ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ МОЗ УКРАЇНИ

ЛАЦИНСЬКА СВІТЛАНА АНАТОЛіїВНА

УДК 616.127-053.5-073:611.839-008.6+616-002.2]-036.838

Клініко-функціональна характеристика серцево-судинної системи дітей шкільного віку з вегетативними дисфункціями і хронічними вогнищами інфекції та їх реабілітація

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ващенко Людмила Володимирівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою госпітальної педіатрії №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Богмат Людмила Федосіївна, Інститут охорони здоров?я дітей і підлітків АМН України, керівник відділу патології підлітків, м.Харків

доктор медичних наук, професор Острополець Савелій Савелійович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломного навчання

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2

Захист дисертації відбудеться "__27 " _лютого__ 2002 року о _12 _ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харків, вул.Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харків, вул.Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий "_26_"__січня__ 2002 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В.М.Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Витоки розвитку таких тяжких вражень серцево-судинної системи, як інфаркт міокарду, хронічні форми ішемічної хвороби серця, гіпертонічна хвороба, що значно підвищують інвалідизацію і смертність дорослого населення, лежать в дитячому і підлітковому віці [Костюріна Г.М., Богмат Л.Ф., 1993; Коренєв М.М., 1996; Бережний В.В., Козачук В.Г., 1999; Олександров А.А., Розанов В.Б., 2000; Uchiyama M., 1994; Berenson G.S., Pickoff A.S., 1995; Julius S., 1996].

Структура серцево-судинних захворювань у дитячому віці за останні десятиліття зазнала істотних змін: значно зменшилась частота ревматичних вражень серця, а набуті неревматичні незапалювальні захворювання серця за частотою появи вийшли на перше місце [Острополець С.С.із співавт., 1991; Сідельников В.М., 1993; Волосовець О.П., 1999; Приходько В.С., 2000; Школьнікова М.А., 2000].

Вегетативні дисфункції та хронічні вогнища інфекції відносяться до найбільш поширених захворювань дитячого віку, в умовах яких формуються порушення серцево-судинної системи [Бакрадзе М.Д. із співавт., 1998; Волосовець О.П., Кривопустов С.П., 1998; Марушко Ю.В. із співавт., 1998; Майданник В.Г. із співавт., 1999; Гриднєва Р.І. із співавт., 2000; Острополець С.С., Нагорна Н.В., 2000]. Однак, відомості про функціональний стан серцево-судинної системи у дітей з вегетативними дисфункціями і хронічними вогнищами інфекції неоднозначні, у деяких питаннях суперечливі; має місце термінологічна розрізненість; відсутня порівняльна характеристика функціонального стану серцевої діяльності при метаболічних порушеннях в міокарді різного генезу [Золотова Л.І., 1994; Бренер І.П., 1995; Михайлова О.В., 1996; Помиткін А.А., 1997; Антонова Л.К., 2000; Мощич П.С. із співавт., 2000; В.С.Приходько, 2000]. Особливе місце в формуванні змін серцевої діяльності належить вегетативній нервовій системі [Василенко В.Х. із співавт., 1989; Мала Т.Л. із співавт., 1993; Васенко Ю.Ю. із співавт., 1999; Воронков Л.Г. із співавт., 1999; Cox H.S. et al., 1995]. Але вікові аспекти та індивідуальні особливості нейрогуморальної регуляції мають неоднозначну трактовку, відсутні вікові нормативи КІГ, вимагають перегляду існуючі регіональні нормативи ЧСС та АТ, необхідні для оцінки вегетативного забезпечення, з урахуванням призупинених процесів акселерації [Ващенко Л.В., Кондратьєв В.О., 1996]. З?являється необхідність удосконалення реабілітаційних заходів у дітей з метаболічними порушеннями в міокарді з урахуванням причини їх виникнення, особливостей серцевої діяльності й вегетативного гомеостазу, що буде сприяти запобіганню формування тяжкої патології серця в процесі зростання дитини. Вищесказане визначило актуальність і перспективність проведення даного дослідження.

Зв'язок теми з науковими програмами, темами установи.

Дисертація виконана в рамках науково-дослідної роботи на тему “Наукове обгрунтування медико-соціальних аспектів профілактики порушення адаптації у дітей на етапах онтогенезу в умовах промислового регіону” кафедри госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської державної медичної академії (№ державної реєстрації - 0194U0012329).

Мета роботи: підвищити ефективність лікувально-реабілітаційних заходів в дітей шкільного віку з метаболічними порушеннями в міокарді внаслідок вегетативних дисфункцій, хронічних вогнищ інфекції та їх поєднання на основі поглибленного вивчення клініко-функціональних особливостей їх серцево-судинної системи.

Задачі дослідження:

1. Визначити частоту метаболічних порушень в міокарді у дітей шкільного віку з кардіальним типом вегетативних дисфункцій та хронічними вогнищами інфекції.

2. Розробити статево-вікові нормативи показників вегетативного гомеостазу (вихідного вегетативного тонусу, вегетативних реактивності та забезпечення) у дітей шкільного віку.

3. Оцінити клініко-функціональні особливості серцевої діяльності та встановити вираженість метаболічних порушень в міокарді у дітей в залежності від етіологічного фактору.

4. За допомогою системного аналізу встановити взаємозв?язки між показниками серцевої діяльності у дітей з метаболічними порушенями в міокарді з визначенням впливу вегетативного гомеостазу на їх формування.

5. Індивідуалізувати програму етапної реабілітації дітей з метаболічними порушеннями в міокарді в залежності від одержаних результатів роботи та оцінити ії ефективність.

Об?єкт дослідження - діти шкільного віку з вегетативними дисфункціями і хронічними вогнищами інфекції.

Предмет дослідження - клініко-функціональна характеристика серцево-судинної системи.

Методи дослідження - клінічний, антропометричний, інструментальний (електрокардіографія, кардіоінтервалографія з клиноортостатичною пробою, ехокардіографія, велоергометрія), аналітико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше проведений комплексний порівняльний клініко-функціональний аналіз серцево-судинної системи у дітей шкільного віку з вегетативними дисфункціями, хронічними вогнищами інфекції і при їх сполученні довів, що вираженість метаболічних порушень в міокарді залежить від їх генезу.

Вперше доведено, що показники кардіоінтервалограми у дітей мають прямий кореляційний зв?язок з віком та статтю. Створені центильні таблиці показників вегетативного гомеостазу дозволили визначити спрямованість функціонування відділів вегетативної нервової системи, вираженість їх порушень та індивідуалізувати оцінку нейровегетативної регуляції як у здорових, так і в хворих дітей.

Встановлені ознаки доклінічної стадії міокардіальної недостатності у даного контингенту дітей з найбільшою їх частотою у дітей з хронічними вогнищами інфекції на фоні вегетативних дисфункцій.

Виявлена різнонаправленість нейровегетативної регуляції серцевої діяльності у дітей з метаболічними порушеннями в міокарді: для вегетативних дисфункцій характерне надлишкове підключення симпатичного відділу вегетативної нервової системи, а у дітей з хронічними вогнищами інфекції і МПМ змішаного генезу - надлишкове включення як симпатичного, так і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи.

Встановлено, що для дітей з вегетативними дисфункціями функціонування вегетативної нервової системи знаходиться в режимі перенапруження з явищами виснаження. У дітей з хронічними вогнищами інфекції має місце функціональне напруження вегетативної нервової системи (гіперкомпенсація) і перенапруження серцево-судинної системи, а комбіновану патологію характеризує перенапруження функціонування як вегетативної, так і серцево-судинної систем.

Виявлені клініко-параклінічні особливості стали основою для удосконалення реабілітаційних заходів у дітей із метаболічними порушеннями в міокарді залежно від їх генезу.

Практичне значення одержаних результатів

Розроблені центильні таблиці показників кардіоінтервалограми, частоти серцевих скорочень і артеріального тиску для дітей шкільного віку Придніпровського регіону з урахуванням статі дозволили індивідуалізувати оцінку вегетативного гомеостазу як у здорових, так і в хворих дітей, оцінити ступінь його порушень і можуть бути використані при масових обстеженнях дітей для оцінки функціонального стану вегетативної нервової системи.

Індивідуалізовано комплекс етапних реабілітаційних заходів для дітей із метаболічними порушеннями в міокарді з врахуванням їх етіології, морфофункціональних особливостей серцевої діяльності, особливостей вегетативного гомеостазу, толерантності до фізичних навантажень, та доведена його єфективність

За результатами роботи одержано Патент на винахід "Спосіб оцінки вегетативного гомеостазу у дітей" (38737 А А61В5/0402), видані методичні рекомендації "Діагностика і профілактика донозологічних порушень здоров?я у дітей" (1997) і інформаційний лист (№79-99 МОЗ України, 1999).

Результати досліджень впроваджені в роботу дитячого кардіоревматологічного відділення і консультативної поліклініки обласної дитячої клінічної лікарні, міської дитячої поліклініки №1 і 1-го поліклінічного відділення 5 дитячої міської лікарні м. Дніпропетровська, Жовтневої ЦРЛ Миколаївської області, Запорізької міської багатопрофільної дитячої лікарні № 5, Українського НДІ охорони здоров?я дітей і підлітків м.Харкова, МСЧ №6 м.Кіровограда. Інформаційний лист "Застосування мілдронату у дітей в комплексному лікуванні міокардіодистрофії" включений до Реєстру медико-біологічних і науково-технічних нововведень в 2000 році.

Теоретичні положення і практичні рекомендації впроваджені в навчальний процес на кафедрі госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської державної медичної академії

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури з проблеми, яка вивчалась. Самостійно проводилося клінічне обстеження дітей з оцінкою їх фізичного розвитку, дослідження функціонального стану серцево-судинної та вегетативної нервової систем. Дисертантом проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовані усі положення та висновки, науково обгрунтовані практичні рекомендації, здійснені впровадження результатів наукових досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положения дисертації представлені на 10 з?їзді педіатрів України "Проблеми педіатрії на сучасному етапі" (Київ, 1999), Конгресі "Дитяча кардіологія 2000" (Москва, 2000), ІХ з?їзді педіатрів Росії (Москва, 2001), науково-практичних конференціях "Актуальные вопросы детской пульмонологии и хирургии" (Кривий Ріг, 1997), "Современная аритмология - проблемы и перспективы" (Феодосія, 1999), "Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів" (Харків, 2000), "Здоров?я школярів на межі тисячоліть" (Харків, 2000), "Современные подходы к диагностике и терапии ревматических болезней" (Феодосія, 2000); конференціях обласної дитячої клінічної лікарні м.Дніпропетровська (1999; 2000; 2001).

Публікації. Результати дисертації представлені в 14 друкованих працях, із них 5 статей і 3 тезів в наукових фахових виданнях, що затверджені ВАК України, 6 тезів в матеріалах з?їздів, конгресу й конференцій, в збірниках наукових робіт. Одержано Патент на винахід. Видано 1 методичні рекомендації, 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 185 сторінках комп?ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, ілюстрована 36 таблицями і 27 малюнками (що складає 18 сторінок). Бібліографія складає 294 джерела, у тому числі 196 вітчизняних та 98 - іноземних (що складає 32 сторінки).

ОСНОВНий зміст РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до поставлених задач робота виконувалася в 2 етапи. Проведено ретроспективний аналіз 1457 історій хвороб дітей із ВД КТ, ХВІ та їх сполученням, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в обласному дитячому кардіоревматологічному відділенні м.Дніпропетровська за 5-річний період, що й склало перший етап роботи.

На другому етапі роботи проведено поглиблене комплексне клініко-інструментальне дослідження серцево-судинної системи 183 дітям, що мали МПМ (1-у групу склали 57 дітей із ВД КТ, 2-у- 67 із ХВІ і 3-ю 59 дітей із ВД КТ і ХВІ). Контрольну групу склали 119 здорових дітей. Для оцінки ефективності проведених реабілітаційних заходів проведене катамнестичесне спостереження за 115 дітьми протягом 3-х років.

Всі діти обстежувалися в умовах обласного дитячого кардіоревматологічного центру м.Дніпропетровська. При постановці діагнозів враховували скарги, дані анамнезу, клінічні дані, результати лабораторних і функціональних методів дослідження, консультації вузьких спеціалістів. При цьому використовували критерії МПМ С.С. Остропольця із співавт. (1991), класифікації вегетативних дисфункцій - В.Г. Майданника (1999), хронічного тонзиліту І.Б.Солдатова (1990).

Для оцінки функціональних можливостей серцево-судинної системи використаний системний підхід, що включає клініко-лабораторне обстеження, оцінку фізичного розвитку, електрокардіографію, кардіоінтервалографію з клиноортостатичною пробою, ехокардіографію, велоергометрію.

Оцінка фізичного розвитку проводилася за допомогою центильних таблиць, розроблених співробітниками кафедри госпітальної педіатрії №1 ДДМА (Л.В.Ващенко із співавт., 1997). Артеріальний тиск вимірювався відповідно до рекомендацій ВОЗ (1986).

Реєстрація ЕКГ здійснювалася в 12-ти стандартних відведеннях за стандартною методикою. Проводився загальноприйнятий у кардіології кількісний і якісний аналіз ЕКГ (Г.Г.Осколкова, 1988), планіметричний засіб оцінки ЕКГ, апробований у дітей В.А.Аствацатряном, З.Б.Мелконяном (1993).

Вивчення вегетативного гомеостазу проводилося за допомогою методу КІГ у сполученні з КОП. Оцінювали вихідний вегетативний тонус за величиною ІН у спокої, вегетативну реактивність за динамікою показника ІН при переведенні дитини в ортоположення, вегетативне забезпечення - за даними КОП. При аналізі вегетативного гомеостазу використовували індивідуальну оцінку його параметрів за розробленими нами центильними таблицямим показників КІГ, ЧСС та АТ.

Морфометричні показники серця, параметри центральної і периферичної гемодинаміки визначали за допомогою одно- й двомірної ЕхоКГ. Дослідження серця проводили на ультразвуковому сканері “SIM-5000 plus” фірми “Biomedica” (Італія). Визначали розміри правого і лівого шлуночків, лівого передсердя, діастолічну товщину й систолічну амплітуду задньої стінки лівого шлуночку й міжшлуночкової перегородки, діаметри аорти й легеневої артерії, показники центральної й периферичної гемодинаміки. Морфометричні показники були стандартизовані відносно площі тіла.

Фізична працездатність визначалася за тестом PWC170 на велоергометрі за переривчастою багатоступінчастою методикою (Тихвінський С.Б., Хрущов С.В., 1991).

Математичне опрацювання цифрового матеріалу проводилося з використанням параметричних і непараметричних методів статистики (Гублер Є.В., 1990), методу кореляційних структур (Зосімов А.М., 1993), сплайн - нормального розподілу з двома вузлами (Приставка О.П., 1995).

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений нами ретроспективний аналіз 1457 історій хвороб дітей ВД КТ і ХВІ показав велику питому вагу МПМ у даного контингенту дітей (40,5% і 41,4% відповідно). При сполученні цих чинників вона збільшувалася до 75,9%. Частота МПМ не залежала від віку і статі дітей.

З огляду на велику питому вагу МПМ при досліджуваній патології при проведенні 2-го етапу роботи основну групу склали діти з ВД КТ, ХВІ та їх сполученням з МПМ.

Проаналізувавши віддалений анамнез, ми встановили, що в 1 та 3-й групах дітей вірогідно частіше, ніж у здорових і в 2-й групі, зустрічалися анте- і перинатальна патологія, мала місце сполучена патологія вагітності й пологів і практично не було дітей без ускладнень перинатального періоду, тоді як у 72 (60,5%) здорових дітей і в 37 (55,2 %) дітей 2-ї групи цей період перебігав благополучно. У матерів дітей 1-ї і 3-ї груп вірогідно частіше, ніж у групі здорових і в 2-й групі, зустрічався токсикоз 1-ї й 2-ї половин вагітності, стрімливі й затяжні пологи, стимуляція пологової діяльності. Ці діти частіше мали асфіксію в пологах, причому в половині випадків тяжку, й прояви пологової травми в постнатальному періоді. Кількість дітей обстеженого контингенту з частими ГРВІ в дошкільному періоді виявилася високою в дітей усіх трьох основних груп (57,9% - 79,1% - 79,7%), із достовірною різницею між дітьми 1-ї групи в порівнянні з 2-ю і 3-ю.

Нами була вивчена структура ХВІ, що зустрічалися в хворих 2-ї й 3-ї груп. В усіх дітей діагностований хронічний декомпенсований тонзиліт, серед інших клінічних варіантів переважали хронічні вогнища в ЛОР-органах. У 29 (43,3%) хворих 2-ї й 29 (49,25%) - 3-ї груп виявлено декілька ХВІ.

Найбільш частими скаргами в усіх групах був біль в ділянці серця й головний біль. Якісна характеристика скарг залежала від клінічної групи і статі дитини. Більша кількість скарг виявлена в дітей із проявами ВД (особливо в дівчаток) (р<0,05). Діти з проявами ВД, незалежно від клінічних груп, частіше, ніж хворі з ХВІ, скаржилися на головний біль, запаморочення, слабість, міалгії (р<0,05). Зниження апетиту було більш характерним для дітей із ХВІ, причому в дітей 3-ї групи воно відзначено вірогідно частіше, ніж у 1-й. При оцінці частоти скарг встановлено, що частіше й у більшій кількості вони (особливо головний біль і запаморочення, р<0,05) зустрічалися в дітей, що навчалися в школах-гімназіях із продовженим робочим днем (8 - 9 уроків у день), або паралельно навчалися в декількох школах і різноманітних гуртках, мали додаткові уроки.

Проведений аналіз цифр АТ показав, що у всіх 3-х клінічних групах вірогідно рідше, ніж у контрольній (р<0,001), реєструвалися значення в межах вікової норми. За частотою відхилень у цифрах АТ хворих можна розташувати таким чином (по убуванню груп): 3 - 1 - 2. Серед відхилень від фізіологічних значень переважала гіпотонія. Достовірної різниці в частоті крайніх варіантів АТ (гіпотонії і гіпертонії) у клінічних групах виявлено не було, що дозволяло проводити їх подальші зіставлення. Проведені дослідження дозволили виключити можливість наявності симптоматичних гіпертензій у дітей із підвищеним АТ.

Ослаблення І тону відзначалося в більшості дітей трьох клінічних груп (у 91,2%, 89,6%, 93,2% дітей відповідно). У 47 (82,5%) дітей першої, 57 (85,1%) другої і 53 (90,0%) трєтьої груп над ділянкою серця вислуховувались систолічні шуми різної інтенсивності й локалізації. Клінічних ознак серцевої недостатності не було в жодного хворого.

Аналіз показників периферичної крові, біохімічного дослідження крові, загального аналізу сечі дозволив виключити ознаки активності запального процесу, не виявив специфічних змін в обстеженого контингенту дітей.

При вивченні фізичного розвитку (ФР) встановлено, що в дітей всіх основних груп переважним варіантом ФР був середній, але в 3-й групі він реєструвався вірогідно рідше, ніж у здорових (р<0,05). Високий ФР вірогідно частіше зустрічався в дітей 1-ї й 3-ї груп у порівнянні з 2-ю, а в дівчаток 1-ї групи й у хлопчиків 3-ї - і в порівнянні зі здоровими. Частота гармонійного розвитку в дітей основних груп була вірогідно меншою, ніж у здорових (у 40,6% дівчаток і 76,0% хлопчиків 1-ї 79,4% і 81,8% 2-ї, 62,5% і 77,8% 3-ї груп, р<0,001). Серед дівчаток із проявами ВД дисгармонійних варіантів ФР було більше, ніж у 2-й групі (р<0,05). У дітей 1 й 3 груп обох статей значно частіше (в 6 - 7 разів), ніж у здорових, відзначалася акселерація (р<0,01), у дітей 2-ї групи вона зустрічалася в поодиноких випадках. Таким чином, відхилення в ФР могли сприяти появі вегетативних дисфункцій, що підтвердила і виявлена нами пряма значна кореляційна залежність між патологічними варіантами ВЗ і дисгармонійним ФР.

Дослідження біоелектричної активності серця виявило синусовий ритм у 51 дитини (89,5%) 1-ї, 64 (95,5%) 2-ї і в 56 (94,9%) дітей 3-ї груп. Порушення серцевого ритму (ПСР) були представлені розладами функції автоматизму і провідності. Домінували номотопні ПСР, що зареєстровані у 82,4% дітей 1-ї, 94% 2-ї і в 74,7% дітей 3-ї груп (р<0,001 з контролем). Екстрасистолія зареєстрована в 6 дітей (10,5%) 1-ї групи, 10 (14,9%) - 2-ї і в 9 (15,3%) - 3-ї групи без достовірної різниці між ними та з контролем. У дітей 1-ї групи екстрасистоли були тільки надшлуночковими, поодинокими, пізніми, у дітей 2-ї і 3-ї груп зустрічалися поодинокі шлуночкові, а в 4 хворих 2-ї (5,9%, р<0,01) у порівнянні з контрольною і 1-ю групами) і 5 (8,5%) - 3-ї групи (р<0,001 у порівнянні з контрольною і 1-ю групами) надшлуночкові екстрасистоли були ранніми, що свідчить про більш глибокі ураження міокарду. ЕКГ-ознаки МПМ відрізнялися в залежності від їх причинного фактору. Розходження ці стосувалися частоти і ступеня виразності порушень процесів де- і реполяризації й були найбільш вираженими в дітей 3-ї групи, про що свідчили велика частота ознак МПМ передсердь: зниження зубця Р у 8,8% дітей 1-ї, 40,3% 2-ї і 47,5% 3-ї групи; деформація зубця Р у 21,1% , 34,3% і 40,7% відповідно, згладжених зубців Т в V 5-6 (5,3%, 19,4% і 20,3% відповідно), інверсії зубця Т в V3-V4 (4,5% дітей 2-ї і 5,1% 3-ї груп), підйом сегмента ST великих ступенів ( у дітей 1-ї групи в межах 1,5 - 2,5 мм від ізолінії, у 14,9% дітей 2-ї і в 13,6% дітей 3-ї групи - у межах 2,5 - 3,5мм), депресія ST (у 6,8% дітей 3-ї групи), дані планіметричного аналізу.

Проведений нами аналіз середніх показників КІГ у спокої як у здорових дітей, так і в дітей із МПМ різноманітного генезу, виявив їхню значну варіативність. Показники КІГ у дітей мали прямий кореляційний зв'язок із віком (r = +0,67, р<0,05), а в дітей із 8-річного віку і зі статтю (r = +0,59, р<0,05). У зв'язку з цим були вперше створені центильні таблиці показників КІГ для здорових дітей з урахуванням статі і віку, що дозволило розробити нормативи ІН, ІВР і ПАПР, виділити помірні і виражені варіанти ваготонії й симпатикотонії. Для характеристики ВЗ були розроблені центильні шкали розподілу частоти серцевих скорочень, систолічного й діастолічного артеріального тиску з урахуванням статі й віку для дітей Придніпровського регіону, за допомогою яких була удосконалена методика індивідуальної оцінки ВЗ у дітей.

В усіх дітей із МПМ відзначалися особливості вегетативного гомеостазу, виразність і спрямованість яких залежала від причини МПМ. В усіх групах дітей ейтонія зустрічалася вірогідно рідше, ніж у контрольній (у 46,87% дівчаток і 48,0% хлопчиків 1-ї, 38,24% і 27,27% 2-ї, 28,13% і 33,33% 3-ї груп). Крайні варіанти ВВТ у хлопчиків 3-ї групи зустрічалися в 2,5 рази частіше, ніж у 1-й (р<0,05), і в 2 рази частіше, ніж у 2-й групі (р<0,01). Виражена ваготонія в хлопчиків 3-ї групи реєструвалась у 3 рази частіше, ніж у 1-й, а виражена симпатикотонія в 2,5 рази частіше, ніж у 2-й (р<0,05). Крайні варіанти ВВТ у дівчаток зустрічалися також частіше в 3-й групі, ніж в інших групах, за рахунок симпатикотонії. Достовірної різниці в частоті помірної ваготонії в групах виявлено не було.

Нормальна реакція на ортостаз у хворих дітей відзначалася рідше, ніж у здорових (у 28,12% дівчаток і 24% хлопчиків 1-ї, 41,18% і 51,52% 2-ї, 31,25% і 37,04% 3-ї групи). Для всіх груп було характерно достовірне збільшення кількості дітей із стресорним (гіперсимпатикотонічним) варіантом ВР (у 46,88% дівчаток і 48,0% хлопчиків 1-ї, 44,11% і 42,42% 2-ї, 50,0% і 51,85% 3-ї групи). Нормальне ВЗ було зареєстровано у дітей усіх 3-х груп вірогідно рідше, ніж у здорових, при цьому, у дітей 2-ї групи воно зустрічалося частіше, ніж в інших групах. Для дітей із МПМ було характерним недостатнє ВЗ із переважанням асимпатикотонічого варіанту. Гіпердіастолічний і змішаний варіанти ВЗ виявлені в поодиноких випадках лише у дітей 3-ї групи. Нормальна реакція індексу вегетативної рівноваги (АМо/?х) на КОП відзначена в 53,13% дівчаток і 40% хлопчиків 1-ї групи (р<0,01 із контролем). Збільшення цього показника більш, ніж у 2 рази, у цій групі зустрічалося вірогідно частіше, ніж в контрольній і свідчило про дисбаланс симпатичних і парасимпатичних впливів на серце, що виявлялося в надлишковому підключенні симпатичного відділу ВНС, високому ступені централізації керування серцевим ритмом. У дітей 2-ї й 3-ї груп нормальна реакція АМо/?х зустрічалася лише в поодиноких випадках (р<0,001 із здоровими, р<0,01 із 1-ю групою). Збільшення ІВР, як і зменшення його більш, ніж у 2 рази, зустрічалося практично з однаковою частотою й вірогідно частіше, ніж у контрольній групі (р<0,001) та свідчило про виражений дисбаланс симпатичних і парасимпатичних впливів на серце, що виявлялося в надлишковому підключенні обох відділів ВНС.

Для оцінки результуючого шляху центрального регулювання серцевого ритму (нервовий або гуморальний) була проаналізована реакція ПАПР серцевого ритму (АМо/Мо). У дітей усіх трьох груп нормальна реакція зустрічалася рідше, ніж у контрольній групі (р<0,05), а в дітей 3-ї групи рідше, ніж у 1-й і в 2-й (р<0,01). Збільшення індексу більше, ніж у 2 рази, в дітей 2-ї і 3-ї груп, визначалося частіше, ніж у контрольній (р<0,01), що свідчило про переважання нервового каналу регуляції над гуморальним у дітей із ХВІ, причому з достовірною різницею в групах (у дітей 3-ї групи частіше, ніж у 1-й і 2-й, р<0,05). Зменшення індексу більше, ніж у 2 рази, відзначено в поодиноких випадках у дітей із ВД.

Таким чином, нами виявлені особливості вегетативного гомеостазу в дітей із МПМ, які істотно впливали на функціонування серцево-судинної системи. Так, для ВД КТ характерна найбільша кількість дітей з ейтонією, переважання симпатикотонії над ваготонією, гіперсимпатикотонічна (стресорна) вегетативна реактивність, високий ступінь централізації керування серцевим ритмом із надлишковим підключенням симпатичного відділу ВНС, недостатнє вегетативне забезпечення. Для дітей із ХВІ характерні: переважання ваготонії над симпатикотонією, найменша кількість дітей із крайніми варіантами ВВТ, нормальна й гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність, надлишкове підключення обох відділів ВНС у відповідь на КОП, переважання нервової стимуляції над гуморальною, переважно нормальне вегетативне забезпечення. Для дітей із МПМ унаслідок сполучення ВД і ХВІ характерні найбільш виражені вегетативні розлади: найбільша кількість дітей із крайніми варіантами ВВТ і гіперсимпатикотонічним варіантом ВР, надлишкове підключення обох відділів ВНС у відповідь на КОП, високий ступінь централізації керування серцевим ритмом, недостатнє ВЗ. У дітей з ВД і ХВІ виявлено найменш економічну підтримку адекватного рівня функціонування серцевої діяльності з надлишковим підключенням обох відділів ВНС. Низькі компенсаторно-пристосувальні реакції ВНС і порушення координації між відділами ВНС у відповідь на ортостаз підтверджував і проведений нами кореляційний аналіз зв'язків Мо, Амо і ? Х у спокої й в ортоположенні, що виражалося у вірогідно більш низьких, ніж у контрольній групі (р<0,05), кореляційних зв'язках у дітей із МПМ. При цьому найбільше низькі кореляційні зв'язки були у дітей 3-ї групи.

Дані, отримані при ехокардіографічному дослідженні в 107 дітей (69 дітей із МПМ та 38 дітей контрольної групи) свідчили, що поєднання ВД КТ і ХВІ несприятливо впливало на стан насосної і скорочувальної функцій міокарду. Відзначено зниження фракції вигнання (ФВ), достовірне у дітей із ХВІ (0,62±0,02 ум. од у 1-й, 0,60±0,03 ум.од. в 2-й і 0,59±0,02 ум.од. у 3-й групі). Аналогічну динаміку мали показники: %? Д (38,22±2,44, 31,3±3,8 і 31,5 ±2,97 відповідно), нШв.сер (0,75±0,04 мм/с, 0,66±0,03 мм/с і 0,63±0,02мм/с відповідно), Шв.цу (1,17±0,12 с-1,1,06±0,09 с-1 і 1,04±0,04 с-1). Систолічна амплітуда скорочення задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки, що побічно відбивають стан насосної функції лівого шлуночка, були вірогідно знижені у дітей усіх трьох груп, причому у дітей із ХВІ (2 та 3 групи) вони були вірогідно менші, ніж у першій. Насосна функція правого шлуночка за показником %Дпш була задовільною в дітей усіх груп. ТЗЛК був помірно підвищений у дітей із ХВІ (8,12±0,60 мм рт.ст. в 2-й і 8,34±0,5 мм рт.ст. у 3-й групах). Показники гемодинаміки (УІ, СІ, ППО) у 16 дітей (76,2%) 1-ї, 20 (83,3%) 2-ї і 21 (87,5%) 3-ї групи відповідали гіпокинетичному типу. Крім того, у групі контролю відзначався сильний зворотній кореляційний зв'язок між УІ, СІ й ППО, що свідчить про збалансованість центральної і периферичної ланок гемодинаміки. У дітей 2-ї групи цей взаємозв'язок зберігався, а в дітей із ВД був гіршим, ніж у контролі, досягаючи достовірної різниці в 3-й групі. ПСЛШ була знижена в дітей усіх груп, вірогідно - у дітей із ХВІ (2,20±0,10 Вт у 1-й, 1,88±0,19 Вт у 2-й і 1,63±0,12 у 3-й групах). Таке зниження потужності скорочення лівого шлуночка пояснюється зниженням контрактильності міокарда внаслідок обмінно-дистрофічних змін у серцевому м'язі. Даний висновок підтверджують виявлена значна кореляційна залежність між ПСЛШ і ФВ, а також між ПСЛШ і нШв.сер. (r>0,55, p<0,05). Витрата енергії серця для підтримки адекватного кровотока на периферії була великою в усіх групах у порівнянні з контролем. Ця різниця реалізувалася в достовірну у дітей 2-ї і 3-ї груп (10,93±0,48 і 11,13±0,54 відповідно), причому в дітей цих груп ВЕ була більшою, ніж у 1-й (9,87±0,33, р<0,05). Тобто, для дітей 2-ї і 3-ї груп характерний більш неекономний режим роботи серця.

Таким чином, для дітей із ВД КТ були характерні лише тенденція до збільшення порожнини лівого шлуночка, що не реалізувалася в істотне зниження показників скорочувальної спроможності міокарда; переважаючий гіпокинетичний тип гемодинаміки; дисбаланс регуляторних процесів по забезпеченню адекватного кровообігу на периферії. На противагу цьому контингенту, у дітей із наявністю ХВІ (2-я і 3-я групи) реєструвались більш виражені зміни: тенденція до збільшення порожнини правого шлуночка при незмінній його скорочувальній спроможності; помірне зниження скорочувальної і насосної функцій лівого шлуночка; переважаючий гіпокинетичний тип гемодинаміки; неекономний режим роботи серця. Найбільше виражені вони були у дітей, що мають МПМ унаслідок ХВІ в сполученні з ВД.

Порушення функціональних можливостей серцево-судинної системи у вигляді зниження скорочувальної і насосної функцій міокарда, гіпокинетичний тип гемодинаміки, що сполучаються зі збільшенням витрати енергії серця для підтримки адекватного кровотока у дітей без клінічних ознак серцевої недостатності варто трактувати як ознаки доклінічної стадії міокардиальної недостатності.

Показники фізичної працездатності, оцінені в 177 дітей (139 дітей із МПМ і 38 здорових), були вірогідно нижчими в дітей всіх основних груп у порівнянні із здоровими (р<0,01 - р<0,001). Відзначено також зниження показників гемодинаміки при виконанні велоергометрії у дітей із МПМ різноманітного походження в порівнянні з контрольною групою (p<0,01), що свідчить про зниження енергетичних ресурсів, нераціональну перебудову гемодинамічних показників у цих дітей. Лише в 9 дівчаток (37,5%) і 11 хлопчиків (50,0%) 1-ї групи, у 7 (29,2%) і 7 (31,8%) 3-ї групи відзначався нормотонічний варіант реакції АТ на фізичне навантаження, частота його в дітей 2-ї групи практично не відрізнялася від такої у здорових. В поодиноких випадках у дітей з МПМ, незалежно від їх причини, зареєстровано задовільний варіант відновлювального періоду після дозованого фізичного навантаження.

У зв'язку з тим, що МСК і PWC170 - інтегральні показники, що відбивають функціональні можливості організму (С.Б.Тихвинський із співавт., 1991), нами проведений аналіз взаємозв'язків МСК і PWC170 із ехокардіографічними показниками і характеристиками вегетативного гомеостазу за допомогою методу кореляційних структур (мал.1). У зв'язку з тим, що важливим критерієм функціонального благополуччя системи є співвідношення числа внутрішньосистемних і міжсистемних зв'язків, ми провели в цьому плані аналіз по двум підсистемам: серцево-судинній і вегетативній нервовій. У дітей 1-ї групи число внутрішньосистемних зв'язків відповідало такому в контролі (83,3%), а кількість міжсистемних кореляцій перевищувало контроль на 23%, що призвело

Контрольна група 1 група

2 група 3 група

Мал. 3.21. Кореляційні зв?язки показників фізичної працездатності, вегетативного гомеостазу, ЕхоКГ при МПМ різного генезу, де: 1 - ВВТ,2 - ІВР, 3 - ПАПР, 4 - ВР, 5 - PWC170/м2, 6 - МСК/м2, 7 - Дла, 8 - ФВ; 9 - нШв.сер., 10 - ТЗЛК;

прямі зв?язки: r > 0,70; r = 0,50-0,69; r = -0,30-0,49;

зворотні зв?язки: r > -0,70; r = -0,50 - 0,69; r = -0,30-0,49.

до зниження розміру домінування внутрішньосистемної інтеграції показників (1,25). У дітей 2-ї групи виявлене різке зниження як внутрішньосистемних (на 80%), так і міжсистемних зв'язків (на 54%). Проте в їх співвідношенні виявилося вже переважання міжсистемних зв'язків (0,67). Ці результати свідчать про те, що якщо в дітей 1-ї групи були явища функціональної напруги серцево-судинної системи, то в дітей 2-ї групи - перенапруги. У дітей 3-ї групи спостерігалося різке зменшення (на 60%) числа внутрішньосистемних і збільшення (на 15%) міжсистемних кореляцій, у зв'язку з чим показник їх співвідношення виявився найнижчим (0,53). Отже, найбільше порушення функціонування серцево-судинної системи відзначено в дітей 3-ї групи, а найменше - у 1-й групі.

Функціонування вегетативної нервової системи в контрольній групі характеризувалося домінуванням внутрішньосистемних зв'язків над міжсистемними (1,3).У дітей 1-ї групи внутрішньосистемна інтеграція параметрів була ідентичною групі контролю (50%), а міжсистемна - на 77,9% перевищувала дані здорових дітей, що призвело до домінування міжсистемних зв'язків (КЛз/КЛм=0,75). У дітей 2-ї групи мала місце максимальна (100%) внутрішньосистемна інтеграція показників вегетативної нервової системи, а число міжсистемних кореляцій було меншим, ніж у контролі на 65%. Внаслідок цього виявилося сильне (у 5,9 рази) домінування внутрішньосистемної над міжсистемною інтеграцією показників. Таким чином, функціонування вегетативної нервової системи у дітей 2-ї групи знаходилося в режимі гіперкомпенсації, а у дітей 1-ї групи - у режимі функціональної перенапруги з явищами виснаження (декомпенсації). У дітей із комбінованою патологією (3-я група) число міжсистемних зв'язків досягло максимуму (75%), що і визначало найнижчі значення в них показника КЛз/КЛм - 0,67 і найбільші функціональні порушення вегетативної нервової системи. Таким чином, і дані аналізу кореляційних структур підтверджували взаємозв?язок порушень з боку вегетативної і серцево-судинної системи з найбільшою вираженістю у дітей із комбінованою патологією.

У всіх групах дітей виявлено дисбаланс кореляційних взаємовідносин, який мав свою специфіку в залежності від характеру патології. У дітей 1-ї групи вегетативні дисфункції негативно впливали на скорочувальну функцію міокарда. Вегетативні дисфункції у дітей 2-ї групи сприяли зниженню фізичної працездатності без прямого негативного впливу на скорочувальну і насосну функції серця. У дітей 3-ї групи виявлено виражений негативний вплив дисбалансу ВНС на скорочувальну і насосну функції міокарду, що сприяло зниженню фізичної працездатності.

В зв?язку з виявленими особливостями серцево-судинної системи нами був удосконалений та систематизований комплекс реабілітаційних заходів для дітей з метаболічними порушеннями в міокарді. Реабілітація проводилася на трьох етапах: стаціонар, поліклініка, санаторій. Лікувально-реабілітаційний комплекс включав рекомендації (диференційовані для кожного етапу) з організації режиму дня дитини, лікувальну фізкультуру, терапевтичні методи лікування хронічного тонзиліту й інших вогнищ інфекції ЛОР-органів, корекцію порушень нейровегетативної регуляції з урахуванням вегетативного тонусу за допомогою адаптогенів рослинного походження, полівітаміни з мікроелементами, кардіопротекторний препарат Мілдронат в добовій дозі 8-10 мг/кг, за показаннями вазоактивні та ноотропні препарати.

Протягом трьох років нами вивчалась динаміка клініко-функціональних можливостей серцево-судинної системи у 115 дітей віком від 7 до 15 років. З них 68 дітей (21 – першої, 23 - другої, 24 – третьої груп) одержували лікувально-реабілітаційний комплекс на 2 етапах (стаціонар-поліклініка) з застосуванням препарату Мілдронат. 26 дітей (7 - першої, 9 – другої та 10 - третьої груп) пройшли три етапа лікування (стаціонар – поліклініка - санаторій). 21 дитина, яка не одержала повний реабілітаційний комплекс, склала групу порівняння.

Вивчення ефективності 2-х етапного лікувально-реабілітаційного комплексу показало позитивну динаміку клініко-функціонального стану серцево-судинної системи у 61,9% дітей 1-ї, 78,3% 2-ї та 54,2% 3-ї груп. Аналіз функціонального стану серцево-судинної системи дітей, які одержали 3 етапи лікування, за результатами віддаленного катамнестичного спостереження, показав більшу позитивну динаміку. У дітей контрольної групи у віддаленному катамнезі не тільки залишалися порушення в кардіоваскулярній системі, а й погіршились показники скорочувальної і насосної здатностей міокарда, вегетативного гомеостазу та фізичної працездатності.

Це дає підставу рекомендувати вдосконалений реабілітаційний комплес для застосування в педіатричній практиці. Реабілітація дітей із МПМ унаслідок ВД і ХВІ повинна бути етапною: стаціонар - поліклініка - дитячий санаторій.

ВИСНОВКИ:

1. В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі – підвищення ефективності лікування дітей з метаболічними порушеннями в міокарді внаслідок вегетативних дисфункцій і хронічних вогнищ інфекції шляхом вдосконалення їх етапної реабілітації на основі поглибленого вивчення клініко-функціональних особливостей їх серцево-судинної системи.

2. Метаболічні порушення міокарда зустрічаються незалежно від віку і статі у 40,5% дітей з кардіальним типом вегетативних дисфункцій, 41,4% дітей з хронічними вогнищами інфекції і у 75,9% дітей, які мають поєднання цих причин, що вказує на важливе клінічне значення МПМ і зумовлює актуальність їх ранньої діагностики.

3. Встановлено залежність показників кардіоінтервалограми у дітей від віку та статі. Розроблені центильні таблиці параметрів кардіоінтервалограми, артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у дітей дозволяють здійснювати індивідуальну оцінку вегетативного гомеостазу в залежності від віку і статі.

4. Вираженість МПМ залежить від причинного фактору незалежно від віку та статі та діагностується об?єктивними методами дослідження. В порівняльному аналізі встановлено найбільші їх прояви у дітей з хронічними вогнищами інфекції носоглотки на фоні вегетативних дисфункцій. Частота суб?єктивних розладів більше залежить від додаткових стресових ситуацій, ніж від причинного фактору.

5. Направленість та вираженість вегетативних порушень, зміни показників скорочувальної здатності міокарду, параметрів центральної та периферичної гемодинаміки, фізичної працездатності у дітей з МПМ залежать від умов їх формування. При ХВІ на фоні вегетативних дисфункцій МПМ супроводжуються вегетативними порушеннями за змішаним типом з негативним впливом на скорочувальну і насосну здатність міокарда, що сприяє зниженню фізичної працездатності з менш економічною підтримкою функціонування серцевої діяльності, ніж у дітей з ВД КТ або ХВІ. Вегетативні дисфункції у дітей з ВД КТ супроводжуються розладами з надлишковим підключенням симпатичного відділу ВНС з негативним впливом на скорочувальну здатність міокарда, а у дітей з ХВІ - за змішаним типом без прямого негативного впливу на скорочувальну і насосну функції серця, але сприяють зниженню фізичної