Міністерство охорони здоров’я України
ІНСТИТУт педіатрії, акушерства та гінекології
Академії медичних наук України
Ковальова Олена Михайлівна
УДК 616-053.1/5:612.332.7
Медико-соціальні аспекти порушень природного вигодовування та їх профілактика
14.01.10 - педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2002
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, доцент Траверсе Галина Михайлівна
Українська медична стоматологічна академія МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської педіатрії з курсом неонатології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор ОТТ Валентина Дмитрівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділом харчування здорових та хворих дітей раннього віку
доктор медичних наук, професор Ткаченко Світлана Кузьмінічна Львівський державний медичний університет ім. Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра неонатології
Захист дисертації відбудеться “ 16 ” квітня 2002 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050 м.Київ, вул. Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050 м.Київ, вул. Мануїльського, 8).
Автореферат розісланий “ 15 “ березня 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук Квашніна Л.В.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми визначається важливістю природного вигодовування (ПВ) для забезпечення гармонійного зростання та розвитку дітей раннього віку, їх резистентності до дії інфекцій та інших несприятливих зовнішніх чинників (В.Д. Отт 1999; Є.Є. Шунько 1999; С.К.Ткаченко 1999).
Серед пріоритетних наукових напрямків експерти ВООЗ (1996) виділяють дослідження, пов’язані з поширеністю ПВ. Актуальними вважаються розробки, які стверджують унікальність та незамінність жіночого молока (ЖМ), сприяють встановленню лактації та внаслідок цього покращують показники здоров’я дітей. У наш час в економічно і соціально розвинутих країнах відмічається стійка тенденція до збільшення тривалості ПВ, а також приділяється велика увага його охороні. На жаль, для України характерне зниження тривалості та розповсюдженності ПВ серед немовлят і недостатня ефективність лікувальних та профілактичних заходів (В.Д. Отт, Л.І. Тутченко, 1995).
За останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі з’явилися дані про основні чинники, які призводять до порушень ПВ, але ці роботи не враховують комплексний характер факторів (Н.М. Громнацька, 1996; Р.А. Васюк,1999). Зокрема, досі не з’ясовано вплив екологічних чинників на лактаційну функцію у жінок, не розраховані фактори ризику розвитку гіпогалактії, не проаналізовано рівень підготовки майбутніх медичних працівників та рівень знань молоді з питань практики ПВ. Практично відсутні дослідження, які дозволили б довести взаємозв’язок між фактичним харчуванням немовлят та поширеністю аліментарнозалежної патології.
Все вище наведене, безумовно свідчить про актуальність наукового напрямку.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна работа є фрагментом планової ініціативної теми Української медичної стоматологічної академії “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, які формуються під впливом екологічних, стресорних, імунних, метаболічних та інфекційних факторів. Стан гемо-гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування” та є фрагментом кафедральної ініціативної теми “Сучасні питання профілактики, діагностики, лікування та реабілітаціїї аліментарнозалежних захворювань у дітей, а також вплив на перебіг цих захворювань несприятливих чинників зовнішнього середовища”, № д.р. 0198 V000134.
Мета роботи. Розробити заходи щодо забезпечення тривалого ПВ дітей на основі комплексного дослідження медико-соціальних, та екологічних факторів ризику розвитку порушень лактації для своєчасної їх профілактики та покращання показників здоров’я дітей.
Задачі дослідження:
1.
Оцінити стан здоров’я дітей в залежності від тривалості ПВ та структури харчування на першому році життя.
2.
Вивчити добовий ритм вегетативного гомеостазу у немовлят в залежності від виду вигодовування.
3.
Дослідити стан захисного бар’єру гастродуоденальної зони у дітей першого року життя в залежності від виду вигодовування.
4.
Визначити значимість сумісного впливу соціальних, медико-організаційних, медико-біологічних та екологічних чинників на лактацію у жінки-годувальниці та розрахувати прогностичні коефіцієнти розвитку гіпогалактії.
5.
Визначити в експерименті можливу роль впливу хронічної нітратної інтоксикації (ХНІ) на зниження лактаційної функції у самиць щурів.
6.
Вивчити в експерименті вплив “Еламіну” на лактаційну функцію самиць-щурів.
7.
Опрацювати комплекс заходів з застосуванням “Еламіну” в попередженні порушень лактаційної функції у жінок-годувальниць.
8.
Вивчити ставлення майбутніх батьків і матерів до питань планування народження дитини і годування її грудьми та визначити шляхи для розповсюдження знань серед молоді по підтримці ПВ.
Об’єкт дослідження. Жінки-годувальниці, діти раннього віку.
Предмет дослідження. Здоров’я дітей в залежності від їх харчування на першому році життя; стан лактації у матерів від дії комплексу медико-соціальних та екологічних факторів, профілактика порушень ПВ.
Методи дослідження. Клінічні, функціональні, біохімічні, бактеріологічні, експериментальні на тваринах.
Наукова новизна одержаних результатів. Дана комплексна оцінка медико-соціальних та екологічних факторів ризику, які сприяють ранньому пригніченню лактаційної функції у жінок-годувальниць та переведенню немовлят на штучне вигодовування (ШВ).
В клініко-експериментальних умовах показано, що одним з важливих факторів ризику зниження лактаційної функції у жінок-годувальниць є ХНІ. Це підтверджується морфофункціональними змінами гіпофізу, які проявляються зниженням активності секреторних гранул на тлі зменшення білоксинтезуючої і енергопродуктуючої функцій клітин даної залози.
Встановлено високий рівень аліментарнозалежної патології та дисбіотичних порушень у дітей першого року життя, пов’язаний з пізнім початком ПВ, раннім введенням напівадаптованих замінників материнського молока та продуктів додаткового харчування.
Виявлено, що у дітей при ШВ втрачається впорядкованість добового ритму функціювання вегетативної нервової системи (ВНС), яка властива дітям, що вигодовуються жіночим молоком (ЖМ), а саме, подовжується часова зона підвищеної активності симпатичного відділу.
Доведено, що у дітей на ШВ підвищується рівень глікозаміногліканів (ГАГ) у сироватці крові, що може призвести до напруги компенсаторних систем цитопротекції слизової оболонки (СО) гастродуоденальної зони.
Науково обґрунтовано доцільність включення у комплекс заходів по покращенню лактаційної функції у жінок-годувальниць з групи ризику по розвитку гіпогалактії харчової добавки “Еламін”.
Практичне значення одержаних результатів. На основі вивчення регіональних причин зниження тривалості ПВ визначені прогностичні коефіцієнти (ПГ) ризику розвитку порушень лактації у жінок-годувальниць. Розроблені практичні рекомендації щодо збільшення розповсюдженності та тривалості ПВ для жінок, які проживають на нітратнозабруднених територіях.
Розроблено патогенетично обгрунтований комплекс заходів по покращенню лактаційної функції у жінок-годувальниць з застосуванням “Еламіну”.
Результати досліджень впроваджені в практику лікувальних педіатричних установ міст Полтави, Сум, Запоріжжя, Кіровограду і Одеси та використовуються у навчальному процесі на кафедрі факультетської педіатрії з курсом неонатології УМСА. Запропоновані практичні рекомендації відображені в інформаційному листі “Застосування “Еламіну” для профілактики та в комплексному лікуванні гіпогалактії у жінок-годувальниць” № 127. – 1999. Отриман патент “Спосіб профілактики та лікування гіпогалактії у жінок-годувальниць” № 34903 від 15.03.2001.
Особистий внесок здобувача. Особисто проведене вивчення та узагальнення сучасного стану проблеми, самостійно виконані основні методики дослідження.
Автором особисто проведені експериментальна частина по вивченню впливу нітратів і “Еламiну” на лактаційну функцію самиць щурів та аналіз отриманих результатів. Гістохімічні, гістологічні та електронномікроскопічні дослідження експериментального матеріалу (біоптатів) виконані за консультативною допомогою проф. Носова А.Т. (Інститут нейрохірургії; лаб. електронної мікроскопії), який є співавтором наукових праць.
Узагальнено, проаналізовано та викладено отримані результати, сфоромульовано висновки.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на ІІ конференції Асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії” (Київ, 1998), регіональній науково-практичній конференції “Харчування здорової та хворої дитини” (Харків, 1999), на Міжнародній науково-практичні конференції “Вплив екологічного оточення на стан здоров’я дітей” (Полтава, 2000).
Публікації. Основні положення дисертації викладені у 6 статтях в фахових журналах та 8 тезах у збірниках конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках тексту, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури (250 джерел), які займають 23 сторінки. Робота ілюстрована 29 таблицями та 16 рисунками.
Основний зміст роботи
Для вирішення мети і завдань дослідження проведено анкетування 930 пар “Мати-дитина” в місті і селі. Результати опитування заносились в анкету (адаптовану анкету ВООЗ для подальшої обробки на IBM). Методологія проведення опитування була розроблена у відповідності зі стандартами міжнародних епідеміологічних досліджень Beaglewhole R. et al. [1993]; Levy P.S. et al. [1999]. Анкета містила запитання, відповіді на які мали дати повну характеристику ПВ по строку його початку, режиму, тривалості; строків введення в раціон продуктів додаткового харчування; вичерпну інформацію про стан здоров’я дитини та дослідити медико-соціальні причини, що призводять до зменшення тривалості ПВ.
Крім анкетування матерів, було проведено клінічне обстеження їх дітей з визначенням загального аналізу крові, копрології, а також бактеріологічного дослідження випорожнень з визначенням мікробного пейзажу.
Вивчення добового вегетативного гомеостазу (ДВГ) було здійснено у здорових дітей віком 3-6 місяців, які знаходилися на ПВ (21 дитина) та на ШВ напівадаптованими сумішами (“Малютка”, “Малыш”) з першого місяця життя (29 дітей). Добовий ритм вегетативного гомеостазу вивчався шляхом математичного аналізу серцевого ритму за даними кардіоінтервалографії /КІГ/ [Р.М. Баєвський,1984]. У цих же групах дітей було досліджено стан цитопротективного потенціалу слизу гастродуоденальної зони з визначенням ГАГ у сироватці крові за допомогою орцинового методу [С.А Кляцкин, Р.И. Лифшиц, 1989].
Для вивчення ставлення молоді до питань ПВ і планування сім’ї нами було проанкетовано 800 юнаків та дівчат – учнів 11 класів, студентів сільськогогосподарського інституту, курсантів військового училища, студентів медсестринського і медичного факультетів Української медичної стоматологічної академії, які не мають сім’ї.
Для визначення впливу нітратного забруднення довкілля на лактаційну функцію був проведений аналіз тривалості ПВ у 60 жінок Лубенського та 65 жінок Лохвицького районів Полтавської області. Саме в цих районах, згідно даних Полтавської СЕС, спостерігається значне (в 20-30 разів) підвищення нітратів у шахтних колодязях індивідуального користування (В.Ф.Шаповал, 2000). Порівняльну групу склали 48 жінок Шишацького та 52 жінок Хорольського районів, які проживали в районах де рівень нітратів у шахтних індивідуальних колодязях перебільшував норму у 4-5 разів. У жінок порівняльної та дослідної груп визначали кількість нітратів у жіночому молоці за методикою Green L.C. et. аl. [1982].
Для визначення можливого впливу нітратів на лактаційну функцію нами була створена токсико-експериментальна модель ХНІ у самиць щурів. Моделювання хронічної інтоксикації нітратом натрію проводили шляхом введення даної сполуки per os у вигляді водного розчину з розрахунку 0,5 г нітрату натрію на 1 кг маси тіла тварин протягом 3 місяців, що відповідає критеріям для розвитку ХНІ. Враховуючи важливість гормонів гіпофізу для становлення та підтримки лактаційної функції, нами у дослідних тварин було проведено гістохімічне електронномікроскопічне дослідження цієї залози за допомогою морфометричної обробки електронограм на системі аналізу зображень IBAS – 2000 фірми ”KONTPON” /ФРН/.
Для вивчення лактаційної функції у матерів-годувальниць з групи ризику по розвитку гіпогалактії під впливом вітчизняної біодобавки “Еламін” була визначена добова кількість молока у 60 годувальниць протягом місяця з наступною оцінкою тривалості ПВ у дитини.
Статистична обробка результатів була проведена на комп’ютері “Pentium - 150” з використанням пакетів статистичних програм Microsoft Exel. Прогностичні коефіцієнти розраховувалися за формулою А.Вальда.
Результати досліджень та їх обговорення.
Проведене дослідження показало, що на на першому місяці життя перестають отримувати ЖМ 11,1% немовлят міста та 8% немовлят села. Протягом другого-третього місяців життя ці цифри збільшуються до 26,04% та 23,3% відповідно. Більше 6 місяців продовжують годувати ЖМ 38,8% респонденток міста та 44,6% жінок села. Наші результати відрізняються від досліджень Г.И. Розумєєвої [1988], в яких вказується, що в 80-х роках на Україні 70% жінок сільської місцевості годували своїх дітей довше 6 місяців.
Аналіз структури основних видів замінників ЖМ, показав, що жінки міста для вигодовування своїх дітей використовують суміш “Малыш” (65,8%), яка вважається напівадаптованою (В.Д. Отт, 1999), є коров’яче молоко – 21,4% і тільки 12,75% жінок використовують сучасні адаптовані суміші. У сільській місцевості в 51,5% випадків для годування дітей використовується коров’яче молоко, в 42,1% випадків - малоадаптовані суміші і в 6,4% випадків - сучасні адаптовані суміші.
Як показало дослідження, розповсюджене застосування напівадаптованих та неадаптованих замінників ЖМ призводить до збільшення анемій, дисбіозів, рахіту, алергічних станів та функціональних порушень шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у немовлят. Так, на розвиток анемій впливає строк переведення на ШВ та вид замінника ЖМ. Діти, які отримували напівадаптовані суміші з першого місяця життя, хворіли анемією майже в два рази частіше (р< 0,05), ніж діти, які вигодовувалися материнським молоком довше 3 місяців і в три рази частіше (р< 0,05), ніж діти, які отримували ЖМ довше 6 місяців (відповідно 48,9%, 24,21% та 9,6%). У немовлят, які вигодовувалися сучасними адаптованими сумішами з неонатального періоду, анемія зустрічалася майже в два рази рідше, ніж при вигодовуванні коров’ячим молоком та сумішю “Малютка” (відповідно 20,0%, 100,0% та 45,07%, р0,05). Анемія зареєстрована у всіх дітей, які отримували коров’яче молоко з народження. Слід зазначити поширення анемій серед дітей на ПВ, які проживають в нітратно-забруднених районах, порівняно з дітьми на ПВ, які проживають в місті (39% проти 8,9%, р0,05).
Алергічні реакції на харчові продукти та медикаменти серед дітей, які були переведені на ШВ на першому місяці життя, спостерігались в два рази частіше, ніж серед дітей, які отримували ЖМ довше 6 місяців (відповідно 21,73% та 10,96%, р<0,05). Дані реакції вірогідно частіше відмічалися у дітей, які вигодовувалися коров’ячим молоком (45,45% при вигодовуванні з першого місяця життя, 21,7% - при вигодовуванні з 3 місяця життя дитини). Слід зазначити, що нами не отримано вірогідної різниці в виникненні алергічних реакцій при введенні дитині адаптованих чи напівадаптованих сумішей.
Серед обстежених дітей, які в неонатальний період були переведені на вигодовування замінниками ЖМ, дисбіотичні порушення кишківника спостерігалося в 18,4% випадків проти 7,83% випадків серед дітей, які знаходилися на ПВ довше 6 місяців (р0,05). Не останню роль в виникненні цих станів відіграє і вид замінника ЖМ. Так, серед дітей, які почали з народження отримувати коров’яче молоко, дисбіоз розвився вірогідно частіше, ніж серед дітей, які вигодовувалися адаптованими сумішами, сумішю “Малютка” та ЖМ (відповідно 36,36% та 10,0%, 16,9% і 7,83%), (р0,05).
Рахіт констатовано вірогідно частіше у дітей, які отримували коров’яче молоко з народження (45,0%), ніж у дітей, які вигодовувалися адаптованими (10%) чи напівадаптованими сумішами (9,85%), (р0,05).
Переведення дитини на ШВ в перший місяць життя викликає у третини дітей функціональні порушення ЖКТ, незалежно від виду замінника ЖМ, порівняно з дітьми, які знаходилися на ПВ, що свідчить про порушення засвоєння харчових речовин у морфо-функціонально незрілому кишківнику немовлят.
Поряд з широким використанням напівадаптованих сумішей для вигодовування немовлят нами відзначено необгрунтовано раннє введення жінками як міста, так і села продуктів додаткового харчування, а саме соку, жовтку, сиру, овочевого пюре. За нашими даними 61,5% немовлят отримують сік в перші два місяці життя, 50,6% дітей - фруктове пюре в перші три місяці життя, 49,5% немовлят отримують жовток в перші три місяці життя, 56,99% дітей - сир в перші 4 місяці життя. Кореляційний аналіз показав, що спостерігається чіткий позитивний зв’язок між строками введення фруктового компоненту, овочевого пюре, жовтку та виникненням алергічних реакцій, анемій та функціональних порушень ШКТ. Слід зазначити найбільш виражений зв’язок у дітей на ПВ. Так спостерігається прямий сильний вірогідний взаємозв’язок у дітей на ПВ між введенням фруктового компоненту до 2 місяців та розвитком функціональних порушень ШКТ (=0,69, р0,05), алергічних реакцій (=0,63, р0,05) та анемій (=0,5, р0,05). У той же час у дітей, яким фруктовий компонент був введений після 2 місяців життя дитини, ці показники склали відповідно =0,22, =0,32, =0,35. У дітей на ШВ кореляційні коефіцієнти між введенням фруктового компоненту до 2 місяців життя та розвитком анемій були =0,38, алергічних реакцій - =0,37, і функціональних порушень ШКТ =0,31. При введенні овочевого пюре до 4 місяців життя найбільший кореляційний взаємозв’язок (=0,55, р0,05) спостерігався з розвитком алергічних реакцій у дітей на ПВ та менший (=0,42, р0,05) - у дітей на ШВ. При введенні овочевого пюре після 4 місяців кореляційні коефіцієнти зменшувалися як у дітей на ШВ, так і на ПВ. Найбільші кореляційні взаємозв’язки мали місце при введенні жовтку дітям до 3 місяців і розвитком алергічних реакцій (=0,73) у дітей на ПВ і у дітей на ШВ (=0,56) (р0,05). При пізнішому введенні даного продукту ці показники знижуються (у дітей на ПВ =0,37, у дітей на ШВ =0,34). Наші результати узгоджуються з даними вітчизняних дослідників, які свідчать, що жовток курячого яйця, посідає одне з перших місць, а картопля, морква, буряк друге місце серед причин харчової сенсибілізації у дітей Полтавської області з алергічними захворюваннями (Л.Г.Кулик, 1998).
На нашу думку, більш високі кореляційні зв’язки між раннім введенням продуктів додаткового харчування та розвитком аліментарнозалежної патології у дітей на ПВ пояснюються різницею в кількості ГАГ, які забезпечують біохімічні, трофічні, захисні та репаративні функції СО гастродуоденальної зони (Л.А.Железная, 1998, N. Jordan J.Newtorn, 1998). Дослідження показало, що у дітей, які знаходилися на ШВ, рівень ГАГ в сироватці крові склав 0,21±0,04 ммоль/л проти 0,047±0,018 ммоль/л у дітей, які отримували ЖМ (р<0,05). Збільшення кількості ГАГ більше ніж у 4 рази у дітей першого півріччя життя, коли йде морфофункціональне дозрівання ШКТ, свідчить про напруження системи захисту СО гастродуоденальної зони у відповідь на чужерідний фактор, який дитина отримує при ШВ. Формування захисту СО гастродуоденальної зони у немовлят на ПВ йде більш економічним шляхом. ЖМ захищає шлунок та 12-палу кишку від дії подразнюючих факторів, тому раннє введення фруктового компоненту, овочевого пюре, жовтку на фоні зменшеної кількості ГАГ у дітей на ПВ можливо призводить до розвитку аліментарнозалежної патології.
Під час дослідження ДВГ у немовлят залежно від виду їх вигодовування ми виявили також деякі відмінності. У здорових немовлят, які вигодовувались ЖМ, виявлено чіткий добовий ритм функціонування ВНС. Фазограми індексу напруження (ІН) у дітей, які знаходились на ПВ, мали коливальний характер. При цьому максимальні значення переважали над мінімальними не більше ніж у 1,5 раз. Фазограми добових ритмів досліджуваних параметрів у дітей, які знаходилися на ШВ, мали інший часовий та просторовий розподіл – набували інверсійного характеру у вигляді підвищення рівня мезора ІН, появи додаткової висхідної мезофази симпатикотонії в другій половині дня. Така часова організація вегетативного тонусу вказує на те, що для дітей на ШВ, характерні два піка активності симпато-адреналової системи – вранці та більш значний увечері /о 17-21 годині/. Вечірні показники ІН у дітей на ШВ достовірно вищі, ніж у дітей на ПВ (960,0594,28 проти 642,7100,15 ОД) (р0,05).
Вегетативна реактивність достовірно вища у дітей на ШВ, ніж у дітей, які вигодовувалися ЖМ (див. рисунок). У цих дітей виявляється найбільша напруга компенсаторних механізмів, високий рівень функціонування симпатичного відділу ВНС та центрального контуру регуляції ритму серця. Ці механізми регуляції ритму серця незрілі і несуть в собі небезпеку перенапруження та зриву адаптації з розвитком патологічного процесу.
Починаючи з кінця 90-х років на Україні активно впроваджуються нові підходи до організації вигодовування, один з яких є раннє прикладання до грудей. За нашими даними, діти, у яких відмічалися алергічні реакції на першому році життя, у 62,2 2,71% випадків були прикладені до грудей пізніше, ніж через 6 годин після народження. Дисбіоз розвивався в три рази частіше серед здорових дітей, які були прикладені до грудей пізніше 6 годин, ніж у дітей, прикладених до грудей через дві години і майже в 5 разів частіше ніж у дітей, прикладених до грудей у пологовому залі (відповідно 62,7%, 23,4% та 13,8%, (р0,05).
Отримані дані узгоджуються з даними вітчизняних вчених, які підкреслюють значну роль молозива в формуванні мікробіоценозу кишечника (В.В. Бережний, Н.К. Уніч, І.Б.Орлюк, 1999; Т.М. Ткачова, 1999).
Одним із наслідків порушення мікроекології кишківника є зміна процесів перетравлення й всмоктування. Так, у дітей, що припинили одержувати ЖМ в перші три місяці життя стеаторея відзначалася в 73,82% випадків, креаторея у 44,9%, а амілорея в 48,99% випадків, в той час, як у дітей, які отримували ЖМ більше 6 місяців, ці показники склали відповідно 5,17% (р0,05), 12,06% (р0,05) та 6,896,07(р0,05) .
Враховуючи низькі цифри розповсюдженості ПВ та наявність вираженого взаємозв’язку між характером харчування дитини та її захворюваністю, ми провели комплексне дослідження факторів, які призводять до зниження розповсюдженності та тривалості ПВ і розрахували ПК розвитку порушень лактації у жінок (табл.1).
Складаючи індивідуальний прогноз, значення ПК додавали, а отриману суму оцінювали так: якщо досягався поріг (+)13, то з достовірністю 95% можна передбачати розвиток порушень лактації у жінки. Поріг (–)13 свідчить про нормальну лактацію. Якщо жодний поріг не досягнуто, то наявної інформації недостатньо для висновків про ймовірність розвитку гіпогалактії у матері зі ступенем достовірності 95%. Дані таблиці свідчать, що важливу роль в подовженні терміну лактації відіграють сучасні підходи до практики ПВ, а саме: раннє прикладання дитини до грудей, сумісне перебування, нічна годівля, відсутність догодовування в пологовому будинку, введення соків після 3 місяців. Ці підходи легко впровадити і підтримувати в усіх пологових будинках та дитячих консультаціях.
Дослідженнями продемонстровано, що значну роль відіграє обізнаність жінки-годувальниці з питань практики ПВ, яка залежить від належної підготовки матері до майбутньої лактації, допомоги медперсоналу на етапах жіночої полікліники, пологового будинку, дитячої поліклініки та від розповсюдженості ПВ серед її оточення.
Допомогу по техніці вигодовування немовлят грудьми від медичного персоналу в пологовому будинку отримали в групі жінок, у яких лактація припинилась в період новонародженості лише 68,9 4,82% матерів проти 81,1 2% в групі жінок з терміном лактації більше 6 місяців (р<0,05). У домашніх умовах виникає також багато проблем з питань з практики ПВ дитини. Як показало наше дослідження, у групі жінок з термінами лактації менше 3 місяців відмічались труднощі по підтримці лактації в 71,29% 2,5 випадків, у той час, як в групі жінок, що годували своїх дітей більше 6 місяців, труднощі у підтримці лактації відмічені лише в 21,14% 2,08 випадків (р<0,01), що свідчить про необхідність консультативної допомоги медперсоналу дитячих поліклінік в перші місяці становлення лактації.
Незважаючи на велику кількість жінок з проблемами в становленні лактації, до медперсоналу зверталась менша половини з них (46,36% ) і лише 24,94% жінок використовували заходи по стимуляції лактації, що свідчить про низький авторитет медичних працівників серед жінок-годувальниць з даної проблеми з однієї сторони і низьку активність медичного персоналу - з іншої сторони.
Аналізуючи головні причини, що ведуть до зниження лактації, ми прийшли до висновку, що успіх лактації багато в чому залежить від орієнтації на ПВ не тільки жінки-годувальниці, але і її оточення. Особливо це стосується молодих мам. Необхідно змінювати ставлення юнаків та дівчат до питань ПВ, посилювати санітарно-просвітницьку роботу в школах і через засоби масової інформації, особливо в сільській місцевості. Отримані дані збігаються і з думкою вітчизняних вчених стосовно поширення інформації серед молоді щодо переваг ПВ для здоров’я матері та дитини (В.Д.Отт,1999).
Недостатня обізнаність матерів пов’язана із іншими виявленими нами причинами, які ми віднесли до соціальної категорії. Це низький рівень освіти матері, робота, пов'язана з фізичною працею, неповні сім'ї, наявність шкідливих звичок у матері, батька, відсутність допомоги жінці під час лактації. Ми вважаємо, що ці фактори можуть бути легко усунені шляхом кваліфікованої допомоги медичного персоналу годувальницям.
У процесі наших досліджень ми прийшли до висновку, що на тривалість ПВ неабиякий вплив мають і екологічні фактори, зокрема, проживання жінки в нітратнозабруднених районах. Про можливість впливу екологічних факторів на лактаційну функцію жінки-годувальниці свідчать результати, які показали різну тривалість ПВ серед дітей сільської місцевості, в залежності від району їх проживання. Серед жінок, які проживали в нітратнозабруднених районах годували жіночим молоком до 1 місяця 25,63,9% матерів, до 6 місяців і довше 36,04,29% матерів. В той же час у жінок групи порівняння ці показники були 5,02,17% та 75,04,33% відповідно. У жінок забрудненої зони нами виявлені і достовірно більші показники кількості нітратів у грудному молоці, ніж у жінок групи порівняння (35,8+3,4мг/л проти 7,8+3,21 мг/л (р0,05). Наявність нітратів у ЖМ може пояснити і причину збільшення анемій серед дітей, які знаходяться на ПВ і проживають на нітратнозабруднених територіях, що мало місце у наших дослідженнях. Тому ці дослідження потребують подальшого вивчення для розробки профілактичних заходів.
Отримавши клінічні дані про зниження терміну лактації у жінок, які вживали нітратнозабруднену воду і враховуючи важливість гормонів гіпофізу на становлення та підтримку адекватного лактапоезу, ми вивчили в експерименті вплив ХНІ на лактаційну функцію самиць щурів, та дослідили ультрамікроскопічні зміни гіпофізу у них. Проведене гістологічне електронномікроскопічне дослідження зазначило, що при дії на організм тварин нітратів у клітинах гіпофізу спостерігається порушення структурної цілістності цих клітин, що веде до змін їх морфофункціонального стану і секреторної активності. При моделюванні цих процесів індекс секреторної активності знижується більше ніж на 35% на тлі зменшення як білоксинтезуючої, так і енергопродуктуючої функцій клітин гіпофізу (табл.2). Таке порушення активності секреторних гранул веде, можливо, і до зменшення синтезу гормонів, які відповідають за лактопоез.
При розробці комплексу профілактичних заходів для попередження розвитку порушень лактації у жінок-годувальниць ми поставили ряд вимог, що передбачають: цілковиту безпечність для організму застосованих нами речовин, які одночасно підвищують виведення ксенобіотиків та корегують дефіцит вживання вітамінів та мікроелементів; їх безперечна ефективність; економічна доступність для населення з низьким матеріальним становищем; відносна простота та зручність проведення.
Тому в розроблений нами комплекс заходів ми включили вітчизняну біологічно активну добавку “Еламін”, яка виробляється з морської капусти. “Еламін” переважає по вмісту йоду всі інші продукти рослинного і тваринного походження, а йод, як відомо за даними літератури, є стимулятором лактації (В.Д Отт, Т.Л. Марушко, Р.В. Марушко, 1988). “Еламін” містить альгінати, які є унікальними й абсолютно нешкідливими природними сорбентами, збалансований комплекс мікро- і макроелементів в органічно пов'язаному виді. По вмісту калію, кальцію, магнію, заліза і ряду інших елементів “Еламін” переважає в декілька разів інші продукти харчування. В проведених нами подальших експериментальних дослідженнях було доведено достовірне збільшення маси тіла щурів-сосунців та підвищення лактації самиць щурів після вживання “Еламіну”.
Клінічними дослідженнями показано, що комплекс заходів, який включає раціональне харчування жінки, вільне вигодовуванням дитини, стимуляцію рефлексу окситоцина, психологічну підтримку та застосуванням “Еламіну” по 2,0 г на добу протягом місяця вірогідно покращує лактаційну функцію жінок-годувальниць (табл.3).
Ефективність запропонованих профілактичних заходів контролювалася і оцінена нами протягом першого року життя дитини по збільшенню тривалості природного вигодовування. Так, у порівняльній групі тривалість лактації була в середньому 3,50,55 місяців, у той же час в дослідній групі вона складала 6,31,25 місяці (р0,05). Крім того, жінки відчували покращення самопочуття, що проявлялось підвищенням працездатності, нормалізацією евакуаторної функції кишківника.
Впровадження розробленого комплексу з застосуванням “Еламіну”, навчання медичного персоналу жіночих консультацій, пологового будинку, дитячих консультацій, відкриття консультативно-методичного центру дитячого харчування дозволило збільшити тривалість ПВ у немовлят. Так, в 1998 році до 4 місяців життя вигодовувалися жіночим молоком 39,1% дітей, а в 2000 році ці цифри склали - 65%.
Таким чином, аналіз фактичного харчування дітей на першому році життя з з’ясуванням причин, які сприяють розвитку аліментарнозалежної патології, визначення сьогочасних комплексних чинників, які призводять до зменшення розповсюдженності та тривалості ПВ, дозволив розробити та впровадити комплекс профілактичних заходів по покращанню лактаційної функції у жінок-годувальниць та забезпечити здоров’я дітей.
Висновки
У дисертації здійснено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - удосконалення заходів щодо забезпечення тривалого ПВ, шляхом комплексноо дослідження медико-соціальних та екологічних причин, що ведуть до зменшення його розповсюдженності, розробки та обгрунтування комплексу заходів з застосуванням “Еламіну” для своєчасної профілактики порушень ПВ та покращання показників здоров’я дітей
1. Частота та тривалість природного вигодовування знаходяться в залежності від комплексу медико-соціальних та екологічних чинників, зокрема, забруднення навколишнього середовища нітратами.
2. В перші три місяці життя припиняють годувати своїх дітей грудним молоком 34,8% жінок, у наступному триместрі життя дитини – 23,97% жінок, і лише 41,2% жінок годують материнським молоком більше 6 місяців.
3. На поширення аліментарнозалежної патології та дисбіотичних порушень у дітей першого року життя впливають пізний початок природного вигодовування, раннє введення замінників жіночого молока та продуктів додаткового харчування.
4.
Для дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні характерна втрата впорядкованості добового ритму функціонування вегетативної нервової системи, яка властива дітям на грудному вигодовуванні, що проявляється подовженням погодинної зони підвищеної активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи.
5.
Рівень глікозаміногліканів у сироватці крові дітей при штучному вигодовуванні підвищується (до 0,21±0,04 ммоль/л; (р<0,05), що може призвести до напруги та зриву компенсаторних систем цитопротекції слизової оболонки гастродуоденальної зони.
6.
Хронічна нітратна інтоксикація призводить до змін морфо-функціонального стану клітин гіпофізу у щурів, що висуває екоінтоксикацію у перший ряд можливих сучасних чинників пригнічення лактаційної функції. Це знаходить своє підтвердження у зниженні тривалості ПВ серед немовлят та підвищенні кількості нітратів у жіночому молоці серед жінок-годувальниць, які проживають на нітратнозабруднених територіях
7.
Клініко-експериментальними дослідженнями доведено, що комплекс заходів з включенням “Еламіну” з 15 доби призводить до відновлення об’єму молока у годуючих жінок (до 739,5154,75 мл; р0,05) та збільшення тривалості ПВ у немовлят (до 6,31,25 місяців, р0,05).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
Жінок-годувальниць, які проживають в нітратнозабруднених районах віднести до групи ризику по розвитку порушнь лактації.
2.
Розроблена та впроваджена картка догляду за годуючою жінкою на етапі дитячої поліклініки.
3.
Для профілактики порушень лактації у жінок-годувальниць рекомендується комплекс, який включає раціональне харчування, дотримування режиму дня, вільне вигодовування дитини, стимуляцію рефлексу окситоцину та додаткове призначення харчової добавки “Еламіну” по 2,0 г на добу протягом місяця.
4.
Для підвищення знань молоді з питань природного вигодовування необхідно поширювати інформацію серед них щодо планування сім’ї, переваг ПВ для здоров’я матері та дитини.
Список опублікованих наукових праць за темою дисертації
1.
Формирование микроэкологии кишечника у детей раннего возраста в зависимости от вида вскармливания // Проблеми екології та медицини. - 1998. - №3-4. - С.32-33.
2.
Порівняльна характеристика циркадного ритму функціонального стану вегетативної нервової системи у дітей на грудному та штучному вигодовуванні // Вісник наукових досліджень. - 2000. - №3. - С.67-68.
3.
Корекція гіпогалактії у жінок-годувальниць //Медицина сьогодні і завтра. - 2000. - №2. - С.99-101.
4.
Аналіз причин, які сприяють розвитку аліментарнозалежної патології у дітей раннього віку //Перинатологія та педіатрія. - 2001. - №4. - С.34-36 (співавт.Траверсе Г.М.) Збір матеріалу, статистична обробка, підготовка статті до друку.
5.
Функціональні аспекти дії “Еламіну” на лактацію тварин в експерименті //Проблеми екології та медицини. - 2001. - Т. 5, №1-2. - С.43-44 (співавт. Л.П.Деревянко). Збір матеріалу та підготовка до друку.
6.
Спосіб профілактики та лікування гіпогалактії у жінок-годувальниць // Промислова власність. - 2000. - № 9 С.3.1 Патент №99074103 від 16.07.1999. №309 від 21.08.00.
7.
Основні причини зниження тривалості лактації у годуючих жінок //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №4. - С.163
8.
Ставлення сучасної молоді до питань планування сім’ї та необхідності природного вигодовування //Врачебная практика. - 1999. - №5. - С.4-6.
9.
Епідеміологія природного вигодовування та його вплив на зменшення розповсюдження преморбідних станів у дітей раннього віку у Полтавському регіоні //Матеріали ІІ конференції Асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії” 1-3 червня 1998. - С.5-6.
10.
Взаимосвязь медико-социальных факторов и лактации у кормящих матерей //Матеріали Харківської регіональної конференції з міжнародною участю: “Харчування здорової та хворої дитини” м.Харків 19-20 квітня 1999. - С.16-20
Анотація
Ковальова Олена Михайлівна. Медико-соціальні аспекти порушень природного вигодовування та їх профілактика. – Рукопис
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.10.01 – педіатрія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2002.
Дисертація присвячена проблемі вдосконалення заходів по забезпеченню тривалого природного вигодовування на основі поглибленого комплексного дослідження факторів порушення лактації у жінок-годувальниць для своєчасної їх профілактики та покращення показників здоров’я дітей.
У роботі дано комплексну оцінку стану природного вигодовування, його розповсюдженності та тривалості, визначені основні фактори, які сприяють поширенню аліментарнозалежної патології у дітей раннього віку. Зокрема, доведено, що у дітей на штучному вигодовуванні підвищується рівень глікозоаміногліканів у сироватці крові, подовжується погодинна тривалість підвищеної активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Розраховані прогностичні коефіцієнти розвитку порушень лактації у жінок-годувальниць.
Клініко-експериментальними дослідженнями доведено, що хронічна нітратна інтоксикація може бути однією з можливих причин зниження лактації у жінок-годувальниць.
Розроблено та впроваджено лікувально-профілактичний комплекс заходів по збільшенню тривалості природного вигодовування у дітей.
Summary
O.M.Kovalyova. Medico-social aspects of breast-feeding violations and their prophylactics
The Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology, AMS of Ukraine, Kiev, 2002
A thesis in search for the Degree of Candidate of medical sciences on the speciality pediatric
The thesis is devoted to the problems of improving actions in the providing of long-time breast-feeding on the basis of deepened complex investigation of the factors of violations in lactation in feeding women for the in-time prophylactic and improved indexes of children’s health. In the work there was given complex estimation of breast-feeding condition, its spreading and longevity, there were determined the factors which promote the increasing of alimentary dependent pathology in the early aged children. It was shown that in children who were fed artificially the number of glycosoaminoglycanes in blood serum increases, time longevity of the increasing activity of the sympathatic region of vegetative nervous system becomes longer. There were calculated the prognostic coefficients of lactation in the feeding women. Clinicoexperimental investigations showed that chronic nitrate intoxication may be one of the reasons of the lactation lowering in feeding women.
There were worked out and inculcated into practice the medico-prophylactic complex of measures with the application “Elamine” to increase the longevity of breast-feeding of children.
Key words: breast-feeding, glycosoaminoglycanes, chronic nitrate intoxication, daily rhythm of vegetative nervous system, lactation, “Elamine”
Аннотация
Ковалёва Елена Михайловна. Медико-социальные аспекты нарушений естественного вскармливания и их профилактика.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.10 - педиатрия. Научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2002.
Выполненная научная работа посвящена решению актуального вопроса современной педиатрии. Целью работы явилось разработать мероприятия по обеспечению длительного естественного вскармливания на основе комплексного изучения социальных, медико-организационных, медико-биологических и экологических факторов риска нарушений лактации у женщин для своевременной их профилактики и улучшения здоровья детей.
Результаты анкетирования 930 мам показали, что на первом месяце жизни перестают вскармливаться грудным молоком 11,1% детей города и 8% детей села. На протяжении второго- третьего месяца - 26,04% детей города и 23,3% детей села. Больше 6 месяцев продолжают кормить своим молоком 38,81% городских женщин и 44,6% сельских женщин.
Проведенный корреляционный анализ показал сильную положительную достоверную связь, между сроками введения фруктового, овощного компонентов, желтка и развитием анемий, аллергических реакций, функциональных нарушений ЖКТ, которая более выражена у детей на грудном вскармливании. Исследование гликозоаминогликанов в сыворотке крови выявило более высокие цифры их количества (0,21±0,04 г/л) у детей вскармливаемых искусственными смесями по сравнению с детьми, которые получали грудное молоко (0,047±0,018 г/л).
Исследование суточного вегетативного гомеостаза показало, что у детей на искусственном вскармливании характерно два пика активности симпато-адреналовой системы - утром и более выраженный вечером.
Показано, что на распространение алиментарнозависимой патологии у детей первого года жизни влияет позднее начало грудного вскармливания, раннее введение заменителей женского молока и продуктов дополнительного питания.
Анализ причин, которые приводят к снижению распространенности естественного вскармливания, и расчет прогностических коэффициентов показал, что важная роль в улучшении лактации принадлежит современным подходам к практике естественного вскармливания.
Клинико-экспериментальными исследованиями показано, что
