Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

Калинчук Сергій Васильович

УДК 616.33-022.44-002.44-005.1: 616.342 – 002.44 – 08

фіброхоледохоскопія В діагностиці

І лікуванні патології жовчних проток

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2002

Дисертацією є рукопис

Рoбота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: д.мед.н., професор, ГрубнИк вОЛОДИМИР ВОЛОДИМИРОВИЧ, завідуючий кафедрою шпитальної хірургії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти: д.мед.н., професор, МАМЧИЧ ВОЛОДИМИР ІВАНОВИЧ, завідуючий кафедрою хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

д.мед.н., професор, БЕРЕЗНИЦЬКИЙ ЯКІВ СОЛОМОНОВИЧ, завідуючий кафедрою факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України

Захист дисертації відбудеться 08.11.2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 07.10.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент Ю.Ю. Кобеляцький

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Патологія жовчного міхура і жовчних проток займає одне з найважливіших місць в гастроентерології. За даними різних авторів, вона складає від 16 до 27% (Березницький Я.С., 2001). У нашому регіоні вона зустрічається у близько 20% населення.

Впровадження останніх досягнень науки в хірургічну практику викликало необхідність перегляду деяких принципів лікування окремих захворювань печінки, жовчного міхура та жовчних проток, удосконалення існуючих методів дослідження та заміни їх новими, що дозволяє більш глибоко вивчити патологічний процес та його характер і визначити необхідний обсяг хірургічного втручання.

Жовчнокам'яна хвороба займає одне з провідних місць в патології шлунково-кишкового тракту. За даними вітчизняних та закордонних авторів, вона є однією з поширених патологій у світі і складає від 14 до 17% (Ничитайло М.Ю., 2001, Paganini A., 2001). У цьому аспекті великого значення набуває вивчення ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби (холедохолітіаз, механічна жовтяниця), розробка нових методів діагностики і лікування даного захворювання. Слід зазначити, що вже при первинному звертанні хворих на жовчнокам'яну хворобу, у 12–15 % конкременти знаходять не тільки в жовчному міхурі, але і в холедоху (Андрєєв А.Л., 1996). Враховуючи те, що це захворювання частіше зустрічається у хворих віком старше 50 років, з супутньою патологією, малоінвазійні методи лікування посідають важливе місце у розв'язанні даної проблеми. Але виникає нове запитання: як виконати ревізію жовчних проток під час лапароскопічних втручань? Інтраопераційна холангіографія, за даними різних авторів, дає досить високий результат помилок (6–14%), нерідко виникають технічні труднощі при її виконанні, що потребує витрат часу на їх подолання (Нечай І.А., 1993, Berci G., 1991). Крім цього, виконання холангіографії через холедохотомічний отвір потребує попереднього ушивання його на дренажі. З появою нового класу фіброхоледохоскопів у хірурга з'явилась можливість виконувати візуальний контроль прохідності жовчних шляхів. На відміну від попередніх холедохоскопів, вони дозволяють виконувати ревізію через куксу міхурової протоки і видаляти конкременти. Фіброхоледохоскопія, як метод діагностики і лікування, має також велике значення у хворих зі стриктурами холедоху, зумовленими як ятрогенними причинами, так і причинами, не пов`язаними з хірургічним втручанням (Огородник П.В., 2001, Kelley W., 1995).

Але в сучасній літературі існує мало даних про технічні особливості її виконання, можливості видалення конкрементів, виявлення ознак холангіту, стенозу великого дуоденального соска, показання та протипоказання до проведення фіброхоледохоскопії тонкими ендоскопами.

Враховуючи все вищезазначене, у нашій роботі ми намагалися визначити показання та протипоказання до проведення фіброхоледохоскопії сучасними тонкими фіброскопами, а також розробити принципово нові методики лікування хворих на патологію жовчновивідної системи.

Зв'язок теми з планом наукових досліджень. Дисертаційна робота була виконана у складі галузевої програми університету за запланованою темою: “Розробка нових засобів лікування хворих з патологією органів черевної порожнини, захворюваннями трахеї, бронхів та легень з використанням ендоскопічних операцій та лазерного випромінювання” №0196U022932 держреєстрації, яка виконується з 1995 року. Автором особисто виконано її розділ – “розробка нових ендоскопічних операцій при захворюваннях жовчних проток”, що відображено у дисертації.

Мета та задачі дослідження. Розробити алгоритм діагностики патології жовчних шляхів за допомогою фіброхоледохоскопії, виконаної сучасними тонкими ендоскопами, і на основі цього розробити раціональні методи усунення цих патологічних станів.

Задачі дослідження:

1. За матеріалами клініки вивчити частоту холедохолітіазу та іншої патології жовчних проток. З'ясувати ефективність холедохолітотомії у хворих, оперованих із приводу ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби.

2. Удосконалити методику проведення фіброхоледоскопії як під час відкритих (лапаротомних), так і під час лапароскопічних операцій.

3. Вивчити діагностичну цінність фіброхоледоскопії в діагностиці патології жовчних проток порівняно з рентгенівськими методами.

4. Розробити раціональні методики видалення конкрементів із жовчних проток при фіброхолангіоскопії.

5. Провести порівняльний аналіз результатів лікування хворих на патологію жовчних проток, діагностованих за допомогою стандартних методик і фіброхоледоскопії.

Об'єкт дослідження. Пацієнти з доброякісними захворюваннями жовчних проток та великого дуоденального соска.

Предмет дослідження. Хірургічне лікування з використанням фіброхоледохоскопії.

Методи дослідження. Загальноклінічні, інструментальні, рентгенологічні, ендоскопічні, ультразвукові.

Наукова новизна одержаних результатів:

Удосконалено методики проведення фіброхоледохоскопії під час як відкритих, так і лапароскопічних втручань, відпрацьовано технічні аспекти виконання фіброхоледохоскопії сучасними ендоскопами із зовнішнім діаметром 3 мм як через куксу міхурової протоки, так і через холедохотомічний отвір під час лапароскопічних втручань.

Вперше проведено порівняльний аналіз діагностичної цінності фіброхоледохоскопії та рентгенівських методів, а саме інтраопераційної холангіографії при патології жовчних проток.

Вперше розроблено нові раціональні методики видалення конкрементів із жовчних проток під час виконання фіброхоледохоскопії. Для видалення конкрементів у технічно складних умовах розроблена методика, при якій кошик Дорміа проводили не через інструментальний канал, а паралельно холедохоскопу, що дозволило застосовувати корзинки більшого діаметру.

Удосконалено методики лікування хворих на резидуальний холедохолітіаз і ятрогенні стриктури холедоху з використанням черезфістульної фіброхоледохоскопії, впроваджено методи видалення резидуальних конкрементів через фістульний канал під візуальним контролем фіброхоледохоскопа у хворих на післяхолецистектомічний синдром.

Вперше вивчено віддалені результати лікування хворих на доброякісну патологію жовчних шляхів з використанням фіброхоледохоскопії і проведено порівняльну оцінку з результатами лікування у хворих, яким виконували інтраопераційну холангіографію.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження нових малоінвазійних методик діагностики і лікування хворих на патологію жовчних проток дозволило поліпшити результати їх лікування, зменшити частоту післяопераційних ускладнень, знизити частоту рецидивів, летальність, скоротити тривалість перебування хворих у стаціонарі, а також тривалість періоду соціальної реабілітації. Розроблений “Пристрій для видалення конкрементів із жовчних проток” (Позитивне рішення про видачу Патенту України від 12.09.2002 р.) дозволив значно збільшити відсоток позитивних результатів при видаленні конкрементів під контролем фіброхоледохоскопа. Використання інтраопераційної фіброхоледохоскопії дозволило розширити показання до оперативного втручання завдяки нанесенню хворому мінімальної операційної травми. Розроблений нами спосіб лікування резидуального холедохолітіазу (Позитивне рішення про видачу Патенту України від 25.06.2002 р., заявка № ) дозволив у 86% хворих на цю патологію видалити конкременти із жовчних проток через норицевий хід і таким чином запобігти ендоскопічній папілотомії.

Результати досліджень впроваджено у практику загальнохірургічного та гастрохірургічного відділень Обласної клінічної лікарні м. Одеси, хірургічної клініки Одеського державного медичного університету (акти впровадження від 24.12.1999 р. та 13.02.2000 р.).

Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження визначені автором. Дисертантом проведено лікування 80% хворих на патологію жовчних проток, які перебували на лікуванні в загальнохірургічному та гастро-хірургічному відділеннях Одеської обласної клінічної лікарні і хірургічної клініки Одеського державного медичного університету, велося їхнє обстеження, виконувалося оперативне лікування. Автором розроблені та удосконалені методики виконання фіброхоледохоскопії під час як лапароскопічних, так і відкритих втручань. Здобувачем самостійно проаналізовані найближчі та віддалені результати лікування. Результати досліджень викладено в журнальних статтях, збірниках, написаних самостійно і у співавторстві. У роботах, опублікованих у співавторстві, авторові належать наукова концепція, збирання та обробка даних, написання тексту роботи, статистична обробка одержаних результатів. Автор самостійно доповідав про результати проведених досліджень на наукових форумах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені на наступних конференціях: на ІІ конгресі гепатологів України (Київ, 2000 р.), на І з'їзді лікарів-ендоскопістів України (Київ, 2000 р.), на VII Всесвітньому конгресі з ендоскопічної хірургії (1–4 червня 2000 р., Сінгапур), на науковій сесії американських гастроентерологів та ендоскопічних хірургів (29 березня – 1 квітня 2000 р., Атланта, США), на V Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (18–20 квітня 2001 р., Москва, Росія), на Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (26–28 червня 2001 р., Тернопіль), на IX міжнародному конгресі Європейської Асоціації ендоскопічних хірургів (13–16 червня 2001 р., Маайстріхт, Нідерланди), на III українській школі-семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (14–16 лютого 2002 р., Славсько), на ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 17–20 вересня 2002 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, у тому числі 11 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 позитивних рішення про видачу Патенту України.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 4 тематичних розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота викладена на 148 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 6 таблицями, 26 малюнками. Список літератури, що складається із 191 джерела, містить 142 роботи авторів країн СНД і 49 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. В основу роботи покладено аналіз результатів обстеження та лікування 258 хворих на патологію жовчних проток, що знаходилися на лікуванні в загальнохірургічному та гастро-хірургічному відділеннях Одеської обласної клінічної лікарні і хірургічної клініки медичного університету з 1999 по 2002 р.

Усі хворі були розподілені на 3 групи: I група – хворі, яким фіброхоледохоскопію виконували під час лапароскопічних втручань (111 хворих); II група – пацієнти, яким фіброхоледохоскопію виконували під час відкритих операцій (120 хворих); III група – пацієнти, яким фіброхоледохоскопію виконували через фістульний канал (27 хворих).

Хворі цих груп за віком, статтю та супутньою патологією і результатами доопераційного скринінгу були однорідними. Чоловіків було 55 (21,3%), жінок – 203 (78,7%). Середній вік пацієнтів становив 54,4±2,4 роки. У 231 хворого виконувалися оперативні, а у 27 – черезфістульні втручання. Ознаки холедохолітіазу або іншої патології жовчних проток на передопераційному етапі обстеження хворих були виявленні у 167 хворих, а у 64 пацієнтів вони були виявлені під час операції. Усі пацієнти, яким виконувалася черезфістульна фіброхоледохоскопія, поступали до клініки з діагнозом післяхолецистектомічний синдром, холедохолітіаз. При обстеженні хворих була виявлена супутня патологія, серед якої переважали захворювання серцево-судинної системи – 41,1%, ожиріння – 45,5%. У 65,3% було виявлено два і більше супутніх захворювання.

Усім хворим на передопераційному етапі виконувалося лабораторне обстеження, яке містило загальноклінічні аналізи крові та сечі, коагулограму, визначення білірубіну у крові (загального, зв'язаного та вільного), лужної фосфатази, тимолової проби, амілази крові та сечі. Серед інструментальних методів особливу увагу приділяли ультразвуковому обстеженню органів черевної порожнини, яке виконували за допомогою апаратів “Aloka SSD-210”, “Aloka SSD-260”, “Aloka SSD-650”. При цьому, за даними ультразвукового дослідження, з 231 хворого на патологію жовчних проток та холедохолітіаз тільки у 45 (19,5%) пацієнтів у просвіті холедоху візуалізувалися ехопозитивні включення з чіткою ехо-тінню або неоднорідністю просвіту протоки. У інших хворих нами були отримані посередні сонографічні ознаки патології жовчних шляхів: розширення діаметра холедоху більше 8 мм – у 165 (71,4%) пацієнтів, розширення правої та лівої печінкової протоки – у 87 (37,6%) хворих, дрібні конкременти з діаметром каменів 6 мм та менше у просвіті жовчного міхура – у 134 (58,0%) пацієнтів. Крім ультразвукового обстеження, усім хворим виконували електрокардіографію, більшості пацієнтів робили рентгенобстеження органів грудної клітини та езофагогастродуоденофіброскопію.

Холедохоскопію виконували апаратом AUR-9 фірми “Cirkon” (США) із зовнішнім діаметром 3,2 мм та діаметром робочого каналу 1,2 мм. Довжина холедохоскопа – 72 см.

Оперативні втручання виконувалися після ретельного доопераційного обстеження і терапії основного захворювання та супутньої патології. Терапія основного захворювання залежала від ступеня прояву печінкової недостатності, наявності або відсутності симптомів гострого панкреатиту та гострого холециститу. Терапію супутньої патології проводили спільно з суміжними фахівцями.

У віддаленому періоді стан хворих вивчався при амбулаторному чи стаціонарному обстеженні, а також шляхом анкетування. Виконували ультразвукове обстеження печінки та жовчних проток, біохімічне обстеження крові. Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою комп'ютера Intel Celeron-633 та пакета стандартних програм Microsoft Excel'97.

Результати власних досліджень. У 120 хворих виконувалася фіброхоледохоскопія під час відкритих операцій: у 74 хворих – через куксу міхурової протоки, а у 46 – через холедохотомічний отвір. Холедохоскопію через куксу міхурової протоки під час виконання відкритих втручань ми виконували в тих випадках, коли міхурова протока була розширена не менше ніж на 4 мм і проходження холедохоскопа в гепатикохоледох не супроводжувалося технічними труднощами. Результати фіброхоледохоскопії через міхурову протоку були наступні: у 31 пацієнта був виявлений одиничний конкремент у дистальному відділі холедоху, у 16 – від 2 до 10 конкрементів, у 4 – поряд з конкрементами ми знаходили стеноз дистального відділу холедоху і у 23 хворих конкрементів виявлено не було.

У своїй роботі ми провели аналіз необхідності виконання ревізії проксимальних відділів жовчовивідних проток при проведенні фіброхоледохоскопії через міхурову протоку. З цією метою у всіх хворих, яким виконувалась фіброхоледохоскопія через міхурову протоку при лапаротомних операціях, проводили ревізію як дистальних, так і проксимальних відділів жовчних проток. Із 31 хворого, у яких був виявлений поодинокий конкремент у дистальному відділі холедоху, при ревізії проксимальних відділів у жодному з випадків конкрементів виявлено не було. Це дозволило нам зробити висновок, що у цих випадках виконувати холедохоскопію проксимальних відділів не обов`язково. У той самий час, при виявленні двох та більше каменів у дистальному відділі холедоху у половини хворих нами були виявлені конкременти і в проксимальних відділах жовчевих шляхів. Таким чином, ми зробили висновок, що в цих випадках всім хворим показана ревізія проксимального відділу холедоха та внутрішньопечінкових жовчних проток.

Холедохоскопію через холедохотомічний отвір виконували як контрольний засіб після видалення конкрементів. Так, з 46 хворих, у яких після видалення конкрементів через холедохотомічний отвір були відсутні пальпаторні та інструментальні ознаки наявності каменів у жовчних протоках (пластмасові бужі вільно проходили в просвіт дванадцятипалої кишки), у 4 (8,3%) пацієнтів при контрольній холедохоскопії виявлені “забуті” конкременти. У двох хворих ми виявили одиничні конкременти від 6 до 8 мм у діаметрі в дистальному відділі холедоху. Камені були вилучені кошиком Дорміа, проведеним паралельно холедохоскопу. Також у двох хворих при контрольній холедохоскопії ми спостерігали безліч дрібних фрагментів конкрементів від 2 до 5 мм, що розташовувалися як у дистальних, так і у проксимальних відділах гепатикохоледоху. Видалення цих уламків робили методом вимивання їх у просвіт дванадцятипалої кишки під контролем холедохоскопії, а також використовували катетери Фогарті.

У 111 хворих проводилися лапароскопічні операції на жовчних протоках. З них 50 хворим ревізію холедоха та фіброхоледохоскопію виконували через холедохотомічний отвір, а у 61 – через куксу міхурової протоки. Фіброхоледохоскопію та видалення конкрементів через міхурову протоку під час лапароскопічних втручань ми намагалися виконати у 68 хворих, але вдалося це у 61 (89,7%) пацієнта. У 7 (10,3%) пацієнтів виконати повноцінну ревізію холедоха та видалити всі конкременти не вдалося. Серед причин, які призвели до невдачі при виконанні холедохоскопії через міхурову протоку, ми відмітили: великі конкременти (у 2 хворих); вузьку та тонкостінну міхурову протоку (у 3 хворих); аномальне впадання міхурової протоки у холедох та наявність у ньому клапанів (у 2 хворих). Виконуючи ревізію холедоха через міхурову протоку у 4 пацієнтів не вдалося оглянути проксимальні відділи гепатикохоледоху та внутрішньопечінкові жовчні протоки.

Результати холедохоскопії через міхурову протоку були наступні: у 23 хворих був виявлений одиничний конкремент у дистальному відділі холедоху; у 19 хворих – 2 і більше конкременти; у 2 пацієнтів – дрібні конкрементів у внутрішньопечінкових протоках у поєднанні зі стенозом великого дуоденального соска; у 14 хворих конкрементів виявлено не було. Фіброхоледохоскопію через холедохотомічний отвір під час лапароскопічних втручань, як і під час лапаротомних операцій, використовували як контрольний метод після видалення конкрементів. Її результати були наступними: у 7 хворих був виявлений одиничний конкремент у дистальному відділі холедоху; у 6 пацієнтів – численні конкременти у внутрішньопечінкових протоках; у 5 хворих – численні уламки конкрементів від 2 до 4 мм (таблиця 1).

На підставі вивчення цих даних ми розробили наступний алгоритм вибору методики виконання фіброхоледохоскопії (рис.1).

З метою видалення конкрементів ми використовували кошик Дорміа, катетери Фогарті, затискачі Міріззі, а також метод відмивання та низведення конкрементів у просвіт дванадцятипалої кишки. Видалення конкрементів через куксу міхурової протоки як під час лапароскопічних, так і під час відкритих втручань виконували кошиками Дорміа у 84 пацієнтів: під час лапароскопічних втручань у 44 хворих (у 23 пацієнтів кошик проводили через біопсійний канал ендоскопа, а у 21 – паралельно холедохоскопу), під час лапаротомних – у 40. Видалення конкрементів через куксу міхурової протоки за допомогою кошика Дорміа, який проводили через робочий канал холедохоскопа, вдалося у 17 (73,9%) випадках.

Таблиця 1.

Результати інтраопераційної фіброхоледохоскопії

При відкритих Операціях При лапароскопічних операціях

Через міхурову протоку Через холедохото-мічний отвір Через міхурову протоку Через холедохото-мічний отвір

Поодинокі конкременти 31 5 23 7

2 і більше конкрементів 16 - 19 6

Внутрішньопечінковий літіаз 1 1 2 4

Уламки конкрементів - 6 - 5

Папіліт 3 2 4 6

Стеноз Фатерового соска 2 2 2 4

Гострий панкреатит 7 - 10 4

Гнійний холангіт 14 18 9 28

Серозний холангіт 21 33 17 11

Конкрементів не виявлено 23 42 14 28

У 42 хворих (21 під час лапароскопічних і 21 під час відкритих втручань) ми використовували оригінальну методику видалення конкрементів, розроблену у нашій клініці (Позитивне рішення про видачу Патенту України від 12.09.2002р., заявка № 2002064870), яка дозволила видалити конкременти через міхурову протоку у 36 (85,6%) хворих. Суть цього методу полягає в тому, що кошик Дорміа для видалення каменя проводиться не через біопсійний канал ендоскопа, а фіксується ззовні до холедохоскопа. Впровадження даної методики дозволило нам використовувати кошики більшого діаметру, з більш міцними дистальними волокнами, що дало можливість не тільки видаляти більш великі конкременти, але й виконувати, в разі необхідності, механічну літотрипсію.

Видалення конкрементів із холедоху через холедохотомічний отвір виконували кількома способами. При видаленні великих каменів, розташованих у супрадуоденальній частині холедоху, у 14 хворих застосовували метод “зціджування”. Ці камені добре контурувались через стінку холедоху, тому вони пересувалися за допомогою дисектора у холедохотомічний отвір. При численних протокових каменях дрібного та середнього діаметру їх видалення виконували за допомогою катетера Фогарті під контролем холедохоскопа. Цю методику ми вдало використали у 5 із 6 хворих. Камені у холедохотомічному отворі пересували катетером, при цьому частина їх могла пересунутися у печінкові протоки. Тому після видалення великих конкрементів проводили контрольну холедохоскопію з оглядом правої та лівої печінкової протоки, а потім - дистальної частини холедоху. Виявлені залишені конкременти видалялися кошиком Дорміа, або катетером Фогарті.

Схема. Алгоритм вибору методики лікувально-діагностичної фіброхоледохоскопії

Діаметр міхурової протоки

Більше 4 мм 3 – 4 мм Менше 3 мм або

діаметр холедоху більше 10 мм

Дилятація міхурової протоки

Адекватна Неадекватна

Холедохоскопія через міхурову протоку, У випадках складностей виконання холедо-

починаючи з огляду дистального відді- хоскопії через міхурову протоку (клапани

лу холедоху та ВДС аномальне впадіння в холедоху) Холедохоскопія

через холедохото-

мічний розтин

При одиничному конкремен- При двох та більше кон- При множинних

ті в дистальному відділі холе- крементах - огляд прокси- конкрементах або

доху – огляд проксимальних симальних відділів і внут- внутрішньопечін- Конкременти Конкременти

відділів необов'язковий рішньопечінкових проток ковому літіазі виявлені не виявлені

Видалення конкрементів корзинкою Дорміа Видалення конкрементів кошиком Дорміа

або катетером Фогарті або катетером Фогарті

Контрольна фіброхоледохоскопія Контрольна фіброхоледохоскопія

Кліпування кукси міхурової протоки Стентування холедоху Зовнішнє дренування холедоху

Позитивні результати при видаленні конкрементів через холедохотомічний отвір були отримані у 48 (96,0%) пацієнтів. У 2 (4,0%) хворих нам не вдалося видалити конкременти, які були вклинені у ампулі великого дуоденального соска. При цьому одній хвороій була виконана конверсія, а другій – часткова папілосфінктеротомія з видаленням конкременту у післяопераційному періоді.

Вибір методу завершення ревізії жовчних проток залежав від кількох факторів. Одним з них була наявність та ступінь виразності запальних змін у жовчних протоках. З метою вивчення ефективності діагностики холангіту при фіброхоледохоскопії нами була проведена кореляція клінічних і лабораторних даних, що свідчать про запальні зміни в жовчних протоках, із даними, отриманими при холедохоскопії. Це дослідження проводилося у всіх 120 хворих другої групи. При цьому були отримані наступні результати: у 33 хворих, у яких ми спозтерігали клінічні і лабораторні ознаки холангіту, фіброхоледохоскопія дозволила не тільки підтвердити ці дані, але й визначити ступінь виразності запальних змін жовчних проток. З 87 пацієнтів, у яких на передопераційному етапі не було виявлено клінічних і лабораторних ознак холангіту, у 53 хворих при фіброхоледохоскопії спостерігали різні прояви запальних змін слизової жовчних протоків.

Проведене нами дослідження показало, що дані, отримані при інтраопераційній фіброхоледохоскопії, дозволяють не тільки підтвердити або спростувати діагноз холангіту, але й визначити ступінь виразності запальних змін з боку слизової жовчних проток. Це, у свою чергу, мало вирішальне значення у виборі тактики закінчення ревізії жовчних проток і схеми проведення антибактеріальної терапії в ранньому післяопераційному періоді. При наявності вираженого гнійного холангіту, внутріпечінкового літіазу, гострого панкреатиту, а також у всіх хворих, яким виконували фіброхоледохоскопію через холедохотомічний отвір під час відкритих операцій, ми виконували зовнішнє дренування. При відсутності явищ гнійного холангіту, внутріпечінкового літіазу, гострого панкреатиту, при непорушеної прохідності Фатерова соска, а також у хворих з гострим папілітом, ми виконували внутрішнє стентування дистального відділу холедоху (методика розроблена в нашій клініці). У 24 хворих, яким виконувалося лапароскопічне втручання, ми робили подвійне дренування холедоху – стентування дистального відділу холедоху поєднували з зовнішнім дренуванням (за Холстедом у 14 хворих і Т-подібним дренажем у 10 паціентів). У 36 хворих ми не виконували ні внутрішнього стентування, ні зовнішнього дренування холедоху (таблиця 2).

Таблиця 2.

Методи завершення ревізії жовчних проток

При відкритих операціях При лапароскопічних операціях

Через міхурову протоку Через холедохо-томічний отвір Через міхурову протоку Через холедохо-томічний отвір

Стентування дистального відділу холедоху ендопротезом – – 26 11

Зовнішнє дренування холедоху 48 46 11 29

Подвійне дренування холедоху (ендопротез + зовнішній дренаж) – – 14 10

Дренування та стентування холедоху не проводилося 26 – 10 –

З метою вивчення діагностичної цінності фіброхоледохоскопії, виконаної сучасними тонкими ендоскопами, нами вперше був проведений порівняльний аналіз результатів дослідження інтраопераційної холангіографії і контрольної холедохоскопії. Для цього у 70 хворих з ознаками патології жовчних протоків ми виконували інтраопераційну холангіографію, після якої виконувалася контрольна фіброхоледохоскопія.

У 7,1% хворих результати холангіографії були псевдопозитивними, а у 5,7% пацієнтів – псевдонегативними. Разом з тим, проведена контрольна фіброхоледохоскопія дозволила у цих хворих уникнути діагностичної помилки. У 14 пацієнтів дані холангіографії свідчили про порушення прохідності дистального відділу холедоху. Контрольна холедохоскопія у цих пацієнтів дозволила не тільки підтвердити ці дані, але і дала можливість веріфіцирувати діагноз. Зокрема, у 8 хворих здавлювання дистального відділу холедоху було викликано гострим панкреатитом, у 4 пацієнтів ми спостерігали ендоскопічні ознаки стенозу великого дуоденального сосочка, у 2 хворих при фіброхоледохоскопії була виявлена пухлина великого дуоденального сосочку. У хворих з підозрою на пухлину Фатерова соска ми виконували прицільну експрес-біопсію під контролем холедохоскопа. При цьому у одному випадку гістологічний діагноз був – аденома Фатерова соска (виконано папілектомію), а у іншого хворого – помірно-диференційована аденокарцинома (виконано панкреатодуоденальну резекцію). Таким чином, фіброхоледохоскопія дала можливість обрати для цих хворих оптимальну хірургічну тактику. У 3 хворих при проведенні холедохоскопії нами були виявлені дрібні осколки конкрементів і також у 3 пацієнтів – внутрішньопечінковий літіаз, який не був діагностований при інтраопераційної холангіографії. Спроби виконати холангіографію виявилися невдалими у 4 (5,7%) хворих, а фіброхоледохоскопію не вдалося виконати у 3 (4,3%) пацієнтів (у всіх цих хворих ми спробували виконати холедохоскопію через міхурову протоку).

При вивченні частоти ускладнень при лапароскопічних та лапаротомних операціях ми дійшли висновку, що вона приблизно однакова. Хоча на початку освоєння нами лапароскопічних втручань на жовчних протоках у одного хворого (2,0%) було ушкодження задньої стінки холедоха, по мірі накопичення досвіду проведення цих операцій дане ускладнення не реєструвалося. Вивчаючи частоту невдалих спроб видалення конкрементів, ми одержали наступні результати: при видаленні каменів через міхурову протоку під час відкритих операцій не вдалося це виконати у 5 (9,8%) хворих, при лапароскопічних втручаннях у 6 (14,4%) пацієнтів. Досить високий відсоток невдач при лапароскопічних операціях послужив підставою для більш широкого впровадження нами у практику лапароскопічної холедохотомії.

У свою чергу, при виконання холедохотомії як під час відкритих операціях, так і під час лапароскопічних, частота невдалих спроб видалення конкрементів значно зменшилась, і склала 1 (2,2%) пацієнт у першій групі і 2 (4,0%) хворих у другій групі. Хотілося б відзначити, що у всіх хворих, у яких не удалося видалити конкременти після холедохотомії, ми спостерігали вклинення каменя в ампулі Фатерова соска. У 4 (3,3%) хворих, яким виконувалися відкриті операції, у ранньому післяопераційному періоді ми спостерігали підтікання жовчі по дренажах з підпечінкового простору. У 3 хворих на фоні консервативної терапії підтікання жовчі самостійно припинилося протягом перших трьох діб. У одного (0,8%) пацієнта розвилися явища перитоніту, у зв'язку з чим, була виконана релапаротомія. На операції ми зазначили дислокацію дренажу, що був установлений через міхурову протоку, і надходження жовчі в черевну порожнину через куксу міхурової протоки. Виконано дренування холедоха за Холстедом, санація і дренування черевної порожнини. У зв'язку з важкою супутньою патологією і повторним утручанням, даний хворий умер на четверту добу після операції. Таким чином, летальність у цій групі хворих склала 0,8%.

У двох (4,0%) хворих, яким виконували лапароскопічну холедотомію, також спостерігалися післяопераційні ускладнення: підтікання жовчі по дренажу, що уловлює, у одного (2,0%) хворого, і також у одного хворого підтікання жовчі з утворенням піддіафрагмального абсцесу. На фоні консервативної терапії на 3 добу підтікання жовчі припинилося. Хворому з піддіафрагмальним абсцесом виконали пункційне дренування порожнини абсцесу під контролем УЗ. Летальних випадків у хворих після лапароскопічних втручань не було.

При виконанні перших лапароскопічних втручань на жовчних протоках, час операції складав понад 120 хвилин. Однак, з накопиченням досвіду проведення цих операцій, а також завдяки розробленій нами методиці ушивання холедохотомічного отвору, тривалість проведення цих операцій значно скоротилася і в середньому склала 72±18 хвилин, що вірогідно не відрізняється від групи лапаротомних втручань з ревізією холедоху шляхом холедохотомії (86±16хвилин).

Перебіг післяопераційного періоду хворих, оперованих відкритим і лапароскопічним способом, мав деякі розходження. Так, поява перистальтики у пацієнтів після лапароскопічних втручань реєструвалася через 14 – 22 години, а при відкритих – 24 – 33 години. Через 12 годин після операції хворі, яким виконувалися лапароскопічні втручання, починали ходити, після відкритих – не раніше, ніж через 24 години.

При вивченні середнього ліжко-дня ми дійшли висновку, що у хворих, яким виконувалися лапароскопічні втручання, він значно нижчий, ніж у пацієнтів контрольної групи. Так, у хворих, яким виконувалася ревізія через міхурову протоку, розходження склали більше ніж троє діб, а у пацієнтів, яким виконувалася холедохотомія, різниця становила 2,5 доби.

У 27 хворих виконувались черезфістульні втручання та маніпуляції на жовчних протоках за допомогою фіброхоледохоскопії. У 22 пацієнтів виявлені конкременти в жовчних протоках, у 3 – хронічний індуративний панкреатит, у 1 хворої – ятрогенна стріктура холедоху і у 1 пацієнтки – сторонній предмет у жовчних протоках.

Із 22 хворих, у яких при проведенні черезфістульної фіброхоледохоскопії нами були виявлені конкременти у холедоху, у 19 (86%) пацієнтів вдалося видалити їх через норицевий хід, що дозволило уникнути виконання ендоскопічної папілотомії і зберегти сфінктерний апарат Фатерова соска. Особливого значення цей метод набуває у хворих на післяхолецистектомічний синдром, у випадках, коли виконання ендоскопічної папілотомії неможливе. При виявленні ятрогенної стріктури холедоху черезфістульна фіброхоледохоскопія дозволяє виявити рівень стріктури та під контролем холедохоскопа провести зовнішньо-внутрішнє дренування.

ВИСНОВКИ

1. Незважаючи на наявність великої кількості традиційних методів діагностики патології жовчних проток, діагностичні помилки зустрічаються у 9% оперованих хворих.

2. Фіброхоледохоскопія, що виконується сучасними тонкими і надтонкими ендоскопами, дозволяє виявляти патологічні зміни в жовчних протоках у 96% випадків. Холедохоскопія є найбільш обўєктивним методом діагностики холангіту, що дозволяє в кожному випадку індивідуально обирати тактику подальшого лікування.

3. Інтраопераційна фіброхоледохоскопія, що виконується через холедохотомічний отвір, як при відкритих, так і при лапароскопічних втручаннях дозволяє видаляти конкременти у 96% випадків.

4. При виконанні фіброхоледохоскопії через міхурову протоку під час лапароскопічних втручань удається видалити конкременти у 73,9% хворих. Розроблений нами метод видалення конкрементів кошиком Дорміа, проведеного в холедох паралельно фіброхоледохоскопу, дозволяє видаляти конкременти різного діаметра через міхурову протоку у 85,6% випадків.

5. Інтраопераційна фіброхоледохоскопія є єдиним об'єктивним методом діагностики дрібних конкрементів (до 3мм) і внутрішньопечінкового літіазу, що дає можливість виконувати лікувальні маніпуляції при цій патології.

6. Черезшкіряна фіброхоледохоскопія у хворих із “забутими” конкрементами після холецистектомії є альтернативою ендоскопічні папілотомії. Розроблена нами методика дозволяє видаляти конкременти через норицевий хід у 86% хворих. Особливого значення черезфістульна фіброхоледохоскопія набуває у тих хворих, яким виконання ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію не представляється можливим.

7. Інтраопераційна фіброхоледохоскопія, що виконується новими тонкими холедохоскопами, дає можливість широко впроваджувати лапароскопічні втручання на жовчних протоках. Це дозволяє полегшити післяопераційний період, у 1,5 рази скоротити середній ліжко-день і терміни реабілітації оперованих хворих.

Практичні рекомендації

1. Для підвищення ефективності лікування хворих на жовчнокам`яну хворобу, ускладнену патологією жовчних проток, доцільно використовувати інтраопераційну фіброхоледохоскопію.

2. При розширенні міхурової протоки від 4 мм і більше та розширенні холедоху від 8 до 11 мм показане виконання фіброхоледохоскопії через міхурову протоку.

3. При виконанні холедохоскопії через міхурову протоку та виявленні одиничного конкременту або відсутності каменів у дістальному відділі холедоху ревізію проксимальних відділів можна не виконувати.

4. При розширенні холедоху більше ніж на 11 мм та вузькій міхуровій протоці показано проведення ревізії жовчних проток і фіброхоледохоскопію виконувати через холедохотомічний розтин.

5. При виконанні холедохолітотомії під час лапароскопічних втручань є обов`язковим виконання контрольної фіброхоледохоскопії.

6. При виявленні конкрементів більше ніж 7 – 8 мм у діаметрі доцільно їх видаляти корзинкою Дорміа, проведеною паралельно фіброхоледохоскопу.

7. У хворих з постхолецистектомічним синдромом, холедохолітіазом, особливо при неможливості виконати ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, показана черезфістульна фіброхоледохоскопія з видаленням конкрементів.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Калинчук С.В. Ендоскопічні та лапароскопічні втручання при холедохолітіазі // Шпитальна хірургія. – 2001. – № 2. – С.55 – 58 (розробка методик операцій, статистична обробка та висновки належать пошукувачу).

2. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Герасимов Д.В., Калинчук С.В., Дюжев О.С. Фиброхоледохоскопия как метод диагностики и лечения больных с холедохолитиазом // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупіка. – 2000. - №9, (книга 4). – С.705-709 (фактичний матеріал, узагальнення, обробка та підготовка до друку зроблені пошукувачем).

3. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Калинчук С.В., Дюжев О.С., Ільяшенко В.В. Эндоскопические и лапароскопические операции у больных с холедохолитиазом // Гастроентерологія. 2000. – Вип. 31 – С.491 – 497 (розробка методики лікування та аналіз клінічного матеріалу належать здобувачу).

4. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Герасимов Д.В., Калинчук С.В., Дюжев О.С. Миниинвазивные методы лечения холедохолитиаза // Клінічна хірургія – 2001. – №10. – С.53-56 (клінічний матеріал, написання статті та підготовка до друку належать пошукувачу).

5. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Герасимов В.В., Калинчук С.В., Дюжев О.С. Современная тактика лечения холедохолитиаза // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л. Шупика. – 2001. – №10, кн.4. – С.474 (матеріал і методи дослідження та обробка його результатів виконані дисертантом).

6. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Герасимов Д.В., Калинчук С.В., Дюжев О.С., Шарма П., Усенок С.А. Ефективність ендоскопічних втручань при обструкції жовчних шляхів // Практична Медицина – 2002. – №1, Том 8. – С.47 – 55 (набір клінічного матеріалу та його обробка належать пошукувачу).

7. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Калинчук С.В., Дюжев О.С., Шарма П. Внутреннее стентирование желчных протоков при лечении холедохолитиаза // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. – 2000. – №9, кн.4. – С.317 – 321 (аналіз фактичного матеріалу та висновки належать пошукувачу).

8. Грубник В.В., Герасимов Д.В., Калинчук С.В. Диагностические и лечебные возможности чрескожной фиброхоледохоскопии // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. – 2000. – №9, кн.4. – С.700 – 702 (розробка методу лікування та вивчення віддалених результатів виконанні дисертантом).

9. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Герасимов Д.В., Калинчук С.В., Дюжев О.С., Усенок С.А. Порівняльний аналіз ефективності лапароскопічної і відкритої холедохотомії при лікуванні хворих з патологією жовчних проток // Шпитальна хірургія. – 2002. № 3. – С. 6 – 9 (клінічний матеріал, статистична обробка та висновки належать пошукувачу).

10. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Герасимов Д.В., Калинчук С.В., Дюжев О.С. Эндоскопические и лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2000. – № 3. – С.50 (набір клінічного матеріалу та його обробка належать пошукувачу).

11. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Калинчук С.В. Фиброхоледохоскопия в хирургии желчнокаменной болезни // Вісник морської медицини. – 2001. – №2, Т.14. – С.180 (обробка клінічного матеріалу та підготовка до друку виконані дисертантом).

12. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Калинчук С.В., Дюжев О.С. Антеградное интраоперационное стентирование как альтернатива наружного дренирования // 5-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії. Збірник тез. – 2001. – С.153 –154 (розробка методики лікування і фактичний матеріал належать пошукувачу).

13. Шарма П., Грубник В.В., Ткаченко О.І., Калинчук С.В., Ільяшенко В.В. Laparoscopic managment of choledocholithiasis in acute and chronic cholecystitis // Surgical Endoscopy. – 9-th Internetional Congress of the European Association for Endoscopic Surgery 2001. – Р.97 (набір клінічного матеріалу, підготовка тезисів до друку та доповідь на конференції виконані дисертантом).

14. Грубник В.В., Калинчук С.В., Дюжев О.С., Ткаченко О.І. Спосіб лікування резидуальногохоледохолітіазу /Позитивне рішення про видачу деклараційного патенту України від 19.06.02. Заявка №2002043444. –Пріор.25.04.02.- 2 с. (підготовка заявки та розробка методики належать пошукувачу).

15. Грубник В.В., Калинчук С.В., Дюжев О.С., Ткаченко О.І. Пристрій для лапароскопічного лікування холедохолітіазу / Позитивне рішення про видачу деклараційного патенту України від 12.09.02. Заявка №2002064870. Пріор.20.08.02.- 2 с. (розробка методики належить пошукувачу).

АНОТАЦІЯ

Калинчук С.В. Фіброхоледохоскопія в діагностиці і лікуванні патології жовчних проток. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ, 2002.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування патології жовчних проток шляхом використання фіброхоледохоскопії. Проаналізовані результати використання фіброхоледохоскопії у 258 хворих з патологією жовчних проток, яким виконувалися лапароскопічні оперативні втручання (111 хворих) та лапаротомні операції (120 хворих). Вивчалася також порівняна ефективність фіброхоледохоскопії стосовано до інтраопераційної холангіографії. Визначено, що фіброхоледохоскопія дозволяє виявляти патологічні зміни у жовчних протоках у 96% випадків. Інтраопераційна фіброхоледохоскопія, що виконується через холедохотомічний отвір, як при відкритих, так і при лапароскопічних втручаннях дозволяє видаляти конкременти в 94% випадків. При виконанні фіброхоледохоскопії через міхурову протоку вдається видалити конкременти у 74% хворих, а при використанні оригінальної методики видалення конкрементів кошиком Дорміа, яка введена паралельно фіброхоледохоскопу – у 86%. Інтраопераційна фіброхоледохоскопія особливо показана при наявності дрібних конкрементів і внутрішньопечінкового літіазу, що дає можливість виконувати лікувальні маніпуляції при