АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П. РОМОДАНОВА

КУЛІКОВ ВАСИЛЬ ДМИТРОВИЧ

УДК 616.721.1-007.43:616.833.53:616.8-089

МІНІІНВАЗИВНІ НЕЙРОХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ ПРИ

МНОЖИННИХ ГРИЖАХ МІЖХРЕБЦЕВИХ ДИСКІВ

ПОПЕРЕКОВО - КРИЖОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

14.01.05 – нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка

А.П. Ромоданова АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, академік АМН України, професор Зозуля Юрій Панасович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, професор кафедри нейрохірургії

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра факультетської хірургії та нейрохірургії, м. Одеса

Захист відбудеться 14 травня 2002 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий 13 квітня 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дискогенні радикуліти попереково-крижового відділу хребта являють медичну і соціальну проблему. В Україні больові синдроми, обумовлені грижами міжхребцевих дисків, в загальній структурі захворюванності із тимчасовою втратою працездатності займають друге місце, поступаючись лише респіраторним захворюванням, і складають до 20-30%.

Впровадження в останні десятиріччя нових методів оперативного лікування із застосуванням мікрохірургічних ( К.Б. Певзнер із співавт., 1999; М.Є. Поліщук із співавт., 1997, 1998; C.M. Choi et al., 2000; E. Kast et al., 2000; J.A. McCulloch, P.H. Young, 1998; R.Oeljeschlager et al., 2000; G. Schwetlick, 1998; R.W. Williams, 1978, 1991; та ін.), пункційних (Е.Г.Педаченко із співавт., 1997, 1998; P.W. Ascher, 1985, 1986; S. Hijikata et al., 1975G. Onik et al., 1985, 1989, 1990) та ендоскопічних (Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев, 2000; Kh. Batterjee, 2000; J.C. Chiu, 2000; P.Kambin, 1991, 1997; M.T. Khight et al., 2000; M.H. Savitz, 2000; A.T. Yeung, 1999, A.T. Yeung, J.Porter, 2000 та ін.) методів дозволило проводити диференційоване хірургічне лікування при грижах міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі хребта. Достатнє обгрунтування методу хірургічного лікування в кожному випадку визнано основним фактором ефективності операції (D.M. Spengler, D.W. Freeman, 1979; S.W. Wiesel, 1993).

Впровадження ефективних мініінвазивних методів хірургічного лікування дозволило переглянути відношення нейрохірургів до проблеми дискогенних попереково-крижових радикулітів, обумовлених множинними, чи т. зв. “багаторівневими”, грижами міжхребцевих дисків.

Літературні посилання свідчать про зростаючу частоту множинних гриж міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі хребта, велику кількість незадовільних результатів під час видалення тільки однієї грижі, значну питому вагу повторних втручань (Н.А. Зорин, 2000; А.И. Продан із співавт., 1987; А.И. Ткач, 1972; G. Davis, G. Onik, 1989).

Недостатньо вивчені особливості клінічних проявів, діагностичних побудов, хірургічної тактики при множинних грижах міжхребцевих дисків. Поодинокі публікації із цієї проблеми (Н.А. Зорин, 2000; С.Н. Ишмухамедов із співавт., 2000; В.В. Крючков із співавт., !998; А.Ф.Смеянович із співавт., 1989; М.В. Хижняк із співавт., 1998; P. Korovessis et al., 1996; P. Zhao, T.Y.Feng, 1996) здебільшого базуються на обмеженому клінічному матеріалі без співставлення різних методів хірургічного лікування, відсутній аналіз найближчих та віддалених результатів лікування.

Вищезазначене свідчить про актуальність проблеми множинних гриж міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі хребта з урахуванням можливостей сучасної діагностики та сучасних мініінвазиних методів хірургічного лікування – пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії, мікрохірургічної дискектомії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Матеріали дисертаційної роботи є індивідуальними фрагментами планової наукової теми, що виконувалась в Інституті нейрохірургії АМН України протягом 1999 – 2001 рр. (номер держреєстрації 0199U004584).

Мета і завдання дослідження

Підвищити ефективність лікування хворих із множинними грижами дисків попереково-крижового відділу хребта шляхом визначення та обгрунтування системи діагностики та диференційованого впровадження комплексу мініінвазивних методів хірургічного лікування.

Для досягнення мети дослідження поставлені наступні завдання:

1. Вивчити особливості клінічних проявів при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта;

2. Уточнити оптимальний алгоритм комплексної діагностики при множинних грижах міжхребцевих дисків;

3. Визначити основні критерії диференційованого вибору та особливості хірургічного лікуваня при множинних грижах міжхребцевих дисків із застосуванням сучасних мініінвазивних методів – пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії.

4. Вивчити найближчі та віддалені результати хірургічного лікування хворих із множинними грижами міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

Об’єкт дослідження – хворі із множинними грижами міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

Предмет дослідження – мініінвазивні оперативні втручання при множинних грижах міжхребцевих дисків із застосуванням пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії.

Методи дослідження: 1) методи клінічного дослідження; 2) сучасні методи нейровізуалізації– магнітно-резонансна томографія.

Наукова новизна одержаних результатів

Доведена доцільність одночасного видалення всіх клінічно означених гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта під час одного втручання із застосуванням сучасних мініінвазивних методик. Визначені основні критерії диференційованого вибору мініінвазивних оперативних втручань з приводу множинних гриж поперекових міжхребцевих дисків.

Підтверджена ефективність комплексного застосування методів пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії в хірургічному лікуванні хворих при множинних грижах міжхребцевих дисків.

Практичне значення одержаних результатів

Впроваджені в практику оперативні втручання із комплексним застосуванням існуючих мініінвазивних методів – пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

Застосування диференційованого підходу до вибору мініінвазивних хірургічних методик лікування при множинних грижах міжхребцевих дисків забезпечує високу ефективність лікування, зменшує інтраопераційну травматизацію тканин та кровотечу, зберігає стабільність структур хребта, скорочує термін перебування хворого в стаціонарі, прискорює післяопераційну реабілітацію.

Диференційоване мініінвазивне нейрохірургічне лікування при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта впроваджено до практичної роботи відділення лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії АМН України.

Особистий внесок здобувача

Автор дисертації є основним розробником викладених у роботі положень, висновків та рекомендацій. Автором особисто виконаний патентний та літературний пошук, проведена обробка клінічного матеріалу. Разом із науковим керівником визначені основні критерії до застосування диференційованого комплексу мініінвазивних нейрохірургічних методик, зроблені висновки дослідження.

Апробація результатів дисертації

По результатам досліджень, що включені до дисертаційної роботи, були зроблені доповіді на 1 Всесвітньому конгресі “World Spine 1“ (Берлін, 2000), та на Ш міжнародному конгресі нейрохірургів Причорноморських країн (Одеса, 2001).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України з кафедрою нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та кафедрою нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України 21 грудня 2001 року.

Публікації

За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 6 наукових праць, із них 4 статті у фахових журналах, одна стаття – в спеціалізованому журналі США, одна – в матеріалах міжнародного симпозіуму.

Структура та обсяг роботи

Дисертація складається із вступу, 5 розділів, заключної частини, висновків, списку використаних джерел, додатка. Повний обсяг дисертації становить 120 сторінок машинопису. Робота ілюстрована 24 рисунками та 33 таблицями, які займають 34 сторінки. Список літератури містить 182 джерела, у тому числі 61 кирилицею та 121 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Характеристика особистих спостережень. Матеріали та методи дослідження

Робота базується на аналізі 131 спостереження над хворими, оперованими в відділенні лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії АМН України з 1997 до 2001 рр. з приводу множинних гриж дисків в попереково-крижовому відділі хребта. Серед них 77 чоловіків, 54 жінки. Вік хворих коливався від 15 до 66 років.

Результати дослідження свідчать, що найчастіше за нейрохірургічною допомогою звертались хворі зрілого (48,1%) та середнього (28,2%) вікових періодів, переважно чоловіки (58,8%).

В наших спостереженнях пацієнти страждали на дискогенний попереково-крижовий радикуліт на протязі від 6 місяців до 20 років, в середньому, 3,2 ± 0,7 роки. До проведення хірургічного втручання вони проходили консервативне лікування, застосовували медикаментозну терапію, фізіотерапевтичне, санаторно-курортне лікування. Відносно невелика кількість загострень до проведення оперативного втручання, в середньому, 2,5 + 0,4 пов’язана із виразним больовим синдромом, що супроводжував формування множинних гриж міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі хребта.

Обстеження хворих проводили за діагностичним алгоритмом при підозрі на дискогенний попереково-крижовий радикуліт, що був розроблений і удосконалений на протязі останніх десятиріч. Складовими частинами цього алгоритму визнані клініко-неврологічне обстеження, спондилографія, комп’ютерна чи магнітно-резонансна томографія попереково-крижового відділу хребта.

Всі пацієнти, в залежності від проведених оперативних втручань, були розподілені на три групи. I групу склали 50 спостережень, де були здійснені комбіновані операції із застосуванням пункційної лазерної нуклеоектомії і традиційної мікрохірургічної дискектомії. В II-й групі (60 спостережень) ПЛН здійснювалась одночасно на декількох рівнях. В III-й групі (21 спостереження) в ході одного втручання на різних рівнях здійснювались ендоскопічні портальні нуклеоектомії, пункційні лазерні нуклеоектомії та мікрохірургічні дискектомії.

Хірургічні втручання здійснювали в умовах рентгенопераційної в положенні хворого лежачи на боку. Операції хворим І та Ш груп проводились під внутрішньовенним знеболюванням. Пацієнтам ІІ групи проводилось місцеве знеболювання 1% розчином новокаїну чи 2% розчином лідокаїну.

Пункційну лазерну нуклеоектомію на декількох рівнях проводили послідовно за допомогою спеціальної голки із внутрішнім діаметром 1,2 мм, переважно задньо-боковим доступом, під флюороскопічним контролем апаратом “Сіремобіль 2000” (Siemens). Вапоризацію пульпозного ядра здійснювали хірургічним Nd: YAG лазером “Фібертом – 4060” (Dornier) із застосуванням лазерного скловолокна діаметром 0,6 мм (600 мікрон).

Ендоскопічна портальна нуклеоектомія здійснювалась із застосуванням обладнання фірми “Karl Storz” за стандартною технологією. Задньо-боковим доступом під флюороскопічним контролем пункційною голкою досягали центру ураженного диску. По гід-голці встановлювали систему дилятаторів та порт. Мікрофрезою проводили розтин фіброзного кільця, після чого під відеоскопічним контролем мікрохірургічним інструментарієм видаляли пульпозні маси.

Ефективність лікування в найближчі та віддалені строки оцінювали за суб’єктивними ознаками больового відчуття, модифікованою шкалою Nurick та критеріями J. MacNab, а також за даними магнітно-резонансної томографії.

Особливості клінічних проявів та діагностики при множинних грижах міжхребцевих дисків

Ведучим симптомом при дискогенних попереково-крижових радикулітах є біль. Переважна кількість хворих (94,7%) відчувала виразний біль із необхідністю постійного застосування знеболюючих препаратів. Значно менше пацієнтів (5,3%) звертались із скаргами на помірні болі, що вимагали періодичного прийому аналгетиків.

В клінічній картині множинних гриж міжхребцевих дисків мала місце наявність рефлекторних, корінцевих та корінцево-судинних синдромів, здебільшого їх сполучення, із превалюванням того чи іншого симптомокомплексу.

Рефлекторні синдроми характеризувались наявністю люмбалгії та кокцигодинії, вертеброгенних рефлекторних деформацій в поперековому відділі (фіксована згладженість лордозу, фіксований поперековий лордоз, ішіалгічний дискогенний сколіоз), а також різними клінічними варіантами нейродистрофічних, м’язево-тонічних та вегетативно-судинних проявів.

За нашими даними, люмбалгія та кокцигодинія були превалюючими у 21 хворого (16,1% спостережень) із множинними грижами міжхребцевих дисків. Відмітною ознакою болю були явища кокцигодинії із “ниючими”, “гризучими” відчуттями в ділянці попереку та крижу, що іррадіювали в задній прохід, задні відділи стегна, сідницю.

Рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта (згладженість лордозу, фіксований лордоз, ішіалгічний сколіоз) на різних етапах захворювання були означені в 56% випадків. Ранню маніфестацію та стійкість рефлекторних деформацій в поперековому відділі хребта слід віднести до особливостей клінічної симптоматики при множинних грижах дисків.

М’язево-тонічні прояви люмбоішіалгії із розвитком м’язево-тонічних синдромів тазу та зрушень в області нижньої кінцівки мали місце в 11% спостережень, з них в 2,4% супроводжувались т. зв. крампі (рефлекторними м’язево-тонічними симптомами в м’язах гомілки та явищами нейрофіброзу в підколінній ямці).

Рефлекторні нейродистрофічні розлади в ділянці тазу та кінцівок мали місце в 6,3% спостережень, а вегетативно-судинні із відчуттям “зтягування”, втомленості, повзання мурашок під шкірою, переважно в ділянці гомілки, в нічний час – в 19%.

Корінцевий синдром був визначений у переважній кількості наших спостережень (110 із 131 хворих – 83,9%). Явища випадіння корінцевих функцій визначені у 79 спостереженнях (60,3%), іррітації – у 31 (23,6%).

Відмітною клінічною ознакою наших спостережень був множинний характер корінцевих розладів із переважним порушенням рухової функції корінця L5 (симптом Алажуаніна). Із 83,9% хворих із корінцевим синдромом множинність ураження корінців визначена у 76,8%, і при цьому симптом Алажуаніна мав місце у 53,3% пацієнтів.

Корінцево-судинний синдром мав місце в 3,7% спостережень.

Одночасне ураження двох корінців як перший прояв захворювання, мало місце тільки в 9 спостереженнях із 131 (6,9%). Із кількістю загострень в клінічному перебігу захворювання зростала питома вага полірадикулярної симптоматики: під час другого загострення вона визначена в 40,9% спостережень, після третього майже в усіх хворих, де мали місце корінцеві неврологічні прояви.

Відмічено достатньо високу частоту виникнення синдрому гострої компресії “кінського хвоста” – у 3% хворих із множинними грижами міжхребцевих дисків (4 спостереження).

Спондилографія проведена всім 131 хворому із множинними грижами міжхребцевих дисків. Виходячи із завдань дослідження, за даними спондилографії враховували наступні особливості: наявність уродженого стенозу спинномозкового каналу, люмбалізації чи сакралізації, а також положення крил здухвинних кісток, ознаки нестабільності.

Комп’ютерна томографія проведена 21 хворому. Множинний характер гриж міжхребцевих дисків в попереково-крижовому відділі був зазначений тільки в 9 випадках. Методика не дозволяє із впевненістю діагностувати т. зв. “м’які” грижі із збереженною гідрофільністю пульпозного ядра. В цьому зв’язку, метод комп’ютерної томографії при множинних грижах міжхребцевих дисків не може вважатися достатньо інформативним, на його основі не може бути кінцево визначений вибір методу хірургічного лікування.

Магнітно-резонансна томографія визнана об’єктивним і найефективнішим методом діагностики гриж міжхребцевих дисків, в тому числі множинних. Метод відмітний безпечністю для хворого, можливостями багаторазових досліджень в до- і післяопераційному періоді без додаткового рентгенівського навантаження.

Магнітно-резонансна томографія проведена всім без винятку 131 хворому із множинними грижами міжхребцевих дисків. Згідно із отриманими даними, у 131 хворого мали місце 285 гриж міжхребцевих дисків, переважно (83,2%) двох. У подавляючій більшості мале місце поєднання гриж L4/L5, L5/S1 міжхребцевих дисків (58,0%), L3/L4, L4/L5 (19,0%) та L3/L4, L4/L5 і L5/S1 (13,7%). У переважної більшості наших хворих, за результатами МРТ, мали місце задньо-бокові (44,9%) та парамедіанні (46,7%) грижі дисків із ступінню вип’ячування у просвіт хребетного каналу до ? його сагіттального розміру (94,4%). Серединні та форамінальні грижі дисків мали місце відповідно у 6,7% та 1,7% наших пацієнтів.

Особливості хірургічного лікування при множинних грижах міжхребцевих дисків

При визначенні ефективності вищезазначених типів хірургічних втручань ми виходили з принципу не протиставляти їх одне одному, а вивчити позитивні якості кожного методу, сукупність котрих і дозволяє досягти бажаних результатів при лікуванні хворих із множинними грижами міжхребцевих дисків.

Основним показом до проведення оперативного втручання за тією чи іншою технологією при множинних грижах міжхребцевих дисків була наявність клінічної симптоматики, що свідчила про багаторівневе ураження, при безсумнівних ознаках гриж дисків на декількох рівнях за даними магнітно-резонансної томографії. В усіх випадках хірургічні втручання здійснювались з лікувальною метою. Ні в одному випадку, навіть при безумовній грижі диску за даними магнітно-резонансної томографії, без певних клінічних проявів цієї грижі, оперативне втручання на цьому рівні з профілактичною метою нами не проводилось.

Абсолютними показами для пункційної лазерної нуклеоектомії визначені стійкий больовий синдром (люмбаго, люмбоішалгія) без виразного рухового дефекту, збережена гідрофільність пульпозного ядра диску, при грижах до 6 мм.

Протипоказами до проведення пункційної лазерної нуклеоектомії визнані стеноз хребтового каналу, нестабільність хребтово-рухового сегменту, ознаки спондилодисціту, раніше здійснювані втручання на визначеному рівні, а також соматичні захворювання (активний ревматичний процес, інфекційні хвороби, тощо).

Відмітною ознакою оперативних втручань в першій групі хворих є певна послідовність проведення пункційної лазерної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії. Наші спостереження свідчать про доцільність проведення спочатку пункційної нуклеоектомії, а потім вже мікродискектомії.

Переважна більшість втручань (33 з 50) із застосуванням мікрохірургічної дискектомії та пункційної лазерної нуклеоектомії здійснювалась на двох рівнях – на одному рівні проводилась мікродискектомія, на другому – пункційна лазерна нуклеоектомія. В цілому ж, 50 хворим цієї групи були одночасно проведені втручання на 118 грижах міжхребцевих дисків. При виконанні мікрохірургічних дискектомій ми дотримувались загальноприйнятих стандартів, які передбачають: мінімальну резекцію півдуги при збереженні фасеток, збереженність екстрадуральної жирової клітковини, видалення тільки тієї кількості пульпозних мас, що достатньо для декомпресії корінця, відмова від кюретажу, незастосування електрокоагуляції в епідуральному просторі та незастосування матеріалів, що залишаються в епідуральному просторі (гемостатична губка). При виконанні мікрохірургічної дискектомії за вищезгаданою схемою радикальність видалення пульпозних мас забезпечувалась нами не кюретажем диску (що може призвести до розвитку асептичного спондилодисціту в післяопераційний період), а випарюванням залишків пульпозного ядра за допомогою лазерних світловодів. Останнє нововведення залишає неушкодженими кінцеві пластинки хребців, надійно попереджає розвиток спондилодисцитів.

Пункційна лазерна нуклеоектомія із застосуванням лазерного випромінювання для випарювання пульпозних мас не потребує загальної анестезії, здійснюється позаканально, задньо-боковим доступом. При цьому унеможливлюється подальший розвиток спайкового епідуріту.

Переважна більшість оперативних втручань із застосуванням мікрохірургічної дискектомії була проведена хворим із задньо-боковими та форамінальними (позафорамінальними) грижами дисків (33 із 56 спостережень) при ступені вип’ячування грижі диску більше 9 мм (12 із 12 спостережень). В той же час ПЛН переважно здійснювалась при парамедіанних та серединних грижах дисків (35 із 62 спостереження) при ступені вип’ячування до 6 мм (51 з 58 спостережень).

Під час виконання оперативних втручань в поодиноких випадках мали місце ускладнення у вигляді пошкодження дурального мішку і розвитком інтраопераційної ліквореї (одне спостереження), значної кровотечі з варикозно розширених вен епідурального простору (два спостереження). В одному випадку діагностований перелом поперекового відростку хребця із додатковою компресією L5 корінця у хворої, яка раніше проходила курс мануальної терапії.

Пункційна лазерна нуклеоектомія проводиться під місцевим знеболюванням. Під час втручання важливим є суб’єктивне відчуття пацієнтом зміни больових відчуттів, чутливих та рухових розладів, що мали місце. Суб’єктивні відчуття мають важливе значення для визначення сумарної дози лазерного випромінення, достатності проведення процедури.

60 хворим ІІ-ої групи були одночасно проведені втручання на 125 грижах міжхребцевих дисків. У 55 пацієнтів ПЛН в ході одного втручання проведена при 2 грижах дисків, у 5 при 3 грижах дисків. Пункційна лазерна нуклеоектомія на декількох рівнях переважно застосовувалась при парамедіанних та серединних грижах дисків (67), розмірами до 6 мм (116).

В роботі врахован досвід 21 оперативного втручання при множинних грижах міжхребцевих дисків, де мікрохірургічна дискектомія чи пункційна лазерна нуклеоектомія на одному рівні доповнювалась ендоскопічною портальною нуклеоектомією на іншому (ІІІ-я група спостережень). Основними критеріями до застосування ЕПН визначені: стійкий больовий (люмбалгічний, люмбоішіалгічний) синдром, руховий дефіцит (парез не більше ІІ ступеня), грижа диску не більше 1/3 сагіттального розміру хребетного каналу (до 6 мм), цілість задньої подовжньої зв’язки, відсутність краніального та каудального зміщення грижі диску. Методика ЕПН застосована нами при видаленні 10-ти задньо-бокових, 13-ти парамедіанних та однієї серединної грижі міжхребцевих поперекових дисків у 21 пацієнта.

Найближчі та віддалені результати хірургічного лікування при множинних грижах міжхребцевих дисків

Аналіз наслідків хірургічного лікування за вищезазначенними критеріями визначив, що найближчі позитивні результати відмічені у 98% пацієнтів І-ої групи, 96,7% пацієнтів ІІ-ої групи, 100% ІІІ-ої групи. В загальній групі спостережень (131) цей показник склав 97,7%. Найближчими незадовільними визнані результати хірургічного лікування 3-х хворих, стан яких не змінився (2,3% спостережень). Погіршення стану з прогредієнтністю неврологічних розладів в жодного хворого не відмічено. Подальше спостереження за оперованими нами хворими довело, що у віддалені строки позитивні результати відмічені у 94,7% спостережень. 7 хворих, результати лікування яких визнані як незадовільні, були реоперовані в різні терміни протягом 1 року після первинного втручання.

38 хворим було проведено контрольну МРТ. У 7, що були в подальшому реоперовані, визначалась стійка корінцева компресія за рахунок гриж дисків, які не зменшилися після проведення ПЛН.

Основними показами до проведення повторної МРТ у 31 пацієнта були стійкі больові відчуття, чутливі та рухові розлади після проведених втручань. Аналіз контрольних МРТ дозволив зазначити, що клінічна симптоматика обумовлена не одним патологічним процесом, а комплексом післяопераційних змін в зоні втручання. Нами підтверджено, що в перші 6 – 8 тижнів після втручання важко і часом неможливо однозначно трактувати отриману інформацію за рахунок наявності незрілої грануляційної тканини в ділянці втручання з великим вмістом рідини. Сусідні із зоною втручання тканини перебувають у деформованому стані. Період від 3 місяців рахується оптимальним для проведення повторної МРТ з метою визначення залишкових структурних змін, характеру рубцевого процесу. В жодного пацієнта, за даними контрольних МРТ, в групі наших спостережень не було виявлено суттєвого зменшення висоти міжхребцевих проміжків, звуження міжхребцевих отворів, поперекового стенозу.

Таким чином, застосування диференційованого підходу до вибору мініінвазивних хірургічних методик лікування при множинних грижах міжхребцевих дисків забезпечує високу ефективність лікування, зменшує інтраопераційну травматизацію тканин та кровотечу, зберігає стабільність структур хребта, скорочує термін перебування хворого в стаціонарі, прискорює післяопераційну реабілітацію.

ВИСНОВКИ

1. Множинні грижі міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта характеризуються зростаючою (до З0% всіх випадків дискогенних попереково-крижових радикулітів) частотою виявлення, великою кількістю незадовільних результатів хірургічного лікування, значною питомою вагою повторних втручань.

2. Особливостями клінічних проявів множинних гриж дисків попереково-крижового відділу хребта є виразний біль із необхідністю постійного застосування знеболюючих препаратів (94,7%), послідовний розвиток полірадикулярної неврологічної симптоматики, рання маніфестація та значна частота і стійкість рефлекторних деформацій в поперековому відділі хребта (56%), корінцевого синдрому (83,9%), достатньо висока частота виникнення синдрому гострої компресії “кінського хвоста” (3%).

3. Діагностика множинних гриж міжхребцевих дисків із визначенням показів до хірургічного втручання грунтується на співставленні їх клінічних проявів із структурними змінами хребта та міжхребцевих дисків за даними спондилографії (комп’ютерної томографії) та магнітно-резонансної томографії.

4. Комплексне застосування сучасних мініінвазивних методів (пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії) дозволяє забезпечити малотравматичне видалення клінічно означених множинних гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта під час одного втручання.

5. Основними показами для застосування пункційної лазерної нуклеоектомії при множинних грижах міжхребцевих дисків є збережена гідрофільність пульпозного ядра диску при грижах не більше 1/3 сагіттального розміру спинномозкового каналу.

6. Портальна ендоскопічна нуклеоектомія при множинних грижах дисків показана при грижах не перевищуючих ? сагіттального розміру спинномозкового каналу при збереженій цілосності задньої подовжньої зв’язки, при руховому дефіциті (парез не більше І ІІ ступеня).

7. Мікрохірургічна дискектомія в комбінації із пункційною лазерною та ендоскопічною портальною нуклеоектоміями при множинних грижах дисків виправдана при секвестрації грижі чи при сублігаментозному її розповсюдженні більше ? сагіттального розміру спинномозкового каналу, супутньому уродженому стенозі спинномозкового каналу, при попередніх втручаннях на рівні патології, при синдромі гострої компресії “кінського хвоста”, а також при значних рухових розладах (парез більше ІІ ступеня).

8. Диференційоване застосування методів пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії під час одного втручання при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта дозволяє досягти позитивних найближчих (97,7%) та віддалених (94,7%) результатів лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зозуля Ю.А., Куликов В.Д. Дифференцированные миниинвазивные нейрохирургические вмешательства при множественных грыжах дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Укр. нейрохірургічний журн. – 2001. – № 2. – С. – 26 – 27.

2. Куліков В.Д. Мініінвазивні нейрохірургічні втручання при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта (огляд літератури) // Укр. нейрохірургічний журн. – 2001. ---– № 4. – С. 32 – 39.

3. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. Применение пункционной лазерной дискектомии при лечении множественных грыж межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела позвоночного столба // Клінічна хірургія. – К., 2000. -– № 5. – С. – 32 – 34.

4. Педаченко Е.Г., Сурду М.Н., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. Индивидуальный выбор суммарной дозы лазерной энергии при пункционной лазерной нуклеотомии // Лікарська справа. – К.: Здоров’я, 2000. – № 6. – С. 77 – 80.

5. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Россия, Санкт-Петербург, Материалы VI международного симпозиума “Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)”. – 19 – 21 мая 2001. – С. 151 – 152.

6. Pedachenko E., Khyznjak M., Tanasiychuk A., Nabel Kouka and Kulikov V. Choice of LASER energy dosage for percutaneous discectomy // Journal of Minimally Invasive Spinal Technique. – Spring 2001. – Vol.1, № 1. – Р. 70 – 72.

АНОТАЦІЯ

Куліков В.Д. Мініінвазивні нейрохірургічні втручання при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціаьністю 14.01.05 – нейрохірургія. – Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2001.

У роботі уточнені особливості клінічних проявів і оптимальний алгоритм комплексної діагностики при множинних грижах міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

Визначені основні критерії диференційованого вибору сучасних мініінвазиних методів хірургічного лікування (пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії, мікрохірургічної дискектомії), вказані особливості хірургічної тактики. Доведена доцільність одночасного видалення всіх клінічно означених гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта під час одного втручання із застосуванням сучасних мініінвазивних методик.

Аналізовані найближчі та віддалені результати хірургічного лікування хворих.

Підтверджена ефективність комплексного застосування методів пункційної лазерної нуклеоектомії, ендоскопічної портальної нуклеоектомії та мікрохірургічної дискектомії в хірургічному лікуванні хворих із множинними грижами міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

Ключові слова: множинні грижі міжхребцевих дисків, мініінвазивне хірургічне лікування, пункційна лазерна нуклеоектомія, ендоскопічна портальна нуклеоектомія, мікрохірургічна дискектомія.

АННОТАЦИЯ

Куликов В.Д. Миниинвазивные нейрохирургические вмешательства при множественных грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 – нейрохирургия. – Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 2001.

Изучены результаты обследования и хирургического лечения 131 больного с множественными грыжами межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Превалировали лица мужского пола (58,8%), наиболее работоспособных зрелого (48,1%) и среднего (28,2%) возрастных периодов. Давность заболевания – 3,2 + 0,7 года. Отмечено относительно небольшое количество обострений до проведения операции, в среднем, 2,5 + 0,4.

В клинической картине множественных грыж межпозвонковых поясничных дисков имело место сочетание рефлекторных, корешковых и корешково-сосудистых синдромов. Выраженный болевой синдром отмечен у подавляющего большинства пациентов (94,7%). Значительно меньше больных (5,3%) обращались с жалобами на умеренные боли. Рефлекторные синдромы характеризовались наличием люмбалгии и кокцигодинии (в 16,1% наблюдений), вертеброгенных рефлекторных деформаций в поясничном отделе (в 56%), а также различными клиническими вариантами нейродистрофических (в 6,3%), мышечно-тонических (в11%) и вегетативно-сосудистых проявлений (в19%). Корешковый синдром был отмечен в подавляющем большинстве наблюдений (83,9%). Явления выпадения корешковых функций выявлены в 60,3% наблюдений, ирритации – в 23,6%. Отличительной клинической особенностью наблюдений был множественный характер корешковых нарушений (76,8%) с преимущественным нарушением двигательной функции корешка L5 (53,3%). Корешково-сосудистый синдром имел место в 3,7% наблюдений. Отмечена достаточно высокая частота выявления синдрома острой компрессии “конского хвоста” – у 3% больных с множественными грыжами межпозвонковых дисков.

Метод компьютерной томографии при множественных грыжах межпозвонковых дисков не может считаться достаточно информативным, на его основании не может быть окончательно определен выбор метода хирургического лечения.

Магнитно-резонансная томография проведена всем без исключения 131 больному. В соответствии с полученными данными, у 131 больного имели место 285 грыж межпозвонковых дисков, преимущественно (83,2%) двух. У подавляющего большинства – сочетание грыж L4/L5, L5/S1 межпозвонковых дисков (58,0%), L3/L4, L4/L5 (19,0%) и L3/L4, L4/L5 и L5/S1 (13,7%). У большинства пациентов, по результатам МРТ, имели место задне-боковые (44,9%) и парамедианные (46,7%) грыжи дисков со степенью выпячивания в просвет позвоночного канала до ? его сагиттального размера (94,4%). Срединные и фораминальные грыжи дисков имели место соответственно у 6,7% и 1,7% пациентов.

50 больным были выполнены комбинированные операции с применением пункционной лазерной нуклеоэктомии и традиционной микрохирургической дискэктомии. У 60 пациентов ПЛН выполнялась одновременно на нескольких уровнях. В 21 случае во время одного вмешательства на различных уровнях выполнялись эндоскопические портальные нуклеоэктомии, пункционные лазерные нуклеоэктомии и микрохирургические дискэктомии.

Абсолютными показаниями для пункционной лазерной нуклеоэктомии являются стойкий болевой синдром (люмбаго, люмбоишиалгия) без выраженного двигательного дефицита при грыжах диска до 6 мм.

При выполнении микрохирургических дискэктомий мы придерживались общепризнанных стандартов. Радикальность удаления пульпозных масс обеспечивалась нами выпариванием остатков пульпозного ядра при помощи лазерных световодов, что обеспечивает целостность замыкательных пластинок позвонков, надежно предупреждает развитие спондилодисцитов, спаечных эпидуритов.

Основными критериями к применению эндоскопической портальной нуклеоэктомии являются: стойкий болевой (люмбалгия, люмбоишиалгия) синдром, двигательный дефицит (парез не более ІІ степени), грыжа диска не более 1/3 сагиттального размера позвоночного канала (до 6 мм), целостность задней продольной связки, отсутствие краниального и каудального смещения грыжи диска.

Еффективность лечения в ближайшие и отдаленные сроки оценивали по субъективным признакам, модифицированной шкале Nurick и критериями J. MacNab, а также по данным магнитно-резонансной томографии. Ближайшие положительные результаты отмечены у 97,7% пациентов. Ближайшими неудовлетворительными признаны результаты хирургического лечения 3-х больных, состояние которых не изменилось (2,3% наблюдений). В отдаленные сроки положительные результаты отмечены в 94,7% наблюдений. 7 больных были реоперированы в разное время на протяжении 1 года после первичного вмешательства.

Анализ контрольных МРТ позволил определить, что клиническая симптоматика обусловлена комплексом послеоперационных изменений в зоне вмешательства. Период от 3 месяцев считается оптимальным для проведения повторной МРТ с целью определения остаточных структурных изменений, характера рубцового процесса.

Ключевые слова: множественные грыжи межпозвонковых дисков, миниинвазивное хирургическое лечение, пункционная лазерная нуклеоэктомия, эндоскопическая портальная нуклеоэктомия, микрохирургическая дискэктомия.

ABSTRACT

Kulikov V.D. Minimally invasive neurosurgical operations for multilevel lumbar disc herniations. – Manuscript.

Thesis for a candidate degree in the field of medical sciences by speciality 14.01.05 – neursurgery. – Institute of Neurosurgery named after academician A.P. Romodanov, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2001.

In the research peculiarities of clinical developments and complex diagnostics algorithm of multilevel lumbar disc herniations were spesified.

There were criteria of differential choice of minimally invasive methods (percutaneous laser nucleoectomy, endoscopic nucleoectomy, microsurgical discectomy) are shown. The technical aspects of surgical treatment were described. Expediency the remove all of multiple lumbar disc herniations simultaneously by minimally invasive methods was proved.

Present and further results of surgical treatment have been analyzed.

Obtained results have demonstrated high efficacy of percutaneous laser nucleoectomy, endoscopic nucleoectomy and microsurgical discectomy in surgical treatment for multilevel lumbar disc herniations.

Key words: multilevel lumbar disc herniations, minimally invasive surgical treatment, percutaneous laser nucleoectomy, endoscopic nucleoectomy and microsurgical discectomy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

КТ комп’ютерна томографія

Мд – мікрохірургічна дискектомія

МРТ – магнітно-резонансна томографія

ЕПН – ендоскопічна портальна нуклеоектомія

ПЛН – пункційна лазерна нуклеоектомія

ШМ – шкала J. MacNab

ШН – шкала Nurick