АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА

КІКОТЬ ЮЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.216.1 – 002: 616 – 07.001.6: 616 - 08

КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ТА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТІВ СИСТЕМНОЇ ЕНЗИМОТЕРАПІЇ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ

НА ХРОНІЧНИЙ ГНІЙНИЙ ГАЙМОРИТ

14.01.19 – оториноларингологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Заболотний Дмитро Ілліч,

Інститут отоларингології ім проф. О.С.Коломійченка АМН України, директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Безшапочний Сергій Борисович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра оториноларингології, завідувач кафедри.

Доктор медичних наук, професор Тишко Федір Олексійович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри оториноларингології.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 20.06.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою 03057, м. Київ-57, вул.Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології

м. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою 03057, м. Київ-57, вул.Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 17.05.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Розкладка А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні запальні захворювання носа та біляносових пазух є однією з найбільш актуальних проблем ринології. В останні десятиріччя в літературі наводяться результати численних досліджень присвячених вивченню окремих аспектів етіології, патогенезу, консервативного та оперативного лікування синуїтів, проте тенденції до зниження захворюваності на запалення біляносових пазух, зокрема гайморитів, не спостерігається. Дані статистики свідчать, що за останні 8 років кількість хронічних синуїтів збільшилась вдвічі і становить 28 – 35 % стаціонарної та 15 – 16 % амбулаторної ЛОР–патології (Ю.И.Гладуш, Ф.А.Тышко, С.В.Скицюк, 2000). Частка хронічного гаймориту серед запалень всіх біляносових пазух складає 45 – 50 %, тобто половину. Актуальність проблеми обумовлена не тільки широким розповсюдженням цього захворювання, але і підвищенням його частоти в останнє десятиріччя (Д.И.Тарасов, А.Б.Морозов, 1991; С.З.Пискунов, 1993; R.T.Younis, R.H.Lasar, 1991; 1996) та недостатньою ефективністю існуючих лікувальних заходів (Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 1992; С.З.Пискунов, А.С.Лопатин, 1993). Складність лікування хворих на хронічний гнійний гайморит зумовлена рядом факторів, серед яких важливе значення має недостатнє вивчення окремих ланок патогенезу захворювання, зниження реактивності організму та прогресуюче збільшення частки антибіотикорезистентних форм мікроорганізмів. Необхідність розробки нових підходів до лікування запальних процесів верхньощелепних пазух пояснюється також високим ризиком розвитку небезпечних для життя хворого внутрішньочерепних та орбітальних ускладнень (В.С.Погосов, Р.Г.Акопян, Х.Ш.Давудов, Г.Б.Элькун, 1996; I.Brook, E.H.Frazier, 1996; C.M.Giannoni, M.G.Stewart, E.L.Alford, 1997).

Відомо, що широке застосування синтетичних антибактеріальних препаратів призводить до підвищення антибіотикорезистентності мікроорганізмів та появи рецидивуючих форм синуїтів, які супроводжуються ознаками аутоалергії. Разом з тим, в оториноларингологічній практиці мають місце випадки нераціонального місцевого призначення антибактеріальних препаратів без врахування їх впливу на мукоціліарний транспорт. Деякі ліки пригнічують очисну функцію війчастого епітелію і сприяють формуванню хронічного процесу (Д.И.Тарасов, Г.З.Пискунов, В.А.Клевцов, 1982). Це стимулює пошук нових лікарських засобів для використання при даній патології.

В останні роки в зв’язку з розвитком медичної ензимології все більше уваги приділяється вивченню ролі протеолітичних ферментів у патогенезі запальних процесів верхніх дихальних шляхів, зокрема синуїтів (N.J.Kay et al., 1986; Д.И.Заболотный и соавт., 1989; U.Fryksmark et al., 1989), та розробці на цій основі нових методів лікування з використанням ензимних препаратів та факторів, що регулюють їх активність. Першим в нашій країні теоретично обґрунтував використання протеолітичних ферментів в лікуванні хронічного продуктивного гаймориту К.М. Веремеєнко (1963), який докладно дослідив дію кристалічних протеїназ на запальний ексудат верхньощелепної пазухи, що стало базою для їх клінічного використання при лікуванні хворих з цією патологією.

Новим направленням ензимотерапії є пероральне застосування комбінованих сумішей гідролітичних ферментів, які діють на весь організм людини - системна ензимотерапія (СЕТ) (К.Н.Веремеенко и соавт., 2000). Лікувальні ефекти цієї групи ензимних препаратів обумовлені їх впливом на ключові фізіологічні та патофізіологічні процеси в організмі і, зокрема, на запалення – типову універсальну системну захисну реакцію організму. Терапія за допомогою ензимів спрямована на оптимізацію та синхронізацію всіх реакцій, незалежно від причини запалення. Під впливом протеолітичних ферментів скорочується деградаційна (катаболічна) фаза та прискорюється репараційна (анаболічна) фаза. Це справедливо відносно будь–якого запального процесу – бактеріального чи асептичного, а також запалення, яке супроводжує імунопатологічні стани. Крім того, комбіновані ензимні препарати сприяють проникненню антибіотиків в осередок запалення, а також підвищують захисні функції слизової оболонки. Препарати СЕТ мають виражені протизапальні, анальгезуючі, протинабрякові, імунокоригуючі властивості і тому в останній час вони широко використовуються у різних галузях практичної медицини (кардіології та ревматології, онкології, акушерстві та гінекології, ортопедії та травматології і інш.) (К.Н.Веремеенко, В.Н.Коваленко, 2000). Однак ці препарати поки що не знайшли належного місця в терапії запальних захворювань верхніх дихальних шляхів. В літературі містяться лише посилання на успішні клінічні випробування препарату вобензим на обмеженій групі хворих на гострий гнійний синуїт (20 пацієнтів) (R.Wohlrab, 1993), що стосувалися лише порівняння анальгезуючих ефектів діклофенаку та вобензиму і не були підтверджені об’єктивними методами дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і НДР. Дисертаційна робота проводилась у рамках науково-дослідної теми відділу запальних захворювань ЛОР-органів та лабораторії біохімії Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України “Клініко-біохімічне обгрунтування та оцінка ефективності застосування комбінованих поліензимних препаратів в комплексному лікуванні хворих на хронічний гнійний гайморит” (№держреєстрації 0199V003989).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на хронічний гнійний гайморит з використанням препаратів СЕТ.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження - хронічні гнійно-запальні захворювання біляносових пазух, зокрема верхньощелепних та вплив препаратів СЕТ на перебіг хвороби.

Предмет дослідження - плазма та сироватка крові хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту, гнійні ексудати з верхньощелепної пазухи.

Методи дослідження: фізіологічні – для з’ясування впливу різних концентрацій препарату вобе-мугос Е на функцію миготливого епітелію; клінічні – для оцінки стану хворих та результатів проведеної терапії; мікробіологічні – для дослідження змін мікробного пейзажу як критерію оцінки елімінації загострення запального процесу; біохімічні – для обгрунтування доцільності та можливості застосування поліензимних препаратів у терапії хворих на хронічний гнійний гайморит, для об’єктивізації отриманих клінічних результатів; статистичні – для оцінки результатів досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Вперше виявлена здатність поліензимних препаратів при їх пероральному введенні підвищувати фібринолітичну активність крові внаслідок зростання активності тканинного активатора плазміногену і зниження рівня його інгібітору.

2. Встановлено бактеріостатичну дію флогензиму та вобе-мугос Е на грампозитивні та грамнегативні бактерії.

3. Показана здатність комбінованих препаратів протеїназ вобе-мугос Е та флогензиму прискорювати транспортну функцію миготливого епітелію слизової оболонки.

4. Запропоновано спосіб удосконалення консервативного лікування хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту за рахунок місцевого застосування поліензимного препарату вобе-мугос Е (деклараційний патент на винахід №99105650 (UA) від 10.03.2000).

5. Розроблений спосіб безпункційного лікування запальних захворювань біляносових пазух (рішення на видачу деклараційного патенту на винахід №заявки 2001075262 (UA) від 15.02.2002).

Практичне значення одержаних результатів.

1. Запропоновані лікувальні композиції для введення у верхньощелепні пазухи, які містять поліензимний препарат вобе-мугос Е і його комбінацію з антибіотиками широкого спектру дії (цефалоспоринового та аміноглікозидного рядів).

2. Розроблені методики місцевого застосування поліензимного препарату вобе-мугос Е в комплексній терапії хворих на хронічний гнійний гайморит, які дозволяють зменшити кількість пункцій уражених синусів у середньому на 2,0 та скоротити строки лікування в середньому на 3,2 дня. Клінічна ремісія захворювання досягається у 95,3 % пацієнтів.

3. Запропоновані біохімічні критерії оцінки ефективності терапії та прогнозування стійкості ремісії.

4. Розроблені практичні рекомендації щодо застосування препаратів СЕТ в терапії хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту.

Впровадження результатів дослідження в практику. Препарати системної ензимотерапії застосовуються при лікуванні хворих на хронічний гнійний гайморит у ЛОР-відділенні клінічної лікарні №14 м. Києва, поліклініках Радянського та Залізничного районів м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автор безпосередньо проводив обстеження, лікування, динамічне спостереження за хворими, розробив спосіб удосконалення консервативного лікування хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту шляхом місцевого застосування поліензимного препарату вобе-мугос Е та спосіб безпункційного лікування запальних захворювань біляносових пазух. Біохімічні, мікробіологічні, експериментальні дослідження проведені спільно з співробітниками лабораторії біохімії (зав. – к.б.н. О.Й. Кизим) і групи мікробіології та вірусології при відділі запальних захворювань ЛОР-органів (керівник – к.б.н. Л.Д.Кривохатська) Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України. Автор розробив практичні рекомендації по використанню препаратів СЕТ у комплексній терапії хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту. Аналіз та обговорення результатів проведено спільно з д.б.н., проф. К.М. Веремеєнком.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались та обговорювались на засіданнях підсумкових науково-практичних конференцій Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України (1999, 2000, 2001 р.р.), на III науково–практичній конференції “Нетрадиційні методи діагностики та лікування” (Киів, 23 жовтня 1999 р.), на щорічній традиційній весняній конференції українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Миргород, 30-31 березня 2000 р.), на зборах товариства оториноларингологів м. Києва та Київської області (27 вересня 2000 р.), на IX з’їзді отоларингологів України (Київ, 5-8 вересня 2000 р.). Результати проведених досліджень обговорювались на засіданнях Вченої Ради Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт у фахових науково-практичних виданнях, рекомендованих ВАК України. Чотири статті надруковані в журналах “Журнал вушних, носових і горлових хвороб”, одна стаття - в журналі “Ліки України” та одна – в журналі “Лабораторна діагностика”. Результати роботи представлені главою у монографії “Системная энзимотерапия. Теоретические основы, опыт клинического применения”. Отримано 1 патент на винахід (№99105650 (UA) від 10.03.2000) та рішення на видачу деклараційного патенту на винахід № заявки 2001075262 (UA) від 15.02.2002. Тези роботи надруковано у збірках “Матеріали III науково–практичної конференції “Нетрадиційні методи діагностики та лікування”, “Матеріали IX з’їзду оториноларингологів України”.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 168 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних посилань. Робота ілюстрована 28 таблицями та 14 рисунками. Покажчик літератури містить 353 джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. При виконанні дисертаційної роботи було обстежено та проліковано 223 хворих на хронічний гнійний гайморит в стадії загострення, які отримували курс консервативного лікування у відділенні запальних захворювань верхніх дихальних шляхів Інституту отоларингології АМН України з 1998 по 2001 рік. 30 практично здорових волонтерів склали групу порівняння при дослідженні транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа, проведенні акустичної ринометрії і біохімічних досліджень. В експерименті було використано 285 жаб.

Традиційний комплекс обстежень складався з вивчення скарг, ретельного збору анамнестичних даних, детального огляду ЛОР–органів (щоденної передньої та задньої риноскопії), рентгенографії біляносових пазух, дослідження дренажної функції верхньощелепної пазухи; транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа (сахаринова проба); ультразвукового дослідження біляносових пазух за допомогою портативного ехолокатора “Sinuscan”, акустичної ринометрії, діагностичної пункції ураженої пазухи, загального аналізу крові та сечі.

Перед початком проведення клінічних досліджень були розроблені критерії залучення, виключення та вибування пацієнтів із досліджень з метою полегшення рандомізації груп пацієнтів та зменшення ризику виникнення помилок під час статистичної обробки та аналізу даних, які були отримані при дослідженнях.

Обстежені хворі були умовно поділені на 5 однорідних за статтю, віком, соматичним станом і тривалістю захворювання груп. Хворим першої групи (53 особи, з них 31 – з однобічним та 22 – з двобічним гайморитом) у верхньощелепну пазуху під час пункції після її промивання фізіологічним розчином вводили лікувальну суміш поліензимного препарату з антибіотиком. Пацієнтам другої групи (45 хворих, з них 18 – з однобічним та 27 – з двобічним гайморитом) аналогічним чином вводили лише розчин поліензимного препарату вобе-мугос Е, а хворим третьої групи (45 пацієнтів, з них 22 – з однобічним та 23– з двобічним гайморитом) - тільки розчин антибіотика широкого спектру дії. До складу четвертої групи увійшло 40 пацієнтів із загостренням хронічного гнійного гаймориту, яким на фоні базисної терапії застосовували таблетовану форму препарату флогензим. Препарат вони приймали тричі на день по дві таблетки натще за годину до їжі та запивали 200 – 250 мл рідини. Курс лікування в середньому становив 10 днів. Хворі п’ятої групи (40 пацієнтів), які склали групу порівняння, лікувались традиційним методом.

Слід зазначити, що всі пацієнти отримували базисну терапію, яка складалась з судинозвужуючих крапель в ніс (фармазолін, нокспрей чи нафтізін), гіпосенсибілізуючого препарату (діазолін або лоратадин), носового деконгестанту (ефект, актифед), фізичних методів (УВЧ, СВЧ, ендоназальні інгаляції протинабряковою сумішшю, промивання біляносових пазух методом переміщення). За наявності яскраво вираженого інтоксикаційного синдрому використовували системний антибіотик.

Ефективність проведеного лікування базувалась на наявності змін суб’єктивних та об’єктивних клінічних показників: відсутності скарг хворого, нормалізації чи значному поліпшенні носового дихання, зникненні патологічних виділень із порожнини носа, в середньому носовому ході та гною в промивній рідині під час пункції, дослідженні змін дренажної функції верхньощелепної пазухи, а також кількості пункцій верхньощелепної порожнини, динаміці даних УЗД, акустичної ринометрії та транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа.

В мікробіологічних дослідженнях вивчали вплив комбінованих поліензимних препаратів вобе-мугос Е та флогензим на специфічну активність антибіотиків відносно грампозитивних (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenеs, Micrococcus luteus) та грамнегативних (Esherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Enterobacter cloacae) бактерій, виділених з гнійного ексудату верхньощелепних пазух ЛОР-хворих. Для дослідження дії антибіотиків і ферментів на мікроорганізми по 500 мг таблетованих препаратів вобе-мугос Е або флогензим розчиняли у 1мл стерильного 0,9 % розчину хлориду натрію. Чутливість мікробів до них визначали за допомогою скляних циліндриків з розчинами антибіотиків і ферментів. Вплив досліджуваних речовин оцінювали за розміром зон затримки росту мікроорганізмів на поверхні поживного середовища навколо циліндриків.

Для більш детальних мікробіологічних досліджень одержаний із верхньощелепної порожнини гнійний ексудат поміщували у напіврідке середовище Кітта-Тароцці. Пересів мікробної суспензії з середовища Кітта-Тароцці здійснювали на 5 % кров’яний агар (для виділення стрептококів та стафілококів), на середовище Ендо (для грамнегативних бактерій), на середовище Сабуро (для грибів), на середовище Шедлера (для анаеробних мікроорганізмів) та на середовище МРС (для лактобацил). Чашки витримували в аеробних, анаеробних та мікроаерофільних умовах при 37 С у термостаті.

В подальшому факультативних анаеробів, що виросли на селективних середовищах, ідентифікували за їх біохімічними властивостями до рівня роду, використовуючи Міжнародний визначник бактерій. Культури облігатних анаеробів витримували три доби в мікроанаеростаті і ідентифікували за їх морфологічними та культуральними властивостями.

Протеолітичну активність поліензимних препаратів вивчали за допомогою методу Кунітца в модифікації М.П. Чернікова (1955) з використанням казеїну як субстрату.

Гідроліз гемоглобіну досліджували за методом Anson (1950).

Активність поліензимних препаратів визначали за гідролізом низькомолекулярного синтетичного хромогенного субстрату N – бензоїл – DL – аргінін – п – нітроанілід гідрохлоріду (БАПНА) за методом К.М. Веремеєнка (1989).

При вивченні температурної стабільності поліензимні препарати та очищені препарати окремих ферментів, які входять до їх складу, розчиняли у 0,9 % розчині хлориду натрію і витримували при температурі 4; 22 і 37 0С протягом 0,5; 1; 2 та 4 год. Далі в оптимальних умовах для дії ферментів визначали їх активність за гідролізом 1% казеїну і порівнювали з вихідною, яку приймали за 100%.

Вплив антибактеріальних засобів на активність поліензимних препаратів протеїназ вивчали таким чином. У 5 мл 0,9 % розчині хлориду натрію розчиняли 500 мг лікарської форми вобе-мугос Е або 6,5 мг препарату флогензим. Для кожного з цих розчинів додавали відповідну кількість досліджуваного антибіотика. Суміш витримували у водяному термостаті при температурі 37 0С. Безпосередньо після змішування, через 0,5; 1; 2 та 4 год відбирали по 0,1 мл суміши і розбавляли 0,05 М фосфатним буфером (рН 7,6) до концентрації ферментів 25 мкг у 1 мл. Після цього визначали казеїнолітичну активність, яку порівнювали з активністю такої ж кількості ферментів, яких не піддавали дії антибіотиків (її приймали за 100 %).

Дію протеїназ поліензимного препарату на білки гнійних ексудатів визначали за методикою К.М. Веремєєнка (1963).

Для визначення кількості білка використовували метод Lowry та співавторів (1951). Інгібітори протеолізу визначали спектрофотометричним методом К.М.Веремєєнка (1989) і виражали кількістю мікрограмів інактивованого трипсина 1 мг білка ексудату. Вміст фібриногену в плазмі крові визначали спектрофотометричним методом В.О.Бєліцера і співавторів (1983), гаптоглобін - за методом З.Я. Прохуровської, Б.Л. Мошкович (1972). Сумарну фібринолітичну активність досліджували за методом S. Niewiarowski (1960), рівень плазміногену визначали за допомогою специфічного хромогенного субстрату – Н-Д-Вал-Лей-Ліз-пара-нітроаніліду (S-2251) модифікованим методом Friberger (1978). Активність тканинного активатора плазміногену (тПА) вимірювали в еуглобуліновій фракції плазми крові за методом Платонова Т.М. і співавторів (2000), інгібітора тПА (тПАІ) – згідно методу О.М. Савчук та співавторів (2001).

В експерименті за модель війчастого епітелію верхніх дихальних шляхів використовували слизову оболонку стравоходу жаби. На препаратах 285 жаб вивчали вплив різних концентрацій препарату вобе-мугос Е та його суміші з антибіотиками (гентаміцином або цефазоліном) на транспортну функцію слизової оболонки стравоходу.

Дані клінічних та лабораторних досліджень статистично оброблялись за методом варіаційної статистики з урахуванням критерію Стьюдента.

Результати власних досліджень.

Для раціонального та обгрунтованого використання в клініці нових поліензимних препаратів протеїназ вобе-мугос Е та флогензим необхідно було більш детально вивчити їх біохімічні та мікробіологічні властивості. Першим кроком роботи було дослідження субстратної специфічності цих препаратів, їх термостабільності, дії на гнійні ексудати та взаємодії з антибіотиками різного спектра дії. Крім того, вивчався вплив поліензимних препаратів протеїназ на флогензим та вобе-мугос Е на специфічну дію антибіотиків, тобто їх бактеріостатичні властивості або здатність змінювати протимікробну активність антибіотиків. Окремим важливим питанням було вивчення дії ензимних препаратів на мукоциліарний кліренс в експерименті. Подібних досліджень в Україні і за кордоном не проводилось.

Було з’ясовано, що препарати системної ензимотерапії у меншій мірі піддаються впливу температурного фактора, ніж окремі ферменти, що входять до їх складу. Флогензим та вобе-мугос Е здатні розщеплювати високо- та низькомолекулярні білкові сполуки природного та синтетичного походження. Їх протеолітична активність виявилась у 1,4 рази більшою, ніж моноензимів. Біохімічними дослідженями встановлено, що поліензимні препарати мають здатність гідролізувати білки гнійних ексудатів з верхньощелепних пазух хворих на хронічний гнійний гайморит. Знайдені оптимальні концентрації комбінацій ферментів 345 – 575 мг, які гідролізують білки гнійних ексудатів, що може сприяти більш швидкому їх виведенню з верхньощелепної пазухи. Окрім того, звільняючи уражену слизову оболонку від гною, ферментні комбінації можуть полегшувати дію антибактеріальних засобів, що є досить важливим в лікуванні хворих на хронічний гнійний гайморит.

В своїх дослідженнях ми вивчали вплив різних антибіотиків на протеолітичну активність комбінованих ферментних препаратів вобе-мугос Е та флогензим з метою створення в подальшому ефективних їх комбінацій в лікувальних сумішах. Були використані типові представники різних груп антибіотиків. Виявилось, що найперспективнішими є препарати аміноглікозидного (гентаміцин) та цефалоспоринового (цефазолін) рядів. Ці антибактеріальні препарати і використовувались у подальших дослідженнях.

Результати дослідження антимікробної дії поліензимних препаратів на різні мікроорганізми представлені на рис 1. Показано, що як флогензиму, так і вобе-мугос Е притаманний бактеріостатичний ефект відносно грампозитивних та грамнегативних бактерій. Грампозитивні коки, зокрема мікрококи та стрептококи, були найбільш чутливими до ферментів. Вплив на стафілококи був менш значущим. При зоні затримки росту діаметром до 10 мм штами розцінювались як малочутливі. Такими виявились ентеробактерії: протеї та клебсієли. Відсутність зони затримки росту синьогнійної палички навколо циліндрика з ферментом свідчило про стійкість цього мікроорганізму до препарату флогензим.

Примітки: 1. - Pseudomonas aeruginosa, 2. - Proteus vulgaris, 3. - Klebsiella pneumoniae, 4. - Enterobacter cloacae, 5. - Esherichia coli, 6. - Staphylococcus aureus, 7. - Streptococcus pyogenеs, 8. - Micrococcus luteus.

Рис. 1 Антимікробна активність поліензимних препаратів протеїназ флогензим та вобе-мугос Е

На основі одержаних результатів можна зробити висновок, що поліензимні препарати протеїназ проявляють бактеріостатичну дію по відношенню до мікроорганізмів, при чому вона була найбільш вираженою у вобе-мугос Е порівняно з флогензимом.

В серії мікробіологічних досліджень щодо впливу препаратів флогензим та вобе-мугос Е на специфічну активність антибіотиків широкого спектру дії виявлено, що поєднання вобе-мугос Е з цефазоліном підсилювало дію останього відносно як грампозитивних, так і грамнегативних бактерій. Мікроорганізми, що були стійкими до цефазоліну, в присутності цього ферментного препарату ставали чутливими до антибіотика. Так, діаметр зон затримки росту Staphylococcus aureus під дією тільки цефазоліну складав 16,0 мм, Esherichia coli – 12,0 мм і Enterobacter cloacae – всього 8,5 мм. В присутності препарату вобе-мугос Е діаметр зони затримки росту коків збільшувався на 6,0 мм, а грамнегативних паличок – на 10,0 мм. Препарат флогензим також сприяв підвищенню чутливості мікроорганізмів до цефазоліна. Досліджувані мікроби під його впливом перетворювались на помірно стійкі. Діаметр зон затримки росту мікроорганізмів зростав на 4 – 7 мм, що було у 1,5 рази нижче, ніж під дією препарату вобе-мугос Е.

Проблема впливу медикаментозних препаратів, які використовують місцево, на мукоциліарний кліренс війчастого епітелію слизової оболонки є центральною у вирішенні питання про доцільність їх застосування в терапії патологічних процесів порожнини носа та параназальних синусів. Виявилось, що різні концентрації вобе-мугос Е стимулюють рухливість війчастого епітелію слизової оболонки в неоднаковій мірі. Найбільш ефективними виявились розчини, які містили 300, 400 та 500 мг препарату. Ці концентрації не тільки прискорювали транспортну активність війок у момент впливу, але і пролонгували стимулюючу дію порівняно з показниками, що були отримані в контрольній групі. Так, термін руху війчастого епітелію слизової оболонки стравоходу жаб після зрощування його цими розчинами ензимного препарату подовжувався, на відміну від контрольних даних, майже вдвічі і становив 51,7±0,9 хв. Прискорення руху війок під впливом концентрацій 50 – 200 мг нівелювалось через 10 хв після видалення препарату і далі дані майже співпадали з контрольними. Стимулююча дія розчинів, у яких вміст ензимного препарату становив від 600 до 800 мг, обмежувалась 5 хв і була менш вираженою, ніж попередні концентрації. Концентрації 900 та 1000 мг майже не прискорювали рухливість війок після закінчення експозиції, а показники, які були отримані через 15-20 хв, виявили незначне, але достовірне уповільнення руху війчастого епітелію у порівнянні з контрольними показниками.

Оскільки у терапії гнійних запальних процесів переважно використовують антибактеріальні препарати, ми дослідили вплив на мукоциліарний транспорт суміші вобе-мугос Е та антибіотиків широкого спектру дії – гентаміцину та цефазоліну. Антибактеріальні препарати були обрані на підставі попередніх біохімічних та мікробіологічних досліджень у тій терапевтичній концентрації, яка не пригнічує транспортну функцію війчастого епітелію слизової оболонки. Для даної серії експериментів ми використовували три оптимальні концентрації препарату вобе-мугос Е – 300, 400 та 500 мг. Виявилось, що інгібіруюча дія гентаміцину проявляється через 5 хв після його видалення і посилюється з часом. Повна зупинка руху війок під впливом антибіотика відбувається у середньому через 17,0±1,1 хв після видалення останього з поверхні слизової оболонки стравоходу, що приблизно на 10 хв менше за контрольні показники. Крім того, гентаміцин у суміши з вобе-мугос Е нівелює активуючу дію останнього. Навпаки, у суміші вобе-мугос Е з цефазоліном активація мукоциліарного транспорту залишається, хоч і менш виражена, у порівнянні з даними, що були отримані при застосуванні вобе-мугос Е окремо. Отже, найкращі результати були отримані при застосуванні суміші, до складу якої входило 500 мг вобе-мугос Е та 40 мг цефазоліна. Така концентрація препаратів стимулювала рухливість війок слизової оболонки, що є важливим фактором у досягненні стійкого позитивного ефекту в терапії при гнійно-запальних процесах у верхньощелепних пазухах.

Одержані біохімічні, мікробіологічні та експериментальні дані стали підгрунтям для створення лікувальної комбінації для місцевого використання вобензимного препарату вобе-мугос Е з антибіотиками широкого спектру дії аміноглікозидного ряду (гентаміцин) або групи цефалоспоринів (цефазолін) в лікуванні хворих на хронічний гнійний гайморит.

Методика місцевого застосування поліензимного препарату вобе-мугос Е полягала у наступному. Перед проведенням маніпуляції готувалась лікувальна суміш, яка складалась з 500 мг препарату вобе-мугос Е та антибіотика широкого спектру дії, які розчинялися у 5 мл 0,9 % розчину хлориду натрію. Суміш готувалась переважно ex tempore, але, враховуючи наші попередні дослідження щодо термостабільності препаратів, припускалось застосування готової суміші, яка могла витримуватись протягом 6 год при температурі 22 0С. В лікуванні другої групи пацієнтів застосовували 500 мг вобе-мугос Е, які розчиняли у такій самій кількості ізотонічного розчину. Пацієнтам третьої групи в уражений синус вводили адекватний розчин антибіотика цефалоспоринового ряду цефазолін у дозі 40 мг.

Пункція верхньощелепної пазухи виконувалась щоденно за загальноприйнятою методикою голкою Куліковського через нижній носовий хід. Після звільнення пазухи від патологічного вмісту шляхом її промивання розчином фурациліну (1:5000) чи 0,9 % розчином NaCl до неї вводили 5 мл розчину вобе-мугос Е з антибіотиком, вобе-мугос Е або антибіотик. У випадках, коли з ураженого синусу отримували ексудат, який містив анаеробну флору, до ізотонічного розчину додавали розчин метронідазолу. У випадках, коли мікрофлора конкретного пацієнта була не чутливою до базисної лікувальної суміши, ми застосовували інший антибактеріальний засіб, який визначався індівідуально. Але такі випадки були поодинокими і не мали тенденції. Пазуха вважалась санованою, якщо при пункції її об’єм був не менший за 10 мл, а промивні води були чистими і не мали ніяких домішок.

Дані клінічного обстеження показали, що в першій і другій групах пацієнтів інтенсивність суб’єктивних ознак запалення (головний біль, утруднення носового дихання, гіпосмія, погіршення сну, виділення з носа) ставала значно менш вираженою вже після першого введення лікарських засобів. В той же час в третій групі стан хворих поліпшувався поступово на 3 – 4-у добу лікування. Слід відзначити також, що після введення у верхньощелепну пазуху вобензимого препарату окремо або у поєднанні з антибіотиком спостерігалось зміна характеру ексудату з гнійного на слизово-гнійний, зникав неприємний запах, ексудат ставав більш рідким та однорідним, чого не спостерігали при застосуванні суто одного антибіотика. Щодо швидкості елімінації ознак запалення у відповідних групах хворих: на п’ятий день лікування на утруднення носового дихання в першій та другій групах скаржилось 7,6 % та 15,5% пацієнтів відповідно, в третій групі цей показник складав 24,4 %. Подібна ситуація спостерігалась при наявності виділень у середньому носовому ході при передній риноскопії, гіпосмії, погіршенні сну та головного болю. Гіперемія та інфільтрація слизової оболонки порожнини носа спостерігалась у пацієнтів І і ІІ груп у 2 – 3 рази рідше, ніж у хворих ІІІ групи. Виділення у середньому носовому ході в цей час у хворих І групи було виявлено у 7,6 % випадків, у ІІ групі в 15,5 % випадків, а у ІІІ - 31,1%.

Найбільш демонстративним показником клінічної ефективності лікування хворих на хронічний гнійний гайморит є кількість пункцій верхньощелепних синусів від початку лікування до їх санації. Тривалість виявлення ексудату у верхньощелепних пазухах в середньому була коротшою у хворих, яким застосовували місцево ферментний препарат сумісно з антибіотиком. Як видно з таблиці 1, в першій групі хворих, яким в уражену пазуху вводили суміш вобе-мугос Е з цефазоліном або гентаміцином, позитивний клінічний результат було одержано при меншій кількості пункцій у відносно більшому числі випадків: вже після 2 пункцій у 46,2 % випадків було досягнуто стану стійкої ремісії захворювання. В групі, де місцево застосовували тільки вобе-мугос Е, санація пазухи була досягнута в 50 % випадків до 3-ї та 4-ї пункції (по 25 %). В контрольній групі переважали пацієнти, яким закінчували лікування після 6-ї пункції (51,4 %). Середня кількість пункцій дорівнювала в першій групі – 2,9, в другій – 4,2 і в третій – 5,9.

Таблиця 1

Клінічна ефективність введення пункційним методом в уражені пазухи розчинів вобе-мугос Е, цефазоліну та їх комбінації

Кількість введень препаратів у пазуху | І група | ІІ група | ІІІ група | кількість випадків | відсоток (%) | кількість випадків | відсоток (%) | кількість випадків | відсоток (%) | 2

3

4

5

6

7

8 | 33

21

13

2

2

0

0 | 46,5

29,6

18,3

2,8

2,8

0

0 | 4

18

18

27

0

5

0 | 5,6

25,0

25,0

37,5

0

6,9

0 | 0

2

6

10

35

11

4 | 0

2,9

8,8

14,7

51,5

16,1

5,8 | Загальна кількість | 71 | 100 | 72 | 100 | 68 | 100 | Середній показник | 2,9 | 4,2 | 5,9

В процесі консервативного лікування відбувалась досить швидка інактивація життєздатності патогенної та умовнопатогенної мікрофлори ексудату. Так, вже на третій день лікування у 63,7 % випадків в першій групі результати мікробіологічного дослідження були негативними і засвідчували про відсутність збудника в осередку запалення. Середня щільність видів ексудатної мікрофлори на одного хворого склала 1,71, що майже у половину менш за первинні дані. Мікробіологічне обстеження, проведене на п’ятий день лікування, виявило, що у 77,8% випадків у першій групі ексудат з верхньощелепних пазух виявився стерильним, тобто у цих хворих на п’ятий день спостерігалась елімінація збудника із осередка запалення за рахунок кокової флори та ентеробактерій. Тільки в 22,2 % випадків вдалося виділити та ідентифікувати 54 штами патогенних та умовнопатогенних мікроорганізмів (рис. 2). Гриби роду Candida, актиноміцети та облігатні анаероби продовжували висіватися після кожної пункції, але рівень мікробного засіювання цих видів мікроорганізмів істотно зменшувався (в 104 – 105 разів). На п’ятий день від початку терапії популяційний рівень різних видів життєздатної мікрофлори продовжував знижуватись - висівались виключно монокультури, популяційний рівень яких був значно нижчим за критичну концентрацію, при якій збудник може бути визнаним провідним в розвитку гнійно-запального процесу.

Мікробний пейзаж у хворих другої групи змінювався повільніше (див. рис. 2) – на 3-й день лікування картина майже не змінилась ні у якісному, ні у кількісному відношенні. Середня щільність штамів мікроорганізмів на одного хворого склала 2,16. Це свідчило, що в більшості випадків мікрофлора верхньощелепної порожнини була представлена асоціаціями мікроорганізмів як і на початку лікування. Лише на 7-й день дослідження були відмічені поодинокі колонії ентеробактерій, стрептококів і стафілококів. Їх титри дорівнювали 10-1 – 10-2, тобто були нижчими за критичний рівень мікробного засіювання, необхідний для підтримки запального процесу.

Рис. 2 Рівень мікробного засіювання у динамиці лікування хворих на хронічний гнійний гайморит

Комбінація вобе-мугос Е з цефазоліном забезпечує більш широкий антибактеріальний спектр дії по відношенню до різних груп мікроорганізмів. Застосування лише одного препарату вобе-мугос Е має менший вплив на потогенну мікрофлору, що зумовлює довшу тривалість курсу лікування.

Таким чином, найбільш раціональним в лікуванні хворих на хронічний гнійний гайморит є місцеве застосування препарату вобе-мугос Е в комбінації з цефазоліном.

Було одержано дані, що вказували на позитивний клінічний ефект при місцевому застосуванні як вобе-мугос Е сумісно з антибіотиком, так і одного вобе-мугос Е у хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту, який супроводжувався зниженням рівня загального білка і появою захисного білка 1-інгібітора протеїназ (1ІП) в ексудаті з верхньощелепної порожнини. Тобто визначення цих показників може бути додатковим біохімічним критерієм оцінки регресу запального процесу у верхньощелепній пазусі даного контингенту хворих.

Для об’єктивізації результатів клінічних досліджень були вивчені гострофазні білки, зокрема фібриноген та полівалентні інгібітори протеїназ 1ІП і 2-макроглобулін (2М), котрі чутливо реагують на патологічні порушення в організмі зміною концентрації. Вміст в плазмі крові цих глікопротеїдів значно підвищується при запальних процесах, інфекційних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях і нормалізується в разі одужання хворих (К.Н. Веремеенко, 1997). Останні дослідження показали, що 2М відіграє важливу роль не тільки в регуляції протеолізу, але і в імунологічних реакціях (К.М. Веремєєнко, О.Й. Кізім, В.Є.Досенко, 2000). Знаходячись в активній формі через взаємодію з протеазою, 2М здатний виводити або зберігати окремі цитокіни в патологічному осередку.

Результати досліджень вмісту фібриногену та функціональної активності інгібіторів протеїназ 1ІП та 2М в плазмі крові хворих на хронічний гнійний гайморит до і після лікування наведені в таблиці 2. Було встановлено, що рівень фібриногену, 1ІП, 2М в плазмі крові після лікування хворих, котрим вводили комплексний поліензимний препарат з антибіотиком, знижується. Зменшення концентрації фібриногену та 1ІП було статистично вірогідним (Р < 0,01).

Таблиця 2

Вміст фібриногену, 1ІП та 2М в плазмі крові хворих на загострення хронічного гнійного гаймориту до та після лікування

Об’єкт дослід-ження | Фібриноген, г/л | 1ІП, г/л | 2М, г/л | До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування | І група | 4,100,20 | 2,700,18 | 2,450,12 | 2,000,03 | 1,600,11 | 1,300,10 | Р < 0,01 | Р < 0,01 | Р > 0,05 | ІІ група | 4,200,10 | 3,800,10 | 2,400,06 | 2,200,10 | 1,800,14 | 1,500,21 | Р < 0,05 | Р > 0,10 | Р > 0,10 | Примітка. Р – вірогідність різниці між показниками у хворих до і після лікування.

Аналізуючи результати лікування хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту у всіх досліджуваних групах, можно зробити висновок, що кращі результати були отримані при місцевому використанні комбінації вобе-мугос Е + антибіотик: строки лікування скоротились в середньому на 3,2 дня, стійкої ремісії захворювання (термін спостереженння становив 3 роки) було досягнуто у 95,3 % пацієнтів.

Окремий фрагмент роботи присвячений аналізу результатів лікування хворих на хронічний гнійний гайморит шляхом перорального використання препарату флогензим. Передумовою для проведення такої роботи слугували дані щодо розшифровки механізму лікувальної дії перорально введених комбінованих препаратів ензимів (резорбції із кишечника у кров, нормалізації реологічних властивостей крові, фібринолізу).

Аналіз клінічної ефективності безпункційного методу лікування, який застосовувався в терапії хворих IV та V груп, показав, що елімінація симптомів запалення у пацієнтів, які отримували флогензим, відбувалась швидше ніж при базисній терапії, що було підтверджено даними УЗД, акустичної ринометрії та дослідженням транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа. Перед початком лікування у всіх хворих спостерігалось значне уповільнення транспортної активності миготливого епітелію у порівнянні з групою здорових волонтерів (переважання ІІІ ступеню активності в обох групах – 67,5 % у пацієнтів четвертої та 66,7 % - у пацієнтів п’ятої групи). Зменшення часу переміщення сахарину на 5-й день лікування спостерігалося в обох групах з незначною перевагою у пацієнтів IV, але цікава картина виявилась на 10 день, коли (якщо опиратися лише на скарги хворих та дані об’єктивного обстеження) симптоми запалення майже зникли у всіх пацієнтів. З’ясувалось, що нормалізація роботи війок слизової оболонки відбулась далеко не у всіх хворих п’ятої групи (у 7 з 15, що становить 46,7 % - навіть менш ніж у половини) і тільки у 1 з 40 (2,5 %) пацієнтів четвертої групи активність миготливого епітелію не досягла І ступеня (див. табл. 3).

Таблиця 3

Транспортна активність миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа в різних групах хворих на хронічний гнійний гайморит

Ступені транспортної активності | Кількість випадків у групах