МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Лісова Ірина Григорівна

УДК 616.316-002.2-06:616.98:[578.825+578.831]-

-092:612.017-07-08

ХРОНІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СЛИННИХ ЗАЛОЗ

(етіологія, патогенез, діагностика, лікування).

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Киів-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Тимофєєв Олексій Олександрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра щелепно-лицевої хірургії, завідувач.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Харьков Леонід Вікторович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра хірургічної стоматології дитячого віку, завідувач;

доктор медичних наук, професор Безруков Сергій Григорович, Кримський медичний університет, кафедра хірургічної стоматології, завідувач;

доктор медичних наук, професор Мітченок Віктор Іванович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії, завідувач.

Провідна установа : Львівський медичний університет ім. Данила Галицького.

Захист відбудеться 6 лютого 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 при Київському медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м.Киів, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київського медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м.Киів, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий 25 грудня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Остапко О.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблеми виникнення, діагностики та лікування хронічних запальних захворювань слинних залоз залишаються актуальними до теперішнього часу. Необхідність таких досліджень обумовлює визначення напрямку профілактично-епідеміологічних та подальших наукових розробок [Солнцев А.М., Колесов В.С., Колесова Н.А.1991; Безруков С.Г. 1992; Мітченок В.І., 1996; Бернадский Ю.И.1998; Тимофеев А.А.1998].

Досі не вирішене питання про проходження хронічного запалення у слинних залозах. У зв’язку із лімфопроліферативними змінами у залозистих тканинах ряд авторів схиляється до думки про існування поту жного антигенного стимулу до виникнення імунопатологічних змін. Присутність органофіксованих імунопато-логічних та аутоімунних процесів повертає дослідників до можливого вирішення проблеми вірусного етіологічного чинника, що потребує подальшого вивчення із застосуванням новітніх технологій [Самар Э.Н., 1990; Рыбалов О.В. с соавт.,1993; Афанасьев В.В., 1993; Ussmuller I et al. 1998, Nakamura et al. 1999, Ruschenburg I ert al. 1999, Kim KI et al. 1999, Carbone A. et al 2000].

Невизначеність етіології породжує чисельні громіздкі класифікації та плутаницю у термінології, що значно відрізняється від міжнародної. Дослідження вказують на недостовірність та розбіжність попередніх і клінічних діагнозів, що встановлюються у даного контингенту хворих. [Митченок В.И., 1997; Юдін Л.А. с соавт, 1995; Атмажитова (Лісова) І.Г., 1997;Тимофеев А.А. с соавт, 1999; Kaneda T et al., 1996, Ariji J et al, 1998, Sumi M et al.1999, Arbab A.S. et al.2000].

При наявності первино-хронічних сіалоаденітів існує необхідність тривалого, по суті симптоматичного лікування, що потребує значних витрат, але є малоефективним і не позбавляє хворих інвалідності. Серед даного контингенту хворих залишається загроза виникнення залозистих та позазалозистих онкологічних захворювань та ін. З визначенням вірусного чинника вирішення проблем ранньої діагностики та лікування первинно-хронічних сіалоаденітів набуває значення та тісно пов’язане із рядом соціально-економічних та епідеміологічних Державних програм.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково дослідницької роботи ХМАПО “Нові підходи у діагностиці та лікуванні слинних залоз та травматичних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки.”, номер державної реєстрації 0100U004258. В комплексній темі дисертант був науковим керівником

Мета і задачі дослідження: Удосконалення методів діагностики хронічних запальних захворювань слинних залоз та підвищення ефективності лікування пацієнтів з указаною патологією, визначення етіологічних чинників.

Для досягнення поставленої мети визначені наступні задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз частоти і структури хронічних запальних захворювань слинних залоз у певних регіонах України та оцінити використання у практиці діагностичних та лікувальних заходів щодо даного контингенту хворих.

2. Визначити роль персистуючих вірусів епідемічного паротиту та цитомегалії у виникненні хронічних запальних захворювань слинних залоз із використанням специфічних вірусочутливих діагностичних методів.

3. Дослідити наявність анаеробних мікроорганізмів із представників мікрофлори протоків слинних залоз та їх можливий вплив на патогенез хронічного запалення.

4. Вивчити особливості імунопатогенезу хронічних запальних захворювань слинних залоз.

5. Дослідити клінічний стан хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз, використовуючи спеціальні методи, з урахуванням перенесеної і супутньої патології та комплексною оцінкою стану усіх слинних залоз незалежно від клінічних проявів захворювання у будь – якій із них.

6. Дослідити діагностичні можливості ЯМРТ КТ слинних залоз і сіалосонографії у пацієнтів із хронічними сіалоаденітами.

7. Розробити лікувально – профілактичні заходи етіотропної та патогенетичної спрямованості для хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз.

Об’єкт дослідження – пацієнти з хронічними запальними захворюваннями слинних залоз.

Предмет дослідження – вивчення етіології та патогенезу, удосконалення діагностики й лікування хронічних запальних захворювань слинних залоз.

Методи дослідження: аналітичні – визначення завдань і шляхів вирішення проблеми, обгрунтування етіології та патогенезу, діагностичних і лікувально-профілактичних заходів; вірусологічні (дослідження крові методом іфмуноферментативного аналізу специфічних імуноглобулінів вторинного імунного відгуку; дослідження малих слинних залоз культуральним та молекулярно-біологічним методами; лабораторне дослідження – клінічного складу периферійної крові, показників клітинної та гуморальної ланки імунітету) для визначення етіологічних чинникв та оцінки ефективності лікувальних єасобів; клінічні методи (анамнестичні, загальносоматичні і місцевіобстеження хворих на хронічні сіалоаденіти) та інструментальні (сіалометрія; лякрометрія; ультразвукова діагностика безпосередньо слинних залоз та інших залозистих органів; магнітно-резонансна томографія слинних залоз) для оцінки перебігу захворювання; статистичні для визначення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна: Вперше на сучасному етапі ретроспективно досліджена частота та структура, діагностично-лікувальні заходи хронічних запальних захворювань слинних залоз у межах центрального і східного регіонів України.

Вперше визначено вплив персистуючих вірусів мумпус і цитомегалії, як етіологічних чинників первинно-хронічних запальних захворювань слинних залоз.

Вперше вказано залежність клініко-імунологічних змін у хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз від вірусного чинника і визначено ступінь його впливу на імунопатогенез даних захворювань.

Вперше запропоновано робочу схему розподілу хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз, яка ґрунтується на клініко-імунологічних та сіалосонографічних даних, враховує основні ланки патогенезу, спрощена за структурою і адаптована до міжнародної термінології та передбачає розподіл на хронічні сіалоаденіти за поширенням захворювання ізольовано чи у поєднанні з ураженням інших органів і систем, із переважним характером структурних ектазійних чи склерозуючих змін; наявністю сіалолітіазу у слинних залозах.

Вперше визначено особливості характеру й частоти перенесеної та супутньої патології у пацієнтів із різними хронічними запальними захворюваннями слинних залоз.

Вперше застосовано й доведено доцільність використання малоінвазивних досліджень одномоментно усіх слинних залоз, незалежно від клінічних проявів захворювання в одній з них.

Вперше на основі природних складових розроблено рецептуру препарату Ліковір для лікування персистуючої вірусної інфекції у залозистих тканинах, теоретично та експериментально об’єктивізована його фармакодинаміка, як адаптогену імуномодулюючої дії. Препарат виготовляється із сировини, що є в Україні, економічно вигідний і доступний широким верствам населення, не має вікових обмежень та побічних впливів на організм.

Вперше розроблено комплекс лікувально – профілактичних заходів щодо пацієнтів з хронічними запальними захворюваннями слинних залоз, який основано на етіотропній, патогенетичній та симптоматичній дії.

Практична цінність. Вперше на підставі визначення етіологічної ролі персистуючого вірусного чинника у хворих на хронічні сіалоаденіти розроблені методи ранньої діагностики і визначення груп ризику із застосуванням сучасних серологічних та молекулярно – біологічних методів.

Для покращення формулювання клінічнихих діагнозів, придатних до статистичного обліку за міжнародними вимогами, запропонована робоча схема розподілу хронічних запальних захворювань слинних залоз, що ґрунтується на клініко-імунологічних і сіалосонографічних даних, враховує основні ланки патофізіології хронічного запалення, спрощена за структурою і адаптована до класифікації хвороб 10-перегліду ВООЗ.

Розроблені методологічні підходи до застосування ультразвукового і ЯМР КТ обстеження слинних залоз у діагностиці хронічних сіалоаденітів та основні їх характеристики.

На підставі проведених досліджень створено медикаментозний комплекс лікувально-профілактичних заходів відносно пацієнтів із хронічними запальними захворюваннями слинних залоз, до якого увійшов неспецифічний етіотропний препарат – адаптоген імуномоделюючої дії, що готується в умовах аптеки за рецептом лікаря із природних складових, дозволених до вживання Державним фармакологічним комітетом України.

Результати наукових досліджень впроваджено у лікувальну практику стоматологічних відділень лікарні швидкої допомоги, обласної клінічної лікарні і обласної дитячої лікарні м. Харкова, міської лікарні № 12 м. Києва, республіканської клінічної лікарні ім. О.О. Семашка МОЗ Криму; обласної стоматологічної поліклініки, стоматологічної поліклініки № 1 і дитячої стоматологічної поліклініки № 1 м. Харкова, обласної стоматологічної поліклініки і дитячої стоматологічної поліколініки м. Суми; хірургічного стоматологічного відділення міської лікарні № 2 м. Кривого Рогу; гомеопатичної аптеки м. Харкова.

Матеріали наукових досліджень використовувались у педагогічній, науково-дослідницькій діяльності співробітниками кафедр: хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, щелепно-лицевої хірургії Киівської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицевої хірургії та імплантології Харківського державного медичного університету, хірургічної стоматології Харківського державного медичного Університету, терапевтичної та хірургічної стоматології Запорізського державного інституту вдосконалення лікарів, пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії Української медичної стоматологічної академії, стоматології факультету Дніпропетровськоі Державної медичної академії, аптечної технології ліків Національної фармацевтичної академії України, фармакології Національної фармацевтичної академії України.

Особистий внесок здобувача у виконання даної роботи. Автором самостійно обрано та обґрунтовано напрямок роботи, її мета, завдання і специфічність методів для їх вирішення. На підставі аналітичного огляду вітчизняної та іноземної літератури, результатів власних досліджень висунуті теорії та гіпотези, розроблена програма виконання дослідницької роботи. Самостійно обраний комплекс методів обстеження, організовані й проведені статистично-ретроспективні, клінічні, спеціальні (сіалометрія, лякрометрія, сіалосонографія, ексцезійна біопсія малих слинних залоз та забір слини для культуральних та молекулярно-біологічних досліджень та т.ін.) та лабораторні дослідження, первинні та контрольні, під час лікування. Самостійно виконувався індивідуальний добір консервативних призначень та хірургічні втручання у даного контингенту хворих. Наявність спеціальної освіти та тривалого науково-практичного досвіду з гомеопатії дозволили автору обґрунтувати і запропонувати для лікування пацієнтів з хронічними запальними захворюваннями слинних залоз рецептуру комплексного гомеопатичного засобу із компонентів, дозволених на Україні, під назвою Ліковір. Роботу виконували у стоматологічних відділеннях лікарень швидкої ті невідкладної допомоги м. Харкова, що є базовими для кафедри хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії Харківської академії післядипломної освіти (завідуючий кафедрою доцент, к.м.н. – Г.Л. Гольдфарб) та 12 міської лікарні м Києва, що є базовим для кафедри щелепно-лицевої хірургії Київської академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (завідуючий кафедрою професор, д.м.н. – О.О. Тимофєєв). Лабораторні і спеціальні дослідження проведено автором спільно із співробітниками багатопрофільного лабораторного і діагностичного відділеннях лікарні швидкої і невідкладної допомоги та обласної клінічної лікарні м Харкова, центральної науково-дослідницької лабораторії ХМАПО, лабораторії медико-екологічного центру м. Харкова, лабораторії фірми “Вірола”. Статистичну обробку отриманих даних автор проводила спільно із співробітниками кафедри космічної радіофізики Харківського Національного університету ім. В.Н. Каразіна. Аналіз, інтерпретацію і обгрунтуваня отриманих результатів. автор проводила осбисто. Автор висловлює щиру вдячність за допомогу в спільних дослідженнях завідувачу відділом кріопатофізіології та імунології інституту проблем кріобіології та кріомедицини НАНУ – лауреату Державної премії України, доктору мед. наук, професору Гольцеву А.М., деректору лабораторії “Вірола” – канд. мед. наук Ю.Ю. Мікулінському, завідувачу кафедрою клінічної імунології та мікробіології ХМАПО – доктору мед. наук, професору С.В.Бірюковій, старшому науковому співробітнику кафедри космічної радіофізики ХНДУ ім. В.Н. Каразіна – кандидату фізико-матем. наук Захарову І. Г.

Апробація роботи. Матеріали за темою дисертації були представлені на: Всеукраїнській науково-практичній конференції лікарів стоматологів “Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та лікування” (Полтава, 1996); науково-практичній конференції стоматологів Харківської області “Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии“- до 20-річчя стоматологічного факультету ХДМУ (Харків, 1998); на І (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999); на ІІ конгресі Української асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та генікології “Плід як частина родини”(Харків, 2000); на V національному з’їзді фармацевтів України “Досягнення сучасної фармації та перспективи розвитку у новому тисячолітті” (Харків, 2000); науково-практичній конференції стоматологів Харківської області; науково-практичній конференції “Стоматологія на межі тисячоліть. Нове в лікуванні, первинній та другорядній профілактиці стоматологічних захворювань у дітей” (Одеса, 2000); науково-практичній конференції стоматологів Харківської області “Новітні технології у стоматології” (Харків, 2001); Науково-практична конференція “Ліки-людині” (Харків-2001); Республіканській науково-практичній конференції “Нове в стоматології і щелепно-лицевій хірургії” (Харків, 2001); на міжвузівській нараді Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківського медичного університету, Харківського НДІ мікробіології та імунології ім. І.І. Мечнікова МОЗ України.

Публікації. Результати дисертації відображені у 40 статтях у наукових журналах і збірниках наукових праць, в тому числі у 24 виданнях, рекомендованиих ВАК України; 6 тезах наукових конференцій; 5 – патентах Укораїни на винахід, методичних рекомендаціях.

Обсяг і структура дисертації.

Основний текст дисертації викладено на 276 сторінках принтерного тексту і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 6-и розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списоку використаної літератури (усього 485 літературних джерел, із них 280 – вітчизняних та 205 – іноземних авторів), додатків. Робота ілюстрована 32 таблицями та 21 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Для визначення напрямку та особливостей власних наукових досліджень використовували методи статистичного дослідження частоти й структури хронічних запальних захворювань слинних залоз серед населення окремих регіонів України. Проведено ретроспективний аналіз 1525 архівних історій хвороб пацієнтів з хронічними запальними захворюваннями слинних залоз, які проходили лікування упродовж 10 років у стоматологічних відділеннях лікарні швидкої і невідкладної допомоги м. Харкова та лікарні № 12 м. Києва. Знаходилися під власним наглядом (від 1 міс до 36 міс) – 228 пацієнтів із різними хронічними запальними захворюваннями слинних залоз, що проходили стаціонарне й амбулаторне лікування у клініці хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії ХМАПО у 1996-2001 роках. Вік хворих становив від 1 до 78 років, серед обстежених 87 чоловіків і 141 жінка. Розподіл у вікові групи виконували відповідно класифікації віку “групи В”, що пропонується МКХ 10 перегляду 43 Асамблеї ВООЗ. Усі хворі пройшли відомий комплекс клінічних, інструментальних та лабораторних обстежень із уточненням епідеміологічного анамнезу, характеру перенесених і супутніх захворювань, з оцінкою стану залозистих органів, при необхідності консультовані у суміжних фахівців: терапевта, офтальмолога, отоларинголога, ендокринолога та ін. Незалежно від скарг пацієнтам проведено ультразвукове обстеження печінки, нирок, щитоподібної, підшлункової та передміхурової залоз у чоловіків чи яєчників у жінок. У хворих з офтальмологічними скаргами та підозрою на хронічні сіалоаденіти у поєднанні з синдромом Шегрена проводили вимірювання кількості сльози пробою Ширмера (Павлова-Каминская З.А. с соавт., 1966). В усіх хворих стан слинних залоз оцінювали з допомогою загальних (опитування, анамнез, огляд, пальпація), дійсних і спеціальних (сіалометрія (Пожарицкая М.М. с соавт.,1992), рентгенографія, сіалосонографія або ЯМРКТ одночасно усіх слинних залоз) методів обстеження.

Для вивчення етіологічного чинника проводили вірусологічні та мікробіологічні дослідження. Хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз обстежували на присутність ропних до залозистих тканин віруси мускус і цитомегалії: методом імуноферментативного аналізу специфічні антитіла (IgG,IgM) до вказаних вірусів (Меньшиков В.В.,1999); через цитопатичний ефект на культурах щеплених тканин фібробластів із малими слинними залозами хворих (Анджепаридзе О.Г., Богомолова Н.Н.,1974); молекулярно-біологічним методом полімеразної ланцюгової реакції, проведеної на матеріалі клітин малих слинних залоз (Меньшиков В.В.,1999). Вивчали анаеробну флору вмісту головних протоків великих слинних залоз пацієнтів – хворих та тих, які не страждали на хронічні сіалоаденіти (Дяченко В.Ф., Бірюкова С.В., Старобінець З.Г. та ін.,2000).

Визначали характер і особливості впливу хворобливих чинників на ланки патогенезу з урахуванням стану компенсаторних і адаптивних механізмів імунорезистентності хворих, оцінюючи комплекс клітинних і гуморальних імунологічних показників (Филатов В.А. с соавт.,1990; Глинка Н.Д. с соавт.,1985; Стручков П.В. с соавт.,1985; Зарецкая Ю.М.1983; Варфаломеев С.Д. с соавт.,1985; Читкин В.В с соавт.,1990; Меньшиков В.В.,1998; Degion M.,1977; Jondal M.,1975) та значень імунорегуляторного індексу (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2000).

На підставі отриманих даних та результатів власних досліджень проведена систематизація захворювань в обстеженого контингенту. Робоча схема розподілу хворих подана на рис. 1. Відповідно схемі, що зображена на рис. 1, у зв’язку із наявностю клініко – лабораторних ознак хронічного запалення та реєстрованими сіалосонографічними ознаками патологічного процесу одразу в усіх слинних залозах, за основну форму захворювання вважали хронічний сіалоаденіт (ХСА).

Рис. 9.1. Робоча схема розподілу хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз.

Враховуючи стан інших залозистих і не залозистих органів і систем, хронічний сіалоаденіт мав характер ізольованої патології у межах лише слинних залоз (ізол. ХСА) чи у поєднанні з ураженням інших органів та систем. Наявність у хворих патологічних ушкоджень слинних залоз, проявів порушення функції сльозних залоз, ознак одного з загальносоматичних захворювань, за міжнародними критеріями діагностики позначали як хронічний сіалоаденіт у поєднанні із синдромом Шегрена (ХСА СШ). При формулюванні діагнозу відзначали локалізацію загострення чи підгострого перебігу у окремих слинних залозах, що мали форму – паротиту, субмандібуліту, одночасно паротиту і субмандібуліту. Враховуючи праці видатних патологів про тісний паренхіматозно-стромальний зв’язок у паренхіматозних органах (Богомолец А.А., 1955 та ін.), вважали характер структурних змін проявом однієї з переважаючих фаз хронічного запалення – альтеративно-ексудативної, що мала ектазійні структурні зміни чи ексудативно-проліферативної, яка проявлялась склерозуючими змінами у слинних залозах. Термін і перебіг тих чи інших фаз були обумовлені станом імунорезистентності організму та його адаптивних і компенсаторних механізмів.Форми хронічного сіалоаденіту за структурними відмінностями, відповідно до міжнародної термінології, визначали як ектазійні чи склерозуючі. При наявності конкрементів у слинних залозах чи їх протоках на тлі ХСА позначали як сіалолітіаз.

На підставі результатів обстежень визначали ступінь поширення захворювання й характер структурних змін у слинних залозах. Виходячи з відомостей про етіологічний чинник і його вплив на напрямки патогенезу, в залежності від стану компенсаторних та адаптивних механізмів імунорезистентності хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз, здійснювали верифікацію діагнозу згідно з робочою схемою і планували лікувально-профілактичні заходи.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати ретроспективного і статистичного аналізу 10-річного архівного матеріалу фахових клінік Київської академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і Харківської медичної академії післядипломної освіти. Частота хронічних запальних захворювань слинних залоз складала від 1,1% до 2,9% серед інших стоматологічних захворювань. Враховуючи, що досліджували масиви даних фахових науково-лікувальних центрів України, які займалися проблематикою хронічних запальних захворювань слинних залоз, можна зазначити, що отримані результати частково відображають епідеміологічну ситуацію відносно даних захворювань по країні, і по середньому їхня частота складає 2% серед усіх стоматологічних захворювань. При порівнянні отриманих результатів із попередніми опублікованими даними очевидні зменшення питомої ваги хронічних запальних захворювань слинних залоз по Україні, а саме: від 3,4% за даними Масленкової Н.В. у 1953р., до 2% за даними що отримали. Безпосередньо у Харківському масиві, відбулося зростання частоти захворювань слинних залоз від 2,1% до 2,9%. Таке коливання показників можна вважати за наслідок збільшення впливу негативних соціально-екологічних факторів, перевагою напрямків наукових досліджень вказаних клінік, більш високим соціальним рівнем населення столиці, віковими групами даного контингенту хворих, який за даними демографічного щоденника у Харкові дещо молодший, ніж у столиці. Окрім того, переважне існування у Київському регіоні екогенних негараздів, пов’язаних із наслідками аварії на ЧАЕС – збільшення кількості населення із пригніченою імунною резистентністю, що призводить до початкової хронізаціі захворювань та зволікання їх ранньої діагностики, лікування у фахівців іншого профілю, без урахування стану слинних залоз. За частотою окремих захворювань у Харківському переважали ізольовані хронічні сіалоаденіти із загостренням субмандибулітів, а у Києві – частіше сіалоаденіти у поєднанні з ураженням інших органів та систем, у вигляді паротитів. Спостерігали сезонно-територіальну залежність частоти хронічних сіалоаденітів, яка проявляється у залежності від холодового фактору, частіше у зимовий та ранній весняний періоди. Наявність весняного й літнього піку у частоті загострень вважали за результат зростанням антигенних впливів під час цвітіння рослин та переважного харчування пуриноутримуючими продуктами рослинного походження. Визначено, що загальна частота хронічних запальних захворювань слинних залоз серед чоловіків та жінок є однаковою. Стає очевидним, що захворюваність серед чоловіків висока переважно у віці до 40 років, а у жінок – після 40 років. Серед контингенту хворих із переважним ураженням піднижньощелепних залоз більше чоловіків, а серед хворих з переважним ураженням привушних залоз – жінки.

Аналіз діагностичної термінології при ретроспективному дослідженні подано у табл.1., який вказує на відсутність практичного використання існуючих із часів СРСР класифікацій хронічних запальних захворювань слинних залоз [Ромачова И.Ф. 1973]. Використані діагнози не несли конкретної інформації щодо чинника захворювання або його патогенезу і не впливали на вибір методів лікування, не відповідали діагнозам МКХ-10 та іншим міжнародним класифікаціям, що торкаються систематизації хронічних запальних захворювань слинних залоз.

Таблиця 1

Показники питомої ваги (M±m,%) і структури діагнозів Київського й Харківського масивів з урахуванням різних статевих груп пацієнтів із хронічними запальними захворюваннями слинних залоз

“СКХ” | “Субманді-

буліт” | “Сіаладеніт” | “Паротит” | “Сіалоз” | “Синдром Шегрена” | К | 30 | ч

60±9 | 15 | ч

54±13 | 5 | ч

100 | 28 | ч

38±9 | 18 | ч

36±11 | 7 | ч

- | ж

40±9 | ж

46±13 | ж

- | ж

62±9 | ж

62±11 | ж

100 |

Х |

17 | ч

60±12 | 16 | ч

54±12 | 26 | ч

52±10 | 25 | ч

49±10 | 1 | ч

100 | 1 | ч

- | ж

40±12 | ж

46±12 | ж

48±10 | ж

51±10 | ж

- | ж

100 |

Такий підхід до формування діагнозу обтяжує статистичний облік та негативно впливає на раціональне планування лікувально-профілактичних заходів щодо окремих пацієнтів із хронічними запальними захворюваннями слинних залоз. Попередні діагнози хронічних запальних захворювань слинних залоз відповідали остоточним у 75%-95% випадках. Дані, отримані при ретроспективному аналізі діагностичних методів, підтверджували факт переважного використання у діагностиці переважно клінічних, деяких лабораторних та загальних рентгенологічних методів. Аналіз лікування хворих вказував на переважність хірургічних втручань. Серед інших складових лікувального комплексу зрідка застосовують місцеві санаційні заходи. Хворим призначають фізіотерапевтичні процедури, емпіричну антибактеріальну терапію, імуностимулятори, седативні та ін.. Серед комплексу терапевтичних заходів, призначення несуть симптоматичний характер, часто нераціональні. Взагалі, одному хворому призначалось від 6 до 17 різнопланових препаратів, що було економічно обтяжливо та поглиблювало антигенну роздратованість.

Результати проведених мікробіологічних досліджень вказували на наявність у протоках великих слинних залоз обстежених культури мікроорганізмів: Peptococcus niger, Peptostreptococcus micros та Veillonella parvule – що відносяться до умовно-патогенних неспороутворюючих анаеробних коків і у звичайних умовах мають пригнічену продуктивність факторів патогенності. Мікрофлора, визначена у хворих на хронічні сіалоаденіти, мала надбані патогенні властивості, що проявлялися у прискореному виробництві агресивних речовин – каталази та пігменту, індолу, що розцінювали як наслідок порушення місцевого бактеріального імунітету через більш потужний антигенний вплив.

Вірусологічне обстеження хворих проводили трьома різнонаправленими методами. Результати досліджень культури щеплених фібробластів із клітинами малих слинних залоз вказували на визначення персистуючої вірусної інфекції безпосередньо у досліджуваному матеріалі, про що свідчили цитопатичні ефекти. При дослідженні матеріалу від хворих з ізольованим ХСА у (59±12)% випадках спостерігали характерні для мумпус вірусу багатоядерні клітитни-синтиції і у (94±6)% – клітини з велетенським ядром, характерні для цитомегалії. При дослідженні матеріалу від хворих на ХСА СШ – у (60±11)% досліджень цитопатію характерну для мумпус вірусу у вигляді багатоядерних клітин-синтицій та у (90±7)% – змінені клітини з велетенським ядром, характерні для цитомегалії. З урахуванням структурних змін у слинних залозах, серед матеріалу від хворих на хронічні ектазійні сіалоаденіти, спостерігали цитопатію, характерну для мумпус вірусу у (63±10)% і у (96±4)% випадках характерну для цитомегаловірусу. При дослідженні клітинного матеріалу малих слинних залоз від хворих на склерозуючі сіалоаденіти спостерігали у (54±19)% цитопатію характерну для мумпус вірусу й у (77±12)% досліджень – характерну для цитомегаловірусу. Результати культуральних досліджень мали достовірний рівень, що підтверджує факт персистуючих у клітинах малих слинних залоз, мумпус та цитомегаловірусних інфекцій. За результатами молекулярно-біологічних досліджень визначали ДНК цитомегаловірусу у клітинах малих слинних залоз у (63±12)% випадках від пацієнтів, яким було встановлено діагноз ізольованого ХСА та у (75±13)% випадках у матеріалі від хворих на ХСА СШ. Переважно визначали ДНК ЦМВ у пацієнтів чоловічої статі (70±14)%, що у (78±14)% страждали на склерозуючі форми. Достовірність отриманих результатів вказувала на присутність ДНК ЦМВ у тканинах малих слинних залоз як потенційного чинника хронічних запальних захворювань слинних залоз. Для вивчення реакції організму на наявність вірусів мумпус та цитомегалії, специфічності та потужності відгуку у можливому зв’язку з патогенезом хронічних сіалоаденітів було застосовано серологічне дослідження крові даного контингенту хворих. Дослідження були спрямовані на визначення присутності специфічних антитіл вторинного імунного відгуку, що виникають в організмі внаслідок персистування вірусів мумпус і цитомегалії. За результатом оцінки частоти визначення специфічного антитілоутворення серед хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз по середніх значеннях, антитіла до мумпус вірусу були присутні у 84% обстежених, у 83% пацієнтів – до цитомегаловірусу, при чому серед них у 69% визначали одразу антитіла до мумпус вірусу і до вірусу цитомегалії. При обстеженні хворих було визначено залежність специфічного антитілоутворення від поширення патологічного процесу та характеру структурних змін. Частота визначення специфічного антитілоутворення переважала в групах з ХСА СШ, складаючи 89%, супроти частоти визначення антитілоутворення у групах з ізольованими ХСА, що становило 65% як до кожного з вірусів, так і до обох одночасно. Визначення антитілоутворення до цитомегаловірусу переважало у групах із склерозуючими формами. А саме: 80% випадків при ізольованому склерозуючому ХСА супроти 76% – при ектазійними ХСА та 100% при ХСС СШ супроти 85% випадків визначення цитомегаловірусу при ХЕС СШ. Визначено переважаюче антитілоутворення до мумпус вірусу у групах з ектазійними формами хронічного запалення у слинних залозах. Зокрема, 73% складали випадки визначення антитіл до мумпус вірусу проти 67% випадків визначення антитіл до цитомегаловірусу при ізольованих ектазій них ХСА і 93% випадків визначення антитіл до мумпус вірусу проти 85% випадків визначення антитіл до цитомегаловірусу при ХЕС СШ. Відмінності були статистично достовірними на рівні р<0,05 та р<0,001. Також спостерігали зростання випадків визначення поєднаної персистенції обох із досліджуваних вірусів серед пацієнтів, що мали хронічні сіалоаденіти у поєднанні із синдромом Шегрена та при переважних склерозуючих структурних змінах у слинних залозах. При кількісній оцінці умовних одиниць антитілоутворення до вірусів мумпус і цитомегалії спостерігали ступінь мінливості між специфічними показниками для мумпус вірусу і цитомегаловірусу. Відмінності були статистично достовірними на рівні р<0,01. Мінливості антитілоутворення до кожного з вірусів підтверджує специфічність імунного відгуку до них та суттєвість імунопатології. Недивлячись на кількісно низькі показники оптичної щільності, залишалась перевага мумпус вірусу, що можна розцінити як важливу чинну роль та агресивність вказаного вірусу. Проведені клінічні та вірусологічні дослідження надали можливість застосовувати вказані методи на практиці для ранньої діагностики й визначення груп ризику виникнення хронічних запальних захворювань слинних залоз (Деклераційні патенти на винахід України № 31497А та № 32059А).

Відповідно до результів, поданих на табл.2, показники клітинного імунітету відповідали нормальним у половини обстежених з ізол. ХСА, а у пацієнтів із ХСА СШ питома вага нормальних значень визначена лише у третини. Збільшення Т-хелперів спостерігали у дуже незначної кількості обстежених. Зниження Т-хелперів спостерігали майже у половини серед пацієнтів із різними хронічними запальними захворюваннчми слинних залоз. Низька активність Т-супресорів мала місце серед хворих на ізольовані хронічні сіалоаденіти та у поєднанні із синдромом Шегрена. Збиткову активність Т-супресорів спостерігали серед незначної кількості обстежених. Висока активність Т-супресорів у пацієнтів з ектазійними формами хронічних сіалоаденітів зменшувала адекватність імунного відгуку. Інтенсивність імунного відгуку оцінювали за показниками імунорегуляторного індексу (співвідношення Т-хелперів та Т-супресорів), що має більше діагностичне значення при перситуванні вірусів.

Значення імунорегуляторного індексу проілюстровані на рис.2. Відповідно гістограмам серед хворих, що знаходяться у різних групах за розповсюдженням патологічного процесу, спостерігали нормальні показники значень імунорегуляторного індексу (ІРІ) частіше у групах з ізол. ХСА, ніж у групах з ХСА СШ.

Таблиця 2

Показники імунітету у хворих на хронічні запальні захворювання
слинних залоз (верхній рядок – межові значення окремих показників відповідно одиниць виміру; нижній рядок – питома вага (%) частоти показників нижче норми / у нормі / вище норми).

назва | норма | Ізольований ХСА | ХСА у поєднанні з СШ | ХЕС | ХСС | ХЕС СШ | ХСС СШ | Е-РОК-заг, % | 30 - 60 | 15 - 68

39 / 55 / 6 | 22 - 65

42 / 50 / 8 | 0 - 71

43 / 38 / 19 | 6 - 68

45 / 50 / 5 | Е-РОК-акт,% | 20 - 30 | 6 - 57

56 / 22 / 22 | 6 - 46

47 / 28 / 25 | 0 - 53

60 / 19 / 21 | 2 - 49

45 / 50 / 5 | Тх,

% | 15 - 45 |

7 - 47

50 / 44 / 6 | 3 - 48

42 / 50 / 8 | 0 - 65

50 / 31 / 19 | 8 - 78

50 / 45 / 5 | Тс,

% | 10 - 25 | 2 - 25

31 / 60 / 9 | 0 - 27

31 / 61 / 8 | 0 - 46

37 / 40 / 23 | 0 - 28

54 / 41 / 5 | ІРІ, відн.Од | 1,4 - 2,0 |

0,5 - 11

32 / 41 / 27 | 0,2 - 31

23 / 23 / 54 | 0,1 - 26,0

50 / 6 / 44 | 0,5 - 78

14 / 0 / 86 | ЦІК

Од | 45 - 60 |

61- 138

0 / 45 / 55 | 52 -538

7 / 36 / 57 | 36 - 435

2 / 19 / 79 | 38 - 507

9 /30/ 61 | ЦІК-К

М Од | 1,1 - 1,5 | 0,6 - 1,4

66 / 28 / 6 | 0,6 - 1,2

37 / 45 / 18 | 0,6 - 1,5

64 / 36 / 0 | 0,8 - 1,3

60 / 35 / 5 | Комплемент, Од | 0,9 - 1,2 | 0,2 - 1,9

23 / 50 / 27 | 0,2 - 1,3

23 / 49 / 28 | 0,1 - 1,5

35 / 35 / 30 | 0,4 - 1,5

35 / 52 / 13 | ЛЦТ,% | 10 - 30 |

3 - 82

19 / 24 / 57 | 11 - 89

0 / 36 / 64 | 0 - 94

7 / 14 / 79 | 2 - 92

10 / 20 / 70 | IgM,

г/л | 0,6 - 3,1 | 0,2 - 4,7

0 / 50 / 50 | 0,4 - 3,1

0 / 75 / 25 | 0,2 - 2,6

14 / 62 / 24 | 0,4 - 4,0

10 / 70 / 20 | IgG,

г/л | 6 - 17 | 4,0 - 41,0

18 / 64 / 18 | 2,0 - 16,0

17 / 83 / 0 | 1,5 - 22,0

32 / 64 / 4 | 2,0 - 32,0

25 / 70 / 5 | IgА,

г/л | 1,0 - 5,0 | 0,2 - 3,5

0 / 100 / 0 | 0,3 - 3,2

0 / 100 / 0 | 0,2 - 3,6

16 / 84 / 0 | 0,5 - 5,4

19 / 81 / 0 | IgE

М Од20 - 100 | 17 - 754

0 / 40 / 60 | 16 - 420; 1100

0 / 17 / 83 | 7 - 130; 400

0 / 69 / 31 | 17 - 500;1300

0 /31/ 69 | При різних структурних змінах у слинних залозах серед пацієнтів з ектазійними сіалоаденітами як ізол. ХСА, так і у поєднанні з СШ, спостерігали певний відсоток обстежених із нормальними та порушеними значеннями ІРІ. За середніми значеннями, питома вага пацієнтів із підвищеними показниками становила 35,5%, а із зниженими показниками ІРІ – 41%. Частота випадків склерозуючих форм як серед ізол ХСА, так і ХСА СШ, за середніми значеннями складала менший відсоток із нормальними та зниженими показниками. При цьому значно переважали пацієнти, які мали підвищені показники ІРІ. Майже у половини обстежених пацієнтів з будь-якими формами хронічних сіалоаденітів мали межі нормальних показників гуморального імунітету. Лише за показниками циркулюючих імунних комплексів та лімфоцитотоксичних антитіл незначно зменшувалась їх частота у хворих на ХСА СШ. Отримані дані про рівень порушень у хворих на ізольовані хронічні сіалоаденіти, за результатами дослідження клітинного та гуморального імунітету, свідчать про різні рівні компенсаторних реакцій серед обстежених. Переважна більшість пацієнтів з ізол. ХСА мала нормальні показники, що характерно для компенсованого стану імунітету, тоді як серед хворих з ХСА СШ питома вага пацієнтів із нормальними показниками імунограм значно зменшувалась. В усіх хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз спостерігали порушення імунорезистентності. Між хворих, що різнилися наявністю переваг тих чи інших структурних змін безпосередньо у слинних залозах, відмічалося як зниження, так і підвищення інтенсивності імунного відгуку. Таким чином, незалежно від форми хронічного сіаловаденіту, у пацієнтів спостерігали зниження потужності імунного відгуку, що свідчило про імунопатологічні стани, які можуть виникати через тривалі вірусні чи бактеріальні інфекції, при наявності провокуючих факторів (травми, стрес, голодування, старіння і т.і.) або підвищення імунного відгуку, що свідчили про аутоімунний процес, колагеноз, системний склероз, антитілозалежної цитотоксичності та т.ін.. Слід зазначити, що серед пацієнтів з ектазійними формами дещо переважали групи з нормальними та зниженими показниками, а серед хворих на склерозуючі форми значно переважали групи з підвищеними. Прояви тієї чи іншої стадії запалення у вигляді структурних змін, ступінь поширення патологічного процесу – ізольовано у слинних залозах, чи у поєднанні з ураженням інших органів та систем – залежать від генетично-конституційних механізмів кожного з пацієнтів. Ступінь імунопатогенетичних змін, залежав від компенсаторно-адаптивних можливостей організму (Саркисов Д.С., с соавт 1987). Враховуючи результати вірусологічних досліджень, проведених у даній групі, імунопатологічні зміни мали антигенну природу і пояснювались присутністю в організмі та безпосередньо у слинних залозах хворих персистуючих вірусів мумпус та цитомегалії. У групах з переважним визначенням персистенції вірусу мумпусу чи поєднаної персистенції обох із вірусів порушення імунної системи були виразніші і супроводжувались активними клінічними проявами захворювання. Отримані дані дають змогу передбачити головуючу роль мумпус вірусу у патогенезі хронічних запальних захворювань слинних залоз. Імунопатологічні стани, проіндукавані вірусами мумпус та цитомегалії, мають різний ступінь прояву серед пацієнтів з ізол.ХСА та ХСА СШ. Це свідчить про єдність їх походження та можливість переходу патологічного процесу у слинних залозах, до ураження інших органів і систем.

Для вивчення особливостей клінічного перебігу різних форм хронічних запальних захворювань слинних залоз хворі були відокремлені у групи з ізольованими хронічними сіалоаденітами з переважними проявами ектазійних (65(28,6%)) та склерозуючих (54(23,7%)) процесів. Серед хворих що мали ХСА у поєднанні із СШ, також визначено групи з перевагою ектазійних (67(29,3%)) чи склерозуючих (42(18,4%)) структурних змін у слинних залозах. Ізольовані сіалоаденіти, серед пацієнтів власної групи спостережень, визначали частіше у осіб чоловічої статі (по 26%), дитячого й другої половини зрілого віку і переважно ектазійного характеру. Жінки на ізольовану форму ХСА, здебільшого ектазійну, страждали майже рівномірно в усі вікові періоди з незначним зростання частоти після 60 років. Склерозуючі ХСА визначали з у кожній віковій групі з рівномірним зростанням частоти з набуттям віку. Серед хворих на ХСА СШ частота випадків у жінок зростає з набуттям віку, починаючи з