Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування

та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України

КОЛОШКО Олена Миколаївна

УДК: 616.248:611.1

ВПЛИВ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ НА ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

14.01.27 - пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Гаврисюк Володимир Костянтинович, завідувач клініко-функціонального відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

доктор медичних наук, Ярош О М, заступник директора по науковій роботі Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра.

Захист відбудеться “19” квітня 2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському республіканському НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України за адресою: 98603, м. Ялта, вул. Мухіна, 8.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України (98603, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

Автореферат розісланий “12” лютого 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.Ф. П'янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Бронхіальна астма (БА) є серйозною проблемою пульмонології. В останні роки спостерігається тенденція до зростання захворюваності на БА в світі. В Україні захворюваність на БА складає 21,2 на 100 тис. населення [Ю.І. Фещенко, 1997, 1999]. Клінічний перебіг БА ускладнюється частими порушеннями в системі кровообігу, за даними різних дослідників — від 35% до 72,5% випадків [С.С. Солдатченко, 1993; А.Г. Чучалин и соавт., 1997]. Супутні серцево-судинні захворювання у 35% - 46% хворих на БА призводять до інвалідності [Ю.М. Мостовой та співавт., 1998]. На сьогодні створені більш досконалі методики обстеження, що в певній мірі змінило погляди на патогенез та підходи до діагностики серцевої патології у хворих на БА [В.К. Гаврисюк, 1998].

У хворих на БА міокард уражується як єдине ціле. Це пояснюється не тільки гіпоксією серцевого м`яза, а також тривалою дією медіаторів хронічного персистуючого запалення [С.И. Овчаренко и соавт., 1998, Л.О. Яшина, 1999].

Артеріальна гіпертензія зустрічається у 20-25% всіх хворих з захворюваннями органів дихання [В.Ф. Жданов, В.Е. Перлей, 1998]. Рівень системного артеріального тиску корелює з тиском в легеневій артерії [С.С. Солдатченко, 1983, В.С. Задионченко, 1996]. Важливу роль в підвищенні тиску в великому і малому колі кровообігу грає гіпоксія. Дисфункція правої і лівої половини серця, що прогресує при сполученій патології, ускладнюють перебіг та прогноз, призводячи з часом до розвитку серцевої та легеневої недостатності [Н.М. Мухарлямов, 1985, О.И. Гончарова, 1999].

Одним з провідних патогенетичних чинників розвитку недостатності кровообігу у хворих на БА є легенева гіпертензія. На її роль в формуванні правошлуночкової недостатності кровообігу існують дві протилежних точки зору. Згідно першої, ЛГ при БА є компенсаторною, не підлягає медикаментозній корекції та не визначає важкість недостатності кровообігу [В.К. Гаврисюк, 1998]. З іншого боку, існують рекомендації щодо раннього застосування вазоактивних препаратів на початку ЛГ з метою профілактики розвитку застійної недостатності кровообігу [А.С. Свинцицкий, 1987].

Функціональна лівошлуночкова недостатність діагностується у 26,9% хворих із середньоважким та у 51,4% хворих з важким перебігом захворювання, у 18% хворих на БА виявляється iшемiчна хвороба серця [Б.И. Адоньев, 1990, Т.М. Ненашева и соавт., 1995]. За даними електрокардіографії, у 28% хворих спостерігалось зниження вольтажу зубців комплексу QRS, зсув ST нижче ізолінії, правограма була у 18%, лівограма - у 25%. У 15,8% хворих діагностуються зміни у вигляді порушень ритму; вогнищевих iнфарктоподiбних уражень мiокарду [Н.И. Семёнова, Т.Ю. Гайворонская и соавт., 1999].

В поодиноких дослідженнях вивчалась функція серцево-судинної системи (ССС) методом добового моніторування серцевого ритму [Е.В. Гембицкий, 1986; О.А. Куликов, 1996]. У 60%-92,3% хворих на БА діагностуються різні порушення ритму, найчастіше спостерігаються надшлуночкові аритмії (70%) малих градацій, також зустрічаються випадки надшлуночкових екстрасистолій високих градацій, шлуночкові аритмії виникають дещо рідше (26%) та в окремих випадках спостерігається пароксизмальна тахікардія.

Встановлено зв'язок між захворюванням на БА та певними показниками кровообігу. Перебудова центральної гемодинаміки по гіперкінетичному типові спостерігається на ранніх етапах БА та при легкій формі перебігу [К.Ф. Селиванова, 1999], погіршення скоротливої функції міокарду та зниження ударного об'єму крові — при важкому ступені захворювання. Водночас була встановлена зворотна кореляція між хвилинним об'ємом кровообігу та вентиляційною функцією легень [Енисеева Е.С., Сиз?х Т.П., 1995].

Не достатньо вивченими залишаються питання про стан лівого шлуночка серця у хворих на БА, структуру порушень ритму серця. Мають місце лише поодинокі повідомлення про результати ехо-допплерівського обстеження серця та судин у хворих на БА. Відсутні відомості про розміри нижньої порожнистої вени як показник гемодінаміки в правих відділах серця при БА.

Отож, вивчення змін в ССС у хворих на БА є недостатньо розробленою проблемою терапії і пульмонології зокрема, що потребує подальшого її дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація є фрагментом наукової роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова на тему "Особливості перебігу розповсюджених захворювань внутрішніх органів залежно від антигенної структури крові і соматотипових характеристик" (№ держреєстрації 0197u003348).

Мета дослідження

Встановити клінічні закономірності між перебігом бронхіальної астми і показниками автоматизму, провідності, ритму, внутрішньосерцевої гемодинаміки, скорочувальної функції міокарда.

Основні завдання дослідження:

1. Вивчити характер, частоту та хронологію ураження ССС у хворих на БА.

2. Визначити структуру та циркадність порушень серцевого ритму, змін ЕКГ в залежності від перебігу та тривалості БА.

3. Дослідити ступінь легеневої гіпертензії, стан центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на БА за допомогою ехокардіографії в М-, В- та Допплерівському режимах.

4. Виявити кореляційний зв'язок між темпами прогресування БА і ураженням ССС.

5. Розробити ряд інформативних ознак, що оптимізують оцінку функціонального стану системи кровообігу у хворих на БА та дозволяють виявити ранні зміни.

Об'єкт дослідження: бронхіальна астма, вплив захворювання на функціональний стан серцево-судинної системи.

Предмет дослідження: взаємозв'язок між клінічними стадіями БА та змінами серцево-судинної системи.

Методи дослідження: застосовували анамнестичні, фізичні, лабораторні методи, спірографію, стандартну 12-канальну електрокардіографію, добовий моніторинг ЕКГ за Holter'ом, ехокардіоскопію в М-, В- та Допплер-режимах. Обробку матеріалів проводили з використанням математико-статистичних методів.

Наукова новизна одержаних результатів

1. Порушення ритму серця встановлені у 75,4% хворих на БА. Екстрасистолії високих градацій діагностовані у 4% хворих. Виявлена пряма залежність частоти порушень ритму серця від ступеню важкості та від тривалості перебігу БА. Порушення функції провідності діагностовано у 38,5% обстежених. Отримані дані стосовно топічної структури порушень ритму серця. Порушення коронарного кровотоку у вигляді “німої” ішемії мають місце у 6,4% хворих на БА.

2. В період загострення БА у 21,5% хворих спостерігається транзиторне підвищення тиску в легеневій артерії, ступінь легеневої гіпертензії прямо залежить від важкості захворювання. Підвищення артеріального тиску в великому колі кровообігу встановлено у 20% хворих на БА під час та після нападу ядухи.

3. У хворих на середньої важкості та важку персистуючу БА діагностовано збільшення розмірів правого шлуночка (ПШ), яке супроводжується зниженням скоротливої здатності міокарду ПШ. У хворих на середньо важку та важку персистуючу БА діагностовано потовщення вільної стінки ПШ. У хворих на БА відмічено зниження діастолічної функції міокарду ПШ.

4. Встановлена структура синдромів порушення гемодинаміки ПШ при БА: синдром об'ємного перевантаження ПШ діагностовано 6,2% хворих на БА, синдром перевантаження тиском ПШ спостерігався у 20,8% хворих на БА. У 9,2% хворих на БА встановлено синдром комбінованого перевантаження правого шлуночка. Спостерігається асоціативний зв'язок між важкістю захворювання і появою вказаних синдромів.

5. Встановлено у хворих на БА ознаки збільшення переднавантаження на ПШ, що проявляється як залежне від важкості основного захворювання, розширення нижньої порожнистої вени на 50,3% та порушення її спадання на вдосі на 27% в середньому.

6. Доведено, що зменшення переднавантаження, підвищення постнавантаження та зменшення скоротливої здатності міокарда внаслідок дистрофії у хворих з тривалим та важким перебігом БА призводить до зниження систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ).

7. У хворих на БА діастолічна функція ЛШ порушується за типом недостатньої релаксації та не супроводжується значною гіпертрофією його стінок, що пов'язано з дистрофією міокарда.

Практичне значення одержаних результатів

Порушення проведення базисної терапії хворих на БА призводить до опосередкованих змін в серцево-судинній системі, а саме автоматизму, збудливості, провідності, дисфункції відділів серця. До групи ризику виникнення порушень кровообігу слід включати хворих на БА середньої важкості та важкого перебігу з тривалістю перебігу більше 5 років.

Хворим на БА з тривалістю захворювання більше 5 років в обов'язковий перелік обстежень при диспансерному нагляді показано проведення добового моніторування ЕКГ з метою виявлення осіб з порушеннями ритму високих градацій та своєчасного призначення антиаритмiчних засобів. Добовий моніторинг показаний всім хворим на БА після нападу ядухи.

Хворим на БА зі стажем основного захворювання більше 5 років рекомендовано щорічне проведення ехокардіографії для раннього виявлення ознак перевантаження правих відділів серця, систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка з метою своєчасної корекції виявлених змін. Визначення певного синдрому дисфункції ПШ, в свою чергу, здатно індивідуалізувати проведення медикаментозної корекції змін.

Використання модифікованої бальної оцінки стану ССС у хворих на БА дозволяє уніфікувати оцінку функції кровообігу та кількісно виразити динаміку змін. Доцільно використовувати її в пульмонологічних стаціонарах та поліклінічних відділеннях.

Особистий внесок здобувача

Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Автором особисто опрацьовано 270 вітчизняних та іноземних джерел літератури за період з 1970 по 2001 рр. Автор самостійно розробила карту-анкету для обстеження хворих на БА та здорових осіб, визначила напрямок, мету та завдання роботи. Вибір методів дослідження, обробка матеріалів обстежень, теоретичні узагальнення, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій, оформлення дисертаційної роботи зроблені автором самостійно.

Клініко-електрокардіографічне обстеження хворих на БА виконувалось на базі пульмонологічного відділення міської клінічної лікарні №1 безпосередньо автором. Тематичні хворі знаходились під курацією автора, катамнестичне спостереження проводилось також автором самостійно. Автор власноруч проводила запис і оцінку даних Холтерівського моніторування. Ехокардіографічні дослідження виконувались в кабінеті функціональної діагностики міської клінічної лікарні №1 лікарем-функціоналістом при безпосередній участі автора.

Кольорова Допплер-ехокардіографія проводилась на базі Центрального військового авіаційного шпиталю МО України за особистою організацією та при безпосередній участі автора.

Апробація результатів дисертації

Основні положення роботи оприлюднено на ІV Науково-практичній конференції кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова та лікарів ТМО № 4 “Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 1997), на республіканській науково-практичній конференції “Роль загально практикуючого лікаря у розв'язанні проблем профілактики неінфекційних захворювань” (Харків, 1997), на VІ Науково-практичній конференції кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 1999), на VІІІ Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 2001), наукових конференціях молодих вчених Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (Вінниця, 1997-2000 рр.), спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної терапії №2, факультетської терапії №1, поліклінічної терапії Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова, лікарів міських клінічних лікарень № №1, 2 (Вінниця, 2001), за наукові роботи з розробки методів діагностики порушень функції ССС у хворих на БА нагороджена почесною грамотою президії Національної Академії Наук України (№63 від 28.02.2001).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт (з них 11 — в збірках тез, в тому числі — 3 в закордонних; та 4 — у періодичних наукових фахових виданнях, що затверджені ВАК України). Пошукач є співавтором методичних рекомендацій “Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-легеневої системи”, що рекомендовані Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України 13.03.2000 (рішення № 23-01-25/101) як методичні рекомендації для студентів та лікарів-інтернів вищих медичних закладів освіти ІІІ—ІV рівнів акредитації.

Структура дисертації

Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, клінічної характеристики хворих, результатів особистих досліджень, заключення, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку літератури.

Дисертація викладена на 182 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 30 таблицями та 9 малюнками в основному тексті, додатки складають 8 таблиць. Список літератури містить 270 джерел, у тому числі 164 кирилицею і 106 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження

Комплексне клініко-інструментальне дослідження стану серцево-судинної системи проведено 130 хворим на БА та 40 особам контрольної групи. Статево-вікова структура обстежуваних контингентів була ідентичною. Згідно клінічної класифікації за ступенем важкості БА обстежені хворі на БА розподілені на групи: група хворих на інтермітуючу БА—18 (13,9%) чол., група хворих на легку персистуючу БА—51 (39,2%) чол., група хворих на середньої важкості персистуючу БА—21 (16,1%) чол., і 40 (30,8%) чол. з важкою формою персистуючої БА. За ознакою тривалості БА обстежені хворі розподілились наступним чином: до 1 року — 6 (4,5%) хворих; 1-3 роки — 21 (16,2%) хворих; 3-5 років — 13 (10,0%) хворих; 5-10 років — 34 (26,2%) хворих; більше 10 років — 56 (43,1%) чол.

Хворі спостерігались в період загострення БА. В амбулаторних умовах лікувались не дотримуючись сучасних вимог щодо планового лікування БА. Лікування, в основному, приймалося в періоди загострень.

Клінічна частина роботи включала вивчення анамнезу, фізичне обстеження хворих і загально клінічні лабораторні та інструментальні дослідження. Вивчалась функція зовнішнього дихання за допомогою спірографії, проводились стандартна 12-канальна ЕКГ, добове моніторування ЕКГ за Холтером, ехокардіоскопія в М-, В-, та Допплер-режимах. Максимальний систолічний тиск в легеневій артерії визначався в режимі безперервно хвильового Допплера та розраховувався за швидкістю струменя трикуспидальної регургитації

Матеріал оброблений статистично з використанням програм MathCAD .0 та Statistic .0 для Windows на персональному комп'ютері. Також нами використана модифікована бальна система оцінки діагностичних ознак [М.Д. Торохтін та співавт., 1989].

Результати досліджень

Об'єктивні зміни, що маніфестують ураження ССС виявлено у 45 (34,6%) хворих на БА. Клінічні ознаки недостатності кровообігу спостерігались у 18 хворих (13,8%). У 15 (11,5%) хворих діагностовані порушення ритму серця фізікальними методами.

У обстежених хворих на БА рівень артеріального тиску (АТ) частіше був нормальним, в поодиноких випадках — зниженим, і в 26 хворих (20% випадків) — підвищеним. Спостерігався чіткий зв'язок артеріальної гіпертензії з нападами ядухи. Під час астматичного синдрому систолічний тиск у хворих зростав в середньому на 40 мм рт. ст. (в окремих випадках на 100 — 120 мм рт. ст.), а діастолічний — на 20 мм рт. ст.

За нашими даними, лише у 3 з 29 хворих (10,3%) гіпертонічна хвороба передувала появі БА, в інших (89,7%) випадках — артеріальна гіпертензія формувалась на фоні БА. Нами встановлено, що підвищення АТ у обстежених хворих частіше спостерігається під час задишки та ядухи. Коли астматичний напад припинявся (зокрема, під впливом бронхолітиків), АТ знижувався. При чому такий ефект викликався застосуванням симпатоміметиків, або навіть — внутрішньовенних глюкокортикоїдів, але не гіпотензивних засобів. До застосування останніх доводилось вдаватись лише в поодиноких випадках.

Порушення ритму серця за даними електрокардіографії діагностовано у 27 (20,8±3,5%) обстежених загалом (Табл. 1).

Таблиця 1.

Електрокардіографічні зміни у хворих на БА різного ступеню важкості

Електрокардіографічні ознаки Інтермітуюча Легка персистуюча Середньої важкості персистуюча Важка персистуюча

n=18 n=51 n=21 n=40

АЧ % АЧ % АЧ % АЧ %

Правильний ритм серця 14 77,8 42 82,4 17 81 30 75

Аритмії (сумарно) 4 22,2 9 17,6 4 19,05 10 25

Синусова тахікардія 3 16,7 9 17,6 4 19,05 9 22,5

Пароксизмальна тахікардія - - - - - - 1 2,5

Екстрасистолія: -передсердна, -з AV-вузла, -лівошлуночкова, -правошлуночкова. 1 5,6 3 5,9 5 23,8 12 30

1 5,6 - - 2 9,5 3 7,5

- - - - - - 1 2,5

- - 1 2 - - 2 5

- - 2 3,9 3 14,3 6 15

Мерехтлива аритмія - - - - 1 4,8 3 7,5

Блокади серця: -AV-блокади, -правої ніжки п.Гіса, -гілок лівої ніжки п.Гіса 1 5,6 6 11,7 4 19,05 15 37,5

- - - - 1 4,8 1 2,5

- - 4 7,8 2 9,5 5 12,5

1 5,6 2 3,9 1 4,8 9 22,5

Діагноз легеневого серця за Widimsky:

-достовірний, -вірогідний, -сумнівний - - 3 5,9 3 14,3 7 17,5

- - 5 9,8 5 23,8 9 22,5

4 22,2 9 17,6 8 38,1 16 40

Продовження табл. 1

Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка - - 10 19,6 5 23,8 9 22,5

Ознаки порушення коронарного кровотоку - - 2 3,9 1 4,8 2 5

Частота порушень ритму серця у хворих на БА залежала від ступеню важкості захворювання. Кількість зафіксованих аритмій також залежала від тривалості патологічного процесу, а в групі зі стажем більше 10 років досягла 33,3%. При плановому стандартному ЕКГ обстеженні синусова тахікардія діагностована у 25(19,2%) хворих, зафіксований 1 випадок пароксизмальної тахікардії в момент початку нападу ядухи.

Екстрасістолічну аритмію загалом діагностовано у 21(16,2%) хворого. Передсердні екстрасистоли зафіксовано у 6(4,6%); з AV-поєднання – у 1(0,8%); шлуночкові – у 11(8,5%) хворих. Постійна форма мерехтливої аритмії спостерігалась у 4(5,2%) хворих.

У 18(23%) з обстежених пацієнтів були порушення функції провідності: AV-блокада – у 3(3,8%) хворих; блокада правої ніжки пучка Гіса – у 10(12,8%); блокада пучків лівої ніжки пучка Гіса – у 9(11,5%).

Достовірний діагноз легеневого серця за J.Widimsky (1963) встановлено у 13(10%) обстежених, у всіх з них стаж БА перевищував 15 років.

Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка встановлено у 24(18,5%) хворих. Їх вік перевищував 55 років, а тривалість БА була різноманітною. У 2 з них спостерігались короткочасні зміни коронарного кровотоку, у 3 –інфарктноподібні вогнищеві зміни.

На відміну від рутинної кардіографії, при добовому записі ЕКГ, порушення ритму серця встановлено у 98(75,4%) пацієнтів.

За даними моніторингу по N.Holter'у, достовірно частіше у тих самих хворих діагностуються: сінусова тахікардія: 98 (75,4±3,8%) та 25 (19,2±3,5%) відповідно (t=10,94; p<0,001), передсердна екстрасистолія: 52 (40,0±4,3%) та 7 (5,4±1,9%) відповідно (t=7,28; p<0,001), шлуночкові екстрасистоли: 28 (21,5±3,6%) та 14 (10,8±2,7%) відповідно (t=2,36; p<0,01), атріо-вентрикулярні 6 (4,6±1,8%) та 2 (1,5±1,07%) (t=1,45; p<0,05) та внутрішньошлуночкові 36 (27,7±3,9%) та 24 (18,5±3,4%) блокади: (t=1,99; p<0,05), порушення коронарного кровотоку: 11 (8,5±2,4%) та 5 (3,8±1,6%) (t=1,99; p<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Порівняння показників автоматизму, провідності, ритму серця за даними ЕКГ та Холтерівського моніторингу у хворих на БА

Завдяки добовому запису ЕКГ, зафіксовані екстрасистоли більш високих градацій, ніж під час ЕКГ. Структура порушень ритму за результатами моніторингу наведена в Табл. 2.

Таблиця 2.

Структура змін ритму серця за даними моніторування хворих на БА різного ступеню важкості

Показники добового моніторування ЕКГ Інтермітуюча Легка персистуюча Середньої важкості персистуюча Важка персистуюча

n=18 n=51 n=21 n=40

АЧ % АЧ % АЧ % АЧ %

Правильний ритм серця 11 61,1 16 31,4 3 14,3 2 5,0

Аритмії (сумарно) 7 38,9 35 68,6 18 85,7 38 95,0

Синусова тахікардія 7 38,9 35 68,6 18 85,7 38 95,0

Пароксизмальна тахікардія - - - - - - 1 2,5

Продовження табл. 2

Екстрасистолія: 2 11,1 11 21,6 12 57,1 38 95,0

-надшлуночкова, 2 11,1 8 15,7 8 38,1 34 85,0

-шлуночкова, - - 5 9,8 4 19,0 19 47,5

-лівошлуночкова, - - 3 5,9 3 14,3 12 30,0

-правошлуночкова, - - 2 3,9 3 14,3 15 37,5

-політопні Exs, - - - - 1 4,8 2 5,0

-групові Exs, - - - - - - 3 7,5

-ранні “R на T”. - - - - - - 2 5,0

Мерехтлива аритмія - - - - 1 4,8 4 10,0

Блокади серця: 1 5,6 9 17,6 6 28,6 26 65,0

PQ>0.12 - - 1 2,0 1 4,8 4 10,0

QRS>0.2 1 5,6 8 15,7 5 23,8 22 55,0 “

Німа” ішемія - - 3 5,9 2 9,5 6 15,0

Епізоди синусової тахікардії, що їх зафіксовано у 76,9% хворих, за часом співпадають із нападами ядухи. При цьому пацієнти не завжди вказують на відчуття серцебиття. Також в момент емоційних хвилювань, фізичного навантаження та ядухи, коли на плівці записуючого пристрою фіксуються екстрасистоли низьких градацій, хворі не завжди помічають перебої в роботі серця.

За допомогою Холтерівського монітора вдалось встановити у 47,1% хворих на важку персистуючу БА екстрасистоли більш високих градацій (політопні, групові та ранні), що супроводжувались характерними скаргами, або епізоди “німої” ішемії тривалістю до 3-4 хвилин. Цим хворим призначено відповідні антиарітмічні та коронаролітичні препарати.

Кількість діагностованих змін автоматизму, провідності, ритму серця у хворих на БА виявила залежність від тривалості перебігу захворювання (рис. 2). Сумарна кількість порушень ритму серця, як і кількість синусових тахікардій становить: 16,7% у хворих на БА тривалістю до 1 року, 19% у хворих на БА тривалістю від 1 до 3 років, 69,2% у хворих на БА тривалістю 3-5 років, 82,4% у хворих на БА тривалістю 5-10 років та 100% у хворих на БА тривалістю більше 10 років.

Рис. 2. Залежність змін автоматизму, провідності, ритму серця за даними моніторингу ЕКГ від тривалості перебігу БА

Передсердна екстрасистолія достовірно частіше зустрічалась у хворих на важку персистуючу БА – 57,1±4,3%, в той час як при БА середньої важкості–у 14,3±3,1% (t=8,02; p<0,001), при легкій персистуючій – у 26,2±3,8% (t=2,40; p<0,01), а при інтермітуючій БА–у 2,4±1,3% (t=5,81; p<0,001) з усіх зареєстрованих передсердних екстрасистолій.

Шлуночкові екстрасистоли також частіше спостерігались при важкій персистуючій БА – у 61,1±4,3%, а також при легкій персистуючій БА – у 27,8±3,9% (t=5,71; p<0,001), за умов тривалого її перебігу.

Шлуночкові екстрасистоли більш високих градацій (політопні, групові та рані) зареєстровані тільки в групах хворих на важку персистуючу (від 66,7% до 100% відносно до загальної кількості зафіксованих випадків) та на середньої важкості персистуючу БА (25% політопних та 33,3% групових).

У обстежених пацієнтів виявлено помірний ступінь легеневої гіпертензії під час загострення БА (Табл. 3). Рівень систолічного тиску в легеневій артерії склав 47,8±4,1 мм рт. ст. (в порівнянні з 19,1±2,6 мм рт. ст. в контрольній групі, (t=5,91; p<0,001)). Діагностовано збільшення розмірів правих камер серця. Так, діаметр ПШ в парастернальному доступі був збільшений до 26,0±2,05 мм в середньому в основній групі хворих (показник в контрольній групі – 21,9±1,7 мм, t=1,98; p<0,05). В апікальному в чотирьохкамерній позиції – 29,4±1,99 мм в середньому в клінічній групі (показник в контрольній групі – 24,9±1,8 мм, t=2,15; p<0,01). Збільшення товщини вільної стінки ПШ до 5,6±0,35 мм в середньому виявилось недостовірним (показник в контрольній групі – 4,7±0,3 мм, t=1,89; p>0,05). Скоротлива здатність міокарда правого шлуночка була зменшеною, що виражалось в зниженні його фракції укорочення до 17,8±1,43% в середньому (показник в контрольній групі – 21,2±1,7%, t=1,99; p<0,05). Збільшеними були розміри правого передсердя (ПП), як повздовжній, так і поперечний (43,2±3,45 мм та 36,2±3,65 мм відповідно).

Таблиця 3

Середні показники систолічної та діастолічної функції та товщини міокарда правого шлуночка у хворих на БА різного ступеня важкості

Ехокардіографічні показники Група хворих на БА Особи КГ Статистичний аналіз*

Інтермітуюча БА Легка персистуюча БА Середньої важкості персистуюча БА Важка персистуюча БА

n=18 n=51 n=21 n=40 n=40 t P

Систолічний тиск в ЛА (мм рт.ст.) 23,1±2,9 32,7±3,1 58,3±4,5 72,5±5,8 19,1±2,6 5,92 <0,001

Передньозадній розмір ПШ в парастернальному доступі (мм) 20,88±1,21 22,84±1,78 24,03±2,08 33,37±2,76 21,9±1,7 1,98 <0,05

Передньозадній розмір ПШ в апікальному доступі (мм) 25,21±1,18 25,91±1,54 26,75±2,12 37,13±2,85 24,9±1,8 2,15 <0,01

ФУ (%) 20,5±1,7 18,9±1,5 17,3±1,5 15,3±1,2 21,2±1,7 1,99 <0,05

Товщина вільної стінки ПШ (мм) 4,62±0,31 4,98±0,28 5,93±0,32 6,57±0,48 4,7±0,3 1,89 >0,05

Повздовжній розмір ПП (мм) 39,2±2,8 39,87±3,05 45,02±4,17 48,27±3,87 37,4±2,8 1,30 >0,05

Продовження табл. 3

Поперечний розмір ПП (мм) 33,48±2,72 33,9±3,2 37,21±3,79 39,8±4,57 32,3±2,5 0,88 >0,05

Ж НПВ (мм) 18,32±1,86 20,05±2,23 23,48±2,48 27,2±3,04 18,1±1,7 1,99 <0,05

% спадання НПВ на вдосі 41,08±3,45 36,25±3,12 21,5±2,65 18,23±2,16 45,3±3,8 3,46 <0,001

ТК Ve (м/сек.) 0,7±0,025 0,68±0,021 0,65±0,018 0,62±0,017 0,71±0,02 1,99 <0,05

Va (м/сек.) 0,45±0,016 0,46±0,016 0,47±0,017 0,46±0,016 0,48±0,02 0,77 >0,05

Ve/Va (од) 1,69±0,068 1,65±0,065 1,59±0,058 1,51±0,052 1,71±0,07 1,98 0,05

Примітка: *вірогідність розбіжностей середніх показників в групі хворих на БА в порівнянні із контрольною групою.

Гемодинамічні синдроми дисфункції ПШ (Sabbah H.N., Goldstein S., 1993) використовувались при діагностиці захворювань міокарда (інфаркт міокарду ПШ, кардіоміопатії, вади серця, первинна легенева гіпертензія і т.ін.). Використання цього підходу дозволило виявити дані щодо структури вказаних гемодинамічних синдромів у хворих на БА різного ступеню важкості.

Синдром об'ємного перевантаження ПШ встановлено нами у 2 (9,5%) хворих на середньої важкості персистуючу БА та у 6 (15,0%) хворих на важку персистуючу БА. Супутніми ознаками у таких хворих ми спостерігали: систолічну дисфункцію його міокарда (зменшення фракції викиду), парадоксальний рух міжшлуночкової перетинки (систолічна хвиля руху міжшлуночкової перетинки не співпадала з систолічною хвилею руху задньої стінки лівого шлуночка).

Синдром перевантаження тиском ПШ спостерігався у 8 (38,1%) хворих на середньої важкості персистуючу БА та у 19 (47,5%) хворих на важку персистуючу БА. Він проявлявся у 18 з вказаних хворих у сполученні з ехокардіографічними ознаками легеневої гіпертензії.

У 2 (9,5%) хворих на середньої важкості персистуючу БА та у 10 (25,0%) хворих на важку персистуючу БА нами встановлено синдром комбінованого перевантаження ПШ.

В групі хворих на важку персистуючу БА звертало на себе увагу збільшення діаметру нижньої порожнистої вени до 27,2±3,04 мм (показник в контрольній групі дорівнює 18,1±1,7 мм; t=2,62; p<0,01) та порушення її спадання на вдосі (зменшення показника в порівнянні з КГ в 1,9 рази, t=3,46; p<0,001). Це свідчить про підвищення тиску в ПП та збільшення переднавантаження на ПШ.

Поряд зі змінами систолічної функції ПШ у хворих з групи важкої персистуючої БА виявлено певні порушення його діастолічної функції. Співвідношення максимальних швидкостей раннього та пізнього діастолічного наповнення через тристулковий клапан (Ve/Va) було зменшено (t=1,98; p=0,05), за рахунок переважного зменшення швидкості раннього діастолічного транстрикуспідального кровотоку (Ve) ПШ (t=1,99; р<0,05).

Таблиця 4.

Середні показники систолічної та діастолічної функції та товщини міокарда лівого шлуночка у хворих на БА різного ступеня важкості

Ехокардіографічні показники Група хворих на БА Особи КГ Статистичний аналіз*

Інтермітуюча БА Легка персистуюча БА Середньої важкості персистуюча БА Важка персистуюча БА

n=18 n=51 n=21 n=40 n=40 t p

ЗПСО (дін/сґсм-5) 1398,5±75,2 1453,2±82,6 1548,2±87,3 1628,3±89,4 1368,4±73,5 1,99 <0,05

ЧСС (уд/хв) 87,3±0,5 72±0,3 26,2 <0,001

КДО ЛШ (мл) 120,2±6,8 115,6±6,2 108,5±5,7 101,4±5,3 130±6,2 2,26 <0,01

КСО ЛШ (мл) 43,5±4,1 42,6±4,1 41,56±3,9 40,5±3,7 43±4,1 0,19 >0,05

УО (мл) 76,7±5,8 73±5,4 66,94±5,2 60,9±4,6 87±6,2 2,26 <0,01

ФВ (%) 63,8±4,6 63,1±4,5 51,7±3,8 46,1±3,6 67±4,1 1,98 0,05

ТМШП (мм) В систолу 10,6±0,8 12,8±0,9 14,5±1,2 16,8±1,5 11,9±0,9 1,45 >0,05

В діастолу 5,8±0,4 7,5±0,5 8,6±0,5 10,2±0,7 5,8±0,4 3,59 <0,001

%СМШП 45,3±4,2 41,4±3,7 40,7±3,2 39,3±3,1 51,2±3,9 1,98 0,05

ТЗСЛШ (мм) В систолу 10,03±0,8 9,6±0,8 9,9±0,8 8,5±0,7 10,5±0,8 1,02 >0,05

В діастолу 5,9±0,4 6,03±0,5 6,52±0,5 5,9±0,4 5,88±0,4 0,28 >0,05

%СЗСЛШ 41,2±3,8 37,2±3,2 34,1±3,1 30,6±2,8 44,1±3,9 1,79 >0,05

Ж ЛП (мм) 27,8±2,3 29,58±2,4 30,2±2,7 33,2±2,9 31,2±2,7 0,17 >0,05

МК Ve (м/сек.) 0,81±0,025 0,75±0,023 0,63±0,018 0,58±0,018 0,85± 0,024 5,16 <0,001

МК Va (м/сек.) 0,49±0,021 0,47±0,017 0,46±0,016 0,43±0,015 0,5±0,02 1,59 >0,05

E/A (ед) 1,65±0,065 1,6±0,058 1,34±0,042 1,31±0,039 1,72± 0,071 2,82 <0,01

IVRT/vRR 0,1004± 0,005 0,1011± 0,006 0,1014± 0,006 0,1019± 0,006 0,078± 0,003 3,47 <0,001

Примітка: *вірогідність розбіжностей середніх показників в групі хворих на БА в порівнянні із контрольною групою.

Як видно з даних таблиці 4, у хворих на БА було виявлено вірогідне зниження кінцево-діастолічного (КДО), ударного обсягу (УО), а також фракції викиду (ФВ) ЛШ, що супроводжувалось збільшенням загального периферійного судинного опору (ЗПСО).

Отримані результати свідчать про порушення систолічної функції ЛШ, що обумовлене зменшенням переднавантаження, підвищенням постнавантаження та зменшенням скоротливої здатності міокарда внаслідок дистрофії.

У пацієнтів виявлено також зміни діастолічної функції ЛШ. Вони полягали в зменшенні максимальної швидкості раннього (Ve) та в меншому ступені - пізнього (Va) кровотоків (відповідно, в 1,4 та 1,1 раза, в групі хворих на важку персистуючу БА) та співвідношення Ve/Va – в 1,3 раза (t=2,82; р<0,01).

Це супроводжувалось збільшенням часу ізоволюметричного розслаблення (IVRT) в 1,3 рази (t=3,47; p<0,001), що свідчить про порушення діастолічного розслаблення ЛШ. Тип діастолічної дисфункції [Nishimura R.A., Tajik A.J, 1997] – гіпертрофічний (тип недостатньої релаксації).

В групі хворих відмічалось потовщення міжшлуночкової перетинки (МШП) в 1,2 раза (p<0,05), парадоксальний її рух у 12 хворих з групи важкої персистуючої БА, що може бути пов'язаним із підвищенням тиску в ПШ.

Виходячи з отриманих даних та порівнявши дані обстеження в клінічній та контрольній групах, нами пропонується ряд найбільш інформативних діагностичних ознак, що дозволяють виявити ранні порушення функції системи кровообігу у хворих на БА. До них відносимо: показники добового моніторингу ЕКГ - середня денна ЧСС >100; циркадний індекс >1,47; суправентрикулярні екстрасистоли >20 за годину; шлуночкові екстрасистоли високих градацій або низьких >10 за годину; зсув сегменту ST > 0,1 мВ не менше 1 хв; підйом або зсув сегменту ST > 0,1 мВ не менше 1 хв + від'ємний T>5 мм. Серед УЗД- та допплерівських ознак порушення функції кровообігу у хворих на БА можна виділити наступні: легенева гіпертензія >50 мм рт. ст.; дилатація ПШ >35 мм; зменшення фракції його скорочення <15%; гіпертрофія стінок ПШ >7,0 мм; збільшення діаметру нижньої порожнистої вени (НПВ) >30 мм; зменшення % спадання НПВ на вдосі <15%; зменшення фракції викиду ЛШ <40%; зниження відсотку скорочення його стінок <30% та порушення діастолічної релаксації ЛШ при відсутності гіпертрофії його стінок.

Висновки

У дисертації визначена розповсюдженість порушень функції автоматизму, збудливості, провідності, коронарного кровопостачання міокарда; дисфункції відділів серця у хворих на БА за даними Холтерівського моніторування та ехокардіографії. Виявлено залежність частоти та структури вказаних змін від ступеня важкості та тривалості захворювання, дана оцінка ступеня ЛГ при БА, доведено вволікання в патологічний процес міокарду лівого шлуночка і розроблено інформативні ознаки ранніх змін функції кровообігу у хворих на БА, що потребують корекції. Встановлена структура гемодинамічних синдромів дисфункції ПШ.

1. Об'єктивні зміни, що маніфестують ураження ССС виявлено у 34,6% хворих на БА, при цьому, у 13,85% хворих спостерігались ознаки недостатності кровообігу, у 11,5% діагностовані порушення ритму серця фізікальними методами, у 20% хворих на БА мало місце підвищення рівня АТ під час та після нападу ядухи.

2. Порушення ритму серця встановлені у 20,8% хворих на БА за результатами ЕКГ та у 75,4% хворих за результатами добового моніторування. Для більшості хворих на БА під час загострення характерна сінусова тахікардія. У 4% хворих діагностовані екстрасистолії високих градацій. Порушення коронарного кровотоку зустрічаються у 6,4% хворих на БА у вигляді “німої” ішемії.

3. В період загострення БА у 21,5% хворих спостерігається транзиторне підвищення тиску в легеневій артерії, ступінь легеневої гіпертензії прямо залежить від важкості захворювання. У хворих на БА діагностовано залежне від важкості основного захворювання розширення НПВ та порушення її спадання на вдосі, що свідчить про значне підвищення тиску в ПП та збільшення переднавантаження на ПШ.

4. У хворих на середньої важкості та важку персистуючу БА діагностується збільшення розмірів ПШ в 1,6 рази, яке супроводжується зниженням скоротливої здатності міокарду ПШ (зменшення фракції скорочення в 2,1 рази). У хворих на середньо важку та важку персистуючу БА діагностується потовщення вільної стінки ПШ в 1,6 раза, що свідчить про гіпертрофію міокарду у відповідь на значне перевантаження. Порушення діастолічної функції ПШ у хворих на середньо важку та важку астму обумовлене уповільненням релаксації гіпертрофованого міокарда ПШ та збільшенням переднавантаження.

5. Синдром об'ємного перевантаження ПШ діагностовано 9,5% хворих на середньої важкості персистуючу БА та у 15% хворих на важку персистуючу БА, синдром перевантаження тиском правого шлуночка спостерігався у 38% хворих на середньої важкості персистуючу БА та у 47,5% хворих на важку персистуючу БА. У 9,5% хворих на середньої важкості персистуючу БА та у 25% хворих на важку персистуючу БА встановлено синдром комбінованого перевантаження правого шлуночка.

6. Порушення систолічної функції ЛШ у хворих на БА обумовлене зменшенням переднавантаження, підвищенням постнавантаження та зменшенням скоротливої здатності міокарда внаслідок дистрофії та залежить від тривалості та ступеню важкості БА. Діастолічна функція ЛШ у хворих на БА порушувалась за типом недостатньої релаксації та не супроводжувалась значною гіпертрофією його стінок, що пов'язано з дистрофією.

7. Інформативними критеріями, що здатні виявити ранні зміни в ССС у хворих на БА, є за даними добового моніторингу: тахікардія; часті суправентрикулярні екстрасистоли; шлуночкові екстрасистоли високих градацій або часті низьких; ознаки порушення коронарної циркуляції. За даними ехокардіографії: легенева гіпертензія; дилатація ПШ; зменшення фракції його скорочення; гіпертрофія стінок ПШ; збільшення діаметру НПВ; зменшення % спадання НПВ на вдосі; зменшення фракції викиду ЛШ; зниження відсотку скорочення його стінок та порушення діастолічної релаксації ЛШ при відсутності гіпертрофії його стінок. В зв'язку з цим, є доцільним проводити вказані дослідження хворих з тривалістю БА більше 5 років.

Практичні рекомендації

1. Хворим на БА з тривалістю захворювання більше 5 років в обов'язковий перелік обстежень при диспансерному нагляді показано проведення добового моніторування ЕКГ з метою виявлення осіб з порушеннями ритму високих градацій та своєчасного призначення антиаритмiчних засобів. Добовий моніторинг показаний всім хворим на БА після нападу ядухи.

2. Хворим на БА зі стажем основного захворювання більше 5 років рекомендовано щорічне проведення ехокардіографії для раннього виявлення ознак перевантаження правих відділів серця та систолічної й діастолічної дисфункції лівого шлуночка з метою своєчасної корекції виявлених змін.

3. Використання модифікованої бальної оцінки стану ССС у хворих на БА дозволяє уніфікувати оцінку функції кровообігу та кількісно виразити динаміку змін.

Список наукових робот, надрукованих за темою дисертації

1. Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-легеневої системи: (Метод. рекомендації) /Ю.М.Мостовий, Т.В. Константинович-Чічірельо, О.М.Колошко, Л.В.Распутіна; Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова. Каф. пропедевтики внутрішніх хвороб. – Вінниця, 2000. - 36с.

2. Колошко О.М. Ехоскопічна картина серця у хворих на бронхіальну астму // Укр. Пульмонологічний журнал. - 1999. - №2. - с.32-35.

3. Колошко О.М. Порівняльна електрокардіографічна та кардіо-моніторінгова характеристика хворих на бронхіальну астму // Галицький лікарський вісник. - 2001. -№2. - с.47-51.

4. Колошко О.М. Ехоскопічна оцінка функціонального стану серцево-судинної системи у хворих з різним ступенем важкості бронхіальної астми // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2001. - том 5. - №2. - с.442-444.

5. Колошко О.М. Вплив перебігу бронхіальної астми на стан та функції серцево-судинної системи. // Укр. Пульмонологічний журнал. - 1999. - №4. - с.64-69.

6. Колошко Е.Н. Изучение сопутствующей патологии у больных хроническим бронхитом. // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов. - Москва, 1998. - с.443.

7. Колошко Е.Н. Изучение распространённости жалоб, характерных для хронического бронхита, с помощью стандартизированных методов ВОЗ // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов. - Москва, 1998. - с.477.

8. Колошко Е.Н. Изучение ключевых показателей функции сердца при бронхиальной астме // 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов. - Москва, 1999. - с.24.

9. Колошко Е.Н. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой. // Матеріали XIV з'їзду терапевтів України. Київ, 1998. - с.47-49.

10. Колошко О.М. Морфофункціональні зміни системи кровообігу при бронхіальній астмі за даними ехокардіоскопії. //Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених ”Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи”. Тези доповідей. – Дніпропетровськ, 2000. - с.35.

11. Колошко О.М. Частота выявления сопутствующей патологии у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания. // 1-й Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених. Тези доповідей. - Тернопіль. – 1997. - с.27-28.

12. Колошко О.М. Распространённость жалоб, характерных для заболеваний органов дыхания среди работающих на швейном производстве. // 1-й Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених. Тези доповідей. – Тернопіль, 1997. - с.28-29.

13. “Особливості змін серцево-судинної системи у хворих на бронхіальну астму”/ О.Колошко, Г.Демчук, О. Клибанівська, Л. Распутіна. //3-й Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених. Тези доповідей. -