Міністерство охорони здоров'я України

Вiнницький державний медичний унiверситет

iм. М.I. Пирогова

Касянчук Віктор Миколайович

УДК: 617.586: 616.718 – 001.5 – 059

Переломи п'яткової кістки та

їх диференціЙоване лікування

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вiнниця – 2002

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Вінницькому державному медичному університеті

ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Фіщенко Володимир Олександрович,

Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри травматології, ортопедії та хірургії екстремальних умов

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ШЕВЧУК Віктор Іванович, директор

Українського НДІ реабілітації інвалідів МОЗ України

лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор

Лоскутов Олександр Євгенович, Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра

травматології та ортопедії, МОЗ України, м.Київ

Захист дисертації відбудеться 11 червня 2002 р. о 12 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому державному

медичному університеті ім М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018,

м.Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного

медичного університету ім. М.І.Пирогова за адресою: 21018, м.Вінниця,

вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий “ 10 ” травня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.мед.н., доцент Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАрАКТЕрИСТИКА рОБОТИ

Актуальнiсть теми. Первинна інвалідність внаслідок переломiв п'яткової кiстки становить 23,5-25,0% (М.А. Карлэтяну и соавт., 1986; Р.А. Халиков, 1993). Окремі автори повідомляють, що її рівень сягає 34,1%, а причинами інвалідності в 61,1% випадків стають незадовiльнi вiддаленi наслiдки переломів (У.С. Исламбеков и соавт., 1991). Запропоновані методики консервативного лікування переломів цього сегменту не в змозі забезпечити вдалу репозицію уламків. Відкрита репозиція та стабільний остеометалосинтез пов'язані з підвищеним ризиком розвитку інфекційних ускладнень (J.W. Folk et al., 1999; M. Fuchs et al., 2000; С.И. Швед и соавт., 1997), що зумовлено анатомічними особливостями ділянки п'яти.

Особливу проблемним є лікування внутрiшньосуглобових переломів, які зустрічаються в 34,6-92.8% випадків (H. Thermann et al., 1999; К.О. Уквуома, 1989). Порушення анатомічних співвідношень у пiднадп'ятковому суглобі створює передумови для розвитку деформуючого артрозу, травматичної плоскостопостi, трофiчних змiн в м'яких тканинах. Незадовiльнi наслiдки лiкування переломiв п'яткових кісток при застосуванні традиційних методик спостерiгаються у 13,0-27,3% (M. Cohen, 1996; И.В. Фишкин, 1986), а у випадках компресійних переломів їх частка сягає 80,5% (Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев, 1995).

Черезкістковий остеосинтез, який є перспективним методом лікування переломів п'яткових кісток, ще недостатньо широко впроваджений у клінічну практику і використовується поки що небагатьма прихильниками методу (В.А. Бабоша и соавт., 2000; С.И. Швед и соавт., 1997; Е.Ф. Самойлович та співавт., 1996; И.В. Демьянчук, 1995).

Одним з основних чинників, що визначають механiчну мiцнiсть кiсток скелету, є структурно-функцiональний стан кiсткової тканини, для діагностики якого в останні роки широко застосовують ультразвукову денситометрію (D. Hans et al., 1993; K. Yamazaki et al., 1994; C.F. Njen et al., 1997; E.W. Gregg et al., 1997; В.В. Поворознюк, 1999). Однак у пацієтів з переломами п'яткових кісток денситометричні показники стану кісткової тканини не вивчено.

Таким чином, розробка і впровадження раціональних методик лiкування переломiв п'яткової кістки, які забезпечували б точну репозицію i стабільну фіксацію уламків в поєднанні з раннім функціональним навантаженням сегменту, належить до актуальних проблем травматології та ортопедії. Доцільним також є вивчення стану кiсткової тканини у травмованих для встановлення необхідності медикаментозної корекції мінеральної щільності кістки при комплексному лiкуванні цих пошкоджень.

Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом наукової теми кафедри травматології, ортопедії та хірургії екстремальних умов Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Епідеміологія остеопорозу у Вінницькій області і його зв’язок із захворюваннями опорно-рухового апарату” (номер держреєстрації теми 0197U003350). Автором запропоновано і проведено комплексне клініко-рентгенологічне та денситометричне дослідження пацієнтів з переломами п'яткових кісток, здійснено відбір та комплексне обстеження осіб для формування контрольних груп дорослого населення, проводено аналіз та статистичну обробку отриманих даних. Дисертант брав участь у підготовці звітів про науково-дослідну роботу, викладав результати дослідження на науково-практичних конференціях.

Мета наукової роботи – покращення анатомо-функціональних результатів у пацієнтів з переломами п'яткових кісток на основі використання диференційованої тактики лікування з урахуванням клініко-рентгенологічних особливостей пошкодження та стану кісткової тканини.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні завдання:

1. Вивчити ультрасонометричні показники структурно-функцiонального стану губчастої кiсткової тканини у довільній вибірці дорослого населення м.Вінниці рiзного вiку i статi та у пацiєнтiв з переломами п'яткової кiстки.

2. Удосконалити клініко-рентгенологічну класифiкацiю переломiв п'яткової кiстки для забезпечення на її основі можливості оптимального вибору методу лікування для кожного виду пошкодження.

3. Розробити раціональну схему функціонального лікування переломів п'яткових кісток без зміщення уламків.

4. Розробити оригінальний пристрій для ефективної репозицiї та стабільної фiксацiї переломiв п'яткової кiстки із зміщенням уламків та алгоритм їх лікування.

5. Удосконалити методику рентгенологічної оцiнки мінеральної щільності п'яткової кістки.

6. Вивчити та порівняти вiддаленi результати лiкування переломiв п'яткових кiсток рiзними методами.

Об'єкт дослiдження – переломи п'яткової кістки.

Предмет дослiдження – пацієнти з переломами п'яткових кiсток; анатомо-функціональні результати лікування; стан кісткової тканини; стан регіонарного кровообігу.

Методи дослідження: для клінічної оцінки пацієнтів з переломами п'яткових кiсток та їх наслідками виконували ортопедичне обстеження та подометрію; для діагностики переломів п'яткових кісток та для оцінки відновлення анатомії кістки після лікування здійснювали рентгенологічне дослідження; вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили за допомогою ультразвукової денситометрії; для оцінки стану регіонарного кровотоку застосовували реовазографію; стан кісткової тканини після травми оцінювали за допомогою комп'ютерної рентгенограмденситометрії; вірогідність отриманих результатів оцінювали за допомогою статистичного аналізу.

Наукова новизна результатів. Вперше вивчено структурно-функцiональний стан кісткової тканини у пацієнтів з переломами п'яткової кiстки, встановлено частоту і характер порушень цього стану, їх зв'язок з віком і статтю травмованих. Вперше визначено доцільність медикаментозної корекції мінеральної щільності кісткової тканини при комплексному лікуванні цих переломів.

Подальший розвиток дістало застосування черезкісткового остеосинтезу в лікуванні переломiв п'яткових кiсток завдяки розширенню обсягу апаратної репозиції та забезпеченню умов для раннього функціонального навантаження пошкодженого сегменту.

Удосконалено клініко-рентгенологічну класифікацію переломів п'яткової кістки, на основі якої сформульовані критерії та рекомендації для коректного вибору методу фіксації переломів кожного типу.

Вперше вивчено показники стану кісткової тканини за допомогою комп'ютерної рентгенограмденситометрії у пацієнтів з віддаленими наслідками переломів п'яткових кісток та виявлено їх відмінності в залежності від ефективності лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Для лікування та ранньої реабілітації пацієнтів з переломами п'яткових кісток без зміщення уламків запропоновано модифікацію гіпсової пов'язки (зареєстровано під №52/8/8 в Реєстрі галузевих нововведень системи охорони здоров'я, випуск 8-9, 1998). Розроблено пристрій зовнішньої фіксації для лікування переломів п'яткових кісток із зміщенням уламків (патент України на винахід А 33747). Запропоновано алгоритм вибору методу фіксації уламків при переломах п'яткових кісток, що дозволяє визначити оптимальну тактику лікування для кожного типу пошкодження. Застосування розробленої комплексної системи диференцiйованого лiкування переломiв п'яткової кiстки дозволяє покращити ефективнiсть лiкування, зменшити кількість ускладнень та терміни непрацездатності пацієнтів.

Розроблено пристрій для рентгенологічної діагностики остеопорозу (патент України на винахід А 34989), що дало змогу удосконалити методику комп'ютерної рентгенограмденситометрiї, підвищити об'єктивність останньої та застосувати її для оцінки наслідків переломiв п'яткових кiсток. Удосконалена методика комп'ютерної рентгенограмденситометрiї зможе широко застосовуватись для оцiнки кiсткової мiнеральної щiльностi та для скринінгу остеопорозу.

Запропоновані критерії оцінки віддалених результатів лікування переломiв п'яткових кiсток можуть бути використані для експертизи непрацездатності цієї категорії хворих.

Розроблені методи лікування переломів п'яткових кісток та результати дослідження використовуються в практичній роботі травматологічних відділень №1 і №2 ТМО МКЛ №2 м. Вінниці, Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, Тернопільської обласної клінічної лікарні, Українського НДІ реабілітації інвалідів, Немирівської, Тульчинської та Хмільницької районних лікарень та в Печерській обласній лікарні відновного лікування.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література і патентна інформація з проблем вивчення стану кісткової тканини та лікування переломів п'яткової кістки. Автором обгрунтовано застосування методики черезкісткового остеосинтезу переломів п'яткових кісток пристроєм зовнішньої фіксації, удосконалено гіпсову пов'язку для функціонального лікування. Сумісно з проф. В.О. Фіщенком, доц. В.С. Столярчуком та В.Т. Дядьковичем розроблений пристрій зовнішньої фіксації для лікування переломів п'яткової кістки, автором запропоновано технічне вирішення ідеї та здійснено математичне обгрунтування дії конструкції. Сумісно з проф. В.В. Поворознюком, В.М. Чабанним та В.О. Шалаєвим розроблено пристрій для рентгенологічної діагностики остеопорозу, автором сконструйовано фіксатор для отримання позиційних еталонних рентгенограм п'яткової кістки.

Дисертантом виконано операції черезкісткового остеосинтезу, проведено інструментальні та клінічні дослідження, вивчено віддалені результати лікування та виконано їх статистичну обробку.

Здобувачем забезпечено впровадження запропонованих методик в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були висвітлені на ХІІ з'їзді травматологів-ортопедів України (Київ, 1996), ІІ Українській науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, профілактика, діагностика та лікування” (Львів, 1997), ІІ та ІІІ міжнародних медичних конгресах студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1998; 1999), науково-практичних конференціях “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (Вінниця, 2000), “Актуальні питання множинної і поєднаної травм” (Львів, 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 75-річчю кафедри травматології, ортопедії та комбустіології ХМАПО (Харків, 2001), ІІ, VІ, VІІ науково-практичних конференціях молодих вчених та фахівців ВДМУ (Вінниця 1996; 2000; 2001) та на засіданні Вінницького обласного наукового товариства травматологів-ортопедів (2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт. Із них 3 статті в наукових фахових журналах, 8 – у матеріалах і тезах науково-практичних конференцій; отримано патент України 33747 А на винахід “Пристрій для лікування переломів п'яткових кісток” та патент України 34989 А на винахід “Пристрій для рентгенологічної діагностики остеопорозу”, опубліковано нововведення в Реєстрі галузевих нововведень.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 154 сторінках машинопису. Вона складається зі вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел літератури. Використано 179 літературних джерел (105 вітчизняних та країн СНД і 74 іноземних). робота ілюстрована 38 рисунками, 26 таблицями та супроводжується додатками А, Б, В.

ОСНОВНИЙ Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для клінічних досліджень стали 124 хворих, у котрих внаслідок різноманітних травм виникло 149 переломів п'яткових кісток. Серед потерпілих було 95 (76,6%) чоловіків та 29 (23,4%) жінок. Найбільшу частку – 62,1% (77 осіб) становили люди працездатного молодого віку (20-44 роки); 37 (29,8%) пацієнтів були середнього (45-59 років) та 10 (8,1%) – похилого віку (60-75 років). Середній вік потерпілих – 40,0±1,2 років.

Односторонні переломи п'яткової кістки діагностовано у 99 (79,8%) пацієнтів, а в 25 (20,2%) хворих – переломи обох п'яткових кісток. Переломи із зміщенням уламків спостерігались у 87 (58,4%) випадках, а в 62 (41,6%) – переломи без зміщення. У 57 (38,3%) випадках переломи були позасуглобові, а в 92 (61,7%) – внутрішньосуглобові. Відкриті переломи трапилися у 14 (11,3%) пацієнтів.

Метод лікування переломів п'яткових кісток обирали в залежності від типу перелому, виду зміщення уламків і пошкодження м'яких тканин. В комплексному лікуванні переломів п'яткових кісток без зміщення уламків у 32 випадках застосовано модифіковану нами гіпсову пов'язку. Особливість пов'язки полягає в тому, що над ділянкою п'яти вирізають вікно, а під середній відділ стопи вгіпсовують гумовий каблук для ходьби, що дозволяє проводити раннє навантаження кінцівки, виключаючи при цьому з опори ділянку п'яткової кістки. При ходьбі середній відділ стопи опирається на каблук, а задній відділ, перегинаючись через цю опору, під дією осьового навантаження опускається вниз. Таким чином забезпечується раннє функціонування суглобів пошкодженої п'яткової кістки, моделюється склепіння стопи, попереджується розвиток м'язевої атрофії, контрактур та трофічних змін у м'яких тканинах. Навантаження на каблук та ходьба в пов'язці дозволялись через три тижні з моменту перелому.

У лікуванні переломів п'яткових кісток із зміщенням уламків використано методики малоінвазивного остеосинтезу. У 33 випадках застосовано черезкістковий остеосинтез в пристрої зовнішньої фіксації власної конструкції та в 8 – остеометалосинтез гвинтами. В сконструйованому пристрої зовнішньої фіксації передбачено можливість усунення комбінованих видів зміщень. Забезпечується точна репозиція переломів різних типів та стабільна фіксація уламків до консолідації при збереженій функції гомілково-ступневого та піднадп'яткового суглобів. Дозоване навантаження на стопу дозволяли через два тижні з моменту операції. Апарат демонтували через 6-8 тижнів і призначали комплекс відновної терапії. Можливість повного навантаження на кінцівку встановлювали після контрольної рентгенографії через 10 тижнів після травми.

Для встановлення необхідності медикаментозної корекції стану кісткової тканини в комплексному лікуванні пацієнтів з переломами п’яткових кісток було проведено ретроспективне вивчення результатів ультразвукової кісткової денситометрії. Дослідження виконано за допомогою ультразвукового денситометра “Achilles+” (фірма “Lunar Corp.”, Madison, WI, США, 1995). Визначали наступні параметри: швидкість поширення ультразвуку (ШПУ, м/c), широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц). На основі показників ШПУ та ШОУ вираховується індекс міцності (ІМ, %) кісткової тканини (ІМ=0,5 (nШОУ + nШПУ)), де nШОУ=((ШОУ–50)/75)100, та nШПУ=((ШПУ–1380)/180)100, який відображає стан губчастої кісткової тканини обстежуваного стосовно категорії дорослих людей у віці 20 років. Для порівняльної оцінки ІМ обстежуваного стосовно референтного значення пікової кісткової маси здорових людей молодого віку та людей відповідного віку та статі визначаються Т та Z–показники.

Показники непошкодженої п’яткової кістки, визначені у пацієнтів в посттравматичному періоді, порівнювались з відповідними показниками отриманими в контрольних групах людей різного віку та статі без переломів в анамнезі (43 чоловіків та 68 жінок). Ці групи формувалися із вибірки мешканців м. Вінниці віком 20–89 років, яка була створена за допомогою методу випадкових чисел.

Для визначення ефективності застосованих методик лікування вивчено віддалені наслідки у 116 пацієнтів із 137 переломами п’яткових кісток. післятравматичний період становив в середньому 26,3±4,1 місяці (від 6 до 36 місяців). У всіх пацієнтів проводилось ортопедичне обстеження, подометрія та рентгенографія стоп. Для підвищення об'єктивності оцінки результатів лікування проведено ряд інструментальних досліджень. У 77 пацієнтів виконано реовазографію нижніх кінцівок. У 74 потерпілих виконано дослідження стану кісткової тканини п'яти за допомогою методики комп'ютерної рентгенограмденситометрії (КРД), використовуючи запропонований пристрій для рентгенологічної діагностики остеопорозу. Аналізувались еталонні рентгенограми, виконані у фіксованій позиції стопи та алюмінієвого еталону відносно рентгенографічної касети. Попередньо, щоб встановити можливості КРД у діагностуванні остеопорозу, в 47 обстежених з цією патологією одночасно виконано ультразвукове денситометричне дослідження п'яткової кістки і проведено порівняльний аналіз даних. Наявність тісного кореляційного зв'язку між показниками КРД та показниками ІМ і ШОУ ультразвукової денситометрії у пацієнтів з остепорозом (r=0.670 для ШПУ, r=0.757 для ШОУ та r=0,746 для ІМ; р< .01) свідчить про достатню діагностичну чутливість розробленої методики у виявленні низької мінеральної щільності кісткової тканини. Залежність між показниками КРД та ІМ кісткової тканини описується рівнянням лінійної регресії: КРД= -3,1+0,08?ІМ (r=0,75; R2=56,3%; t=7,3; р<0,001). Як відомо, стан кісткової тканини, визначений за допомогою ультразвукової денситометрії, вважається остеопоротичним, якщо значення показнику ІМ нижчі 67%. На основі встановленої залежності нами розраховано відповідний цьому значенню ІМ показник КРД, який рівняється 2,26 у.о. стандартизованого алюмінієвого еталону (САЕ).

На основі проведеного комплексного клініко-рентгенологічного дослідження пацієнтів з переломами п’яткових кісток та в залежності від характеру зміщення уламків, складності переломів і притаманних їм труднощів у лікуванні, сприятливості прогнозу нами удосконалено класифікацію цих пошкоджень. Відносно розташування лінії перелому щодо суглобових фасеток п'яткової кістки виділено 2 типи переломів – позасуглобові (А) та внутрішньосуглобові (В). У структурі кожного типу виділено три групи переломів: позасуглобові переломи поділяються на крайові, апофізарні та сегментарні, а внутрішньосуглобові – на монофокальні, переломи з вдавленням суглобової фасетки та поліфокальні. Групи позначені, відповідно, як А1, А2, А3 та В1, В2, В3. Кожна група розділена на три підгрупи. Класифікація побудована в порядку зростання складності пошкодження, труднощів лікування та ускладнення прогнозу:

А – Позасуглобові переломи.

А.1 – Позасуглобові крайові переломи:

1.1 – основи п’яткового горба;

1.2 – місця прикріплення ахілового сухожилку;

1.3 – верхньо-заднього краю п’яткового горба.

А.2 – Позасуглобові апофізарні переломи:

2.1 – переднього відростку;

2.2 – відростку, підтримуючого надп'яткову кістку;

2.3 – п’яткового горба.

А.3 – Позасуглобові сегментарні переломи:

3.1 – дзьобоподібні;

3.2 – вертикально-сагітальні;

3.3 – багатоуламкові.

В – Внутрішньосуглобові переломи.

В.1 – Внутрішньосуглобові монофокальні переломи:

1.1 – крайовий;

1.2 – тіла простий;

1.3 – тіла осколковий.

В.2 – Внутрішньосуглобові переломи з вдавленням:

2.1 – з імпресією частини суглобової фасетки;

2.2 – з тотальною імпресією суглобової фасетки;

2.3 – компресійні.

В.3 – Внутрішньосуглобові поліфокальні переломи:

3.1 – язикоподібні;

3.2 – осколкові;

3.3 – компресійно-осколкові.

Запропонована класифікація переломів п'яткової кістки дозволяє дати повну комплексну оцінку патології та визначити раціональну лікувальну тактику в кожному конкретному випадку.

Крайові переломи основи п'яткового горба (тип А1.1) та місця прикріплення ахіллового сухожилку (тип А1.2), як правило, не супроводжуються зміщенням уламків, тому лікувались консервативно. При переломах верхньо-заднього краю п'яткового горба (тип А1.3) виконувалась репозиція в пристрої зовнішньої фіксації за допомогою однієї репонуючої шпиці, проведеної над уламком.

Репозиція переломів переднього апофізу (тип А2.1) здійснювалась в запропонованому пристрої, репонуючі шпиці проводились навхрест через нижню частину п'яткового горба. Для репозиції ізольованих переломів відростку підтримуючого п'яткову кістку (тип А2.2) використовувались паралельно проведені шпиці з напайками. При переломах п'яткового горба (тип А2.3) репонуючі шпиці проводились навхрест через його задньоверхню частину.

Позасуглобові сегментарні переломи типу качиного дзьоба (тип А3.1) репонувались за допомогою пристрою зовнішньої фіксації, репонуючі шпиці проводились крізь зміщений уламок. Металоостеосинтез в лікуванні цих переломів застосовувався у випадках, коли розмір уламка був достатнім, щоб провести крізь нього гвинт.

При позасуглобових сегментарних вертикально-сагітальних переломах п'яткової кістки (тип А3.2) зміщення уламків спостерігається рідко, а при його наявності усувається за допомогою однієї репонуючої шпиці в пристрої зовнішньої фіксації.

При позасуглобових сегментарних багатоуламкових переломах (тип А3.3), якщо розмір уламків був достатнім для проведення крізь них гвинтів, виконувалась відкрита репозиція та малоінвазивний металоостеосинтез. Якщо розмір уламків був незначним, проводилась репозиція в запропонованому пристрої.

Для репозиції внутрішньосуглобових монофокальних переломів (тип В1) використано пристрій зовнішньої фіксації. Репонуюча шпиця при крайових внутрішньосуглобових переломах (тип В1.1) проводилась над уламком або крізь нього.

Для репозиції внутрішньосуглобових монофокальних пошкоджень з простою лінією перелому тіла (тип В1.2) репонуючі шпиці проводились навхрест через дистальний уламок.

При внутрішньосуглобових монофокальних пошкодженнях, які супроводжувалися осколковим переломом тіла (тип В1.3), репонуючі шпиці проводились через той уламок тіла, який включав в себе периферичну частину суглобової фасетки.

У лікуванні переломів з імпресією частини суглобової фасетки (тип В2.1) застосовано відкриту репозицію та металоостеосинтез, оскільки в цих випадках утворюється ізольований уламок латеральної поверхні п'яткової кістки, що створює значні труднощі для закритої репозиції.

При переломах з тотальною імпресією суглобової фасетки (тип В2.2) вдавлений уламок зберігає зв'язок з надп'ятковою кісткою завдяки міцним надп'ятково-п'ятковим зв'язкам, що дозволяє виконати закриту репозицію в пристрої зовнішньої фіксації.

Репозиція компресійних переломів п'яткової кістки (тип В2.3) також здійснювалась в запропонованому пристрої. Окрім репонуючих шпиць обов'язково використовувались додаткові, які проводились паралельно одна одній через тіло п'яткової кістки під суглобовою фасеткою.

У лікуванні внутрішньосуглобових поліфокальних переломів (тип В3) черезкістковий остеосинтез в пристрої зовнішньої фіксації був методом вибору. Для репозиції внутрішньосуглобових язикоподібних переломів (тип В3.1) у зміщений уламок, за необхідності, додатково вводився різьбовий стержень. При поліфокальних осколкових переломах (тип В3.2) утворюється, як правило, один проміжний уламок суглобової фасетки, через який обов'язково проводиться додаткова шпиця для репозиції. При наявності багатьох уламків невеликого розміру черезкістковий остеосинтез в пристрої зовнішньої фіксації виконувався через 2 тижні. Цей термін необхідний для утворення м'якого кісткового мозоля, завдяки якому уламки утримуються компактніше, тож маніпулювання ними полегшується. Місця проведення шпиць у кожному випадку визначались індивідуально. Таку ж схему було використано в лікуванні поліфокальних компресійно-осколкових переломів (тип В3.3).

Разом з тим, для лікування переломів без зміщення в клініці використовувалась традиційна гіпсова пов'язка без навантаження кінцівки до консолідації, а при переломах із зміщенням – скелетний витяг за А.В. Капланом (1979) або ж одномоментна ручна репозиція з транскутанною фіксацією шпицями, чи компресійно-дистракційний остеосинтез в апараті Ілізарова.

Вивчення віддалених результатів лікування проводилось на основі удосконаленої нами системи оцінки наслідків переломів п'яткових кісток, запропонованої С.І. Шведом та співавт. (1997). Оцінювались десять основних критеріїв: наявність болів, набряків, м'язевої атрофії гомілки, кутової деформації п'яти, величина кута Белера, болючість просупінаційних рухів стопи, плоскостопість, деформуючий артроз піднадп'яткового сулобу, використання додаткових засобів для ходьби, відновлення працездатності. Вираженість кожної ознаки визначалась в балах (від 1 до 4). Результати лікування вважались відмінними, якщо загальна сума становила 35-40 балів, добрими – 25-34 бали, задовільними – 15-24 бали, незадовільними - 14 балів та менше.

Результати дослідження. Ретроспективне вивчення кісткової мінеральної щільності виявило, що загалом як у чоловіків, так і у жінок з переломами п'яткових кісток спостерігається вірогідне зниження практично усіх показників ультразвукової кісткової денситометрії порівняно з відповідними групами здорових людей без переломів в анамнезі (табл. 1, 2).

У травмованих чоловіків існував середній зворотний кореляційний зв'язок між цими показниками та віком (ІМ=111,2-0,69ґВік; r=-0,5; R2=25%; t=-3,3; р=0,002; ШОУ=121,6-0,3ґВік; r=-0,34; R2=11,6; t=-2,1; p=0,047; ШПУ=1608,8–1,74ґВік;r=-0,54; R2=29,2%; t=-3,7; р=0,0008). У травмованих жінок виявлявся сильний зворотній кореляційний зв'язок між показниками ІМ та ШПУ і віком (ІМ=117,9–0,74ґВік; r=-0,62; R2=38,4%; t=-2,3; р<0,05; ШПУ=1611,5-1,8ґВік; r=-0,69; R2=47,6%; t=-2,9; (р<0,05). Наявність істотного кореляційного зв'язку між показниками мінеральної щільності та віком у пацієнтів з переломами п'яткових кісток вказує, очевидно, на те, що у даної категорії хворих відбувається прискорена втрата кісткової маси.

Таблиця 1

Ультразвукові характеристики кісткової тканини у обстежених чоловіків

Групи обстежених ШПУ, м/с ШОУ, дБ/МГц ІМ, % Z-показник

Без переломів

Загалом, n=43 1571,6±3,8 121,9±1,6 101,2±1,9 1,0±0,2

20-44 роки, n=23 1570,9±4,9 121,6±2,1 100,9±2,4 0,6±0,2

45-59 років, n=20 1572,3±6,1 122,3±2,4 101,6±3,1 1,4±0,3

З переломами

Загалом, n=35 1536,3±6,5*** 108,6±1,9*** 82,3±2,8*** -0,7±0,2***

20-44 роки, n=21 1550,2±8,8* 110,9±2,2** 87,6±3,6** -0,4±0,3**

45- 59 років, n=14 1515,5±6,2*** 105,1±3,1** 72,2±3,5*** -1,1±0,3***

Примітки: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

Таблиця 2

Ультразвукові характеристики кісткової тканини у обстежених жінок

Групи обстежених ШПУ, м/с ШОУ, дБ/МГц ІМ, % Z-показник

Без переломів

Загалом, n=68 1564,6±3,8 115,3±1,6 94,8±2,0 0,7±0,2

20-44 роки, n=33 1575,5±3,8 119,2±1,9 100,5±2,1 0,8±0,2

45-59 років, n=35 1554,3±6,1 111,7±2,5 89,6±3,1 0,6±0,3

З переломами

Загалом, n=24 1529,8±9,7** 113,1±3,2 83,7±4,5* -0,2±0,3*

20-44 роки, n=11 1559,7±7,3* 116,3±0,7 94,0±2,3* -0,1±0,1*

45- 59 років, n=13 1518,6±9,9* 111,9±4,4 79,9±5,6* -0,2±0,5*

Примітки:

* – р < 0,05; ** – р < 0,01 у порівнянні з відповідними групами здорових людей.

Оцінюючи показник T, який є надійним критерієм діагностики остеопорозу, виявлено, що серед пацієнтів з переломами п'яткових кісток тільки у 18(30,5%) нормальний стан кісткової тканини; у 29(49,2%) діагностовано остеопенію, і в 12(20,3%) – остеопороз. В той час у обстежених здорових людей остеопороз виявлено лише в 4(3,6%) пацієнтів, остеопенію – в 25(22,5%) і 82(73,9%) мали нормальну кісткову тканину.

Отримані дані свідчать про наявність виражених порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у пацієнтів з переломами п'яткових кісток.

Віддалені результати лікування переломів п'яткових кісток без зміщення уламків вивчено в 28 випадках застосування функціональної гіпсової пов'язки власної модифікації та в 25 випадках використання традиційної гіпсової пов'язки типу ”чобіток” з ретельно відмодельованим склепінням стопи. Всім хворим після припинення гіпсової іммобілізації призначалось ідентичне відновне лікування. Через 8 тижнів з моменту травми, одразу після зняття гіпсової пов'язки, для оцінки стану регіонарного кровотоку виконано реовазографію судин нижніх кінцівок. Дослідження проведено у 17 хворих після застосування модифікованої та в 14 – після традиційної гіпсової іммобілізації. Виявлено, що застосування традиційної гіпсової пов'язки знижує тонус регіональних артерій крупного калібру і значно порушує венозний відплив (показники знижені в середньому відповідно на 26,1% та 186,2% в порівнянні з непошкодженою кінцівкою), що сприяє виникненню хронічних набряків, які є однією з причин погіршення результатів лікування. Використання модифікованої гіпсової пов'язки лише незначно погіршує реовазографічні показники травмованої кінцівки, створюючи таким чином кращі передумови для відновлення функції пошкодженого сегменту.

У лікуванні переломів п'яткових кісток без зміщення уламків за допомогою запропонованої гіпсової пов'язки досягнуто в 1,55 разів (на 32,9%) (p<0,05) більше відмінних та добрих результатів, ніж при застосуванні традиційної гіпсової іммобілізації; незадовільних результатів лікування не спостерігалось взагалі. Середній термін іммобілізації кінцівки у пацієнтів, в яких застосовувалась модифікована гіпсова пов'язка, був на 16,3 днів коротший, ніж при традиційному лікуванні, а середній термін непрацездатності у них був достовірно нижчий на 6,8 днів (р<0,05 для обох показників).

Одним з об'єктивних критеріїв функціональних результатів лікування є стан мінеральної щільності кісткової тканини пошкодженого сегменту. Через 12 місяців після травми у 15 пацієнтів, які лікувались модифікованою гіпсовою пов'язкою, та в 13 пацієнтів, в яких застосовано традиційну гіпсову пов'язку, проведено визначення оптичної щільності позиційованих еталонних рентгенограм за допомогою КРД. Виявлено, що при застосуванні традиційної гіпсової іммобілізації остеопоротичний стан кісткової тканини спостерігався в 4,6 рази частіше. Таким чином, застосування модифікованої гіпсової пов'язки для лікування пацієнтів з переломами п'яткових кісток без зміщення уламків дозволяє досягти швидшого та повнішого відновлення статико-динамічної функції стопи, ніж при лікуванні традиційною гіпсовою пов'язкою.

Віддалені наслідки лікування за допомогою пристрою зовнішньої фіксації власної конструкції вивчено загалом у 30 пацієнтів із 32 випадками переломів п'яткових кісток із зміщенням уламків, серед яких було 10 позасуглобових та 22 внутрішньосуглобових пошкоджень. У групі пацієнтів з позасуглобовими переломами досягнуто 5 відмінних, 4 добрих та 1 задовільний результат. Середній термін фіксації позасуглобових переломів у апараті запропонованої конструкції становив 45,6±3,8 днів. Середній термін непрацездатності – 87,2±5,8 днів.

При внутрішньосуглобових переломах середній термін фіксації в пристрої власної конструкції становив 51,3±5,3 днів. Середній термін непрацездатності пацієнтів – 99,8±4,1 днів. У лікуванні внутрішньосуглобових переломів із зміщенням за допомогою пристрою зовнішньої фіксації досягнуто 5 відмінних, 9 добрих, 6 задовільних та 2 незадовільних результати.

Загалом, застосування пристрою зовнішньої фіксації в лікуванні переломів п'яткової кістки із зміщенням уламків забезпечило 10 відмінних, 13 добрих, 7 задовільних та 2 незадовільних результати. Середній термін фіксації в пристрої становив 48,5±3,2 днів. Середній термін непрацездатності пацієнтів – 93,5±4,8 днів.

Проведено порівняльний аналіз результатів застосування пристрою зовнішньої фіксації власної конструкції з результатами лікування скелетним витягом (21 випадок) та черезкістковим остеосинтезом в апараті Ілізарова (16 випадків).

Скелетний витяг використано в лікуванні 7 позасуглобових та 14 внутрішньосуглобових переломів із зміщенням уламків. Досягнуто 4 добрих, 8 задовільних та 9 незадовільних результатів. Середній термін стаціонарного лікування у цій групі пацієнтів становив 31,3±3,7 днів. Середній термін непрацездатності – 106,7±6,8 днів.

Черезкістковий компресійно-дистракційний остеосинтез в апараті Ілізарова застосовано в лікуванні 2 позасуглобових та 14 внутрішньосуглобових переломів зі зміщенням уламків. Досягнуто 3 добрих, 6 задовільних та 7 незадовільних результатів. Середній термін стаціонарного лікування у цій групі пацієнтів становив 13,4±3,2 днів. Середній термін непрацездатності – 115,8±8,3 днів.

Застосування пристрою зовнішньої фіксації в лікуванні переломів п'яткових кісток із зміщенням забезпечило в 3,8 разів більше відмінних та добрих результатів, ніж застосування як скелетного витягу, так і черезкісткового компресійно-дистракційного остеосинтезу в апараті Ілізарова. Кількість незадовільних результатів знизилась на 37,4% порівняно із результатами використання скелетного витягу та на 36,6% порівняно із черезкістковим остеосинтезом в апараті Ілізарова (р<0,05).

Середній термін непрацездатності у пацієнтів, в лікуванні яких використано черезкістковий остеосинтез в пристрої зовнішньої фіксації власної конструкції був на 15,9 днів коротший, ніж у пацієнтів, які лікувались скелетним витягом та черезкістковим остеосинтезом в апараті Ілізарова (р<0,05).

Через 12 місяців після травми в 17 пацієнтів, які лікувались за допомогою пристрою зовнішньої фіксації власної конструкції виконано реовазографічне дослідження судин нижніх кінцівок, а також проведено визначення оптичної щільності позиційованих рентгенограм п'яткової кістки за допомогою КРД. Такі ж дослідження в цей же термін виконано у 15 потерпілих з переломами п'яткових кісток зі зміщенням уламків, які лікувались скелетним витягом, та в 14 пацієнтів, яким виконувався черезкістковий остеосинтез в апараті Ілізарова.

У пацієнтів, які лікувались скелетним витягом з наступним застосуванням циркулярної гіпсової пов'язки, спостерігалися виражені порушення венозного відпливу та артеріального кровонаповнення гомілки: діастолічний індекс був знижений в середньому на 84,1%, систолічний об'єм кровотоку – на 57,1%, а реовазографічний індекс – на 62,1% порівняно із здоровою кінцівкою.

У пацієнтів, які лікувались методом черезкісткового остеосинтезу в апараті Ілізарова ці порушення були менш вираженим. В середньому діастолічний індекс був знижений на 47,7%, систолічний об'єм кровотоку – на 34,1%, реовазографічний індекс – на 45,1% порівняно із здоровою кінцівкою.

Натомість у пацієнтів, які лікувались за допомогою пристрою зовнішньої фіксації, порушення венозного відпливу було незначним – діастолічний індекс був знижений в середньому на 18,2% порівняно із здоровою кінцівкою. Значно кращими були й показники артеріального кровонаповнення: зниження реовазографічного індексу та систолічного об'єму кровотоку спостерігалося в середньому лише на 21,3% та 7,0% відповідно.

Остеопоротичний стан кісткової тканини за даними КРД визначався у 3,2 рази частіше у пацієнтів, які лікувались скелетним витягом та в 2,6 рази частіше у пацієнтів, що лікувалися методом черезкісткового остеосинтезу в апараті Ілізарова, ніж у пацієнтів, що лікувались за допомогою розробленого пристрою зовнішньої фіксації.

Отримані дані дають об'єктивні підстави стверджувати, що застосування пристрою зовнішньої фіксації власної конструкції значно покращує ефективність лікування переломів п'яткових кісток із зміщенням уламків.

Відкриту репозицію та малоінвазивний остеосинтез гвинтами з успіхом виконано у пацієнтів з позасуглобовими сегментарними дзьобоподібними та осколковими переломами, у яких розмір уламків був достатнім для введення гвинта. В зв'язку з невеликим розміром уламків, що утворювались при переломах з частковою імпресією суглобової фасетки, застосовано металоостеосинтез шпицями. Із 8 випадків використання методики досягнуто 3 відмінних, 4 добрих та 1 задовільного результату.

Натомість методика закритої одномоментної репозиції та транскутанної фіксації шпицями не забезпечує вдалого співставлення уламків, про що свідчить значна кількість незадовільних результатів лікування, які констатовано у 3 із 7 прооперованих пацієнтів. У нашому дослідженні при застосуванні відкритої репозиції та малоінвазивного остеосинтезу не спостерігалося гнійних ускладнень, тоді як застосування закритої одномоментної репозиції та транскутанної фіксації шпицями у 3 випадках супроводжувалося їх виникненням.

Найбільша кількість ускладнень – 47,6%, – спостерігалась при застосуванні скелетного витягу. Дві третини із них становили ускладнення, зумовлені розвитком нагноєння м'яких тканин та виникненням остеомієліту при відкритих переломах. Ускладнення при застосуванні черезкісткового остеосинтезу в апараті Ілізарова спостерігалися в 37,5% випадків. Майже половина із них зумовлена розвитком синдрому Зуддека внаслідок тривалої фіксації гомілково-ступневого суглоба. під час лікування переломів п'яткових кісток за допомогою пристрою зовнішньої фіксації ускладнення виникли лише в 6,1% випадків і були пов'язані, в одному випадку, з розвитком нагноєння м'яких тканин, а в іншому – з виникненням остеомієліту при відкритому переломі. Синдром остеодистрофії Зуддека не розвинувся в жодного хворого.

Отже, проведені дослідження продемонстрували, що диференційований підхід до лікування переломів п'яткових кісток з урахуванням типу пошкодження і стану кісткової тканини дозволяє покращити функціональні результати, а також зменшити кількість ускладнень та терміни непрацездатності пацієнтів. Запропоновані нами методики лікування забезпечують раннє функціональне навантаження пошкодженого сегменту, що сприятливо впливає на кінцеві результати. Використання пристрою зовнішньої фіксації для лікування переломів зі зміщенням уламків дозволяє досягти анатомічної репозиції та стабільної фіксації перелому до консолідації, що особливо важливо в лікуванні внурішньосуглобових пошкоджень. Розроблені методики не складають технічних труднощів у застосуванні і не потребують додаткового спеціального оснащення, завдяки чому є доступними в клінічній практиці.

ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у використанні диференційованої тактики лікування переломів п'яткових кісток з урахуванням типу перелому та структурно-функціонального стану кісткової тканини, завдяки чому підвищується ефективність лікування цих пошкоджень.

2. Ретроспективним дослідженням у пацієнтів з переломами п'яткових кісток на непошкодженій кінцівці виявлено достовірно нижчі показники ультразвукової кісткової денситометрії, ніж у контрольних групах здорових людей відповідного віку та статі, що свідчить про необхідність медикаментозної корекції мінеральної щільності кісткової тканини в комплексному лікуванні цих пошкоджень.

3. Удосконалена нами сучасна класифікація переломів п'яткових кісток дозволяє детально охарактеризувати пошкодження, дати його комплексну оцінку та визначити раціональну лікувальну тактику в кожному конкретному випадку.

4. Використання при закритих переломах п'яткових кісток без зміщення уламків методики лікування модифікованою гіпсовою пов'язкою, що забезпечує раннє функціональне навантаження стопи, профілактуючи розвиток набрякового синдрому і контрактур суглобів, дозволило досягти в 1,55 разів (на 32,9%) більше відмінних та добрих результатів, порівняно із застосуванням традиційної гіпсової імобілізації (p<0,05).

5. В лікуванні переломів п'яткових кісток зі зміщенням уламків у випадках закритих позасуглобових сегментарних переломів та внутрішньосуглобових переломів з частковою імпресією суглобової фасетки перевага надається малоінвазивному металоостеосинтезу; в інших випадках застосовується розроблений пристрій зовнішньої фіксації, який забезпечує повну репозицію уламків та їх стабільну фіксацію до консолідації в поєднанні з раннім функціональним навантаженням пошкодженого сегменту.

6. Розроблений пристрій для рентгенологічної діагностики остеопорозу виявляє достатню діагностичну чутливість у визначенні остеопротичного стану кісткової тканини, що дозволяє верифікувати діагноз цієї патології та підвищити об'єктивність оцінки наслідків переломів п'яткових кісток.

7. Використання пристрою зовнішньої фіксації забезпечило 71,9% добрих та відмінних результатів лікування при переломах п'яткових кісток із зміщенням уламків, що в 3,8 разів більше порівняно з результатами використання як скелетного витягу, так і черезкісткового остеосинтезу в апараті Ілізарова, а кількість незадовільних результатів знизилась відповідно на 37,4% та на 36,6% (p<0,05).

Практичні рекомендації

При комплексному лікуванні переломів п'яткових кісток доцільно використовувати диференційований підхід до вибору методу фіксації уламків та проводити медикаментозну корекцію мінеральної щільності кісткової тканини.

При закритих переломах п'яткових кісток без зміщення уламків застосовується модифікована функціональна гіпсова пов'язка, навантаження на кінцівку в якій здійснюється через 3 тижні з моменту перелому, що дозволяє ефективно профілактувати розвиток набрякового синдрому і контрактур суглобів та зменшити негативний вплив тривалої іммобілізації на стан кісткової тканини.

В лікуванні переломів із зміщенням використовуються методики мало- та мінімальноінвазивного металоостеосинтезу. При закритих позасуглобових сегментарних переломах виконується металоостеосинтез гвинтами за умови, що розмір уламку достатній для проведення останніх. При переломах з частковою імпресією суглобової фасетки, з огляду на невеликий розмір уламка, перевага надається металоостеосинтезу шпицями. Для досягнення оптимального результату в інших випадках використовується черезкістковий остеосинтез у розробленому пристрої зовнішньої фіксації. Функціональне навантаження на стопу дозволяється на 3-4 день після операції. Термін фіксації уламків у пристрої – 6-8 тижнів.

Для визначення тривалості медикаментозної терапії, спрямованої на підвищення мінеральної щільності кістки, необхідно виконувати денситометричні дослідження стану кісткової тканини.

Список робіт, опубЛікованих за темою дисертації

1. Касянчук В.М., Фіщенко В.О. Лікування переломів п’яткових кісток із зміщенням уламків // Вісник Вінницького державного медичного університету. –2000. – Т. 4, №1. - С. 236-237. Особистий внесок дисертанта полягає у розробці та застосуванні методики черезкісткового остеосинтезу пристроєм зовнішньої фіксації, вивченні віддалених результатів лікування та їх статистичній обробці.

2. Касянчук В.М., Фіщенко В.О., Слєпов В.В. Характеристика показників ультразвукової денситометрії у пацієнтів з переломами п'яткової кістки // Вісник Вінницького державного медичного університету. –2001. – Т.5, №2. –С. 428-430. Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні досліджень, статистичній обробці та інтерпретації даних, підготовці матеріалу до публікації.

3. Фіщенко В.О., Касянчук В.М., Столярчук В.С. Черезкістковий остеосинтез та функціональне лікування внутрішньосуглобових переломів п'яткової кістки // Ортопедия, травматология и протезирование. –2001. –№3. –С. 12-14. Особистий внесок дисертанта полягає у розробці двох методик лікування, виконанні клінічної частини роботи, вивченні віддалених результатів та їх статистичній обробці.

4. Пат. А 33747 Україна, МКВ А61В17/58. Пристрій для лікування переломів п’яткових кісток: Пат. А 33747 Україна, МКВ А61В17/58/ В.М Касянчук., В.О. Фіщенко, В.С. Столярчук, В.Т Дядькович (Україна). – №99031766; Заявл.30.03.99; Опубл. 15.02.01. –3 c. Особистий внесок дисертанта полягає математичному обгрунтуванні дії конструкції та технічному вирішенні ідеї.

5. Пат. А 34989 Україна, МКВ А61В6/00. Пристрій для рентгенологічної діагностики остеопорозу: Пат. А 34989 Україна, МКВ А61В6/00/ В.В. Поворознюк, В.О. Шалаєв, В.М. Чабанний, В.О. Фіщенко, В.М. Касянчук (Україна). – №99074319; Заявл.27.07.99; Опубл. 15.03.01. –2 c. Особистий внесок дисертанта полягає у розробці конструкції фіксатора для отримання позиційних еталонних рентгенограм п'яткової кістки.

6. Касянчук В.М. Модифікація гіпсової пов’язки для лікування та ранньої реабілітації хворих з переломами п’яткової кістки