АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО

КУЛИК Ярослава Михайлівна

УДК: 616-056.3-071-053.2

ДІАГНОСТИКА АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У ДІТЕЙ

ЗА ДОПОМОГОЮ РОТАЦІЙНОГО ПРИК-ТЕСТУ

З НЕІНФЕКЦІЙНИМИ АЛЕРГЕНАМИ

14.01.29 — клінічна імунологія та алергологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім. М. І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ЗАЙКОВ Сергій Вікторович, Вінницький державний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ЛАСИЦЯ Ольга Ларіонівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідувачка кафедри педіатрії.

доктор медичних наук, професор МЕЛЬНИКОВ Олег Феодосійович, Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України, завідувач лабораторії патофізіології та імунології.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. О. М. Горького МОЗ України, кафедра клінічної імунології та алергології.

Захист дисертації відбудеться “22” квітня 2002 р. об 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (03680, Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (03680, Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий “21” березня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж. Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасних умовах алергічні захворювання (АЗ) складають одну із найбільш розповсюджених груп захворювань, як серед дорослого, так і серед дитячого населення, що є великою медичною і соціальною проблемою (Балаболкин И.И., 1997; Гущин И.С., 1998; Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., 1998; Ласица О.И., Акопян А.З., 2000; Фещенко Ю.И., 2000; Schafer T., Ring J., 1997). Як свідчать результати епідеміологічних досліджень, в середньому 10,0-15,0% дітей в усьому світі, у тому числі і в Україні, мають різні клінічні прояви алергії (Ласиця О.І., 1995; Балаболкин И.И., 1996; Гущин И.С., 1998; Ревякина В.А., 1998). На сьогоднішній день найбільш розповсюдженою є алергічна патологія органів дихання, насамперед бронхіальна астма та алергічний риніт. Найчастіше у розвитку респіраторних АЗ роль “винних” алергенів відіграють побутові й пилкові, які надходять в організм інгаляційним шляхом (Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998; Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 1999; Балаболкин И.И., 2000; Lynch N.R. et al., 1998; Sibbald B., 1999).

Використання сучасних методів досліджень дозволило поглибити знання науковців про тонкі механізми патогенезу АЗ, розробити нові методи їх діагностики, лікування та профілактики. Але поряд із цим залишаються недостатньо вивченими чисельні аспекти алергології дитячого віку, серед яких надзвичайно актуальною проблемою є рання специфічна діагностика АЗ (Зайков С.В. и др., 1998; Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998). Важливість саме цього питання пояснюється тим, що своєчасна специфічна діагностика АЗ забезпечує успішне лікування та прогноз захворювання у пацієнта, попереджає формування тяжких та комбінованих форм алергії (Синев Е.М., 1996; Пухлик Б.М. и др., 1999).

Діагностика АЗ у дітей традиційно будується на даних алергологічного анамнезу та шкірних тестів з алергенами, при необхідності провокаційних і лабораторних тестів. Серед тестів in vivo широке застосування мають скарифікаційні шкірні проби. Вони є доступним та інформативним методом алергологічного обстеження, проте не позбавлені деяких недоліків, які впливають на об’єктивність їх результатів (Русанова В.Б., 1999; Заболотний Д.І., Пухлик Б.М., 2000). Провокаційні тести, незважаючи на високу інформативність, мають великий ризик виникнення ускладнень і у дитячій практиці застосовуються рідко (Leupold W., Hirsch T., 1997). Методи лабораторної діагностики АЗ відповідають сучасним вимогам, мають певні переваги перед методами in vivo, але у зв’язку зі своєю великою вартістю недоступні для широкого застосування (Москалец О.В. и др., 2000). Усі ці дані зумовлюють потребу в пошуку нових та удосконаленні вже існуючих методів діагностики АЗ, зокрема, в дитячому віці. При цьому особливо важливим є те, щоб обраний діагностичний тест був не тільки чутливим і специфічним, але й простим у виконанні, безпечним, і доступним. Саме таким характеристикам може відповідати шкірний прик-тест (Русанова В.Б., 1999; Пухлик Б.М. та ін., 2000; Ortega Cisneros M. et al., 1998; Mazurek H. et al., 1999; Sibbald B. et al., 1999). Аналізуючи вищезгадане, стає зрозумілим наш вибір напрямку роботи, спричинений об’єктивною необхідністю пошуку та вдосконалення доступного способу ранньої специфічної діагностики АЗ у дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом держбюджетної теми кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького державного медичного університету ім. М. І. Пирогова за замовленням МОЗ України: “Епідеміологічне дослідження алергічних захворювань неантропогенного та антропогенного генезу” (номер держреєстрації 01.9.10 026085), а також до теми: “Удосконалити, апробувати нові форми алергенів для місцевої специфічної імунотерапії алергічних захворювань (пероральні, назальні) і запровадити їх у практику” (номер держреєстрації 0100U004687).

Мета дослідження. Підвищити якість діагностики АЗ у дітей шляхом застосування ротаційного прик-тесту з неінфекційними алергенами за допомогою компакт-ланцетів різних модифікацій.

Задачі дослідження. 1. Вивчити інформативність різних модифікацій прик-тесту з побутовими алергенами для діагностики АЗ у дітей.

2. Вивчити інформативність різних модифікацій прик-тесту з пилковими алергенами для діагностики полінозу у дітей.

3. Вивчити кореляційний взаємозв’язок між результатами імуноферментного аналізу та шкірними методами діагностики АЗ у дітей.

Об’єкт дослідження. Бронхіальна астма та алергічний риніт.

Предмет дослідження. Ефективність специфічної діагностики бронхіальної астми та алергічного риніту у дітей, інформативність різних видів шкірних тестів у виявленні гіперчутливості до побутових і пилкових алергенів при використанні їх у рідкому та сухому вигляді.

Методи дослідження. У роботі використані загальноприйняті у педіатрії та алергології методи клінічного обстеження дітей та імунологічні методи обстеження – імунологічний і в тому числі алергологічний анамнез, різні види шкірних тестів з неінфекційними алергенами, імунологічні лабораторні дослідження за допомогою імуноферментного аналізу, статистичні методи при математичній обробці результатів. Робота виконана з використанням вітчизняних алергенів і технологій, що створені у Вінницькому підприємстві “Імунолог” (директор – проф. Б.М. Пухлик).

Наукова новизна одержаних результатів. Автором вперше науково обгрунтовано застосування вітчизняного ротаційного прик-тесту за допомогою компакт-ланцетів з неінфекційними алергенами за методикою Б. М. Пухлика та В. Б. Русанової для специфічної діагностики АЗ у дітей. Вивчено можливість використання ротаційного прик-тесту з рідкими та висушеними екстрактами вітчизняних побутових та пилкових алергенів у дітей. Вивчено інформативність та специфічність ротаційного прик-тесту для ідентифікації побутової і пилкової гіперчутливості у дітей, хворих на бронхіальну астму та алергічний риніт і доведено його переваги перед скарифікаційним тестом. Встановлено, що інформативність ротаційного прик-тесту за допомогою компакт-ланцетів різних модифікацій з рідкими та висушеними мікстами вітчизняних неінфекційних алергенів суттєво не відрізняється між собою. Запропоновано методику оцінки результатів шкірного ротаційного прик-тесту з побутовими і пилковими мікст-алергенами, яка відрізняється від методики оцінки традиційних скарифікаційних тестів з відповідними алергенами. Запропоновано алгоритм специфічної експрес-діагностики АЗ у дітей за допомогою ротаційного прик-тесту з неінфекційними алергенами у рідкому та висушеному стані.

Практичне значення одержаних результатів, впровадження у практику. Автором запропоновано новий підхід до ранньої специфічної діагностики АЗ у дітей за допомогою різних модифікацій ротаційного прик-тесту з неінфекційними алергенами. Розроблено методики виконання та оцінки результатів різних варіантів ротаційного прик-тесту у дітей. Виявлено переваги ротаційного прик-тесту перед традиційними методами шкірної специфічної діагностики сенсибілізації: вища специфічність, технологічність, уніфікованість методики, мінімальна травматичність, висока безпека тестування, простота виконання і нижча вартість. Встановлено, що для ідентифікації побутової та пилкової сенсибілізації у дітей однаково придатні різні варіанти ротаційного прик-тесту (металевим ланцетом з рідким розчином алергену, металевим і пластиковим ланцетами з нанесеними на них сухими алергенами). Доведено, що ротаційний прик-тест за допомогою компакт-ланцетів з рідкими та сухими побутовими і пилковими алергенами можна використовувати для скринінгового обстеження дитячого населення на наявність АЗ у лікувально-профілактичних закладах будь-якого рівня.

Розроблені методики застосування ротаційного прик-тесту за допомогою компакт-ланцетів з неінфекційними алергенами для специфічної діагностики алергічних захворювань у дітей використовуються в імунологічному відділенні Вінницького обласного тубдиспансеру, алергологічному кабінеті поліклініки Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні та у Вінницькій дитячій міській поліклініці № 3.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно проведено патентний пошук для визначення актуальності теми роботи, зроблено огляд літератури, особисто проведено клінічне обстеження дітей, з’ясовано та проаналізовано дані імунологічного та алергологічного анамнезу пацієнтів, виконано переважну більшість шкірних тестів з алергенами (усі тести за допомогою компакт-ланцетів та частина скарифікаційних проб). Самостійно виконано статистичну обробку матеріалів роботи та узагальнення отриманих результатів, оформлено дисертаційну роботу. Імунологічне лабораторне дослідження виконувалося у імунологічній лабораторії Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні під керівництвом завідувачки лабораторії О. Л. Бобело при безпосередній участі автора. Висновки і практичні рекомендації на основі проведених досліджень сформульовані автором разом з науковим керівником. Усі наукові результати проведених досліджень, які виносяться на захист, отримані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на IV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології та клінічної імунології (Київ, листопад 1999), IX Національному конгресі із захворювань органів дихання (Москва, жовтень 1999), конференціях молодих вчених Вінницького державного медичного університету (Вінниця, квітень 2000; 2001), ІХ з’їзді отоларингологів України (Київ, вересень 2000), щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Вінниця, жовтень 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, серед них 5 статей у акредитованих ВАК України журналах і збірниках та 5 – тези доповідей конференцій та з’їздів.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали роботи викладені на 146 сторінках друкованого тексту, ілюстровані 14 таблицями, 15 рисунками. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який містить 185 робіт, серед яких 114 вітчизняних та 71 іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі завдань було проведено клініко-імунологічне обстеження дітей з алергічною патологією. Робота проводилася на базі міської дитячої поліклініки № 3 м. Вінниці та на базі Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні у 1999-2000 роках. Основну групу склали 167 дітей (65 дівчаток та 102 хлопчики), контрольну групу – 51 дитина (21 дівчинка і 30 хлопчиків). Вік усіх обстежених дітей коливався від 4 до 14 років, середній вік становив (9,4±0,2) років.

До основної групи увійшли діти з різноманітними проявами АЗ дихальної системи: ізольована бронхіальна астма (БА) у 47 дітей, що склало 28,1% усіх хворих, алергічний риніт (АР) у 61 дитини (36,6%), поєднання двох вказаних захворювань – у 59 дітей (35,3%). Середній термін тривалості основного АЗ у обстежених дітей складав (2,4±0,2) років, коливаючись при цьому від кількох місяців до п’яти років.

Як стало відомо при з’ясуванні анамнезу, у 38 (22,7%) дітей задовго до розвитку основного захворювання (БА або АР) спостерігалися прояви атопічного дерматиту, кропивниці. При цьому рецидивуючий перебіг атопічного дерматиту зберігся на сьогоднішній день у 29 (17,4%) дітей з БА і АР. Також крім гіперчутливості до харчових алергенів у дітей з побутовою чи пилковою алергією виявлено сенсибілізацію до епідермальних (18,6%), медикаментозних (5,4%), інсектних (3,6%) алергенів. Під час з’ясування анамнезу життя у обстежуваних нами дітей були виявлені фактори преморбідного фону, котрі полегшили процес сенсибілізації дитячого організму до певних алергенів.

При з’ясуванні анамнезу та клінічному обстеженні дітей, як ми і очікували виходячи з даних літератури, у більшості пацієнтів – 141 (84,4%) було виявлено клінічні ознаки імунної недостатності. Усі прояви клінічної недостатності імунітету, як пропонує Б.М. Пухлик (1992), можна згрупувати у певні синдроми. Відповідно до цього до інфекційного синдрому ми віднесли часті гострі респіраторні вірусні інфекції, що були в анамнезі у 79,0% обстежених, рецидивуючі бронхолегеневі захворювання — у 109 (65,3%), інфекційні ураження шкіри – у 22 (13,2%), хронічні гастроентерологічні захворювання – у 17 (10,2%), перенесені в минулому паразитарні інвазії (за даними лабораторних обстежень) – у 8 (4,8%), позитивна реакція Манту внаслідок тубінфікування – у 12 (7,2%), перенесений вірусний гепатит в анамнезі у 3 (1,8%), рецидивуючий отит – у 18 (11,0%) обстежених. Також нерідко у дітей зустрічалися ознаки лімфопроліферативного синдрому імунної недостатності у вигляді хронічного тонзиліту у 24 (14,4%), генералізованої лімфаденопатії у 21 (12,6%) обстежених.

У 123 (73,7%) обстежених нами дітей було встановлено наявність тієї чи іншої супутньої патології. Переважали захворювання ЛОР-органів (35,3% випадків). Значне місце займали функціональні розлади травної системи у вигляді дискінезій жовчовивідних шляхів (26,5%). Також були виявлені хронічний гастрит і гастродуоденіт (11,0%), поширений карієс зубів (8,0%), тубінфікованість (7,2%), сечокислий діатез (5,4%).

З’ясувалося, що у більшості пацієнтів — 119 (71,3%) мали місце різноманітні алергічні захворювання у батьків та близьких родичів. При цьому переважала спадкова обтяженість по лінії матері (63,0%), значно рідше – по лінії батька (31,1%), лише у 5,9% – за обома лініями. Отримані нами результати підтвердили атопічний характер захворювань у дітей.

Із 167 обстежених нами хворих дітей гіперчутливість до побутових алергенів була виявлена в 139 (83,2%), до пилкових – у 56 (33,5%) пацієнтів. Оскільки у 16,7% випадків спостерігалась сенсибілізація одночасно до побутових і пилкових алергенів, тому ця сума перевищила 100,0%.

Схема обстеження дітей з АЗ включала: збір імунологічного, й у тому числі алергологічного анамнезу, фізичне та клінічне обстеження для встановлення локалізації та нозологічної форми АЗ, дослідження функції зовнішнього дихання у пацієнтів з симптомами БА, шкірне тестування з деякими неінфекційними алергенами, а також виконання у частини дітей імунологічного лабораторного обстеження.

З’ясування особливостей імунологічного та алергологічного анамнезу, який є складовою частиною першого, проводилося за складеною нами анкетою з урахуванням типових питань, передбачених при обстеженні хворих дітей з даною патологією. Анкета була складена на основі анкети-опитувальника Б.М. Пухлика (1992). З метою визначення порушень бронхіальної прохідності, які характерні для БА, у дітей старших 5 років нами проводилася спірографія з визначенням основних показників функції зовнішнього дихання за загальноприйнятою методикою.

З метою визначення наявності чи відсутності в обстежуваних дітей побутової та пилкової сенсибілізації проводили шкірне тестування з відповідними алергенами. Шкірні тести дітям основної групи виконували у період ремісії АЗ та при відсутності інших протипоказань до тестування in vivo. Для постановки шкірних проб використовувались вітчизняні побутові та пилкові алергени виробництва Вінницького МП “Імунолог”. На першому етапі шкірного тестування ми застосовували суміші алергенів. Мікст-алергени мали такий склад: мікст-алерген пилковий № 1 – алергени дерев (береза, дуб, ліщина, вільха клейка), пилковий № 2 – лучні злакові трави (грястиця збірна, китник лучний, тонконіг лучний, костриця лучна, пажитниця багаторічна), пилковий № 3 – злакові (стоколос прямий, пирій повзучий, жито посівне, тимофіївка лучна), пилковий № – соняшник і бур’яни (амброзія, полин, лобода), мікст-алерген побутовий – алергени домашнього пилу різних серій і пір’я подушок. При цьому паралельно шкірним пробам з алергенами виконували проби з тест-контрольною рідиною і 0,01%-розчином гістаміну (контроль негативної та позитивної проби), що є обов’язковими умовами алергологічного обстеження in vivo.

Ідентифікація сенсибілізації до певних алергенів проводилася нами скарифікаційним методом за традиційною методикою і за допомогою ротаційного прик-тесту з компакт-ланцетами за методикою Б.М. Пухлика і В.Б. Русанової (1999). Основною відмінністю ротаційного прик-тесту за допомогою компакт-ланцетів є те, що завдяки трьохгранній конфігурації вістря ланцета і ексцентричному зміщенню стає можливим його поворот у шкірі, що сприяє кращому проникненню і фіксації алергену в шкірі, а це в свою чергу повинно підвищити ефективність даного тесту.

Під час обстеження ротаційний прик-тест з неінфекційними алергенами виконувався у кількох модифікаціях: перша – за допомогою металевого ланцета з рідкими екстрактами алергенів, наступні дві – з нанесеними на вістря сухими алергенами – металевим і пластиковим ланцетом.

Оцінку результатів тестування за допомогою компакт-ланцетів з неінфекційними алергенами (як рідкими екстрактами, так і висушеними алергенами, гістаміном та тест-контролем), проводили через 15-20 хвилин після проби, як і при інших видах шкірних проб, що реєструють імунологічні реакції негайного типу. Оцінювали результати даного прик-тесту за наявністю на шкірі в місці уколу гіперемії та папули. Діаметр папули вимірювали прозорою лінійкою у мм. При відсутності у пацієнта гіперчутливості до введеного алергену шкіра на місці уколу залишалася незміненою.

Для підтвердження сенсибілізації, виявленої шляхом тестування in vivo, ми визначали у сироватці крові хворих рівень специфічних антитіл Ig E-класу до відповідних побутових і пилкових алергенів, що є одним із найбільш точних і достовірних методів діагностики АЗ (Тузанкина И.А. и др., 1997; Тотолян А.А., 1998; Дранник Г.Н., 1999; Єфімова С.В., 2000; Москалец О.В. и др., 2000). З цією метою проводилося лабораторне дослідження за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА). У своїй роботі ми використовували імуноферментну тест-систему для визначення алергенспецифічних Ig E-антитіл людини виробництва Ставропольського підприємства “Алерген”.

Методом ІФА було обстежено 25 дітей з гіперчутливістю до побутових алергенів і виконано 34 проби з побутовими алергенами: 17 з алергеном домашнього пилу і 17 – з пір’ям подушок. Аналогічне обстеження проведено у 20 дітей з пилковою сенсибілізацією. Всього було виконано 42 аналізи з пилковими алергенами берези, вільхи, ліщини, тимофіївки, полину, лободи, жита, амброзії. ІФА також був проведений у дітей контрольної групи (всього було виконано 7 проб з алергеном домашнього пилу і 7 проб – з пір’ям подушок та 22 проби з пилковими алергенами).

Результати досліджень. На предмет наявності гіперчутливості до побутових алергенів було обстежено 139 дітей, серед яких 47 (33,8%) дітей страждали на БА, 37 (26,6%) – на АР, 55 (39,6%) мали поєднання двох вказаних нозологій.

З’ясування скарг та анамнезу захворювання дало нам підставу з високим ступенем вірогідності ідентифікувати у 85 (61,2%) хворих дітей наявність побутової сенсибілізації. Підставою для цього були скарги на цілорічний, але циклічний характер перебігу захворювання, виникнення загострень в домашній обстановці, особливо під час прибирання приміщення, покращення – після зміни місця проживання. Слід відмітити, що у решти дітей не прослідковувався такий чіткий зв’язок між проявами АЗ та домашньою обстановкою, характерний для побутової алергії. Це стосується частини дітей з множинною гіперчутливістю, у котрих в розвитку АЗ відігравали роль не лише побутові, а ще й інші види алергенів, переважно пилкові.

З метою ідентифікації сенсибілізації до побутових алергенів дітям проводилося шкірне тестування з вказаними алергенами скарифікаційним способом і за допомогою ротаційного прик-тесту, результати якого наведено у таблиці 1.

Таблиця 1

Результати шкірного тестування з побутовим

мікст-алергеном у дітей з АЗ

Спосіб

тестування | Кількість проведених проб | Результати тестування

позитивні | сумнівні | негативні

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Скарифікаційний тест | 134 | 128 | 95,5 | 6 | 4,5 | 0 | 0

РТУ з рідким алергеном | 129 | 118 | 91,5 | 10 | 7,8 | 1 | 0,7

РТУ металевим ланцетом із сухим алергеном | 112 | 104 | 92,8 | 7 | 6,3 | 1 | 0,9

РТУ пластиковим ланцетом із сухим алергеном | 111 | 100 | 90,1 | 8 | 7,2 | 3 | 2,7

Примітка: РТУ — ротаційний тест уколом (прик-тест)

Позитивний результат скарифікаційної проби з побутовими алергенами не завжди вказує на етіологічно-значимий алерген, помірна і слабко позитивна реакція може свідчити і про субклінічну сенсибілізацію, і означати хибнопозитивний результат (Потемкина А.М., 1990). Така особливість, що є суттєвим недоліком скарифікаційних тестів, спостерігалась і в наших дослідженнях. Так, індивідуальний аналіз результатів показав, що при сумнівних і негативних реакціях на проведення ротаційного прик-тесту (у різних модифікаціях) спостерігалися сумнівні і слабко позитивні результати скарифікаційної проби. При подальшому обстеженні дітей з такими даними у пробах з окремими алергенами зі складу міксту позитивних результатів не отримано. Також у трьох пацієнтів результати ІФА з відповідними побутовими алергенами виявилися негативними. Таким чином, отримані дані дозволяють вважати, що у цих дітей позитивний результат скарифікаційної проби є хибнопозитивним. Отримані негативні реакції на прик-тест у цих же хворих є достовірними, що на нашу думку свідчить про порівняно більшу специфічність ротаційного прик-тесту в ідентифікації побутової сенсибілізації.

Другим етапом шкірного тестування стала розшифровка попередніх результатів. У 126 дітей, які мали позитивну реакцію на побутовий мікст при виконанні різних тестів, були встановлені конкретні причинно-значимі алергени із тих, що входили до складу суміші. У 100,0% випадків виявлялась гіперчутливість до алергену домашнього пилу різних серій, значно рідше – до алергену пір’я подушок – 36,2%.

Після виконання ІФА з відповідними побутовими алергенами в абсолютній більшості випадків результати визначення специфічних Ig E-антитіл до побутових алергенів виявилися позитивними (91,2% усіх досліджень). При цьому серед них 77,4% результатів знаходились у межах 2-4 класів реакції, що повинно однозначно трактуватися як наявність сенсибілізації. У 3 обстеженнях (8,8%) лабораторне дослідження не виявило підвищеного вмісту Ig E-антитіл до побутових алергенів (при позитивних шкірних пробах з відповідними алергенами). Середнє значення оптичної щільності в аналізах у хворих на АЗ дітей з гіперчутливістю до побутових алергенів дорівнювало (1,189±0,09) од. оптичної щільності, що відповідає помірно підвищеному вмісту специфічних Ig E-антитіл у сироватці крові.

Нами також проведений порівняльний аналіз позитивних при всіх видах тестування результатів шкірних тестів та ІФА з алергеном домашнього пилу і пір’я подушок у хворих на АЗ дітей. При цьому встановлено, що між рівнем вільно циркулюючих у крові Ig E до побутових алергенів (ІФА) та фіксованих на опасистих клітинах шкіри Ig E (шкірні тести) існує достовірний сильний кореляційний зв’язок (r = +0,83±0,08; Р<0,01). Так, у 85,7% випадків результатам 1-го класу ІФА (низький рівень Ig E) відповідали слабко позитивні реакції шкірних проб. У 80,0% обстежень з високим вмістом специфічних Ig E (3-й клас реакції) реакція шкіри на тестування була різко позитивною. У дітей з дуже високим рівнем Ig E (4-й клас реакції) спостерігалася різко позитивна реакція (у 33,3%) і гіперергічна реакція (у 66,7%) на шкірне тестування. Зв’язок між результатами шкірних тестів та ІФА з побутовими алергенами представлено на рис. 1.

Аналогічно проведено вивчення і порівняння ефективності скарифікаційних тестів і різних модифікацій ротаційного прик-тесту у ранній діагностиці пилкової сенсибілізації у 56 дітей. Клінічно поліноз проявлявся у вигляді АР у 34 (60,7%) дітей, ізольованою БА — у 6 (10,7%) дітей, а поєднанням симптомів обох вказаних захворювань — у 16 (28,6%) осіб.

Для всіх проявів полінозу у обстежених дітей характерною рисою була чітка сезонність загострень, тобто початок і кінець в одні і ті ж місяці року. Хворі відмічали погіршення свого стану під час прогулянок у лісі, в полі, в саду, особливо у жарку вітряну погоду, коли концентрація пилку в повітрі збільшується, а у дощову погоду симптоми проявлялися менше. Поряд із цим, у частини дітей з полінозом (7,2%) не можна було прослідкувати характерної клінічної ознаки даної патології – сезонності, оскільки побутова сенсибілізація, яка також спостерігалися у цих дітей, спричиняла цілорічний перебіг АЗ і “стирала” клініку сезонних загострень.

Після шкірного тестування з усіма чотирма пилковими мікст-алергенами за допомогою різних тестів ми отримали результати, що представлені у табл. 2.

Як свідчать наведені дані, при постановці тесту уколом металевим і пластиковим ланцетами з нанесеними сухими алергенами спостерігалися негативні реакції, що склали по 2,5% для кожного виду тесту. При тестуванні скарифікаційним методом з тим же мікст-алергеном у даних хворих отримано слабко позитивний результат. В ряді випадків позитивним і сумнівним реакціям при виконанні скарифікаційної проби відповідали сумнівні результати при різних варіантах ротаційного прик-тесту. Оскільки при тестуванні з окремими алергенами зі складу відповідних мікстів у таких випадках отримано негативні дані, то можна вважати попередні результати таких проб з мікст-алергенами хибнопозитивними.

Таблиця 2

Результати шкірного тестування з пилковими

алергенами обстежених дітей з полінозом

Спосіб

тестування | Кількість проведених проб | Результати тестування

позитивні | сумнівні | негативні

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Скарифікаційний тест | 108 | 105 | 97,2 | 3 | 2,8 | 0 | 0

РТУ з рідким алергеном | 101 | 96 | 95,0 | 5 | 5,0 | 0 | 0

РТУ металевим ланцетом із сухим алергеном | 80 | 75 | 93,8 | 3 | 3,7 | 2 | 2,5

РТУ пластиковим ланцетом із сухим алергеном | 81 | 75 | 92,6 | 4 | 4,9 | 2 | 2,5

На другому етапі шкірного тестування дітям проводилися проби з окремими пилковими алергенами, що входять до складу певного міксту. Проведені дослідження показали, що у спектрі “винних” алергенів переважали злаки (73,2%), переважно у поєднанні з іншими групами пилкових алергенів. Серед них найчастіше зустрічалися алергени тимофіївки (25,0%), жита (23,2%), грястиці збірної (16,0%). На другому місці – бур’яни, зокрема, полин (30,4%), лобода (14,3%). Значно рідше визначалася етіологічна роль пилку дерев – вільхи (16,0%), берези (14,3%). У абсолютній більшості випадків мала місце множинна сенсибілізація до кількох алергенів усередині однієї групи і різних груп (84,0%).

Після проведеного імунологічного дослідження методом ІФА з пилковими алергенами виявилося, що за виключенням однієї проби (2,4% випадків), абсолютна більшість аналізів мали позитивні результати. Серед них переважали результати, які вкладаються у 3-й і 4-й класи за ступенем інтенсивності реакції (76,1% усіх досліджень) і свідчать про високий рівень алергенспецифічних Ig E-антитіл у сироватці крові хворих. Середній показник оптичної щільності у дітей, що страждали на поліноз, становив (1,548±0,07) од. оптичної щільності. Це означає, що в цілому для обстежених нами дітей з пилковою сенсибілізацією характерним був високий вміст специфічних Ig E-антитіл до пилкових алергенів у сироватці крові.

Також ми порівняли результати, що були позитивними при різних видах шкірного тестування та ІФА з відповідними пилковими алергенами у хворих на АЗ осіб. При цьому виявилося, що між інтенсивністю реакції шкіри на введення алергену та між рівнем специфічних Ig E для того ж алергену (ІФА) існує достовірна прямопропорційна сильна кореляція (r= +0,75±0,10, Р<0,01). Закономірності, отримані при порівнянні результатів тестування in vivo та in vitro у хворих на поліноз, представлені на рис. 2.

Слід відмітити, що результати аналогічних досліджень шляхом шкірного тестування та лабораторної діагностики з побутовими і пилковими алергенами у дітей контрольної групи достовірно відрізнялися від даних досліджень хворих дітей.

Проводячи облік позитивних результатів усіх видів шкірного тестування ми вимірювали діаметр папули у кожній конкретній пробі, а також вираховували середні діаметри папул, що утворювалися при проведенні тестів in vivo кожним способом. Було встановлено, що незалежно від виду алергенів (побутових та пилкових), скарифікаційний тест викликає достовірно більш виражену шкірну реакцію (Р<0,01 для всіх випадків), ніж ротаційний прик-тест у будь-якій модифікації. Проте, при цьому середні розміри папул, отриманих скарифікаційним методом і методом прик-тесту (як з рідкими алергенами, так і з сухими) достовірно (Р<0,01) корелюють між собою з середнім (для побутових алергенів) і високим (для пилкових алергенів) ступенем зв’язку, що підтверджує діагностичну цінність запропонованого нами методу етіологічної діагностики АЗ in vivo (рис. 3).

Співставлення результатів тестування різними варіантами ротаційного прик-тесту показало, що обидва ланцети із нанесеними сухими алергенами викликають достовірно меншу реакцію шкіри (Р<0,01), ніж прик-тест з рідкими алергенами. Але між результатами прик-тестів, виконаних двома видами ланцетів із висушеними алергенами, достовірної різниці не було (Р>0,05).

Наведені дані ілюструють твердження про те, що прик-тест викликає менш виражену реакцію шкіри, ніж більш травматичний скарифікаційний тест. Враховуючи це, оцінка результатів ротаційного прик-тесту повинна проводитися за шкалою, яка відрізняється від схеми оцінки скарифікаційних проб. Тому ми цілком згодні зі схемою оцінки результатів шкірного прик-тесту, яку наводять Д. І. Заболотний і Б. М. Пухлик (2000):–

сумнівний результат – гіперемія чи папула 1-2 мм;–

позитивний – папула 3-7 мм;–

виражено позитивний – папула 8-12 мм;–

гіперреактивність – папула 13 мм і більше.

Незважаючи на менш виражену реакцію шкіри при проведенні прик-тесту, його за нашими даними та даними літератури (Schutze G. et al., 1997; Заболотний Д.І., Пухлик Б.М., 2000) можна вважати у порівнянні зі скарифікаційною пробою більш специфічним у діагностиці гіперчутливості до неінфекційних алергенів, що ілюструє рис. 4.

Отже, частота хибнопозитивних результатів скарифікаційного тесту з побутовими та пилковими алергенами (з мікстами і окремими алергенами зі складу сумішей) у обстежених дітей суттєво (Р<0,05) перевищувала частоту аналогічних реакцій для різних модифікацій ротаційного прик-тесту.

У вітчизняній медицині, на відміну від інших країн світу, скарифікаційний тест протягом тривалого періоду часу вважався основним методом етіологічної діагностики АЗ у дітей. Однак, цей тест має недоліки, що криються у методиці постановки і впливають на об’єктивність його результатів. На відміну від скарифікаційного методу ротаційний прик-тест не лише позбавлений вказаних недоліків, але, як свідчать дані літератури і власні результати, володіє суттєвими перевагами.

До переваг ротаційного прик-тесту можна віднести:

– більш високу специфічність;

– вищу технологічність тесту;

– уніфікованість методики постановки;

– мінімальну травматизацію шкіри;

– високу безпеку тестування;

– естетичність;

– менші витрати алергенів;

– економічну доступність.

Крім того, при введенні алергенів шляхом ротаційного прик-тесту всі папули, що утворюються на шкірі, мають правильну округлу форму, що спрощує об’єктивну оцінку їх розмірів. Ротаційний прик-тест за допомогою компакт-ланцетів простий у виконанні, практично безболісний і безпечний, що має важливе значення при обстеженні дітей.

Отже, ми вважаємо, що використання у практиці шкірного ротаційного прик-тесту з неінфекційними мікст-алергенами у якості скринінгового методу дозволяє суттєво поліпшити якість обстеження дітей з підозрою на алергічну патологію, прискорити процес специфічної діагностики АЗ і, відповідно, забезпечити своєчасну тактику лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового і практичного завдання – підвищення ефективності шкірної специфічної діагностики бронхіальної астми і алергічного риніту у дітей шляхом застосування ротаційного прик-тесту за допомогою компакт-ланцетів з вітчизняними побутовими і пилковими алергенами. Розроблено алгоритм скринінгової діагностики та оцінки побутової і пилкової сенсибілізації у дітей з алергічними захворюваннями на амбулаторно-поліклінічному етапі.

1. Ротаційний прик-тест є інформативним, надійним і специфічним методом етіологічної діагностики бронхіальної астми та алергічного риніту у дітей. Він дозволяє ідентифікувати гіперчутливість до побутових алергенів у 91,5% і до пилкових алергенів — у 93,8% випадків.

2. Результати шкірного тестування з побутовими та пилковими алергенами у дітей не залежать від модифікації прик-тесту. Частота позитивних реакцій при проведенні прик-тесту в різних модифікаціях складає з побутовими алергенами 90,1-92,8% випадків, а з пилковими алергенам — 92,6-95,0%.

3. При виконанні ротаційного прик-тесту за допомогою компакт-ланцетів (металевого і пластикового) з нанесеними сухими алергенами не виявлено достовірної залежності (Р0,05) результатів шкірного тестування від матеріалу, з якого виготовлено ланцет.

4. Вираженість шкірних реакцій, незалежно від виду алергенів, суттєво більша (Р<0,01) при проведенні скарифікаційного тесту, ніж ротаційного прик-тесту в різних модифікаціях. При цьому результати скарифікаційних проб і ротаційного прик-тесту в різних модифікаціях корелюють між собою (коливання коефіцієнта кореляції r складають від +0,38±0,09 до +0,85±0,06).

5. Інтенсивність реакції шкіри на проведення ротаційного прик-тесту з рідкими розчинами алергенів достовірно більша (Р0,01), ніж при застосуванні висушених екстрактів алергенів.

6. За результатами шкірного і лабораторного обстеження для дітей з бронхіальною астмою, алергічним ринітом та їх поєднанням характерна множинна сенсибілізація до побутових і пилкових алергенів, особливо для хворих на поліноз (до 84,0% випадків всередині однієї групи і різних груп алергенів).

7. При бронхіальній астмі та цілорічному алергічному риніті у дітей за результатами шкірного тестування і лабораторного дослідження у 100,0% випадків виявляється гіперчутливість до алергену домашнього пилу, яка у 36,2% випадків поєднується з сенсибілізацією до алергену пір’я подушок. При полінозі найчастіше реєструється гіперчутливість до алергенів злаків (73,2%) та бур’янів (66,1%), рідше — дерев (37,5% спостережень).

8. Між результатами визначення гіперчутливості до побутових і пилкових алергенів у дітей за допомогою імуноферментного аналізу та шкірних тестів існує тісний прямопропорційний кореляційний зв’язок (коливання коефіцієнта кореляції r складають від +0,75±0,10 до +0,83±0,08).

9. Ротаційний прик-тест з вітчизняними неінфекційними мікст-алергенами придатний до використання в якості скринінгового методу діагностики алергічних захворювань у дітей в умовах дитячої поліклініки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою своєчасного виявлення алергічних захворювань у дітей лікарям-педіатрам та алергологам рекомендується застосування ротаційного прик-тесту з мікстами побутових і пилкових алергенів, оскільки він має переваги перед традиційними методами: вища специфічність, технологічність, уніфікованість методики постановки, мінімальна травматичність, більша безпека тестування, простота виконання, менші витрати алергенів, менша вартість.

2. Для діагностики гіперчутливості до побутових і пилкових алергенів у дітей однаково придатні різні модифікації ротаційного прик-тесту (прик-тест металевим ланцетом з рідким розчином алергену, металевим ланцетом з нанесеним на нього сухим алергеном і за допомогою пластикового ланцета з нанесеним сухим алергеном).

3. Оцінка результатів ротаційного прик-тесту з мікстами побутових і пилкових алергенів відрізняється від методики оцінки скарифікаційних шкірних проб і проводиться за схемою оцінки результатів прик-тесту з окремими алергенами: –

негативна реакція — відсутність будь-яких змін шкіри в місці уколу;–

сумнівна реакція — гіперемія шкіри або папула розміром 1-2 мм;–

позитивна реакція — папула 3-7 мм;–

виражено позитивна — папула 8-12 мм;–

гіперергічна — папула 13 мм і більше.

4. У випадках виявлення позитивних реакцій шкіри на проведення ротаційного прик-тесту з сумішами неінфекційних алергенів, дитина має бути направлена до фахівця-алерголога з метою дообстеження.

5. Для діагностики бронхіальної астми та цілорічного алергічного риніту необхідно використовувати ротаційний прик-тест з мікстом побутових алергенів, а з метою виявлення полінозу – мікст-алергени злаків, бур’янів, дерев.

6. При наявності протипоказань до проведення шкірних тестів з алергенами показане застосування лабораторних методів специфічної діагностики сенсибілізації, серед яких важливе місце займає визначення рівня алергенспецифічних Ig E-антитіл у сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізу.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ З НАВЕДЕННЯМ КОНКРЕТНОЇ УЧАСТІ АВТОРА

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.