факторів ризику (асфіксія в пологах, пневмонія, анемія новонароджених, олігурія на протязі 3-х діб, помірна лейкоцитурія, зростання сечовини в крові більше 10 ммоль/л) та перших мінімальних ознаках порушення функції нирок на фоні сепсису, важкої асфіксії при народженні, природжених вад розвитку необхідно проводити комплексну терапію, яка включає заміну нефротоксичних антибіотиків сучасною антибактеріальною терапією (тієнам, заноцин, цефалоспорини 3-го, 4-го покоління) курсами до 7 днів із зменшенням загальноприйнятих доз на 30%, антигрибкову терапію (дифлюкан в дозі 3-5 мг/кг), салуретики в малих дозах (лазикс – 1-2 мг/кг), в комбінації з допаміном (2 – 5 мкг/кг/хв), еуфіліном (1,3 мг/кг/дозу), тренталом (5 мг/кг/год).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Синдром гострої ниркової недостатності у новонароджених // Галицький лікарський вісник. – 2000. - №1. – С. 30-31.(співавт. Ткаченко С.К., Ткаченко Є.Г.; автор визначила фактори ризику розвитку ГНН, провела збір даних для статистичної обробки матеріалу, розробила таблицю прогнозування виникнення гострої ниркової недостатності в новонароджених).

2. Синдром гострої ниркової недостатності: клініко-морфологічні особливості у недоношених дітей // Галицький лікарський вісник. – 2000. - №2.- С. 49-52. (співавт. Ткаченко С.К., Ткаченко Є.Г.; автором самостійно проведено підбір хворих, оцінку клінічного перебігу та лабораторних змін в крові та сечі при різних причинах виникнення синдрому ГНН, сформульовано висновки).

3. Клінічні та біохімічні особливості синдрому гострої ниркової недостатності в недоношених новонароджених // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2000. - №2. – С. 90-93.(співавт. Няньковський С.Л.; дисертант провела підбір хворих, оцінку клінічного перебігу, біохімічних змін в крові та сечі при різних причинах виникнення синдрому ГНН, статистичну обробку зібраного матеріалу).

4. Клініко-лабораторні прояви синдрому гострої ниркової недостатності в новонароджених дітей // Перинатологія та педіатрія. - 2001– - №3. – С. 30-32.

5. Фактори ризику розвитку синдрому гострої ниркової недостатності в новонароджених/ Тези доповідей: І Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. – Тернопіль, 1997. – С. 78-79.

6. Клініко-морфологічні особливості синдрому гострої ниркової недостатності у недоношених дітей/ Тези доповідей: ІІ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. – Тернопіль, 1998. – С. 160-161.

7. Особливості перебігу синдрому гострої ниркової недостатності в недоношених дітей при сепсисі / Тези доповідей: ІІІ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. – Тернопіль, 1999. – С. 224.

8. Особливості антибактеріальної терапії недоношених дітей з високим ризиком розвитку синдрому гострої ниркової недостатності //Матеріали конференції ’’Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії’’.- ПАГ. – №3 2000. - №3. – С. 69-70. (співавт. Няньковський С.Л.; провела спостереження за лікуванням хворих із синдромом ГНН на фоні сепсису із врахуванням введеної антибактеріальної терапії).

9. Вплив факторів ризику на розвиток синдрому гострої ниркової недостатності у новонароджених/ Тези доповідей: УІІІ Конгрес Світової Федерації українських лікарських товариств. – Львів, 2000. – С. 159-160. (співавт. Няньковський С.Л.; дисертантом особисто визначено фактори ризику антенатального і постнатального періоду розвитку ГНН в немовлят, проведено прогнозування її виникнення при впливі цих факторів).

АНОТАЦІЯ

Коренькова Н.В. Діагностика та прогнозування синдрому гострої ниркової недостатності у новонароджених дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10.- педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2002.

Робота присвячена клініко-морфологічним особливостям синдрому гострої ниркової недостатності та впливу факторів ризику на його розвиток. Встановлено особливості клінічного перебігу гострої ниркової недостатності при різноманітних причинах її виникнення в новонароджених різного гестаційного віку. Описані морфологічні зміни в нирках немовлят різного гестаційного віку при гострій нирковій недостатності. Досліджено фактори ризику антенатального і постнатального періоду щодо розвитку гострої ниркової недостатності, що дозволяє визначити ймовірність її виникнення, провести вчасну профілактику і лікування ранніх проявів.

Ключові слова: новонароджені діти, гостра ниркова недостатність, клінічні особливості, морфологія, фактори ризику.

АННОТАЦИЯ

Коренькова Н.В. Диагностика и прогнозирование синдрома острой почечной недостаточности у новорожденных детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. – педиатрия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2002.

Работа посвящена проблеме клинического течения и морфологических изменений в почках при острой почечной недостаточности (ОПН) у новорожденных детей различной степени гестации, а также определению факторов риска ее возникновения.

Обследовано 120 новорожденных различного гестационного возраста, 100 из них с клинико-лабораторными проявлениями ОПН, 20 –контрольная группа условно здоровых детей, с факторами риска в анамнезе.

Основная группа включала 29 (29%) доношенных и 71 (71%) недоношенных новорожденных. Критерием формирования группы было наличие синдрома ОПН, который проявлялся отечным синдромом, снижением почасового диуреза меньше 1,5 мл/кг/час, гиперазотемией. Контрольна группа включала 20 новорожденных без ОПН, но с патологией, аналогичной основной группе, с факторами риска в антенатальном и постнатальном периодах. Среди них было 17 (85%) недоношенных (средний гестационый возраст – (34,63) недели, средний вес при рождении – (1950600) г) и 3 (15%) доношенных (средний вес при рождении – (2900200) г).

Все дети основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от причины ОПН: в первую подгруппу отнесены новорожденные с ренальными причинами ОПН, (с врожденными пороками развития мочевыводящей системы (9% дітей)); во вторую вошли новорожденные с преренальными причинами ОПН: дети с множественными врожденными пороками (21%), дети с тяжелой асфиксией (15%), дети с сепсисом (54%).

В работе использовались клинические, биохимические, морфологические и математические методы исследования.

Установлено, что синдром ОПН у новорожденных детей в 90% случаев связан с преренальными факторами (сепсис, тяжелая асфиксия, множественные пороки развития), реже – с ренальными (врожденные пороки развития мочевыводящей системы).

ОПН у новорожденных с врожденными пороками мочевыводящей системы характеризовалась медленным развитием, отечным синдромом, увеличением среднего артериального давления до (67,57,2) мм рт. ст., олигурией и олигоанурией, выраженным мочевым синдромом, увеличением уровня мочевины до (17,14,8) ммоль/л и креатинина до (0,760,2) ммоль/л в крови. ОПН у новорожденных с множественными врожденными пороками характеризовалась острым началом (на 2–3 день послеоперационного периода), олигурией и олигоанурией, отечным синдромом, умеренно выраженным мочевым синдромом, увеличением в крови уровня мочевины до (17,65,8) ммоль/л и креатинина до (0,390,02) ммоль/л. У детей с тяжелой асфиксией ОПН характеризовалась склонностью к отекам, артериальной гипотонией, олигурией и олигоанурией, умеренно выраженным мочевым синдромом, метаболическим ацидозом, увеличением уровня креатинина в крови до (0,270,2) ммоль/л, в моче – до (1,560,2) ммоль/л и мочевины в крови - до (12,93,7) ммоль/л. У новорожденных с сепсисом ОПН развивалась остро с выраженным отечным синдромом, склеремой, артериальной гипотонией, олигоанурией, анурией, значительным мочевым синдромом, увеличением уровня креатинина в крови до (0,60,2) ммоль/л, в моче - до (1,30,5) ммоль/л, мочевины в крови - до (26,88,3) ммоль/л.

Характерной особенностью ОПН у новорожденных было увеличение уровня электролитов в моче при отсутствии изменений уровней электролитов в сыворотке крови. Наростал уровень фракционной экскреции