ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г.ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КРИВОШАПОВА ОЛЕНА ІВАНІВНА

УДК 616.24-002.5-02:616.89-008.441.13-085.849.19

ЕФЕКТИВНІСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ

ДЕСТРУКТИВНИХ ФОРМ ІНФІЛЬТРАТИВНОГО ТА ДИСЕМІНОВАНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ У ХВОРИХ, ЯКІ ЗЛОВЖИВАЮТЬ АЛКОГОЛЕМ

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Крутько Валерій Семенович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Процюк Раду Георгійович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця,

професор кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології.

кандидат медичних наук, доцент Отрощенко Петро Григорович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, доцент кафедри фтизіатрії

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет ім.Данила Галицького

МОЗ України, кафедра фтизіатрії і пульмонології

Захист відбудеться “22 ” квітня 2002 р. о 13 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатріі і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України (03680, Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України (Київ, узвіз Протасів Яр,7).

Автореферат розісланий “21” березня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б.Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією із актуальних медико-соціальних проблем сьогодення є туберкульоз. Епідеміологічна ситуація щодо цієї недуги в Україні і поза її межами з року в рік неухильно погіршується, підвищується рівень захворюваності на туберкульоз органів дихання, збільшується частота ускладнень і кількість пацієнтів з супутніми захворюваннями (M.C.Raviglione et al., 1994; H.L.Rider, 1994; А.Г.Хоменко, 1995, 1997; Ю.І.Фещенко та співавт., 1996, 1998). Найчастіше туберкульоз виявляється серед осіб з асоціальним способом життя, тих, хто зловживає алкоголем, наркоманів, ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД (Н.М.Рудой и соавт., 1996, 1998; В.П.Мельник та співав., 1993, 1998). Дослідження показали, що зловживання алкоголем є однією з головних причин зростання захворюваності на туберкульоз. Більш того, алкоголізм знижує ефективність лікування хворих цього контингенту (А.Г.Хоменко и соавт., 1989; Н.А.Алиев, 1989; В.С.Крутько, 1992; Н.М.Рудой и соавт., 1996, 1998; Ю.І.Фещенко, 1997).

В останні роки спостерігається збільшення частоти деструктивних форм туберкульозу легень у вперше виявлених хворих, які зловживають алкоголем; за різними оцінками воно становить 8,8-50 % (Ю.І.Фещенко, 1995; Н.М.Рудой и соавт., 1998). У хворих на туберкульоз, які зловживають алкоголем, виявляються переважно тяжкі та запущені форми (казеозна пневмонія, фіброзно-кавернозна з наявністю різних ускладнень); частіше став зустрічатися інфільтративний та дисемінований туберкульоз з інтоксикаційним синдромом (ІС), поширеним ураженням, швидким прогресуванням і розвитком численних порожнин розпаду, із масивним виділенням мікобактерій туберкульозу (МБТ), резистентних до хіміопрепаратів (В.М.Петренко, 1992; Ю.І.Фещенко та співавт., 1996; Й.Б.Бялик, 1998; В.М.Мельник, 1999; В.С.Крутько, 1999). Традиційна терапія туберкульозу у цього контингенту не завжди є ефективною, що обумовлено розвитком ІС, зростанням частоти побічних реакцій на протитуберкульозні та інші лікарські препарати і часто пов’язано з порушенням мікрофлори кишківника, пригніченням імунної системи (Н.М.Рудой и соавт., 1998; К.Ф.Чернушенко та співавт., 1999). Усі ці чинники значною мірою перешкоджають проведенню повноцінного лікування протитубер-кульозними препаратами (ПТП), знижують його ефективність, негативно впливають на перебіг специфічного захворювання у хворих, які зловживають алкоголем.

Останнім часом, з метою підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз, в комплексі з хіміотерапією (ХТ) застосовують немедикаментозні засоби, серед яких важливе місце займає низькоінтенсивна лазерна терапія (В.М.Шестерина и соавт., 1987, 1990, 1991; Б.М.Малиев и соавт., 1987, 1988, 1991; А.Г.Хоменко и соавт., 1991; Ю.І.Фещенко та співавт., 1996; М.К.Винокурова и соавт., 1997; Н.С.Тюхтин и соавт., 1997). Низькоінтенсивне лазерне випромінювання посилює захисні механізми організму і має протизапальну, спазмолітичну, десенсибілізуючу та імуномодулюючу дію, покращує крово- та лімфоциркуляцію в тканинах, підвищує бактерицидний та бактеріостатичний ефект ПТП, ліквідує бронхоспазм (Б.М.Малиев и соавт., 1988, 1991; А.Г.Хоменко и соавт., 1991; В.М.Петренко и соавт., 1993; И.М.Абашев и соавт., 1997; М.К.Винокурова и соавт., 1997). При лікуванні туберкульозу застосовують різні способи підведення лазерної енергії: внутрішньосудинний, черезшкірний, ендобронхіальний та ін. У хворих на деструктивний туберкульоз з розповсюдженим процесом в легенях для посилення проникнення лазерного випромінювання в тканини використовують комбінацію низькоінтенсивної лазерної та магнітотерапії, однак в літературі є мало робіт, присвячених цій проблемі (В.И.Чуканов и соавт., 1994; О.Н.Якубеня и соавт., 1999; Е.С.Овсянкина и соавт., 2000). До цього часу немає єдиної методики лазеротерапії і недостатньо вивчено її вплив на ендогенну інтоксикацію, імунологічну реактивність організму та мікрофлору кишківника у хворих на туберкульоз, які зловживають алкоголем. Розробка нових немедикаментозних засобів лікування туберкульозу дозволить підвищити ефективність хіміотерапії цього контингенту хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планової науково-дослідної роботи: “Немедикаментозні методи в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень” кафедри фтизіатрії та пульмонології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (державний реєстраційний №0198И002295).

Мета і завдання дослідження.

Метою роботи є підвищення ефективності комплексного лікування деструктивного туберкульозу легень у хворих, які зловживають алкоголем, за рахунок застосування магнітолазеротерапії на етапі інтенсивного антимікобактеріального лікування.

Завдання дослідження:

1. В умовах погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу в Україні дати соціальну та клініко-рентгенологічну характеристику та вивчити основні чинники зниження ефективності лікування хворих з вперше виявленим деструктивним туберкульозом, які зловживають алкоголем.

2. Розробити спосіб магнітолазеротерапії в комплексному лікуванні хворих з інфільтративною та дисемінованою формами деструктивного туберкульозу, які зловживають алкоголем, на етапі інтенсивного антимікобактеріального лікування.

3. Проаналізувати клінічну ефективність та переносимість низькоінтенсивного лазерного випромінювання в комбінації з магнітотерапією як немедикаментозного засобу в комплексному лікуванні туберкульозу у осіб, які зловживають алкоголем.

4. Виявити особливості ендогенної інтоксикації у хворих на туберкульоз, які зловживають алкоголем, за гематологічним показником інтоксикації та рівнем молекул середньої маси у сироватці крові, проаналізувати динаміку цих показників в процесі комплексного лікування з використанням магнітолазеротерапії, порівняти їх з аналогічними показниками у хворих, які отримували лише традиційну протитуберкульозну терапію.

5. Вивчити Т- і В-клітинний імунітет у хворих під впливом лазерного випромінювання

низької інтенсивності в комбінації з магнітотерапією на етапі інтенсивного антимікобактеріального лікування.

6. Дослідити зміни складу мікрофлори кишківника у хворих в процесі комплексного лікування.

7. На основі проведених досліджень розробити практичні рекомендації для впровадження в протитуберкульозні заклади магнітолазеротерапії, як складової комплексного лікування хворих на туберкульоз, які зловживають алкоголем.

Об’єкт дослідження. Вперше виявлений туберкульозний процес в легенях у осіб, які зловживають алкоголем.

Предмет дослідження. Особливості перебігу вперше виявленого деструктивного туберкульозного процесу в легенях, динаміки показників ендогенної інтоксикації, системного імунітету та складу мікрофлори кишківника у хворих, які зловживають алкоголем, під впливом комплексного лікування із застосуванням магнітолазеротерапії.

Методи дослідження. З метою оцінки ефективності лікування проводилося клінічне, рентгенологічне, мікробіологічне та біохімічне обстеження хворих на туберкульоз. Функціональні методи та інші види досліджень застосовувалися за показаннями. З урахуванням завдань роботи, у частини хворих досліджувалися додаткові біохімічні показники крові, які характеризували рівень ендогенної інтоксикації; імунологічне обстеження; вивчали склад мікрофлори кишківника за допомогою бактеріологічного методу.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлені особливості ендогенної інтоксикації (ЕІ) за допомогою гематологічного показника інтоксикації (ГПІ) в периферичній крові та рівня молекул середньої маси (МСМ) в сироватці крові у хворих на деструктивний туберкульоз, які зловживали алкоголем, що характеризувалося:

-

-

- залежністю ГПІ у периферичній крові та рівня МСМ у сироватці крові від поширеності деструктивного процесу і вираженості ІС.

У хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем, встановлені зміни системного імунітету (зниження абсолютної кількості Т-клітин, рівня теофілін-резистентних (Етфр-РУК) і теофілін-чутливих (Етфч-РУК) Т-лімфоцитів, а також підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК)), однак в порівнянні з хворими тільки на туберкульоз суттєвої різниці імунологічних показників не виявилося (за винятком більш вираженого зниження Етфр-РУК).

Розроблений спосіб магнітолазеротерапії (МЛТ) в комплексному лікуванні хворих на деструктивний туберкульоз, які зловживали алкоголем. Встановлена клінічна ефективність МЛТ з 3-го тижня антимікобактеріального лікування у хворих з деструктивними формами інфільтративного і дисемінованого туберкульозу, які зловживали алкоголем, що сприяло підвищенню ефективності лікування і виражалося у більш швидкій ліквідації клінічних ознак інтоксикації та катаральних явищ в легенях – в середньому на (10,2 3,3) днів, більш швидкому та повному розсмоктуванню інфільтративних змін, підвищенні частоти припинення бактеріовиділення на 11,2 % та скороченні його терміну - в середньому на 1,3 міс., а також збільшенні частоти закриття порожнин розпаду на 25,8 % і прискоренні його

терміну – в середньому на 1,1 міс.

Застосування МЛТ у комплексному лікуванні даного контингенту хворих забезпечило:

- зниження загального рівня ГПІ (вже через 1 місяць у 2,2 рази в порівнянні із вихідними даними, р < 0,05 і через 2-3 місяці в порівнянні з хворими тільки на туберкульоз, р < 0,05);

- нормалізацію ГПІ через 1 місяць лікування у хворих з обмеженим та через 2-3 місяці – з поширеним деструктивним процесом (р < 0,05);

- зниження рівня ГПІ через 3 місяці у хворих з помірним та майже у 2 рази – з вираженим ІС (р < 0,05);

- у хворих з обмеженим та поширеним деструктивним процесом і ІС зниження загального рівня МСМ (через 2 місяці в 1,4 рази в порівнянні з даними до лікування, р < 0,05) при нормалізації деяких (2а-б, 3а, 4б-г, 6, 6а, 7, 7а-в, 9, 9а) фракцій (р < 0,05).

МЛТ в комплексі з антимікобактеріальним лікуванням через 2 місяці у хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем, не дала виражених змін показників імунологічної реактивності (зберігалися високий рівень ЦІК в сироватці крові та зміни в складі загальних клітинних популяцій).

В процесі комплексного лікування з використанням МЛТ у хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем, відмічено позитивні зміни складу мікрофлори кишківника (збільшення загальної кількості кишкової палички і біфідобактерій, зникнення більшості патогенних мікроорганізмів).

При застосуванні МЛТ в лікуванні хворих ми не спостерігали ускладнень або побічних реакцій. Комбінований метод МЛТ добре переноситься хворими.

Практичне значення одержаних результатів.

Вперше апробовано метод комплексного лікування туберкульозу із застосу-ванням МЛТ у хворих, які зловживали алкоголем, який може бути використаний в практичній роботі туберкульозних відділень обласних, міських та районних протитуберкульозних диспансерів з метою підвищення ефективності лікування.

Застосування МЛТ спільно з ХТ у хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем, сприяло більш швидкій ліквідації клінічних ознак інтоксикації – в середньому на (10,2 3,3) днів, поліпшенню рентгенологічної динаміки процесу - повне розсмоктування інфільтрації наступило в середньому через 6-9 міс. у 70,7 % хворих (в контрольній групі тільки у 37,7 %); підвищенню частоти припинення бактеріовиділення на 11,2 % (припинення бактеріовиділення спостерігалось у 85,0 % хворих, а в контрольній групі тільки у 73,8 %) та зменшенню терміну його досягнення – в середньому на 1,3 міс., збільшенню частоти загоєння порожнин розпаду в легеневій тканині на 25,8 % (загоєння порожнин розпаду в легенях становило 70,0 %, а в контрольній групі – 44,2 %) та скороченню його терміну - в середньому на 1,1 міс.

МЛТ в комплексному лікуванні у хворих тільки на туберкульоз також дозволило збільшити частоту припинення бактеріовиділення на 4,5 % (припинення бактеріовиділення спостерігалось у 100 % хворих, а в контрольній групі - у 95,5 %) та скоротити його термін – в середньому на 1,3 міс., збільшити частоту загоєння порожнин розпаду у легеневій тканині на 21,1 % (загоєння порожнин розпаду в легенях було у 93,8 % хворих, а в контрольній групі тільки у 72,7 %), скоротивши його термін - в середньому на 1,2 міс.

На основі узагальнення результатів комплексного лікування хворих розроблені практичні рекомендації щодо застосування МЛТ у поєднанні з ПТП у вперше виявлених хворих на деструктивний туберкульоз, які зловживали алкоголем.

З метою своєчасного виявлення туберкульозу і підвищення ефективності його лікування у хворих, які зловживали алкоголем, запропоновано ряд організаційних заходів - перш за все, спільну роботу фтизіатрів і наркологів з цим контингентом хворих. МЛТ є простим та доступним методом лікування, який не супроводжується побічними реакціями і заслуговує на більш широке впровадження у практичну медицину.

Розроблений метод лікування деструктивного туберкульозу у хворих, які зловживали алкоголем, впроваджено у практичну діяльність обласного протитуберкульозного диспансеру м. Харкова, обласної протитуберкульозної лікарні м. Харкова, протитуберкульозних диспансерів №1, №6 та №7 м. Харкова, та міської туберкульозної лікарні №1 з диспансерним відділенням м. Києва. Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрі фтизіатрії та пульмонології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України при підвищенні кваліфікації лікарів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено літературний і патентний пошук, обстежено та проліковано 197 хворих на туберкульоз легень, з яких 121 зловживав алкоголем, розроблена методика МЛТ, вивчені результати лікування, проаналізована динаміка клінічних, рентгенологічних, імунологічних та бактеріологічних показників у порівнянні з літературними даними та проведена їх статистична обробка. Оформлення дисертаційної роботи (текст, рисунки) виконано автором на комп’ютері.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені та обговорені на: семінарі “Підсумки роботи протитуберкульозної та пульмонологічної служби України за 1996 рік” (Тернопіль, 1997); III науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (Ялта, 1994); II з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998); науково-практичній конференції “Харківська медицина – поступ в ХХI століття” (Харків, 2000), засіданнях Асоціації фтизіатрів Харківського науково-медичного товариства у 1995 -1999 рр.

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 19 робіт: у наукових медичних журналах – 7 (самостійно), в збірниках наукових праць і конференцій - 11, в матеріалах з’їзду – 1 робота. Зроблена заявка на патент №2001074664 України “Спосіб консервативного лікування деструктивного туберкульозу легень” з пріоритетом від 05.07.01.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана за загально прийнятою схемою і викладена на 168 сторінках, містить 26 таблиць, 9 рисунків. Робота складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (302 джерела) та одного додатку.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Всього нами обстежено 197 хворих з вперше виявленими деструктивними формами інфільтративного та дисемінованого туберкульозу легень, серед яких 121 зловживав алкоголем (основна група), та 76 хворих з аналогічною патологією легень, які не зловживали алкоголем (контрольна група). З використанням спеціальних методів дослідження було обстежено 20 хворих з хронічним алкоголізмом та 57 практично здорових донорів крові.

На кожного хворого заведено карту, в яку внесено віково-статеві та соціальні (склад сім’ї, умови життя, рівень санітарної культури, професія та освіта, шкідливі звички, своєчасність рентгенологічного обстеження, виявлення випадків туберкульозу і алкоголізму серед близького оточення) характеристики.

В роботі була застосована класифікація хронічного алкоголізму (Ю.П.Лисицын, Н.Я.Копыт, 1973). Згідно цієї класифікації, до осіб, які:

- “помірно вживають” алкогольні напої, відносять тих, хто вживає їх до 1-3 разів на місяць, але не частіше одного разу на тиждень, в невеликій кількості (до 200 г міцних напоїв або до 400-500 г вина); привід до вживання алкоголю - різні свята, зустрічі з друзями, сімейні традиції; вони, як правило, знають свою міру та у випадках алкогольного захмеління не допускають асоціальних порушень.

- “зловживають” алкоголем - ті, хто є без ознак алкоголізму і вживає алкоголь частіше (кілька разів на тиждень) у великій кількості (більше 200 г міцних спиртних напоїв або більше 0,5 л вина); привід до вживання алкоголю - умовно непояснений в соціальному плані (“за компанію”, “без усякого приводу” та ін.), переважно в випадкових місцях; для цієї групи характерні асоціальні порушення в стані алкогольного сп’яніння: порушення правил громадського порядку, різни конфлікти у сім’ї та ін.

Клінічний діагноз туберкульозу хворим встановлювався на основі даних клінічного та рентгенологічного обстеження і лабораторних досліджень з використанням обов’язкових, додаткових і факультативних методів діагностики.

Спеціальні методи дослідження були наступними: оцінка ступеня вираженості ЕІ за рівнем МСМ у сироватці крові і ГПІ в периферичній крові. ГПІ вивчали, виходячи з результатів загального аналізу крові (Я.Я.Кальф-Калиф, 1950; В.С.Васильев и соавт., 1984). Вміст МСМ у сироватці крові визначали методом прямої гель- хроматографії на гелі “Toyopearl HW-40F” (Японія). Дослідження ЕІ (ГПІ і МСМ) проводили до початку лікування і через 1, 2 та 3 місяці лікування. Т- і В-клітинний імунітет вивчали при госпіталізації хворих та після 2 місяців проведеного лікування. Визначення абсолютної кількості Т-лімфоцитів у сироватці крові проводили загальноприйнятим методом тесту спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУК) в модифікації F.Bach et al. (1969). Етфч-РУК та Етфр-РУК Т-клітини встановлювали за методом S.Limatibul et al. (1978) і F.Bach et al. (1969). Характеристика В-системи імунітету включала кількісне визначення В-клітин при постановці тесту комплементарного розеткоутворення (ЕАС-РУК) (А.Н.Чередеев, 1976), рівня імуноглобулінів класів А, М, G (G.Manchini et al., 1965) та ЦІК (V. Haskova et al., 1977). Стан дисбіозу кишківника оцінювали за методикою бактеріологічного аналізу фекалій (В.А.Знаменский с соавт., 1986).

Статистична обробка отриманих результатів проведена за загальноприйнятою методикою варіаційної статистики з обчисленням середніх показників та критеріїв їх відмінностей з використанням програми (Ю.И.Иванов, О.Н.Погорелюк, 1990). Обробка даних проводилася на мікрокалькуляторі “Електроніка МК-61”.

Серед обстежених хворих основної групи чоловіків було 106 (87,6 %), жінок - 15 (12,4 %) віком від 20 до 60 років. Переважали чоловіки в активному репродуктив-ному віці від 20 до 40 років – 67 (55,4 %) хворих. Дисемінований туберкульоз був у 24 (19,8 %), інфільтративний - у 97 (80,2 %) хворих. В контрольній групі було 54 (71,1 %) чоловіка та 22 (28,9 %) жінки, з них 36 (47,4 %) активного репродуктивного віку від 20 до 40 років. Дисемінований туберкульоз виявлено у 16 (21,1 %), інфільтративний – у 60 (78,9 %) хворих. Групи за віком, статтю, поширенням туберкульозного процесу були ідентичні, що дозволило нам проводити порівняльну характеристику груп в процесі подальшого дослідження.

При вивченні соціальних чинників у хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем, порівняно з контрольною групою, встановлено, що вони частіше були безробітними ((60,3 4,5) % проти (56,6 5,7) %; р 0,05), в 1,2 рази частіше мали неповну середню освіту ((52,1 4,5) % проти (43,4 5,7) %; р 0,05), проживали в незадовільних житлово-побутових умовах ((54,5 4,5) % проти (43,4 5,7) %; р 0,05). Виявилось, що в основній групі в 1,4 рази переважали хворі, які не мали своєї сім’ї ((59,5 4,4) % проти (42,1 5,6) %; р 0,05); з них знаходились в розлученні, відповідно (28,9 4,1) % і (13,2 3,9) % (р < 0,05). Серед близької родини хворих, які зловживали алкоголем, в 2 рази частіше виявляли хворих на туберкульоз, ніж в контрольній групі ((14,0 0,3) % проти (7,9 3,1) %; р 0,05), та майже в 4 рази частіше – хворих на хронічний алкоголізм ((15,7 3,2) % проти (3,9 2,2) %; р 0,05). Шкідливі звички (паління, вживання наркотиків) у хворих основної групи спостерігалися значно частіше, ніж в контрольній групі. Так, вони більше палили ((87,6 3,0) % проти (73,7 5,0) %; р 0,05). Наркотики приймали тільки хворі в основній групі – (4,1 1,8) %. Кількість притягнень до суду серед них була в 4 рази вищою в порівнянні з хворими контрольної групи ((20,7 3,6) % проти (5,3 2,5) %; р 0,05). Більшість хворих основної групи зловживали алкоголем до 10 років - (72,7 4,0) %, а вище 10 років – (27,3 4,0) %.

Аналіз рентгенологічного обстеження у хворих основної групи показав, що у (83,5 3,4) % воно було проведено несвоєчасно; в контрольній групі частка таких хворих теж була високою (68,4 2,9) %, проте достовірно нижчою, ніж в основній групі (р 0,05).

Симптоми туберкульозної інтоксикації при вступі до стаціонару виявлялися значно частіше у хворих, які зловживали алкоголем, ніж в контрольній групі: помірно виражений ІС було зареєстровано у (48,8 4,5) % і (44,7 5,7) % (р > 0,05) і майже у 3 рази – виражений ІС, відповідно у (23,1 3,8) % і (7,9 3,1) % (р 0,05).

Обмежений процес з ураженням від 1 до 2-х сегментів в 2,4 рази частіше зустрічався в контрольній групі, ніж у хворих, які зловживали алкоголем, відповідно 38 (50,0 5,7) % і 25 (20,7 3,7) % (р 0,05). Поширений туберкульозний процес мав місце у 96 (79,3 3,7) % хворих основної та майже у половини 38 (50,0 5,7) % хворих контрольної груп. Деструктивні зміни в легеневій тканині при обстеженні виявлялися у всіх хворих. В основній групі частіше, ніж в контрольній, зустрічалися процеси з численними порожнинами розпаду розміром 2-4 см ((47,9 4,5) % проти (42,1 5,6) %; р > 0,05) і в 4 рази частіше - процеси з великими порожнинами розпаду розміром від 5 до 11 см ((31,4 4,2) % проти (7,9 3,1) %; р < 0,05).

При обстеженні у всіх хворих реєструвалось бактеріовиділення в харкотинні або промивних водах бронхів. Слід відмітити, що у більшості 98 (81,0 3,6) % хворих основної групи бактеріовиділення було масивним і тільки у 23 (19,0 3,6) % - помірним чи мізерним. В контрольній групі ці показники становили, відповідно, 51 (67,1 5,4) % і 25 (32,9 5,4) %.

В залежності від лікування всіх хворих на деструктивний туберкульоз легень розподілено на чотири групи: дві основні та дві контрольні. I та II основні групи склали хворі, які зловживали алкоголем, із них у 60 хворих (I група) – проводили ХТ і МЛТ, а у 61 (II група) – використовували традиційну ХТ. III та IV контрольні групи склали 76 хворих тільки на туберкульоз, із них 32 призначали ХТ в поєднанні з МЛТ (III група), а 44 – тільки ХТ (IV група).

Керуючись основним принципом ХТ хворих на туберкульоз, ми призначали всім пацієнтам в перші 2-3 місяці, як правило, 4 ПТП у режимі - ізоніазид (5 мг/кг маси тіла), рифампіцин (10 мг/кг), піразинамід (25-30 мг/кг) та стрептоміцину сульфат (15 мг/кг). Через 2 місяці лікування стрептоміцин замінявся іншим препаратом, частіше етамбутолом (25 мг/кг). Тривалість курсу антимікобактеріальної терапії і кількість ПТП визначалися вихідними даними і динамікою туберкульозного процесу.

Хворим основної групи з 3-го тижня інтенсивного лікування основними хіміопрепаратами ми додатково призначали МЛТ. Методика комбінованої МЛТ розроблялася нами з урахуванням даних літератури (В.И.Чуканов и соавт., 1994; О.Н.Якубеня и соавт., 1999; Е.С.Овсянкина и соавт., 2000) і методичних рекомендацій (И.К.Сосин и соавт., 1992, И.З.Самосюк и соавт., 1997). Для цього за допомогою серійного вітчизняного гелій-неонового апарату “АЛОУ-2” (довжина хвилі 0,63 мкм) нашкірним контактним методом опромінювали праву або ліву ділянки ліктьового вигину у проекції кубітальної вени з експозицією 5 хвилин за сеанс. Потужність лазерного випромінювання - 25 мВт, а радіус світлової плями на кінці світловоду – 2 мм. Потім послідовно застосовували напівпровідниковий лазерний апарат “Сфера-2М” (довжина хвилі 0,86 мкм) з магнітною насадкою на кінці світловоду і з напруженням магнітного поля 10-40 мТл при наймні на 3 рефлексогенні зони (ділянки правого і лівого підребер’я, руків’я груднини) та місце проекції туберкульозного процесу на грудну клітину. Потужність лазерного випро-мінювання на виході світловоду - 2,5 мВт. Сумарна експозиція за сеанс була 20 хвилин (по 5 хвилин на кожну зону). Курс МЛТ складав 10-12 сеансів в залежності від тяжкості туберкульозного процесу в легенях. Сеанси проводили щоденно або через день. При необхідності за показаннями у частини хворих МЛТ повторювали через 1,5-2 місяці. Такими показаннями були результати лабораторного визначення ступеня інтоксикації.

Ефективність лікування оцінювали за допомогою основних і спеціальних методів дослідження за загально прийнятими методиками з визначенням термінів зникнення симптомів інтоксикації, припинення бактеріовиділення, розсмоктування патологічного процесу та загоєння порожнин розпаду в легенях.

Результати досліджень та їх обговорення.

Враховуючи вплив МЛТ на перебіг туберкульозного процесу, перш за все увага приділялася зникненню клінічних проявів туберкульозу. У зв’язку з цим, у хворих, які отримували комплексне лікування з використанням МЛТ було встановлено більш швидке зменшення кашлю та слабкості, нормалізація температури тіла, зникнення вологих хрипів в легенях (в I і III групах, відповідно через (17,2 3,2) днів і через (11,3 3,3) днів, в середньому) порівняно з хворими під впливом традиційної ХТ (в II групі - в середньому через (27,4 3,3) днів і в IV групі - в середньому через (18,9 3,4) днів).

При застосуванні МЛТ в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем (I група), через 2 місяці відбулося неповне розсмоктування інфільтративних змін у легеневій тканині при рентгенологічному обстеженні у 58 (96,7 %) хворих, а через 6-9 місяців повне розсмоктування інфільтрації - у 42 (70,7 %) хворих. В контрольній групі при застосуванні звичайної ХТ (II група) через 2 місяці відмічено деяке зменшення інфільтрації в легенях у 56 (91,8 %) хворих, через 6-9 місяців повне розсмоктування інфільтрації виявлено у 23 (37,7 %) хворих.

Бактеріовиділення припинилось в I групі у 51 (85,0 4,6) % хворих, а загоєння порожнин розпаду відбулося у 42 (70,0 7,1) % хворих між 3-м та 8-м місяцями лікування. В II групі припинення бактеріовиділення виявлено у 45 (73,8 5,6) % хворих (р 1,2 0,05), а порожнини розпаду загоїлися у 27 (44,2 9,5) % хворих.

Середній термін припинення бактеріовиділення в I групі складав (2,9 0,3) міс., в II – (4,2 0,3) міс. (р 1,2 0,05). Строки загоєння порожнин розпаду в I групі становили (6,8 0,9) міс., в II – (7,9 0,9) міс. (р 1, 2 0,05).

Таким чином, ефективність комплексної терапії хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем, була значно вища в разі включення МЛТ, що проявлялося скороченням терміну дезінтоксикації, в середньому на (10,2 3,3) днів, прискоренням розсмоктування інфільтрації в легенях, підвищенням частоти припинення бактеріовиділення та скороченням його терміну, в середньому на 1,3 міс. і загоєння порожнин розпаду в легеневій тканині, в середньому на 1,1 міс.

В III групі припинення бактеріовиділення спостерігалося у всіх (100 %) хворих, а загоєння порожнин розпаду у більшості 30 (93,8 4,4) % хворих.

В IV групі бактеріовиділення припинилося майже у 42 (95,5 3,1) % хворих, а загоєння порожнин розпаду було у більшості 32 (72,7 7,9) % пацієнтів. Середній термін припинення бактеріовиділення в III групі склав (1,9 0,3) міс., в IV – (3,2 0,3) міс. (р 3, 4 0,05). Строки загоєння порожнин розпаду в III групі встановили (5,2 0,6) міс., а в IV – (6,4 0,6) міс. (р 3, 4 0,05).

Підтвердженням дезінтоксикаційної дії запропонованого методу комбінованої терапії у обстеженого контингенту хворих служить також динаміка лабораторних критеріїв ЕІ.

ГПІ досліджено у 57 здорових донорів (1 група), 20 хворих на хронічний алкоголізм (2 група), 21 вперше виявленого хворого на деструктивний туберкульоз легень (3 група) і у 65 вперше виявлених хворих на деструктивний туберкульоз, які зловживали алкоголем (4 група). У здорових осіб (1 група) ГПІ в середньому становив (0,61 0,04) од. У хворих на хронічний алкоголізм (2 група) рівень ГПІ був дещо вищим за норму ((0,69 0,07) од. проти (0,61 0,04) од.; р 0,05). У хворих на деструктивний туберкульоз легень (3 група) вихідний рівень ГПІ підвищувався до (1,58 0,032) од. (р < 0,05). Найвищий рівень ГПІ було виявлено у хворих на деструктивний туберкульоз, які зловживали алкоголем (4 група), а саме (2,32 0,023) од. (р < 0,05).

Встановлена залежність рівня ГПІ від поширеності деструктивного процесу і вираженості ІС (р < 0,05). Так, при обмеженому деструктивному процесі рівень ГПІ в 3 групі становив (0,99 0,62) од., в 4 - (1,14 ± 0,35) од., що незначно перевищував норму (р < 0,05). При поширеному деструктивному процесі в легенях рівень ГПІ також підвищувався (в 3 групі – до (1,68 ± 0,54) од., в 4 – до (2,47 ± 0,57) од.) проти норми (0,61 ± 0,04) од. (р < 0,05). При слабкому ІС рівень ГПІ в 3 групі був (0,69 ± 0,12) од., в 4 - (0,67 ± 0,43) од. і практично не відрізнявся від норми (0,61 ± 0,04) од., (р 0,05). При помірному ІС рівень ГПІ підвищувався (в 3 групі - до (1,73 ± 0,23) од., в 4 - до (1,61 ± 0,30) од.) проти норми (0,61 ± 0,04) од. (р < 0,05). При вираженому ІС рівень ГПІ в 4 групі був (5,59 ± 0,71) од., що майже в 9 разів перевищував цей показник у донорів (р < 0,05) і в 1,6 рази – у хворих тільки на туберкульоз ((3,36 ± 0,78) од.; р 0,05).

Вміст і склад МСМ в сироватці крові було досліджено у 19 здорових осіб (1 група), 20 хворих на хронічний алкоголізм (2 група), 16 хворих на деструктивний туберкульоз легень (3 група) і 38 хворих на деструктивний туберкульоз, які зловживали алкоголем (4 група). В нормі у всіх донорів (1 група) загальний рівень МСМ складав (2868,8 ± 130,0) мг/л, виявлено 10 основних фракцій МСМ в сироватці крові.

У хворих на хронічний алкоголізм (2 група) загальний рівень МСМ в сироватці крові вже відрізнявся від цього показника у донорів і підвищувався з (2868,8 ± 130,0) мг/л до (3327,8 ± 190,0) мг/л (р < 0,05). У всіх осіб виявлялися стабільно 6 (2, 3, 5, 7, 8 і 10) фракцій МСМ. Встановлено появу 15 патологічних фракцій і відсутність (в 100 % випадків) 8а фракції.

У хворих на туберкульоз (3 група) загальний рівень МСМ збільшився до (3953,4 ± 470,0) мг/л (р < 0,05). В сироватці крові хворих було виявлено всього 10 патологічних фракцій. Спостерігалося порушення вмісту 1, 3а, 4, 4б, 4в, 7, 9 і 10 фракцій, які зустрічаються в нормі.

Загальний рівень МСМ у хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем (4 група), був вищим в 2 рази у порівнянні з донорами ((5994,9 ± 640,0) мг/л проти (2868,8 ± 130,0) мг/л; р < 0,05) і в 1,5 рази у порівнянні з хворими контрольної групи (3953,4 ± 470,0) мг/л; р < 0,05). Виявлено у всіх хворих 13 патологічних фракцій, з них 8б, 9а та 11-а фракції в інших групах обстежених не зустрічались.

У хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем, встановлена залежність рівня МСМ від поширеності деструктивного процесу і вираженості ІС (р < 0,05). У хворих з обмеженим деструктивним процесом загальний рівень МСМ зростав незначно ((3340,0 ± 612,0) мг/л проти (2868,8 ± 130,0) мг/л; р < 0,05), а з поширеним - у 2,2 рази ((6190,0 ± 6980,0) мг/л проти (2868,8 ± 130,0) мг/л; р < 0,05). Рівень МСМ при слабкому ІС збільшився до (3828,0 ± 631,0) мг/л, при помірному ІС - до (5663,0 ± 685,0) мг/л, при вираженому – до (6865,0 ± 621,0) мг/л, порівняно з групою здорових (р < 0,05).

В результаті комплексного лікування з використання МЛТ у більшості хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем, вже через 1 місяць загальний рівень ГПІ знизився з (2,32 ± 0,023) од. до (1,06 ± 0,60) од. (р < 0,05), а через 2 і 3 місяці, відповідно до (0,99 ± 0,18) од. і (0,85 ± 0,48) од. (р < 0,05). У хворих цієї групи з обмеженим деструктивним процесом рівень ГПІ нормалізувався вже через 1 місяць лікування, знизившись з (1,14 ± 0,35) од. до (0,64 ± 0,08) од., і в наступні місяці залишався в межах норми (р < 0,05). У хворих з поширеним процесом рівень ГПІ також знижувався через 1 місяць лікування – з (2,47 ± 0,57) од. до (1,44 ± 0,30) од. - і майже досягав норми на 2-му і 3-му місяці, відповідно (1,01 ± 0,26) од. і (1,14 ± 0,48) од. (р < 0,05). У хворих з помірним ІС через 3 місяці після проведення МЛТ рівень ГПІ знижувався з (1,61 ± 0,30) од. до (1,14 ± 0,48) од. (р 0,05), а у хворих з вираженим ІС – з (5,59 ± 0,71) од. до (2,76 ± 0,12) од. (р 0,05).

У хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем, при використанні тільки ХТ впродовж 1 місяця рівень ГПІ зменшився незначно - з (2,32 ± 0,023) од. до (2,29 ± 0,60) од. (р 0,05), а через 2 і 3 місяців, відповідно до (2,19 ± 0,91) од. і (2,09 ± 0,31) од. (р 0,05). Слід відзначити, що більша частина хворих порушувала режим у стаціонарі та зловживала спиртними напоями на протязі всього курсу лікування.

Після 2 місяців комплексної терапії у хворих на деструктивний туберкульоз, які зловживали алкоголем, спостерігалося достовірне зниження не тільки загального рівня МСМ - з (5994,9 640,0) мг/л до (4412,6 370,0) мг/л, а і середнього рівня багатьох (2а-б, 3а, 4, 4б-г, 6, 6а, 7, 7а-в, 9, 9а) фракцій, а також зникнення 11 фракції, порівняно з даними до лікування (р 0,05). Рівень МСМ у них при обмежених і поширених деструктивних процесах достовірно знижувався, відповідно з (3340,0 612,0) мг/л до (3136,0 285,0) мг/л і з (6190,0 698,0) мг/л до (5333,0 123,0) мг/л (р 0,05). В процесі лікування рівень МСМ зменшувався у пацієнтів зі слабким, помірним і вираженим ІС (р 0,05).

У хворих, які зловживали алкоголем і у яких була застосовувана МЛТ, проаналізована залежність рівня ГПІ та МСМ від перебігу туберкульозного процесу.

Усіх хворих розподілили на три групи: 1 групу склали хворі з позитивною рентгенологічною динамікою у вигляді розсмоктування інфільтрації та закриття порожнин розпаду в термін до 6-9 міс.; 2 групу – хворі з розсмоктуванням інфільтрації та закриттям порожнин розпаду в більш тривалий термін (після 9 міс.); 3 групу – хворі з деструкціями, що залишились після лікування і відсутністю позитивної рентгенологічної динаміки туберкульозного процесу. В 1 групі рівень ГПІ нормалізувався вже через 1 місяць МЛТ, а рівень МСМ знизився у (51,6 %) хворих після 2 місяців лікування з (5994,9 ± 640,0) мг/л до (3041 ± 95,6) мг/л (р 0,05). В 2-й групі спостерігалось зниження ГПІ на протязі першого місяця до (1,38 ± 0,35) од., але на 3-му місяці у тієї частини хворих, які порушували стаціонарний режим і постійно зловживали алкоголем, рівень ГПІ збільшувався і в середньому становив (1,54 ± 0,66) од. (р 0,05); рівень МСМ практично не змінювався і залишався високим – (6501,0 ± 121,8) мг/л. У хворих 3-ї групи з прогресуванням туберкульозного процесу реєструвалися найвищі рівні ГПІ - від (4,76 ± 1,46) од. до (7,08 ± 2,21) од. та МСМ – від (6501,0 121,8) мг/л до (10761,7 3261,0) мг/л, що в кілька разів перевищувало рівні ГПІ і МСМ у хворих 1 і 2 груп (р 0,05), виявлялася дисполіпептидемія на протязі всього лікування.

Дослідження Т-системи імунітету було проведено у 53 донорів, 87 хворих на деструктивний туберкульоз, які зловживали алкоголем та 38 хворих тільки на туберкульоз.

У хворих на туберкульоз, які зловживали алкоголем, до лікування виявлено зниження (у порівнянні зі здоровими особами) рівня Т-лімфоцитів (Е-РУК) – з (48,5 ± 1,6) %