МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

ЛИТВИНЕНКО Наталія Володимирівна

УДК 616.831-005-036.12-001.28/.29-08

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

ХРОНІЧНИХ ПОРУШЕНЬ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ У ОСІБ,

ЯКІ ЗАЗНАЛИ ВПЛИВУ ІОНІЗУЮЧОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України, м. Полтава

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава, завідувач кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Карабань Ірина Миколаївна, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділу екстрапірамідних захворювань

доктор медичних наук, професор Дубенко Євген Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб

доктор медичних наук, професор Пашковський Валерій Мелетійович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб

Провідна установа – Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ судинної патології головного мозку (м. Харків)

Захист відбудеться “25” червня______ 2002 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 5.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Автореферат розісланий “19” _травня_2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На теперішній час протиріччя в питанні радіочутливості нервової системи, що виникло з моменту першого радіобіологічного експерименту І.Р.Тарханова в 1896 році, міститься у визнанні чи запереченні радіаційної детермінованості неврологічних ефектів.

Чорнобильська катастрофа знову привернула увагу до проблеми неврологічних ефектів іонізуючого випромінювання (ІВ). Велика кількість робіт про неврологічні наслідки Чорнобильської аварії свідчить про різні підходи до питань причин їх виникнення: абсолютизація ролі фактору опромінення (А.П.Ромоданов і співавт., 1993-1998; О.Р.Винницький, 1998; Ю.П.Зозуля, 1993-1998), абсолютизація нерадіаційного, переважно психогенного фактору (А.К.Гуськова и соавт., 1989-1998; H.M. Ginzburg, 1993; V.S.Kosheyev et. al., 1993), а також багатофакторний підхід, який враховує патогенний вплив як опромінення, так і нерадіаційних факторів (А.И.Нягу, 1991-2001; К.Н.Логановский, 1992-2001; П.В.Волошин і співавт., 1992-1998).

Встановлено, що центральна нервова система підлягає як безпосередньому впливу радіації, так і опосередкованому через судинну систему мозку, і при цьому судинний компонент в складній структурі патогенезу уражень нервової тканини має провідну роль (И.Н.Карабань, 1991; П.В.Волошин і співавт., 1993-1998; Т.С.Міщенко, 1992-1998; В.М.Пашковський, 1998). Судинні захворювання нервової системи складають від 30 до 50% усіх хвороб, які пов'язують із наслідками аварії на Чорнобильській атомній електростанції (Ю.І.Головченко і співавт., 1999), при цьому зростання питомої ваги хронічної судинної патології головного мозку серед інших причин інвалідизації та смерті постраждалих внаслідок катастрофи зумовлює посилену увагу науковців до цієї проблеми (М.І.Руднєв, 1992-1998; І.С.Зозуля, 1993,1995; Є.Г.Дубенко, 1995; І.З.Самосюк, 1995; В.Г.Бар'яхтар, 1996; А.Н.Коваленко, 1997; Е.А.Ващенко, И.В.Петрова, 2001). Вказані факти надають великого значення проблемі вивчення хронічних порушень мозкового кровообігу (ХПМК) у осіб, які зазнали впливу малих доз ІВ.

В сучасній літературі існують експериментальні та клінічні дані, які свідчать про участь змін вільнорадикальних реакцій перекисного окислення, обміну ліпідів у виникненні ефектів радіації (С.П.Ярмоненко, 1988; А.Ю.Бушманов и соавт, 1995; Я.І.Серкіз, 1996; M.Saran, 1991; J.A.Joseph, 1992), центральною ланкою реалізації яких є гіпоталамус та ретикулярна формація (В.А.Барабой и соавт., 1991). Експериментальні та клінічні дані підтверджують роль гемостазу в розвитку променевої хвороби (В.И.Клименко, 1994; И.А.Бродкин, 1996). В останній час з'явилися роботи, присвячені стану системи згортання крові, мікроциркуляторного гемостазу, імунної системи у хворих на ХПМК, які зазнали впливу малих доз ІВ (Н.М.Грицай і співавт., 1993-2001; В.П.Міщенко і співавт., 1995-1997; О.І.Весельський, 1998; М.І.Лисяний і співавт., 1998; Н.А.Голярник и соавт., 2001).

Проте, існуючі літературні дані з цієї проблеми нечисленні, суперечливі, в більшій кількості робіт не пов'язані із судинною церебральною патологією. В сучасній літературі ми не зустріли експериментальних та клінічних даних про морфофункціональний стан нейросекреторних клітин гіпоталамусу у віддаленому після опромінення періоді. Відсутні дані стосовно ролі гемостазу, ендокринної, імунної, прооксидантно-антиоксидантної систем та ліпідного обміну в прогресуванні ХПМК у хворих після опромінення. На теперішній час обмежені літературні дані про зв'язок розвитку мозкових дисциркуляцій із дозою опромінення, віком постраждалих, психодинамічними властивостями особистості. Вивчення стану основних систем підтримки гомеостазу (прооксидантно-антиоксидантної, імунної, ендокринної систем, гемостазу, ліпідного обміну), а також ролі гіпоталамусу в їх регуляції при ХПМК у опромінених осіб дасть можливість визначити основні ланки патогенезу судинного ураження мозку у віддаленому періоді після впливу малих доз ІВ та удосконалити положення патогенетичної терапії виявлених порушень.

Вищезгадані положення і визначили зміст нашої роботи.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи полягає у визначенні особливостей клінічного перебігу, ролі систем підтримки гомеостазу організму (прооксидантно-антиоксидантної, імунної, ендокринної систем, гемостазу, ліпідного обміну) та змін гіпоталамічної регуляції в патогенезі ХПМК у хворих у віддаленому періоді після впливу іонізуючого випромінювання; з'ясуванні в експерименті характеру морфофункціональних змін в гіпоталамусі при опроміненні; удосконаленні принципів патогенетичної терапії.

Основні задачі дослідження:

1. В експерименті оцінити продукцію активних форм кисню в гіпоталамусі в ранньому періоді після загального g-опромінення в проміжних (0,5 Гр) та високих (2,5 Гр) дозах.

2. Визначити морфофункціональний стан нейросекреторних клітин гіпоталамусу, стан прооксидантно-антиоксидантної системи та гемостазу у віддаленому періоді після загального g-опромінення дозою 0,5 Гр у контрольних тварин і при лікуванні поліпептидними препаратами “Тималін” та “Вермілат”.

3. З'ясувати особливості клінічного перебігу та стану гемодинаміки у хворих на ХПМК у віддаленому періоді після впливу малих доз ІВ.

4. Визначити роль змін основних систем підтримки гомеостазу (прооксидантно-антиоксидантної, імунної, ендокринної систем, гемостазу, ліпідного обміну) і місце порушень гіпоталамічної регуляції в розвитку ХПМК у хворих у віддаленому періоді після впливу малих доз ІВ.

5. З'ясувати вплив віку, дози опромінення, психодинамічних властивостей особистості, психогенного фактору на перебіг ХПМК.

6. Вивчити вплив імуномодуляторів (тималін, ехінацея пурпурова), антиоксидантів (a-токоферол), природних біорегуляторів (“Вермілат”) та гомеопатичних препаратів (Arnica montana) на клініко-лабораторні показники у хворих на ХПМК, що розвинулися у віддаленому періоді після впливу опромінення.

7. На підставі проведених досліджень удосконалити положення патогенетичної терапії ХПМК з урахуванням виявлених структурно-функціональних порушень в цій групі хворих та розробити відповідні практичні рекомендації.

Об'єкт дослідження – хворі на ХПМК, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання; здорові люди; експериментальні тварини, що підлягли впливу загального ?-опромінення.

Предмет дослідження - клінічні показники, параклінічні параметри, що характеризують стан прооксидантно-антиоксидантної, імунної, ендокринної систем, гемостазу та ліпідного обміну у хворих на ХПМК у віддаленому після опромінення періоді; способи лікування мозкових дисциркуляцій із застосуванням імуномодуляторів, антиоксидантів, природних біорегуляторів, гомеопатичних препаратів у осіб, які підлягли впливу ІВ; морфофункціональні показники нейросекреторних клітин гіпоталамусу опромінених тварин.

Методи дослідження – біохімічні, коагулологічні, імунологічні, радіоімунологічні, цитогенетичні, гістологічні, каріометричні, психологічні, інструментальні (реоенцефалографія, транскраніальна доплерографія та ін.), методи статистичної обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів. В експерименті вперше визначені джерела підвищеної генерації активної форми кисню (АФК) – супероксиданіонрадикалу () в гіпоталамусі в ранньому періоді після впливу проміжних та великих доз ІВ. Вперше доведений розвиток морфофункціональних змін в нейросекреторних клітинах (НСК) гіпоталамічних ядер з явищами атрофії, дистрофії, гіпертрофії у віддаленому періоді після впливу проміжних доз опромінення та визначена клінічна ефективність поліпептидних препаратів “Тималін” і “Вермілат”.

Вперше здобуті нові комплексні дані, що характеризують особливості клінічного перебігу, гемодинаміки, стану прооксидантно-антиоксидантної системи (ПАС), гемостазу, імунної, ендокринної систем у хворих – ліквідаторів наслідків аварії (ЛНА) на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС) в залежності від стадії ХПМК і за допомогою багатофакторного кореляційного аналізу встановлені основні ланки патогенезу мозкових дисциркуляцій. Вперше виявлена провідна роль порушень в системі гемостазу в патогенетичному ланцюгу розвитку ХПМК.

Уточнені питання впливу віку, дози опромінення, психодинамічних властивостей особистості, психогенного фактору на перебіг ХПМК у хворих, які зазнали впливу ІВ.

Вперше виявлені особливості впливу імуномодуляторів рослинного походження (ехінацея пурпурова), поліпептидного препарату “Вермілат” і гомеопатичного препарату Arnica montana на основні ланки гомеостазу у хворих на ХПМК – ЛНА на ЧАЕС.

На підставі клініко-експериментальних досліджень розроблена і запропонована схема розвитку ХПМК при дії малих доз ІВ з обґрунтуванням провідної ролі порушень гіпоталамічної регуляції в ланцюгу патогенетичних змін.

З урахуванням основних патогенетичних ланок розвитку ХПМК у хворих при опроміненні, особливостей впливу імуномодуляторів, антиоксидантів, природних поліпептидних та гомеопатичних препаратів удосконалені принципи терапії мозкових дисциркуляцій у даної категорії пацієнтів.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає в тому, що на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу, ряду патогенетичних механізмів розвитку ХПМК розроблені нові діагностичні критерії хронічної судинної патології головного мозку у хворих, які зазнали впливу малих доз ІВ. Автором встановлені показники ПАС, гемостазу, ліпідного обміну, імунного та ендокринного статусів, врахування яких дозволяє оптимізувати діагностику та лікувальну тактику ХПМК у постраждалих від ІВ.

Отримані дані про залежність перебігу ХПМК від психодинамічних властивостей особистості, дози опромінення і віку пацієнта дають можливість прогнозувати розвиток мозкових дисциркуляцій і визначати гомеостатичні ланки з максимальним ризиком ураження у конкретного хворого.

Порівняльний аналіз результатів застосування у хворих на ХПМК – ЛНА на ЧАЕС імуномодуляторів (ехінацея пурпурова, тималін), антиоксидантів (вітамін Е), природних біорегуляторів (препарат “Вермілат”), гомеопатичних препаратів (Arnica montana) дозволив виявити приоритетні патогенетичні ланки – мішені їх дії при даній патології і удосконалити принципи патогенетичного лікування.

Запропонована патогенетична терапія впроваджена в обласній клінічній лікарні (м. Полтава), обласній клінічній лікарні (м. Львів), окружному військовому шпиталі (м. Подольськ, Росія), 1-й міській та лікарні МВС м. Полтави, районних лікарнях Полтавської та Чернігівської області. Основні положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі при викладанні нервових хвороб, загальної гігієни, патологічної анатомії в Українській медичній стоматологічній академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Робота є самостійним фрагментом комплексних тем приоритетних досліджень МОЗ України “Реологічні і імунометаболічні зміни при ішемічних порушеннях кровообігу мозку та розробка методів їх корекції новими препаратами мембраностабілізуючої та імуномодулюючої дії” (державний реєстраційний N 0195V026215), “Рання клініко-лабораторна діагностика (особливості патогенезу) та розробка методів лікування і профілактики дисциркуляторної енцефалопатії у хворих із гіпертонічною хворобою, розвиненою у віддаленому періоді після впливу малих доз іонізуючого випромінення з урахуванням окремих генетичних факторів” (державний реєстраційний N 0101V005504).

Автором самостійно проведений аналіз вітчизняної та іноземної літератури згідно проблеми. Самостійно проведені, статистично оброблені і проаналізовані результати клінічного обстеження, доплерографічного, реоенцефалографічного, біохімічного, коагулологічного досліджень, психологічного обстеження (тесту Айзенка) у ЛНА на ЧАЕС і здорових осіб, які склали контрольну групу. Частина результатів клінічних досліджень була отримана спільно із д.м.н. Г.М.Дубинською, к.м.н. Л.І.Котовою. Імунологічні, радіоімунологічні, каріометричні дослідження проведені сумісно зі співробітниками центральної науково-дослідної лабораторії Української медичної стоматологічної академії. Експеримент з ?-опромінення щурів проведений сумісно зі співробітниками радіологічного відділення Полтавського обласного онкологічного диспансеру. Автором самостійно проведено обстеження та лікування експериментальних тварин препаратами “Тималін” і “Вермілат”, визначення морфофункціонального стану НСК паравентрикулярного ядра (ПВЯ) гіпоталамусу. Гістологічні та морфометричні дослідження проведені на кафедрі патологічної анатомії Української медичної стоматологічної академії і консультовані завідувачем кафедри, д.м.н., професором А.П.Гасюком.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися і обговорювалися на Міжнародному симпозіумі “Пептидні біорегулятори-цитомедини” (1992, С.-Петербург), I Українській конференції “Народна і нетрадиційна медицина і шляхи її розвитку” (1993, Полтава), Міжнародному симпозіумі “Физиология и патология гемостаза” (1994, Симферополь), Республіканській науковій конференції “Актуальні питання екогенетики та імунології” (1994, Київ), Українському конгресі радіологів (1995, Київ), I Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (1995, Тернопіль), першому національному з'їзді фармакологів України “Сучасні проблеми фармакології” (1995, Полтава), I Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (1997, Харків), першій Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання гомеопатичної медицини” (1998, Одеса), Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної медицини та екології” (1998, Полтава), обласних науково-практичних конференціях – “Клініка, диференційна діагностика та лікування уражень нервової системи, спричинених радіаційним впливом (ЧАЕС)” (1995), “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні” (1996), “Сучасні методи діагностики та лікування судинних захворювань головного мозку” (1996), “Цереброваскулярна патологія” (1997), “Екологічні проблеми регіону: суть і шляхи вирішення” (1997), “Стан здоров'я осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи та заходи по поліпшенню їм медичної допомоги” (1997), “Сучасні методи лікування цереброваскулярної патології та її ускладнень” (1999), “Медико-генетичні та екологічні проблеми Чорнобильської катастрофи через 15 років” (2001), науково-практичній конференції “Цереброваскулярні захворювання та їх профілактика” (Івано-Франківськ – Яремче, 2000), 3-й Міжнародній конференції “Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: Підсумки 15-річних досліджень” (2001, Київ), 2-й науково-практичній конференції з міжнародною участю “Прискорене старіння та шляхи його профілактики” (2001, Одеса), Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (2001, Тернопіль), на засіданнях обласного науково-практичного товариства неврологів (1995-2001), засіданні апробаційної Ради Української медичної стоматологічної академії (30.11.2001р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 45 наукових робіт, з них - 21 стаття у фахових наукових виданнях (самостійних - 9).

Обсяг та структура роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 372 сторінках, містить 93 таблиці, 32 рисунка. Бібліографія містить 378 робіт вітчизняних і 168 робіт іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Для реалізації мети і завдань дослідження нами було обстежено 295 хворих на ХПМК - ЛНА на ЧАЕС чоловічої статі у віці 24-45 років (середній вік на момент обстеження – 36,1±0,4 років, середній вік на момент опромінення – 29,8±0,4 років), які знаходились на обстеженні і лікуванні у неврологічних відділеннях обласної клінічної лікарні ім. М.В.Скліфосовського та лікарні МВС м. Полтави протягом 1992-1999 рр. Група обстежених була поділена на 2 підгрупи: основну (276 ЛНА – на момент опромінення військовослужбовці термінової служби, пожежники, які на момент обстеження вважали себе хворими) і додаткову (19 ЛНА – військовослужбовці на момент опромінення, на момент обстеження - студенти Української медичної стоматологічної академії, які вважали себе здоровими). Всі хворі працювали в зоні ЧАЕС у 1986-87 рр., середня доза опромінення згідно поданої документації – 13,0±0,6 сГр. Контрольну групу склали 68 донорів станції переливання крові, у 20 з яких був проведений весь комплекс лабораторних та інструментальних досліджень (середній вік – 35,4±1,3 років).

Діагноз встановлювали на основі аналізу скарг хворих, сукупності анамнестичних даних, результатів клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Згідно ступеню судинної дисциркуляції за класифікацією Є.В.Шмідта (1985) та рекомендаціями П.В.Волошина і співавт. (1990) у хворих були встановлені наступні стадії ХПМК: початкові прояви недостатності кровопостачання мозку (ППНКМ) на фоні вегето-судинної дистонії (ВСД) – 89 осіб (32,2%), дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕ) I стадії – 110 осіб (39,9%), ДЕ II стадії – 77 осіб (27,9%). Згідно Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) діагноз ВСД відповідає рубриці G 90.9, ДЕ відповідає рубриці I 67.9. ППНКМ відповідають компенсованій стадії, ДЕ I ст. – ремітуючій стадії, ДЕ II ст. – субкомпенсованій стадії хронічної недостатності мозкового кровообігу (М.М.Ищенко, С.И.Шкробот, 1985; Н.Б.Маньковский и соавт., 1989). Діагноз ДЕ III ст. (декомпенсована стадія ХПМК) протягом проведеного дослідження був встановлений 2 хворим, результати обстеження цих пацієнтів в подальшому не враховували.

Всі пацієнти до аварії на ЧАЕС вважали себе практично здоровими, в анамнезі були відсутні захворювання, пов'язані з органічними ураженнями нервової системи (травми, інфекції, інтоксикації та ін.), перенесені гострі інфекції перебігали без ускладнень. В обстежену групу були включені хворі з необтяженою спадковістю по атеросклерозу, гіпертонічній хворобі, судинній патології мозку.

Угрупування спостережень за хворими з ХПМК – ЛНА на ЧАЕС наведено в табл. 1.

Усім обстеженим (295 ЛНА – хворих на ХПМК, 20 донорів) були проведені ретельне клініко-параклінічне обстеження із залученням суміжних спеціалістів (окуліста, отоларинголога, гастроентеролога, гематолога, кардіолога, ендокринолога, судинного хірурга, стоматолога і ін.), загальносоматичне обстеження, дослідження неврологічного статусу, визначення загальноклінічних і біохімічних показників крові і сечі, реєстрація електрокардіограми і реовазограми судин кінцівок.

Таблиця 1

Угрупування спостережень за хворими на ХПМК – ЛНА на ЧАЕС

Принцип угрупування Групи спостережень Кількість хворих

За стадією ХПМК Всього 276

ППНКМ 89

ДЕ I ст. 110

ДЕ II ст. 77

За впливом психогенного фактору Всього 67

Основна група ЛНА (наявність впливу) 48

Студенти - ЛНА (відсутність впливу) 19

За віком Всього 276 “

Молоді” ЛНА (вік на момент обстеження <27 років) 48 “

Старі” ЛНА (вік на момент обстеження >27 років) 228

За спрямованістю особистості Всього 276

Екстраверти 137

Інтроверти 139

За нейротизмом Всього 276

Емоційно-стійкі 89

Емоційно-нестійкі 187

За наявністю геморагічного синдрому Всього 162

Хворі з крововиливами 121

Хворі без крововиливів 41

За лікуванням Всього 133

Традиційне 16

Традиційне + тималін 42

Традиційне +ехінацея пурпурова 30

Традиційне + a-токоферол 10

Традиційне + ехінацея пурпурова +a-токоферол 12

Традиційне + “Вермілат” 13

Традиційне + гомеопатичне лікування (Arnica montana) 10

Для виявлення ознак змін функцій вегетативної нервової системи була використана карта-опитник, розроблена в Центрі вегетативної патології МОЗ Росії (1991). Для визначення наявності синдрому ВСД підраховували загальну кількість балів за позитивними відповідями першого та другого розділу карти. Для характеристики вегетативного тонусу також вивчали показники частоти дихання, частоти серцевих скорочень, артеріального систолічного і діастолічного тиску, визначали наявність аритмії, підраховували дихальний індекс Хільдебранта, вегетативний індекс Кердо. Для визначення вегетативної реактивності і вегетативного забезпечення діяльності реєстрували зміни частоти серцевих скорочень в ортокліностатичній пробі та пробі Дан'їні-Ашнера (А.М.Вейн и соавт., 1991).

Для оцінки стану ПАС та ліпідного обміну вивчали концентрацію загальних ліпідів та холестерину (О.Г.Архипова, 1988), атерогенних ліпопротеїдів – ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності в сироватці (А.Н.Климов и соавт., 1984), дієнових кон'югатів (О.Н.Воскресенский и соавт., 1982) і ТБК-активних реактантів в еритроцитах (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972), церулоплазміну в сироватці (М.Shimizu еt al., 1961), активність каталази (О.Г.Архипова, 1988) та супероксиддисмутази - СОД (О.С.Брусов и соавт., 1976) в еритроцитах, спонтанний гемоліз еритроцитів (F. Jager, 1968). Концентрацію холестерину і загальних ліпідів визначали за допомогою наборів “Биотест” (Lachema, Словаччина).

Стан системи гемостазу оцінювали за наступними тестами: агрегація тромбоцитів (G.Born, 1962; В.А.Люсов и соавт., 1972), час рекальцифікації (H.D.Bergerhof, L.Roka, 1954), протромбіновий час (A.S.Quick, 1966), тромбіновий час (R.M.Biggs, R.G.Macfarlane, 1962), каоліновий час (В.П.Балуда и соавт., 1980), активований частковий тромбопластиновий час (R.Biggs, 1976), концентрація фібриногену (М.А.Котовщикова, З.Д.Федорова, 1966), концентрація продуктів деградації фібриногену – ПДФ (В.П.Балуда и соавт., 1980), час фібринолізу еуглобулінів (Г.В.Андреенко и соавт., 1981), етаноловий та тест на фібриноген В (В.П.Балуда и соавт., 1980). Для коагулологічних досліджень використовували набори фірми “Діагностикум” (Україна, Львів), для агрегації тромбоцитів індуктором агрегації був застосований АДФ (Reanal, Угорщина), який розчиняли забуференим фізіологічним розчином концентрацією 10-6М.

Стан місцевого імунітету визначали за концентрацією секреторного Ig A (sIg A) в слині пацієнтів і здорових осіб (Е.В.Чернохвостова и соавт., 1975). Оцінку клітинного імунітету проводили за методом К.А.Лебедєва та І.Д.Понякіної (1990), гуморального – за концентрацією імуноглобулінів A, M, G у сироватці (G.Manchini et al., 1965). Визначення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) проводили за методом Дж.Б.Забрисски (1984), фагоцитарну активність нейтрофілів – у реакції з нітросинім тетразолієм (Ю.И.Бажора и соавт., 1980).

Концентрацію в сироватці гормонів (тироксину - Т4, трийодтироніну - Т3, інсуліну, тиреоглобуліну, кортизолу, тестостерону) визначали методом радіоімунологічного каталізу (В.Д.Семенов, Н.В.Семенова, 1979). Дослідження проведено із використанням наборів реактивів інституту біоорганічної хімії АН Білорусії на сцинтиляційному лічильнику “Гамма-12” (Україна, Львів).

Для цитогенетичного дослідження хромосомний аналіз лімфоцитів периферичної крові здійснювали без каріотипування на зашифрованих препаратах у 50 хворих, реєстрували всі аберації хромосомного і хроматидного типів при рутинному методі фарбування хромосом (А.В.Аклеев, М.М.Носенко, 1991).

Для визначення індивідуальних психодинамічних властивостей особистості (екстраверсії, інтроверсії, емоційної стабільності-нестабільності) використовували опитник Г.Айзенка – EPI – форму А (J.Gray, 1972; H.S.Friedman, S.Booth-Kewley, 1988).

Стан мозкової гемодинаміки у 40 хворих оцінювали методом ультразвукової доплерографії на приладі “Сономед 300М” (Москва, Росія) та реоенцефалографії на 4-канальному спеціалізованому медичному комплексі реєстрації та обробки реограм “Реоком” (НТУ РЕМПТ, Харків). Отримані доплерограми та реоенцефалограми оцінювали як візуально, так і за допомогою спеціального пакету комп'ютерних програм.

У пацієнтів на ХПМК – ЛНА на ЧАЕС були застосовані різні схеми медикаментозної терапії: традиційне лікування і комплексне лікування (із залученням імуномодуляторів, антиоксидантів, біологічно активних препаратів, гомеопатичних препаратів на тлі традиційної терапії). Ретельне клініко-параклінічне дослідження всім хворим було проведено до лікування і через 20 днів після початку лікування. Традиційне лікування включало судинну терапію (кавінтон, стугерон, еуфілін, нікотинова кислота, трентал), препарати ноотропної дії (ноотропіл, пірацетам, глутамінова кислота, аміналон), вегетотропні препарати (белоїд, белатамінал), вітамінні препарати (вітаміни В1, В6, аскорбінова кислота), біостимулятори (алое, плазмол, ФіБС), транквілізатори в невеликих дозах (еленіум, триоксазин), масаж, лікувальну фізкультуру. В комплексному лікуванні пацієнтів на ХПМК були застосовані наступні препарати.

Тималін (Белмедпрепарати, фл. 10 мг) – імуномодулятор, імуностимулятор, призначали хворим по 10 мг щодобово внутрішньом'язово, 10 ін'єкцій на курс.

Настоянка кореневищ з коренями ехінацеї пурпурової свіжих (Лубнифарм, фл. 50 мл) – рослинний імуномодулятор, адаптоген, стимулятор клітинного імунітету, призначали по 10 краплин в невеликій кількості рідини 3 рази на добу після прийому їжі протягом трьох тижнів.

a-токоферолу ацетат (вітамін Е, Росія, капс. 100мг) – стабілізатор мембран в нервовій тканині, призначали по 1 капсулі (100 мг) 1 раз на добу протягом 20 днів.

Препарат “Вермілат” – нетоксичний комплекс природних пептидів з молекулярною масою 10 КД, розроблений Центральною науково-дослідною лабораторією Української медичної стоматологічної академії, отриманий екстрагуванням з тканин кільчатого черв'яка Eisenia foetida. Препарат має виражені антиексудативний, антиоксидантний, репаративний, колагенопротекторний ефекти і дозволений Фармакологічним комітетом МОЗ України 26.10.1995р. для комплексного лікування захворювань пародонту. Препарат призначали хворим на ХПМК та супутній локальний помірно виражений пародонтит – ЛНА на ЧАЕС дозою 0,12 мг/кг внутрішньом'язово щодобово, 10 ін'єкцій на курс.

Гомеопатичний препарат Arnica montana 30 СН призначали хворим з урахуванням конституції пацієнта, скарг, клінічного перебігу захворювання згідно правила подібності протягом трьох тижнів.

Експериментальні дослідження проведені на 62 статевозрілих щурах лінії Wistar чоловічої та жіночої статі 9-місячного віку масою 150-160г. Евтаназію тварин проводили під тіопенталовим наркозом (100 мг/кг внутрішньоочеревинно). Основними об'єктами біохімічного і коагулологічного дослідження у експериментальних тварин була кров, плазма, сироватка, тканини головного мозку (гіпоталамічної ділянки). Для гістологічного і морфометричного дослідження забирали тканину головного мозку у гіпоталамічній ділянці. Угрупування проведених дослідів подане в табл. 2.

У дослідженнях використана модель загального g-опромінення: тварин опромінювали від джерела 60Co на телегаматерапевтичній установці “Агат” в ранкові часи в спеціальних клітках-фіксаторах по 5 в кожній протягом 7 днів. У проведених дослідженнях вивчали метаболічні зміни в гіпоталамусі одразу після загального g-опромінення щурів дозами 0,5 Гр і 2,5 Гр. З метою виявлення джерел максимальної продукції АФК - проводили тест із нітросинім тетразолієм в спектрофотометричному варіанті за методом А.Х.Кагана (1997). У віддаленому періоді після опромінення дозою 0,5 Гр (через 120 днів після опромінення) для з'ясування порушень в стані прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу та в системі гемостазу у експериментальних тварин проведено визначення біохімічних та коагулологічних показників в крові, для вирішення питань функціональних та морфологічних змін гіпоталамусу - гістологічне і морфофункціональне дослідження стану НСК ПВЯ гіпоталамусу.

Таблиця 2

Угрупування проведених експериментів на щурах

№№ серії Експериментальний вплив Кількість тварин Препарат, добова доза Тривалість експери-менту, дні

До експери-менту після експери-менту

1. Інтактні щури 8 8 0,15М розчин NaCl (0,2 мл в/м) 120

2. Загальне g-опромінення 0,5 Гр протягом 7 днів 14 8 0,15М розчин NaCl (0,2 мл в/м) 120

3. Загальне g-опромінення 0,5 Гр протягом 7 днів 12 8 тималін, 0,12 мг/кг (в/м) 120

4. Загальне g-опромінення 0,5 Гр протягом 7 днів 12 8 вермілат, 0,12 мг/кг (в/м) 120

5. Інтактні щури 8 8 - 7

6. Загальне g-опромінення 0,5 Гр протягом 7 днів 4 4 - 7

7. Загальне g-опромінення 2,5 Гр протягом 7 днів 4 4 - 7

Для оцінки пошуково-дослідницької активності, її рухової та емоційної складових всім щурам до і після опромінення у ранньому (через 7 днів після опромінення) і віддаленому (через 4 місяці після опромінення) періодах був проведений тест “Відкрите поле” (Я.Буреш и соавт., 1991).

У модельних експериментах проведено дослідження терапевтичної дії поліпептидних препаратів “Тималін” і “Вермілат” при впливі ІВ, які вводили внутрішньом'язово щодобово протягом 10 днів після останнього сеансу опромінення.

Для гістологічного та морфометричного дослідження виділяли гіпоталамічну ділянку головного мозку в місці локалізації ПВЯ, мозкову тканину фіксували 10% розчином нейтрального формаліну при 4°С протягом 24 годин. В подальшому кусочки мозкової тканини вміщували у парафін за стандартним методом, готували парафінові зрізи, які фарбували гематоксилін-еозіном і за Нислем, досліджували мікроскопічно (Г.А. Меркулов, 1969). Морфометричне дослідження НСК ПВЯ гіпоталамусу проводили вимірюванням на фотографіях при збільшенні в 2500 разів. Підраховували об'єми ядер, будували полігон розподілу значень десятинних логарифмів об'єму ядер (lg V) – каріограму. Після виділення максимального ядерного класу для більш об'єктивного порівняння розподілу даних проводили перерахунок всіх значень lg V у відсотках до максимального і будували каріоковаріограму, яку потім аналізували (А.П.Гасюк и соавт., 1985).

Отримані клінічні і параклінічні дані обробляли методами математичної статистики з розрахунком середніх величин (М), помилок середніх величин (m) відповідних показників у групах хворих та здорових людей, а також експериментальних тварин. Для аналізу різниці між групами обстежених використовували t-тест для незалежних вибірок, для виявлення ефектів терапії – t-тест для залежних вибірок. Наявність вірогідності розмежування за t-критерієм Ст'юдента вважали при p<0,05. Для пояснення закономірностей змін параметрів та обґрунтування їх зв'язків використовували парний та багатофакторний аналіз. Обчислювання проводили на персональному комп'ютері Pentium III 833 MHz з використанням програм “Statistica for Windows. Release 4.3” “SPSS for Windows. Release 8.0 ”.

Клініко-лабораторні показники та морфофункціональних стан гіпоталамусу у опромінених експериментальних тварин.

Лікування препаратами “Тималін” і “Вермілат”

При дослідженні пошуково-дослідницької поведінки у щурів лінії Wistar в тесті “Відкрите поле” у ранньому періоді після загального опромінення протягом 7 днів дозою 0,5 Гр виявлено гальмування рухової активності (зменшення відвідувань внутрішніх квадратів до 1,22±0,15 дій*хв.-1 в групі після опромінення проти 4,28±0,86 дій*хв.-1 у інтактної групи, р<0,001) та вегетативних функцій (зменшення актів дефекації з 2,12±0,09 дій*хв.-1 у інтактних тварин до 1,12±0,12 дій*хв.-1 в групі після опромінення, р<0,05). У віддаленому після опромінення періоді відбувалося відновлення рухової складової пошуково-дослідницької поведінки (зростання показнику відвідувань внутрішніх квадратів та грумінгу в порівнянні з параметрами у ранньому періоді) при відсутності вірогідної динаміки вегетативних проявів. В цей період у 25% щурів виявлені трофічні розлади (зміни густини смуху до облисіння), у 3% тварин – парапарез задніх кінцівок. В крові тварин у віддаленому після опромінення періоді відбувалася активація прооксидантної ланки ПАС (зростання концентрації ТБК-активних реактантів в еритроцитах до і після інкубації в умовах неферментативної стимуляції перекисного окислення ліпідів - ПОЛ), пригнічення антиоксидантної ланки (зниження активності СОД, концентрації церулоплазміну), зростання концентрації атерогенних ліпопротеїдів, гіпокоагуляційні зміни в системі гемостазу (подовження часу рекальцифікації, тромбінового, протромбінового часу). Лікування щурів у ранньому після опромінення періоді препаратами “Тималін” та “Вермілат” призводило до нормалізації всіх показників рухової активності і не впливало на параметри вегетативних функцій, показники стану ПАС, ліпідного обміну, гемостазу.

Для з'ясування ролі гіпоталамусу у постпроменевих змінах гомеостазу було проведено дослідження основних джерел генерації АФК () в тканині гіпоталамусу у ранньому періоді після опромінення дозами 0,5 Гр та 2,5 Гр і морфофункціонального стану НСК ПВЯ гіпоталамусу у віддаленому періоді після опромінення дозою 0,5 Гр. У ранньому періоді виявлена значна активація генерації в мітохондріальній ланці клітин гіпоталамусу (23,4±0,9 нмоль*г-1*хв.-1 після опромінення проти 18,5±0,4 нмоль*г-1*хв.-1 в групі інтактних щурів, р<0,001), що свідчило про значний резерв розвитку реакцій ПОЛ. Одночасно в гіпоталамусі спостерігали зниження генерації з боку мікросомального та фагоцитарного джерел. Вказані зміни не залежали від дози опромінення.

Результати каріометричного дослідження у віддаленому після опромінення періоді довели неможливість виділення в НСК ПВЯ гіпоталамусу одного чи двох ядерних класів (рис.1). Серед НСК ПВЯ гіпоталамусу спостерігали клітини в стані функціонального спокою (lgV 3,2), з'являлися клітини з lgV 3,4, lgV 3,6, lgV 3,8, що свідчило про дезінтегративні процеси (А.Benninghoff, 1954). При гістологічному дослідженні з боку НСК були виявлені ознаки гідропічної (оборотний стан) чи балонної дистрофії (незворотний стан), інтра- і перицелюлярного набряку, зникнення клітин у стані секреції. Лікування щурів поліпептидними препаратами “Тималін” та “Вермілат” у ранньому після опромінення періоді приводило до відновлення основного класу НСК із lgV 3,3, ліквідації дезінтегративного набряку ядер. При цьому препарат “Вермілат” мав більший стимулюючий ефект, що виявлялося у появі клітин із великою кількістю нейросекреторних гранул, ознаками гіпертрофії (lgV 3,85).

Таким чином, експериментальні дослідження довели, що при загальному опроміненні в проміжних дозах активація мітохондріального джерела генерації АФК в гіпоталамусі щурів з безумовною активацією процесу ПОЛ в ранньому періоді призводила до дезінтегративних змін в НСК ПВЯ у віддаленому періоді. Ці зміни викликали порушення регуляції гомеостатичних систем (ПАС, гемостаз, ліпідний обмін), контролю вісцеральних функцій, емоційно-поведінкових реакцій. Подібний механізм порушень функціонування регуляторних систем організму мав місце при розвитку ХПМК у пацієнтів у віддаленому періоді після впливу малих доз ІВ, що відображено в наступному дослідженні.

Клініко-лабораторна характеристика стану хворих на ХПМК

у віддаленому після опромінення періоді

Клінічне обстеження 276 хворих на ХПМК, що розвинулися внаслідок впливу ІВ, дозволило виявити ряд характерних особливостей хвороби. Дебют неврологічної симптоматики за даними анамнезу спостерігали через 19,3±1,0 місяців після опромінення. Середній вік на момент обстеження, коли пацієнтам вперше встановлений діагноз ХПМК, становив 36,1±0,4 років і був значно меншим за вік пацієнтів з подібними діагнозами в основній популяції (Н.М.Грицай та співавт., 2001). У хворих спостерігали переважання скарг загальномозкового та астено-невротичного характеру. Одночасно виявлений високий відсоток проявів геморагічного синдрому, клінічні ознаки якого у вигляді носових, ясеневих, шлунково-кишкових кровотеч та крововиливів спостерігали у 43,9±0,7% пацієнтів. При об'єктивному обстеженні у хворих виявлені ознаки ураження всіх рівнів головного мозку (коркового, підкоркового, гіпоталамічного, стовбурово-мозочкового). Вегетативні розлади переважали в клінічній картині і перебігали у 99,3% у вигляді надсегментарних порушень, у 72,8% - сегментарних розладів. Надсегментарні порушення були представлені синдромами: ВСД (у 77,9% пацієнтів), нейротрофічним (у 13,0%), нейроендокринним (у 21,7%). В структурі синдрому ВСД за перебігом були виділені перманентна форма (89,1%) та перманентно-пароксизмальна форма (10,9%). Вегетативні кризи у хворих із пароксизмальною формою ВСД перебігали у вигляді симпато-адреналових (43,3%), ваго-інсулярних (13,3%), змішаного характеру (43,4%). Переважання вегетативних розладів у пацієнтів супроводжували зміни показників вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності. При цьому ми не виявили вірогідних порушень міжсистемних взаємовідносин в організмі хворих (за даними змін індексу Хільдебранта). У пацієнтів нами виділено 2 основні варіанти перебігу ДЕ: швидко прогредієнтний (у 36,4%), повільно прогредієнтний (у 63,6%) при відсутності стабільного та інтермітуючого варіантів, що відрізняє ДЕ у ЛНА на ЧАЕС від ДЕ іншого генезу (В.В.Шпрах и соавт., 1993). У 78,6% пацієнтів порушення мозкового кровообігу реєстрували у вертебро-базилярному басейні. У хворих в 100% спостережень виявлена поліорганна супутня патологія, патогенетично пов'язана з ураженням епітеліальної тканини, судинної стінки, старінням організму, змінами в імунній системі, ендокринними розладами.

Лабораторними дослідженнями у пацієнтів виявлені суттєві зміни показників ліпідного обміну: зростання концентрації холестерину (5,10±0,08 ммоль/л в групі хворих проти 4,05±0,12 ммоль/л в групі здорових, р<0,001), загальних ліпідів (8,36±0,21 г/л у групі хворих проти 6,68±0,32 г/л в групі здорових, р<0,05), атерогенних ліпопротеїдів (7,32±0,16 г/л в групі хворих, 4,44±0,16 в групі здорових, р<0,001). Вказані зміни являються передумовою розвитку атерогенезу із активацією рецепторної взаємодії ліпопротеїнів низької щільності з клітинами судинної стінки, причиною розвитку аутоімунних реакцій із активацією апоптозу клітин організму (А.М.Коровин и соавт., 1991, Г.М.Чоботько, 1998, Е.Ю.Микитина, 1999).

Стан ПАС у пацієнтів характеризувався незначним зростанням первинних продуктів пероксидації в сироватці – дієнових кон'югатів при різкому зниженні концентрації вторинних продуктів ПОЛ – ТБК-активних реактантів в еритроцитах (13,6±0,37 мкмоль/л у хворих проти 22,33±0,72 мкмоль/л у здорових, р<0,001 ), що може бути пояснено як дисбалансом антиоксидантної системи у хворих, так і гальмуванням дихального вибуху нейтрофільних лейкоцитів у крові (В.П.Мищенко и соавт., 1995). Стан системи антиоксидантного захисту у хворих вказував на різницю в потужності та радіочутливості різних ланок: значне пригнічення активності СОД (0,69±0,01 у.од. у хворих проти 1,11±0,04 у.од. у здорових, р<0,001), активація каталази еритроцитів (3,16±0,04 у.од. в групі хворих проти 2,11±0,10 у. од. в групі здорових, р<0,001), зниження концентрації церулоплазміну сироватки (100,2±1,91 мг/л в групі хворих проти 127,6±4,0 мг/л в групі здорових, р<0,001). Вказані зміни відрізняють розвиток мозкових дисциркуляцій після впливу ІВ від ХПМК іншого генезу. Первинні порушення в ПАС, ліпідному обміні могли приводити до явищ вазоспазму, порушень мікроциркуляції, тканинної гіпоксії, змін в імунній системі (В.Н.Бобырев, 1989, Н.В.Любимова, 1997, М.В.Биленко, 1989, Н.А.Доброхотина, 1998, L.Parente et al., 1982, D.G.Harrison, 1994). Клінічні прояви ХПМК супроводжували характерні зміни доплерограм та реоенцефалограм, а також явища ангіопатїї сітківки ока.

Стан системи згортання крові у хворих на ХПМК характеризувався чіткими гіпокоагуляційними змінами (подовження часу рекальцифікації плазми на 57,7%, протромбінового часу на 42,8%, тромбінового часу на 78,5%, каолінового часу на 94,7%, активованого часткового тромбопластинового часу в 2,5 рази в порівнянні з групою здорових людей), що в сукупності із зниженням концентрації фібриногену на 20%, зростанням ПДФ в 3,5 рази, появою позитивних тестів паракоагуляції дозволило встановити у хворих наявність синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ) в фазі споживання. Наслідком тромбоцитопатії споживання була відсутність агрегації тромбоцитів на АДФ у 31% хворих, зниження висоти агрегації на 69,7%, зменшення кута агрегації в 2,1 рази, сумарного індексу агрегації тромбоцитів на 35,6%, подовження часу прихованої агрегації на 71,7%, часу кровотечі за Дуке на 70% при зниженні кількості тромбоцитів на 31,8% в порівнянні з групою здорових людей.

Наступним завданням дослідження було виявлення зв'язку геморагічного синдрому з порушеннями в системі ПАС і гемостазу. Встановлено, що у хворих з геморагічними проявами вік на момент обстеження був вірогідно меншим (35,7±0,6 років в групі з геморагічним синдромом, 38,7±0,9 років в групі без геморагічних проявів, р<0,02) при відсутності вірогідної різниці віку на момент опромінення, а доза опромінення – вірогідно більшою (15,2±0,8 сГр в групі з геморагічним синдромом, 8,6±0,9 сГр в групі без геморагічним проявів, р<0,001). В групі хворих із геморагічними проявами вірогідно меншим був відсоток скарг, рідше реєстрували симптоми ураження структур головного мозку при зростанні концентрації вторинних продуктів пероксидації, зниженні активності каталази в порівнянні з групою хворих без кровотеч та крововиливів. Вектор змін стану ПАС у хворих із клінічними ознаками геморагічного синдрому був направлений у напрямку показників групи здорових людей. Стан системи гемостазу у хворих із геморагічним синдромом при вираженій гіпокоагуляції характеризувався ознаками зворотного розвитку ДВЗ-синдрому, різноспрямованими змінами з боку мікроциркуляторного гемостазу, активацією антикоагулянтної ланки гемостазу – антитромбіну III (40,7±3,5 с в групі з геморагічними проявами проти 19,6±0,6 с у пацієнтів групи без геморагічним проявів, р<0,001). Враховуючи більш “благоприємний” перебіг хвороби, нормалізуючі тенденції з боку системи гемостазу і ПАС в групі з геморагічним проявами, можливо вважати розвиток геморагічного синдрому як захисну реакцію організму на патерн змін у відповідь на вплив малих доз ІВ.

В групі хворих на ХПМК були виявлені ознаки вторинного імунодефіциту (збільшення частоти інфекцій із тривалим чи хронічним перебігом). Дані лейкограми свідчили про зростання відносної кількості моноцитів (7,39±0,21% в групі хворих проти 3,7±0,22% в групі здорових осіб, р<0,001). Моноцити за даними літератури активуються у відповідь на стрес-реакцію, приймають участь у розвитку ДВЗ-синдрому, сприяють зростанню рівня глюкокортикоїдів (В.П.Мищенко, 1998, И.Г.Акмаев, 1998). Поряд із цими змінами у хворих відбувалося зростання відносної кількості В-лімфоцитів (19,6±0,6% у хворих проти 14,3±0,8% в групі здорових осіб, р<0,05), зміни функціональної активності