МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАУШАНСЬКА Олена Вячеславівна

УДК: 616.12-008.331.1-06:616.3-02

ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ, МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ ЕРИТРОЦИТІВ, ПОРУШЕННЯ ТОЛЕРАНТНОСТІ ДО ГЛЮКОЗИ ПРИ ГІПЕРТОНІЧНІЙ ХВОРОБІ

У ХВОРИХ РІЗНОГО ВІКУ, ШЛЯХИ КОРЕКЦІЇ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії, МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Коломоєць Михайло Юрійович, Буковинська державна медична академія, МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Ковальова Ольга Миколаївна,

Харківський державний медичний університет, МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1

доктор медичних наук, професор Коваль Сергій Миколайович,

Інститут терапії АМН України, завідувач відділом артеріальної гіпертонії

Провідна установа – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1, м.Київ

Захист дисертації відбудеться “28” листопада 2002 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 Харківського державного медичного університету (61000, м.Харків, пр.Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету, за адресою: м. Харків, проспект Леніна, 4

Автореферат розісланий “15” жовтня 2002 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Овчаренко Л.І.

Підписано до друку 17.09.2002р. Віддруковано з оригінал-макету замовника. Спосіб друку – офсетний. Формат 60х84\16. Умовн. Друк. Арк. 0,9. Тираж 100. Зам. 2253.КП “Сторожинецька районна друкарня”. 59000, Сторожинець, вул. Кобилянської, 7

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гіпертонічної хвороби (ГХ) є однією з найактуальніших у сучасній медицині, оскільки артеріальна гіпертензія (АГ) є основною причиною розвитку цілого ряду тяжких ускладнень, що зумовлюють до 50% смертності від серцево-судинних захворювань. Частота ГХ зростає не тільки серед населення похилого віку, але й серед середньої та молодої вікової групи (Малая Л.Т.,1997; Hashimoto M., Shinozuka K. et al.,1999; Братусь В.В., Лутай М.И., и др. 2000). На ГХ в Україні страждають біля 16 млн. чоловік. Кожен рік у нашій країні вперше виявляється 430 тис. хворих із АГ.

Порушення вуглеводного обміну зустрічаються при ГХ настільки часто, що у теперішній час порушення толерантності до глюкози (ПТГ) розглядається як самостійний фактор ризику ГХ (Moser V., Hebert P.,et al., 1991; Ковальова О.М., Ащеулова Т.В., 2000). Розповсюдженість ГХ корелює із захворюваністю на цукровий діабет, а гіперглікемія є одним з найважливіших факторів ризику ГХ (Mancia G.,1995; Kurtz A., Wagner Ch.,1999; Бобров В.А., Зайцева В.И., Пелех Н.В., 2000). Інсулінорезистентність та порушена толерантність до глюкози розглядаються як патогенетична основа метаболічного синдрому - так званого синдрому Х або синдрому Рівена (Reaven G.M.,1990; Weston P.S.,2000). Висунута ціла низка гіпотез, які пояснюють складні взаємні впливи метаболічних та гемодинамічних розладів при гіпертонічній хворобі, але багато питань залишається не з'ясованими (Waeber B., Brunner H.K,1995; Trenkwalder P. et al.,1997; Cleland C.J.et al.,1998). Зокрема, не досліджений зв'язок порушення толерантності до глюкози зі змінами інсулінзв'язуючої здатності клітин крові. Відомо, що рецептори інсуліну розташовані у біліпідному шарі клітинної мембрани, яка зазнає суттєвого метаболічного стресового впливу (активації пероксидного окислення ліпідів, фосфоліпаз, ліпаз тощо), які здатні призвести до порушення її структурної організації (Шабанова В.А., Левин Г.Я.,Терехина Е.В.,1997). Еритроцит є унікальним об'єктом для дослідження механізмів регуляції клітинного метаболізму в умовах адаптації до факторів зовнішнього середовища (Uretman P., Temiz A. et al.,1999; Муравьев А.А., Зайцев Л.Г. и др., 2000). У вітчизняній та закордонній літературі останніх років досить докладно висвітлюються різні аспекти синдрому розладів клітинних функцій при захворюваннях системи кровообігу, які свідчать про те, що значна роль в патогенезі ГХ та її ускладнень належить порушенню реологічних властивостей крові і мікроциркуляторним розладам внаслідок патології клітинних мембран, зокрема еритроцитів (Коркушко О.В., Коваленко А.Н.,1988; Heard G.A.,1994; Грицюк А.И., Амосова Е.Н., Грицюк И.А.,1994). Стан фізико-хімічних властивостей еритроцитарних мембран є чутливим та інформативним індикатором порушення кровообігу (Мардарь А.И., Владковский И.К. и др.,1988; Постнов Ю.В.,1993), що визначає важливість дослідження ролі морфо-функціональних змін еритроцитів у патогенезі метаболічного синдрому у хворих на ГХ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота „Особливості стану системи гемостазу, морфофункціональні зміни еритроцитів, порушення толерантності до глюкози при гіпертонічній хворобі у хворих різного віку, шляхи корекції” виконана у відповідності з тематикою в рамках науково-дослідної роботи, яка виконується на кафедрі госпітальної терапії та клінічної фармакології “Стан системи гемостазу та метаболічні зміни при деяких захворюваннях внутрішніх органів і патогенетичне обгрунтування диференційованого лікування хворих різного віку” і є складовою частиною НДР Буковинської державної медичної академії (державний реєстраційний № 0199U001757). У рамках зазначеної теми автором проведено підбір тематичних хворих, їх клініко-інструментальне, біохімічне обстеження, проаналізовано отримані результати.

Мета дослідження. Оптимізація комплексного лікування хворих на ГХ з метаболічними порушеннями на підставі визначення патогенетичних звўязків між змінами морфофункціонального стану еритроцитів, порушеннями системи гемостазу, спектру ліпопротеїнів та процесів ліпопероксидації.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан толерантності до глюкози у хворих на ГХ в залежності від стадії захворювання та віку хворих за результатами оцінки глікемічної кривої у ході тесту толерантності до глюкози (ТТГ);

2. Дослідити морфофункціональні властивості еритроцитів, їх інсулінзв'язуючу та катехоламіндепонуючу здатність у хворих на ГХ І та ІІ різних вікових груп в залежності від стану толерантності до глюкози;

3. Вивчити зміни тромбоцитарної ланки первинного гемостазу, протизгортаючої і фібриназної активностей крові, фібринолізу і протеолізу в залежності від віку хворих на ГХ, стадії захворювання та стану толерантності до глюкози;

4 лютого 1999 року № 117/99 створена Національна програма профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. . Визначити інтенсивність процесів вільнорадикального окислення ліпідів крові, стан деяких протирадикальних систем, спектр ліпопротеїнів крові та сироватковий рівень сечової кислоти у хворих на ГХ І та ІІ стадій різного віку за нормальної (НТГ) та порушеної толерантності до глюкози (ПТГ);

За статистичними даними МОЗ України, у 1998 році зареєстровано понад 5 млн. людей з АГ, що складає 13,4% дорослого населення, а дослідження, що проведені співробітниками Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска, виявили, що підвищений артеріальний тиск мають майже 44% дорослого населення. Така ж сама кількість гіпертензивних хворих реєструється в інших європейських країнах та в США [160,250,274].. Вивчити вплив комплексного лікування з використанням еналаприлу малеату (едніт) та сорбогелю у хворих на ГХ з метаболічними порушеннями та обгрунтувати методику диференційованого їх застосування з метою корекції виявлених змін.

Об'єкт дослідження. Гіпертонічна хвороба

Предмет дослідження. Морфо-функціональний стан еритроцитів, показники системи гемостазу при ГХ І-ІІ стадії у хворих різного віку за нормальної та порушеної толерантності до глюкози.

Методи дослідження. Для визначення стану толерантності до глюкози досліджували інсулінзвўязуючу активність еритроцитів у динаміці тесту толерантності до глюкози.

Для вивчення процесів пероксидного окислення ліпідів і системи ферментативного антиоксидантного захисту визначали рівень у крові малонового альдегіду, активність супероксиддисмутази, глутатіонпероксидази, а також визначали активність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, глутатіонредуктази і глутатіонтрансферази та вміст у крові відновленого глутатіону.

Для аналізу змін гемокоагуляції досліджували стан тромбоцитарно-судинного гемостазу (відсоток адгезивних тромбоцитів та індекс їх спонтанної агрегації), визначали фібринолітичну активність плазми, рівень фібриногену в плазмі крові, активність антитромбіну III і фібринстабілізуючого фактору.

Для оцінки ліпідного спектру досліджували вміст у крові хіломікронів, ліпопротеїнів дуже низької, низької та високої щільності.

Аналіз морфофункціонального стану еритроцитів проводили за результатами визначення пероксидного гемолізу еритроцитів, індексу деформабельності еритроцитів та коефіцієнту в'язкості еритроцитарної суспензії.

Для корекції виявлених порушень метаболізму і гемостазу використовували еналаприл малеат (едніт) та сорбогель.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджено в комплексі стан системи гемостазу та морфофункціональні зміни еритроцитів у хворих на ГХ різних вікових груп за умов нормальної та порушеної толерантності до глюкози. Встановлені нові взаємозв'язки між показниками системи гемостазу, ліпопероксидації, показниками спектру ліпопротеїнів у хворих на ГХ з різним станом толерантності до глюкози.

Вперше доведено, що приєднання сорбогелю до монотерапії еналаприлом малеатом (еднітом) у хворих на ГХ з різним станом толерантності до глюкози сприяє більш швидкій та вираженій нормалізації процесів ліпопероксидації та ліпідного спектру крові. Удосконалено діагностичний алгоритм метаболічного синдрому та вперше показано, що за порушеної толерантності до глюкози вміст інсуліну в еритроцитах досягає максимальних величин і не змінюється після цукрового навантаження.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані поширюють наукові уявлення про стан інсулінової регуляції метаболізму у хворих на ГХ з різною толерантністю до глюкози та свідчать про безпосередній зв'язок між порушенням зв'язування інсуліну з еритроцитами та структурно-функціональною перебудовою їх мембран в умовах інтенсифікації процесів ВРОЛ і декомпенсації захисних антирадикальних систем.

Практичне значення роботи полягає у виявленому факті погіршення реологічних властивостей еритроцитів, яке свідчить про морфофункціональну перебудову їх мембран, що дозволяє розглядати виявлені зміни як один з патогенетичних механізмів і діагностичних критеріїв порушення толерантності до глюкози та відносної інсулінової недостатності у хворих на гіпертонічну хворобу з метаболічними порушеннями. Встановлена ефективність корекції виявлених змін за допомогою медикаментозних препаратів групи інгібіторів АКФ та ентеросорбентів. Ці засоби потрібно використовувати у комплексі лікувально-профілактичних заходів у хворих на ГХ диференційовано, в залежності від віку пацієнтів.

За матеріалами дисертації розроблено метод оптимізації лікування хворих на ГХ з використанням еналаприлу малеату (едніт) та сорбогелю (Деклараційний Патент України на винахід № 38048А від 15.05.2001).

Результати дослідження впроваджені (акти впровадження) в роботу відділень терапевтичного профілю міської лікарні м.Ніжина, м. Нікополя, м. Ужгорода, міської лікарні м.Кировограду, кардіологічного диспансеру м.Запоріжжя, лікувальних закладів Чернівецької області - обласної клінічної лікарні, кардіологічного диспансеру, лікарні швидкої медичної допомоги м.Чернівці.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз вітчизняної та закордонної літератури за темою дисертації. Дисертантом особисто здійснено підбір та клінічні обстеження хворих на ГХ та контрольні групи здорових осіб з використанням клініко-інструментальних та лабораторних методів дослідження. Науковий аналіз результатів загальноклінічних, біохімічних методів досліджень, статистичну обробку даних за допомогою комп'ютерних обчислювальних програм проведено самостійно. Особисто дисертантом написано всі розділи дисертації, оформлено роботу. З 12 друкованих робіт 4-самостійні, 8-написано у співавторстві, у яких автором проведено основний обсяг клініко-інструментальних обстежень, аналіз одержаних результатів, підготовку матеріалів до друку.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації були оприлюднені на ІІІ РеспубліканськійРеспубліканській науково-практичній конференції “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов” (ХарківХарьків, 2001), на науковій конференції студентів і молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (Київ, 2000), на науково-практичних конференціях “Актуальні питання фармакотерапії захворювань серцево-судинної системи” (Чернівці, 2000), ) та “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпропетровськ, 2001), та на ІІ Національному з'їзді фармакологів України “Фармакологія 2001 – крок у майбутнє” (Дніпропетровськ, 2001) ,), та на підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1999-2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них (в т.ч. - 5 статей у фахових медичних виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано, отримано деклараційний патент України на винахід.).

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 177 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 52 таблицями та 42 малюнками і включає вступ, огляд літератури (3 підрозділи), власні дослідження та їх обговорення (6 розділів), висновки та практичні рекомендації, списку використаних літературних джерел, з яких 203-роботи вітчизняних авторів та країн СНД, 107-закордонних авторів, виконаний на 32 сторінках, а також додатків А (9 сторінок) та Б (54 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених задач нами обстежено 138 хворих в віці від 38 до 77 років: 85 жінок, 53 чоловіка із ГХ І та ІІ стадій і 10 практично здорових осіб у кардіологічних відділеннях лікарні швидкої медичної допомоги та обласному кардіологічному центрі-клінічних базах Буковинської державної медичної академії. До обстеження не включались хворі на ГХ ІІІ стадії, з ожирінням, цукровим діабетом, порушенням функціонального стану печінки.

Всім хворим було проведене комплексне клінічне обстеження, яке передбачало з'ясування скарг, даних анамнезу, об'єктивних та додаткових методів дослідження. Окрім того визначали стан толерантності до глюкози за допомогою орального глюкозотолерантного тесту та показники ліпідного спектру крові, рівень сечової кислоти, деякі показники стану системи гемостаза, морфофункціонального стану еритроцитів та стан процесів вільнорадикального окислення ліпідів.

Для реалізації мети нашого дослідження хворим проводилась монотерапія еднітом, та терапія еднітом і сорбогелем. Частина хворих отримувала препарати різних фармакологічних груп: діуретики, бета – адреноблокатори, антагоністи кальцію. Монотерапія еналаприлом малеатом (еднітом) хворим проводилась в дозі 5 – 20 мг на добу (1 –2 рази, в залежності від стадії ГХ), в середній терапевтичній дозі 10,5±0,50 мг. Групі хворих, яким призначався комплекс лікування, що включав еналаприл малеат (едніт) та сорбогель, призначали за наступною схемою: еналаприл мале ат (едніт) в добовій дозі 5-20 мг на добу (в залежності від важкості перебігу ГХ та динаміки АТ) о 700 та 1900 , а сорбогель о 2100 годині в добові дозі 45 г через 1-1,5 години після прийняття їжі, запиваючи стаканом води. Курс лікування в стаціонарі складав 14 – 18 днів.

Стан толерантності до глюкози визначали за допомогою одноразового навантаження глюкозою (ТТГ): рівень глюкози у крові визначали за допомогою глюкометра One touch II натще, через 30, 60, 120 хв. після прийому глюкози. Оцінювали ТТГ за критеріями, запропонованими експертами ВООЗ по цукровому діабету. У всіх хворих проведено комплексне обстеження у вигляді загальноклінічних, лабораторно-інструментальних досліджень та додаткових біохімічних методів дослідження, спрямованих на вивчення інтенсивності вільнорадикального окислення ліпідів, стану захисних протирадикальних систем, а також морфо-функціональних властивостей еритроцитів (здатності еритроцитів до деформації, в'язкісного показника еритроцитарної суспензії та пероксидної резистентності еритроцитів).

Реологічні властивості еритроцитів визначали за допомогою оригінальних фільтраційних методів. Функціональний стан еритроцитів вивчали за їх здатністю до деформації: індекс деформації (ІДЕ) - за модифікованим методом Tannert і Lux (модифікація З.Д.Федорової, М.О.Котовщикової) (1986) відносну в'язкість еритроцитарної суспензії - за методом О.Ф.Пирогової, В.Д.Джорджикія у модифікації З.Д.Федорової, М.О.Котовщикової (1989). Резистентність еритроцитів до пероксидного впливу досліджували за методикою Н.О.Григорович, О.С.Мавричева (1989). Стан пероксидного окислення ліпідів оцінювали за рівнем у крові малонового альдегіду за методикою Ю.А.Владимирова, О.І.Арчакова (1972). Вміст у крові відновленого глутатіону (ВГ) визначали титраційним методом О.В.Травіної в модифікації І.Ф.Мещишена, І.В.Петрової (1983), активність глутатіонзалежних ферментів вивчали за І.Ф.Мещишеним: глутатіонредуктази, глутатіонпероксидази (1993), глутатіонтрансферази (1987). Активність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази визначали за A.Kornberg, B.L.Horecker у модифікації Ю.Л.Захар'їна (1967). Активність ферментів та рівень глутатіону розраховували на 1 г Нв, який визначали гемоглобінціанідним методом (1997). Стан гормонзв'язуючої здатності еритроцитів вивчали за допомогою гістоцитохімічних методик: за Л.І.Сандуляком - інсулінзв'язуючу активність еритроцитів (1983), за Г.І.Мардар, Д.П.Кладієнко - катехоламінзв'язуючу функцію еритроцитів (1986). Інтенсивність забарвлення еритроцитів параальдегідфуксином (при визначенні інсулінзв'язуючої здатності еритроцитів) оцінювали з урахуванням критеріїв забарвлення на інсулін за В.В.Соколовським (1983). Оцінка забарвлення катехоламінів в еритроцитах проводилася морфометричними критеріями підрахунку середньої кількості катехоламінів на один еритроцит. Стан тромбоцитарно-судинного гемостазу оцінювали за відсотком адгезивних тромбоцитів (1980), а також за індексом спонтанної агрегації тромбоцитів (1980). Рівень фібриногену в плазмі крові, активності антитромбіну III і фібринстабілізуючого фактору визначали за допомогою наборів реактивів фірми “Simko Ltd.” (Україна) (1997). З використанням реактивів цієї фірми визначали стан ферментативного і неферментативного фібринолізу в плазмі крові (1996). За аналогічним методом, але без використання плазміногену і e-амінокапронової кислоти, визначали протеолітичну активність плазми крові, використовуючи колорогенні сполуки: азоальбумін (лізис низькомолекулярних білків), азоказеїн (лізис великомолекулярних білків), та азокол (лізис колагену) (Simko Ltd., Україна) (1993). Визначення показників ліпідного спектру в плазмі крові проводилось за допомогою електрофорезу ліпідів з використання реактивів фірми Beackman – група діагностичних систем (1997). Рівень сечової кислоти визначали уріказним ензиматичним методом спектрофотометрично з використанням реактивів фірми Beackman – група діагностичних систем (1997). Для лікування хворих використовувалися препарати: інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту – Едніт (еналаприл малеат), А.Т. “Гедеон Ріхтер” (Угорщина) та ентеросорбент – Сорбогель ООО “Гефест – М” (Україна).

Статистична обробка результатів дослідження (описова статистика, дисперсійний аналіз, визначення лінійної регресії і кореляції) проводили з визначенням критерію Ст'юдента за програмою “BioStat” (1999).

Результати дослідження. У загальній групі хворих на ГХ ІІ стадії зрілого віку толерантність до глюкози була порушена у 35,7% (p<0,001; n=28) пацієнтів. В останніх рівень глюкози крові перевищував контрольні величини на 30-ту і 120-ту хв. після глюкозного навантаження - відповідно на 11,9 (p<0,05; n=28) і 20,2% (p<0,001; n=28) та був більшим за вихідні показники на 33,3% (p<0,01; n=18). Дисперсійний аналіз підтверджував достовірність встановлених міжгрупових різниць, на підставі чого хворі були розподілені на групи 2А та 2В - відповідно з нормальною та порушеною толерантністю до глюкози. Згідно за результатами коагулометричних та біохімічних досліджень, у хворих на ГХ ІІ стадії з ПТГ сумарна фібринолітична активність плазми крові зменшувалась відносно контролю на 20,6% (p<0,05; n=28), що було зумовлено різким пригніченням ферментативного фібринолізу, тоді як інтенсивність неензиматичного лізису фібрину, навпаки, на 41,7% (p<0,02; n=28) перевищувала контрольні показники. Концентрація фібриногену в плазмі крові знижувалась у всіх хворих на ГХ ІІ стадії і становила 70,2% (p<0,01; n=20) від контрольного рівня у пацієнтів групи 2А та 69,1% (p<0,001; n=28) - у хворих групи 2В (за відсутності міжгрупової різниці). Подібним чином змінювалась і активність антитромбіну ІІІ, яка була меншою за контроль на 27,9 (p<0,001; n=20) та 22,0% (p<0,001; n=28), відповідно. Активність фібринстабілізуючого фактору в порівнянні з даними осіб контрольної групи знижувалась як у пацієнтів з НТГ (на 31,2%; p<0,001; n=20), так й у хворих з ПТГ (на 36,9%; p<0,001; n=28). Для всіх хворих на ГХ ІІ стадії характерним було підвищення інтенсивності лізису низькомолекулярних білків, але за нормальної реакції на глюкозне навантаження цей показник перевищував контрольні величини на 34,7% (p<0,05; n=20), тоді як у хворих з порушенням толерантності до глюкози лізис азоальбуміну зростав в 1,7 раза (міжгрупова різниця при цьому була достовірною). Протеоліз високомолекулярних білків збільшувався в рівній мірі: інтенсивність лізису азоказеїну у пацієнтів групи 2А та 2В була вищою за контрольні показники в 1,7 та 1,6 раза, відповідно. Звертали на себе увагу різноспрямовані зміни колагенолітичної активності плазми крові: у хворих з НТГ лізис азоколу зростав відносно контролю на 79,55% (p<0,001; n=20), тоді як в разі ПТГ інтенсивність протеолітичної деградації колагену зменшувалася на 59,1%(p<0,001; n=28). У всіх хворих на ГХ ІІ стадії зростав вміст у крові МА (на 33,4%; p<0,001; n=38), проте у пацієнтів з ПТГ рівень у крові цього продукту ліпопероксидації був на 33,9% (p<0,001; n=28) більше, ніж у хворих з нормальною реакцією на цукрове навантаження. Активність СОД та, особливо, інтенсивність глутатіонпероксидазної реакції також були достовірно нижчими в разі порушення толерантності до глюкози. Якщо в цілому по групі 2 вміст у крові відновленого глутатіону від даних осіб контрольної групи не відрізнявся, то в групах хворих 2А і 2В спостерігались протилежні зміни цього показника: у пацієнтів з НТГ кількість у крові цього найважливішого внутрішньоклітинного антиоксиданта збільшувалась майже в 2 рази, а у хворих з ПТГ, навпаки, рівень ВГ зменшувався відносно контролю на 24,7% (p<0,05; n=28) та становив величини, на 62,0% (p<0,001; n=28) нижчі, ніж у пацієнтів групи 2А. Активність ферментів, що відповідають за ресинтез відновленого глутатіону з дисульфіду, зазнавала неоднозначних змін: як за нормальної, так і за ПТГ спостерігалось пригнічення активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, що відбувалося за активації глутатіонтрансферази і глутатіонредуктази.

Зміни морфофункціонального стану еритроцитів у хворих на ГХ ІІ стадії характеризувались значним зменшенням індексу деформабельності у пацієнтів з ПТГ, що поєднувалось з підвищенням коефіцієнту в'язкості еритроцитарної суспензії. У пацієнтів з нормальною реакцією на цукрове навантаження ці показники відповідали даним осіб контрольної групи. Інсулінзв'язуюча здатність еритроцитів зростала тільки у хворих групи 2В, в яких, крім того, вміст катехоламінів був більшим. Зміни інсуліндепонуючої здатності еритроцитів в динаміці тесту толерантності до глюкози у хворих з нормальною реакцією на цукрове навантаження характеризувались зменшенням цього показника відносно вихідних даних через 30 хв. на 12,0%, через 60 хв. на 24,7%, а наприкінці спостереження вміст інсуліну в еритроцитах залишався дещо меншим за початковий рівень. Крива змін інсуліндепонуючої здатності еритроцитів у хворих з ПТГ мала “монотонний” характер – впродовж всього періоду спостережень достовірних змін кількості інсуліну в еритроцитах відносно вихідних показників встановлено не було. При цьому вміст інсуліну в еритроцитах виявляє залежність від толерантності організму хворих до глюкози. Серед хворих на ГХ ІІ стадії похилого віку зростав відсоток пацієнтів з ПТГ (65,9%), що призводило до зниження толерантності до глюкози по групі в цілому. Варто зазначити, що в осіб похилого віку з АГ, які виявляли порушену толерантність до глюкози, вихідний рівень глюкози крові був достовірно меншим як за контроль, так і за дані хворих групи 3А - на 15,1(p<0,001; n=37) та 19,5% (p<0,001; n=41), відповідно. Проте через 30, 60 і 120 хв після глюкозного навантаження концентрація глюкози крові від контрольних показників не відрізнялася, але наприкінці спостереження була на 25,9% (p<0,001; n=27) вище вихідного рівню. СФА плазми крові у всіх хворих на ГХ ІІ стадії не відрізнялась від контролю, однак виявлялась достовірна міжгрупова різниця: інтенсивність сумарного фібринолізу була вище у пацієнтів з НТГ, так само, як і ФФА. Неферментативний фібриноліз, навпаки, зростав у хворих з ПТГ, причому, міжгрупова різниця досягала 58,5% (p<0,01; n=41). Вміст фібриногену в крові змінювався в зворотній залежності від інтенсивності ферментативного фібринолізу: зменшувався у хворих з НТГ і зростав в разі порушення толерантності до глюкози. При цьому міжгрупова різниця концентрації в плазмі крові фібриногену складала 78,3% (p<0,001; n=41). Активність антитромбіну ІІІ зменшувалась відносно контролю в обох групах хворих в рівній мірі, так само, як і активність ХІІІ фактору. Достовірне підвищення інтенсивності лізису низько- і високомолекулярних білків (відповідно на 54,0; p<0,001; n=37 та 45,4%;p<0,01; n=27) спостерігалось тільки у пацієнтів з ПТГ. В останніх, крім того, відбувалось різке пригнічення колагенолітичної активності крові, яка була меншою за контрольні величини на 72,7% (p<0,02; n=27). Вміст у крові МА підвищувався у хворих груп 3А і 3В майже в однаковій мірі: міжгрупова різниця складала лише 10,6% (p<0,001; n=41). При цьому активність СОД зменшувалася відносно контролю як у пацієнтів з НТГ, так й у хворих з ПТГ. Водночас, активність глутатіонпероксидази зазнавала різноспрямованих змін: зростала відносно контролю у хворих групи 3А на 17,5% (p<0,001; n=24), та знижувалась на 45,1% (p<0,001; n=37) у пацієнтів з ПТГ. Міжгрупова різниця цього показника досягала 53,3% (p<0,001; n=41). За відсутності змін рівня в крові ВГ у хворих з НТГ, в разі ПТГ вміст цього антиоксиданту значно зменшувався, що супроводжувалось пригніченням активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Активність глутатіонтрансферази і глутатіонредуктази зростали відносно контролю у всіх хворих, проте у пацієнтів групи 3В інтенсивність реакцій, що каталізуються глутатіонредуктазою була на 26,6% (p<0,001; n=37) вище. Крім того, в останніх значно зростав вміст у сироватці крові сечової кислоти.

Зміни морфофункціонального стану еритроцитів у хворих з ПТГ набували високого ступеня і характеризувались майже дворазовим зменшенням індексу деформабельності еритроцитів за підвищення коефіцієнту в'язкості еритроцитарної суспензії на 53,1% (p<0,001; n=37). Обидва показники суттєво відрізнялись від даних пацієнтів групи 3А: на 47,3 (p<0,001; n=41) та 35,5% (p<0,001; n=41), відповідно. Крім того, у хворих з ПТГ значно зростала інсулінзв'язуюча та катехоламіндепонуюча здатність еритроцитів. Як й у хворих попередніх груп, у пацієнтів похилого віку з АГ в разі порушення толерантності до глюкози крива змін еритроцитарного вмісту інсуліну в динаміці ТТГ мала “монотонний” характер і практично не відрізнялася від вихідних покаників вмісту в еритроцитах інсуліну.

У пацієнтів з ПТГ використання едніту виявило високу ефективність щодо корекції порушень, насамперед, плазмового фібринолізу. Після лікування СФА плазми крові у хворих на ГХ ІІ стадії зростала на 37,5% (p<0,001; n=30), причому, виключно за рахунок підвищення (у 2,3 рази) інтенсивності ферментативного фібринолізу, оскільки неензиматичний лізис фібрину достовірних змін не зазнавав і був на 22,9% (p<0,05; n=22), нижче контрольного рівня. Концентрація фібриногену в плазмі крові також не змінювалась, складаючи 73,2% (p<0,01; n=30), від показників контролю. Як й у хворих з НТГ, комплексне лікування з використанням едніту практично нормалізувало протизгортаючу здатність крові внаслідок підвищення активності антитромбіну ІІІ на 17,9% (p<0,01; n=30). Подібних змін зазнавала активність фібринстабілізуючого фактору, підвищення якої на 48,4% (p<0,001; n=30) призводило до відповідності фібриназної активності крові контрольним величинам. Інтенсивність протеолізу низькомолекулярних білків зменшувалася на 24,0% (p<0,001; n=30), але навіть при цьому перевищувала дані осіб контрольної групи на 30,6% (p<0,02; n=22). Деяке зниження казеїнолітичної активності крові було недостовірним і протеолітична деструкція високомолекулярних білків залишалася на 36,1% (p<0,02; n=22) вищою за дані осіб контрольної групи. Водночас, колагенолітична активність плазми крові, яка до лікування була значно знижена, зростала в 3,1 раза і достовірно від контрольних показників не відрізнялась. Застосування едніту в лікуванні хворих на ГХ ІІ стадії за ПТГ сприяло зменшенню інтенсивності ліпопероксидації - вміст МА в крові знижувався на 41,9% (p<0,001; n=30) і відповідав даним осіб контрольної групи. Активність СОД зростала на 30,5% (p<0,001; n=30), але контрольного рівня не досягала, залишаючись меншою за нього на 38,2% (p<0,001; n=22). Водночас, спостерігалось значне (в 1,5 раза) підвищення активності глутатіонпероксидази, що призводило до нормалізації цього показника. Рівень у крові відновленого глутатіону достовірних змін не зазнавав і залишався на 21,5% (p<0,001; n=22) меншим за контрольні величини. Ферментативні системи ресинтезу відновленого глутатіону характеризувалися різноспрямованими змінами: активність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази зростала на 65,0% (p<0,001; n=30), тоді як активність глутатіонтрансферази і глутатіонредуктази, навпаки, знижувалися (на 19,3; p<0,001; n=30 та 11,2% (p<0,01; n=30, відповідно). При цьому активність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази залишалась меншою за контроль на 23,0% (p<0,001; n=22), а інтенсивність глутатіонтрансферазної і глутатіонредуктазної реакцій перевищувала контрольні величини - відповідно на 18,5 (p<0,001; n=22) та 12,7% (p<0,01; n=22). Концентрація в сироватці крові сечової кислоти зменшувалася в 1,8 раза і не відрізнялась від контрольних показників. Після лікування індекс деформабельності еритроцитів зростав на 83,2% (p<0,001; n=30), а коефіцієнт в'язкості еритроцитарної суспензії зменшувався на 28,7% (p<0,001; n=30), в результаті чого обидва показники не відрізнялися від контрольних величин. Інсулінз'язуюча здатність еритроцитів залишалася високою, а вміст в еритроцитах катехоламінів, хоча і зменшувався на 32,5% (p<0,01; n=30), перевищував контрольні показники в 1,7 раза. Застосування едніту у пацієнтів похилого віку з АГ виявляло значно меншу ефективність. Після лікування з використанням едніту у пацієнтів похилого віку спостерігалося пригнічення НФА плазми крові, що супроводжувалося збільшенням інтенсивності ензиматичного лізису фібрину в 3,5 раза. Тобто відбувалася перебудова структури плазмового фібринолізу з переважанням частки ФФА. Слід вважати, що саме це і зумовлювало майже дворазове зменшення концентрації в плазмі крові фібриногену, яка набувала величин, на 33,2% (p<0,02; n=18) менших за контрольні показники. Активність антитромбіну ІІІ була на 19,0% (p<0,001; n=18) нижче, ніж у контролі, тоді як активність фібринстабілізуючого фактору зростала на 33,8% (p<0,001; n=35), але теж не досягала контрольного рівня. Лізис азоальбуміну після лікування зменшувався на 32,4% (p<0,001; n=35) і від контрольних величин не відрізнявся. Колагенолітична активність крові, навпаки, зростала в 3,5 раза і також нормалізувалася. Не спостерігалося змін з боку інтенсивності протеолітичної деструкції високомолекулярних білків – лізис азоколу залишався сталим і перевищував контрольний рівень на 47,2% (p<0,05; n=35).

Зміни ліпідного спектру крові після лікування з використанням едніту характеризувалися зменшенням вмісту в крові ЛПНЩ за одночасної нормалізації кількості ЛПВЩ. Однак, рівень ЛПДНЩ при цьому не змінювався і залишався майже в 2 рази вищим за контроль.

Інтенсивність процесів ліпопероксидації під впливом едніту майже не змінювалася: вміст у крові МА зменшувався лише на 11,9% (p<0,001; n=35) і становив величини, в 1,5 раза більші за контрольні показники. Активність СОД і глутатіонпероксидази також залишалися меншими за контрольні величини, а рівень у крові ВГ був майже в 2 рази нижче, ніж у осіб контрольної групи. Спостерігався дисонанс змін активності ферментів, що відповідають за ресинтез ВГ з дисульфіду: активність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази зростала на 70,1% (p<0,001; n=35), тоді як активність глутатіонредуктази, навпаки, зменшувалася на 24,7% (p<0,001; n=35), що відбувалося за сталої високої активності глутатіонтрансферази. Концентрація в сироватці крові сечової кислоти знижувалася на 33,9% (p<0,001; n=35) і відповідала контрольним показникам, що свідчить про нормалізацію обміну пуринових нуклеотидів. Тим не менш, морфофункціональний стан еритроцитів покращувався: індекс деформабельності еритроцитів зростав на 72,6% (p<0,001; n=35) і досягав контрольних показників, а коефіцієнт в'язкості еритроцитарної суспензії зменшувався на 35,1% (p<0,001; n=35) і також не відрізнявся від даних осіб контрольної групи. Без змін залишалася інсулінзв'язуюча здатність еритроцитів, тоді як кількість депонованих у них катехоламінів зменшувалася на 40,1% (p<0,001; n=35). Однак, останній показник після лікування значно (в 1,9 раза) перевищував контрольні величини.

У пацієнтів з ПТГ інтенсивність пероксидного гемолізу еритроцитів майже в три рази перевищувала контрольні величини (13,86±0,72%, p<0,001; n=18), більш ніж у 2 рази зростав індекс спонтанної агрегації тромбоцитів (12,00±0,56%, p<0,001; n=18) та значно збільшувався відсоток їх адгезивних форм (68,25±1,86%, p<0,001; n=18). Під впливом лікування з використанням едніту адгезивно-агрегаційні властивості тромбоцитів дещо знижувалися (відсоток адгезивних тромбоцитів складав 57,90±2,14%, p<0,001; n=8, індекс їх спонтанної агрегації - 7,96±0,33%, p<0,001; n=8), але контрольних величин не досягали, так само, як й інтенсивність пероксидного гемолізу еритроцитів (10,25±0,84%, p<0,01; n=8).

Денна динаміка змін систолічного артеріального тиску характеризувалася його підвищенням у ранкові (о 8.00) та вечірні (20.00) години, що не виявляло залежності від типу реакції на ТТГ. Після використання едніту за зниження систолічного АТ у всіх хворих, його денна динаміка не змінювалася. Подібні зміни спостерігалися і з боку денної динаміки діастолічного тиску. Подібні зміни денної динаміки змін систолічного і діастолічного тиску були встановлені після включення едніту до лікування хворих похилого віку.

Лікування другої частини хворих проводилося за схемою, яка виключає можливість сорбції едніту на сорбогелі. Едніт призначали о 700 та 1900 год, сорбогель – о 2100 год, що згідно даних про фармакодинаміку едніту забезпечувало створення його ефективної сироваткової концентрації вдень, тоді як сорбційно-поглинальний потенціал сорбогелю реалізувався вночі. Застосування комплексного лікування з використанням едніту і сорбогелю при ГХ ІІ стадії у хворих похилого віку з НТГ призводило до більш ніж дворазового зниження НФА за підвищення інтенсивності ферментативного фібринолізу на 30,0% (p<0,01; n=23), внаслідок чого остання перевищувала показники контролю в 3,4 раза. Варто зазначити, що підвищення ФФА не супроводжувалося зменшенням вмісту в крові фібриногену. Активності антитромбіну ІІІ і фібринстабілізуючого фактору зростали відповідно на 21,9 (p<0,02; n=23) та 38,9% (p<0,001; n=23) та відповідали контрольним величинам. Інтенсивність плазмового протеолізу і колагенолітична активність крові не відрізнялись від таких у осіб контрольної групи.

Після лікування відносна кількість у крові ЛПВЩ підвищувалася на 52,4% (p<0,01; n=23) і досягала контрольних показників, ЛПНЩ залишався на 22,9% (p<0,05; n=19) меншим за контроль, а вміст у крові ЛПДНЩ недостовірно перевищував контрольні величини. Зміни інтенсивності ліпопероксидації та активності систем протирадикального захисту після лікування характеризувалися майже дворазовим зменшенням вмісту в крові малонового альдегіду за підвищення активності СОД на 32,9% (p<0,001; n=23). Залишалася високою активність глутатіонтрансферази, решта показників, в тому числі і концентрації в крові відновленого глутатіону та сечової кислоти, не відрізнялися від даних осіб контрольної групи.

Під впливом запропонованого лікування спостерігалось суттєве збільшення індексу деформабельності еритроцитів, який на 19,3% (p<0,01; n=19) перевищував контрольні величини. Коефіцієнт в'язкості еритроцитарної суспензії зменшувався на 18,1% (p<0,05; n=35) і не відрізнявся від контролю. Інсулінзв'язуюча здатність еритроцитів змін не зазнавала, а вміст в еритроцитах катехоламінів знижувавася в 1,9 раза і досягав контрольних показників. Включення едніту та сорбогелю в комплекс лікувальних засобів хворим похилого віку з ПТГ призводило до підвищення СФА плазми крові на 21,0% (p<0,02; n=45), внаслідок чого інтенсивність плазмового фібринолізу була більша, ніж у контролі на 18,6% (p<0,05; n=28). При цьому спостерігалися різноспрямовані зміни ферментативного і неферментативного лізису фібрину: НФА зменшувалася на 44,0% (p<0,001; n=45), тоді як ферментативний фібриноліз зростав у 4,6 раза. Інтенсифікація ензиматичного лізису фібрину супроводжувалася зниженням концентрації фібриногену в плазмі крові, яка набувала величин, на 24,5% (p<0,01; n=28) менших за контрольний рівень. Водночас відбувалося підвищення активностей антитромбіну ІІІ (на 12,8%; (p<0,01; n=45) і фібринстабілізуючого фактору (на 41,5%; (p<0,001; n=35), що призводило до нормалізації цих показників. Інтенсивність протеолітичної деструкції низькомолекулярних білків зменшувалася на 13,6% (p<0,01; n=45), але залишалася суттєво (на 33,0%; p<0,001; n=28) більшою за дані осіб контрольної групи.

Зміни ліпідного спектру крові характеризувалися зменшенням рівню ЛПДНЩ на 25,6% (p<0,001; n=45), але цей показник залишався на 29,8% (p<0,05; n=28) більшим за контроль. Зниження вмісту в крові ЛПНЩ відбувалося за одночасного підвищення ЛПВЩ до контрольних величин.

Рівень МА в крові після лікування знижувався на 43,1% (p<0,001; n=45), що супроводжувалося підвищенням активності СОД на 30,4% (p<0,001; n=45) і збільшенням активності глутатіонпероксидази в 2,1 раза. Вміст в крові ВГ зростав на 83,7% (p<0,001; n=45), що відбувалося за підвищення активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази на 75,4% (p<0,001; n=45). Залишалася високою активність глутатіонтрансфенази, тоді як активність глутатіонредуктази знижувалася на 23,7% (p<0,001; n=45) і відповідала контролю, так само, як і рівень в крові відновленого глутатіону. Сироваткова концентрація сечової кислоти зменшувалася в 2 рази і не відрізнялася від контрольних показників. Зниження інтенсивності пероксидного окиснення ліпідів після лікування з використанням едніту і сорбогелю поєднувалося з покращенням морфофункціонального стану еритроцитів: індекс деформабельності еритроцитів зростав майже в 2 рази і відповідав контролю, коефіцієнт в'язкості еритроцитарної суспензії зменшувався на 40,9% (p<0,001; n=45) і був навіть на 9,5% (p<0,001; n=28) нижче, ніж у осіб контрольної групи. Вміст катехоламінів в еритроцитах зменшувався в 2,5 раза і не відрізнявся від контрольних величин. Проте, інсулінзв'язуюча здатність еритроцитів знижувалася лише на 21,0% (p<0,01; n=45) і значно (в 2,6 раза) перевищувала контрольні показники.

Застосування в комплексному лікуванні едніту і сорбогелю у хворих зрілого віку з НТГ призводило до зниження пероксидного гемолізу еритроцитів з 6,69±0,39 до 4,22±0,31% (p<0,001; n=29), відсотку адгезивних тромбоцитів - з 42,11±1,53 до 38,12±1,75% (p>0,05; n=29) і зменшувало індекс їх спонтанної агрегації з 7,18±0,40 до 4,51±0,38% (p<0,001; n=29). У хворих з ПТГ інтенсивність пероксидного гемолізу еритроцитів після лікування зменшувалася з 13,86±0,72 до 5,48±0,43% (p<0,001; n=29), індекс спонтанної агрегації тромбоцитів - з 12,00±0,56 до 4,66±0,42% (p<0,001; n=29), відсоток адгезивних тромбоцитів - з 68,25±1,86 до 41,26±2,37% (p<0,001; n=29). Отже, відбувалася нормалізація як інтенсивності пероксидного гемолізу еритроцитів, так і функціональної активності тромбоцитарної ланки первинного гемостазу.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на ГХ за прогресування синдрому метаболічних порушень ( зниження толерантності до глюкози, дисліпідемії, гіперурикемії) наростає ступінь розладів в системі гемостазу, морфофункціонального стану клітин крові (еритроцитів, тромбоцитів), що посилює розлади мікроциркуляції та сприяє погіршенню тканинного метаболізму.

2. За прогресування ГХ у хворих різних вікових категорій (особливо в осіб похилого віку) знижується деформабельність та пероксидна резистентність еритроцитів, збільшується відносна вўязкість еритроцитарної суспензії, порушується інсулінзвўязуюча функція еритроцитів.

3. У хворих зрілого та похилого віку на ГХ ІІ стадії розлади в системі гемостазу: пригнічення ферментативного фібринолізу, протизгортаючої здатності крові прогресують при зниженні толерантності до глюкози.

4. Зміни структурно – функціонального стану еритроцитів у хворих на ГХ з метаболічними порушеннями визначаються на фоні пригнічення активності захисних протирадикальних систем (глутатіону та супероксиддисмутази) і накопичення малонового альдегіду–кінцевого продукту процесів вільнорадикального окиснення ліпідів.

5. У хворих на ГХ з порушеною толерантністю до глюкози інгібітор ангіотензинконвертуючого ферменту (едніт) сприяє відновленню