МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

КОСОВСЬКА ТЕТЯНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.2-085-06:616.36-053.2]-092

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ ХРОНІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

ОРГАНІВ ДИХАННЯ У ДІТЕЙ ІЗ ПОЄДНАНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі факультетської та шпитальної педіатрії медичного факультету Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: - член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук,

професор СМІЯН Іван Семенович,

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук,

професор ТЯЖКА Олександра Василівна,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №1;

-доктор медичних наук, ЛАПШИН Володимир Федорович,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м.Київ),

завідувач відділенням реабілітації дітей.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра госпітальної педіатрії №2.

Захист дисертації відбудеться: 12.09.2002 року о 13 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 13.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету

ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Автореферат розісланий 10.08.2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія органів дихання займає одне з провідних місць в загальній структурі захворюваності дитячого населення (В.В.Бережний, 1993; Ю.К.Больбот, 1996).

Хронічні захворювання бронхолегеневої системи у дітей стають медико-соціальною проблемою, оскільки характеризуються раннім початком хвороби, тривалим перебігом, достатньо частими загостреннями і нерідко призводять до інвалідності людей працездатного віку (Ю.К.Больбот, 1994; Т.Л.Васильєва, 1995; О.І.Ласиця, 1994,1998).

Актуальність даної патології не зменшується, незважаючи на чисельні наукові розробки (І.В.Березюк, 1996; А.В.Почивалов, 1998; А.М.Нагорна, 1999; А.Ф.Мозалевський, 1999). Сучасне уявлення про рецидивуючий бронхіт у дітей, як окремої нозологічної форми, не відповідає характеристиці хронічного бронхіту і викликає різного роду дискусії серед дослідників (С.В.Рачинський, 1995; І.С.Сміян, 1996). Питання про правомірність діагнозу та диференціально-діагностичні критерії хронічного бронхіту в дітей залишається актульним.. У вітчизняній літературі щодо цього немає єдиної точки зору (І.С.Сміян, 1996; А.Г.Чучалін, 1998; Л.С.Осипова, 1999), тоді як у зарубіжних класифікаціях для діагностики ХРП бронхолегеневої системи в дітей, що протікають з розповсюдженим дифузним ураженням бронхів, переважно використовують термін “хронічний бронхіт”. Внесений до класифікації клінічних форм бронхолегеневих захворювань з 1998 року первинний хронічний бронхіт є одним з актуальних питань дитячої пульмонології, яке потребує уточнення та визначення тих механізмів, що відіграють важливу роль у формуванні цього захворювання. Також залишаються дискутабельними причини хронізації процесу (І.С.Сміян, 1996), розвитку деструктивних змін (К.О.Омарова, 1991; Ю.М.Мостовой, 1998) і недостатньої ефективності терапії.

Хронічні зміни в бронхолегеневій системі це не тільки ураження структур бронхіального дерева. Тривала гіпоксія приводить до спотворення метаболічних процесів, функціональних, а іноді й органічних змін зі сторони інших органів та систем. Відповідні порушення відбуваються в гепатобіліарній системі, зокрема в печінці, на що звертають увагу і ряд авторів як у дорослих так і дітей (А.В.Єпішин, 1998; Е.Н.Амосова, 1999).

Крім того встановлено, що при запальних захворюваннях підвищується продукція цитокінів. Це може відбиватись на кістковому обміні. Інтерлейкіни 1, -6, гранулоцит-макрофаг-стимулюючий фактор, які беруть участь у запальному процесі, призводять до кісткової резорбції, внаслідок посилення проліферації і диференціювання остеокластів, а згодом і до розвитку остеопорозу. Ми вбачали доцільним вивчення мінеральної щільності кісткової тканини у дітей із хронічною бронхолегеневою патологією, зокрема з хронічним бронхітом, оскільки він супроводжується хронічною гіпоксією, яка спроможна впливати на процеси остеоутворення.

Розроблені схеми лікування хронічних захворювань органів дихання не завжди є ефективними і достатніми, не завжди попереджують рецидивування та хронізацію процесу. Непоодинокі спроби вдосконалити існуючі підходи до лікування хронічної та рецидивуючої патології органів дихання здебільшого грунтуються на прагненні скоригувати ту чи іншу ланку порушеного гомеостазу. Однак сучасна терапія повинна базуватись на принципах мінімального медикаментозного лікування, а також комплексної його дії. З цих позицій вбачається доцільно розробити та апробувати нові схеми лікування, котрі б забезпечили тривалу ремісію, уникаючи поліпрагмазії. Саме цій меті підпорядковане запропоноване нами доповнення лікування хронічної та рецидивуючої бронхолегеневої патології немедикаментозним методом терапії – черезшкірним магнітолазерним опроміненням крові.

Зв”язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи “Профілактика вторинного остеопорозу та диференційований підхід до лікування”(номер держреєстрації – 0101U001318) кафедри факультетської та шпитальної педіатрії Тернопільської державної медичної академії

ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України.

Напрямок дослідження узгоджено з управлінням охорони здоров”я Тернопільської обласної державної адміністрації.

Мета дослідження. Розробити патогенетично обгрунтовану комплексну терапію хронічних та рецидивуючих захворювань органів дихання у дітей з поєднаною патологією гепатобіліарної системи із застосуванням медикаментозних та немедикаментозних методів лікування.

Задачі дослідження.

1. Встановити клінічні особливості перебігу хронічної та рецидивуючої патології органів дихання при наявності супутнього захворювання гепатобіліарної системи.

2. Вивчити особливості імунного статусу у дітей при тривалому хронічному запальному

процесі в бронхолегеневій та гепатобіліарній системі.

3. З”ясувати ступінь вираженості синдрому ендогенної інтоксикації в залежності від виду хронічної патології органів дихання в поєднанні з ураженням жовчовивідних шляхів.

4. Вивчити стан мінеральної щільності кісткової тканини у дітей з хронічним бронхітом в залежності від тривалості захворювання.

5. Розробити схеми лікування і вивчити їх клінічну ефективність у дітей із хронічним та рецидивуючим бронхітом і поєднаною патологією гепатобіліарної системи.

6. Вивчити динаміку показників імунного гомеостазу, ендогенної інтоксикації в процесі немедикаментозного методу лікування (черезшкірного магнітолазерного опромінення крові) дітей з рецидивуючим та хронічним бронхітом.

Об”єкт дослідження. Рецидивуючий бронхіт, хронічний бронхіт, хронічний холецистохолангіт у дітей.

Предмет дослідження. Зміни показників Т- і В-системи імунітету, циркулюючих імунних комплексів, мінеральної щільності кісткової тканини, маркерів ендогенної інтоксикації – молекул середньої маси двох модифікацій, їх залежність від наявної супутньої патології гепатобіліарної системи та застосування традиційної і магнітолазерної терапії.

Методи дослідження. Загально-клінічні – для оцінки особливостей клінічного перебігу рецидивуючого та хронічного бронхітів; інструментальні (ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, рентгенографія органів грудної порожнини, бронхологічне обстежання) – для топічної діагностики хронічних та рецидивуючих захворювань органів дихання; біохімічний аналіз крові – для оцінки функціонального стану печінки; стан клітинного та гуморального імунітету – для оцінки імунологічного статусу; вміст молекул середньої маси – для оцінки рівня ендотоксемії; денситометричне дослідження – для визначення стану мінеральної щільності кісткової тканини; статистичні – для аналізу та оцінки достовірності отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів. У 46,42 % хворих із хронічною та рецидивуючою бронхолегеневою патологією виявлено поєднане ураження гепатобіліарної системи. Вперше простежено патогенетичні передумови пошкодження жовчовивідних шляхів у хворих на хронічний та рецидивуючий бронхіт і запропоновано в цілеспрямовану програму обстеження хворих з хронічними та рецидивуючими захворюваннями органів дихання включити дослідження стану печінки та жовчовивідних шляхів. Діагностовано вищий рівень ендотоксемії у пацієнтів з поєднаною патологією бронхолегеневої та гепатобіліарної систем на відміну від ізольованої. Виявлено більш виражене порушення показників гуморального імунітету та дисфункцію Т-лімфоцитів у дітей з поєднаним ураженням органів дихання та гепатобіліарної системи. Вперше показано, що у дітей з хронічним бронхітом виникає порушення мінеральної щільності кісткової тканини, тому в план обстеження таких хворих доцільно включати дослідження рівня кальцію та лужної фосфатази в крові і проводити відповідну корекцію лікування. Вперше патогенетично обгрунтовано, апробовано та проведено оцінку ефективності доповнення комплексу терапії рецидивуючої та хронічної патології бронхів та легень черезшкірним магнітолазерним опроміненням крові для корекції виявлених зрушень гомеостазу в період загострення та ремісії.

Практичне значення отриманих результатів. Результати наукових досліджень, які відображені в дисертації, впроваджені у практику лікувально-профілактичної роботи обласної і міської дитячих лікарень міста Тернополя, центральних районних лікарень м. Збаража,

м. Підволочиськ, м.Бережан Тернопільської області. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертації включені в цикл лекцій та практичних занять з педіатрії для студентів на кафедрі шпитальної та факультетської педіатрії медичного факультету і лікарів-педіатрів на кафедрі педіатрії факультету післядипломної підготовки Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського. Результати досліджень імунологічної рівноваги, стану ендотоксемії, мінеральної щільності кісткової тканини у дітей з рецидивуючим та хронічним бронхітом в поєднанні з ураженням гепатобіліарної системи доповнюють відомості про патогенез хронічних та рецидивуючих захворювань органів дихання. Отримані дані про рівень ендотоксикозу, дисімуноглобулінемію і дисфункції клітинного імунітету, порушення мінеральної щільності кісток у дітей з різними варіантами хронічної та рецидивуючої патології бронхолегеневої системи можуть використовуватись в якості діагностичних критеріїв і контрольних показників при динамічному спостереженні в період загострення і ремісії та лікуванні в якості оцінки ефективності проведеної терапії. Застосування методу черезшкірного магнітолазерного опромінення крові показало клінічний та параклінічний ефект, що дозволяє рекомендувати його для широкого використання в клінічній практиці без значних економічних втрат.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора, яка виконана на кафедрі факультетської та шпитальної педіатрії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського. Автор особисто проаналізувала вітчизняну та зарубіжну літературу щодо питання, яке вивчалося, особисто проводила інформаційний та патентний пошук, планувала мету і задачі дослідження. Підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, використання в лікуванні черезшкірного магнітолазерного опромінення крові, спостереження в катамнезі виконувались автором самостійно. Особисто була проведена статистична обробка отриманих результатів досліджень, на підставі чого були опубліковані наукові праці, написані всі розділи дисертації, здійснене впровадження результатів наукових досліджень в клінічну практику. Достовірність отриманих даних підтверджено первинною документацією на етапі попередньої експертизи роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати досліджень обговорені 13 червня 2001 року на науковому засіданні кафедр пропедевтики дитячих хвороб, факультетської та шпитальної педіатрії, патологічної фізіології, кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського та 6 лютого 2002 року, в апробаційній раді Національного медичного університету

ім. О.О.Богомольця. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на щорічних підсумкових науково-практичних конференціях Тернопільської державної медичної академії

ім. І.Я.Горбачевського (1998-2001 рр.), на засіданнях обласної асоціації дитячих лікарів (1998-1999 рр.), II-IV-V Міжнародному конгресі молодих вчених і студентів (Тернопіль, 1998, 2000, 2001 рр.), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми педіатрії” (Київ, 2000 р.).

Публікації за темою дисертації. Результати наукових досліджень, що містить дисертація, висвітлені в 12 наукових працях: 5 статтей у фахових журналах, 1 – у збірнику наукових праць, 3 – у матеріалах, 3 – у тезах науково-практичних конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація написана на українській мові та викладена на 157 сторінках принтерного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнень результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури. Робота ілюстрована 24 таблицями, 4 рисунками, 2 виписками із історій хвороби дітей, що були під спостереженням. Бібліографічний показник включає 273 джерела (із них українською та російською мовами – 225, іноземною – 48).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи клінічних досліджень. У роботі наведені результати досліджень 112 дітей віком від 3 до 14 років, які перебували на стаціонарному лікуванні в пульмонологічному відділенні Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні з приводу загострення хронічної чи рецидивуючої патології бронхолегеневої системи. Контрольна група представлена 20 здоровими дітьми того ж віку.

У своїй роботі користувалися класифікацією захворювань органів дихання у дітей, яка серед хронічної патології виділяє хронічний та рецидивуючий бронхіти.

Усім дітям проводився загальноприйнятий комплекс лабораторного обстеження (загальний аналіз крові та сечі, аналіз калу на яйця глистів, цисти лямблій, зішкріб на ентеробіоз, глюкоза крові). Для діагностики функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів оцінювали наступні показники: загальний білірубін, загальний білок, трансамінази – АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, холестерин, тимолова проба. У частини пацієнтів визначали рівень кальцію, фосфору та лужної фосфатази в крові.

Для топічної діагностики хронічних та рецидивуючих захворювань бронхів та легень використовували інструментальні методи дослідження (рентгенографію органів грудної клітки, бронхоскопію, бронхографію), а при поєднаній патології травної та дихальної системи – УЗД органів черевної порожнини.

В залежності від виду супутньої патології діти були оглянуті допоміжними спеціалістами.

Для оцінки імунологічного статусу обстежених хворих проводили вивчення стану клітинного та гуморального імунітету. Оцінювали вміст загальних Т-лімфоцитів (Е-РУК), В-лімфоцитів (ЕАС-РУК) та О-лімфоцитів у периферичній крові за N.F.Mendes (1973) у модифікації Т.І.Грішиної і співавт. (1984). Субпопуляції регуляторних Т-лімфоцитів визначалися за допомогою тесту чутливості до теофіліну за методом J.Limatibul et al. (1978).

Функціональну активність основних класів імуноглобулінів А, М, G оцінювали за методом радіальної імунодифузії в гелі за G.Mancini et al. (1965). Концентрацію ЦІК у сироватці крові визначали за методом V.Haskova (1978) у модифікації Ю.А.Гріневича і співавт. (1986).

Рівень МСМ в крові оцінювали згідно методики Н.І.Габрієляна та Е.Р.Левицького (1984). При довжині хвилі 280 нм визначали молекули середньої маси, які містять ароматичні амінокислоти (МСМ1), а при довжині хвилі 254 нм – нуклеотиди (МСМ2).

Для визначення стану мінеральної щільності кісткової тканини було проведено денситометричне дослідження рентгенівським денситометром “ДРХ-А” фірми “Lunar”. Аналізу підлягали морфометричні показники 1-4 хребців поперекового відділу хребта, за допомогою чого визначалась величина втрати мінеральної щільності кісток.

Статистична обробка даних досліджень проводилась за допомогою програмованого мікрокалькулятора “Электроника МК-51” згідно рекомендацій Ю.І.Іванова, О.Н.Погорелюка (1990).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дана робота є результатом проведеного клініко-лабораторного аналізу перебігу хронічних та рецидивуючих захворювань органів дихання ізольовано та в поєднанні із ураженням гепатобіліарної системи.

Залежно від характеру виявленої патології всі пацієнти були розділені на дві групи. Першу групу склали 56 (50,00 %) дітей із рецидивуючим бронхітом, до другої ввійшло 56 (50,00 %) хворих із хронічним бронхітом. Середній вік пацієнтів коливався в межах (10,31±1,01) років.

У віковому аспекті частіше хворіли діти від 11 до 14 років – 49 (43,75 %). Проте найбільша захворюваність РБ відмічалась серед дошкільнят – 39,28 % та дітей молодшого шкільного віку – 37,50 %. Очевидно, з моменту відвідування дитячих дошкільних та шкільних закладів зростає діапазон спілкування дітей, тобто зростає небезпека інфікування. Саме цей віковий період є критичним для органів дихання й імунної системи, а тому, на думку деяких авторів (Ю.К.Больбот, 1996; С.И.Овчаренко, 1997; А.Н.Кокосов, 1999), це сприяє хронізації бронхолегеневого процесу. Найвища захворюваність ХБ була діагностована серед школярів старших 11 років (64,28 %), що складало близько 2/3 від загальної кількості пацієнтів з даною нозологічною формою. Такий розподіл хворих із вагомою перевагою школярів співпадає з важливим періодом постнатального розвитку органів дихальної системи – збільшенням маси морфологічно зрілих легень.

Основну частину досліджуваних склали діти з тривалим перебігом захворювання: майже половина пацієнтів хворіла від 1 до 3 років 43 (38,39 %), від 4 до 5 років – 29 (25,90 %), від 6 до 10 років – 30 (26,78 %) і більше 10 – 8,93 %. Це дає підстави стверджувати про сформовану патологію, котра характеризується певними клінічними ознаками.

Патологія дихальної системи бере свій початок у ранньому дитинстві, про що свідчать перенесені в анамнезі часті бронхіти, пневмонії, ГРВІ, що асоціюється з інтенсивним розвитком бронхолегеневої системи у обстежених на першому році життя та внаслідок диференціації та подальшого вдосконалення функції органів дихання у дітей старших 5 років. Водночас, ГРВІ спонукало до загострення рецидивуючого бронхіту у 80,40 % хворих.

Клінічна картина рецидивуючого, хронічного бронхітів, хронічного холецистохолангіту характеризувалась поліморфізмом суб”єктивних і об”єктивних ознак хвороби та проявлялась комбінацією чотирьох ведучих синдромів: респіраторного, інтоксикаційного, диспепсичного, больового. Провідним у клініці обстежених хворих був респіраторний синдром, який проявлявся здебільшого вологим кашлем у 43 (76,79 %) хворих із ХБ та у 31 (55,36 %) дітей з РБ. Сухий кашель турбував лише 25 (44,64 %) пацієнтів із РБ та 13 (23,21 %) – із ХБ. Наступною за частотою була скарга на задишку, яка відмічалась у 27 (48,21 %) дітей із ХБ, що приблизно в 2,7 рази частіше, ніж при РБ. Прояви синдрому ендотоксемії спостерігались у 82 (73,21 %) хворих.

На момент вступу до стаціонару загальний стан 51 (45,53 %) пацієнта відповідав середньотяжкому, 24 (21,43 %) – тяжкому та 37 (33,04 %) – легкому.

Повне клінічне дослідження дітей дало змогу повністю верифікувати клінічний діагноз та діагностувати супутню патологію. Розвитку запального процесу в обстежених дітей сприяли вогнища хронічної інфекції. Домінуючою серед них була хронічна патологія носоротоглотки, яку виявлено у 36 (32,14 %) пацієнтів, що можна пояснити спорідненістю ембріонального розвитку верхніх та нижніх дихальних шляхів. Водночас, доказом цього є зв”язок між загостренням хронічних захворювань ЛОР-органів та ХРП дихальної системи. Ці захворювання поряд з існуванням основної патології, поглиблювали прояви ендотоксемії. У таких дітей санація вогнищ інфекції, як правило, була несвоєчасною. Тому, очевидно, вони сприяли поступовій хронічній інтоксикації організму і виникненню первинних хронічних захворювань органів природньої детоксикації. Саме без активної санації вогнищ хронічної інфекції не можливо досягнути стійкої ремісії хронічної та рецидивуючої патології бронхолегеневої системи. Крім того, серед супутньої патології діагностовано анемію легкого та середнього ступеня тяжкості у 65 (58,03 %) хворих, карієс – у 18 (16,07 %) дітей та гіперплазію щитовидної залози – у 23 (20,53 %) пацієнтів.

У 52 (46,42 %) обстежених виявили патологію гепатобіліарної системи: у першій групі вона діагностована у 23 (41,07 %) хворих, серед дітей із ХБ – у 29 (51,78 %). Статистичні відомості про поєднання патології гепатобіліарної та бронхолегеневої систем дуже суперечливі, що, очевидно, зумовлено відсутністю скарг чи малою їх вираженістю на тлі домінування скарг з боку органів дихання. Лише у 13 (25,00 %) дітей в скаргах переважали симптоми диспепсичного синдрому та в 14 (26,92 %) – больового з локалізацією болей в правому підребер”ї.

Для оцінки функціонального стану печінки проводили визначення біохімічних показників крові із засосуванням посиндромного підходу до оцінки останніх. В обох групах обстежених дітей при наявності супутнього ураження гепатобіліарної системи діагностовано синдром холестазу, про що свідчить високий рівень лужної фосфатази і гіперхолестеринемія (табл. 1).

Таблиця 1

Показники функціонального стану печінки

у дітей із поєднаною патологією гепатобіліарної системи, M±m

Показники Патологія Здорові діти, n=20

РБ+Хр.ХХ, n=23 ХБ+Хр.ХХ, n=29

АсАТ, ммоль/л год 0,62±0,08 p>0,05 0,63±0,07 0,61±0,10

АлАТ, ммоль/л год 0,60±0,06 p>0,05 0,62±0,10 0,64±0,08

Білірубін, мкмоль/л 11,93±0,79 p<0,05 14,99±6,23 10,96±5,47

Лужна фосфатаза, мкмоль/г/л 2,21±0,18 p<0,05 4,42±0,72 1,23±0,71

Холестерин, ммоль/л 5,79±0,72 p<0,05 6,38±0,76 5,28±0,26

Загальний білок, г/л 76,46±1,76 p>0,05 77,32±1,25 75,00±1,30

Тимолова проба 4,01±0,25 p<0,05 4,65±0,23 3,90±0,30

Примітка. р – достовірність порівняно із хронічним бронхітом.

При проведенні УЗД органів черевної порожнини у 46,42 % дітей діагностовано зміни, які характерні для хронічного холецистохолангіту. У 33 (29,46 %) пацієнтів захворювання гепатобіліарної системи виникли на тлі різноманітних деформацій жовчевого міхура.

Фізикальне дослідження дітей із ХРП дихальної системи виявило характерні клінічні ознаки при кожній нозології. Діагноз РБ, ХБ доповнювався і відповідною рентгенологічною картиною. Ідентифікувати глибину запального процесу при загостренні хронічної та рецидивуючої патології органів дихання допомогла бронхологічна картина, котра виявила двобічний дифузний процес у вигляді катарально-гнійного ендобронхіту (56,23 %). Наступним за частотою був гнійний ендобронхіт (25,11 %). Питома вага катарального ендобронхіту склала 18,66 % випадків. Ріст катарально-гнійного ендобронхіту у пацієнтів із ХБ є несприятливою прогностичною ознакою, оскільки дана глибина запальних змін у слизовій бронхів свідчить про недостатню функціональну спроможність місцевих механізмів імунологічного захисту, порушення дренажної та евакуаторної функцій бронхів (А.Ф.Мозалевський, 1996; Е.В.Климанская, 1999).

У окремої частини хворих з хронічним бронхітом проводилось визначення рівня кальцію, фосфору та лужної фосфатази в сироватці крові. Вміст фосфору мав лише тенденцію до зниження, а щодо рівня кальцію, то спостерігалась значна гіпокальціемія (1,76±0,06 ммоль/л), яку можна пояснити збідненим на солі кальцію раціоном. Поглиблений аналіз вмісту лужної фосфатази у крові, як маркера формування кістки показав, значне підвищення даного показника (4,34±0,07 порівняно із нормою – 1,23±0,71 мкмоль/л), що може свідчити про можливу швидку втрату кісткової тканини. При співставленні активності лужної фосфатази і концентрації кальцію в сироватці крові можна припустити, що гіпокальціемія за таких умов спонукатиме до вимивання кальцію з кісткової тканини. Проведена рентгенівська денситометрія даному контингенту обстежених виявила порушення мінеральної щільності кісткової тканини, про що свідчив дефіцит кальцію на рівні L1-L4 (11,63±3,77 %).

При відсутності клінічних критеріїв остеопорозу в дітей із ХБ відбуваються остеомаляційні процеси, тому визначення вмісту кальцію та лужної фосфатази в сироватці крові слід вважати обов”язковими у плані обстеження дітей із даною патологією, а зниження рівня останньої – маркером остеопенічних процесів.

Отримані дані патогенетично обгрунтовують корекцію виявлених змін зі сторони кісткової системи застосуванням в комплексній терапії хронічного бронхіту вітаміну D3 та препаратів кальцію.

Клінічні особливості перебігу ХБ та РБ значною мірою залежні від стану імунологічної рівноваги організму дитини. За результатами власних досліджень виявлено суттєве пригнічення Т-клітинної ланки імунітету в дітей при ізольованих ХБ та РБ з незначною перевагою в сторону більш виражених змін у групі з поєднанням патологій бронхолегеневої та гепатобіліарної систем. Паралельно із зниженням функціональної активності Т-лімфоцитів спостерігали збільшення кількості О-клітин у периферичній крові. Дана реакція, очевидно, є наслідком перевантаження імунної системи антигенними структурами, джерелом яких можуть бути патологічні процеси в органах, що вивчалися. Аналіз показників імунорегуляторних

Т-клітин виявив зниження ТР-РУК та ТЧ-РУК на відміну від здорових дітей (р<0,05) з більшою вираженістю змін у пацієнтів при поєднаній патології. У дітей із ХБ порівняно із РБ відмічали більш суттєве пригнічення клітинної ланки імунітету, як при ізольованій так і при поєднаній патології, що, очевидно, можна пояснити наростанням явищ гіпоксії та токсемії в період загострення запального процесу, які спричиняють імуносупресивний ефект.

Дисбаланс клітинного імунітету вплинув також і на стан гуморальної ланки. Спільним для хронічних і рецидивуючих захворювань органів дихання була активація синтезу IgМ, при цьому він був істотно високим у момент загострення (р<0,001). Гіперпродукція IgМ супроводжувалась низьким рівнем IgG (р<0,05). Недостатній синтез IgA при обох нозологічних формах є прогностично несприятливим, тому що означає різке зниження місцевого імунологічного захисту. Тобто шлях до поширення інфекційних агентів відкритий, оскільки має місце низька активність механізмів протидії.

Проведене імунологічне обстеження дітей дозволило виявити, що причиною можливого розвитку і рецидивів захворювання є сенсибілізація до бактеріальних і неінфекційних алергенів та недостатність протибактеріального імунітету (Л.А.Матвєєва, 1994; Ю.К.Больбот, 1996).

Аналізуючи концентрацію ЦІК у крові пацієнтів із хронічною та рецидивуючою патологією органів дихання, виявлено, що загострення запального процесу асоціювалося з високим вмістом ЦІК. Підвищена циркуляція імунних комплексів у 2,2-2,5 рази – своєрідна імунологічна відповідь на загострення.

Узагальнюючи отримані дані, які демонструють сукупність доказів спотвореного метаболізму в момент згострення хронічного та рецидивуючого бронхітів, виникає реальна потреба з”ясувати особливості ендотоксемії.

Як інтегральний показник порушення метаболізму, в роботі використано визначення молекул середньої маси. При ХБ діагностовано вищий рівень МСМ обох пулів, на відміну від пацієнтів із РБ, у яких даний показник не зазнав значних коливань (табл.2).

Таблиця 2

Вміст молекул середньої маси в сироватці крові у дітей

із патологією бронхолегеневої та гепатобіліарної системи, М±m

Показник, ум.од. Патологія Здорові діти, n=20

РБ, n=33 РБ+Хр.ХХ, n=23 ХБ, n=27 ХБ+Хр.ХХ, n=29

МСМ1 186,34±0,05 р<0,05 198,86±7,76 р<0,05 229,96±7,79 р<0,05 264,11±5,03 p<0,05 176,90±4,54

МСМ2 343,15±5,51 p>0,05 369,27±4,79 p>0,05 379,25±6,09 p<0,05 404,83±5,39 p<0,05 334,06±7,22

Примітка. р-достовірність порівняно із здоровими дітьми.

Ендотоксемія у хворих на РБ була найменшою, оскільки фізіологічна сорбційна здатність еритроцитів достатня для детоксикації компенсованого ендотоксикозу, саме вона не допускає підвищеної циркуляції речовин із токсичними властивостями в плазмі.

У дітей з хронічним бронхітом та супутнім хронічним холецистохолангітом виявлено більш виражене підвищення рівня молекул середньої маси на відміну від ізольованого бронхіту (табл. 2).

Зростання МСМ1 у дітей із поєднаною патологією можна розглядати як вторинний ефект. Первинним у хворих було підвищення вмісту МСМ2, куди входять біологічно активні речовини, що порушують тканинне дихання, мембранний транспорт і спричиняють функціональне зниження детоксикаційної функції печінки.

Викладені результати обстеження хворих на предмет вираженості синдрому ендогенної інтоксикації свідчать про вищий рівень ендотоксемії у пацієнтів з поєднаною патологією бронхолегеневої та гепатобіліарної систем на відміну від ізольованої, що можна пов”язати з поглибленням дисбалансу окисно-відновних процесів у дитячому організмі та формуванням циклів спотвореного метаболізму з накопиченням проміжних продуктів та їх токсичної дії.

Глибина ендотоксемії залежить від провідного етіопатогенетичного чинника, тяжкості стану дитини, функціональної спроможності природніх детоксикуючих систем та ступеня дизметаболічних зрушень.

Динаміка основних клінічних проявів, показників ендогенної інтоксикації, клітинного та гуморального імунітету, ЦІК проаналізовані також у залежності від виду терапії. Всі обстежені діти були розподілені на дві групи. До першої – увійшло 59 хворих, що отримували загальноприйнятий комплекс лікувальних заходів, друга – представлена 53 пацієнтами, яким крім традиційної терапії застосовували черезшкірне магнітолазерне опромінення крові, курс якого складав 7-8 процедур.

Серед дітей, які отримували загальноприйняту терапію, покращення самопочуття спостерігалось на 7,34±2,32 добу стаціонарного лікування. Проте використання магнітолазерного опромінення крові прискорило темпи клінічного одужання на 2-3 дні раніше. Респіраторний синдром при традиційній терапії був більш тривалим – 16,07±3,21 дні, ніж у дітей при застосуванні ЧМЛОК – 13,12±2,61 дні. Патологічні аускультативні зміни при модифікованому лікуванні зникали на 3-4 дні швидше.

Позитивний вплив НІЛВ відмічено і в дітей із поєднаною патологією гепатобіліарної системи. Вже після 3-4 сеансу магнітолазерного опромінення крові у хворих покращувались самопочуття, апетит, не спостерігалась нудота, зменшились болі в правому підребер”ї. Отримані результати пов”язані з тим, що НІЛВ стимулює зовнішньосекреторну функцію печінки, посилює кон”югацію білірубіну і має виражену жовчогінну дію. Встановлений феномен, ймовірно, обумовлений активацією ферментних систем гепатоцитів, які відповідають за синтез і виділення компонентів жовчі.

Використання ЧМЛОК дало можливість зменшити тривалість лікування антибіотиками на 3,23±2,14 дні, а також скоротити перебування хворих в стаціонарі на 3-4 дні.

Повторне дослідження показників клітинного імунітету у хворих, що отримували традиційну терапію, в період ремісії встановило слабку позитивну динаміку в порівнянні з вихідними даними. Лише у дітей з РБ, проведення загальноприйнятого курсу лікування, призвело до більш виражених позитивних зрушень стану клітинного та гуморального імунітету, хоча обидві ланки залишились пригніченими на момент завершення стаціонарного лікування. У дітей із ХБ утримувався клітинний імунодефіцит, про що свідчили низький рівень Е-РУК, порушення співвідношення між окремими популяціями імунокомпетентних клітин: гіперпродукція О-клітин у порівнянні з дефіцитом ТР-РУК і ТЧ-РУК.

Дослідження стану гуморальної ланки імунітету на фоні загальноприйнятого лікування, виявило слабку позитивну динаміку IgG та IgМ. Лише рівень IgА під впливом даної терапії достовірно знизився (р<0,05).

Під впливом традиційного лікування відмічалась лише тенденція до змешення вмісту ЦІК (р>0,05).

Очевидним є те, що обсяг загальновизнаної терапії хронічної та рецидивуючої патології органів дихання в період загострення, у дітей запобігає поглибленню імунологічних зрушень, що доводиться рівномірними результатами досліджень на початку та після проведеної терапії.

Доповнення об”єму традиційного лікування курсом ЧМЛОК у хворих з ХРП органів дихання обумовило позитивні зміни з боку клітинного імунітету порівняно з вихідними даними та результатами при традиційній терапії. Вміст Е-РУК у дітей із РБ становив 52,31±1,64 %, що максимально наближено до норми – 53,40±1,71 %. У пацієнтів з РБ відмічається врівноваження різних пулів Т-клітин: зменшення функціонально незрілих О-клітин та паралельне зростання ТЧ-РУК, що обумовило вирівнювання коефіцієнту ТР-РУК/ТЧ-РУК.

Співставляючи ефективність впливу даного методу лікування при РБ та ХБ на імунологічні показники, слід вказати, що при останньому імунопотенціююча дія слабша. Отримані дані свідчать про наявність вираженої субкомпенсованої ендотоксемії при ХБ, що обумовлювало специфіку ряду відповідей організму дитини на загострення хронічного процесу в бронхолегеневій системі, у тому числі й імунологічну.

Підсумовуючи отримані дані, можна зробити висновок про неспецифічну імуномодулюючу дію НІЛВ при ХРП органів дихання. Остання проявляється посиленням синтезу імунокомпетентних клітин, стимуляцією контрольованого синтезу ЕАС-РУК.

Включення до комплексного лікування ЧМЛОК посприяло вирівнюванню співвідношення між імуноглобулінами. Зокрема при ХБ та РБ досягнуто практично нормалізації вмісту IgА – (1,45±0,21) та (1,48±0,18) г/л, відповідно (у здорових – 1,52±0,09 г/л). Початково високий рівень IgМ у дітей при обох нозологічних формах після проведеного поєднаного лікування істотно зменшився (р<0,05), з максимальним наближенням до показників контрольної групи. Вміст IgG у випадку РБ становив – 9,21±0,25 г/л і був близьким до норми (10,80±0,32 г/л).

Рівень ЦІК у пацієнтів під впливом ЧМЛОК істотно зменшувався в такій послідовності: хронічний бронхіт® рецидивуючий бронхіт (відповідно у 2,2 і 2,1 рази). У дітей із РБ концентрація ЦІК становила 62,00±3,24 ум.од., що наближалось до норми (52,18±4,50 ум.од.).

Співставляючи дані дослідження гуморальної ланки імунітету у пацієнтів із хронічною та рецидивуючою патологією органів дихання, що отримували ЧМЛОК, встановлено, що на відміну від дітей, які лікувались традиційно, імунна система більш швидко компенсувала виникаючий в момент загострення дисбаланс.

Проведені обстеження хворих у період загострення бронхолегеневої патології показали наявність різного ступеня вираженості синдрому ендогенної інтоксикації.

Після традиційного лікування рівень МСМ обох пулів у пацієнтів знизився, будучи найнижчим у дітей з РБ порівняно із ХБ. Проте до норми ці показники не прийшли, залишаючись вищими, ніж у контрольній групі.

Отримані результати демонструють слабку детоксикаційну здатність традиційного комплексу лікування, що, очевидно, може бути причиною наступного рецидиву. Оскільки у хворих на фоні даного методу терапії при значному покращенні загального стану, усуненні основних клінічних ознак хвороби, у періоді видужання утримується істотна ендотоксемія і свідчить про декомпенсований характер ЕІ при ХРП бронхолегеневої системи на тлі загальноприйнятого лікування, що вимагає застосування сорбційних чи інших детоксикаційних середників.

Під впливом ЧМЛОК рівень МСМ обох пулів достовірно знизився і ендотоксикоз набув характеру керованого (табл.3). При РБ досягнуто повної нормалізації вмісту МСМ1 – 179,21±6,32 ум.од. (у дітей контрольної групи – 176,90±4,54 ум.од.). Аналогічне зниження рівня МСМ2 мало місце у даної категорії хворих.

Таблиця 3

Динаміка вмісту молекул середньої маси у хворих із хронічною та рецидивуючою

патологією бронхолегеневої та гепатобіліарної системи

в залежності від виду терапії, M±m

Показник, ум.од. Патологія Здорові діти, n=20

Хронічний бронхіт Рецидивуючий бронхіт

МСМ1 I 221,34±7,38 182,40±6,41 176,90±4,54

II 195,21±8,01 р>0,05 179,21±6,32 p>0,05

МСМ2 I 371,41±6,41 359,18±5,92 334,06±7,22

II *350,21±5,21 p>0,05 *348,06±4,73 p>0,05

Примітка. I – показники на фоні традиційного лікування;

II – показники при застосуванні ЧМЛОК;

р – достовірність порівняно із здоровими;

*– достовірність порівняно із традиційною терапією.

Отримані дані можна тлумачити як покращення роботи детоксикаційних систем. Тобто, природні шляхи знешкодження токсичних речовин в обстежених дітей працюють достатньо потужньо, що не вимагає сторонніх втручань, але на тлі поєднаної патології нормалізація цих систем проходить значно повільніше.

Таким чином, застосування ЧМЛОК у комплексному лікуванні дітей із хронічною та рецидивуючою патологією бронхолегеневої системи спричинило істотні зрушення не лише різних ланок гомеостазу, але сприяло оптимальному зменшенню ендотоксемії, незалежно від нозологічної форми патології.

Ефективність того чи іншого комплексу лікування передбачає не лише прискорення темпів зворотнього розвитку клінічної симптоматики, а й досягнення тривалої ремісії хронічного чи рецидивуючого бронхолегеневого захворювання. Саме з цією метою проведено катамнестичне дослідження 23 пацієнтів. Аналізу піддавались діти, які отримували той чи інший вид лікування, у терміні від 6 до 18 місяців після терапії.

При загальноприйнятій терапії ремісія тривала (3,65±0,68) міс., а при застосуванні НІЛВ – (4,93±0,91) міс. ЧМЛОК сприяло вирівнюванню показників імунологічної рівноваги, призвело до зниження рівня ЦІК. У хворих, що отримували загальноприйняте лікування, виявлено підвищений вміст МСМ обох пулів (табл.4). Очевидно, це дає підстави стверджувати, що в період ремісії присутня ендогенна інтоксикація, оскільки рівень МСМ в крові високий. При застосуванні лазерного випромінювання досягнуто практично нормального вмісту МСМ обох пулів, що дало можливість припустити, що в період ремісії в даній групі хворих ознаки ендотоксемії мінімальні.

Таблиця 4

Вміст молекул середньої маси в період ремісії, M±m

Показник, ум.од. Традиційне лікування, n=11 Модифіковане лікування, n=12 Здорові діти, n=20

МСМ1 202,23±6,31 p<0,01 188,34±3,56 p>0,05 176,90±4,54

МСМ2 364,41±6,58 p<0,05 *345,34±5,48 p>0,05 334,06±7,22

Примітка. р – достовірність порівняно із здоровими дітьми;

*– достовірність порівняно із традиційним лікуванням.

Узагальнюючи отримані в динаміці результати, слід зазначити, що після традиційного лікування утримуються зрушення в ряді біологічних систем, які статистично не відрізняються від аналогічних у періоді видужання. Напротиву їм, доповнення загальноприйнятої терапії методом черезшкірного магнітолазерного опромінення крові, максимально наблизило до норми основні константи гомеостазу і подовжило період ремісії.

Таким чином, можна твердити про досить часте поєднання хронічних та рецидивуючих захворювань бронхолегеневої та гепатобіліарної системи. Остання виявлялась, як правило, при клінічному обстеженні дітей. По своїй тривалості вона була меншою від тривалості існування рецидивуючого та хронічного бронхітів, характеризувалась млявим перебігом та поступовим розвитком ознак хронічного холецистохолангіту. Вираженість холестатичного компоненту у таких хворих свідчить про основну роль дискінетичних порушень у появі дисфункції гепатобіліарної системи при запальних процесах в бронхах і легенях.

ВИСНОВКИ

1. У 46,42 % хворих на хронічні та рецидивуючі захворювання органів дихання діагностовано поєднану патологію гепатобіліарної системи.

2. Провідним синдромом у хворих з хронічним та рецидивуючим бронхітом та супутнім ураженням жовчовивідних шляхів є синдром ендогенної інтоксикації, діагностований у 82 (73,21 %) випадків. Лабораторними маркерами ендотоксемії у цієї категорії хворих є вміст молекул середньої маси в сироватці крові. Найвищий рівень синдрому ЕІ спостерігається при загостренні поєднаної патології бронхолегеневої та гепатобіліарної систем, що проявляється підвищенням вмісту МСМ сироватки крові у 1,5-2 рази.

3. На тлі ендотоксемії при поєднанні хронічного та рецидивуючого бронхітів із захворюваннями гепатобіліарної системи відбуваються зміни імунної системи, які характеризуються зниженням активності Т-лімфоцитів, підвищенням О- та В-лімфоцитів, порушенням співвідношення імунорегуляторних Т-клітин, змінами в імуноглобуліновому спектрі.

4. У дітей з хронічним бронхітом поряд з ендогенною інтоксикацією відзначається порушення мінеральної щільності кісткової тканини, у зв”язку з цим діти з хронічним запальним процесом бронхолегеневої системи відносяться до групи ризику по розвитку остеопорозу.

5. Традиційна терапія поєднаної патології бронхолегеневої та гепатобіліарної системи не має нормалізуючого впливу на рівень ендогенної інтоксикації, імунний статус дитини. Запровадження в загальноприйняте лікування даних захворювань черезшкірного магнітолазерного опромінення крові у фазі загострення сприяє більш швидкому зменшенню загальноінтоксикаційних проявів, стійкому зниженню маркерів ендотоксикозу, відновленню функціональної активності та усуненню дефіциту по

Т-клітинній та гуморальній ланці імунітету, зменшенню концентрації циркулюючих імунних комплексів.

6. Катамнестично доведено, що доповнення традиційного лікувального комплексу черезшкірним магнітолазерним опроміненням крові дозволяє подовжити період ремісії хворих з рецидивуючою та хронічною патологією органів дихання в поєднанні з ураженням гепатобіліарної системи і максимально наблизити до норми основні константи гомеостазу обстежених дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хронічна та рецидивуюча патологія бронхів і легень у дітей часто супроводжується ураженням гепатобіліарної системи, що потребує уваги лікарів, як у плані діагностики, так і лікування цих захворювань. Для своєчасного виявлення відхилень з боку печінки та жовчовивідних шляхів, дітям з хронічним та рецидивуючим бронхітом в комплексі діагностичних заходів рекомендовано проведення повного об”єму клінічних та лабораторно-інструментальних досліджень функціонального стану печінки і жовчовивідних шляхів.

2. З метою діагностики глибини метаболічних порушень, хронічної ендогенної інтоксикації при рецидивуючому та хронічному бронхіті рекомендується визначати рівень ендотоксикозу з використанням показників вмісту молекул середньої маси в сироватці крові та досліджувати стан клітинного і гуморального імунітету.

3. Для подовження періоду ремісії хронічних та рецидивуючих уражень бронхолегеневої системи із поєднаною патологією жовчовивідних шляхів, для вирівнювання показників імунологічної реактивності, з метою усунення ознак ендотоксемії доповнити загальноприйнятий комплекс лікування немедикаментозним методом черезшкірного магнітолазерного опромінення крові. Лікувальні сеанси починати з другого-третього дня терапії, процедури проводити від 5 до 10 хвилин в залежності від віку,