ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

Карпенко Володимир Геннадійович

УДК: 618.3-008.6-06:616.155.194]-003.96-008.8

Особливості процесів

адаптації та стану основних ланок гомеостазу в системі "мати-плацента-плід" при

пізніх гестозах та анеміях

вагітних

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Грищенко

Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри перинатології та гінекології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ, завідувач відділенням патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Щербина Микола Олександрович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (кафедра акушерства та гінекології №1), м. Київ.

Захист відбудеться “27” лютого 2003 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий “27” грудня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент ______________________ Танько О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Особливості умов життя в мегаполісі сучасної України, які поєднують у собі негативні фактори цивілізації, екології та соціально-економічного скрутного становища, безумовно, несприятливо впливають на стан здоров'я населення, особливо вагітних жінок та дітей. Зростання частоти анемії та гестозу у вагітних жінок м. Харкова та Харківської області протягом останнього десятиріччя ХХ ст. сприяло більш детальнішому вивченню цієї проблеми в східному регіоні України. Якщо в 1994 р. частота гестозу складала 6,8%, анемії вагітних 9,6%, то в 2000 р. відповідно 11,9% і 58,2% (за даними статистичного звіту міського відділу охорони здоров'я м. Харкова ф.21/у). Материнська смертність від еклампсії у Харківській області протягом декількох років була найвищою в Україні за даними статистичного звіту МОЗ України. Наукові дослідження, які присвячені вивченню та удосконаленню схем патогенетичного й симптоматичного лікування цих патологій, численні, але в більшості порушують тільки окремі аспекти проблеми (Г.М. Савельєва, Р.І. Шаліна, 1998; Р.В.Богатирьова, Б.М. Венцківський, 1999), тому вивчення цієї патології комплексно в умовах великого промислового центру є суттєвим для сучасного акушерства.

Актуальність теми. В акушерському аспекті материнська смертність та захворюваність, а також летальність та захворюваність новонароджених і дітей при вищезазначеній патології відносяться до досить важливих і являють собою резерв підвищення якості перинатальної охорони плоду та охорони материнства (З.З. Токова, О.Г. Фролова, 1998).

На сьогоднішній день у розділі акушерства та гінекології має місце комплекс невирішених питань у плані патогенезу (А.Г. Коломійцева, 1999; О.П. Ліпко, 1998; О.П. Ліпко, 1996), профілактики та комплексної терапії гестозів та анемії вагітних (Ю.К. Джаббарова, 1990; А.Г. Коломійцева, 1999; А.Г. Коломійцева, Л.В. Діденко та ін., 1990; Р.В. Богатирьова, Б.М. Венцківський та ін., 1999). Наявність в умовах життя сучасного мешканця мегаполісу великої кількості ушкоджуючих факторів: стрес (Ф.П. Ведяєв, 1990; Schenker J. et all, 1992), несприятлива екологія (О.І. Ліньова, Ф.Н. Гільміярова та ін., 1998; М.В. Голубчиков, Т.В. Бєляніна та ін., 1993; І.П. Єгорова, 1996), вживання алкоголю (Є.А. Кошкіна, 1999; Editorial, 1986), паління (Е.Б. Яковлева, Е.П. Середа та ін., 1992; Kuhnert D.M. et all, 1982), шкідливі умови праці (З.А. Волкова, Н.С. Злобіна та ін., 1985; Д.А. Вахніна, С.І. Генералов, 1989) та факторів, які знижують адаптаційні можливості індивідуума: гіпокінезія (Є.А. Коваленко, 1980), дефекти харчування та авітамінози (М.М. Шехтман, Г.М. Бурдулі, 1997; М.М. Шехтман, 1999). Прогресуюче зниження якості здоров'я жіночого та чоловічого репродуктивного населення, яке спостерігається за останнє десятиріччя в східному регіоні України, дозволяє прогнозувати подальше зростання патології вагітності, зокрема, гестозу та анемії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота Карпенка В.Г. ”Особливості процесів адаптації та стану основних ланок гомеостазу в системі "мати-плацента-плід" при пізніх гестозах та анеміях вагітних” проведена згідно плану науково-дослідної роботи ХМАПО МОЗ України “Особливості перебігу вагітності й пологів у мешканок міста Харкова” № державної реєстрації 0195U020616 на кафедрі акушерства та гінекології №2 (автор самостійно виконав фрагменти теми з вивчення впливу навколишнього середовища, умов життя та праці на вагітних із гестозом та анемією, їх гормональний, імунологічний, енергетичний гомеостаз та систему адаптації), а також у межах Національної програми “Репродуктивне здоров'я 2001-2005” згідно Указу Президента України №203 від 26.03.2001 р. розділ V ”Наукові дослідження”.

Мета дослідження. Метою даної роботи була оптимізація лікування вагітних з гестозом, анемією та їх сполученням на підставі визначення провідних патогенетичних механізмів розвитку цих патологій, які мають місце у великому промисловому центрі.

Завдання дослідження:

1. Провести статистичний аналіз історій пологів з метою виявлення найбільш частішої патології вагітності, проаналізувати особливості клініки гестозів, анемії та їх поєднання з урахуванням умов життя вагітних жінок і виділити найбільш вагомі фактори ризику розвитку вивчаємої патології..

2. Визначити закономірні зміни вмісту в крові вагітних до пологів кортизолу, естріолу, прогестерону, мелатоніну, АКТГ та МСГ.

3. Установити ритм добової продукції основного гормону адаптації – мелатоніну при патології, що вивчається.

4. Вивчити деякі біохімічні особливості метаболізму перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи та біологічно активних амінів у крові вагітних жінок та пуповинній крові новонароджених.

5. Провести дослідження вмісту мікроелементів у волоссі вагітних жінок, плаценті та спермі їх чоловіків.

6. Визначити імунологічні зміни у вагітних жінок з видами патології, що вивчаються.

7. Провести аналіз морфологічних, у тому числі імуноморфологічних досліджень плаценти при гестозі та анемії вагітних.

8. Виявити взаємозв'язок між порушенням функцій систем організму вагітної та статтю плоду.

9. Вивчити катамнез та оцінити стан здоров'я дітей, які народились у м. Харкові від матерів, вагітність яких була ускладнена гестозом та анемією у віддалений період.

10. Розробити комплекс профілактичних та лікувальних заходів щодо зниження захворюваності вагітних жінок, мешканок м. Харкова, гестозом та анемією, а також тяжкості їх перебігу і довести їх ефективність.

Об'єкт дослідження: гестози та анемії у вагітних жінок великого промислового центру.

Предмет дослідження: показники гомеостазу – гормональний та імунологічний статуси, показники перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи та біологічно активних амінів, мікроелементи, дослідження плаценти, плода, дитини, перебіг вагітності та пологів, катамнестичні дані..

Методи дослідження: для досягнення поставленої мети в роботі використані клініко-лабораторні обстеження, анкетування вагітних жінок, імунологічні та біохімічні аналізи, методики патоморфологічного та імуноморфологічного дослідження плаценти, визначення вмісту мікроелементів, статистичні методи (кореляційний, варіаційний та альтернативний аналізи).

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації вперше визначено особливості перебігу вагітності та пологів у жінок із гестозом та анемією, мешканок великого промислового центру.

У результаті досліджень та обстежень вагітних жінок було проведено вперше:

·

· виявлена однонаправленість у гормональних порушеннях при гестозі та анемії вагітних;

· сформульовано наукову концепцію, патофізіологічні та патоморфологічні зміни в системі "мати-плацента-плід" при патологічних станах перебігу вагітності;

· визначена роль вмісту мікроелементів в організмі вагітних та їх чоловіків у розвитку патологічного перебігу вагітності й вплив на стан новонародженого;

· наданий аналіз результатів усіх проведених досліджень з урахуванням статі плоду;

· одержані результати про меншу резистентність плоду чоловічої статі до гестозу та анемії вагітних, виникнення ознак декомпенсації різноманітних функцій при меншій силі ушкодження;

· проведене дослідження, яке продемонструвало вплив гестозу та анемії у вагітних на стан здоров'я дітей у віддалений період;

· визначені екологічні та соціально-економічні несприятливі умови життя та їх вплив на перебіг вагітності у великому промисловому центрі – м. Харкові..

Уперше надані схеми механізму розвитку гестозу та анемії вагітних і прояв їхньої ушкоджуючої дії на підставі виявлених порушень у системі гомеостазу в умовах великого промислового центру, а також розроблені схеми лікування та профілактики гестозів та анемії з включенням фітоестрогенів та корекції функції епіфіза мозку, розроблений метод діагностики гестозу з виявлення десквамованого плацентарного синцитіального епітелію в периферичній крові вагітної..

Практичне значення результатів одержаних. Практичне значення дисертації полягає в обґрунтуванні факторів ризику, які характерні для великих промислових центрів східної України, доповнені та систематизовані патогенетичні механізми розвитку найбільш частої патології вагітності – гестозу та анемії. Встановлена інформативна значущість у прогнозуванні та діагностиці найбільш частих ускладнень вагітності – гестоз та анемія таких показників як імунний та гормональний статус, біохімічні показники АОС матері та плоду, дослідження яких сприяє більш чіткому визначенню комплексу профілактичних та лікувальних заходів при даній патології, що буде сприяти зменшенню материнських та перинатальних втрат.

Розроблені та втілені в практичне акушерство додаткові рекомендації до схем профілактики та лікування гестозів та анемії вагітних, які вміщують комплекс фізичних вправ, психоемоційних розвантажувань та медикаментозних засобів. Надані пропозиції про їх диференційне застосування.

Результати впроваджені в жіночі консультації міста Харкова та області, Донецької та Луганської областей.

Отримано 2 патенти України на винахід.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провів обробку даних вітчизняної та зарубіжної літератури, проведення патентно-ліцензійного пошуку, визначення мети та завдань дослідження, організацію статистичної обробки та клінічного обстеження вагітних із гестозом, анемією й контрольної групи, у тому числі огляд, розробку та заповнення формалізованих карт історій пологів, науковий аналіз результатів загально-клінічних, біохімічних, імунологічних, гормональних досліджень. Автору належить аналіз, обґрунтування та статистична обробка результатів, що отримали, оформлення дисертаційної роботи. Автор був консультантом при проведенні обстеження 120 дітей 9-річного віку, матері яких під час вагітності мали гестоз та анемію.

Здобувач самостійно розробив патогенетичні схеми розвитку гестозу та анемії на підставі отриманих результатів досліджень та комплексні схеми профілактики й лікування вагітних жінок із вищезазначеною патологією.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на III науково-практичній конференції “Кровотечения в акушерстве” (Київ, 1999), VI конгресі з валеології та профілактичної медицини (Санкт – Петербург, 1999), IV науково-практичній конференції “Пізні гестози” (Івано-Франківськ, 2000), II конгресі Української асоціації спеціалістів УЗД у перинатології, генетиці та гінекології “Плід як частина родини” (Харків, 2000), XI з'їзді асоціації акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров'я України” (Київ, 2001), I Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми патологічної анатомії педіатричного профілю” (Вінниця, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 35 наукових праць, серед них 23 статті у провідних фахових виданнях, одержано 2 патенти на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 336 сторінках машинопису та включає: вступ, огляд літератури, основну частину, яка містить 10 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та додатків. Список використаних літературних посилань складає 495 джерел, з них 331 вітчизняних та 164 іноземних. Матеріали дисертації ілюстровано 62 таблицями, 23 рисунками та 31 фоторисунком, які розміщені на 49 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі завдань проведено статистичний аналіз 1029 історій пологів, обстежено 255 жінок з доношеною вагітністю, у терміну пологів (37 - 41 тиждень). Усі обстежені були розподілені на 4 клінічні групи:

I клінічну групу склали 44 жінки з фізіологічним перебігом вагітності (контрольна - К);

До II клінічної групи ввійшли 71 вагітна з клінічними проявами гестоза (Г), з них 44 – одержували розроблену нами схему лікування гестоза;

III клінічну групу склали 68 вагітних з анемією (А), 36 з них проліковані запропонованої нами схемою терапії анемії;

IV клінічну групу склали 72 вагітних, у яких у клініці мало місце сполучення гестоза з анемією (ГА), з них у 49 проведена запропонована нами терапія.

Таким чином, 129 вагітних жінок з II - IV клінічних груп склали основну групу (ОГ) і були проліковані за запропонованими нами схемами, а у 82 вагітних застосовувалась загальноприйнята терапія гестозу та анемії і вони склали групу співставлення (ГС).

Оцінка ступеня тяжкості гестозу проводилася згідно з Міжнародною класифікацією хвороб, травм та причин смерті Х перегляду та статистичної класифікації ВООЗ (1992), методичними вказівками МОЗ України (1999) (Р.В. Богатирьова, Б.М. Венцківський, 1999) і шкалою Віттингера (А.Г. Коломійцева, 1999) (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл вагітних з гестозом за ступенем його тяжкості

Ступінь тяжкості гестозу Група

Г ГА

- набряки під час вагітності 14 5

- гіпертензія під час вагітності 19 21

- прееклампсія легкого ступеня 9 10

- прееклампсія середнього ступеня 23 27

- прееклампсія тяжкого ступеня 5 7

- еклампсія 1 2

- усього 71 72

Оцінка ступеня тяжкості анемії вагітних проводилася згідно класифікації, наданої Ю.К. Джаббаровою (1990) (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл вагітних з анемією за ступенем її тяжкості

Ступінь тяжкості анемії Група

А ГА

Легкого (Нb-99 - 107г/л) 39 34

Середнього (Нb-78 -91г/л) 28 33

Тяжкого (Нb-68 -75г/л) 1 5

усього: 68 72

Для аналізу перебігу вагітності та пологів у жінок з гестозом та анемією проводили загальноприйняте клініко-лабораторне обстеження: клінічний аналіз крові та сечі, біохімія крові, коагулограма, визначення цукру в крові, групи крові та Rh-фактору, електрокардіографія. При необхідності додатково проводили спеціальне обстеження суміжними фахівцями: терапевтом, невропатологом, ендокринологом, офтальмологом, нефрологом, урологом. На підставі цього обстеження були виділені вищезазначені 4 групи вагітних жінок, які в подальшому додатково обстежувалися й вивчалися, а результати були піддані статистичному аналізу. Усім вагітним було проведено ультразвукове обстеження за допомогою апарату складного сканування “Aloka” SSD-260, 83B-630 (Японія) із використанням конвексного, лінійного та секторальних датчиків.

Стан плоду оцінювали за біофізичним профілем, а після народження – за шкалою Апгар (В.І. Бодяжина, 1983). Імунологічні, гормональні та додаткові біохімічні дослідження крові проводились у “Центрі медико-біологічних досліджень” поліклініки “Екомед” міста Харкова й Центральній науково – дослідній лабораторії ХДМУ.

Біохімічні дослідження крові були розширені й, крім загально-клінічних показників, додатково визначали в крові вагітних і пуповинній крові новонароджених концентрацію біологічно активних амінів: адреналіну (А), норадреналіну (НА), серотоніну (СТ) за методом колоночної хроматографії (Sarik U., 1994), продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ): малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон'югатів (ДК), а також активність фосфоліпази-А (Фл-А) еритроцитів, рівень аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ) у крові визначали спектрофотометрично (В.С. Асатіані, 1989; Г.А. Безрукова та ін., 1989; Б.В. Гаврілов та ін., 1983; А.Н. Черкащенко, 1980), молекули середньої маси (МСМ) визначали скринінг-методом (Н.І. Габріелян та ін., 1984) і активність деяких гліколітичних ферментів: фосфофруктокінази (ФРК) і альдолази (АЛД) – фотокалориметрично (В.С. Асатіані, 1989). Дослідження антиоксидантної системи (АОС) – каталази – визначали за методом М. Королюка та співавт. (М.А. Королюк та ін., 1988). Забір крові у вагітних проводили, безпосередньо, перед пологами з кубітальної вени, а пуповинної крові - відразу після пологів.

У частини вагітних проводилися спеціальні імунні дослідження: визначали Т- і В-лімфоцити реакцією спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (А.О. Ляпон, 1980), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) методом преципітації ЦІК у поліетиленгліколі з подальшою спектрофотометрією (Н.А. Константинова, 1986), імуноглобуліни (Ig) класів А, М, G визначали імуноферментним методом за допомогою моноспецифічних антисироваток до Ig A, M, G.

Вміст концентрації в крові деяких гормонів: прогестерону (Pr), кортизолу (К) та естріолу (Еl) визначали за допомогою імуноферментних стандартних наборів Американської фірми “Bio-Rad”. Вміст мелатоніну (М) та меланоцитстимулюючого гормонів (МСГ) у венозній крові визначали за допомогою РІА наборів фірми DRG (США), АКТГ за допомогою наборів фірми “Sorium“ (Франція) радіоімунологічним методом, шляхом аналізу на установці “Гама - 800“. Екскрецію М у добовій сечі визначали спектрофотометричною методикою за Dreux у модифікації Зубкова Г.В. та співавт. (В.І.Грищенко, 1979).

Визначення вмісту іонів металів (хром, нікель, мідь, цинк, кадмій, свинець) у таких біологічних матеріалах як волосся, плацента породіль та сперма їх, чоловіків проводилися за допомогою атомно-абсорбційного спектрального аналізу на базі ХДУ (В.Б. Алексєєвський, 1988).

Імуноморфологічне дослідження плаценти виконували за допомогою імунофлюоресцентного дослідження прямим та непрямим методами Кунса за допомогою моноклональних антитіл, також проведене макро- та мікроскопічне дослідження плаценти.

Катамнез у породіль визначався за допомогою анкетування, результати яких було розіслано їм після виписки з пологового будинку.

Для оцінки ступеня наслідків впливу гестозу та анемії в матерів на внутрішньоутробний плід проведено дослідження стану здоров'я 120 дітей 9-річного віку, яке включало: загальне об'єктивне та антропометричне обстеження, визначення таких біохімічних показників, як вміст у слині лизоциму, фукози, загального білка, активності лужної та кислої фосфотаз, за допомогою реактивів фірми La Chema (Чехія) і проведення психологічних тестів для оцінки уваги, слухової та зорової пам'яті.

Статистична обробка всіх результатів клінічного спостереження проводилася за допомогою ЕВМ “Pentium” та стандартних програм на персональному комп'ютері з використанням методик варіаційного, альтернативного та кореляційного аналізів.

Результати та їх обговорення. Проведений статистичний аналіз 1029 історій пологів дав можливість виявити найчастішу патологію вагітності в м. Харкові, а саме гестоз (24,5%) та анемію вагітності (46,7%), продемонстрував загальні етіологічні фактори в розвитку цих патологій: незбалансованість у харчуванні, несприятливі екологічні й матеріально-побутові умови життя, незадовільні умови праці й шкідливі фактори виробництва, постійні стресогенні ситуації, що в цілому можна об'єднати як фактори, що призводять до порушення адаптації людини. Усе це дало підставу для більш детальнішого вивчення порушень в організмі вагітної жінки, а саме в системі “мати – плацента - плід”. Тому в пошуках причин різкого підвищення частоти випадків гестозу та анемії у вагітних Харківського регіону на першому етапі аналізу було враховано умови життя вагітних жінок. Ці жінки були нами в подальшому більш детально обстежені. Інформація про деякі особливості харчування, взаємостосунки в сім'ї та на роботі, матеріальну забезпеченість, дію на жінку чи батька дитини відомих шкідливих факторів, активність способу життя була одержана за допомогою 220 анкет. Узагальнивши одержані результати, виявилося можливим продемонструвати істотну різницю способу життя жінок з гестозом, анемією або сполученням гестозу та анемії від способу життя жінок, перебіг вагітності яких був фізіологічним.

Серед вагітних жінок з вищезазначеною патологією було дуже багато (майже третина) безробітних і не працюючих у зв'язку з доглядом за дитиною, тоді як серед жінок групи К таких випадків не було, навіть усі домогосподарки не працюють, тому що не мають необхідності заробляти. Поряд із цим серед жінок з патологією вагітності відзначається підвищення кількості випадків з наявністю під час вагітності ситуацій із сильним хвилюванням негативного характеру. Одночасно зменшується кількість випадків, коли жінка не називає жодного симптому хронічного стресу (постійну стомлюваність, хвилювання, депресії, ускладнення прийняття рішення).

Матеріальна забезпеченість сімей у жінок з патологією вагітності майже у 2 рази частіше ніж у групі К, оцінювалася самими жінками як недостатня. Вивчення особливостей харчування цих жінок виявило найбільш виразну різницю між групами в частоті включення сиру в раціон: усі жінки з патологією вагітності їли сир у 3 - 4 рази рідше ніж жінки з групи К. Середня кількість споживання вуглеводів (цукру), навпаки, у жінок з патологією вагітності вірогідно підвищено. Також виразна різниця у відносній кількості випадків, коли жінки під час вагітності виконували комплекс гімнастичних вправ: у групах з патологією вагітності цей показник був нижче у 2 - 5 разів у порівнянні з контрольною групою. Як інтегральний показник несприятливого обміну речовин у групах А, Г, ГА є надмірне підвищення ваги тіла за період вагітності..

У результаті обстеження гормонально-регуляторної системи гомеостазу в порівнянні з клінічними особливостями у вагітних з гестозом та анемією виявлено, що у вагітних жінок з гестозом відзначається гіперкортизолемія, яка максимально виражена при прееклампсії середнього ступеня важкості, гіпоестріолемія та гіпопрогестеронемія, ранкова гіпермелатонінемія й гіпер-МСГ-емія (при підвищенні важкості гестозу з вираженим падінням показників), гіпер-АКТГ-емія та добова гіпомелатонінемія

(табл. 3). Проведення кореляційного аналізу між такими показниками, як концентрація в крові вагітних кортизолу, естріолу, прогестерону, маси плоду та його зросту, дозволило надати загальну схему зв'язку вищезазначених показників та їх відмінність у випадках плоду чоловічої статі й жіночої. Так, підвищення концентрації кортизолу в крові вагітної з гестозом при плоді чоловічої статі поєднується з тенденцією зниження концентрації в крові естріолу, що супроводжується сповільнюванням росту плоду та збільшенням маси тіла (r е-m =+0,9; r е-l =+0,9).

Таблиця 4

Вміст гормонів у крові вагітних в основних групах до лікування

Група вагітних Кортизол (нмоль/л) Естріол (нг/мл) Прогестерон (нг/мл)

Г (?) 985,5±47,3* 36,2±3,0* 36,3±3,5*

А (?) 1182,6±116,4* 26,6±2,8* 39,2±1,12*

ГА (?) 1160,8±43,6* 26,7±4,8* 37,9±3,1*

К (?) 690,3±35,1 36,7±1,2 112,3±3,8

Примітка: * р < 0,05 порівняно з групою К.

Вищезазначене дослідження взаємовідносин між статевою різницею, концентрацією гормонів у крові вагітної та соматометричними показниками новонародженого дає змогу зробити передбачуваний висновок про більш швидшу вичерпаність адаптаційних можливостей, у першу чергу, естріолпродукуючих структур системи "мати – плацента - плід" у випадках наявності плоду чоловічої статі.

Сполучення гестозу та анемії супроводжується аналогічними змінами вмісту в крові матері кортизолу, прогестерону та естріолу. Клініко-гормональні кореляційні зв'язки свідчать про те, що зростання гормональних ознак стресу й посилення анемії на фоні гестозу, виявляється більш чіткою, вірогідною тенденцією до зниження маси тіла при плоді чоловічої статі та наявністю тенденції до збільшення ваги плоду жіночої статі.

Анемія вагітних перебігає зі значною кортизолемією (більш виразною при плоді чоловічої статі), гіпопрогестеронемією та гіпоестріолемією, ранковою гіпермелатонінемією, гіпер-МСГ-емією (яка швидко декомпенсує за мірою підвищення важкості анемії). Очевидна значуща різниця клініко-гормональних кореляційних взаємовідносин в системі "мати –плацента – плід" при наявності плоду чоловічої статі та жіночої. Якщо плід – хлопчик, то при зростанні гіпоглобінемії (з 115 до 86 г/л) наявна тенденція (опосередковано через рівень прогестеронемії) до зниження маси тіла дитини. Якщо плід – дівчина, то зростання гіпоглобінемії в тих же порядках супроводжується підвищенням маси тіла. Це можна пояснити більшим об'ємом компенсаторних реакцій у системі "мати – плацента - плід" при наявності плоду жіночої статі. Надані результати демонструють більш високу здатність плоду жіночої статі переносити анемію матері та внутрішньоутробну гіпоксію.

Використання діаграм розсіяння дозволило також знайти, що за мірою підвищення важкості гестозу та анемії має місце зміна знаку кореляції у зв'язку з вичерпаністю адаптаційно-компенсаторних можливостей гормонопродукуючих структур, що при плоді чоловічої статі настає швидше.

При вивченні особливостей енергетичних процесів у вагітних при гестозі та анемії на функціональний стан плоду виявлено, що механізм розвитку гестозу включає до себе порушення перебігу енергетичних процесів та метаболізму біогенних амінів (табл. 4).

Таблиця 4

Вміст продуктів перекисного окислювання ліпідів, молекул середньої

маси та активність деяких ферментів у крові вагітних жінок з гестозом

та анемією до лікування

Групи вагітних П о к а з н и к и

АТФ мкмоль/л МСМ ум. од МДА ммоль/л ДК ммоль/л Фл-А ум. од. АЛД ммоль/мг біл. хв ФРК ммоль/мг біл. хв

Г 1,78±0,11 р < 0,5 0,648±0,031 р < 0,001 25,83±1,34р < 0,01 88,64±7,11р < 0,01 1,02±0,09 р< 0,01 8,37±0,42 р< 0,02 0,77±0,53 р< 0,02

А 0,45±0,002 р < 0,001 0,201±0,016р < 0,02 8,32±0,65 р< 0,05 45,52±3,17р< 0,05 0,428±0,031р < 0,02 14,9±1,2 р< 0,01 2,772±0,141р < 0,001

К 2,57±0,19 0,124±0,011 9,85± 0,64 52,03±2,61 0,31±0,02 6,53± 0,41 0,66±0,03

Примітка: * р - порівняно з групою К.

При гестозі у вагітних значно підвищений вміст А та СТ у крові, що призводить до суттєвих змін в обміну речовин. У тканинах та еритроцитах активується ПОЛ, що при зниженій активності АОС (активність КТ знижена на 40%) призводить до окислювального стресу. Про високий рівень інтоксикації свідчить підвищення активності Фл-А та концентрації МСМ. Результатом окислювального стресу, як відомо, є дестабілізація мембран і, як наслідок, відзначено нами порушення енергетичного обміну: зростає у 2-4 рази активність гліколітичних ферментів, знижується синтез АТФ у мітохондріях, розвивається енергодефіцитний стан (рівень АТФ знижується в 5 разів). Нашими дослідженнями встановлені позитивні кореляційні зв'язки між рівнем МДА і внутрішньоутробною затримкою розвитку плоду (r =+0,54). Вірогідно, порушення функції нирок посилює факт накопичення токсичних метаболітів, що, у свою чергу, є причиною активації ПОЛ і призводить до порушення морфофункціонального стану мембран і значному підвищенню рівня АЛД. Безперечно, аналогічні процеси мають місце і в організмі плоду. Встановлене нами підвищення активності Фл-А та концентрації МСМ у пуповинній крові свідчить про наявність ендогенної інтоксикації, яка призводить до порушення енергетичного обміну (концентрація АТФ у пуповинній крові знижена).

Низькоенергетичні зсуви в адреналовій системі при відзначеному нами дисбалансі в системі біогенних амінів (знижений вміст НА і підвищений СТ) можуть свідчити про суттєве зниження адаптаційних механізмів плоду та про можливе порушення ряду обмінних процесів. Активація вільнорадикального окислення, поряд з дією несприятливих факторів, потенцюється гіпоксією й перебігає по неекономному пролонгуючому шляху з підвищеним утворенням токсичних продуктів, що обумовлює механізм ланцюгової реакції. При цьому виникає порочне коло, в якому причинно-наслідкові відносини змінюються місцями.

При анемії вагітних відзначається підвищення вмісту А при зниженому рівні НА та СТ. Такі зміни в системі біогенних амінів можуть свідчити про порушення судинного тонусу, процесів мікроциркуляції, що призводить до гіпоксії в тканинах. Підтвердженням цього є зростання ПОЛ і, як наслідок, розвиток енергодефіциту (концентрація АТФ знижена). У роботі показаний позитивний кореляційний зв'язок між вмістом А у крові та скорочувальною здатністю міокарду, що може свідчити про порушення функції вегетативної нервової системи при анемії вагітності. У пуповинній крові також знижена концентрація АТФ у 2 рази, що, певно, є наслідком внутрішньоутробної гіпоксії.

Зростання ПОЛ, яке має місце при анемії та гестозі, сприяє підвищенню утворення МСМ, що призводить до ендотоксикації, сенсибілізації організму й наслідком цього є пригнічення імунної системи. При гестозі та анемії розвивається інтоксикація, про що свідчить підвищення Фл-А, яка стимулює посилення гідролізу фосфоліпаз мембран, а це у свою чергу призводить до ушкодження мембран клітин тканин (у тому числі й фетоплацентарного комплексу) і, як наслідок, до внутрішньоутробної гіпоксії плоду. Певно, інтоксикація і внутрішньоутробна гіпоксія більш виразна при гестозі вагітних (значно вище рівень МСМ і активність Фл-А у пуповинній крові).

Вивчення вмісту цинку, міді, хрому, нікелю, кадмію та свинцю у волоссі вагітних, плаценті та спермі батьків дітей за допомогою методу атомно-абсорбційного спектрального аналізу продемонструвало наявність виразного дефіциту у вагітних ессенціальних мікроелементів (цинку, міді та хрому), особливо при розвитку анемії (а також сполученні гестозу з анемією), посилення дефіциту супроводжується більш тяжким станом новонародженого. Тканини плаценти та, певно, плоду здатні в значній мірі компенсувати цей дефіцит. Дефіцит цих металів у волоссі та плаценті може свідчити про недостатність ессенціальних металів у продуктах харчування та питній воді. Знайдені у великих кількостях негативні кореляційні зв'язки між вмістом металів у плаценті й волоссі, з одного боку, тяжкістю патологічного стану вагітної та новонародженого з другого боку, підтверджує правильність висновків про дефіцит їх, надходження до організму й необхідність його корекції. Нікель, кадмій та свинець накопичуються у волоссі вагітних у групі Г (а також ГА) у зайвих кількостях, також виразне перевищення норми для кадмію й свинцю спостерігається в тканинах плаценти; кореляційним аналізом підтверджено негативний вплив зайвого кадмію в плаценті на стан здоров'я новонародженого.

Окрім цього, виявлено суттєвий вплив рівня металів, які нами вивчено, у спермі батьків на клінічний стан вагітної та новонародженого: насиченість сперми нікелем, міддю, кадмієм та свинцем (у діапазоні, що спостерігається) позитивно впливає на інтегральний показник здоров'я вагітної та новонародженого, тому що чим нижче рівень у спермі батьків вищезазначених металів, тим, виявляється, більш важкий стан вагітної та новонародженого (табл. 5).

Таблиця 5

Кореляційні зв'язки між вмістом мікроелементів у волоссі й плаценті

вагітних жінок, спермі їх чоловіків та важкістю патологічного

стану новонародженого

Мікроелемент Волосся - плацента Волосся - важкість патології вагітності Волосся - важкість стану новонародженого Сперма - плацента Сперма - важкість вагітності Сперма - важкість стану новонародженого Плацента - важкість патології вагітності Плацента - важкість стану новонародженого

Zn - -0,53 - - - - -0,40 -

Cu +0,48* - -0,52* - -0,67* -0,61* - -0,70*

Cr +0,64* - -0,52* - - - -0,71* -0,43

Ni - - - +0,60* -0,52* -0,49* -0,72* -0,43

Cd - - - +0,53* -0,47* -0,67* - +0,47*

Pb - -0,41 - - -0,78* -0,55* -0,42 -

Примітка: * р < 0,05 – коефіцієнт кореляції вірогіден.

Базуючись на результатах клінічного дослідження крові (табл.6), слід зазначити, що розвиток гестозу у вагітних супроводжується лейкоцитопенією та зменшенням вмісту в крові лейкоцитів, здатних до фагоцитозу (сегментоядерних нейтрофілів та моноцитів), тоді як при анемії вагітних розвивається лейкоцитоз з підвищенням вмісту в крові вищезазначених лейкоцитів. Причиною виявленої принципової різниці може бути більший ступінь гіпоксичних та метаболічних пошкоджень тканин при гестозі, ніж при анемії, і, у зв'язку з цим, більш виразною міграцією в тканини потенційних фагоцитів. Гіпоксичний стан тканин у вагітних з анемією призводить до "зношування" та швидкій загибелі частки клітин у різних тканинах організму. На їх утилізацію необхідні в першу чергу фагоцити. Відображенням підвищеної потреби організму у фагоцитах може свідчити виявлене в цьому дослідженні підвищення абсолютного вмісту в крові сегментоядерних лейкоцитів і моноцитів.

Таблиця 6

Показники формули крові в основних групах вагітних до лікування

Групи Нb (г/л) Ер (х 10 12 екз/л) L (х 10 9 екз/л) Нейтрофіли Еозинофіли Моноцити Лімфоцити

Сегменто-ядерні Паличко-ядерні

% абс х 109 екз/л % абс х 109 екз/л % абс х 109 екз/л % абс х 109 екз/л % абс х109 екз/л

К 116,3± 2,2 3,73±0,2 8,9± 0,3 70,2 6,24±0,2 3,0 0,25±0,02 1,1 0,10±0,1 4,0 0,35±0,02 22,7 2,04±0,23

А 97,3± 5,8* 3,22±0,2* 9,7± 0,4* 70,3 6,8±0,3* 2,3 0,23±0,03 1,1 0,11±0,01 5,3 0,54±0,03* 20,8 2,03±0,22

Г 117,9± 1,8 3,7± 0,3 7,8± 0,4* 68,8 5,0 ±0,6* 2,0 0,16±0,01 1,0 0,08±0,01 3,3 0,27±0,02* 22,0 1,81±0,31

ГА 100,1±3,3* 3,39±0,2 7,5± 0,3* 69,8 5,3±0,4* 2,1 0,16±0,04 1,3 0,09±0,04 3,8 0,29±0,05* 23,1 1,82±0,32

Примітка : *р<0,05 порівняно з групою К.

При гестозі тканини вагітної випробують більш інтенсивне "зношування", дистрофію та загибель клітин цих тканин, а також більш інтенсивну міграцію фагоцитів з кров'яного русла в тканини, доповнюючи міграцією лімфоцитів. Можливо, у зв'язку з перевищеною кількістю лейкоцитів, які мігрують у тканині, над кількістю лейкоцитів, які надходять у кров, і виникає зниження вмісту цих клітин у крові. Патологічні стани вагітних, що вивчалися, – гестоз та анемія – а також їх поєднання перебігають із змінами відношення Т-х / Т-с, що властиво стану аутоімунізації. Наявність гіпер- або гіпоглобулінемії може бути пов'язане не тільки підвищенням чи зниженням продукції різних класів глобулінів, але й зміною темпів виходу їх з кровотоку (відкладання на базальних мембранах та стромі). Доведено, що більш виразні зміни імунних показників крові матері при наявності в неї гестозу або анемії спостерігаються при наявності плоду чоловічої статі..

Гістоморфологічне дослідження плаценти показало, що підвищення важкості прееклампсії супроводжується зростанням площі ушкоджень та гальмуванням розвитку й диференціювання плацентарної тканини, зменшенням об'єму й швидкою вичерпаністю компенсаторних реакцій у плаценті. Кількість компенсаторних реакцій – індивідуальна, можлива швидка їх вичерпаність при легкому ступені прееклампсії та відсутність декомпенсації при більш тяжкому ступені прееклампсії. У даному дослідженні зроблена спроба порівняти відношення виразності патологічних та компенсаторних змін у плаценті за мірою підвищення важкості анемії у вагітних, а точніше, за мірою зниження показника "вміст гемоглобіну в крові". Виявлено, що значення цього показника близько 100 г/л є пороговим і означає різке зменшення прояв компенсаторних реакцій та посилення патологічних змін, що в клініці відповідає різкому зростанню вірогідності розвитку плацентарної недостатності, внутрішньоутробної гіпоксії та гіпотрофії плоду, а в кінцевому результаті – інтранатальній асфіксії плоду.

Імуноморфологічне обстеження дозволило виявити при гестозі в плаценті серед елементів лімфоїдної інфільтрації зниження супресорної активності та появи клітин з HLA-Dr антигеном, що може свідчить про аутоімунізацію.

З боку В-клітинної ланки імунітету характерна активізація бластної трансформації з утворенням переважно Ig G, Ig M та C3-фракції комплемент-вмістивих клітин. На базальних мембранах судин та синцитіоендотелію знайдена фіксація імунних комплексів, складних за складом і утворених переважно з Ig G, з домішкою Ig M та C3-фракції комплементу. Потовщення базальних мембран судин та синцитіоендотелію ворсин при гестозі обумовлено посиленням синтезу колагену IV та V типів, а також появою в складі цих базальних мембран інтерстиціальних колагенів I та III типів. Склеротичні зміни в стромі ворсин обумовлені посиленням синтезу та дозріванням інтерстиціальних колагенів I та III типів.

При анемії вагітних, в більшості випадків зі сторони клітинної ланки місцевих імунних реакцій, суттєвих особливостей не виявлено: Т-лімфоцити переважають над В-лімфоцитами; серед Т-популяції – переважають СD8 над CD4, що характерно для фізіологічної вагітності. Зі сторони гуморальної ланки імунітету виявлена активація бластної трансформації у вигляді зростання кількості клітин-носіїв Ig G, Ig M, Ig A, а також появою клітин із С3-фракцією комплементу. Крім того, відзначається підвищення активності плацентарних макрофагів та NK-клітин. У ряді спостережень виявляються більш суттєві імуноморфологічні зміни: зменшується популяція СD8 та відповідно підвищується CD4, що дозволяє підтвердити про зменшення супресорного впливу. При цьому серед плазмобластів, крім клітин-носіїв Ig G, Ig M, Ig A, часто виявляються клітини із С3-фракцією комплементу. Також, як і для плацент з менш виразними імуноморфологічними змінами, відзначається активація плацентарних макрофагів та NK-клітин. Крім того, на базальних мембранах судин ворсин виявляються імунні комплекси, які містять у своєму складі Ig G, Ig M, Ig A та С3-фракцію комплементу. Відсутність клітин з HLA-Dr антигеном, незважаючи на деяке зниження супресорної активності в ряді випадків, свідчить про відсутність аутоімунної ланки в ушкодженні плаценти при анемії вагітних.

При анемії у складі строми ворсин як великого, так і маленького калібру посилюється синтез інтерстиціальних колагенів як I так і III типів. У базальних мембранах судин ворсин різноманітного калібру активізуються процеси утворення колагену IV типу, а у великих судинах з'являється також колаген V типу, що може бути причиною потовщення базальних мембран судин.

З метою вивчення впливу акушерської патології – гестоз та екстрагенітальної –анемія на стан здоров'я дітей у віддалений період, було обстежено стан 9-річних дітей, матері яких під час вагітності мали вищезазначену патологію. Базуючись на результатах дослідження, слід зазначити, що гестоз у вагітних ускладнює не тільки перинатальний період життя дитини, але наслідки простежуються й у віці 9 років. Особливо виразні зміни, у порівнянні з групою фізіологічного перебігу вагітності, відзначаються в хлопчиків: вони вдвічі частіше хворіли на гострі респіраторні інфекції, достовірно гірші показники уваги, а також зорової та слухової пам'яті.

Вміст у слині лізоциму (показник неспецифічного імунітету), фукози (компонент імуноглобулінів), загального білку (відображення обміну речовин) у хлопчиків був знижений у порівнянні з дівчатами.

Таким чином, виявлені ознаки вродженої недостатності імунітету, уваги, прискореного розвитку організму. У зв'язку з вищезазначеним можна визначити віддалений прогноз на прискорене старіння організму.

У дітей, матері яких мали під час вагітності анемію, також мають місце негативні наслідки. Ці діти рідше належать до 1 групи здоров'я, у середньому частіше, ніж діти з контрольної групи, хворіли на респіраторну вірусну інфекцію, як на першому році життя, так і в період з 2 до 9 років, особливо хлопчики. 9-річні діти з групи А менш угодовані, у них також знижені увага та середній бал шкільних оцінок (особливо у хлопчиків), у слині дівчат щільної фосфотази, у хлопчиків знижений вміст лізоциму. Разом із цим, у середньому по групі відзначено підвищення адаптаційних можливостей дихальної та серцево-судинної систем, що, безумовно, з'ясовується включенням у фетоплацентарному комплексі компенсаторних механізмів з накопиченням “про запас” у відповідь на низький рівень гемоглобінемії у матері в період внутрішньоутробного розвитку цих дітей.

На підставі ретельного аналізу результатів, що отримали, розроблені схеми лікування вагітних з гестозом та анемією, а також схеми профілактики вагітних із груп ризику з цією патологією