НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КОЗАЧУК ВАЛЕНТИНА ГРИГОРІВНА

УДК 616.12-008-053.3:616.831-005-53.3:616.839-08

СТАН ЦЕНТРАЛЬНОЇ ТА ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ДІТЕЙ З

ВЕГЕТАТИВНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ І КОРЕКЦІЯ ВИЯВЛЕНИХ ПОРУШЕНЬ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор Бережний Вячеслав Володимирович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 2.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 2 з курсами медичної генетики та неонатології;

доктор медичних наук, професор Марушко Юрій Володимирович, медичний інститут Української асоціації народної медицини, професор кафедри педіатрії.

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Захист дисертації відбудеться 17.10.2002 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01003, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 10.09.2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Кузьменко А. Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останнього десятиріччя простежується тенденція до збільшення кількості дітей із проявами вегетативної дисфункції (О. М. Лук'янова, 1999). За даними літератури (С. Б. Шварков, О. Т. Талицька, 1999; Н. П. Шабалов, 1999; В. Г. Бурлай, 2000; І. О.Афанасьєва, 2001; В. Г.Майданник, 2001), зазначена вище патологія зустрічається більш ніж у 20-30 % дитячого населення. Передусім це пов'язано з наявністю у хворих із вегетативною дисфункцією хронічних вогнищ інфекцій (тонзиліту, синуситу, холециститу), погіршенням соціально-побутових умов життя, постійним хронічним стресовим станом унаслідок екологічних та соціальних негараздів останнього десятиріччя. (О. П. Волосовець, 1998; Ю. В. Марушко, 1998).

Зацікавленість цією проблемою педіатрів зумовлена тим, що прояви ВД майже у третини обстежених зберігаються в подальші періоди життя, а в частини хворих вони прогресують, трансформуються в такі захворювання, як гіпо - та гіпертонічна хвороба (Л. А. Исаева, 1997; Л. М. Беляева, Е. К. Хрусталева, 2000).

Особливу увагу лікарів привертає вегето-судинна дисфункція з гіпотензією, яка на сьогодні зустрічається частіше ніж гіпертензія (Н. В.Нагорна, 2001).

Проблема діагностики, клінічного перебігу та лікування дітей із ВСД та гіпотензією неодноразово висвітлювалась у літературі, однак висновки науковців суперечливі, неоднозначні, що спонукає до необхідності подальшого дослідження в цьому напрямку з використанням нових методів діагностики, врахуванням сучасних концепцій і поглядів, що з'явились у вегетології. Особливо це стосується змін мозкового кровообігу у даної групи хворих. У літературі є поодинокі роботи, присвячені вивченню церебральної гемодинаміки у дітей із ВД за допомогою реоенцефалографії (Л. І. Місюра, 1997; В. С. Приходько, 1997; В. Г. Бурлай, 1999; Н. Г. Дубовська , 2000), проте інформативність цього методу має значні обмеження. У цьому плані заслуговує на увагу новий неінвазивний метод дослідження – транскраніальна допплерографія, який дозволяє оцінити мозковий кровообіг у екстракраніальному та інтракраніальному руслі, по артеріях та венах у каротидному та вертебро-базилярному басейнах. (H. Bode, 1988; R. Aaslid, 1991; А. Р. Шахнович, В. А. Шахнович, 1996; Ю. М. Никитин 1998). У вітчизняній літературі зустрічаються поодинокі повідомлення про стан мозкового кровообігу, який досліджений за допомогою ТКДГ: у дітей із зон екологічного неблагополуччя (О. П. Волосовець, 1998), у хворих, що перенесли анте- та інтранатальну гіпоксію (С. П. Кривопустов, ) та з інфекційним ураженням нервової системи (С.О. Крамарєв, 1999). Церебральна гемодинаміка у дітей із ВСД та гіпотензією із застосуванням ультразвукового методу на сьогодні, можна вважати, вивчена недостатньо, що спонукає до необхідності подальшого її дослідження.

Нині мало вивченим залишається стан центральної гемодинаміки у дітей із ВСД та гіпотензією з використанням функціональних проб, які дають додаткову інформацію про приховані порушення в міокарді.

Недостатньо вирішеною є також проблема лікування хворих із ВСД та гіпотензією. Терапія пацієнтів із даною патологією тривала, з використанням великої кількості ліків не завжди буває ефективною (В. Г. Бурлай, 2000). Це потребує нових підходів у лікуванні дітей з вегетативною дисфункцією із залученням вазоактивних препаратів. Останнім часом усе більшого поширення набуває фітотерапія (Н. Г. Дубовська, 2000), яка практично не викликає ускладнення, добре переносяться дитячим організмом. У дорослих широко використовуються рослинні препарати танакан та ескузан, які в терапії дітей із ВСД та гіпотензією застосовуються мало.

Заслуговує також на увагу новий лікарський засіб тонгінал, котрий може бути призначеним для лікування хворих із ВСД та гіпотензією, але на сьогодні залишається не вивчений його вплив на клінічний перебіг ВД, стан центральної та церебральної гемодинаміки.

Таким чином, наведені дані свідчать про актуальність проблеми, необхідність удосконалення методів діагностики й лікування хворих з ВСД та гіпотензією з урахуванням стану мозкового кровообігу, що потребує проведення досліджень з використанням сучасної ультрасонографічної апаратури та вазоактивних препаратів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукових досліджень кафедри педіатрії № 2 КМАПО ім. П. Л. Шупика “Удосконалення методів профілактики, діагностики та лікування дітей з вегетативною дисфункцією”( № державної реєстрації 0100U005673).

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності лікування дітей з ВСД та артеріальною гіпотензією на основі вивчення стану центральної й церебральної гемодинаміки, розробки та впровадження диференційованої терапії залежно від змін мозкового кровообігу.

Для досягнення поставленої мети вирішувались такі задачі:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу ВСД з гіпотензією у дітей.

2. Дослідити стан церебральної гемодинаміки у хворих із ВСД та гіпотензією за допомогою ультразвукової допплерографії та реоенцефалографії.

3. Оцінити в даної категорії дітей центральну гемодинаміку за допомогою ЕхоКГ з використанням функціональних проб.

4. Обґрунтувати на підставі оцінки церебральної гемодинаміки у дітей з ВСД та гіпотензією диференційоване лікування хворих з використанням препаратів природного походження: танакану, ескузану та тонгіналу.

Об'єкт дослідження – вегето-судинна дисфункція

Предмет дослідження – центральна й церебральна гемодинаміка у дітей з ВСД та артеріальною гіпотензією, оцінка впливу препаратів природного походження на мозкову гемодинаміку під час лікуванні дітей з ВСД.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (КІГ, ЕКГ, ЕхоКГ, ТКДГ, РЕГ, ЕЕГ, магнітно-резонансна томографія ), аналітично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі дослідження центральної та церебральної гемодинаміки у дітей визначено особливості патогенезу вегето-судинної дисфункції з артеріальною гіпотензією. Доведено, що у дітей з вегето-судинною дисфункцію та артеріальною гіпотензією характер клінічних проявів і перебіг вегетативної дисфункції залежать від сукупності чинників, які сприяли розвитку захворювання. Встановлено, що у хворих з цією патологією можливі різні зміни стану судин головного мозку: ангіоспазм або ангіодилятація, порушення венозного відтікання. Вперше виявлено зв'язок між перебігом вегетативної дисфункції та ступенем вираженості змін мозкового кровообігу. Показано, що у дітей з ВСД та гіпотензією переважають гіпокінетичний та еукінетичний тип центральної гемодинаміки.

Вперше розроблено терапевтичний комплекс для диференційного лікування дітей з ВСД та гіпотензією залежно від змін мозкового кровообігу з включенням препаратів природного походження: танакану, ескузану та тонгіналу.

Вперше за результатами клініко-інструментальних досліджень у дітей з ВСД та гіпотензією проведено оцінку ефективності лікування хворих тонгіналом.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень науково обґрунтовано необхідність своєчасної діагностики змін церебральної гемодинаміки в дітей з ВСД та артеріальною гіпотензією за допомогою неінвазійних методів дослідження - ультразвукової допплерографії та РЕГ, що дає можливість докладніше вивчити порушення мозкового кровообігу по артеріях та венах, а також диференційовано підходити до лікування хворих. Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров'я схеми диференційного підходу до терапії дітей з вегето-судинною дисфункцією та гіпотензією з урахуванням стану мозкового кровообігу з включенням препаратів рослинного походження. У разі переважного розладу венозної церебральної гемодинаміки в комплексному лікуванні дітей з ВСД та гіпотензією доцільно призначати ескузан, а при наявності ангіоспазму в артеріальному руслі – надати перевагу танакану. Вазодилятація в артеріях головного мозку та утруднення венозного відтікання диктують необхідність використання тонгіналу, який, на відміну від зазначених вище препаратів, не тільки впливає на мозкову гемодинаміку, але й також нормалізує артеріальний тиск.

Результати роботи впроваджено в діагностичний і лікувальний процеси ДКЛ № 8, ДКЛ № м. Києва, Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України. Отримано три раціоналізаторські пропозиції. Головні положення роботи включено в учбовий план кафедри педіатрії № 2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням, в якому автором особисто проведено: патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми, формування груп спостереження, аналіз результатів клінічних, інструментальних, лабораторних досліджень, оцінку лікування дітей, а також сформовано комп'ютерну базу даних, написано всі розділи дисертації та висновки

Разом зі співробітниками Інституту нейрохірургії ім. академіка А. П. Ромоданова АМН України проводилось ультразвукове дослідження мозкового кровообігу (завідуюча відділу функціональної діагностики, доктор медичних наук, старший науковий співробітник Л. Л Чеботарьова). Автор висловлює щиру подяку науковцям вищезазначеної установи за практичну та теоретичну допомогу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на засіданні кафедри педіатрії № 2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (1999), науково-практичній конференції КМАПО “Сучасні проблеми невідкладних станів” (Київ, 2000), науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2000), науково-практичній конференції КМАПО “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2001), V Міжнародному Українсько-Баварському симпозіумі (Київ, 2001), ІІІ національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них 5 у профільних медичних журналах, 2 - у збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 206 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 328 джерел: 245 - кирилицею і 83 - латиницею). Робота ілюстрована 44 таблицями, 20 малюнками, 3 виписками з історії хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для вирішення поставлених завдань протягом 1998 - 2001р.р. проведено обстеження 180 дітей з ВСД та гіпотензією (78 дівчат і 102 хлопчики) віком від 6 до 14 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в дитячій клінічній лікарні № 1 м. Києва та амбулаторно обстежені в Українському медичному центрі реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України. При встановленні діагнозу вегетативної дисфункції керувалися критеріями Н. А Белоконь (1987); А. М. Вейна (1998), В. Г. Майданника (2000). Обстежені хворі були переважно препубертатного (74 дітей, 41,1 ± 3,7 %) та пубертатного (106 хворих, 58,9 ± 3,7 %) віку. Тривалість перебігу вегетативної дисфункції у третини обстежених (34,4 ± 3,5 %) була близько року, майже у половини випадків (45,6 ± 3,7становило 1-3 роки, у 20 ± 3,0пацієнтів - більше 3 років. Групу зіставлення склало 20 практично здорових дітей такого ж віку.

Усім хворим проводилося клініко-лабораторне обстеження, яке включало збір анамнезу, загальний огляд, клінічні аналізи периферичної крові та сечі, калу на яйця гельмінтів і простіших. При біохімічному дослідженні визначалися загальний білок, білкові фракції, гострофазові показники, а також електроліти крові: натрій, калій, загальний та іонізований кальцій. Усім хворим вимірювали артеріальний тиск на двох руках за методом Короткова.

Оцінка функціонального стану вегетативної нервової системи у дітей проводилася з урахуванням вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності. Для визначення ВВТ використовували таблицю А. М. Вейна, адаптовану для дітей, яка включає в себе: анамнез, суб'єктивні та об'єктивні дані, результати лабораторних досліджень, дані ЕКГ та кардіоінтервалограми (Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер, 1987). ВР визначали за допомогою КІГ при проведенні кліноортостатичної проби, розраховуючи відношення індексу напруження (ІН) Р. М. Баєвського в ортоположенні та кліноположенні. Крім того, вегетативну реактивність оцінювали за допомогою проби Даніні-Ашнера (А. М. Вейн, 1998). Вегетативне забезпечення діяльності аналізували за результатами ортокліностатичної проби Превеля і Данієлополу з реєстрацією артеріального тиску та ЧСС в положенні дитини лежачи та ортостазі (В. А. Берсенєв, 1990).

Для вивчення функціонального стану міокарда проводилось ЕКГ – дослідження на апараті "ЕК1Т- 03 М 2". При різних електрокардіографічних змінах, для виключення органічних порушень, застосовувалися функціональні та фармакологічні проби.

Стан центральної гемодинаміки досліджували за допомогою ехокардіографії на апараті "Allokа-1100 Flexus" з використанням стандартного конвексного ультразвукового датчика з частотою випромінювання 3,5 мГц. У процесі обстеження визначалися кінцево-діастолічний та кінцево-систолічний об'єми лівого шлуночка, товщина задньої стінки лівого шлуночка та міжшлункової перетинки в систолу та діастолу. Розраховували ряд показників центральної гемодинаміки: ударний об'єм, хвилинний об'єм, фракцію вигнання, ступінь укорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка, ударний індекс, серцевий індекс (В. О. Бобров, Л. А. Стаднюк, 1997). На підставі СІ оцінювали типи центральної гемодинаміки: еукінетичний, гіпокінетичний, гіперкінетичний [Л. И. Левина, 1999]. Крім того, дітям після проби з дозованим фізичним навантаженням (проба по Шалкову) проводили ЕКГ та ЕхоКГ з метою уникнення прихованих метаболічних порушень у міокарді.

Стан мозкового кровообігу аналізували методом РЕГ на апараті “Поліграф П4Ч-02 ”, за допомогою двоканальної реографічної приставки за звичайною методикою (Х. Х. Яруллин, 1983). Записування РЕГ проводили на симетричних ділянках голови в горизонтальному положенні хворих у фронтомастоїдальному (басейн внутрішньої сонної артерії) та окципитомастоїдальному (басейн вертебро-базилярної артерії) відведеннях. Для оцінки функціонального стану мозкових судин застосовували механічні проби. Аналіз реографічної кривої поводився за загальноприйнятими показниками візуально та математично (В. А. Берсенєв, 1990).

Для детального вивчення мозкового кровообігу в екстракраніальному руслі та інтракраніальному відділах в артеріальному та венозному руслах застосовували транскраніальну допплерографію на апараті “Multigon 500 M” США. В ході дослідження використовували датчик частотою 5 МГц для оцінки кровообігу по екстракраніальних і 2 МГц- в інтракраніальних судинах за стандартною методикою (А. Р. Шахнович, 1996; АВ. Лаврентьев, 1997; Ю. М. Никитин, 1998). Стан кровообігу оцінювали як за якісними, так і за кількісними характеристиками. Кількісна оцінка церебральної гемодинаміки проводилася на основі безпосереднього виміру параметрів та розрахунку індексів. До перших відносили максимальну систолічну швидкість, кінцеву діастолічну швидкість та середню швидкість кровообігу в точці локації. Стабільними показниками є спеціальні індекси, які характеризують циркуляторний опір:

індекс Пурселло (IR), який визначається за формулою IR= (А. В. Лаврентьев; Ю. М.  Никитина, 1998);

індекс пульсації .

Також розраховували показник асиметрії кровообігу за формулою:х 100де А та А1 - швидкості кровообігу у правій та лівій судині відповідно (А. Р. Шахнович, 1996). Для оцінки відхилення показників ТКДГ і РЕГ використовували параметри здорових дітей групи зіставлення.

З метою вивчення функціональної активності головного мозку застосовували ЕЕГ, яку проводили на енцефалографі “EEG 16S”. Розшифровку ЕЕГ здійснювали за загальноприйнятим методом .(Л. Р Зенков, М. А. Ронкин, ).

За показами дітям проводили магнітно-резонансно томографію головного мозку. Для уточнення діагнозу супутніх захворювань і встановлення поєднаної патології використовували сонографію щитовидної залози та органів черевної порожнини на апараті “Allokа-1100 Flexus” та проводили дуоденальне зондування, фіброгастродуоденоскопію. В діагностико-диференційному аспекті хворі оглянуті неврологом, ортопедом, отоларингологом, офтальмологом.

Обробка результатів спостереження здійснювалася за допомогою пакетів прикладних програм Statisticа-5 та “Exсel 1997 for Windows” на базі персональної ЕОМ. Для оцінки достовірності різниць абсолютних значень середніх величин вираховували критерій t Стьюдента (Мінцер А.П і співавтори, 1991). Відносні величини порівнювали шляхом застосування непараметричного критерію кутового перетворення Фішера (Е. В. Гублер, 1978). Різницю вважали достовірною при значеннях p (<0,05). Взаємозв'язок між окремими параметрами оцінювали шляхом розрахунку коефіцієнтів кореляції (r) (О. П. Беслінська, 1999).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз анамнезу життя дітей з ВСД та гіпотензією виявив, що серед чинників, що сприяли формуванню цієї патології, спадкова схильність до гіпотензії зафіксована у 98 (54,4 ±3,7 %) дітей. Причому, по лінії матері спадковість зумовлена у 71 (39,4 ± 3,6 %) хворого, батька – у 16 (8,9 ± 2,1 %), обох батьків – у 11 (6,1 ± ,8 %) осіб. Патологія інтранатального періоду виявлена у 62 (34,4 ± 3,5 %) дітей. Черепно-мозкові ушкодження під час пологів одержало 5 (2,7 ± 1,2 %) осіб. Окрім того, у 18 (10 ± 2,2 %) пацієнтів була черепно-мозкова травма в дошкільному та шкільному віці. Невроз спостерігався у 27 ± 2,7 %) хворих. У 102,6 ± 3,7 %) дітей виявлено супутню патологію, серед якої (48,3 ± 3,7переважали гельмінтози (ентеробіоз, аскаридоз) та інвазії простішими (лямбліоз). Майже з однаковою частотою діагностували хронічний декомпенсований тонзиліт з проявами тонзилогенної інтоксикації (38,3 ± 3,6множинний карієс зубів (40,0 ± 3,7і хронічний гастродуоденіт у стадії загострення (37,2 ± 3,6Патологія гепатобіліарної системи (холангіт, холецистит) мала місце у 25 (13,8 ± 2,6 %) хворих. Поєднане захворювання густродуоденальної зони та гепатобіліарної зафіксовано у 32,3 ± ,2 %) обстежених. У 28,6 ± ,7 %) хворих в анамнезі були часті респіраторно-вірусні інфекції, які ускладнювалися бронхітами, пневмоніями.

Аналізуючи суб'єктивні симптоми ВСД у дітей, нами встановлено, що у клінічній картині хворих скарги були різного характеру: кардіальні, абдомінальні, терморегуляційні, але найчастіше вони мали церебрастенічний характер. Так, головний біль виявлений майже у всіх дітей 176 (97,7 ± 1,1%.) Здебільшого він спостерігався у другій половині дня (56,7 ± ,7 %). У 78 (43,3 ± ,7 %) хворих цефалгії були в ранкові години й після денного сну та супроводжувалися відчуттям тяжкості в голові, розпиранням з тиском в очних яблуках. Також часто зафіксовано підвищену втомлюваність у 174,6 ± ,4 %) пацієнтів, запаморочення - у 140 ± ,1 %), погане відчуття під час їзди в транспорті - у 121 ± ,5 %) осіб. На біль різного характеру в ділянці серця скаржилась майже половина обстежених. Шлунково-кишковий дискомфорт виявлено у третини дітей, подовжений субфебрилітет зафіксовано у 12,7 ± ,9 %) осіб. Залежно від кількості чинників, що сприяли виникненню захворювання, збільшувалася частота суб'єктивних симптомів. У дітей домінували симптоми вегетативних розладів, які спостерігалися у вигляді вазомоторної лабільності та вегето–трофічних порушень. Так, гіпергідроз кінцівок був у 115 (63,8 ± 3,6хворих, сухість шкіри – у 18 ± ,2обстежених. Дермографізм частіше був стійкий, червоний (64,4 ± ,6рідше рожевий (25,5 ± ,2і тільки у 10,6 ± ,3спостерігався білий.

Під час вивчення вихідного вегетативного тонусу нами встановлено, що в більшості обстежених переважала ваготонія (68,9 ± ,5 % ), в той час як амфотонія та симпатикотонія діагностувалися майже з однаковою частотою (17,8 ± ,9 % та 13,3 ± ,5% відповідно), що свідчило про перевагу тонусу парасимпатичної нервової системи у дітей з ВСД і гіпотензією. Під час дослідження вегетативної реактивності виявлено, що у 120,6 ± ,5 %) дітей вона була гіперсимпатикотонічною. Асимпатикотонічна реактивність зустрічалася у 33 (18,3 ± 2,9%), нормальна - лише у 27 (15 ± 2,7%) осіб. Аналіз вегетативного забезпечення показав переважання недостатнього забезпечення діяльності у 41,7 ± 3,7% хворих. Надмірне ВЗ встановлено у 32,7 ± ,5 %, нормальне - у 25,6 ± ,3 % пацієнтів.

Враховуючи велику частоту церебрастенічного синдрому у дітей із ВСД та гіпотензією, нами було проведено детальне вивчення мозкового кровообігу у 160 хворих і 20 практично здорових дітей за допомогою ТКДГ. Дані статистичного аналізу показників кровообігу в артеріях каротидного та вертебро-базилярного басейнів показали, що у хворих із ВСД та гіпотензією не виявлено статистично достовірних змін з боку величин, що характеризують циркуляторний опір. Однак у басейні внутрішньої сонної артерії спостерігалося невірогідне підвищення по середній мозковій артерії індексів пульсації та Пурселло (p>0,05), що свідчило про тенденцію до ангіоспазму в каротидному басейні. В вертебро-базилярному басейні відмічені протилежні зміни. Зафіксовано недостовірне зниження РІ та IR по задній мозковій артерії та базилярній артерії (p>0,05), що вказувало на тенденцію до ангіодилятації в цих судинах.

Звертає на себе увагу той факт, що перехід показника асиметрії кровообігу за граничну межу (10був найбільш виражений у каротидному басейні по СМА.

Під час дослідження стану церебральної гемодинаміки діти з ВСД та гіпотензією були розподілені на дві групи залежно від перебігу вегетативної дисфункції. До першої групи віднесли хворих з перманентним перебігом (125 чоловік), до другої - дітей з пароксизмальними станами (35 хворих). У обстежених нами пацієнтів з перманентним перебігом ВД у каротидному басейні спостерігалося невірогідне підвищення порівняно з групою здорових дітей максимальної систолічної, середньої швидкості кровотоку, індексів Пурселло та пульсації (р>0,05), водночас як у хворих з пароксизмальним перебігом ці зміни були достовірні (р< 0,05). Що стосується вертебро-базилярного басейну, то у пацієнтів першої групи відзначено тенденцію до невірогідного зниження даних показників по ЗМА та БА (p>0,05), а у дітей другої групи зменшення цих параметрів було статистично достовірне стосовно здорових дітей (р< 0,05). Коефіцієнт асиметрії лінійної швидкості кровотоку, збільшувався в міру наростання церебральних судинних порушень у обох басейнах.

Порівняльний аналіз індексу пульсації в судинах каротидного та вертебро-базилярного басейнів дав змогу встановити, що у здорових дітей індекс пульсації статистично не відрізняється в артеріях обох відділів, а у хворих з вегетативною дисфункцією простежується їх вірогідна відмінність (р< 0,05) (табл. 1). Отримані дані свідчать про різноспрямовані зміни тонусу судин головного мозку в дітей із ВСД та артеріальною гіпотензією: переважання вазодилятації у вертебро-базилярному басейні та вазоспазму – у каротидному.

Таблиця 1

Показники індексу пульсації по артеріях головного мозку в дітей з ВСД за даними ТКДГ

(М±m)

Артерії головного мозку Стат. показники Здорові діти, n=20 Діти з ВД, n=160

Локалізація змін кровообігу в півкулях головного мозку

справа зліва справа зліва

СМА І М ± м 0,851 ± 0,025 0,846 ± 0,022 0,917 ± 0,045 0,927 ± 0,044

ПМА ІІ М ± м 0,831 ± 0,0185 0,821 ± 0,013 0,908 ± 0,049 0,898 ± 0,059

ЗМА ІІІ М ± м 0,832 ± 0,011 0,832 ± 0,012 0,725 ± 0,056 0,729 ± 0,054

Достовірність p І-ІІ >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

p І-ІІІ >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

p ІІ-ІІІ >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Примітки: 1. p І-ІІ - вірогідність різниці між показниками по СМА та ПМА.

2. p І-ІІІ - вірогідність різниці між показниками по СМА та ЗМА.

3. p ІІ-ІІІ - вірогідність різниці між показниками по ПМА та ЗМА.

У ході дослідження ми також приділяли велику увагу стану венозного мозкового кровотоку. За даними ТКДГ у 145,6 ± ,3 %) пацієнтів встановлено венозну дисциркуляцію.

Слід відзначити, що у 32,8 ± ,0 %) дітей спостерігалися елементи ретроградного кровотоку по очних венах з одного боку, у 23,8 ± ,6 %) - з обох боків. У 50 ± ,5 %) осіб виявлено підвищення РІ по базальній вені Розенталя та прямому синусу. Посилення сигналу по хребетному венозному мереживу з обох сторін у горизонтальному положенні встановлено у 38 ± ,2 %) дітей, а у 24 ± ,7 %) - поєднання елементу ретроградного кровотоку по очних венах і хребетному венозному мереживу в горизонтальному положенні. Індекс пульсації по венозних судинах у хворих з ВСД мав вірогідні відмінності з групою здорових дітей. По прямому синусу він становив 0,547±0,018 при нормі 0,431 ± ,009 по базальній вені Розенталя 0,549 ± ,017 при нормі 0,436 ± ,009 (р< 0,05). Аналізуючи показники церебральної гемодинаміки залежно від вихідного вегетативного тонусу в дітей з ВСД, нами встановлено, що у хворих з переважанням тонусу парасимпатичної нервової системи вірогідне зниження індексу пульсації було більш характерне для вертебро-базилярного басейну, в той час як у пацієнтів з симпатикотонічним вегетативним тонусом достовірне збільшення цього індексу траплялося в каротидному басейні (р< 0,05).

Для оцінки мозкового кровотоку в судинах меншого калібру (артеріоли, венулах) ми також використовували реоенцефалограму. Візуальний аналіз РЕГ у FM і ОМ відведеннях нами був проведений у 68 хворих з ВСД і гіпотензією. При цьому гіпертонічний тип РЕГ у каротидному басейні виявлено у 31,6 ± ,0 %) дітей, гіпотонічний - у 19,9 ± ,4 %), нормотонічний - у 18,5 ± ,4 %) осіб, у вертебро-базилярному басейні, відповідно у 12,7 ± ,6 %) та 41,3 ± ,9 %), у 15 ± ,0 %), хворих. Нами також встановлено у 26 дітей із ВД зміни кровонаповнення судин головного мозку. В 16,5 ± ,1 %) хворих в каротидному басейні відзначена гіперволемія (збільшення амплітуди хвилі, реографічного індексу, припіднятість катакроти над ізолінією), у 10,7 ± ,3 %) осіб зафіксовано гіповолемію (зворотні співвідношення вказаних параметрів), нормоволемію - у 42,8 ± ,9 %) хворих. У басейні хребетної артерії такі зміни були, відповідно, у 8,8 ± ,9 %), у 14,6 ± ,9 %), у 46,6 ± ,7 %) пацієнтів. Порушення венозного відтікання спостерігалось у 62,2 ± ,4 %) хворих, із них у 38,9 ± ,0 %) дітей за рахунок зниження тонусу вен у каротидному та у 44,7 ± ,8 %) хворих - у вертебро-базилярному басейнах.

Під час аналізу кількісних показників РЕГ виявлено, що Рі як у каротидному, так і вертебро-базилярному басейні не виходив за межі норми, що свідчило про достатнє кровонаповнення головного мозку у дітей з ВД (p>0,05). Реографічний коефіцієнт і час анакротичної фази хвилі в середньому відповідали нормативним, що вказувало на добру еластичність судин у хворих. У каротидному басейні зафіксовано невірогідне підвищення дикротичного індексу (p>0,05), що свідчило про тенденцію до гіпертонусу артеріол. У басейні хребетної артерії цей показник невірогідно був знижений (p>0,05). Таким чином, дані РЕГ підтверджують результати ультразвукового дослідження стосовно того, що у дітей з ВСД і гіпотензією частіше спостерігаються вазопаритичні зміни судинного тонусу у вертебро-базилярному басейні, в той час як у каротидному басейні – вазоспастичні.

Крім мозкового кровотоку, ми також вивчали стан центральної гемодинаміки та функціональну активність міокарда. Під час аналізу біоелектричної активності міокарда, яка була досліджена нами у 180 дітей з ВД за допомогою ЕКГ, виявлено, що у 172,5 ± ,6 %) хворих спостерігалася синусова аритмія. Брадиаритмію зафіксовано у 72 (40 ± ,7 %) обстежених, у 18 ± ,2 %) дітей – міграцію водія синусового ритму, у 15,3 ± ,1 %) осіб – неповну атріовентрикулярну блокаду першого ступеня. У 95,8 ± ,7 %) хворих виявлено збільшення амплітуди зубців Т у лівих грудних відведеннях порівняно із здоровими дітьми. На ЕКГ у 12,6 ± ,9 %) дітей зафіксовано екстрасистоли, із них суправентрикулярні - у 9 ± ,6 %) осіб. Після проби з дозованим фізичним навантаженням та під час проведення фармакологічних проб вони зникали, що свідчило про їх функціональний характер. Метаболічні порушення в міокарді виявлено у 15 ± ,2 %) дітей з хронічними вогнищами інфекції в носоглотці: зниження амплітуди зубця Т в І - ІІ стандартних та ІV- VІ грудних відведеннях - (у 3), його інверсія (у 2 хворих), депресія сегменту ST ( у 10) в даних відведеннях.

Оцінюючи стан центральної гемодинаміки за допомогою ЕхоКГ, статистично достовірних змін з боку систолічних і діастолічних параметрів лівого шлуночка та задньої стінки лівого шлуночка й міжшлункової перетинки в систолу і діастолу не зареєстровано (p>0,05). Не виявлено також змін з боку фракції вигнання та ступеня укорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка під час систоли. Однак простежувалася тенденція до зменшення у пацієнтів з ВСД ударного, хвилинного об'єму, ударного та систолічного індексу, але дані статистично не достовірні (p>0,05).

Індивідуальний аналіз ультразвукового дослідження встановив неоднорідність типів центральної гемодинаміки (табл. 2). Так, еукінетичний тип кровообігу з нормальними параметрами системної гемодинаміки було виявлено у 27,3 ± ,2 %) хворих. Гіпокінетичний тип

Таблиця 2

Показники центральної гемодинаміки у дітей з ВД залежно від типів кровообігу ( М ±m )

Показники гемодинаміки та одиниці вимірювання Здорові діти, n=20 Типи гемодинаміки

Гіпокінетичний тип, n=40 Еукінетичний тип , n=27 Гіперкінетичний тип, n=14

КСО, мл 26,65±0,52 25,52±0,99 26,07 ± 0,58 27,57 ± 0,97

КДО, мл 80,45±0,62 79,77±0,80 78,48 ± 0,98 82,42 ± 0,84

КСР, мм 26,60±0,21 25,80±0,62 25,84 ± 0,69 26,64 ± 0,68

КДР, мм 42,55±0,18 41,62±0,58 41,81 ± 0,80 42,78 ± 0,72

УО, мл 53,20±0,43 45,67±0,48* · 52,74 ± 0,56 55,35 ± 0,27* ·

ХО, л/хв 4,00±0,02 3,22±0,06* · 3,92 ± 0,11 4,50 ± 0,07* ·

УІ мл/м2 42,25±0,38 32,57±0,67* · 39,99 ± 0,87 47,71 ± 0,54* ·

СІ,л/хв.м2 3,13±0,04 2,40 ± 0,05* · 3,12 ± 0,07 4,19 ± 0,08* ·

ФВ % 67,37±0,35 66,35 ± 0,56 66,60 ± 1,01 66,85 ± 1,01

Д % 37,00±0,35 35,88 ± 0,63 38,19 ± 1,05 37,94 ± 0,71

ЧСС за хв 74,40±0,55 73,01 ± 0,45 72,25 ± 0,88 75,60 ± 0,76

АТс мм рт. ст. 118,2±0,45 86,6 ± 0,66* 96,07 ± 0,92 98,00 ± 0,95*

АТд мм рт. ст. 75,00 ± 0,92 61,20 ± 0,44* 62,29 ± 0,74 63,20 ± 0,90*

САТ мм рт.ст. 96,60±0,65 73,90 ± 0,40* 79,18 ± 0,73 80,6 ± 0,93*

Примітки: 1. Зірочкою позначено вірогідність різниці між середніми показниками у хворих і здорових дітей p< 0,05

2. Крапкою позначено вірогідність різниці між середніми показниками хворих з гіпокінетичним та гіперкінетичним типами кровообігу p< 0,05

центральної гемодинаміки спостерігався у 40,4 ± ,6 %) обстежених. При цьому у дітей відзначалось вірогідне зниження систолічного індексу, ударного об'єму, хвилинного об'єму та ударного.індексу (р< 0,05). .Гіперкінетичний тип кровообігу встановлено тільки у 14,3 ± ,2 %) осіб. У цих хворих констатовано статистично достовірне стосовно групи здорових дітей і пацієнтів з гіпокінетичним типом кровообігу підвищення систолічного індексу, хвилинного об'єму серця, ударного індексу та ударного об'єму (р< 0,05). Наведені вище дані можуть указувати на порушення компенсаторно-пристосувальних механізмів регуляції центральної гемодинаміки та переважання гіпокінетичного типу кровообігу в дітей із ВСД та артеріальною гіпертензією.

Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи у 67 пацієнтів ми провели ЕКГ та ЕхоКГ обстеження після дозованого фізичного навантаження. Індивідуальний аналіз дозволив установити, що у третини дітей з ВД спостерігається порушення толерантності до фізичного навантаження. На ЕКГ після дозованого навантаження у 12,9 ± ,7 %) осіб встановлено (зміщення сегменту ST вище 1мм в І - ІІ стандартних та ІV- VІ грудних відведеннях), у 7 ± ,7 %) дітей - також подовження відновлювального періоду. Під час ультразвукового дослідження серця після проби з дозованим фізичним навантаженням у 10,9 ± ,4 %) хворих зафіксовано гіпокінезію міжшлункової перетинки та задньої стінки лівого шлуночка, що може свідчити про метаболічні зміни в міокарді у дітей з ВСД та гіпотензією при наявності хронічних вогнищ інфекції в носоглотці.

Наведені вище дані показали, що у дітей з ВСД та гіпотензією спостерігаються переважно зміни церебральної гемодинаміки різного характеру. Це диктує необхідність комплексного лікування хворих з урахуванням стану мозкового кровотоку. Лікування дітей з ВСД та гіпотензією включало санацію хронічних вогнищ інфекції, терапію соматичної патології, ліквідацію глистової інвазії та паразитозів. У процесі дослідження хворі були розподілені на дві групи. Першу групу (основну) становили діти з вегетативною дисфункцією, яким на тлі базисного лікування (режим дня, дієта, екстракт елеутерококу, масаж комірцевої зони, лікувальна гімнастика) призначали залежно від змін мозкового кровообігу препарати природного походження: танакан, ескузан та тонгінал. Результати дослідження порівнювали з хворими другої (контрольної) групи, що отримували тільки базисне лікування. Контроль ефективності терапії проводили на 15 та 30 день лікування. Критеріями її були вибрані основні клінічні прояви ВСД і дані інструментальних методів дослідження.

У дітей контрольної групи в процесі лікування спостерігалась деяка позитивна динаміка клінічної картини захворювання (поліпшення загального стану, зменшення цефалгічного симптому). Під час вивчення показників артеріального тиску протягом чотирьох тижнів у хворих не було відзначено достовірного підвищення величини систолічного та діастолічного АТ (p>0,05). Слід відмітити, що базисна терапія практично не сприяла зникненню вегетативних пароксизмів. Кількість кризів у процесі лікування зменшилась, але повної їх ліквідації не відзначено. Нами не встановлено також суттєвого впливу базисної терапії на змінений мозковий кровообіг у дітей з ВСД. Про це свідчила відсутність динаміки середньостатистичних показників церебральної гемодинаміки у пацієнтів контрольної групи (p>0,05).

Під впливом комплексного лікування з включенням танакану відзначено купування вегетативних кризів практично у всіх хворих. При проведенні в динаміці лікування ультразвукового дослідження судин головного мозку констатовано значне поліпшення гемодинамічних параметрів, що підтверджувалося вірогідним зниження індексів резистентності судин: пульсації та Пурселло по СМА (р <0,05) порівняно з даними до лікування. Це дозволяло припустити про виражений вазодилятаційний ефект танакану на артеріальні судини. Оцінюючи вплив танакану на венозний кровообіг після його призначення дітям, протягом 4 тижнів нами не було виявлено вірогідної різниці в зміні показників ТКДГ як до лікування, так і порівняно з параметрами здорових дітей. Звертає на себе увагу той факт, що цей лікарський засіб сприяє зменшенню асиметрії кровонаповнення головного мозку, про що свідчить вірогідне зниження коефіцієнта асиметрії в каротидному басейні (р <0,05).

Нами також проведена оцінка ефективності іншого лікарського засобу - ескузану, який застосовували в комплексному лікуванні хворих з ВСД і переважному порушенні венозного мозкового кровотоку. Препарат призначали в дозі 1мг/кг на добу протягом місяця. Під впливом лікування у цій групі хворих відмічено значне поліпшення загального стану, зменшення скарг церебрастенічного характеру та кардіальних. Однак, не встановлено статистичної достовірності впливу ескузану на систолічний та діастолічний АТ (p>0,05). Застосування зазначеного вище терапевтичного комплексу сприяло нормалізації вегетативного тонусу, купуванню вегетативних пароксизмів у дітей з ВСД. Досліджуючи венозний мозковий кровообіг за допомогою ТКДГ, ми констатували зникнення непрямих ознак венозної дисциркуляції: елементів ретроградного кровообігу по очних венах, посилення венозного сигналу по хребетному венозному мереживу в горизонтальному положенні хворих. Спостерігалося також вірогідне зниження індексу пульсації по базальній вені Розенталя та прямому синусу (р<0,05), що свідчить про покращання венозного відтікання по судинах головного мозку у дітей з ВСД і гіпотензією. Аналіз показників ТКДГ також показав, що в процесі лікування ескузаном спостерігалося статистично достовірне (р<0,05) зниження коефіцієнта асиметрії в каротидному та вертебро-базилярному басейнах.

Нами апробовано та проведена оцінка ефективності лікування дітей з ВСД новим лікарським засобом, зареєстрованим в Україні – тонгіналом. Згідно з анотацією, цей препарат призначається для лікування хворих з вегето-судинною дисфункцією з гіпотензією. Препарат призначали дітям у віці до 12 років по 5 - 7 крапель на одну столову ложку води за 30 хвилин до приймання їжі, або через 1 годину після їди тричі на день упродовж одного місяця. Хворим, старшим 12 років - по 10 крапель відповідно. Під впливом комплексного лікування з включенням тонгіналу відзначено значне поліпшення загального стану хворих. Зникли абдомінальні, кардіальні та церебрастенічні симптоми. З другого тижня після призначення тонгіналу в хворих спостерігалось підвищення як систолічного, так і діастолічного АТ, а на 30-й день його нормалізація була достовірною (р<0,05). Комплексна терапія з включенням цього препарату сприяла підвищенню тонусу симпатичної нервової системи, ліквідації вегетативних пароксизмів. Під час аналізу показників інструментальних методів дослідження у хворих основної групи спостерігалася позитивна динаміка параметрів, що характеризують біоелектричну активність міокарда та стан мозкового кровотоку. На ЕКГ зафіксовано нормалізацію функції збудливості міокарда, амплітуди зубців Т у лівих грудних відведеннях, зникнення екстрасистолії. За даними ТКДГ встановлено, що терапевтичний комплекс з включенням тонгіналу вірогідно (p< 0,05) підвищує тонус артеріальних судин головного мозку, про що свідчить нормалізація індексів пульсації та Пурселло по артеріях інтракраніального відділу. Цей лікарський засіб сприяє покращанню венозного відтікання в головному мозку: зникненню ознак венозної дисциркуляції та зниженню індексу резистентності в прямому синусі та базальній вені Розенталя. У хворих зафіксовано також вірогідне (р<0,05) зменшення асиметрії кровотоку. Під впливом терапії хороший ефект у дітей основної групи виявлено у 38,9 ± 5,7 %) дітей, задовільний – у 8,0 ± 5,5 %) хворих. Наведені вище дані свідчать про те, що тонгінал є ефективним препаратом для лікування дітей з ВСД та гіпотензією з порушеним мозковим кровотоком.

Підводячи підсумок отриманих результатів, варто підкреслити важливість комплексної клініко-інструментальної оцінки центральної й церебральної гемодинаміки у дітей з ВСД та гіпотензією, а також патогенетично обґрунтованого диференційного підходу до лікування хворих із врахуванням змін мозкового кровотоку.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі в діагностиці змін церебральної й центральної гемодинаміки у дітей з ВСД та артеріальною гіпотензією. Враховуючи порушення мозкового кровообігу, обґрунтовано необхідність диференційного підходу до лікування хворих з цією патологією з включенням вазоактивних препаратів природного походження.

1. Встановлено, що характер клінічних проявів і перебіг вегетативної дисфункції залежать від сукупності дії чинників, які сприяли розвитку захворювання.

2. У хворих із ВСД та артеріальною гіпотензією порівняно із здоровими дітьми під час ЕхоКГ дослідження не виявлено вірогідних відхилень показників контрактильної та релаксаційної здатності міокарда. У 49,4 ± 5,6 % дітей установлено гіпокінетичний, 33,3 ± ,2 % осіб - еукінетичний і 17,3 ± 4,2 % - гіперкінетичний тип центральної гемодинаміки.

3. За даними ТКДГ у хворих із ВСД та артеріальною гіпотензією встановлено зміни церебральної гемодинаміки: у вертебро-базилярному басейні переважає вазодилятація артерій, у каротидному – вазоспазм, виражена асиметрія кровотоку по середній мозковій артерії. У переважної більшості дітей (90,6 ± 2,31 %) спостерігається венозна дисциркуляція, що підтверджується підвищенням індексу резистентності судин у прямому синусі та базальній вені Розенталя, наявністю непостійного ретроградного кровообігу по очних венах, та хребетному венозному мереживу в горизонтальному положенні.

4. У дітей із