МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Корнацький Василь Михайлович

УДК 614.2 (477)

АДАПТАЦІЙНІ ТЕХНОЛОГІЇ ОПТИМІЗАЦІЇ

ПЕРВИННОЇ МЕДИКО-САНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ ДОРОСЛОМУ НАСЕЛЕННЮ ІЗ КАРДІОЛОГІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14.02.03 – Соціальна медицина

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Криштопа Борис Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідуючий кафедрою управління охороною здоров'я

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Вороненко Юрій Васильович, Головне управління МОЗ України, начальник доктор медичних наук, професор Сайдакова Наталія Олександрівна, Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник доктор медичних наук, професор Уваренко Анатолій Родіонович, Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України, директор

Провідна установа: Український інститут громадського здоров'я, відділ організації медико-санітарної допомоги і управління охороною здоров'я МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 16/05/ 2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57, пр. Перемоги, 34, медико-профілактичний корпус, аудиторія № 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 12/04/ 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.П. Яворовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми: Зміцнення здоров'я і вдосконалення системи його охорони, як світової проблеми сьогодення, знаходить відображення в національних та офіційних документах Всесвітньої організації охорони здоров'я. Європейська політика щодо цього на XXI століття, визначаючи стратегію і тактику розбудови регіональних систем, передбачає, перш за все, зменшення захворюваності, інвалідності і смертності населення, продовження тривалості якісного життя.

Рівень здоров'я населення України на межі ХХ і ХХІ століть, обумовлений кризовими явищами в економіці, кваліфікується як незадовільний, що супроводжується зростанням рівня смертності, особливо серед працездатного населення, його значною інвалідизацією, скороченням народжуваності, значними параметрами захворюваності. Зокрема, загальний коефіцієнт смертності за п'ять років (1997-2001) зріс на 14,7 %, що перевищує загальноєвропейський (темп зростання - 6,6 %) на 36,4 %. Найбільшу проблему становлять хвороби системи кровообігу, смертність від яких за вказаний період зросла на 39,7 % та перевищує європейський показник на 72,4 %.

Прогнозування основних показників стану здоров'я населення і демографічного розвитку свідчить про складність цього процесу в Україні та необхідність комплексного адекватного на нього впливу на державному та регіональному рівнях [А.М. Сердюк,1999, Н.Г. Гойда, 2000].

Згідно даних ВООЗ про стан охорони здоров'я у світі в 2000 р., за рівнем витрат на душу населення Україна посідала 111 місце, а за показником “справедливість фінансового внеску” в медицину з боку держави – 140-141 місце. Обмеженість фінансування системи охорони здоров'я та інші чинники негативно впливають на рівень надання медичної допомоги, погіршення її доступності, створює труднощі у впровадженні передових технологій діагностики і лікування [О.Ф. Возіанов, 1998, В.М. Пономаренко, 1999, В.Ф. Москаленко, 2000].

Наведене свідчить про неадекватність існуючої системи охорони здоров'я, зокрема її підсистеми медичної допомоги, соціально-економічним умовам переходу до ринкових відносин і необхідність її відповідної реорганізації. Основні напрямки діяльності галузі визначені у “Концепції розвитку охорони здоров'я населення України”, затвердженій Указом Президента України від 7 грудня 2000 року. Одним з механізмів її реалізації є застосування принципу адаптації існуючої системи до нових вимог з відданням пріоритетності, перш за все, у наданні первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) дорослому населенню, в тому числі з хворобами системи кровообігу.

В то й же час в численних публікаціях стосовно реформування галузі та удосконалення управління нею питання наукового обгрунтування формування адаптаційних технологій стосовно ПМСД не знайшли достатнього висвітлення.

Таким чином, відсутність науково обгрунтованої адаптованої моделі системи організації охорони здоров'я до сучасних умов, перш за все її первинної медико-санітарної допомоги дорослому населенню, в тому числі із кардіологічною патологією, як найбільш соціально значимою, обумовили актуальність даного дослідження, визначили його мету та завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота виконана на обгрунтування і реалізацію заходів національних, державних та галузевих програм стосовно покращання стану здоров'я населення і продовження його середньої тривалості якісного життя і стала складовою комплексної науково-дослідної теми “Аналіз медико-соціальних умов стану серцево-судинної захворюваності і смертності населення України” Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України. № державної реєстрації теми є 0101U001993 (термін виконання роботи - 04.1998-12.2001). Дослідження спрямоване також на виконання Концепції розвитку охорони здоров'я населення України (2000 р.).

Мета дослідження: Науково обгрунтувати і розробити механізми адаптаційних технологій оптимізації системи організації первинної медико-санітарної допомоги дорослому населенню України на моделі хворих кардіологічного профілю.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

1. Проведення системного аналізу демографічної ситуації та інших основних параметрів здоров'я дорослого населення України за період 1975-2000 років, як основний критерій функціонування галузі та тенденцій її розвитку.

2. Виявлення причинно-наслідкових зв'язків здоров'я народу і суспільно-політичних, соціально-економічних та еко-біологічних перетворень у суспільстві.

3. Дослідження адекватності існуючим медико-організаційним формам надання первинної медико-санітарної допомоги кардіологічного профілю таким, що відповідають вимогам сьогодення.

4. Прогнозування на довгостроковий період динаміки основних показників демографічної ситуації і стану здоров'я населення в умовах перебудови галузі.

5. Наукове обгрунтування та розробка дієвих, на принципах застосування адаптаційних механізмів, оптимальної моделі первинної медико-санітарної допомоги дорослому населенню із кардіологічною патологією.

6. Аналіз ефективності впровадження імітаційних моделей адаптаційних технологій оптимізованого надання ПМСД у галузі кардіологічної допомоги.

В якості об'єкту вивчення були: стан здоров'я дорослого населення та існуюча система охорони здоров'я України, зокрема її підсистема первинної медико-санітарної допомоги у 1975-2000 роках.

Виходячи з мети, предметом дослідження стали параметри здоров'я та основні організаційні форми надання первинної медико-санітарної допомоги дорослому населенню з кардіологічною патологією.

В дослідженні використані соціально-гігієнічні методи, зокрема структурно-логічного аналізу; безпосередньо або в різних комбінаціях системного і порівняльного аналізу, медико-статистичні, медико-соціологічні, математичного прогнозування, описового моделювання та інші.

Застосування системного і порівняльного аналізу дозволило вивчити явища і процеси комплексно в їх внутрішній та зовнішній обумовленості і взаємозв'язку, залежності від істотних факторів впливу. Медико-статистичні методи, інтегровані з іншими на всіх етапах дослідження, сприяли отриманню кількісної характеристики процесів і явищ для проведення якісної оцінки, визначення закономірностей та висновків. Кластерний аналіз дав можливість виявити регіони України та групи інших країн Європи, подібних за певними ознаками для цілей порівняльного аналізу. Метод математичного прогнозування дозволив спрогнозувати деякі демографічні показники до 2020 року, зокрема, чисельність населення, народжуваність, смертність, середню тривалість життя, віддалений прогноз щодо смертності від хвороб системи кровообігу. Застосування методів структурно-логічного аналізу і соціологічного дослідження та інших сприяло доповненню отриманих результатів, забезпечило їх достовірність та об'ємність.

Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше в Україні:

·

· встановлено закономірності впливу причинно-наслідкових зв'язків суспільно-політичних, соціально-економічних, еко-біологічних чинників на демографічну ситуацію та інші параметри стану здоров'я дорослого населення із кардіологічною патологією за довготривалий період часу;

· розроблені, обгрунтовані і запропоновані механізми адаптації оптимальної моделі первинної медико-санітарної допомоги дорослому населенню на прикладі моделі хворих кардіологічного профілю в сучасних умовах України;

· розроблена структурно-функціональна модель ПМСД хворим, яка інтегрована до нових технологій її надання, багатоканального фінансування, законодавчої бази;

· розроблена система інформаційно-управлінського забезпечення функціонування запропонованої моделі ПМСД із хворобами системи кровообігу.

Теоретичне значення дослідження полягає в істотному доповненні теорії соціальної медицини та організації і управління охороною здоров'я; пошуку та застосуванню адаптаційних механізмів як моделей удосконалення первинної медико-санітарної допомоги певній категорії населення.

Практичне значення дослідження в тому, що його результати стали підставою:

1. Вдосконалення первинної медико-санітарної допомоги шляхом розукрупнення територіальних дільниць лікарів загальної практики, впровадження станції швидкої медичної допомоги сільського району, організації медико-соціальної допомоги та охорони психічного здоров'я, реорганізації роботи фельдшерсько-акушерських пунктів, залучення позабюджетного фінансування у спектрі пошуку та застосуванню адаптаційних механізмів на рівні ПМСД;

2. Розробки на галузевому рівні стосовно кардіологічної патології населення:

·

· пропозицій до Концепції розвитку охорони здоров'я населення України (2000), представлених Міністерством охорони здоров'я України;

· проекту міжгалузевої комплексної програми “Здоров'я нації” (2001);

· наказів Міністерства охорони здоров'я стосовно покращання медико-санітарної допомоги населенню і штатних нормативів (1994-2000);

· стандартів медичної допомоги, затверджених Кабінетом Міністрів України (1999); нормативів стаціонарної допомоги (2001);

· підготовки проектів законодавчих актів України, державних нормативних документів щодо покращання стану здоров'я та рівня медичної допомоги;

· пропозицій МОЗ України стосовно адекватних організаційно-методичних заходів в нових умовах на підвищення рівня медичної допомоги.

· методичних рекомендацій (2) та інформаційних листів (2).

Особистий внесок. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Йому належить визначення та обгрунтування актуальності розробки програми дослідження та етапності його реалізації з використанням системного підходу. Автор самостійно визначив мету та завдання роботи, методологічні принципи вирішення дослідження, виконав відбір та експертну оцінку необхідного первинного матеріалу. Користуючись офіційною медичною статистикою, здійснив порівняльний аналіз демографічної ситуації та стану здоров'я населення регіонів України і подібних до неї інших країн Європи за 25-річний період, вивчив рівень надання медичної допомоги та ресурси системи охорони здоров'я, показав вплив найбільш істотних факторів на продовження середньої тривалості якісного життя. Розробив модель перебудови ПМСД дорослому населенню із кардіологічною патологією, адаптовану до сучасних умов.

Аналіз та узагальнення результатів, статистичне опрацювання матеріалу, підготовка всіх розділів дисертації, наукових праць здійснено автором самостійно.

Апробація роботи. Основні положення та результати доповідались:

І. На міжнародних форумах:

YIII Конгресі СФУЛТ (Львів-Трускавець, 15-17 серпня 2000 р.);

YI Конгресі кардіологів України (Київ, 18-21 вересня 2000 р.).

ІІІ Національному Конгресі ревматологів (Дніпропетровськ, 23-26 жовтня 2001 р.).

ІІ. На Всеукраїнських науково-практичних конференціях:

- кардіологів і кардіохірургів “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань” (Київ, 26-28 травня 1999 року);

- лікарів первинної медико-санітарної допомоги “Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню з використанням інформаційних технологій” (Київ, 25-26 листопада 1999 р.);

- кардіологів, ревматологів і терапевтів “Актуальні проблеми профілактичної медицини” (Київ, 16-17 жовтня 2000 р.);

- присвяченій 125-річчю з дня народження М.Д. Стражеска та 65-річчю заснування Інституту кардіології “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 14-16 березня 2001 р.).

ІІІ. Фахових симпозіумах, пленумах, семінарах:

· “

· “Структура та динаміка показників здоров'я населення України в кардіології” (Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска, 18 травня 2001 року);

· “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 14-15 червня 2001 р.);

· “Рівень медичної допомоги та кадрове забезпечення в кардіології та ревматології” (Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска, 20 червня 2001 року);

· “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії” (Київ, 26-28 вересня 2001 р.);

· “Проблема ціноутворення медичної допомоги хворим кардіологічного профілю в Україні” (Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска, 26-28 лютого 2002 р.).

Заслухано на засіданнях Вченої ради та наукового відділу медико-соціальних проблем Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска (1999-2001), Наукової Ради Академії медичних наук (2000-2001), оперативних нарадах Міністерства охорони здоров'я України (2000-2001), міжкафедральному засіданні Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (2001 р.).

Обговорено під час роботи загальноукраїнських підсумкових щорічних нарад головних спеціалістів-терапевтів, кардіологів, ревматологів (1997-2001 р.).

Матеріали дослідження використовуються в учбовому процесі кафедр управління охороною здоров'я, терапії і ревматології, кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, головними спеціалістами обласних управлінь охорони здоров'я, керівниками відділів Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України.

Публікації: в 26 наукових працях, у рекомендованих ВАК України виданнях, з яких 22 – самостійні, а також 22 – в інших.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 299 сторінках машинописного тексту, складається з 8 розділів: із вступу, огляду літератури, програми і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (539), з них зарубіжних авторів 185 та 3 додатків і 10 актів впровадження. Робота ілюстрована 102 таблицями, 61 рисунками, графіками, діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Досягнення мети та вирішення поставлених завдань обумовило необхідність розробки відповідної програми (рис. 1), яка б забезпечила можливість отримання достатньо повної і достовірної інформації для об'єктивної оцінки об'єкту, всіх чинників впливу на нього, а також форми та методів оптимізованих організаційних заходів корекції. Дослідження проводилось за шістьма етапами.

Оскільки предметом дослідження стали параметри здоров'я дорослого населення з одного боку, а з другого - організація належного забезпечення первинної медико-санітарної допомоги в сучасних умовах, то аналіз стану здоров'я, його збереження і покращання потребував пошуку насамперед тих параметрів здоров'я, які в соціальній медицині є найстабільнішими у своїх змінах і тому найбільш об'єктивно відтворюють зміну процесу, що в нашому випадку становить здоров'я нації. У нашому дослідженні такими параметрами були вибрані демографічні критерії, а щодо факторів впливу на здоров'я населення – то йдеться про соціально-економічні та медико-екологічні чинники.

Порівняльний аналіз медико-демографічної ситуації і стану здоров'я дорослого населення України було проведено з країнами Європи, подібними за природніми умовами – Великобританія, Німеччина, Франція; соціальними – Польща, Угорщина; економічними – Росія, Болгарія; а також відмінними (складнішими кліматичними) – Швеція, Фінляндія. Вивчався також рівень показників здоров'я республік колишнього СРСР. Окремі аспекти проблеми наведені на прикладі США, Канади та інших країн світу (всього - 25).

Такий методологічний підхід до проведеного дослідження мав за мету вивчити фактичну забезпеченість медичною допомогою, виходячи із стратегії державної політики в галузі охорони здоров'я, визначити адекватність існуючої системи потребам населення, пріоритетні напрямки розвитку та шляхи досягнення належного стану здоров'я, і зокрема медико-демографічних параметрів.

При цьому використані статистичні дані – офіційні, включаючи і в електронній версії, державної звітності МОЗ України за період 1975-2000 роки (всього 2500 джерел). Прогнозування виконано за методиками, рекомендованими Всесвітнім Банком для Міністерства економіки України (1998), Центром статистики МОЗ України для розробки довготривалих прогнозів з допомогою комп'ютерної техніки (1999).

Особливістю роботи стала імітація моделі первинної медико-санітарної допомоги дорослому населенню на прикладі хворих із кардіологічною патологією, як найбільш соціально значимою, ретроспективно запропонованих, впровадженних та випробуваних механізмів адаптації до сучасних умов у відповідності з метою та завданнями дослідження.

Мета дослідження: Науково обгрунтувати і розробити механізми адаптаційних технологій оптимізації системи організації первинної медико-санітарної допомоги дорослому населенню на моделі хворих кардіологічного профілю

Аналіз наукових праць із проблем стану здоров'я населення, ефективності забезпечення належною медичною допомогою (539 джерел), пошук інформації Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) і збір статистичної звітності центру статистики (1975-2000 роки), всього 2500 джерел

Порівняльний аналіз демографічної ситуації та основних параметрів здоров'я дорослого населення України та інших держав (25)

Україна Інші країни

Народжуваність, смертність, середня тривалість життя

Захворюваність, поширеність хвороб за основними групами

Втрата працездатності населення, структура причин

Вивчення умов формування здоров'я населення України. Визначення факторів впливу на рівень здоров'я, тривалість життя

Україна Інші держави (25)

Суспільно-політичні, соціально-економічні і еко-біологічні чинники

Довгострокове в трьох варіаціях (негативна, незмінна, позитивна) математичне прогнозування показників демографічної ситуації та стану здоров' я дорослого населення України (до 2020 року)

Рис. 1. Програма, об'єкт та обсяг дослідження Продовження рис.1.

Вивчення адекватності організації та функціонування системи первинної медико-санітарної допомоги населенню України. Аналіз забезпечення медичної допомоги, основних її ресурсів тощо

Наукове обгрунтування державної політики охорони здоров'я в сучасних умовах та її адаптованість до вирішення основних завдань в умовах соціально-економічних перетворень

Розробка оптимальної моделі первинної медико-санітарної допомоги кардіологічного профілю дорослому населенню України

Обгрунтування механізмів забезпечення оптимальної адаптованої моделі первинної медико-санітарної допомоги кардіологічного профілю дорослому населенню в сучасних суспільно-політичних і соціально-економічних умовах

Впровадження аспектів первинної медико-санітарної допомоги, змішаного фінансування, покращання медичної допомоги на всіх етапах, координація управління в єдиному медичному просторі

В П Р О В А Д Ж Е Н Н Я

Cтатті у рекомендованих ВАК виданнях (26), з них самостійних (22) Наукові праці в збірниках державного рівня із міжнародною участю (17) Методичні рекомендації (2), посібник (1), інформаційні листи управлін-ням регіонів (2) Участь у підготовці Національних програм, Концепції розвитку, Законів, низки Постанов тощо

Методичне забезпечення проведеного дослідження

Бібліосемантичний 1,2 Системний аналіз 3,4,6 Медико-статистичний 3,4,6 Порівняльний кластерний 3,4,6 Аналітичний 7,8 Соціологічний 7 Математичного прогнозування 2, 5 Економічний 1, 6 Графічний 2 - 6 Структурно-логічний 2 - 6 Експертних оцінок 2 – 8 Описового моделювання 2 - 8

Результати дослідження та їх обговорення. Узагальнений аналіз результатів дослідження підтверджує відому залежність рівня здоров'я населення і, в свою чергу, демографічної ситуації від його соціально-економічного стану. За умов фор-мування нових ринкових відносин найбільш впливовими визнані наступні чинники:

- деструктивні процеси в економіці (зниження національного прибутку з $2190 на душу населення у 1991 році до $750 у 1999 році);

- зниження рівня і погіршення якості життя більшості населення (середня заробітна плата на 1.07.2001 року становила 303 грн. - близько $60, в той час як у 1985 році вона складала близько $200;

- тривала відсутність достатнього фінансування галузі (в межах 3 % від ВВП і нижче, або біля 30 % щорічних потреб) та витрат на охорону здоров'я (на рівні $15 в рік на одного жителя);

- незадовільна екологічна ситуація (забруднення землі, повітря, води та додаткове радіаційне забруднення внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС).

В дослідженні стан здоров'я дорослого населення оцінювався на підставі комплексного вивчення класичних вивірених та адекватних показників. Особливості характеру їх змін за довготривалий період спостереження подаємо послідовно. Так, наслідки негативних процесів, що відбуваються в суспільстві, чітко простежуються на показниках, які віддзеркалюють демографічну кризу. Результати 25-річного аналізу офіційної обліково-звітної документації свідчать про зниження рівня народжуваності та, водночас, зростання смертності. Динаміка конкретних даних, які для наочного уявлення подаються у співставленні з подібними показниками інших країн Європи, наведена в табл. 1, 2.

Таблиця 1

Динаміка народжуваності в Україні у порівнянні з окремими країнами Європи

Країна Народжуваність (%0)

1975 рік 1980 рік 1985 рік 1990 рік Тр/з (%) 1995 рік Тр/з (%) 1999 рік Тр/з (%)

Україна 14,82 14,88 14,98 12,73 -15,0 9,61 - 24,5 7,84 - 18,4

Польща 18,83 19,56 18,28 14,37 -21,4 11,22 - 21,9 10,20 - 9,0

Великобританія 12,47 13,46 13,26 13,91 + 4,8 12,49 - 10,2 12,10 - 3,1

Німеччина - - - 11,41 - 9,37 - 17,8 9,38 + 0,1

Франція 14,14 14,90 13,93 13,44 - 3,5 12,55 - 6,6 12,30 - 2,0

Фінляндія 13,95 13,19 12,81 13,18 + 2,9 12,35 - 6,3 11,15 - 9,7

Примітка: Тр/з – темп росту / зниження (%)

Як видно з табл. 1, на фоні незначної тенденції до зростання рівня народжуваності перші 15 років спостереження, коли показник наближався до 15 %0, за своєю величиною, за винятком Польщі, він перевищував подібний таких країн як Великобританія, Франція, Фінляндія. У 1990 році починається його різке зниження. Такий процес характерний також для інших держав, проте інтенсивність зміни з 1995 року найбільша в Україні. Зокрема, темп зниження рівня народжуваності становить 18,4%, а серед порівнюваних країн він коливається від 0,1 % до 9,7 %.

На відміну від народжуваності поступове зростання смертності почалось з 1975 року і вже у 1985 році цей показник став найбільшим серед зазначених держав. Пік темпу зростання припадає на 1991-1995 роки і практично залишається таким і надалі (табл. 2). В результаті за останні 10 років показник смертності виріс на 22,7% і становить 14,89 %0 (1999 р.).

Таблиця 2

Динаміка смертності в Україні у порівнянні з окремими країнами Європи

Країна Смертність (%0)

1975 рік 1980 рік 1985 рік 1990 рік Тр/з (%) 1995 рік Тр/з (%) 1999 рік Тр/з (%)

Україна 10,00 11,40 12,13 12,19 + 0,5 15,46 + 26,8 14,89 + 22,1

Польща 8,69 9,84 10,25 10,19 - 0,6 10,01 - 1,8 9,96 - 2,3

Великобританія 11,84 11,82 11,85 11,18 - 5,6 11,01 - 1,5 10,60 - 5,2

Німеччина - - - 11,61 - 10,83 - 6,7 10,40 - 10,4

Франція 10,64 10,19 10,01 9,27 - 7,4 9,14 - 1,4 9,05 - 2,4

Фінляндія 9,31 9,31 9,86 10,04 +1,8 9,66 - 3,8 9,60 - 4,4

Для покращання стану здоров'я населення велике практичне значення має вивчення особливостей показників смертності в залежності від статі, віку, структури причин, територіальності. Так, у Західному регіоні, за винятком Тернопільської області, смертність варіює в межах 11-13 на 1000 населення, в Південному (крім АР Крим) – 14-15, в Центральному (крім Кіровоградської) – 15-16, у Східному – 16-17, а в Чернігівській області навіть 19,0 %0. І лише в м. Києві цей показник (10,1) низький – практично на рівні середньоєвропейського (10,0). Зазначений процес відбувався на фоні зростання показника смертності від травм та отруєнь (на 95,4 %), практичної стабілізації його від злоякісних новоутворень та хвороб органів травлення (на 0,5 % та 2,5%) і зниження на 14,3% при патології органів дихання. Такі коливання ще раз підкреслюють залежність показника смертності від різноманітних чинників, в тому числі соціально-економічних та специфічних територіальних умов.

Зростання смертності населення в першій половині 90-х років відбувалося перш за все у віковому інтервалі від 30 до 60 років, її зниження у 1996-1998 рр. і зростання у 1999-2000 р. теж зачепило власне ці вікові групи, особливо на відрізку від 45 до 60 років. В останні 10 років істотно збільшилася різниця у рівнях смертності чоловіків (12,5 і 16,6 %0) і жінок (12,0 і 14,2 %0) та сільських (16,1 і 19,0%0) і міських (10,2 і 13,6 %0) жителів. Так, 1999 році показник смертності чоловіків (16,6%0) на 17 % перевищував такий у жінок (14,2%0); в селах чоловіків (19,5 %0) вмирає на 28 % більше, ніж в містах (15,2 %0), а сільських жінок (18,4 %0) відповідно на 50 %, від міських (12,2 %0).

Особливо велика різниця в показниках смертності у чоловіків і жінок від хвороб системи кровообігу (262,3 і 58,0 на 100 тисяч населення в 1999 році), тобто майже у 5 разів. Динаміка смертності населення від цієї групи хвороб у порівнянні з іншими країнами наведена в табл. 3. Ці дані свідчать, що в цілому по Україні смертність від хвороб системи кровообігу з 1990 по 1999 рік зросла на 30,4 % і становить 768,2 на 100 тисяч населення. Водночас, за вказаний період в шести інших країнах Європи рівень її зменшився. При цьому, інтенсивність зменшення найбільша в Швеції (29,8 %) і найнижча у Польщі (6,5 %).

Таблиця 3

Стандартизований за віком і статтю показник смертності населення від хвороб системи кровообігу (на 100 000 населення)

Країна В с ь о г о

1975 р. 1980 р. 1985 р. 1990 р. 1995 р. 1998 р. Т р/з (%)

Україна 556,4 684,5 751,5 589,0 780,2 768,2 + 30,4

Великобританія 529,5 483,1 434,8 363,6 317,2 286,0 - 21,3

Німеччина - - - 398,6 343,8 316,9 - 20,5

Фінляндія 588,2 510,2 482,7 414,6 354,0 350,4 - 15,5

Франція 339,8 294,3 264,8 205,6 182,7 175,6 - 14,6

Швеція 451,8 433,3 398,1 339,7 295,9 238,4 - 29,8

Польща 493,6 577,5 611,4 589,0 532,2 550,7 - 6,5

Оцінка стану здоров'я населення за таким інтегрованим показником ВООЗ як очікувана середня тривалість життя, свідчить про її скорочення в Україні в середньому на десять років у порівнянні з країнами Євросоюзу і на п'ять - по відношенню до середньоєвропейського рівня. В табл. 4 наведена динаміка цього показника у порівнянні з досліджуваними країнами.

Таблиця 4

Середня тривалість життя в Україні у порівнянні з деякими іншими країнами

Країна Тривалість життя (років)

1975 р. 1980 р. 1985 р. 1990 р. 1995 р. 1999 р.

Україна 70,16 69,63 69,94 70,54 66,86 68,18

Польща 71,1 70,36 70,64 71,01 72,01 72,40

Великобританія 72,62 73,59 74,65 75,95 76,86 77,54

Німеччина - - - 75,54 76,84 77,84

Франція 73,48 74,91 75,99 77,62 78,71 79,25

Фінляндія 71,93 73,73 74,49 75,13 76,75 77,12

Показано, що у 2000 році середня тривалість життя чоловіків становила 62,7, жінок - 73,5 років (в Японії відповідно 74,8 та 80,8; у Канаді – 74,3 і 80,8). Встановлено, що менш значима різниця цих показників у 70-х роках в 90-х стала більш виразною у порівнянні із європейськими країнами. За даними прогнозу, розробленого нами до 2020 р., очікувана різниця в тривалості життя чоловіків (65,3 роки) і жінок (74,9 років) збережеться і надалі з різницею в 10 років.

Вказане вступає в протиріччя з рекомендацією ВООЗ в межах Європейської політики з досягнення здоров'я для всіх у 2000 році, згідно якій вірогідна тривалість життя повинна становити не менше 75 років. Рейтингове місце України – 70-те серед 191 країни світу. Іншими словами, параметри вірогідної тривалості життя в Україні не стали очікуваними, а гіршими, що підкреслює актуальність дослідження.

Таке положення певною мірою є наслідком зростання рівня загальної захворюваності та поширеності хвороб серед дорослого населення. За останні 10 років ці показники зросли відповідно на 9,1 % та 34,0 %.

Визначено, що хвороби системи кровообігу в структурі захворюваності і поширеності є вагомими і тенденція за 1990-2000 роки наростає (захворюваність на 74,3 %, поширеність – 66,2 %). За період 1985-2000 роки найбільшими темпами зростала поширеність і захворюваність артеріальною гіпертензією (419,5% і 354,7% відповідно), ішемічною хворобою серця (221,5% і 108,0%) та цереброваскулярними порушеннями (310,2% і 273,1%), що дає підстави для визнання хвороб серцево-судинної системи соціальними та необхідності розробки та виконання Національної програми профілактики і лікування цієї патології серед населення.

Зазначимо, що запропоновані та впроваджені механізми покращання здоров'я нації, зокрема кон'юнктури із захворюваністю по кардіологічній нозологічній групі не дали очікуваних результатів, що безперечно свідчить про недосконалість застосування технологій перебудови охорони здоров'я та загалом медичного забезпечення, тобто про відсутність адаптаційних механізмів перебудовчих процесів до сучасних умов суспільства та до існуючої інфраструктури системи.

Постійно зростаючий рівень захворюваності, зниження економічного добробуту населення значною мірою негативно впливає на показники інвалідності. Аналіз діяльності медико-соціальних експертних комісій України свідчить, що за два десятиріччя в Україні спостерігається збільшення майже на третину первинної інвалідності усіх категорій (крім дітей-інвалідів) від 37,0 на 10 тисяч населення в 1980 до 43,5 в 2000 р., але найбільше зростання спостерігалось в 1995 р. (50,5).

За даними МОЗ України станом на 1.01.2001 року інвалідів понад 2,7 млн. чоловік, що становить 5,5% дорослого населення та близько десяти відсотків працездатного. У 2000 році первинна інвалідність визначена у 215191 чоловік, серед яких біля 70 % працездатного віку (149276). В структурі інвалідизації понад 60 % припадає на хвороби системи кровообігу, туберкульоз, новоутворення і травми; 10 % - каліцтва війни, біля 10 % - інвалідів з дитинства, близько 5 % - професійні і праці, біля 5 % - внаслідок аварії на Чорнобильській атомній станції. Обмежена працездатність понад п'яти відсотків від усього населення призводить до поглиблення економічної кризи країни.

Дослідженням встановлена істотна значимість негативного впливу еко-біологічних чинників на стан здоров'я дорослого населення. Забруднення квадратного метру землі в Україні майже в 6,5 раз вище, ніж в США і в 3,2 рази від країн Європейського Союзу. Атмосферне забруднення негативно впливає на 17 млн. жителів України (34 % від загальної кількості), в той же час 11 млн населення (28%), проживають на територіях, де воно досягає рівнів, небезпечних для життя. Якщо смертність від хвороб системи кровообігу за 1985-1999 роки в Україні зросла на 16,4%, а від цереброваскулярної патології на 17,0 %, то в радіаційно забруднених областях – відповідно на 22,5 % і 25,2 %. Викиди шкідливих речовин у повітря в Україні становили 153,9, в Донецькій області - 1587,5 тис. тонн, у воду відповідно 156,6 і 965,0 млн. м3, при цьому рівень смертності від хвороб системи кровообігу в Донецькій області (1026,0), що значно вище середнього по Україні (937,1).

Результати вивчення залежності стану здоров'я дорослого населення від соціально-економічних факторів виявили їх лінійний характер. Простежується кореляційний зв'язок між середньомісячною заробітною платою (r=-0,19), роздрібним товарообігом (r=-0,22), середнім віком (r=0,81), кількістю пенсіонерів (r=0,93), рівнем безробіття (r=0,29) та смертністю населення. Існуючі відмінності між західним і східним регіонами України не вірогідні.

Спроби виходу з системної кризи, в якій опинилася охорона здоров'я, проголошені як її реформа, не підлягають однозначній оцінці: з одного боку, вони спрямовувались на максимальне збереженя галузі і позбавлення надлишкових елементів, з іншого - проводились без достатнього наукового обгрунтування.

Таблиця 5

Мережа та показники стаціонарної допомоги в Україні за 1991-2000 роки

Показник Роки

1991 1995 1996 1997 1998 2000

Кількість лікарень, диспансерів 3766 3672 3510 3211 3146 3049

В них ліжок 671096 609785 551350 472450 452582 434139

В тому числі дільничих 1481 1423 1293 1047 1009 948

В них ліжок 53001 42427 32838 19614 16728 15165

Госпіталізовано (тис. чол) 12579,5 11219,2 10303,7 9637,7 9606,1 9557,9

Госпіталізовано (на тис.жит) 24,3 21,9 20,3 19,1 19,2 19,4

Середня зайнятість ліжка 310 305 303 314 325 324

Перебування хворого на ліжку 16,5 16,8 16,8 16,2 15,6 14,9

Кількість населення (тис. чол) 51801,9 51079,4 50638,8 50245,2 49850,9 49036,5

Денні стаціонари 746 1142 - - - 3331

Стаціонари вдома 713 1335 - - - 3207

Не дивлячись на досить потужну на початок 90-х років мережу (забезпеченість ліжками і лікарями відповідно 671096 і 38,4 на 10 тисяч населення), система охорони здоров'я в нових умовах виявилась неспроможною до надання належної медичної допомоги в обсязі, потрібному для населення. Найбільше скорочення зазнала стаціонарна допомога. За період 1990-2000 років кількість лікарняних ліжок зменшилась на 35,3 %, в тому числі в дільничих лікарнях на 76,4% (табл. 5). Як наслідок, забезпеченість ліжками в регіонах формувалася, перш за все, від особливостей процесу їх скорочення.

Одночасно відбулося скорочення амбулаторно-поліклінічної мережі. Кількість поліклінік лікарняних закладів і диспансерів зменшилась на 20,2 % та 10% відповідно, на 52 % - здоровпунктів (ЗП); меншою мірою скорочення торкнулося фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАП) – 2,3 %. Динаміка мережі амбулаторно-поліклінічних закладів та деяких показників їх діяльності наведена в табл. 6.

Таблиця 6

Мережа та показники амбулаторно-поліклінічної діяльності

Показник 1991 рік 1995 рік 2000 рік

1. Поліклініки лікарняних закладів 3373 3272 2624

2. Поліклініки при диспансерах 545 527 491

3. Самостійні амбулаторії 2015 2181 2850

4. Лікарські здоровпункти 174 110 84

Всього 6423 6414 6369

5. ФАП 16471 16428 16113

6. Кількість відвідувань (всього тисяч) на 1 жителя 7. в т.ч. в амбулаторно-поліклінічних на 1 жителя 507386.4 9,8 449074.3 8,7 495850.0 9,7 440039.7 8,6 491928.8 10,0 438426.7 8,9

Таким чином, аналізуючи стан матеріально-технічної бази системи охорони здоров'я та її підсистеми - первинної медико-санітарної допомоги населенню встановлено, що більш доцільніше визначити минулий десятирічний період не як науково обгрунтовану перебудову цієї ланки охорони здоров'я, а прилаштування існуючої системи до реально можливого фінансування в сучасних умовах із скороченням найбільш потребуючої затрат стаціонарної допомоги. Стаціонарні ресурси у плані скорочення стали більше самоціллю досягти міжнародних стандартів, але не науково обгрунтованим, наприклад, перепрофілюванням ліжок.

Залишається гострою проблема фінансування галузі, особливо на фоні зарубіжних країн. Відмінності спостерігаються у витратах на охорону здоров'я з розрахунку на одного жителя. В країнах з розвинутою економікою вони складають від $700 у Великій Британії до $3750 в США. В Україні - біля $20.

Показано, що охорона здоров'я України майже повністю фінансується за одноканальним принципом, в результаті чого частка державних на неї витрат становить 98 % (в США – 52 %, Греції – 58 %, Португалії – 60 %, Італії, Ізраїлі, Австрії – 73 %, Канаді – 74 %, Німеччині – 78 %, у Великій Британії – 86 %). Крім того, національна медична служба в зазначених та інших країнах має багатоканальне фінансування, в якому співвідношення державного і приватного сектору визначається рівнем їх економічного добробуту.

В Україні понад дві третини виділених коштів припадає на оплату праці, а за оцінками ВООЗ, якщо питома вага заробітної плати в структурі витрат становить більше 30 %, то це свідчить про відсутність процесу відтворення галузі.

Наведені вище дані свідчать, що найбільш недосконалою на сьогодні є первинна медико-санітарна допомога. Організаційні форми цієї підсистеми не відповідають потребам в нових умовах. Структурно-функціональна система ПМСД, яка схематично подана на рис. 2, не забезпечує адекватний рівень медичної допомоги, а звідси - збереження та покращання здоров'я дорослого населення.

Суттєвим чинником, що вплинув на стан медичної допомоги дорослому населенню, виявилась неадекватність системи охорони здоров'я України і підсистеми первинної медико-санітарної допомоги, зокрема, новим вимогам, обумовленим перш за все протиріччями, що виникли в перехідний період між застарілими організаційними формами її надання за нормативною моделлю і завданнями галузі охорони здоров'я в нових соціально-економічних умовах.

Таким чином, результати дослідження вказують, що система організації і управління охороною здоров'я, зокрема її ПМСД дорослому населенню із кардіологічною патологією, в сучасних умовах виявилась і залишається неадекватною для забезпечення належного стану здоров'я народу та збереження його середньої тривалості якісного життя, а подальше прилаштування до реального державного фінансування може привести до незворотньої руйнації ще існуючої.

Враховуючи, що власне реформування, як вихід з кризового становища - процес довготривалий і залежить від поступової стабілізації економічного стану держави, з нашої точки зору, було б доцільно, не відкидаючи основних напрямків реформи як державного заходу, початковим її етапом вважати галузеву адаптацію.

Результати дослідження, зокрема, наслідки скорочення та реструктуризації мережі охорони здоров'я свідчать, що запропонований нами підхід стосується перш за все підсистеми первинної медико-санітарної допомоги дорослому населенню (показано на прикладі проблеми кардіології), яка зважаючи на відповідні істотні зміни сучасності, потребує відповідного пристосування до нових умов.

Відомо, що ПМСД грунтується на відповідній законодавчій базі України, зокрема, “Основах законодавства України про охорону здоров'я” (1992), законах “Про державний санітарний нагляд” (1994), “Концепції охорони здоров'я населення України” (2000), низки Указів Президента України та Постанов Уряду України тощо. Проте ПМСД та загалом охорона здоров'я населення, її координація діяльності в інтересах суспільства вимагає від органів державної влади і охорони здоров'я, як галузі, відповідного перегляду організаційних форм надання медичної допомоги, в тому числі первинної медико-санітарної дорослому населенню.

Н А П Р Я М О К

Пріоритетність стаціонарної допомоги і “вузької” спеціалізації

Законодавча база Система охорони здоров'я Фінансування “

Основи законодавства України про охорону здоров'я” (1992 р), стаття 4 Державне

Заклади ПМСД Підсистема ПМСД 20% на амбулаторно-поліклінічну допомогу, в т.ч. 5% на ПМСД

ФАП, ФП, амбулаторія, поліклініка Мета: надання первинної МД

Кадри ПМСД

Фельдшери-акушери, фельдшери, дільничі лікарі

Н А С Л І Д К И

для галузі для підсистеми ПМСД для населення

Диспропорція у розвитку ПМСД і спеціалізованої стаціонарної МД - звуження функцій і ролі дільничого лікаря - втрата комплексності та наступності у наданні МД - зниження ефективності профілактичної та диспансерної роботи - зниження ефективності ПМСД - зниження рівня здоров'я

Рис. 2. Схема-модель існуючої охорони здоров'я населення України

Система адаптаційних чинників Н А П Р Я М О К

Пріоритетність розвитку МД на засадах загальної практики – сімейної медицини

Державне сприяння Законодавча база С И С Т Е М А О Х О Р О Н И З Д О Р О В ' Я Фінансування

1. “Основи ….”, 2. Концепція.. 3. Постанова КМ №132