МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КРИВЕНКО Віталій Іванович

УДК 616.127-02:616.233-022.2-007.272-092-07-085

УРАЖЕННЯ СЕРЦЯ У ХВОРИХ

НА ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ

(ПОШИРЕНІСТЬ, ДІАГНОСТИКА, ЯКІСТЬ ЖИТТЯ, ЛІКУВАННЯ)

14. 01. 02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Запоріжжя – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Полівода Сергій Миколайович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної терапії – 2.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Дейнега Володимир Григорович, Запорізький інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри терапії №1;

доктор медичних наук, професор Чухрієнко Неля Дмитрівна, Дніпропетровська державна медична академія, завідуюча кафедрою терапії для інтернів та сімейних лікарів;

доктор медичних наук, професор Буглак Микола Полікарпович, Кримський держав-ний медичний університет ім. С.І.Георгієвсь-кого, завідувач кафедри терапії та гастро-ентерології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра госпітальної терапії.

Захист дисертації відбудеться „_15__”січня 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 17.600.02. при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий „_14__” грудня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота розвитку хронічних обструктивних захворювань легень, серед яких провідне місце займає ХОБ, невпинно зрос-тає (Чухрієнко Н.Д., 1998; Соловйов К.І., 2000; Дейнега В.Г., 2000; Ходош Є.М. та співав., 2001). В Україні хвороби органів дихання вже ста-ли найпоширенішими захворюваннями і становлять 26,5% серед усіх впер-ше зареєстрованих хвороб (Фещенко Ю.І., 2001). За прогнозом ВООЗ, при збереженні нинішнього темпу приросту хронічні обструктивні захворю-вання легень в 2020 році будуть займати третє місце серед причин смерті населення земної кулі.

Поширення ХОБ поєднане із значними соціальними та економіч-ними втратами. Тільки в Україні кількість інвалідів від хвороб органів дихання щороку зростає на 8 – 9 тисяч дорослого населення, а близько 25 тисяч чоловік щороку помирає від ХОБ (Фещенко Ю.І., 2000). В США на профілактично-лікувальні заходи при ХОЗЛ кожного року витрачається більше 15 млрд. доларів, але як кількість захворювань на ХОБ, так і число випадків смерті від нього теж невпинно зростає (Friedman M. et. al., 2001).

За даними літератури, основною причиною смерті хворих на ХОБ є хронічна легенево-серцева недостатність на тлі синдрому хронічного легеневого серця (Шмельов Є.І., 1999; Лутай А.В. та співав., 2000; Butler J., 1994; Senior R.M. et. al., 1998). Більшість науковців формування син-дрому ХЛС, як і хронічної легенево-серцевої недостатності, пов’язують із розвитком легеневої гіпертензії (Казанбієв М.К., 1995; Багрова Л.О., 2000; Яблонський П.К. та співав., 2000).

В останні роки в літературі з’явилися повідомлення, що ВЛГ у хворих на ХОБ не є визначальним чинником формування недостатності міо-карда правого шлуночка (Волкова Л.І., Штейнгардт Ю.Т., 1992; Палєєв М.Р., Черейская Н.К., 1998; Гаврисюк В.К., Ячник А.І., Алдакімов А.Г. 2001). Дане судження підтверджується порушенням у значної кіль-кос-ті хво-рих на ХОБ інотропної функції міокарда не тільки правих, але і лі-вих відділів серця (Александров А.Л., Вострякова Т.Г., Перлей В.Є., 1995), прогресуванням гіпоксемії на тлі медикаментозного зниження тис-ку в легеневій артерії (Гаврисюк В.К., Ячник А.І., 1997), розвитком застій-ної серцевої недостатності у частини хворих на ХОБ із нормальним СТЛА (Чучалін А.Г., 2000).

З-поміж факторів, котрі провокують формування ВЛГ та дисфунк-ції міокарда, все більше уваги дослідники приділяють ендотеліальному розслаблюючому фактору (Lui S., Crawley D., Evans T., 1991; Chreng D., 1993), активації ренін-ангіотензинової та альдостеронової систем (Рязанов А.С., 2000; Kazushige N., 1994), стимуляції в умовах прогресуван-ня гіпоксії волокон еластину, колагену в міокарді та в гладеньких м’язах легеневих судин (Коhama А. et. al., 1990). Проте наведені чинники не дають загальної уяви про механізми формування патології серця при ХОБ, що істотно обмежує проведення патогенетично обумовлених заходів що-до діагностики, профілактики та лікування гемодинамічних розладів у хворих на ХОБ.

Таким чином, розробка концепції патогенезу ураження серця у хво-рих на ХОБ, визначення шляхів медикаментозної корекції патологічного ремоделювання серця при ХОБ є актуальною науковою проблемою сучасної терапії, вирішення якої є важливим не тільки медичним, але і соціально-економічним питанням.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертацію виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри госпі-тальної терапії-2 Запорізького державного медичного університету „Зна-чення деяких патогенетичних механізмів у розвитку функціональних пору-шень міокарда у хворих на хронічний обструктивний бронхіт”, номер дер-жав-ної реєстрації 01961U13248. Автор є відповідальним виконавцем вказаної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження – розробка концепції патогенезу, діагностики та лікування ураження серця у хворих на хронічний обструктивний бронхіт на основі комплексного вивчення взаємозв’язку клінічних, морфологічних, інструментальних та лабораторних показників.

Задачі дослідження:

1. Визначити розповсюдженість патології серця та особливості мор-фологічних змін серцевих структур у хворих на ХОБ за даними мате-ріа-лів аутопсії.

2. Дослідити структурний, геометричний, функціональний стан правих і лівих відділів серця у хворих на хронічний обструктивний бронхіт залежно від величини тиску в легеневій артерії.

3. Окреслити поширеність поєднаного перебігу хронічного об-струк-тивного бронхіту та ішемічної хвороби серця, оцінити характер ура-жен-ня коронарних судин, морфофункціональний стан серця хворих за-леж-но від ангіокоронарографічного ступеня сумарного ураження артерій сер-ця, провести порівняльний аналіз коронарного резерву у хворих стено-кар-дією напруги та у пацієнтів із синхронним перебігом стенокардії напруги і хронічного обструктивного бронхіту.

4. Визначити поширеність та оцінити морфофункціональний стан сер-ця у хворих із поєднаним перебігом хронічного обструктивного брон-хіту і системної артеріальної гіпертензії.

5. Дослідити взаємозв’язок між бактеріальними збудниками брон-хіального запалення та станом електричної стабільності міокарда.

6. Окреслити роль червоних кров’яних тілець у патогенезі ушкод-ження міокарда при хронічному обструктивному бронхіті.

7. Дослідити аспекти ремоделювання лівих відділів серця у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та виявити чинники, котрі їх вик-ликають.

8. Оцінити вплив уражень міокарда на якість життя хворих на ХОБ.

9. Визначити ефективність застосування ізосорбіда динітрата, ам-лодипіна, лозартана калію для обмеження та реверсії патологічного ремо-делювання міокарда у хворих на ХОБ.

Об’єкт дослідження: патогенез ушкодження міокарда у хворих на хронічний обструктивний бронхіт.

Предмет дослідження: поширеність та характер патології міо-кар-да, структурні, геометричні, функціональні показники серцевих структур, коронарних артерій, якість життя та оцінка ефективності терапії.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні, імуно-логічні, патологоанатомічні. Поширеність та характер ушкодження міокар-да визначали за даними патологоанатомічних матеріалів розтину померлих хворих із ХОБ. Для дослідження стану серця, легеневих судин, пери-феричної гемодинаміки використовували ядерну магнітно-резонансну то-мографію, доплерехокардіографію, венозну оклюзійну плетизмографію, реоплетизмографічні методи. Наявність та виразність гіпоксії, гіпоксемії визначали за даними спірометрії, газового складу крові, радіопневмографії із 133Хе. Стан імунологічної реактивності оцінювали за результатами вив-чення клітинного та гуморального імунітету. Для виявлення та визначення ступеня оклюзії коронарних судин використовували дані ангіокоронаро-графії, для оцінки коронарного резерву – велоергометрію. Для зясування морфофункціональних властивостей червоних кровяних тілець вико-ристовували компютерну систему цифрового аналізу. Якість життя визначали за даними респіраторної анкети.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше сформульова-на концепція патогенезу та вирізнені критерії діагностики патогенетичних варіантів ураження серця при ХОБ, що істотно доповнює діагностичні та лікувальні заходи, направлені на удосконалення терапії гемодинаміч-них розладів та підвищення якості життя хворих на ХОБ.

Вперше встановлено, що у хворих на ХОБ рівень ВЛГ не є голов-ним фактором розвитку патологічного ремоделювання серцевих структур. Виділено три основні варіанти ремоделювання серця при ВЛГ на фоні хронічного обструктивного бронхіту.

Вперше дефіновано основні чинники та механізми патологічного ремоделювання лівих відділів серця у хворих на ХОБ.

На підставі даних селективної коронарографії вперше визначені про-яви ураження коронарних судин при поєднаному перебігу ХОБ та ІХС. Досліджені патогенетичні механізми формування синдрому гіперфункції та гіпофункції міокарда правого шлуночка при поєднаному перебігу ХОБ та ІХС.

Вперше описані та науково обґрунтовані причини розвитку синдрому „маленького серця” та ексудативного перикардиту при ХОБ. Дістав подальший розвиток вплив червоних кровяних тілець на розвиток метаболічних пошкоджень міокардіальних волокон. Одержані нові дані щодо патогенезу ушкодження міокарда у хворих із поєднаним перебігом ХОБ та системної артеріальної гіпертензії.

Вперше визначено вплив інфекційних збудників бронхіального запального процесу на електричну стабільність міокарда.

Вперше виявлено здатність лозартана калію викликати реверсію патологічного ремоделювання серця у хворих на ХОБ із стабільною стадією легеневої гіпертензії.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті прове-деного дослідження: розроблена і впроваджена в практику методика виз-начення патогенетичних варіантів ушкодження міокарда у хворих на ХОБ; розроблені і впроваджені в практику нові способи визначення внутріш-ньоміокардіального напруження міокарда правого шлуночка, венозного тонусу, скоротливої функції міжшлуночкової перетинки. Обгрутновані по-ложення, що медикаментозне зниження тиску в легеневій артерії у хворих на ХОБ повинно супроводжуватись збільшенням площі та об’єму аль-веолярної вентиляції, визначені нові способи терапії гіпертонічного кризу в малому колі кровообігу при ХОБ, патологічного ремоделювання серця. Розроблені і впроваджені в практику нові методики діагностики синдрому хронічного легеневого серця з використанням ядерної магнітно-резонанс-ної томографії (Реєстр галузевих нововведень МОЗ України № 15/10/9, 1999 р.), ремоделювання лівого шлуночка у хворих на ХОБ (Реєстр галузе-вих нововведень МОЗ України № 100/13/00, 2000 р.). Надруковані методич-ні рекомендації „Сучасні підходи до лікування хронічних неспецифічних захворювань легень”, „Методи діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності”, інформаційний лист „Плетизмографічний спосіб оцінки стану судин ємкісного типу”.

Вище наведені розробки впроваджені в лікувальний процес 16-и те-рапевтичних, пульмонологічних відділень м. Києва, Республіки Крим, За-порізької, Дніпропетровської, Луганської, Сумської, Одеської, Чернівець-кої, Харківської, Херсонської, Кіровоградської областей та м. Москви.

Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі Запорізького державного медичного університету, Запорізького інституту удосконалення лікарів, Національного медичного університету, Київської та Харківської медичних академій післядипломного навчання, Дніпропетровській державній медичній академії, Луганському державному медичному університеті, Буковинській державній медичній академії, Донецькому державному медичному університеті.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проаналізо-вано вітчизняну та зарубіжну літературу, визначено мету та задачі дослід-ження, розроблено методологію дослідження. Автор особисто провів кліні-ко-анамнестичне обстеження хворих на ХОБ, формування груп пацієнтів, вибір та призначення лікування, динамічне спостереження, обробку пер-винного матеріалу, статистичне опрацювання зведених даних. Здобувач самостійно провів ультразвукове дослідження серця, запис, розшифровку та аналіз реоплетизмографічних обстежень, венозну оклюзаційну пле-тизмографію, вивчення функції зовнішнього дихання, газового складу кро-ві, мікроциркуляції, вегетативної рівноваги, якості життя, комп’ютерну морфометрію червоних кров’яних тілець, імунологічні дослідження. Авто-ром самостійно проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, оформлено дисертаційну роботу, сформульовані основні наукові поло-ження, висновки та практичні рекомендації. Автором самостійно здійснено аналіз протоколів розтину.

При проведенні магнітно-резонансної томографії, селективної ко-ронарографії, вентрикулографії, мікробіологічного аналізу мокротиння осо-бисто здобувачем обґрунтовано мету та складено план дослідження, прове-дено підбір хворих, здійснено аналіз отриманих даних, дана інтерпретація патофізіологічної суті досліджуваних процесів, сформульовані висновки, практичні рекомендації, узагальнено отримані дані у вигляді статей. У наукових розробках, що висвітленні в статтях, опублікованих сумісно із співавторами, участь здобувача є визначальною (від 60 до 90%).

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації було представлено та обговорено на VI Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996), міжнародній конференції „Актуальні питання морфології” (Тернопіль, 1996), міжнародній науково-практичній конференції „Сучасна комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія в багатопрофільній клініці” (Москва, 1997), республіканській науково-практичній конференції „Роль загальнопрактикуючого лікаря у вирішенні про-блем профілактики неінфекційних захворювань” (Харків, 1997), міжна-родній конференції „Магнітний резонанс у медицині” (Казань, 1997), ХІІІ міжнародному конгресі фармакологів (Munchen, 1998), науково-практич-них конференціях Запорізької обласної медичної асоціації фтизіатрів та пульмонологів (Запоріжжя, 1995, 1997, 1999), VI національному конгресі кардіологів України (Київ, 2000), Пленумі Українського товариства терапевтів (Київ, 2001), IV Всеросійському семінарі „Моделювання нерівновісних систем” (Красноярськ, 2001), науково-практичній конферен-ції з міжнародною участю „Інфекційні хвороби в практиці терапевта” (Харків, 2001), засіданнях обласного товариства кардіологів та терапевтів (Запоріжжя, 2000, 2001, 2002).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр гос-пітальної терапії-2, курсу клінічної фармакології кафедри експеримен-тальної та клінічної фармакології Запорізького державного медичного університету, кафедри терапії №1 Запорізького державного інституту удосконалення лікарів та лікарів Запорізької обласної клінічної лікарні.

Публікації. За темою дисертації надруковано 55 робіт, в тому числі: монографія, 22 статті у фахових наукових виданнях ВАК України, в тому числі 5 робіт самостійно, 3 патенти України на винаходи, 12 статей в інших виданнях, 17 матеріалів у збірниках наукових конгресів, з’їздів, пленумів, конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 372 сторінках друкованого тексту, її основний текст займає 261 сторінку. Ди-сертація складається із вступу, огляду літератури, опису об’єкта і методів дослідження, 7-ми розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення ре-зультатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку вико-ристаних джерел, ілюстрована 73 таблицями та 30 рисунками, з них 61 таблиця та рисунок займають повну сторінку. Список наукових джерел включає 508 наукових робіт, з них кирилицею написано 276, латиною – 232.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна методика та основні методи дослідження. Відповідно до поставленої мети обстеження хворих на ХОБ проводили у п’яти основних аспектах. Перший напрямок передбачав вивчення структур-них, геометричних, функціональних параметрів правих та лівих відділів серця залежно від ускладнень перебігу хвороби. Другий – аналіз вза-ємо-зв’язку стану міокарда та регіональної гемодинаміки. Третій – оцінка впли-ву гіпоксичних, інфекційно-токсичних, метаболічних чинників, сту-пе-ні ураження атеросклеротичним процесом коронарних судин на морфо-функціональні параметри міокарда. Четвертий – вивчення патологоанато-мічних особливостей ушкодження серцевих структур, коронарних артерій при ХОБ на підставі даних аутопсії. П’ятий – визначення впливу патології міокарда на якість життя хворих на ХОБ.

Для виконання поставлених задач проведено обстеження та ліку-вання 756 хворих на ХОБ, які перебували в пульмонологічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні. Контрольну групу склали 74 практично здорових особи. До розробки не залучались хворі, котрі мали поєднаний перебіг ХОБ та захворювання нирок, печінки, а також ожиріння та цукровий діабет. Діагноз ХОБ, вирізнення стадії хвороби проводилось відповідно до вимог „Інструкції про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічного обструктивного бронхіту” (Наказ МОЗ Ук-раїни № 311 від 30.12.1999 року). Із 756 обстежених пацієнтів 101 хворий (13,3%) мав І стадію, 467 хворих (61,8%) – ІІ стадію та 188 хворих (24,9%) – ІІІ стадію ХОБ. Абсолютна більшість пацієнтів (89,2%) була чоловічої статі. Середній вік обстежених складав 49,31,42 роки. Середня тривалість захворювання в цілому дорівнювала 10,70,71 рокам, а середня частота загострень – 1,590,17 раз за останній рік. Легенева гіпертензія виявлена у 622 хворих (82,3%): у 11,8% - транзиторна стадія, у 73,4% - стабільна стадія, у 14,8% - стабільна стадія із СН (М.Р.Палєєв та співав., 1990). Сту-пінь ВП визначали на підставі градації відхилень показників функції зов-нішнього дихання від норми (М.М.Канаєв, 1980). Помірний ступінь мали 125 обстежених (16,5%), значний ступінь – 393 пацієнти (52,0%), різкий ступінь – 238 хворих (31,5%).

Згідно із затвердженою на VI конгресі кардіологів України (вере-сень 2000 року) „Класифікацією хвороб органів кровообігу”, ознаки хроніч-ної СН виявлено у 92 хворих (12,2%). У 56 пацієнтів (60,9%) діагностовано СН ІІА стадії (правошлуночковий тип), у 36 обстежених (39,1%) – СН ІІБ стадії. У 23 хворих (25,0%) СН відповідала вимогам ІІ функціонального класу (ФК), у 60 пацієнтів (65,2%) – ІІІ ФК і у 9 обстежених (9,8%) – IV ФК. Функціональні класи хронічної СН визначали відповідно до критеріїв Нью-Йоркської Асоціації серця.

Для визначення особливостей синхронного перебігу ХОБ та ІХС із числа пацієнтів, котрі були госпіталізовані в кардіохірургічне відділення Запорізької обласної клінічної лікарні в зв’язку із загостренням ІХС і у яких ураження коронарних судин було підтверджено селективною корона-рографією, шляхом аналізу скарг, анамнезу життя, об’єктивних та додатко-вих методів дослідження виявлялись хворі на ХОБ. Для включення в дослідження використовувались такі критерії: наявність в анамнезі ХОБ не менше 5 років, хронічний продуктивний кашель не менше двох років, сухі свистячі хрипи на видиху при аускультації легень, зниження об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) менше 70% від належної величи-ни, зменшення ПШВ, МШВ75% менше 50% від належної величини, рентгенологічні ознаки емфіземи, пневмосклерозу легень.

Всього обстеженню підлягало 399 хворих із ІХС. Наявність, як мі-німум чотирьох із вище зазначених критеріїв, виявлено у 149 хворих на ІХС, що дало підставу для діагностики поєднаного плину ХОБ та ІХС. Пе-ребіг ХОБ знаходився у фазі ремісії або неповної ремісії. Тривалість ХОБ більше 5 років діагностовано у 65,8%, свистячі сухі хрипи в легенях у кінці форсованого видиху - у 14,1%, хронічний продуктивний кашель не менше 2 років (в анамнезі) – у 100%, порушення функції зовнішнього дихання по обструктивному типу (зниження ОФВ1, ПШВ, МШВ75%) – у 100%, емфізема – у 67,8%, пневмосклероз – у 64,4%, ВЛГ – у 87,2%. Групу порівняння склали 189 хворих на ІХС. Середній вік обох груп не мав статистичних відмінностей (відповідно 50,72,91 та 52,42,65 років). Хворих на ІХС та пацієнтів із поєднаним перебігом ІХС та ХОБ, які мали супутні захворювання, в дослідження не включали.

Градацію рівня системного артеріального тиску проводили від-по-відно до рекомендацій ВООЗ і Міжнародного товариства по вивченню гіпертензії (1999). Для встановлення стадії артеріальної гіпертензії застосовувалась класифікація, прийнята в Україні згідно з наказом МОЗ України № 206 від 30.12. 1992 року і яка рекомендується до подальшого застосування згідно з наказом МОЗ України № 247 від 1.08. 1998 року.

Для визначення поширеності патології серця, причин летальності, частоти та характеру уражень серцевих структур у хворих на ХОБ про-аналізовані 6382 протоколів патологоанатомічного дослідження розтину померлих – всі, без винятку, аутопсії проведені протягом десяти років у Запорізькому обласному патологоанатомічному бюро.

Первинне обстеження хворих проводилось протягом перших двох діб перебування їх на стаціонарному лікуванні. До обстеження пацієнтам не призначались кардіо- та вазоактивні препарати. Інструментальні дослід-ження серцево-судинної системи проводились через 30 хвилин після відпочинку хворого в горизонтальному стані в умовах лабораторії.

Для визначення структурно-геометричного стану міокарда вико-ристовували магнітну резонансну томографію та ультразвукові методи дослідження.

Для проведення МРТ використовували апарат фірми “Magnaview” (Фінляндія) з напруженістю магнітного поля 0,04Тс. Дослідження проводи-ли у фронтальній і аксіальній площинах з товщиною зрізу 10 і 7 мм, при за-гальній кількості зрізів у серії від 4 до 11. Вивчення об’єкту проводилось синхронно із записом електрокардіограми. Висловлюю щиру подяку завідувачу кафедри променевої діагностики Запорізького державного інституту удосконалення лікарів доценту Мягкову О.П. за допомогу у проведенні магнітно-резонансної томографії.

Для вивчення морфофункціональних параметрів серця під час внутрішньовенного введення фармакологічних препаратів, оцінки ремоде-лювання міокарда лівих відділів серця, визначення показників ДФ міокар-діальних волокон використовували ехокардіографію із допплерівською приставкою SIM 5000 plus(Італія), а також ехокардіоскоп ЕКС-У-01 із подальшим вивченням зображень серцевих структур в М-режимі.

Деформацію серцевої стінки лівого шлуночка, амплітуду та коефі-цієнт циркулярного, подовжнього скорочення міокардіальних волокон лі-вого шлуночка виучували за методом В.М.Коваленка (1983). У частини хворих для вивчення функціональних параметрів міокарда викорис-товували метод Ю.Н. Шишмарьова та співав. (1994).

Селективна коронарографія і лівостороння вентрикулографія проводилась за методом Judkins – Amplantz в ангіографічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні. Дослідження проводились на ангіографічному пристрої фірми „Thomson – CGR” (Бельгія) з використан-ням приставки для дигітальної субтракційної ангіографії DG 300 фірми “General Electric” (США). При оцінці ураження коронарних артерій дотри-му-вались класифікації розробленої Ю.С.Петросяном і Л.С.Зінгерманом (1973). Показник сумарного ураження артерій серця розраховували за допомогою спеціальної карти Ю.С.Петросяна та Д.Г.Іоселіані (1976). У хворих із поєднаним перебігом ХОБ і ІХС стан коронарного резерву визна-чали за результатами ступінчастої безупинно наростаючої велоергометрії, починаючи з потужності 25 Вт. Пробу припиняли відповідно до критеріїв, запропонованих комітетом експертів ВООЗ, 1969. Результати велоергомет-рії оцінювали на підставі класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів, 1986. Висловлюю щиру подяку завідувачу кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету лауреату Державної премії України, професору Ніконенко О.С. за допомогу у вивченні стану коронарних судин.

Визначення показника вегетативної рівноваги досліджували за ме-тодикою А.М.Вейн та співав. (1981). Ступінь угодованості тіла визначали за величиною індексу Кетле. Аналіз регіонарної гемодинаміки передбачав вивчення взаємозв’язку морфофункціональних параметрів серця та ле-геневого кровообігу, гемомікроциркуляції (Волосок Н.І., 1979), стану єм-кісних судин великого кола кровообігу (Мухарлямов Н.М. та співав., 1981) та мозкових судин (Ярулін Х.Х., 1967). Для вивчення легеневих перфузій-них процесів, регіонарних перфузійно-вентиляційних параметрів ви-користовували радіопневмографію із 133Хе (мультидетекторна установка „Кефут В-1 1200” фінської фірми „Медівалмет”). Дослідження проводили за загальноприйнятою методикою (Обухов І.В., 1982). Тиск у системі легеневої артерії при проведенні МРТ вираховували на підставі оцінки ін-тенсивності потоку крові в стовбурі легеневої артерії за методом О.П. Мягкова та співав. (1997). При допплерехокардіографії СТЛА обчислювали за методом Isobe M. і співав. (1986), а середньодинамічний тиск в легеневій артерії визначали за формулою А.Kitabatake і співав. (1983).

Діагностика гіпоксичних, метаболічних ушкоджень міокардіальних волокон передбачала аналіз електричної стабільності міокардіальних волокон, а також виявлення чинників, котрі провокують дистрофічне ураження кардіоміоцитів (Василенко В.Х. та співав., 1989).

Для диференціації ступеня і характеру розладу легеневої вентиля-ції – головної причини розвитку МК у хворих на ХОБ, при допомозі автоматизованої системи „Пулма – 01” (Болгарія) та вітчизняного полі-аналізатора ПА 5-01 визначали загальноприйняті показники функції зов-нішнього дихання. Наявність і виразність гіпоксемії виявляли за результа-тами дослідження газового складу крові на газовому аналізаторі “RADIO-METER ABL 50” (Данія), Морфофункціональний стан головних переносни-ків кисню - червоних кров’яних тілець вивчали за допомогою системи циф-рового аналізу зображень “VIDAS – 386” (Kontron Elektronik, Німеччина) синхронізованої із високочутливою відеокамерою “CONU 4722” (CONU Inc., США) та мікроскопом “AXIOSKOP” (Німеччина). Аналізували середню площу одного еритроциту у мкм2, середню довжину окружності одного еритроциту в мкм, діаметри еритроцитів (найбільші, найменші та середні) у мкм, коефіцієнт середньої форми еритроциту в ум. од., зміст і концентрації барвника у гемоглобіні в ум. од., сумарну площу і загальну довжину еритроцитів відповідно у м2 та м.

Стан імунологічної реактивності залежно від характеру мікрофло-ри в мокротинні хворих оцінювали на підставі аналізу відносного й абсо-лютного числа Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, рівня бласттрансформації лім-фоцитів на тлі стимуляції мітогеном, фагоцитарної активності лейкоцитів та інтенсивності фагоцитозу, кількості циркулюючих імунних комплексів, кількості імуноглобулінів G, M, A (JgG, JgM, JgA), активності лізоциму.

Якість життя аналізували на підставі відповідей хворих на питання „Респіраторної анкети лікарні Святого Георгія” (SGRQ), котру розробив і люб’язно надав нам для проведення дослідження професор P.W.Jones (Велика Британія).

Аналіз патологоанатомічних протоколів розтину передбачав вив-чення поширеності уражень міокарда у хворих на ХОБ, їх зв’язок із розвит-ком ускладнень ХОБ, аналіз морфометричних параметрів серця (товщина стінок серцевих порожнин, подовжній, поперечний розміри серця, ширину серця), вивчення результатів гістологічного дослідження (поширеність та характер метаболічних, запальних, склеротичних ушкоджень кардіоміоцитів, наявність мікронекрозів у міокарді, уражень серцевої оболонки), оцінку стану коронарних судин, визначення поширення та виразності атеросклеротичного ураження вінцевих артерій. Висловлюю щиру подяку завідувачу кафедри патологічної анатомії Запорізького державного медичного університету професору Туманському В.О. за допомогу у проведенні аналізу протоколів аутопсії.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на ІВМ РС Рentium III з використанням сформованої нами бази даних обстежених та пакету статистичних програм „Statistica 5.0 for Windows” (“StatSoft® Inc”, CША) із застосуванням модулів: „Основні статистики та таблиці”, „Множинна регресія”, „Непараметрична статистика та підгонка розпо-ділу”, „Факторний аналіз”, „Кластерний аналіз”.

Поширеність та характер уражень серця у хворих на ХОБ за даними аутопсії. Як показали результати аналізу протоколів розтину 1069 померлих хворих на ХОБ, основними причинами їх смерті були хвороби системи кровообігу - 443 випадки (41,4%), новоутворення – 150 випадків (14,0%), ХЛСН – 146 випадків (13,7%), хвороби органів травлення – 101 ви-падок (9,5%), пневмонія – 90 випадків (8,4%). Серед захворювань органів системи кровообігу найчастіше летальні наслідки спричиняла СН на тлі прогресування кардіосклерозу вінцевих артерій - 124 випадки (11,6%), гострий інфаркт міокарда або постінфарктні ускладнення - 107 випадків (10,0%), гостре порушення мозкового кровообігу - 78 випадків (7,3%), гі-пертонічна хвороба - 52 випадки (4,9%). Загальна структура першопричин летальності хворих на ХОБ із синдромом ХЛС суттєво не різнилась від ви-ще наведеної, за винятком збільшення кількості випадків смерті від ХЛСН (на +15,7%). Проте і в цій групі основною причиною летальності були хвороби органів кровообігу (35,4%). Таким чином, за даними аутопсії ушкодження серцево-судинної системи зумовлюють смерть 55,1% хворих на ХОБ і 64,8% хворих на ХОБ із синдромом ХЛС. Але ураження серця діагностовано у всіх випадках розтину померлих хворих, які мали ХОБ: метаболічна кардіоміопатія – у 100%, кардіосклероз – у 65,8%, атеро-склероз вінцевих артерій – у 56,4%, синдром ХЛС – у 46,5%, міокардит – у 4,0%.

Встановлено, що летальна декомпенсація синдрому ХЛС форму-ється при різній величині ТМПШ (рис. 1): у 50,8% випадків - при незначній (0,4 – 0,6 см), у 30,1% - при помірній (0,7 – 0,8 см) та у 19,1% - при значній (0,9 см і більше) гіпертрофії. Пояснити широку варіабельність ТМПШ різним рівнем післянавантаження на праві відділи серця неможливо, оскільки у всіх померлих була стабільна стадія ВЛГ. Подальший аналіз показав, що перебіг хвороби при незначній гіпертрофії міокарда правого шлуночка вирізнявся наявністю у 81,8% умерлих гнійного запалення в бронхах, обумовленого вологими бронхоектазами, присутністю виразних проявів не тільки обструктивних, але і рестриктивних уражень легеневої паренхіми в результаті облітерації або обширного спайкового процесу у плевральних порожнинах, посттуберкульозного пневмосклерозу, а у 75,8% випадках спостерігався поєднаний перебіг ХОБ та ІХС. При цьому виявлено, що при атеросклеротичному звуженні отвору вінцевих артерій більш, ніж на 50%, у 90% померлих ТМПШ не перевищувала 0,6 см (середня величина - 0,480,024 см), тоді як за відсутності атеросклеро-тичного ураження коронарних судин у 87,5% ТМПШ знаходилася в межах 0,7 – 1,2 см (середня величина - 0,89 0,029 см). Наведені дані показують, що внаслідок гіпоксичного, інфекційно-токсичного ураження міокар-діальних волокон, зниження трофіки міокарда на тлі істотного атеросклеротичного звуження вінцевих артерій у частини хворих на ХОБ, які померли від ХЛСН, формується у відповідь на підвищення СТЛА гіпопластична реакція кардіоміоцитів.

Рис. 1 Товщина міокарда правого шлуночка у хворих на ХОБ, які померли від хронічної легенево-серцевої недостатності

Аналіз морфометричних показників серця також виявив, що у хво-рих на ХОБ існують різні структурно-геометричні варіанти архітектоніки серцевих структур. При розтині померлих, як із ХЛС, так і без нього, а також у випадках, коли декомпенсація ХЛС була основною причиною смерті хворих на ХОБ, найчастіше зустрічалось ДШС - відповідно у 33,5%, 23,3% та 49,3%, КВС - відповідно у 11,0%, 14,3% та 10,7%, ШШС - відповідно у 17,7%, 24,8%, 22,7% випадків.

Виявлено, що при КВС мали місце не тільки маленькі розміри серця (подовжній – 8,90,33см, поперечний – 3,90,17 см, ширина – 6,70,40 см), але і незначне стовщення міокарда правого, лівого шлуноч-ка, навіть, при наявності стабільної стадії ВЛГ (ТМПШ – 0,2 – 0,5 см, ТЗСЛШ – 0,9 – 1,5 см, маса міокарда – 334 г). У хворих, які мали ДШС (подовжній, поперечний розміри складали відповідно 12,80,21 см, 8,930,26 см, ширина серця – 11,00,19 см), ТМПШ знаходилась у межах від 0,2 см до 1,2 см, ТЗСЛШ – від 1,1 до 2,5 см, а середнє значення маси міокарда було 549 г. Структурно-геометричний стан міокарда при ШШС вирізнявся відсутністю суттєвих відмінностей між подовжнім розміром сер-ця (11,00,22 см), його шириною (10,50,14 см). Величина маси міокар-да (433 г), об’єму серця, значення ТМПШ, ТЗСЛШ займали проміжне між ДШС та КВС місце.

Незалежно від перебігу та характеру ускладнень ХОБ, у всіх трьох групах виучувані морфометричні параметри при ДШС, ШШС, КВС істотно різнились не тільки між собою, але в більшості спостережень мали достовірну відмінність і в порівнянні із середньостатистичними показни-ками по групі в цілому. Так, у хворих, які померли від декомпенсації ХЛС, граничні показники загальної маси міокарда коливалися відносно серед-нього значення по групі в цілому від +101г до -244г, ТМПШ – від +0,03 см до -0,28 см, подовжній розмір серця – від +1,5 см до -3,3 см, ширина серця – від +1,4 см до -4,86 см, поперечний розмір серця – від +2,35 см до -3,47 см. Наведені дані вказують, що при аналізі клініко-інструментальних параметрів серця у хворих на ХОБ необхідно враховувати наявність різних морфометричних форм серця.

Встановлено, що причини формування різних варіантів архітекто-ніки серця знаходяться не в площині залежності від типу будови тіла, наяв-ності чи відсутності синдрому ХЛС, ВЛГ, ХЛСН, а тісно пов’язані з особ-ливостями перебігу ХОБ. До такого висновку схиляють результати аналізу клініко-інструментальних ознак ХОБ у померлих, які мали ДШС і КВС. Зокрема, виявлено, що при розтині померлих із КВС у 100% випадків зафіксовано дифузну емфізему (при ДШС – у 29,7%), вологі бронхоектази, а відповідно гнійний характер запального процесу в бронхах (при ДШС – у 14,7%), дифузний кардіосклероз (при ДШС – у 44,1%), поєднання бронхіальної обструкції та рестриктивних уражень органів дихання (плев-ральні спайки, облітерація плевральних порожнин, дифузний пневмо-склероз) (при ДШС – у 8,7%), у 75,0% перебіг супроводжувався ІХС (при ДШС – у 34,8%). Наведені дані показують, що перебіг ХОБ у хворих із КВС у значній кількості випадків супроводжувався морфологічними ускладненнями, котрі значно поглиблюють гіпоксичні та інфекційно-токсичні впливи на гомеостаз.

Отже, за даними аутопсії, патологія серцево-судинної системи є основною причиною смерті хворих на ХОБ. Ураження серцевих структур асоціюються, головним чином, із формуванням метаболічної кардіо-міопатії, синдрому ХЛС, поєднаним перебігом ХОБ та захворювань системи кровообігу.

Оцінка структурного, геометричного і функціонального стану міо-кар-да у хворих на ХОБ залежно від рівня легеневої гіпертензії. Дослідження морфофункціонального стану серця у хворих на ХОБ із за-стосуванням МРТ та ультра-звукових методів діагностики виявили, що на тлі однакового рівня СТЛА мають місце різні структурно-геометричні та функціональні варіанти архітектоніки серцевих структур (табл. 1).

У 25,0% обстежених хворих на тлі стабільної стадії ВЛГ не зареєстро-ване стовщення міокарда правого шлуночка (ТМПШ – 0,290,016 см) - І варі-ант РС. У 29,9% об-сте-жених хворих гіпертрофія міокарда правого шлу-ноч-ка (ТМПШ – 0,560,052 см) діагностувалася навіть за умови фізіологічної нор-ми СТЛА (26,50,93 мм рт. ст.) - ІІ ва-ріант РС. У цих хворих, в порівнянні із пацієнтами, які мали I варіант РС, виявлено та-кож достовірне збільшення не тільки ТМПШ, але і величини КДРПШ, КДРЛШ, КМШП, ТМШП, ТЗСЛШ, ПП, ЛП, ММПШ, ММЛШ, ВМНпш. У 45,1% хворих на ХОБ зафік-со-вано класичний перебіг синдрому ХЛС: зростання СТЛА супровод-жу-ва-лось паралельним розвитком гіпертрофії міокарда правого шлуночка - ІІІ варіант РС.

Доцільність виділення варіантів РС підтверджує аналіз функ-ціо-наль-ного ста-ну серця. Так, у пацієнтів із І варіантом РС, в порівнянні із ІІ ва-ріан-том, на тлі знач-них метаболічних ушкоджень кардіоміоцитів (відпо-від-но 5,60,27 та 1,70,12 елек-тро-кардіографічних ознак дисметаболізму міо-карда в середньому на одного хво-рого) зареєстровано вірогідне змен-шен-ня релаксації міокардіальних волокон, під-вищення жорсткості міокар-да обох шлуночків, ймовірне збільшення вкладу пе-ред-сердь у діастолічне на-повнення шлуночків. Істотне погіршення ДФ у хворих із І ва-рі-антом РС су-проводжувалось вірогідним зниженням індексу Кетле, більш ви-раз-ни-ми по-ру-шеннями прохідності бронхів, переважанням гнійного характеру хро-ніч-ного бронхіального запалення. Указані вище особливості перебігу ХОБ є базис-ни-ми чинниками формування дисметаболізму міокардіальних во-ло-кон, оскільки про-воку-ють гіпоксичне, інфекційно-токсичне ураження кар-діо-міоцитів. Вірогідне зниження у хворих із І варіантом РС загальної угодо-ваності тіла дозволяє логічно припустити, що дисметаболічні про-це-си у цих пацієнтів мають генералізований ха-рак-тер, а, відповідно, гіпо-плас-тична реакція міокарда на зростання тиску в системі легеневої артерії є локальним проявом організменного процесу.

За допомогою множинної регресії визначені критерії діагностики І та ІІ варіантів РС у практичній медицині. За основний критерій рекомен-ду-ється брати величину КДРПШ. При І варіанті РС величина КДРПШ від-по-відала рівнянню: 1,19 + 1,11ТМПШ + 0,039Vпш + 0,044R-S. У хворих із II варіантом РС значення КДРПШ описувало рівняння: 0,652 + 0,72КДРПШ/КДРЛШ + 0,02Vлш + 0,24КДРЛШ. Подальші статистичні опра-цювання показали, що вірогідність діагностики I варіанту РС складає не менше 95% (P<0,05) при ТМПШ ? 0,4 см, Vпш ? 40,4 см3, R-S ? 2,3 см.

Таблиця 1

Продовження таблиці 1

Аналогічний рівень достовірності при II варіанті РС досягається за умови, що КДРЛШ ? 4,6 см, КДРПШ/КДРЛШ ? 0,76 ум. од., Vлш ? 110 см3.

Серед хворих, які мали І варіант РС, вирізнено групу пацієнтів чи-сельністю 29 осіб, у яких на тлі стабільної стадії ВЛГ, підвищення, від-носно групи здорових, величини АТс, АТд, товщина міокарда, як правого (0,290,01 см), так і лівого шлуночків (0,860,03 см), міжшлуночкової пе-ре-тинки (0,820,03 см) не тільки не зростала, але в багатьох випадках була на-віть меншою, ніж у групі здорових осіб. У цій же групі, на відміну від ін-ших пацієнтів із І варіантом РС, зареєстроване вірогідне зменшення ММПШ, ММЛШ, а також скорочення розмірів серцевих порожнин. Ука-за-ні вище дані дали підставу охарактеризувати структурно-геометричний стан серця у цих хворих як синдром „маленького серця” – варіантний прояв специфічної метаболічно-гіпоксичної кардіоміопатії. Встановлено, що адекватна функціональному навантаженню інотропна функція міо-кар-да у пацієнтів із синдромом МС забезпечується гіпермобілізацією міокар-ді-альних структур, що підтверджується вірогідним, у порівнянні із хворими, які мали синдром ХЛС, зростанням ВМНлш, ВМНпш, МІФС.

Статистичний аналіз клінічних, інструментально-лабораторних да-них перебігу ХОБ у хворих із синдромом МС показав, що формування гі-по-пластичної реакції міокарда обумовлене наступними факторами: ток-сич-ним - внаслідок хронічного гнійного бронхіту, тривалого прийому кар-діо-токсичних бронхолітиків (теофедрін, астмопент, солутан), зло-вжи-ван-ня алкоголем; гіпоксичним – в результаті вентиляційних, гемомікроцир-ку-ля-торних розладів, порушення транспортування кисню функціонально не-пов-но-цінними (деформабільними) еритроцитами; нейрогуморальним – в ре-зультаті гіперреактивності симпатичного відділу вегетативної нервової сис-теми сповільнюється розвиток гіпертрофії міокардіальних волокон, фор-мується гіперінсулінемія, котра істотно ушкоджує кардіоміоцити; тро-фіч-ним – внаслідок зниження ступеня вгодованості тіла. За даними І.М.Гундарова та співав. (2000), зниження індексу Кетле нижче 20 кг/м2 (у хворих із синдромом МС – 19,5 кг/м2) є потенційним чинником фор-му-ван-ня порушень трофіки міокарда.

В ході подальшого дослідження за допомогою радіопневмографії і внутрішньовенного та інгаляційного введення 133Хе встановлено, що під-ви-щення тиску в легеневій артерії викликає регіонарний перерозподіл вен-тиляційно-перфузійних процесів у легенях, котрий характеризується збіль-шенням питомої ваги зони верхівки та верхньої зони в загальній струк-турі легеневої газообмінної функції. Ця теза підтверджується віро-гід-ним збільшенням у хворих ІІ стадією ХОБ із СТЛА вище 40 мм рт. ст., в порівнянні з аналогічними пацієнтами, котрі мали СТЛА до 40 мм рт. ст., сумарного внеску зони верхівки та верхньої зони у регіонарний розпо-діл легеневого капілярного кровообігу (на +15,3%, Р < 0,01), альвеолярної вен-тиляції (на 10,3%, Р < 0,05), тривалості контакту альвеолярного повіт-ря з кров’ю легеневих капілярів (Т?Vе збільшилось на +16,3%, Р < 0,01, Т?Ре зросло на +27,2%, Р < 0,01).

Як відомо, більшість судин верхніх легеневих зон внаслідок низь-ко-го трансмурального тиску знаходиться в стані фізіологічного ателектазу (West J., 1985). Враховуючи, що трасмуральний тиск є сумою гравіта-цій-но-го та кардіогенного тисків, а величина першої складової відносно по-стій-на, включення в процеси газообміну колабірованих судин зони вер-хів-ки та верхньої зони можливе лише за умови підвищення тиску в легеневій ар-те-рії. Оскільки перебіг ХОБ супроводжується зменшенням площі функ-ціо-нуючої легеневої паренхіми, активізація вентиляційно-перфузій-них про-цесів у верхніх легеневих зонах можлива виключно за рахунок зрос-тан-ня тиску в легеневій артерії, що викликатиме зростання кар-діо-ген-но-го, а, відповідно, трансмурального тиску і сприятиме включенню кола-бі-ро-ва-них у нормі легеневих судин в процеси газообміну. Отже, зростання СТЛА до 50 – 55 мм рт. ст. сприяє подоланню впливу гравітаційної скла-до-вої трансмурального тиску на величину вертикального розміру легень (20 – 30 см).

Оцінка морфофункціонального стану серця у хворих на ХОБ при поєднаному перебігу з ішемічною хворобою серця та арте-рі-аль-ною гіпертензією. Поєднаний перебіг ХОБ та ІХС виявлено у 37,3% хво-рих на ІХС, у яких ураження коронарних судин було підтверджено ре-зуль-татами селективної коронарографії. Встановлено,