МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. Шупика

КОЛОТУША Віталіна Григорівна

УДК: 616.711.6-007.17-009.7+612.014.5

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ НЕВРОЛОГІЧНИХ ПРОЯВІВ ОСТЕОХОНДРОЗУ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА У ХВОРИХ РІЗНИХ МОРФО-КОНСТИТУЦІОНАЛЬНИХ ТИПІВ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор РУДЕНКО Анатолій Юхимович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри неврології №2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор БОБРОВА Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги

доктор медичних наук, доцент ПШИК Степан Степанович, Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, завідувач кафедри неврології

Провідна установа

Інститут неврології, психіатрії та наркології, відділ нейроінфекції і патології вегетативної нервової системи, АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “25” червня 2002 р. о “ 11” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “ 23 ” травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Неврологічні прояви остеохондрозу (ОХ) поперекового відділу хребта (ПВХ), з огляду на його поширеність і труднощі лікування та профілактики, являють собою актуальну проблему неврології (Антонов І.П., 1981-1989, 1998; Попелянский Я.Ю., 1983-1997; Хвисюк М.І. та співавт., 1987; Самосюк І.З., 1991-1997; Зозуля І.С., Гон-гальский В.В., 1994; Корж О.О., 1994; Недзведь Г.К., 1998; Хабиров Ф.А., 2001; Horth P.B., Kidd O.H., 1996; Praemer A. et al., 1999 та інші). Питома вага клінічних проявів ОХ хребта складає до 74% серед усіх захворювань периферичної нервової системи (Попелянский Я.Ю., 1997). Ураження осіб найбільш працездатного віку та великі матеріальні втрати, які пов’язані з цим захворюванням (Недзведь Г.К., 1980, 1995, 1998; Svensson H., Andersson G.B.J. et al., 1988; John R., Patrick J., 1996; Weiner B.K. et al., 2000 та інші), ставить вертеброгенні ураження периферичної нервової системи в ряд соціально значущих захворювань.

Вивченню питань етіології та патогенезу неврологічних проявів ОХ хребта присвячено велику кількість робіт, але до теперішнього часу недостатньо вивчені причини різноманіття клінічних форм захворювання, значення анатомо-функціональних і конституціональних чинників в виникненні і розвитку цієї патології. Незважаючи на велику кількість запропонованих методів лікування гострих і реабілітації хронічних форм, а також профілактики неврологічних проявів ОХ хребта (Головченко Ю.И., Немчикова Т.Г., 1993; Попелянский Я.Ю., 1997; Ситель А.Б., 1998;
Жулев Н.Н., Багарадзе Ю.Д., Жулев С.Н., 1999; Белова А.Н., 2000; Гандурська О.П., 2001; Хабиров Ф.А., 2001; Blackburn W.D., 1999 та інші), проблема залишається актуальною. Недостатньо визначеними є підходи до вибору методів диференційованого лікування. Не приймаються до уваги конституціональні особливості пацієнта, які мають певне значення у ви-ник-ненні та перебігу захворювання. Недостатньо визначеними є механізми резистентності певних форм захворювання до проведеного лікування.

Для оптимізації діагностичних заходів і підвищення ефективності лікування пацієнтів з неврологічними проявами ОХ ПВХ необхідно подальше вивчення даної проблеми з використанням нових методологічних підходів до її вирішення. Вищенаведене підтверджує актуальність обраної теми дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації “Особливості клініки, лікування та профілактики неврологічних проявів остеохондрозу поперекового відділу хребта у хворих різних морфо-конституціональних типів” є самостійною науково-дослідною розробкою, що виконана в КМАПО ім. П.Л. Шупика на кафедрі неврології №2 в період 1999-2002 рр. (№ держреєстрації – 01964010570).

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження є виявлення особливостей дегенеративно-дистрофічних змін в хребцево-рухових сегментах (ХРС) та клінічних проявів ОХ ПВХ у хворих різних соматотипів для оптимізації лікувально-профілактичних заходів при неврологічних проявах ОХ ПВХ з урахуванням їх конституціональних відмінностей.

Для досягнення поставленої мети нами були визначені такі задачі:

1. Провести конституціональне обстеження хворих з ОХ ПВХ з розподілом пацієнтів відповідно до соматотипів.

2. Вивчити особливості клінічних проявів ОХ ПВХ у хворих різних соматотипів.

3. На підставі рентгенологічного та магнітно-резонансно томографічного (МРТ) досліджень ПВХ з’ясувати конституціональні відмінності ПВХ та особливості його дегенеративно-дистрофічних змін у хворих різних соматотипів.

4. З’ясувати зв’язок дегенеративно-дистрофічних змін ХРС з вертеброневрологічними проявами у пацієнтів різних соматотипів.

5. Розробити рекомендації щодо вибору лікувально-профілактичної тактики при неврологічних проявах ОХ ПВХ з урахуванням конституціональних особливостей пацієнтів.

Об’єкт дослідження: хворі різних соматотипів з неврологічними проявами остеохондрозу поперекового відділу хребта.

Предмет дослідження: конституціональні особливості та неврологічні прояви остеохондрозу поперекового відділу хребта у зазначених хворих.

Методи дослідження: клініко-неврологічне, вертебрологічне, морфо-конституціональне дослідження, рентгеноспондилографія та МРТ ПВХ, статистичний (параметричний метод оцінки відмінностей середніх двох виборок за критерієм Стьюдента (t)).

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених досліджень вперше встановлені конституціонально обумовлені особливості вертеброневрологічних проявів та клінічного перебігу ОХ ПВХ у хворих різних соматотипів.

Виявлені конституціонально обумовлені відмінності анатомічних та функціональних характеристик ПВХ у осіб різних соматотипів.

Встановлено, що серед чинників, які визначають різноманітність клінічних проявів ОХ ПВХ, важливе місце займають конституціональні особливості, що мають враховуватись при проведенні цілеспрямованої діагностики.

Запропоновані і впроваджені рекомендації щодо вибору тактики диференційованого лікування хворих з неврологічними проявами ОХ ПВХ з урахуванням їх соматотипу.

Розроблені практичні рекомендації щодо профілактики рецидивів неврологічних проявів ОХ ПВХ у хворих різних соматотипів.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені особли-вості м’язово-тонічних реакцій при ОХ хребта у осіб різних соматотипів.

Запропоновані рекомендації щодо вибору тактики диференційо-ваного лікування хворих з урахуванням наявного соматотипу.

Розроблені практичні рекомендації щодо профілактики невроло-гічних проявів та загострень ОХ ПВХ з урахуванням соматотипу пацієнтів.

Впровадження розроблених схем лікувально-профілактичних заходів в практику дає можливість підвищити ефективність лікування хворих з неврологічними проявами ОХ ПВХ, зменшити частоту і вираженість рецидивів та скоротити строки їх лікування.

Результати дослідження впроваджені в учбовий процес кафедри неврології №2 КМАПО ім. П.Л. Шупика, в лікувальний процес неврологічного відділення 12 КМКЛ (м. Київ), вертеброневрологічного відділення МСЧ заводу “Турбоатом” (м. Харків), санаторію “Слав’ян-ський” Донецької обл.

Особистий внесок здобувача. Дисертація представляє собою власне дослідження. Автор виконала критичний аналіз літературних джерел у відповідності до сучасних уявлень про етіологію, патогенез, особливості клінічного перебігу, діагностичні критерії та лікування.

Дисертант особисто розробила основні теоретичні та практичні положення роботи, визначила мету та завдання дослідження, провела аналіз, узагальнення та статистичну обробку отриманих результатів. Автором особисто проведено клінічне та конституціональне дослідження пацієнтів, розроблені рекомендації щодо вибору тактики диференці-йованого лікування хворих з неврологічними проявами ОХ ПВХ. Нею написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, запропоновані практичні рекомендації. Результати досліджень викладені дисертантом в статтях, матеріалах наукових конференцій та конгресів, доповідях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на Першому Всеросійському з’їзді мануальних терапевтів (м. Москва, 1999 р.); на науковій конференції відділення фундаментальних проблем медицини Академії наук вищої школи (м. Чернівці, 1999 р.); на II-му Конгресі Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології (м. Харків, 2000 р.); на засіданні Товариства неврологів за участю вертеброневрологів та ортопедів (м. Харків, 2000 р.); на науково-практичній конференції невропатологів Харківської області та м. Харкова “Актуальні питання клінічної неврології” (м. Харків, 2001 р.); на науково-практичній конференції молодих вчених КМАПО (м. Київ, 2001 р.).

Публікації. Результати наукових досліджень за темою дисертації опубліковано у вигляді 8 наукових робіт. З них 3 статті – в наукових фахових виданнях, 4 статті – в наукових збірниках, рекомендованих ВАК України і 1 публікація в тезах конгресу.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, додатків. Робота викладена на 137 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 25 таблицями та 22 рисунками. Список літератури включає 286 джерел, в тому числі 204 роботи кирилицею і 82 роботи латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходились 120 пацієнтів у віці від 16 до 60 років з неврологічними проявами ОХ ПВХ, що були розділені на 3 групи в залежності від конституціональної належності: астенічного типу статури (соматотипу) – 56 (46,6%), нормостенічного – 32 (26,7%) і гіперстенічного – 32 (26,7%).

Серед астеніків переважали особи молодого віку – (73,2%), а серед нормостеніків і гіперстеніків спостерігався рівномірний розподіл кількості осіб як молодого, так і середнього віку. При аналізі групи пацієнтів молодого віку виявлено, що 16,0% астеніків і 3,1% нормостеніків були у віці до 25 років. Хворі гіперстеніки у віці до 25 років не зустрічались.

Обстеження пацієнтів проводилось за єдиною схемою і включало загальноклінічне, неврологічне, вертебрологічне, конституціональне, рентгенологічне та МРТ обстеження хребта.

У всіх хворих в клінічній картині реєструвався вертебральний синдром різного ступеня вираженості та екстравертебральні прояви.

Для об’єктивізації ступеня вираженості больових, вертебральних, м’язово-тонічних і нейродистрофічних проявів у хворих з неврологічними проявами ОХ ПВХ, а також оцінки їх змін в процесі проведеної терапії нами були використані біомеханічні методи дослідження, що включали визначення інтегрального коефіцієнта вираженості хвороби за методикою Я.Ю. Попелянського та В.П. Веселовського (1977), що є сумою таких парціальних показників: показник ступеня болю, ступінь напруги м’язів, симптом іпсилатеральної напруги багатоподільного м’яза, коефіцієнт вертебрального синдрому, коефіцієнт симптому Ласега.

Визначення соматотипу пацієнта проводилось за допомогою морфо-конституціонального дослідження, що включало антропоскопію, антропометрію, розрахунок індексів та діагностику соматотипу за методикою Ріса-Айзенка (1945).

Для вивчення конституціонально обумовлених функціональних особливостей хребта та з метою контролю проведено обстеження 90 практично здорових осіб різних соматотипів, у яких визначались загальна рухливість хребта, рухливість ПВХ (тест Шобера), глибина поперекового лордозу курвіметром системи Ф.Ф. Огієнко, рухливість ПВХ за методикою Я.Ю. Попелянського (1983).

З метою вивчення анатомічних відмінностей ПВХ та особливостей його дегенеративно-дистрофічних змін поводилось МРТ, рентгенологічне та рентгенометричне дослідження хребта з подальшим розрахунком диско-тілового індексу, індексів тіла хребця та хребтового каналу.

Одержані цифрові дані опрацьовані статистичним методом з використанням критеріїв Стьюдента.

Нами проведене лікування 120 пацієнтів. Критеріями вибору лікувальної тактики були фаза захворювання (початок дебюту або загострення, стаціонарна, регресу або хронічна) і основний синдром (рефлекторний або корінцевий).

Всі хворі були розділені на дві групи. Першу групу склали 50 хворих: 20 астеніків, 15 нормостеніків і 15 гіперстеніків, що одержували лікування без урахування їх конституціональних особливостей. Другу групу склали 70 хворих: 36 астеніків, 17 нормостеніків і 17 гіперстеніків, що лікувались з урахуванням їх конституціональних особливостей.

Нами застосовувались такі методи лікування: медикаментозне лікування (анальгетики, дегідратаційні, нестероїдні протизапальні, десенсибілізуючі, судинні, міорелаксуючі препарати, новокаїнові блокади з кортикостероїдами, аплікації з ДМСО), методи ортопедичної корекції (ортопедична іммобілізація і тракційна терапія), методи мануальної корекції (мобілізація, маніпуляція, післяізометрична релаксація м’язів, м’язово-енергетична техніка та ін.); методики лікувальної фізкультури, фізіотерапевтичні методи (ДДТ, СМТ, електрофорез новокаїну, магнітно-лазерна терапія та інші).

У гострому періоді при наявності вираженого больового синдрому нами не застосовувалися мануальна терапія та лікувальна фізкультура. У хронічному періоді арсенал медикаментозних засобів обмежувався призначенням біостимуляторів, вітамінів групи В та в окремих випадках вазоактивних препаратів. У хворих з корінцевим синдромом обмежувалось застосування методик мануальної терапії та лікувальної фізкультури.

Результати досліджень та їх обговорення. Формулювання діагнозу неврологічних проявів ОХ ПВХ у хворих проводилось у відповідності з класифікацією вертеброгенних захворювань периферичної нервової системи (І.П. Антонов, 1985). Хворі були розділені на дві групи: перша – 88 (73,3%) пацієнтів з рефлекторними і друга – 32 (26,7%) – з корінцевими синдромами. Хворі з судинними корінцево-спінальними синдромами в дослідження не включались.

За результатами аналізу анамнестичних даних хворих різних сома-то-типів встановлено, що у 53,6% пацієнтів астенічного соматотипу перші клінічні прояви захворювання спостерігались у віці 16-25 років. Астеніки складали 71,4% в даній віковій групі. У 53,1% пацієнтів нормостенічного типу статури перші клінічні прояви захворювання з’явились у віці від 26 до 40 років. У 62,5% гіперстеніків захворювання маніфестувало в період від 31 до 50 років. Середній вік, в якому був відзначений дебют невроло-гічних проявів ОХ ПВХ у астеніків (26,53±0,15 років), достовірно менший, ніж у хворих нормостенічного (36,79±2,17 років) і гіперстенічного (34,35±1,96 років) соматотипів (р<0,01). Таким чином, неврологічні прояви ОХ ПВХ раніше дебютують у осіб з астенічним соматотипом, що, вірогідніше за все, пов’язано з конституціонально обумовленою слабкістю їх м’язово-з’вязково-капсульного апарату.

На нашу думку, тривалість першої ремісії корелює з компенсаторно- адаптаційними можливостями опорно-рухового апарату до навантажень. У 55,7% астеніків тривалість першої ремісії склала менше 2 років, у 59,4% нормостеніків – більше ніж 3 роки, а у 60,7% гіперстеніків – від 1 до 3 років. Середня тривалість першої ремісії була самою короткою у астеніків (2,45±0,17 років), більш тривалою у гіперстеніків (3,9±0,57 років) і найтривалішою у нормостеніків (5,73±0,45 років). Дані порівняльного аналізу показують, що перший рецидив наступає раніше у астеніків, а пізніше за все у нормостеніків (р<0,01). Таким чином, адаптаційні можли-вості опорно-рухового апарату у астеніків, нормостеніків і гіперстеніків можна характеризувати відповідно як знижені, високі і середні.

Важливим критерієм в оцінці характеру перебігу хвороби є показник частоти загострень. Екзацербація один раз на рік відзначена однаково часто у пацієнтів усіх соматотипів. Два і більш загострення на рік спостерігалися у 53,34% астеніків, що значно більше в порівнянні з нормостеніками – (20,73%) і гіперстеніками – (19,23%) (р<0,01). Частота загострень один раз у 2 і більше років зареєстрована майже в 4 рази частіше у нормостеніків і гіперстеніків у порівнянні з астеніками. Таким чином, більша частота рецидивів неврологічних проявів ОХ ПВХ у пацієнтів астенічного типу свідчить про низькі компенсаторно-пристосувальні можливості опорно-рухового апарату.

За даними опитування про наявність неврологічних проявів ОХ ПВХ в сім’ях обстежених пацієнтів було встановило, що неврологічні прояви ОХ ПВХ у близьких родичів (батько, мати, рідні брати та сестри) хворих нормостенічного типу статури спостерігались в 34,37%. У гіпер-сте-ніків цей показник дорівнює 31,25%. А астеніки повідомили про наявність неврологічних проявів ОХ ПВХ у 48,42% родичів. Достовірне (р<0,05) переважання наявності неврологічних проявів ОХ ПВХ у сім’ях осіб астенічного соматотипу свідчить про конституціональну передумов-ле-ність у них до захворюваності на дану патологію опорно-рухового апарату.

При проведенні аналізу неврологічних проявів ОХ ПВХ у обстежених хворих встановлено превалювання серед рефлекторних синдромів люмбоішіалгії – у 75%. Серед хворих з люмбалгією, астеніків було 30,43%, нормостеніків – 23,80% і гіперстеніків – 14,28%. Різниця в зустрічаємості цього синдрому у хворих різних соматотипів є статистично достовірною (р<0,05).

Симптоми натягу частіше виявлялись у пацієнтів гіперстенічного типу статури, а їхня вираженість була найбільшою у нормостеніків і найменшою у астеніків.

М’язово-тонічні прояви у вигляді синдрому грушоподібного м’яза мали місце у 15,6% астеніків, 25% нормостеніків і 38,9% гіперстеніків. Синдром малого і середнього сідничного м’яза частіше відзначався у гіперстеніків (44,4%), в порівнянні з астеніками (12,5%) і нормостеніками (25%), (р<0,05). Синдром судомних стягувань ікроножного м’яза (крампі) превалював у пацієнтів нормостенічного (31,3%) і гіперстенічного (33,3%) соматотипів. Симптом іпсилатеральної напруги багатоподільного м’яза, як ознака м’язово-тонічних проявів ОХ ПВХ, було зареєстровано у всіх пацієнтів. Разом з тим, напруга багатоподільного м’яза у астеніків практично не досягала третього ступеня. М’язово-тонічні прояви були діагностовані у всіх пацієнтів, проте найбільш вираженими вони виявились у нормостеніків, а найменш вираженими – у астеніків.

Поєднання вегетативно-судинних і м’язово-тонічних проявів виявлено у 46,87% пацієнтів астенічного, у 31,25% нормостенічного і у 22,22% гіперстенічного соматотипів. Висока питома вага вегетативно-судинних проявів у астеніків свідчить про конституціонально обумовлені особливості системи регуляції судинного тонусу.

Нейродистрофічні зміни частіше зустрічалися у пацієнтів з нормостенічним (43,75%) і гіперстенічним (55,5%) типом статури, у порівнянні з астеніками (18,75%), тобто у осіб з більш вираженими м’язово-тонічними проявами (р<0,05). Вираженість нейродистрофічних змін була також більшою у гіперстеніків і нормостеніків. У всіх пацієнтів відзначене поєднання нейродистрофічних проявів з м’язово-тонічними і у 43,47% – з вегетативно-судинними.

Вертебрологічне обстеження хворих різних соматотипів виявило три основних варіанти патобіомеханічних змін опорно-рухового апарату: гіпермобільність, регіональний постуральний дисбаланс м’язів, обмеження або відсутність рухів у ХРС.

У більшості (86,9%) пацієнтів астенічного соматотипу мала місце конституціонально обумовлена гіпермобільність, що пов’язана з надлишковим розтягненням капсульно-зв’язково-сухожилкового апарату. У нормостеніків і гіперстеніків такий вид гіпермобільності не реєструвався. Локальна патологічна гіпермобільність виявлена у пацієнтів усіх соматотипів. Проте, для астеніків була характерна багаторівнева локальна гіпермобільність, включаючи всі “перехідні” зони хребта. У нормостеніків локальна гіпермобільність ХРС визначалась переважно в межах ПВХ.

Регіональний постуральний дисбаланс м’язів був виявлений у більшості обстежених. Верхній перехресний синдром переважав серед астеніків (66%), нижній перехресний синдром однаково часто діагностувався у нормостеніків і гіперстеніків, а шаруватий синдром – частіше усього у гіперстеніків (50%). У половини астеніків виявлена функціональна слабкість клубово-поперекового м’яза, яка поєднувалась з випрямленням поперекового лордозу.

Обмеження чи відсутність рухливості окремих ХРС діагностувалось у всіх пацієнтів. У більшості пацієнтів з астенічним соматотипом (78,12%) спостерігалось багаторівневе блокування ХРС, у той час, як у нормостеніків і гіперстеніків частіше був заблокований один або два ХРС.

В групі хворих з корінцевими синдромами, серед яких було 8,34% астеніків, 9,16% нормостеніків і 9,16% гіперстеніків, у всіх випадках відзначене поєднання корінцевого і рефлекторного синдромів.

Монорадикулярний синдром найчастіше реєструвався у нормосте-ніків (63,6%), менш часто у гіперстеніків (36,4%), і у астеніків (30%) (р<0,05). Бірадикулярний синдром однаково часто зустрічався у пацієнтів усіх соматотипів. Одночасне ураження трьох і більше корінців у нормосте-ніків не зафіксоване. При монорадикулярному ураженні найчастіше страждав S1 корінець – в 34,3% випадків, менш часто – L5 – у 15,6% хворих. При бірадикулярному синдромі виявлено поєднане залучення нервових корінців L5 і S1 у восьми (25%), а L4 і L5 – у двох (6,25%) хворих. При полірадикулярному синдромі діагностувалось поєднане ураження корінців L5 і S1 з обох сторін у чотирьох (12,5%), а L4 і L5 з обох сторін – у двох (6,25%) хворих. За нашими спостереженнями, уражен-ня двох і більше корінців у астеніків поєднувалось з конституціо-нально обумовленими стенозом хребтового каналу і (або) гіпермобіль-ністю ХРС. У гіперстеніків переважало поєднання аналогічного ураження з гіпертрофічними змінами жовтої зв’язки і кісткових структур ХРС.

Нами відзначена різна частота залучення окремих корінців у патологічний процес у пацієнтів різних соматотипів. Ізольоване ураження корінця L5 значно частіше спостерігалось у нормостеніків – 21,8% в порівнянні з астеніками – 6,25% і гіперстеніками – 6,25% (р<0,01), а корінця S1 – однаково часто у астеніків і гіперстеніків – 12,5% випадків, в порівнянні з нормостеніками – 9,4%. Поєднане ураження корінців L5 і S1 реєструвалося у пацієнтів цих же груп у 9,4% в порівнянні з нормостеніками – 6,25%. Залучення в патологічний процес інших корінців у нормостеніків не виявлено.

Серед усіх проявів ОХ ПВХ больовий синдром має найбільше значення, оскільки в більшості випадків є основною причиною страждань пацієнта, зниження або втрати працездатності. В цілому у хворих з рефлекторними синдромами ОХ ПВХ різко виражений больовий синдром зареєстровано у 4,54%, виражений – у 15,9%, помірний – у 70,45%, слабовиражений – у 9,2% випадків. У пацієнтів з корінцевим синдромом ці показники були відповідно: 15,63%, 50%, 34,37%. Слабовиражений синдром у обстежених пацієнтів з корінцевими синдромами не виявлявся.

У пацієнтів всіх соматотипів з люмбалгією та люмбоішіалгією частіше визначалась помірна вираженість болю. Виражений больовий синдром дещо частіше відзначали астеніки (17,77%), а різко виражений – гіперстеніки (9,1%).

Таким чином, одним із чинників, що зумовлює різноманітність клінічних проявів ОХ ПВХ, є соматотип пацієнта.

В результаті проведеного морфо-конституціонального обстеження встановлено, що хворі різних соматотипів відрізнялись по морфологічним ознакам статури, особливостям фізичного розвитку (ріст і маса тіла, масо-ростовий індекс Кетле II, окружність грудної клітки, екскурсія грудної клітки, розмір підгрудинного кута) та функціональним характеристикам хребта. Аналіз даних антропометричного обстеження показав достовірні відмінності (р<0,05) досліджуваних характеристик у осіб різних соматотипів.

Аналіз масо-ростового індексу Кетле II показав, що, крім зростання числового значення індексу Кетле II, від астеніків (23,26±0,65 г/см2) до гіперстеніків (27,68±0,71 г/см2), збільшується кількість пацієнтів із підвищеною масою тіла та ожирінням. Високі значення індексу Кетле II у гіперстеніків є чинником, що сприяє розвитку й прогресуванню у них ОХ ПВХ. Наявність у пацієнтів астенічної статури надлишкової маси тіла або ожиріння значно знижує компенсаторно-пристосувальні можливості їх опорно-рухового апарату, що погіршує перебіг захворювання, сприяє його прогресуванню, а також знижує ефективність лікування.

Аналіз таких функціональних характеристик хребта, як загальна рухливість, рухливість ПВХ (симптом Шобера), рухливість ПВХ за результатами курвіметрії, у 90 осіб контрольної групи, показав наявність достовірних відмінностей між особами з астенічним і гіперстенічним соматотипом (p<0,05). Зокрема, загальна рухливість хребта і його поперекового відділу була максимальною у астеніків (11,2±0,61 см і 5,7±0,54 см відповідно) і в більшості випадків перевищувала середні значення, а мінімальною – у гіперстеніків (9,1±0,62 см і 4,2±0,54 см) і переважно була нижче середніх значень. У нормостеніків ці показники мали близькі до норми значення (9,8±0,87 см і 4,9±0,62 см). Таким чином, у астеніків визначався надлишковий обсяг рухів як у ПВХ, так і всього хребта в цілому. Тобто їм властива конституціональна гіпермобільність, що є чинником ризику для раннього розвитку ОХ хребта. У гіперстеніків визначалась конституціонально зумовлена гіпомобільність, що дозволяло пацієнтам цього соматотипу довше забезпечувати достатній рівень компенсації.

При аналізі результатів дослідження пацієнтів основної групи виявлено, що як загальна рухливість хребта в цілому, так і рухливість та екскурсія ПВХ також були найбільшими у астеніків і найменшими у гіперстеніків, що підтверджує зазначений вище висновок.

Сукупність анатомо-функціональних параметрів, які характери-зують астенічний соматотип, містить ряд чинників, що сприяють розвитку ОХ ПВХ. Анатомо-функціональні особливості нормостенічного і гіперстенічного соматотипів обумовлюють розмаїтість вертеброневроло-гічних проявів і клінічного перебігу цього захворювання.

Рентгенографія ПВХ у стандартних проекціях була виконана 103 хворим. З них 42 пацієнти мали астенічну статуру, 30 – нормостенічну і 31 – гіперстенічну. Аналіз рентгенограм ПВХ виявив: структурні відмінності ХРС у хворих різних соматотипів, дисплазії та аномалії розвитку хребців, статико-динамічні порушення хребта, характер і ступінь дистрофічних уражень кісткових структур.

У астеніків особливості дегенеративно-дистрофічних уражень ПВХ полягали у полісегментарності уражень – (66,7% випадків); ураженні “перехідних” зон хребта – як нижньопоперекового (L4-5 – L5-S1), так і верхньопоперекового відділів (D12-L1-2); наявності внутрішньотілових гриж Шморля (40,47%), із них у 16,7% – множинних; високій питомій вазі нестабільності ХРС – у 73,8%.

Серед рентгенологічних особливостей у хворих гіперстеніків слід зазначити: ураження переважно нижньопоперекових ХРС; високу частоту спондилоартрозу – у 19 (61,29%); дегенеративний спондилолістез – у 6 (19,35 %); деформуючий спондильоз – у 9 (29,03%) хворих.

Аномалії розвитку хребта, частіше реєструвалися у хворих астенічного (59,52%) і гіперстенічного (61,29%) соматотипів. Люмбалізація переважала у гіперстеніків – 29,03% (р<0,05), а spina bifida – у астеніків 14,28% (р<0,05). Аномалія тропізму суглобових відростків частіше спостерігалась у астеніків (26,19%) і гіперстеніків (25,8%).

Для об’єктивізації функціонального стану ПВХ при ОХ 50 хворим виконана рентгенографія ПВХ з функціональним навантаженням. Нестабільність ХРС зареєстрована у 32 хворих, її розмір коливався від 3 до 5 мм, а функціональний блок різних ХРС був виявлений у всіх обстежених.

У 71,8% хворих нестабільність ХРС поєднувалась з аномаліями розвитку. Найчастіше нестабільність виникала на фоні люмбалізації у 9 (28,1%) і аномалії тропізму суглобових відростків – у 11 (34,4%) хворих, що впливає на толерантність опорно-рухового апарату, зокрема, його поперекового відділу, до фізичних навантажень.

За даними аналізу рентгенометрії ПВХ виявлено, що найвищі хребці – у астеніків (Ic=0,81±0,05), а найнижчі – у гіперстеніків (Ic=0,69±0,03), диско-тіловий індекс інтактних ХРС максимальний – у астеніків (0,45±0,04) і мінімальний – у гіперстеніків (0,3±0,03). Відмінність форми хребців достовірна між астеніками і гіперстеніками (p<0,05). Відмінність висоти дисків достовірна, як між астеніками і нормостеніками, так і між астеніками і гіперстеніками (p<0,05). Розрахунок сагітального індексу хребтового каналу (Is) показав наявність його стенозу у 19 (45,2%) астеніків, 5 (16,6%) нормостеніків і 7 (23,3%) гіперстеніків.

Таким чином, визначені відмінності будови хребців і ХРС ПВХ, а також особливості дегенеративно-дистрофічних уражень ХРС у хворих різних соматотипів є серед чинників, які обумовлюють різноманітність клінічних проявів ОХ ПВХ. Висока питома вага аномалій розвитку опорно-рухового апарату у пацієнтів крайніх соматотипів свідчить про конституціонально зумовлену схильність до аномальної будови хребта, що збільшує ризик раннього розвитку ОХ. Конституціональна вузькість хребтового каналу астеніків є передумовою для більш раннього дебюту неврологічних проявів ОХ ПВХ при меншому ступені вираженості дегенеративно-дистрофічного процесу ХРС.

З метою детальної візуалізації структур ПВХ у 93 хворих було виконано МРТ ПВХ. Соматотипічні відмінності ПВХ оцінювалися в інтактних ХРС, крім ХРС, суміжного з ураженим, що носив ознаки співдружніх змін.

Дані аналізу МРТ ПВХ у хворих різних соматотипів показали, що ПВХ має ряд ознак, які характерні для певного соматотипу. Зокрема, форма хребтового каналу, паравертебральні м’язи, форма хребців та дисків. Високу практичну значущість мають конституціональні відмінності МХД. При дослідженні МХД в інтактних ХРС високі МХД визначалися частіше у астеніків (61,9%), середні по висоті – у нормостеніків (69,24%), низькі МХД зі сплощеним, але збереженим драглистим ядром – у гіперстеніків (64%).

МРТ ПВХ дозволила розширити уявлення про характер структур-них змін ХРС при ОХ і співставити їх з даними клініко-неврологічних спостережень. Так, грижі Шморля достовірно частіше зустрічались у пацієнтів крайніх соматотипів (р<0,05), що свідчить про слабкість у них хрящових замикаючих платівок хребців; грижі верхньопоперекових дисків виявлені тільки у астеніків, а одночасне ураження двох нижньопопереко-вих дисків найбільш часто (44%) спостерігалось у пацієнтів гіперстеніч-ного соматотипу (р<0,05); стеноз хребтового каналу виявлявся у пацієнтів усіх соматотипів, проте конституціонально обумовлена його вузькість відзначена тільки у астеніків; компресія дурального мішка частіше інших спостерігалась у гіперстеніків (64%). При співставленні клінічних даних і МРТ характеристики МХД нами відзначено, що у пацієнтів з високими МХД захворювання, переважно, маніфестувало в більш молодому віці, а тривалість першої ремісії не перевищувала двох років. У пацієнтів з серед-ньою висотою дисків маніфестація, здебільше, відбувалась у більш стар-шому віці, а тривалість першої ремісії переважно складала більше двох років. У хворих з низькими МХД така залежність не встановлена. Отрима-ні дані підтверджують, що оптимальна висота МХД на попереко-вому рівні складає 1/3 висоти тіла хребця, що відповідає середній висоті диска.

Нами проведене лікування 120 пацієнтів. Аналіз отриманих даних дозволяє стверджувати, що коефіцієнт вираженості хвороби достовірно вищий у хворих з корінцевими, чим у хворих з рефлекторними синдромами (р<0,01). Поряд з цим, серед хворих з рефлекторними синдромами коефіцієнт вираженості хвороби був найбільшим у гіперстеніків (11,59±0,48) і найменшим – у астеніків (8,33±0,39). Така ж тенденція спостерігалась і серед хворих з корінцевими синдромами. Відмінність між нормостеніками і гіперстеніками була недостовірною.

В зв’язку з визначенням коефіцієнта вираженості хвороби, який є інтегральним тестом оцінки больових, м’язово-тонічних та нейродистрофічних вертебральних та екстравертебральних проявів, в основу оцінки ефекту лікування був покладений ступінь зниження даного коефіцієнта. Ефективність проведеного лікування оцінювали за такими критеріями: 1) значне покращення – позитивна динаміка сукупності всіх показників не менше, чим на 70%; 2) покращення – позитивна динаміка цих показників в межах 40-70%; 3) без змін – наявність непереконливих позитивних змін та відсутність негативної динаміки; 4) погіршення – переважання негативної динаміки над позитивною. До незадовільних результатів були віднесені погіршення або відсутність змін, до задовільних – покращення, а до відмінних і добрих – значне покращення.

В результаті лікування хворих першої групи незадовільні результати отримані у 18% пацієнтів, серед астеніків таких хворих було 20%, серед гіперстеніків – 20%, а серед нормостеніків – 13,34%. Найбільший відсоток добрих і відмінних результатів був досягнутий у нормостеніків (53,33%). Аналіз результатів лікування хворих першої групи виявив певні закономірності в реагуванні пацієнтів різних соматотипів на застосовані методи лікування. Тому нами були розроблені рекомендації, які бажано враховувати при складанні програми лікування.

Аналіз результатів лікування хворих другої групи виявив, що менша ефективність лікування спостерігалась у астеніків і гіперстеніків; найбільша кількість добрих і відмінних результатів відзначена у нормостеніків (70,6%), а найменша – у астеніків (55,55%). Таким чином, лікування пацієнтів астенічного соматотипу викликає найбільші труднощі, зокрема – через їх конституціональні особливості.

Урахування конституціональних особливостей хворих при складанні програми диференційованого лікування неврологічних проявів ОХ ПВХ дозволило зменшити кількість незадовільних результатів лікування в 3,5 рази, збільшити кількість добрих і відмінних результатів на 21,4%. Порівняльний аналіз результатів лікування хворих першої і другої груп показав, що складання алгоритму лікувальних заходів, які спрямовані на корекцію неврологічних проявів ОХ хребта, потрібно проводити з обов’язковим урахуванням особливостей соматотипу пацієнта, що дозволить підвищити ефективність лікування.

Нами проаналізовані катамнестичні дані 62 хворих різних соматотипів, яким були надані розроблені нами довгострокові рекомендації, а також запропонований індивідуальний, підібраний з урахуванням соматотипу комплекс лікувальної гімнастики. Аналіз даних катамнезу показав, що у астеніків був менш сприятливий перебіг захворювання, а у нормостеніків – найбільш сприятливий. У пацієнтів, що дотримувались наданих рекомендацій, перебіг захворювання був більш сприятливий в порівнянні з іншими хворими. Так, у них зменшилось як число загострень, так і їх тривалість та інтенсивність, а саме, коефіцієнт вираженості хвороби в середньому був на 26,3±3,7% нижчим, а тривалість загострень в середньому на 5,2±1,9 днів меншою, ніж у хворих, що не дотримувались рекомендацій. Таким чином, проведення профілактичних заходів у хворих з неврологічними проявами ОХ ПВХ з урахуванням соматотипу сприяє зменшенню кількості загострень і поліпшенню якості ремісій.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації запропоновано нове вирішення наукової задачі, яке полягає у визначенні морфо-конституціональних відмінностей, як одного з чинників, що обумовлюють особливості клініки ОХ ПВХ у хворих різних соматотипів, та в обгрунтуванні рекомендацій щодо вироблення алгоритму лікувально-профілактичних заходів при неврологічних проявах ОХ ПВХ з урахуванням соматотипу пацієнта.

2. Серед хворих з ОХ ПВХ переважали особи з астенічним сомато-типом – (46,7%). У осіб різних соматотипів виявлені конститу-ціонально обумовлені функціональні відмінності ПВХ. Зокрема, для більшості астеніків (86,6%) характерна конституціональна гіпермобільність, а для більшості гіперстеніків (83,3%) – гіпомобільність.

3. Морфо-конституціональні відмінності є одним із чинників, що обумовлює особливості клінічних проявів ОХ ПВХ у хворих різних соматотипів. У хворих астенічного соматотипу неврологічні прояви ОХ ПВХ дебютують в більш ранньому віці (26,53±0,15 років), перше загострення наступає швидше (через 2,45±0,17 років), частота рецидивів більша, ніж у пацієнтів інших соматотипів, що свідчить про передумовлену у них слабкість м’язово-з’вязково-капсульного апарату і знижені адаптаційні можливості опорно-рухового апарату.

4. Рефлекторні і корінцеві синдроми зафіксовані у пацієнтів всіх соматотипів. Серед клінічних синдромів по частоті переважали рефлек-торні м’язово-тонічні прояви, які мали визначену конституціональну обумовленість. Серед рефлекторних синдромів у астеніків м’язово-тонічні прояви поєднувались переважно з вегето-судинними, а у нормостеніків і гіперстеніків – з нейродистрофічними. Конституціонально обумовлені особливості будови хребта і опорно-рухового апарату в цілому є чинни-ком, що впливає на поліморфізм клінічних проявів корінцевого синдрому. Зокрема, у нормостеніків найчастіше зустрічався монорадикулярний синдром (63,6%), у астеніків – бірадикулярний – (40%), а у гіперстеніків – моно- і бірадикулярний синдроми – (по 36,4%). Одночасне ураження трьох і більше корінців у нормостеніків не зареєстровано.

5. На підставі рентгенологічного та МРТ досліджень хребта виявлено конституціональні відмінності ПВХ, а також особливості його дегенеративно-дистрофічних змін у хворих різних соматотипів, що обумовлюють розмаїття клінічних проявів ОХ ПВХ. А саме, високі МХД в інтактних ХРС виявлені у 61,9% астеніків, середні по висоті – у 69,24% нормостеніків, а низькі, зі сплощеним, але збереженим драглистим ядром – у 64% гіперстеніків. Крім того, тільки у астеніків був виявлений конституціональний стеноз хребтового каналу, полісегментарність уражень, що включає “перехідні” зони. У гіперстеніків переважали гіпертрофічні процеси.

6. Наші спостереження дають підстави стверджувати, що особливості дегенеративно-дистрофічних змін ХРС та вертебро-неврологічної симптоматики пов’язані з соматотипом хворих з ОХ ПВХ. Так, у астеніків багаторівнева нестабільність ХРС, що часто поєднується з аномаліями розвитку хребта чи конституціональним стенозом хребтового каналу, а також множинні грижі диску, клінічно проявляються синдромами ураження двох або більше корінців. У гіперстеніків нестабільність ХРС частіше поєднується з гіпертрофією зв’язок хребтового каналу та кісткових структур.

7. Особливості клініки неврологічних проявів ОХ ПВХ, відмінності в реагуванні на різні методи лікування, що пов’язані з соматотипом хворого, потрібно враховувати при складанні програми лікувально-профілактичних заходів. Лікування хворих з урахуванням їх соматотипічних особливостей дозволило знизити кількість незадовільних результатів лікування в 3,5 рази, збільшити кількість добрих і відмінних результатів на 21,4%. Застосування комплексу лікувально-профілактичних заходів у хворих з неврологічними проявами ОХ ПВХ з урахуванням їх соматотипів дозволяє підвищити ефективність лікування та покращити безпосередні та віддалені його результати.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На основі проведених досліджень розроблені рекомендації щодо вибору тактики лікувально-профілактичних заходів у хворих різних соматотипів з неврологічними проявами ОХ ПВХ.

При лікуванні хворих астенічного соматотипу рекомендується:

1. З метою розслаблення напружених м’язів перевагу слід віддавати застосуванню лікувальних медикаментозних блокад, післяізометричної релаксації м’язів, аплікації ДМСО перед застосуванням препаратів м’язоворелаксуючї дії.

2. При застосуванні ортопедичної іммобілізації безперервне корсетування напівжорстким поперековим поясом слід проводити не більше 3 тижнів з урахуванням фази захворювання і стану опорно-рухового апарату. Необхідно одночасно проводити заходи по зміцненню власного м’язового корсета. В підгостру стадію рекомендується переривчасте носіння корсета, знімаючи його кожні 3-4 години на 1-1,5 години. В хронічну стадію захворювання – носити корсет при фізичних та тривалих статичних навантаженнях. Астенікам рекомендується стабілі-зація шийного відділу хребта ватно-марлево-картонним комірцем Шанца.

3. Використання методики перманентної тракції протипоказано при ОХ ПВХ. При необхідності можна виконувати ручну тракцію або витяжіння малим вантажем. Після проведення процедури призначати постільний режим і корсетування на протязі 3-4 годин.

4. При використанні методик мануальної терапії слід віддавати перевагу післяізометричній релаксації м’язів та м’язово-енергетичним технікам.

5. При складанні комплексу лікувальної гімнастики виключати вправи, які сприяють розтягуванню капсульно-м’язово-зв’язкового апарату. Необхідно віддавати перевагу вправам, які виконуються в ізометричному режимі з метою зміцнення власного м’язового корсета. Відновлюючи порушений оптимальний статичний і руховий стереотип, проводити роботу з м’язами інших регіонів.

При лікуванні пацієнтів нормостенічного і гіперстеніченого типів статури рекомендується:

1. Поряд з іншими методами лікування особливу увагу приділяти м’язовій релаксації, усуненню вогнищ нейроміоостеофіброзу, які виникають внаслідок виражених м’язово-тонічних проявів і викликають значний больовий синдром.

2. Перед проведенням тракції необхідно виконати знеболення і релаксацію м’язів одним з вищенаведених методів.

3. При складанні рецептури лікувальної гімнастики для пацієнтів гіперстенічного типу статури необхідно враховувати особливості регіонального постурального дисбалансу, включаючи вправи на аутомобілізацію та аутостабілізацію.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сак Н.Н., Колотуша В.Г. К методике сочетанного морфо-конституционального и вертеброневрологического обследования больных с остеохондрозом позвоночника // Вісник морфології.- 1999.- №1.- С. 88-90. (Дисертантом виконано набір і обробку матеріалу, підготовку роботи до друку).

2. Колотуша В.Г. Влияние соматотипа человека на особенности начала, течения и лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника // II Конгрес Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології. - Харків. - 2000. - С. 72-74.

3. Колотуша В.Г. Особенности лечения больных разных соматотипов с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Український вісник психоневрології. - Харків, 2000. - Т. 8, Вип. 2 (24). - С. 54-56.

4. Руденко А.Ю., Колотуша В.Г. Корекція м’язово-тонічних порушень та соматичних дисфункцій тазу методами мануальної терапії у хворих з рефлекторними синдромами остеохондрозу поперекового відділу хребта в тазовій ділянці // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2001. - Випуск 10. - Книга 3. - С. 170-183. (Дисертантом зібрано та оброблено клінічний матеріал, зроблено висновки, підготовлено роботу до друку).

5. Колотуша В.Г. Рентгенологічні прояви остеохондрозу поперекового відділу хребта