ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАРЛІНСЬКА Олена Генріхівна

УДК 616.12.7 – 07

КЛІНІЧНІ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ

РЕМОДЕЛЮВАННЯ МІОКАРДА В ГОСТРОМУ

ПЕРІОДІ ІНФАРКТУ МІОКАРДА

14.01.11 - КАРДІОЛОГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Власенко Михайло Антонович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та нефрології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кравчун Павло Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор Ніколенко Євген Якович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри загальної практики-сімейної медицини.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска, відділ інфаркту міокарда та відновлювального лікування.

Захист відбудеться “26 ”вересня 2002 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий “ 16” серпня 2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент ___________________ Овчаренко Л.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інфаркт міокарда (ІМ) залишається основною формою ішемічної хвороби серця, захворюваності, інвалідизації і смертності в найбільш творчий період життя, що спостерігається в усіх економічно розвинутих країнах світу (Люсов В.П., 1999; Мала Л.Т. та ін., 1992; Brilla C.G. et all., 1997). Серед ускладнень гострого інфаркту міокарда (ГІМ) слід відзначити серцеву недостатність (СН), гострі і хронічні порушення ритму та несподівану серцеву смерть. Незважаючи на збільшення знань про патогенетичні механізми ускладнень та розробку нових концепцій патогенетичних терапевтичних втручань, проблема виявлення причин СН та складних порушень ритму при ІМ залишається актуальною.

Гостра ішемія міокарда, наступний процес деструкції міокарда і заживлення зони ураження зі зміною анатомічних та використанням функціональних взаємовідносин характеризуються розвитком ремоделювання, як морфологічних, так і електрофізіологічних властивостей міокарда. Це сприяє розвитку адаптації, але може бути причиною СН та аритмій при ІМ (Pfeffer M.A., 1995). Ремоделювання серця в цілому, і зокрема лівого шлуночка (ЛШ), за рахунок збільшення маси міокарда і сполучної тканини призводить до порушень міжклітинних контактів волокон міокарда. Морфологічна та електрофізіологічна гетерогенність міокарда формує умови для виникнення негомогенності процесів реполяризації в міокарді, і забезпечує субстрат для виникнення СН і циркуляції збудження як механізму виникнення аритмій.

Ремоделювання міокарда при ІМ є послідовність подій, що стосуються не тільки зміни анатомічних і фізіологічних взаємовідносин міокарда, як цілісного органу, але й змінюється протягом захворювання. Гостра ішемія та некроз міокарда з втратою частини функціонуючого міокарда, наступний процес запалення і рубцювання, а також хронічне перевантаження об'ємом супроводжуються комплексом структурних змін, що включають, як ушкоджені, так і неушкоджені ділянки міокарда. Особливості ремоделювання можуть призвести до дисфункції ЛШ, зменшення фракції викиду (ФВ), порушення системної гемодинаміки і визначити клінічні прояви і тактику лікування (Alpert M.A.; Lambert C. R., Terry B.E., 1995).

З цієї точки зору виявлення особливостей ремоделювання міокарда при ІМ є важливим клінічним завданням, а самі особливості ремоделювання можуть залежати, як від величини ураження серця, наявності СН, аритмій та інших ускладнень, так і супутніх захворювань. З цих міркувань вивчення ремоделювання міокарда при ІМ може представляти важливий метод виявлення ризику фатальних ускладнень і визначення відповідного лікування, що розробляється на основі визначення особливостей ремоделювання. Все це визначає актуальність вивчення закономірностей та діагностичних можливостей, а також лікувальної тактики і необхідності оцінки особливостей ремоделювання міокарда у хворих на ІМ в динаміці захворювання (Ichkhan K., Molnar J., Somberg J., 1997).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом досліджень кафедри терапії та нефрології 0198U002286 “Клітинний та гуморальні фактори патогенезу ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертонії”, що є складовою частиною науково-дослідних розробок Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є оптимізація діагностики морфологічної і функціональної перебудови міокарда у хворих на інфаркт міокарда і розробка на основі цього методів лікування гемодинамічних порушень з використанням тромболітичної терапії, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, b?-адреноблокаторів та аміодарону.

Згідно з поставленою метою сформульовані наступні задачі:

1. Визначити морфологічні і функціональні напрямки ремоделювання міокарда у хворих на інфаркт міокарда.

2. Оцінити залежність електрофізіологічних змін дисперсії реполяризації міокарда від характеру ремоделювання міокарда.

3. Визначити залежність процесів ремоделювання при інфаркті міокарда від стану гемодинаміки міокарда.

4. Виявити вплив локалізації і характеру вогнищевих змін в міокарді на параметри, що характеризують процес морфофункціонального і електрофізіологічного ремоделювання в різні періоди інфаркту міокарда.

5. Встановити характер змін процесів ремоделювання міокарда в залежності від терапевтичних втручань: тромболітичної терапії, лікування аміодароном, блокаторами b?-адренергічних рецепторів та інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту.

Визначити патогенетичне та клінічне значення змін показників ремоделювання для визначення стратегії лікування і прогнозу при інфаркті міокарда.

Об'єкт дослідження – хворі на інфаркт міокарда в гострому та підгострому періоді.

Предмет дослідження – структурно-функціональні зміни міокарда в гострому періоді ІМ.

Методи дослідження – загально-клінічні та лабораторно-інструментальні (визначення рівня креатинфосфокінази в плазмі крові, електрокардіографічне дослідження з вивченням дисперсії інтервалу QT, комплексне ехо- і допплерехокардіографічне дослідження серця з визначенням лінійних, об'ємних показників та локальної скорочуваності ЛШ, систолічної і діастолічної функції).

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчені і встановлені особливості змін морфологічного, електрофізіологічного і функціонального ремоделювання міокарда в динаміці ГІМ, вплив на ці показники величини та локалізації ураження серця, стану гемодинаміки. Встановлено характер гемодинамічної перебудови систолічної та діастолічної функції ЛШ і особливості змін реполяризації міокарда, що ведуть до виникнення аритмій і раптової смерті в гострому періоді ІМ. Визначені закономірності впливу тромболітичної терапії, лікування з використанням bb-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ та аміодарону на процеси електро-фізіологічного ремоделювання в динаміці протікання ІМ.

На основі вивчення клінічних особливостей протікання ГІМ і ремоделювання міокарда, гемодинамічної перебудови і реполяризації міокарда визначена значимість прогностичного значення маркерів реполяризації для виникнення аритмії і СН.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше показана висока діагностична цінність визначення показників ремоделювання, що є основою для використання в клінічній кардіології в якості стратифікаційних тестів, а також для виявлення осіб підвищеного ризику СН і аритмій.

Виявлення у хворих залежності між ступенем ремоделювання і порушенням реполяризації дає можливість оцінити ступінь електричної нестабільності міокарда у кардіологічних хворих і необхідності профілактичних медикаментозних втручань.

За результатами досліджень виданий інформаційний лист №1302002 “Застосування визначення диспепсії QT для оцінки ризику та профілактики злоякісних тахіаритмій серця”. Запропонований метод діагностики впроваджений в практичну роботу відділення інтенсивної терапії інституту терапії АМН України, лікувальних закладах м. Полтава (обласної клінічної лікарні, обласного кардіодиспансеру, міської клінічної лікарні № 5), м.Харкова (міська клінічна лікарня № 26, міська клінічна лікарня № 27). Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедр терапії і нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти і госпітальної терапії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів. Автор самостійно обстежила хворих в клініці інституту терапії, а також в кардіологічному відділенні ПОКЛ, проводила аналіз результатів клінічних та інструментальних досліджень: розшифровувала електрокардіограми (ЕКГ) з визначенням дисперсії інтервалу QT та його фрагментів, особисто проводила ехокардіографічне (ЕхоКГ) обстеження, разом з завідуючою відділенням функціональної діагностики Яруліною Д.Б. виконувала допплерехокардіографічне обстеження; самостійно провела статистичну обробку даних, сформулювала основні положення і висновки роботи та підготувала роботу до друку.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції (Харків, 2001), були оприлюднені на VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), науково-практичній конференції молодих вчених ХМАПО (Харків, 2001). Апробація дисертаційної роботи відбулася на міжкафедральному засіданні Харківської медичної академії післядипломної освіти 8 лютого 2002 року.

Публікації. Матеріали, що увійшли до дисертації були опубліковані у 5 наукових статтях у виданнях, визначених ВАК України для публікації результатів дисертаційних робіт, а також у 3 тезах наукових доповідей.

Об'єм та структура дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, результатів досліджень, обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатку. Текст дисертації викладений на 236 сторінках машинописного тексту, з яких основний текст складає 182 сторінки; фактичні дані розміщені в 42 таблицях та ілюстровані 18 малюнками. Бібліографічний перелік містить 278 джерел, з яких 51 кирилицею та 227 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 205 хворих на ГІМ віком від 34 – 76 років, середній (56,2±2,5 років). З них 174 (85%) чоловіків і 31 (15%) жінок. Трансмуральний ІМ діагностований у 98 (48%) хворих, великовогнищевий – у 70 (34 %) і дрібновогнищевий – у 37 (18%) хворих. ІМ був первинним у 174 (85)% хворих і повторним – у 31 (15 %). За локалізацією ІМ був переважно переднім у 113 (55 %), заднім – у 89 (43 %), верхівково-боковим – у 2 і верхівковим – у 1 хворого.

Хворі були госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії Інституту терапії АМН України за період з січня 1998 року по грудень 1999 року (125 чоловік), в кардіологічне відділення Полтавської обласної клінічної лікарні з січня 1997 року по грудень 1999 року (80 чоловік).

В період обстеження хворі були розподілені на групи: до І групи увійшли 86 пацієнтів з неускладненим перебігом ГІМ, до ІІ групи – 30 хворих на ГІМ, що ускладнився аневризмою ЛШ, до ІІІ групи – 46 хворих на ГІМ, ускладнений порушеннями ритму, IV групу склали 28 хворих на ГІМ з дисфункцією мітрального клапана, V – 24 пацієнти, у яких ГІМ супроводжувався ендокардіальним тромбозом. Вивчення параметрів морфофункціонального і електрофізіологічного стану ЛШ проводилося на початку захворювання, які співставляли з відповідними в групі практично здорових осіб (30 чоловік), а також в період лікування і при виписуванні із стаціонару. Реєстрацію і аналіз ЕКГ здійснювали в перші 4 години, а також 6-8, 13-16, 28-32 дня захворювання. Ехо- і допплерехокардіографічне дослідження проводилося в 1-3 та 28-30 дні ГІМ.

Гіпертонічна хвороба I-II стадії була встановлена у 139 (67,8%) хворих, причому рівень артеріального тиску знаходився в межах не більше 180/105 мм. рт. ст. Крім того, у 24 (11,5%) хворих був встановлений цукровий діабет.

Надійшло хворих з ГІМ в термін до 4 годин від початку больового синдрому 109 (53%), /4–8/ годин – 49 (24%), /8–12/ годин – 21 (10%) і більш 12 годин – 26 (13%). Клінічні ознаки наявності СН спостерігалися у всіх хворих, при цьому I стадія СН була діагностовано у 61 (30%) хворого, II стадія – у 124 (60%) хворих, III стадія – 8 (4%) і IV стадія – у 12 (6%) хворих (класифікація Т. Кіllір і співавт., 1967). ФВЛШ більше 40% встановлена у 55 (27)% хворих і менше 40% – у інших 150 (73%) хворих. При цьому виділялися три групи хворих з величиною ФВ до 34% – 19 (9%) хворих, ФВ /34–43/% – 174 (85%) і більше 43% – 12 (6%) хворих. Гострі порушення ритму були виявлені у 49 (24%) хворих.

Діагноз ГІМ встановлювався за наявності наступних ознак: клінічні прояви ГІМ, які включали больовий синдром тривалістю більше 30 хвилин з характерною іррадіацією та відсутністю ефекту від приймання нітрогліцерину, наявності вогнищевих змін на ЕКГ і порушень локального скорочування ЛШ за даними ультразвукового дослідження серця. Хворі виключалися з дослідження в разі наявності стійкої миготливої аритмії, тріпотіння передсердь, стабільних порушень внутрішньошлуночкової провідності, появи необхідності в антиаритмічний терапії препаратами 1 і 3 класів, відмови хворих від проведення досліджень. Вивчення процесів реполяризації проведено у хворих на ІМ в залежності від розміру ураження міокарда, що оцінювалася в балах за Сільвестером, ФВ ЛШ, від порушення ритму серця, а також з урахуванням проведеної терапії.

В лікувальних цілях використовували традиційні схеми лікування ГІМ, до складу яких входить тромболітична терапія (стрептаза 1,5 млн. ОД в/в за 3 год.), застосування нітратів, b?-адреноблокаторів (атенолол 50-100 мг/добу), інгібіторів АПФ (еналаприл 10-20 мг/добу). Знеболюючі наркотичні та ненаркотичні засоби, антиаритмічні засоби використовували при необхідності.

Визначення дисперсії реполяризації міокарда, проводилась методом оцінювання дисперсії інтервалу QT та його частин за стандартною ЕКГ в 12-ти відведеннях за допомогою трьохканального електрокардіографа “CFRDIMAX FX 326 U” фірми Fucuda Densi Co/Ltd. (Японія) з швидкістю 50 мм/с. Інтервал QT вимірявся від початку комплексу QRS до кінця зубця Т на рівні ізолінії. Якщо на ЕКГ був присутній зубець U, інтервал QT вимірявся до найнижчої крапки кривої між зубцями Т и U. Виміри проводилися не менш ніж у трьох послідовних кардіоциклах у кожному відведенні. З метою стандартизації найменша кількість відведень, у яких був зроблений адекватний вимір QT, дорівнювала восьми.

Вимірялися наступні інтервали серцевого циклу: R-R – від верхівки зубця R до верхівки зубця R наступного кардіоцикла, QT– від початку зубця Q чи R, у випадку відсутності зубця Q, до кінця зубця Т, QTap – від початку зубця Q/R до верхівки зубця Т, JT – від крапки J до кінця зубця Т, JTap – від крапки J до верхівки (середини) зубця Т, Sub Т – від верхівки зубця Т до його кінця, до повернення ізоелектричної лінії. На підставі цих вимірів обчислювалися середні показники інтервалів QTm, QTapm, JTm, JTapm, SubTm (О.Й. Жарінов, 1992; G. Palia, D.P. Roland, 1997; Y. Edward, et al., 1997; Y.A. Hill, 1997). Дисперсія вивчених інтервалів обчислювалася як величини між максимальними і мінімальними значеннями інтервалів з наступним обчисленням середніх величин дисперсій і наступної їхньої корекції за формулою Базетта QTc = QT:, де QTc – величина тривалості інтервалу QT коригованого із серцевим ритмом.

Розмір некрозу визначався за бальною системою Sіlvester та співавт. (1993).

Ультразвукове обстеження серця проводили з використанням апарата "Sim – 5000 plus" з механічним датчиком 3,5 МГц за загальноприйнятою методикою (Струтинський А.В., 2001) з визначенням кінцево-систолічного (КСР, см) та кінцево-діастолічного (КДР, см) розміру ЛШ, товщини задньої стінки в систолу (Тзс(с),см) і діастолу (Тзс(д), см), товщини міжшлуночкової перетинки в систолу (Тмп(с),см) і діастолу (Тмп(д),см) з вирахуванням їх ступеня систолічного вкорочення (D?Тзс, D?Тмп). Кінцево-діастолічний (КДО, см3) і кінцево-систолічний (КСО, см3) об'єми ЛШ вимірювали за формулою L.Teicholz (1972). Фракцію викиду (ФВ, %) обчислювали як співвідношення різниці кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного об'ємів до кінцево-діастолічного об'єму ЛШ. За кривою систолічного потоку в аорті реєстрували його максимальну швидкість (v) і тривалість (t); ударний об'єм (УО, мл) обчислювали за формулою S. Derias (1985). Серцевий індекс (СІ, лЧЧхвЧЧм-2) і ударний індекс (УІ, млЧЧм-2) обчислювали відповідно як співвідношення хвилинного об'єму кровообігу і ФВ до площі поверхні тіла, визначеної за стандартною нормограмою.

Відносну товщину стінки ЛШ (ВТСЛШ) визначали за формулою: ВТСЛШ = 2хТзс(д)/КДР. Масу міокарда ЛШ (ММ) обчислювали за формулою L.Teicholz (1972). Крім того, вираховували ступінь укорочення передньо-заднього його розміру (D?S, %) за N. Fortuin та співавт. (1972), а також швидкість циркулярного укорочення волокон міокарда (Vcf) за формулою: Vcf = КДР – КСР/КДРхt, де t – час скорочення. Також визначали індекс жорсткості міокарда (ІЖМ) та індекс сферичності (ІС).

Тривалість ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT, с) оцінювали допплерівським методом. Потік крові через мітральний клапан реєстрували пульсовим способом. Визначали максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення (Ve,см/с), максимальну швидкість пізнього діастолічного наповнення (Va, см/с), їх співвідношення (Ve/Va), інтегральні показники (Іе, Іа, см2), час прискорення раннього діастолічного потоку (АТ, с) та час його сповільнення (DT, с). Результати заносили до бази даних, а далі обчислювали середні параметри за трьома типовими комплексами трансмітрального потоку.

Методи розрахунку і статистичної обробки результатів дослідження. Для обробки отриманих результатів була створена оригінальна база даних за допомогою Fox Pro 2.6 и Windows-Excel 5.0. Обробка даних проводилася методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері IBM PC/AT 486 X–2 з використанням пакету статистичних програм Statistics 2.0 и Statistica for Windows 4.3 фірми Microsoft (США). Вираховувалися значення середньої величини (М), середньоквадратичного відхилення (SD), помилки середньої величини (m), критерію достовірності t і значення достовірності р. Для оцінки значимості відмінностей одержаних результатів в різних групах хворих був використаний тест Ст'юдента.

Вивчення основних напрямків ремоделювання міокарда проведено шляхом аналізу основних показників гемодинаміки та електрофізіологічних властивостей серця. Вони включають ехоморфологічні, гемодинамічні та електрофізіологічні зміни.

Результати дослідження. Зміни морфофункціональних характеристик при виникненні інфаркту міокарда характеризувались наступним (табл. 1).

Аналіз морфофункціонального стану міокарда і внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з неускладненим великовогнищевим ІМ у порівнянні з контрольною групою показав, що ремоделювання ГІМ проявляється дилятацією порожнини ЛШ (збільшення КДО на 33,4% (р<0,001 ) і КСО-33,5% (р<0,001)), зниженням скорочувальної функції міокарда на 29,4% - 30,6%, головним чином за рахунок порушення систолічної функції ЛШ, що призводить до зниження УІ на 16,8% (p<0,001) і СІ на 9,7% (p<0,001). Зменшилась також ФВ на 31,6% (p<0,001) та збільшилася сферичність серця (ІЖМ зменшився на 21,4% та ІС виріс на 32,4%). Зменшення кінцево-систолічного індексу скорочуваності ЛШ свідчить, що її основним механізмом у хворих з неускладненим ІМ є зниження скорочувальної здатності міокарда.

Змінами кінетики міокарда у хворих в залежності від локалізації ураження є зниження товщини ураженої ділянки міокарда вже в перші дні гострого періоду захворювання, зменшення ступеня скорочення ураженої стінки серця, збільшення товщини міокарда і ступеня скорочення неуражених ділянок. Ці зміни локальної скорочувальності міокарда, уражених і неуражених ділянок дозволяють зберегти УІ на достатньо стабільному рівні, про що свідчать величини ступеня скорочення міокарда і ФВ тому, що величина ФВ при передній і задній локалізації була практично однаковою – (39,5+1,8)% і (39,2+1,4)% відповідно.

Таблиця 1

Морфофункціональна характеристика хворих

на гострий інфаркт міокарда (M ± m)

Показники Обстежені р

Контрольна група (n=30) Хворі на ІМ (n=205)

КДР, см 5,20±0,18 5,6±0,2 <0,05

КСР, см 4,40±0,17 4,8±0,26 <0,05

КДО, см3 126,6±3,6 168,1±4,2 <0,001

КСО, см3 82,8±2,4 110,6±5,6 <0,05

Тзс (д), см 0,9±0,023 0,89±0,034 НД

Тзс (с), см 1,40±0,024 1,21±0,036 НД

DТзс, см 0,480±0,036 0,339±0,047 <0,01

Тмп (д), см 0,90±0,0126 0,83±0,033 НД

Тмп (с), см 1,4±0,041 1,16±0,043 НД

DТмп, см 0,501±0,038 0,306±0,047 <0,01

ММ, г 134,0±5,40 150,0±12,61 НД

ВТСЛШ 0,416±0,009 0,294±0,0089 <0,05

DS, % 34,0 ± 1,48 19,5±2,31 <0,01

УІ, л х хв. х м2 62,0±3,74 51,6±4,82 <0,01

СІ, л х хв. х м2 3,1±0,063 2,8±0,084 <0,001

ФВ, % 64,6± 3,9 44,2±1,43 <0,01

ІЖМ 6,95± 0,26 6,34±0,41 НД

ІС 0,61±0,0041 0,82±0,008 <0,05

Vcf, окр. х c-1 1,26±0,06 0,772±0,068 <0,05

У хворих з передньою локалізацією ІМ гіпокінезія мала місце у 28,5%, акінезія у 40,5%, і дискінезія у 43% ураженого міокарда. Разом з тим відмічалась наявність компенсаторної гіперкінезії міокарда в неуражених сегментах, про що свідчило збільшення діапазону руху неураженої ділянки в систолу на 34% і її потовщення на 42%.

Порівняльна оцінка сегментарної скорочуваності в першу добу гострого періоду заднього ІМ показала, що основними феноменами порушення сегментарної скорочуваності була акінезія уражених сегментів, що спостерігалось у 54% випадків. У 45% мала місце гіпокінезія і лише у 1% хворих – нерізко виражена парадоксальна пульсація. В цілому потовщення стінки серця у зоні ураження склало 18,6% (норма 32%) і зниження амплітуди руху серцевої стінки до 34% (норма 52%).

Зниження скорочуваності міокарда, обумовлене міокардальним некрозом, супроводжувалося також порушенням діастолічної функції серця. Аналіз показників трансмітрального кровотоку у хворих неускладненим перебігом ІМ виявив достовірне зменшення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення на 21,4% ( р<0,001), його площі на 15,7% (p<0,001) при одночасному збільшенні швидкості потоку систоли передсердь на 15,3% (p<0,001). При цьому показники співвідношення швидкостей раннього і пізнього наповнення та їх інтегралів змінювалися однонаправлено, а їхні зміни були більш показовими: співвідношення швидкостей потоків у хворих на ІМ менше на 32,8% (р<0,001) по відношенню до групи здорових осіб показник Ie/Iа – на 25,4% (р<0,001).

Отримані дані свідчили про порушення діастолічної функції ЛШ у хворих з неускладненим перебігом ІМ за рахунок порушення релаксації міокарда.

Таким чином, в гострому періоді неускладненого перебігу ІМ виникає порушення систолічної функції ЛШ за рахунок дилятації порожнини, зниження його скорочуваності і формування діастолічної дисфункції за рахунок порушення співвідношення раннього і пізнього діастолічного наповнення.

Дослідження електрофізіологічної гетерогенності по зміні варіабельності дисперсії інтервалу QT і його фрагментів дозволило оцінити нестабільність електрофізіологічних властивостей міокарда (табл. 2). Показники дисперсії інтервалу QT і його частин змінювались наступним чином: дисперсія інтервалу QT (Q Td) збільшувалася майже в 3 рази в перші 48 годин ГІМ, у 2,59 рази на 5-8 день, у 2,8 рази на 12-15 дні захворювання і 2,58 рази до 30 дня захворювання (p<0,0001). Такі ж зміни були встановлені для коригованого показника (QTсd). В перші 48 годин з моменту захворювання його показники перевищували рівень контрольної групи в 3,2 рази, через тиждень в 2,5 рази, через 2 тижня в 2,6 рази і до 30 дня – в 2,6рази (р<0,0001).

Аналіз фрагментів QT, Qtap, JT, JTap і subTd показав, що збільшення цих показників відмічалось в перші 2 доби гострого періоду, а в інші періоди ці показники зменшувались на 16-25%. Слід відмітити, що до кінця підгострого періоду показники дисперсії QT збільшувались на 4-12% у порівнянні з початком гострого періоду. Аналіз показників дисперсії інтервалу QT і його складових дозволяє вважати, що найбільш адекватними показниками, які характеризують процес реполяризації є дисперсія інтервалу QT (QTd) в цілому та його фрагментів: дисперсії інтервалу Qtap(Qtapd), інтервалу JT(JTd), інтервалу JTap(Jtapd) та їх коригованих значень, а також дисперсія кінцевої частини зубця T(subTd) і (subTсd). Зміни цих показників проявлялись загальною закономірністю з найбільш високими показниками в перші 48 год. ГІМ і деякими їх зменшеннями в середині підгострого періоду, збільшенням на початку періоду реконвалесценції в порівнянні з першими двома добами.

Таблиця 2

Зміни показників дисперсії інтервалу QT та його фрагментів

у хворих на інфаркт міокарда (M ± SD)

Показники Обстежені

Контроль (n = 30) Хворі на інфаркт міокарда неускладнений (n = 86), періоди обстеження

I II III IV

QTd 0,025±0,013 0,072±0,028 0,062±0,020* 0,056±0,024 0,064±0,026

QTcd 0,025±0,014 0,084±0,035 0,070±0,024* 0,063±0,027 0,064±0,023

QTapd 0,028±0,010 0,064±0,027 0,050±0,021* 0,045±0,017 0,047±0,025

QTapcd 0,027±0,011 0,074±0,033 0,056±0,024* 0,050±0,021 0,052±0,028

JTd 0,027±0,010 0,065±0,028 0,063±0,024 0,060±0,020 0,058±0,024

JTcd 0,029±0,010 0,073±0,036 0,068±0,022 0,069±0,023 0,063±0,024

JTapd 0,033±0,008 0,058±0,026 0,048±0,024 0,046±0,021 0,042±0,019

JTapcd 0,0385±0,008 0,064±0,033 0,053±0,022 0,051±0,021 0,047±0,018

SubTd 0,033±0,011 0,067±0,024 0,059±0,020 0,052±0,022 0,054±0,021

SubTcd 0,035±0,012 0,077±0,026 0,064±0,022* 0,058±0,021 0,059±0,022

Примітка: збільшення показників дисперсії достовірно (р< 0,001) в усіх періодах інфаркту міокарда у порівнянні з контролем.

* - зниження всіх показників достовірно у порівнянні з гострим періодом (I) при оцінюванні достовірності непараметричниими методами.

Морфологічні зміни ЛШ у хворих на ІМ, ускладнений аневризмою проявлялись у збільшенні КДР і КДС, як у порівнянні з хворими на ІМ з неускладненим перебігом, так і з контрольною групою на 8,9% і 20%, (р<0,05) і КДР на 9,7% і 15,5% (p<0,05) відповідно. Більш значним було збільшення КДО на 44,5% у порівнянні з контролем і 19,7% у порівнянні з неускладненним перебігом захворювання (р<0,05). КСО збільшився на 24,4% у порівнянні з контролем і 14,9% з неускладненим перебігом ІМ. Достовірно (р<0,01) зменшився ступінь систолічного укорочення ЛШ, як задньої стінки, так і міжшлуночкової перетинки (0,26±0,009) і (0,33±0,007) відповідно.

Зменшились також показники скорочуваності міокарда в цілому, що призвело до достовірного зниження гемодинамічної функції серця у порівнянні з контрольною групою і неускладненим ІМ. Так УІ у хворих з аневризмою серця склав (38,4±2,11) мл/м2, СІ – (2,41±0,08) л х хв. х м2, що на 63,2% і 29,2% більше, ніж показники контрольної групи і 35,4% і 22,3% більше, ніж показники хворих з неускладненим ІМ (р<0,01). Зміни діастолічної функції ЛШ у хворих на ІМ з аневризмою серця відбувалися за рахунок зменшення швидкості діастолічного наповнення та подальшого підвищення передсердного навантаження. Тенденція до зниження показників, які характеризують стан передсердного наповнення, свідчить про більш виражену піддатливість міокарда під час дилятації порожнин і подальшого формування діастолічної дисфункції за рахунок порушення як ранньої, так і пізньої діастоли.

Показники дисперсії інтервалу QT і його частин змінювались слідуючим чином: дисперсія інтервалу QT (QTсd) збільшувалась майже в 3 рази в перші 48 год ГІМ, у 2,59 рази на 5-8 день, у 2,8 рази на 12-15 день захворювання і у 2,58 рази до 30 дня захворювання (Р<0,0001). Такі ж зміни були встановлені для коригованого показника (QTd) та дисперсій інших інтервалів QT.

Виявлена пряма залежність між розміром ураження серця та QTcd, як інтегрального показника дисперсії реполяризації, що проявилася у збільшенні дисперсії QT відповідно до збільшення ураження серця. У хворих з показниками ураження в межах 1-4 бала показник QTcd дорівнював (0,057±0,011) с, 5-8 балів – (0,068±0,016) с та більше 8 балів (0,097±0,013) с. Така залежність була між величиною ФВ та площею ураження серця: при ураженні до 14% поверхні ЛШ серця ФВ відповідала (45,2±11,8)%, від 15 до 21% – ФВ дорівнювала (45,2±11,8)%, більше 21% – (32,3±7,6)%. В цілому, взаємозв'язок між розміром ураження серця, дисперсією реполяризації QTcd та ФВ свідчить, що рівень порушення реполяризації сягає максимальних величин при показниках некрозу більше 13 балів та ФВ менше за 25%.

Таблиця 3

Стан дисперсії QT та його частин (с) и величина ураження серця (в балах)

у хворих з аневризмою серця (М±SD)

Час обстеження від початку захворювання Показники дисперсії QT Величина ураження

QTcd Qtapcd JTcd Jtapcd

1 – 2 доба 0,096±0,014* 0,074±0,011* 0,100±0,013* 0,085±0,012* 8,2±1,37*

7 – 8 доба 0,074±0,024** 0,058±0,018** 0,063±0,004** 0,052±0,012** 8,4±1,48

14 – 15 доба 0,079±0,018 0,066±0,017 0,077±0,023 0,067±0,016 8,4±1,13

28 – 30 доба 0,072±0,017 0,052±0,015 0,065±0,014 0,062±0,013 8,4±1,29

Примітка: всі зміни достовірні у порівнянні з показниками контрольної групи

* - р < 0,05 у порівнянні з наступною групою;

** - зміни достовірні у порівнянні з попереднім значенням показника.

Показники систолічної дисфункції серця у хворих з ендокардіальним тромбозом та ІМ, ускладненим аневризмою були подібними. Відмінності виявлені в порушенні діастолічної функції ЛШ. Зміни її характеризувалися збільшенням швидкості трансмітрального потоку крові в період раннього діастолічного наповнення на 38,0% (p<0,01) і значно менше швидкості трансмітрального потоку в період передсердного наповнення ЛШ, тобто в систолу передсердь – на 20,6% (p<0,05 ).

Наявність ендокардіального тромбозу приводить до зміни швидкісних та часових параметрів трансмітрального кровотоку і свідчить про те, що у хворих на ІМ з внутрішньошлуночковим тромбозом має місце порушення діастолічної функції серця за рахунок порушення податливості міокарда під час пізньодіастолічної фази.

Таблиця 4

Показники діастолічної функції лівого шлуночка

у хворих на інфаркт міокарда з ендокардіальним тромбозом (M±m)

Показники Хворі р

З аневризмою серця З ендокардіальним тромбозом

Ve, см/с 61,2±4,12 84,5±8,63 <0,01

Va, см/с 55,2±4,08 66,6±4,41 <0,05

Ve/Va 1,109±0,047 1,27±0,087 <0,05

Ie, см2 9,81±0,51 11,40±0,83 НД

Ia, см2 5,10±0,44 6,62±0,74 <0,05

АТ, с 0,155±0,077 0,098±0,008 <0,01

DТ, с 0,155±0,07 0,144±0,023 <0,05

IVRT, с 0,079±0,005 0,063±0,018 <0,05

Високі показники дисперсії QТ та його фрагментів були виявлені у хворих на ІМ з ендокардіальним тромбозом (табл. 5). Це пояснюється зростанням дисперсії реполяризації у хворих з ендокардіальним тромбозом за рахунок як раннього, так і пізнього періоду реполяризації, можливо за рахунок збереження або появи додаткових шляхів розповсюдження збудження по збережених клітинних взаємозв'язках.

Таблиця 5

Зміна дисперсії QT і його фрагментів у хворих трансмуральним

інфарктом міокарда з ендокардіальним тромбозом

Дисперсія QT і його фрагментів Періоди дослідження

I II III IV

QTcd 0,096±0,023 0,074±0,017* 0,087±0,018 0,073±0,014*

Qtapcd 0,075±0,017 0,058±0,013* 0,064±0,014 0,042±0,010*

JTcd 0,092±0,021 0,071±0,015* 0,080±0,027 0,093±0,021

Jtapcd 0,093±0,022 0,045±0,010* 0,049±0,011 0,077±0,015*

Примітка: * - р < 0,05 в порівнянні з контрольною групою

Еволюція порушення реполяризації у хворих з ендокардіальним тромбозом і збереження збільшеної дисперсії інтервалу QТ та його фрагментів може мати значення для появи порушень ритму в цій категорії хворих.

Морфофункціональна характеристика хворих з порушеннями ритму у вигляді пароксизмів миготливої аритмії проявляється значно більшими показниками КДО та КСО (на 21,5% і 27,2% у порівнянні з хворими ІМ без порушення ритму) та КДР лівого передсердя (ЛП) на 32,4%. За наявності шлуночкових аритмій КДО та КСО були збільшені у порівнянні з хворими ІМ без аритмій на 13,5% та 17,5% відповідно (р<0,001), а КДР ЛП був збільшений тільки на 5,9%. Порівняльна оцінка ФВ у хворих з порушеннями ритму показала, що її показники були знижені більш значно у хворих з надшлуночковими аритміями (на 32,9% в порівнянні з хворими на ІМ без аритмій).

Показники дисперсії QT (QTcd) у хворих з шлуночковими аритміями були значно вищі в гострому періоді захворювання і становили для QTcd (0,096±0,019) c, QТapcd (0,081±0,021) c, JTcd (0,089±0,027) c та JТapcd (0,067± 0,018) c. При цьому вони зберігалися майже на такому ж рівні до початку періоду одужання. У хворих з пароксизмами миготливої аритмії дисперсія QT та його частин була достовірно нижча і становила в гострому періоді ІМ для QTcd (0,072±0,012) c, QТapcd (0,067±0,024) c, JTcd – (0,079±0,021) c та JТapcd – (0,067±0,018) с (p<0,01 в порівнянні з хворими на шлуночкові аритмії). При цьому показники дисперсії QT при шлуночкових аритміях знаходилися у 55% хворих в діапазоні 0,080 с та вище, а в межах 0,050-0,080 с ще у 20% хворих. З урахуванням того, що ці показники дисперсії QT знаходяться в межах, які характеризують хворих з аритміями, визначення дисперсії QT та його частин може бути якісним предиктором шлуночкових аритмій.

Ураження міокарда ЛШ при ГІМ та його морфологічне та електрофізіологічне ремоделювання у вигляді некрозу міокарда, дилятації та посилення гетерогенності реполяризації дозволяє стверджувати, що ремоделювання є головним ланцюгом як СН, так і аритмій. Звідси – необхідність використання засобів, які ефективно впливають на процеси ремоделювання серцево-судинної системи.

В зв'язку з тим, що особлива увага в процесі ремоделювання серцево-судинної системи приділяється активації ренін-ангіотензинової системи, нами досліджено вплив інгібіторів АПФ (еналаприлу малеату) на стан ремоделювання серця при ГІМ.

Враховуючи різні клінічні стани і характер гемодинамічних порушень у хворих на ГІМ, аналіз клінічної ефективності і фармакодинамічних дій еналаприлу проводили в залежності від величини ІМ, наявності артеріальної гіпертензії, аневризми серця та ендокардіального тромбозу.

Лікування еналаприлом хворих на передній ІМ з артеріальною гіпертензією протягом 4-х тижнів привело до зменшення КДР на 9%, КСР на 11,6% при зменшенні КСО на 11,5%. Крім того, після проведення терапії збільшилася Тзс(с) на 5,4% при незначно збільшеній Тмп(с), а ММ на 5,7%. Збільшився також ступінь скорочення ЛШ на 21%. Ці зміни геометричної форми і скорочувальної властивості міокарда проявилися збільшенням ФВ на 24%.

Лікування еналаприлом хворих на задній ІМ в сполученні з артеріальною гіпертензією привело до зменшення дилятації ЛШ (зменшення КДР на 5%), КДО і КСО, збільшення систолічного потовщення ураженої задньої стінки, Тмп, ступеня укорочення ЛШ та УІ. Ці зміни морфофункціональних показників міокарда ЛШ реалізувалися у збільшенні ФВ на 20,5% (p<0,01).

Аналогічні зміни під впливом лікування еналаприлом встановлені у хворих на великовогнищевий ІМ передньої стінки ЛШ з нормальним рівнем артеріального тиску. Відмічено зменшення КСР ЛШ на 10,3%, незначне зменшення Тзс як в систолу, так і в діастолу, деяке збільшення Тмп(с), ММ на 21,4% (p>0,05), індексу відносної товщини міокарда на 6% та ступеня укорочення ЛШ на 25%, а також ФВ ЛШ на 23% (p<0,05).

Лікування еналаприлом хворих на задній ІМ без артеріальної гіпертензії характеризувалося незначним зменшенням КДР і КСР, КДО і більш значним КСО ЛШ, збільшенням Тмп інтактної на 7,6%, ступеня укорочення ЛШ на 26,3% і ФВ на 20,5%. Вплив еналаприлу на хворих з досить значним ремоделюванням серця, якою є аневризма серця проявилося зменшенням ЛШ на 11,7%, УІ серця на 8,7% і ФВ на 5,4%.

Позитивні зміни морфофункціональних властивостей міокарда ЛШ супроводжувалися більш значним зниженням QTcd з (0,084±0,020) c до (0,069± 0,020) с через 7 днів, (0,065±0,002) с через 14 днів, (0,063±0,022) с через 28 днів (р<0,005 в порівнянні з показниками QTcd до лікування).

Застосування атенололу (100 мг/добу) у хворих на великовогнищевий ІМ (22 хворих), характеризувалося відсутністю суттєвих змін показників діастолічної і систолічної функції ЛШ та об'ємних і лінійних розмірів серця. Мало місце лише незначне зменшення КСО ЛШ з (108,5±±9,46) см3 до (105,5±± 13,72) см3 без збільшення ступеня систолічного потовщення задньої стінки і перетинки при незначному збільшенні ступеня укорочення ЛШ. При цьому відмічається збільшення ФВ на 5,1%.

Використання тромболітичної терапії у хворих на ГІМ, як одного з основних методів відновлення перфузії міокарда з послідуючим покращенням скорочувальної здатності серця показало (табл. 6), що особливо важливим було зменшення дисперсії інтервалу QT у осіб з клінічними ознаками успішного тромболізису у вигляді швидкого припинення загрудинного болю, зниження сегмента ST, покращення клінічного стану та гемодинамічних показників.

Таблиця 6

Особливості змін QTcd (с) у хворих на інфаркт міокарда

під впливом тромболітичної терапії

Терміни обстеження хворих Показники

У хворих з успішним тромболізисом (n=26) Контрольна група (n= 27) р

48 годин 0,087±0,026 0,086±0,029 >0,1

1 тиждень 0,056±0,021** 0,075±0,023* <0,05

2 тиждень 0,060±0,022** 0,071±0,022* <0,05

4 тиждень 0,061±0,033** 0,081±0,025 <0,05

Примітка: *- p у порівнянні з попередньою групою;

** - р < 0,05 у порівнянні з гострим періодом захворювання.

Через 3 години за наявності реперфузії ураженого міокарда дисперсія QT і коригованого QTd зменшилась на 37,4% та 39,2% відповідно.

Відмічено також позитивний вплив на величини дисперсії QT аміодарону. При цьому величини QTd були максимально знижені на 14-16 день та відмічалось подальше зниження до кінця підгострого періоду, тобто до 28-32 дня захворювання. Це свідчить про те, що фармакодинамічні ефекти аміодарону мають здатність зменшувати дисперсію QT, а це приводить до прогресивного зменшення гетерогенності міокарда після перенесеного ІМ і, таким чином,

зменшує проаритмогенні ефекти. Схожий вплив на характер змін дисперсії QT надавали інгібітори АПФ (еналаприл). Зниження величини дисперсії QT було максимальним на 13-14 день ІМ і зберігалось до кінця підгострого періоду.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове вирішення наукової задачі, що полягає в оптимізації діагностики морфологічної і функціональної перебудови міокарда та розробка на основі цього методів лікування гемодинамічних порушень.

1. Морфофункціональне ремоделювання міокарда при інфаркті міокарда лівого шлуночка проявляється дилятацією порожнини лівого шлуночка, зниженням ступеня скорочення та індексу відносної товщини лівого шлуночка, порушенням діастолічної та систолічної функції серця. Дисфункція лівого шлуночка визначається ступенем локального та загального скорочення лівого шлуночка з порушенням діастолічної функції за рахунок зменшення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення.

2. Встановлений патогенетичний зв'язок між міокардіальним ремоделюванням серця та виникаючими електрофізіологічними змінами дисперсії реполяризації міокарда, що проявляється у збільшенні дисперсії інтервалу QT та його частин. Показано, що при величині дисперсії QT більш ніж 0,06 с збільшується ймовірність пароксизмів фібриляції передсердь і надшлуночкових аритмій, а при QT більше 0,08 с – високий ризик виникнення пароксизмальних шлуночкових аритмій та фібриляції шлуночків.

3. Зниження фракції викиду на 1\3 від належної та збільшення ураження лівого шлуночка більше 30% його поверхні характеризується зміщенням дисперсії QT в область електрофізіологічної гетерогенної реполяризації, характерної для прояву аритмій, що дозволяє використовувати показники дисперсії QT для прогнозування порушення ритму та оцінки ефективності антиаритмічної терапії.

4. Формування некрозу міокарда при гострому інфаркті міокарда характеризується морфофункціональним та електрофізіологічним ремоделюванням міокарда, ступінь якого залежить від органічних змін в гострому періоді захворювання. Збільшення негомогенності реполяризації прямо залежить від ступеня морфофункціонального ремоделювання, величини ураження серця, зниження фракції викиду, порушення діастолічної функції серця та локалізації інфаркту міокарда. Найбільш високі показники дисперсії QT в першу добу захворювання мають місце при передньому трансмуральному інфаркті міокарда і у хворих з наявністю аневризми серця. Найменше збільшення дисперсії QT і його фрагментів відмічено при задньому трансмуральному інфаркті міокарда.

5. Зміни структурно-функціонального стану серця в результаті використання в лікуванні інгібіторів АПФ поєднуються з покращенням електрофізіологічного ремоделювання міокарда. При цьому знижується ступінь гетерогенності реполяризації зі зміщенням дисперсії