МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

КАМПІ ЮРІЙ ЮРІЙОВИЧ

УДК: 616.6-002-053.2

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ НИРОК ТА МОЖЛИВОСТІ ЙОГО КОРЕКЦІЇ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ПІЄЛОНЕФРИТ

14.01.10 — педіатрія

Автореферат дисертації

на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

КИЇВ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: |

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет

ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук Борисенко Михайло Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, доцент кафедри педіатрії №3;

доктор медичних наук, професор Набухотний Терентій Кирилович, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри військової загальної практики-сімейної медицини (дитячі хвороби)

Провідна установа: |

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії №2 і неонатології.

Захист відбудеться “ 15 ” червня 2006 р. о 13 год 30 хв на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Нацiональному медичному унiверситетi ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Терещенкiвська, 23-25/10, тел. 234-53-75).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Нацiонального медичного унiверситету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологiчна, 3).

Автореферат розісланий “ 13 ” травня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор | А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Мікробно-запальне ураження нирок та сечових шляхів є найбільш поширеною групою захворювань дитячого віку і становить 19,1 на 1000 дитячого населення України (О.Ф. Возіанов та співавт., 2002; В.Г. Майданник, 2002). Серед них у клінічному плані найбільш значимим є пієлонефрит, оскільки його поширення в Україні становить 0,36% (В.Г. Майданник, 2002), що відповідає аналогічним показникам в інших країнах (Російська Федерація, США, Канада та ін.) (В.О. Таболін та співавт., 2005; Foxman, 2003; Ki et al., 2004), а хронічний перебіг нерідко стає однією з причин інвалідності у дорослих (Jacobson et al., 1989; Diamand et al., 1994).

Суб’єктивність клінічних проявів, що супроводжують перебіг пієлонефриту у дітей, відсутність достовірних клінічних ознак конкретної стадії процесу, особливо у хворих раннього віку, обумовлюють необхідність проведення комплексного клініко-лабораторного та функціонального дослідження для встановлення не тільки локалізації патологічного процесу, але й ступеня морфологічних змін, їх поширення (Н.О. Коровіна та співавт., 2003).

Відомо, що розвиток запального процесу в нирці неминуче призводить до порушення функціональної здатності нефрона. Дані літератури вказують на досить значні порушення осмо- та йонорегулюючої діяльності нирок у хворих на пієлонефрит (Р.В. Винокурова, 1983; М.С. Ігнатова та співавт., 1989; Stattin et al., 2005). Разом з тим механізми та причини таких порушень залишаються недостатньо з’ясованими.

Традиційно прийнято вважати, що при пієлонефриті в першу чергу вражаються канальцеві функції (П.М. Гудзенко, Т.К. Набухотний, 1976; Р.Ф. Єзерський, 1977; М.С. Ігнатова та співавт., 1989 та ін.), тоді як діяльність клубочків порушується менше. Проте останнім часом в патогенезі пієлонефриту важливого значення надають порушенню ниркового кровообігу, яке розвивається раніше, ніж порушуються інші функції (Mak, Kuo, 2006). Проте можливості допплєрографії в оцінці змін ниркового кровотоку при пієлонефриті недостатньо вивчені. Зокрема, в дослiдженнях ми не знайшли праць, присвячених порiвняльному вивченню стану ниркового кровотоку у дiтей з гострим і хронiчним пiєлонефритом з азотемiєю та без неї.

Крім того, серед функцій нирки еритропоетична є однією з найменш вивчених. В доступній літературі ми не знайшли повідомлень про порівняльне вивчення цієї функції у дітей з пієлонефритом та іншими нефропатіями. Але, як відомо, анемія є одним з найбільш характерних і видимих проявів хронічної ниркової недостатності (ХНН) (В.І. Наумова, 1991; Eschbach, 2002). Очевидно, що при нирковій недостатності найбільш вираженими наслідками анемії є ускладнення з боку серця (А.М. Шутов и соавт., 2000). Значення такого впливу анемії очевидне, якщо прийняти до уваги, що смертність внаслідок кардіальної патології при термінальній ХНН у 20 разів вища, ніж у загальній популяції. Але анемія належить до важко коригованих симптомів ХНН, що є однією з причин інтенсивного вивчення механізмів її розвитку з метою розробки ефективних методів лікування (Jenkins, 2005).

Таким чином, для достовірної оцінки функціонального стану нирок використовують різні методи. Зокрема, останнім часом широко впроваджено методики радіонуклідної діагностики, які дозволяють досить об’єктивно визначити ступінь порушень секреторно-екскреторних та фільтрацйних процесів в нирках (І.Н. Захарова та співавт., 2005; Ajdinovic et al., 2006). Однак, на думку С.І. Рябова та Ю.В. Наточина (1997), при обстеженні хворого завжди необхідно використовувати поряд з новітніми і класичні кліренсові методи оцінки функціоналнього стану нирок. Адже тільки ефективне поєднання різних методів при обстеженні хворого створює передумови для встановлення точного діагнозу та розробки адекватної тактики лікування.

Враховуючи наведенi дані, вважаємо актуальним пошук адекватних методів оцінки фукціональнгоо стану нирок, розробку діагностичних критеріїв та нових технологій диференційованого лiкування дiтей, хворих на пієлонефрит.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми «Розробка методів діагностики та корекції метаболічних і функціональних порушень у дітей з захворюваннями серцево-судинної, травної та сечовидільної систем» (№ держреєстрації 0105U003769).

Мета роботи. Удосконалити діагностику та підвищити ефективність лікування пієлонефриту у дітей на основі вивчення особливостей функціонального стану нирок і визначення можливостей корекції виявлених порушень.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості осмо- та йонорегулюючої діяльності нирок у дітей, хворих на пієлонефрит, при різних водних режимах.

2. Визначити стан кислотно-регулюючої функції нирок у дітей з пієлонефритом в умовах навантажувальних проб.

3. Оцінити стан ехоморфологiї серця, центральної та ниркової гемодинамiки у дітей, хворих на пієлонефрит.

4. Вияснити можливості рентгено-радіологічних методів дослідження нирок у дітей з пієлонефритом.

5. Вивчити стан еритропоетичної функції та можливості її корекції при патології нирок у дітей.

Об’єкт дослiдження — перебіг пієлонефриту у дітей.

Предмет дослiдження — пієлонефрит, ниркова та центральна гемодинаміка, ехоморфологія серця, гомеостатичні та еритропоетична функції у дітей з пієлонефритом.

Методи дослiдження — клiнiчнi, параклiнiчнi, iнструментальнi (одно- та двомірна ехокардіографія з допплєром, ультразвукове нефрологічне дослідження в допплєр-режимі, рентгено-радіологічні методи).

Наукова новизна одержаних результатів. Вирішення поставлених завдань дозволило одержати нові дані про функціональний стан нирок у дітей, хворих на пієлонефрит, які відображають особливості перебігу захворювання і мають діагностичне значення. Одержано нові дані про стан осморегулюючої та кислотно-видільної функцій при пієлонефриті у дітей. Зокрема, для дітей, хворих на пієлонефрит, характерне ушкодження як концентраційної здатності нирок, так і порушення здатності до осмотичного розведення сечі. Причому зміни осморегулюючої функції нирок при пієлонефриті можуть впливати і на стан осмотичного гомеостазу в цілому. Останнє, зокрема, проявляється у наявності відносної гіперосмії у таких хворих і більш значимих, порівняно із здоровими, варіаціях загальної осмотичної концентрації крові при різких коливаннях вживання рідини. Не одержано переконливих даних превалювання пошкоджень амоніогенезу над ацидогенезом у дітей, хворих на хронічний пієлонефрит. Вперше показано зв'язок між станом канальцевих функцій та активністю запального процесу.

Водночас більш ніж у половини хворих на пієлонефит (57%) відмічено зниження швидкості клубочкової фільтрації, що при низькому відсотку виведення Тс99m-DTPA вказує на порушення фільтрації радіонукліду і його фіксації на базальній мембрані клубочка.

Вперше при пiєлонефритi у дітей виявлено порушення ниркової гемодинамiки залежно вiд перебiгу захворювання i наявності ниркової недостатності. Встановлено, що для гострого процесу бiльш характерно збiльшення кровонаповнення нирок на рiвнi всiх судин, а для хронiчного — значне погiршення ниркової гемодинамiки за типом зниження кровонаповнення переважно в дрiбних судинах, особливо виражене в групi дiтей з ХНН.

Одержано нові дані в результаті порівняльного вивчення стану ниркової, центральної гемодинаміки і ехоморфології серця у дітей, хворих на пієлонефрит, при гострому та хронічному процесах без азотемії та з хронічною нирковою недостатністю. Встановлено, що у хворих на хронічний пієлонефрит без азотемії спостерігається тенденція до збільшення порожнини лівого шлуночка, помірне збільшення маси міокарда і статистично достовірне підвищення ступеня стовщення задньої стінки лівого шлуночка, відповідне високому рівню індексу внутрішньоміокардіального напруження. У хворих на хронічний пієлонефрит з азотемією спостерігається помірна дилатація лівого шлуночка і достовірне збільшення маси міокарда поєднується з неадекватним підвищенням індексу внутрішньоміокардіального напруження, що вказує на збільшення постнавантаження на міокард.

Вперше проведено порівняльне вивчення еритропоетичної функції у дітей з нефропатіями. Встановлено, що визначальною причиною анемії при пієлонефриті та інших захворюваннях нирок є відносна або абсолютна недостатність еритропоетину.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження дозволяє вважати допплєрсонографію, кліренсове та рентгено-радіологічне дослідження високоінформативними методами оцінки функціонального стану нирок у дітей з пієлонефритом. Вони дають можливість оцінити тяжкість ураження нирок, створюють передумови для більш точного встановлення діагнозу та розробки тактики адекватного лікування.

Показано, що рентгенопланіметричний аналіз екскреторних урограм дозволяє не тільки виявити ранні ознаки ураження верхніх сечових шляхів — збільшення ренокортикального індексу, зміна індексу Ходсона, мисково-хребцевого коефіцієнта, індексу ураження ниркової паренхіми, але й проводити диференціальну діагностику між органічним ураженням миски та диспропорцією росту. Застосування рентгенопланіметрії дає можливість реєструвати зміну показників нирок, що характеризують морфофункціональний стан, у 2,2 раза частіше, ніж при вимірі лінійних параметрів, підвищити чутливість і точність рентгенологічного методу дослідження.

Визначено діагностичні можливості гаммасцинтиграфії з І131-гіпураном і Тс99m-DTPA, результати яких переконливо свідчать про порушення секреторно-екскреторних процесів при пієлонефриті у дітей, асиметричне ураження однієї з нирок при обструктивному пієлонефриті й симетричному ураженні нирок при первинному і вторинному дизметаболічному пієлонефриті. Встановлено, що зниження у 20% хворих фільтраційної фракції при незміненому ефективному нирковому кровотоку можна розглядати як прогностичний критерій перебігу хронічного пієлонефриту.

З метою корекції анемії, яка супроводжує перебіг пієлонефриту, особливо при розвитку ХНН, рекомендовано введення препаратів рекомбінантного людського еритропоетину (ЕП). Концентрація ЕП, яка досягається при його внутрішньовенному введенні хворим під час програмного гемодіалізу, забезпечує досить високий та тривалий антианемічний ефект.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблені критерії діагностики і прогнозу пієлонефриту у дітей впроваджено в ряд лікувально-профілактичних установ України (ДКЛ №6, ДКЛ №7 м. Києва; ДОДКЛ м. Івано-Франківська). Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клінічні спостереження та інструментальне обстеження хворих, оцінку одержаних результатiв, аналіз історій хвороб, створено комп’ютерну базу даних та проведено статистичну обробку результатів. Самостійно узагальнено одержані результати, сформульовано висновки та розроблено практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на 10-му з’їзді педіатрів України «Проблеми педіатрії на сучасному етапі» (Київ, жовтень 1999 р.), науково-практичній конференції «Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії» (Київ, квітень 2000 р.), науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої нефрології» (Київ, жовтень 2000 р.), конгресі педіатрів з міжнародною участю „Дитина та суспільство: проблеми здоров’я, виховання та освіти” (Київ, листопад 2001 р.), науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії” (Київ, листопад 2001 р.), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії” (Харків, березень 2003 р.), науково-практичній конференції „Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ, травень 2003 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 праць, з них 7 — статті у фаховому журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія”, 5 — тези доповiдей та статті в збірниках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 153 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 6 розділів, висновкiв, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (270 джерел) обсягом 26 сторінок. Дисертація включає 29 таблиць і 3 рисунки обсягом 13 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матерiал та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 107 дітей з встановленим (верифікованим) діагнозом пієлонефриту (ПН) та 22 хворих з інфекцією сечових шляхів (ІСШ), котрі були направлені на обстеження та лікування до базової клініки кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця протягом 1999-2002 рр..

У обстежуваних визначали електролітний склад сироватки крові та сечі, рівні азотвмісних речовин (сечовина, креатинін) у крові та сечі, осмолярність плазми крові (Posm) та сечі (Uosm), хвилинний діурез (V), клубочкову фільтрацію (GF) за кліренсом ендогенного креатиніну. Вищезгадані лабораторні дані одержано як в умовах звичайного водно-харчового режиму, так і обмеження надходження рідини та індукованої гідратації. Обчислювали такі показники: коефіцієнт осмотичного концентрування (Uosm/Posm); осмолярний кліренс (Cosm=Uosm*V/Posm); кліренс осмотично вільної води (CH2O = V-Cosm); максимальну реабсорбцію осмотично вільної води (TH2O = Cosm-V). У подальшому у тих самих хворих за формулами, запропонованими Schuck O. et al. (1981), в умовах індукованої гідропенії були розраховані показники екскретованої фракції води (EFH2O = V/ GF*100) та канальцевої реабсорбції води (RFH2O = 100 - EFH2O), а в умовах водного діурезу — проксимального та дистального транспорту осмотично активних речовин: проксимальна екскретована фракція осмотично активних речовин (EFposm = V/GF*100) та дистальна екскретована фракція осмотично активних речовин (EFdosm = Uosm/Posm*100).

Стан ниркової гемодинамiки (НГ) оцінювали за допомогою методів доплєрівського скенування судин нирок. Для оцiнки НГ ми використовували вiдноснi показники: індекс пульсаційності (PI) — частка від ділення різниці максимальної систолічної і кінцевої діастолічної швидкості на середню швидкість; індекс резистентності (RI) — частка від ділення різниці максимальної систолічної і кінцевої діастолічної швидкості на максимальну систолічну швидкість; систоло-діастолічне співвідношення (S/D) — частка від ділення максимальної систолічної на кінцеву діастолічну швидкість

Оцінювали основні параметри ехоморфології серця: кінцевий діастолічний (КДО), кінцевий систолічний (КСО) об’єми, діаметр лівого передсердя (ЛП), товщину міжшлуночкової перегородки (МШП) і задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ) в діастолі, ступінь гіпертрофії міокарда, масу міокарда. Усі показники були стандартизовані на поверхню тіла. Контрактильну функцію міокарда оцінювали за даними ступеня вкорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка під час систоли (ДS), фракції викиду (EF), швидкості систолічного укорочення ЗСЛШ (S1). Згідно з рекомендаціями В. О. Боброва та співавт. (1997), контрактильну функцію міокарда розглядали з урахуванням індексу внутрішньоміокардіального напруження (Н), яке відображає максимальне циркулярне внутрішньоміокардіальне напруження, що спостерігається в кінці першої третини систоли та індикатора рівня внутрішньоміокардіального напруження у спокої (Др). Крім того, оцінювали ступінь систолічного стовщення міокарда МШП і ЗСЛШ (відповідно ДTpw і ДTs). У нормі рівень систолічного стовщення міокарда перебуває у прямій залежності від рівня внутрішньоміокардіального напруження (В. О. Бобров та співавт., 1997).

Релаксаційну функцію міокарда оцінювали за швидкістю діастолічного розслаблення міокарда ЗСЛШ (S2), графікою мітрального клапана: швидкістю відкриття передньої стулки мітрального клапана (МК) (DЕ), швидкістю раннього діастолічного прикриття МК (ЕF), а також розмірів лівого передсердя (ЛП), як побічних ознак порушення діастолічної функції міокарда ЛШ. За допомогою допплєр-ЕхоКГ в імпульсному режимі релаксаційну функцію ЛШ також оцінювали за відношенням максимальних швидкостей наповнення в систолі передсердь і раннього діастолічного наповнення (А/Е), часу прискорення (AT) і вигнання (ЕТ) трансмітрального кровотоку.

Внутрішньосерцеву гемодинаміку оцінювали за станом трансаортального кровоплину, який визначали за допомогою імпульсної доплєр-ЕхоКГ. Центральну гемодинаміку оцінювали за допомогою загальноприйнятих параметрів: частоти серцевих скорочень (ЧСС), ударного (УО) і хвилинного (ХО) об’ємів, серцевого (СІ) та ударного (УІ) індексів, швидкості кровоплину в систолі (V1) і діастолі (V2) у висхідному відділі аорти, а також, виходячи із кінетичних параметрів, обчислювали індекс резистентності Пурсело.

Вивчення можливостей радіонуклідних методів у діагностиці ПН у дітей проведено за допомогою гамасцинтиграфії з І131-гіппураном і Тс99m-DTPA (пентатех). Гаммасцинтиграфія була проведена у 25 дітей, хворих вторинним обструктивним ПН, 5 хворим із вторинним дизметаболічним ПН, у 25 дітей із первинним ураженням нирок. Контрольну групу склали 20 дітей із ІСШ.

Рентгеноурологічне обстеження проведене у 69 дітей, хворих ПН. У 38 хворих діагностовано вторинний ПН, у 31 дитини ураження нирок було первинним. Особлива увага приділялася визначенню індивідуальних рентгенпланіметричних індексів: рено-кортикального індексу (РКІ), індексу Ходсона (ІХ), мисково-хребцевого коефіцієнта (МХК), індексу паренхіми (ІП).

Еритропоетична функція вивчена у 77 хворих з нирковою патологією, серед яких були пацієнти з пієлонефритом (у 16 – гострий і у 19 – хронічний), гломерулонефритом (у 13 – гострий і 17 – хронічний), а також 12 хворих в термінальній стадії ХНН на програмному гемодіалізі. З метою більш детального вивчення ЕПО-синтезуючої функції нирок та патогенезу анемії нефрогенного походження, кожна із зазначених груп хворих була поділена на 2 підгрупи в залежності від наявності/відсутності анемії. Контрольну групу склали 12 здорових дітей. У всіх досліджуваних вивчали вміст сироваткового еритропоетину. При цьому використовували набори реактивів Pro Con EPO ТОО “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург). Метод ґрунтується на твердофазному імуноферментному аналізі з використанням пероксидази хріну в якості індикаторного ферменту.

Результати дослідження та їх обговорення. Осморегулююча функція нирок в умовах функціональних проб вивчена у 84 хворих на пієлонефрит. Серед обстежених були хворі на гострий ПН (перша група, n=20), в активній стадії хронічного ПН (друга група, n=24), з латентним перебігом хронічного ПН (третя група, n=24) та в стадії клініко-лабораторної ремісії (четверта група, n=16). Із дослідження були виключені пацієнти з гіперазотемією. Контрольну групу склали 20 дітей з інфекцією сечових шляхів.

У всіх групах хворих з ПН на звичайному водному режимі спостерігалося чітке зниження реабсорбції осмотично вільної води, що залежало від активності запального процесу в нирках. Так, у дітей контрольної групи цей показник склав 1,120,042 мл/хв на 100 мл клубочкового фільтрату; при гострому пієлонефриті даний параметр сягав лише 0,33±0,032 мл/хв (p<0,01), тоді як при хронічному пієлонефриті в активній стадії — 0,41±0,034 мл/хв (p<0,01); у випадку латентного перебігу процесу — 0,70±0,004 мл/хв (p<0,05), а в стані ремісії — 0,77±0,049 мл/хв (p<0,05).

При індукованій гідропенії у хворих із запальним процесом в нирковій паренхімі, у порівнянні з дітьми контрольної групи, відмічались достовірно менші значення максимальної осмолярності сечі: 706,4±38,7 мосм/л (p<0,05) в 1-ій групі; 741,2±77,4 мосм/л (p<0,05) — в 2-ій; 784,7±56,2 (p<0,05) мосм/л — в 3-ій; 830,4±26,3 мосм/л (p<0,05) — в 4-ій (проти 1150,2±86,8 мосм/л у дітей з ІСШ). При цьому чіткого зв’язку з активністю запального процесу встановити не вдалося.

Нами вивчена здатність до осмотичного розведення сечі у дітей, хворих на пієлонефрит. В умовах гіпергідратації в усіх хворих на ПН осмолярність сироватки крові виявилось вищою проти групи контролю. Найбільш істотні зміни виявлені в групі хворих з гострим пієлонефритом (Posm — 286,81,1 мосм/л), менш виражені при латентному перебігу хронічного пієлонефриту (Posm — 283,80,4 мосм/л) і в стані ремісії (Posm — 281,80,7 мосм/л). Таким чином, у дітей, хворих пієлонефритом, на тлі масивної гіпергідратації має місце відносна гіперосмія. Тим не менше, у обстежених хворих зареєстроване помітне зниження осмолярності сироватки крові у порівнянні із вихідним рівнем, тобто до виконання водного навантаження. При проведенні водного навантаження відмічалось істотне зниження максимального водного діурезу в усіх групах хворих, при цьому найбільша депресія даного показника спостерігалась у хворих з активним запаленням (таб. ) Найбільш чітке порушення здатності до осмотичного розведення також виявлено в осіб з активним запальним процесом. Найбільше зниження здатності нирок до екскреції вільної води у порівнянні з цим показником у контрольній групі (СH2O — 9,8±0,34 мл/хв на 100 мл F), спостерігалось у хворих з гострим пієлонефритом (СH2O — 4,2±0,16 мл/хв на 100 мл F), та активною стадією хронічного пієлонефриту (СH2O — 4,97±0,08 мл/хв на 100 мл F).

Таблиця 1

Показники функції осмотичного розведення сечі у хворих на пієлонефритом

при індукованій гідратації (М ±m)

Групи

обстежених | Показники

Діурез, мл/хв | Мінімальна

осмолярність,

мосм/кг Н2О | СH2O на 100 мл F, мл/хв

Контрольна група (n=20) | 11,2±0,21 | 57,1±3,2 | 9,8±0,34

Перша група (n=20) | 4,100,21** | 98,82,8** | 4,20,16**

Друга група (n=24) | 5,050,09* | 78,92,1* | 4,970,08**

Третя група (n=24) | 8,320,34 | 69,7±3,0 | 5,3±0,21**

Четверта група (n=16) | 9,440,42 | 70,2±3,2 | 6,2±0,22*

* р<0,05 порівняно з показниками контрольної групи; ** р<0,01 порівняно з показниками контрольної групи.

Зменшення діуретичної характеристики нирок у пацієнтів з пієлонефритом, що було виявлено в даному дослідженні, узгоджується з даними літератури. Проте виявлення більш високих значень величин осмоляльності сечі, на перший погляд, виглядає дещо несподіваним, бо суперечить результатам тих дослідників, які вважають порушення концентраційної здатності нирок доволі ран-ньою і специфічною рисою цього захворювання. Наведені вище дані формально можна було б інтерпретувати як свідчення про протилежне. Однак слід врахувати, що більшість дослідників оцінювали концентраційний резерв нирок у хворих з хронічним пієлонефритом, застосовуючи той чи інший ступінь індукованої дегідратації, тоді як наші дані отримані при помірній фізіологічній гідратації.

При обчисленні у тих же хворих в умовах водного діурезу показників проксимального та дистального транспорту осмотично активних речовин у всіх групах пацієнтів проксимальна екскретована фракція осмотично активних речовин виявилась зниженою, а дистальна – збільшеною порівняно з контрольною групою.

Таблиця 2

Показники проксимального та дистального транспорту осмотично активних речовин у дітей, хворих пієлонефритом при індукованій гідратації

Показники | Контингент

Контрольна група | Групи хворих на пієлонефрит

1-ша група | 2-га група | 3-тя група | 4-та група

EFposm, % | 9,30,81 | 6,4±0,51** | 6,8±0,47** | 7,0±0,34* | 8,3±0,64*

EFdosm, % | 20,1±1,82 | 34,51,11** | 27,51,82** | 25,1±l,64* | 25,2±l,87*

Примітка: * — р<0,05; ** — р<0,01 порівняно з показниками контрольної групи.

Найбільш чітка дисоціація між транспортом осмотично активних в проксимальному та дистальному відділі нефрона, що характеризується зростанням проксимальної та зниженням дистальної реабсорбції, виявлена у хворих з активним запальним процесом.

Кислотно-видільна функція нирок (КВФН) вивчена у 7 хворих первинним та у 9 вторинним хронічним пієлонефритом за допомогою навантажувальної проби з амонієм хлориду. В дослідженні не включали хворих з активною стадією процесу. Контрольну групу становили 10 здорових дітей.

Реакція на введення амонію хлориду характеризувалася посиленням екскреції амонію, титрованих кислот і сумарних водневих йонів. Проте інтенсивність реакції на навантаження у хворих з пієлонефритом виявилася нижчою, ніж у дітей контрольної групи. Так, щодо рівня до навантаження хлоридом амонію, прийнятому за 100%, екскреція амонію, титрованих кисло-т (ТК) та йонів водню (Н+) на першу добу навантаження у хворих на первинний хронічний ПН склали відповідно 133,1%, 124,1 та 129,8%, у представників контрольної групи — 151,3, 162,3 та 155,8 відповідно. Рівень екскреції амонію та водневих йонів на першу добу навантаження склав у хворих з первинним хронічним пієлонефритом відповідно 57,66±2,1 ммоль/добу та 88,44±3,0 ммоль/добу, що також нижче, ніж у дітей контрольної групи. На 2-у і 3-тю доби навантаження продовжується зниження показників КОС крові, при цьому у хворих з первинним хронічним пієлонефритом рН крові знизився на 2-гу добу до 7,34±0,004, на 3-тю — до 7,32±0,005, а стандартний бікарбонат склав відповідно 19,54±0,28 та 18,64±0,28 ммоль/л. При дослідженні показників КВФН у хворих хронічним первинним пієлонефритом на 2-у добу навантаження хлоридом амонію виявлено, що величини екскреції титрованих кислот, амонію та сумарних водневих йонів, що склали відповідно 40,74±2,27; 63,28±2,75 та 104,42±4,54 ммоль/добу, нижчі, ніж в контрольній групі. Тобто реакція як амоніогенезу, так і ацидогенезу у хворих з пієлонефритом упродовж 2-х діб навантаження виявилася нижчою, ніж у дітей контрольної групи. На 3-тю добу навантаження такі парамет-ри КВФН як екскреція аміаку та водневих йонів, котрі склали відповідно 75,6±6,6 та 112,9±6,63 ммоль/добу, перевищили рівень попередніх діб. Тим не менше, вони і надалі були нижчими, ніж у дітей контрольної групи. Дещо несподівано, але реакція екскреції амонію, титрованих кислот і сумарних водневих йонів на першу-другу доби навантаження в обидвох групах хворих хронічним пієлонефритом достовірно не відрізнялася, хоча проглядалася тенденція до зменшення титрованих кислот у пацієнтів з хронічним воринним ПН. На 3-тю добу сумарна екскреція йонів водню у дітей, хворих хронічним вторинним пієлонефритом виявилася не набагато, але достовірно нижчою, ніж при первинному пієлонефриті (104,9±1,82 ммоль/добу та 112,9±6,63 ммоль/добу відповідно). В цілому, порушення КВФН (згідно даних навантажувального тесту) виявлялися у 63,6% хворих з вторинним пієлонефритом і у 52,4% з первинним.

Результати дослідження ниркової гемодинаміки наведено у таб. 3. У хворих на гострий пiєлонефрит iндекснi показники судинної резистентностi були в межах норми. Тенденцiя до бiльш високих цифр, особливо в дрiбних судинах, може свiдчити про вазоспастичнi реакцiї, як прояв гострого запалення, а достатньо високi показники систолічно-діастолічного коефiцiєнту в сегментарнiй та мiжчастковiй артерiях можуть бути ознакою збiльшеного кровонаповнення нирок. При хронiчному процесi без ниркової недостатності вiдмiчалася тенденцiя до зниження iндексу пульсацiйностi (1,20±0,03 ум. од.) i коефiцiєнту S/D (3,09±0,19 ум. од.) в сегментарнiй артерii в порiвняннi з хворими на гострий пiелонефрит (відповідно 1,46±0,05 ум. од. та 3,35±0,1 ум. од.) i достовiрне зниження iндексу PІ в мiжчастковій артерiї (0,99±0,022 ум. од.). У дуговiй артерii у цих хворих достовiрно зниженi всi iндекснi показники резистентностi, що свiдчить про порушення гемодинамiки в дрiбних судинах нирок за типом дилятацiї. Значно порушена гемодинамiка у хворих на хронiчний пiелонефрит з азотемiєю, змiни вiдмiчаються вже на рiвнi сегментарної артерiї.

Таблиця 3

Iндексні показники судинної резистентностi при пiєлонефритi у дiтей

Судини нирок | Iндекснi

показники | Гострий пiелонефрит | Хронiчний ПН

без азотемii | Хронiчний ПН

з ХНН III ст | Контроль

Стовбур

ниркової

артерiї | РІ

RІ

S/D | 1,51±0,03

0,7±0,008

3,3±0,09 | 1,54±0,03

0,67±0,009

3,15±0,09 | 1,14±0,03

0,62±0,01

2,96±0,09 | 1,24±0,02

0,65±0,01

3,46± 0,09

Сегментарна

артерiя | РІ

RІ

S/D | 1,46±0,05

0,65±0,01

3,35±0,1 | 1,20±0,03

0,65±0,017

3,09±0,19 | 1,06±0,02

0,59±0,02

2,9±0,23 | 1,37±0,04

0,66±0,02

3,39±0,13

Мiжчасткова

артерiя | РІ

RІ

S/D | 1,43±0,019

0,62±0,007

3,25±0,09 | 0,99±0,022*

0,61±0,006

2,75±0,1 | 0,94±0,03*

0,58±0,009*

2,45±0,18 | 1,27±0,15

0,65±0,02

3,29±0,08

Дугова

артерiя | РІ

RІ

S/D | 1,39±0,09

0,61±0,02

3,06±0,18 | 0,85±0,06*

0,54±0,019*

2,24±0,27* | 0,79±0,04*

0,52±0,009*

2,15±0,1** | 1,23±0,07

0,64±0,02

3,19±0,13

* р<0,05 порівняно з показниками контрольної групи;

** р<0,01 порівняно з показниками контрольної групи.

Таким чином, при пiєлонефритi вiдмiчається порушення ниркової гемодинамiки в залежностi вiд перебiгу захворювання i наявності ниркової недостатності. Для гострого процесу бiльш характерно збiльшення кровонаповнення нирок на рiвнi всiх судин, як прояв гострого процесу, а для хронiчного – значне погiршення ниркової гемодинамiки, за типом зниження кровонаповнення переважно в дрiбних судинах, особливо виражене в групi дiтей з ХНН.

Показники ехоморфологiї серця у хворих на гострий пiєлонефрит не вiдрiзнялися вiд контрольної групи. У хворих на хронiчний пiєлонефрит без ХНН спостерігалась тенденція до збільшення порожнини ЛШ (іКДО — 81,0±5,6 мл/м2, норма — 55-75 мл/м2), помiрне збiльшення маси мiокарду (іММ — 91±8,5 г/м2, норма — 71,2±2,8 г/м2). Нами установлено статистично значуще збільшення ступеня систолічного стовщення міокарда ЗСЛШ проти контролю (Ts=0,74±0,06; р<0,01), що відповідало високому рівню індексу внутрішньоміокардіального напруження. Як відомо, подібні змiни індукуються перевантаженням об’ємом.

У хворих з хронiчною нирковою недостатнiстю помiрна дилатацiя ЛШ (іКДО — 98,0±4,2 мл/м2, р<0,05) i достовiрне збiльшення маси мiокарду (іММ — 98,8±8,5 г/м2, р<0,05) на фоні задовільних показників EF і ДS, ДTs, Дpw і S1, поєднується з неадекватним підвищенням індексу внутрішньоміокардіальної напруженості (Н — 374,0±13,2 мм рт. ст., р<0,01), що вказує на збільшення постнавантаження на міокард внаслідок підвищення артеріального тиску і, звичайно, повинно призвести до скорочення фази вигнання, зниження УО і погіршення центральної гемодинаміки (ЦГ). Підвищення індексу внутрішньокардіального напруження (Н) свідчить про підвищення напруженості роботи міокарда для підтримки його контрактильності та ЦГ і є необхідним компенса-торним механізмом за виниклих умов. Дані зміни призводять до підвищення систолічного постнавантаження і створюють несприятливі умови для тривалої компенсації патологічного процесу. Отже, його можна розглядати як стан субкомпенсації. Таким чином, результати проведених досліджень підтвердили положення, висловлені раніше В. А. Бобровим і співавт. (1997), про доцільність використання, крім стандартних показників скоротливої здатності міокарда, показників, що характеризують напруженість роботи міокарда для адекватної оцінки контрактильної його функції.

Значний інтерес становив аналіз релакса-ційної функції міокарда у цих хворих (таб. 4). Як видно з таб. 4, в усіх групах хворих отримано статистично значуще зниження показників швидкості відкриття МК і достовірне зниження швидкості раннього діастолічного прикриття передньої стулки МК у хворих з ХНН. Достовірне підвищення швидкості розслаблення ЗСЛШ відмічено у всiх хворих.

Таблиця 4

Показники релаксаційної функції міокарда у хворих на пiелонефрит

Показники | Гострий ПН | Хронiчний ПН

без азотемii | Хронiчний ПН

з ХНН III ст | Контроль

DE, мм/с | 263,2±33,1 | 269,4±21,3 | 166,2±25,3 | 320,5±13,9

EF, мм/с | 133,4±16,2 | 140,0±9,9 | 90,5±11,7 | 147,4±7,6

S2, м/с | 0,052±0,005* | 0,05±0,005* | 0,068±0,007** | 0,04±0,001

А/Е | 0,77±0,02 | 0,8±0,013* | 0,9±0,026 | 0,72±0,016

АТ, мс | 87,4±7,8 | 79,3±4,7 | 78,6±4,4 | 87,0±13,1

IVRT | 0,05±0,01 | 0,05±0,008 | 0,075±0,015 | 0,05±0,004

* р<0,05; ** р<0,01 порівняно з показниками контрольної групи.

В групi хворих на хронiчний пiелонефрит з ХНН переважала передсердна фаза наповнення ЛШ, що пiдтверджувалося i спiввiдношенням А/Е.

У хворих на гострий пiєлонефрит показники ЦГ (таб. 5) не відрізнялись від норми, що дозволило визначити тип ЦГ як нормоволемічний, еукінетичний. У хворих на хронiчний пiелонефрит без порушення функцii визначався нормоволемічний і, виходячи зі швидкісних показників, гіпокінетичний типи ЦГ. У хворих з ХНН тип ЦГ можна визначити як гiповолемічний, помiрно гiпокінетичний.

Таблиця 5

Показники центральної гемодинамiки (ЦГ) у хворих на пiєлонефрит

Показники | Гострий ПН | Хронiчний ПН

без азотемii | Хронiчний ПН

з ХНН III ст | Контроль

УІ, мл/м2 | 42,5±5,2 | 41,2±4,6 | 38,0±3,6 | 48,7±2,8

СІ, л/хв/м2 | 3,02±0,62 | 3,04±0,5 | 2,5±0,2 | 3,1±0,12

V1, м/с | 0,76±0,08 | 0,48±0,08 | 0,67±0,03 | 0,90±0,06

* р<0,05; ** р<0,01 при порівнянні з контролем.

В таблиці 6 наведено дані вивчення еритропоетичної функції нирок у дітей з нефропатіями. В усіх підгрупах хворих з анемією, за винятком пацієнтів з гострим пієлонефритом, рівні сироваткового еритропоетину були достовірно нижчими, ніж в контрольній групі. При цьому найменшими вони були у хворих в термінальній стадії ХНН. Обстежені нами хворі на гострий пієлонефрит з анемією мали неадекватну продукцію ЕПО на анемію, тобто його відносну нестачу.

Анемічні хворі з хронічним пієлонефритом, гломерулонефритом і хронічною нирковою недостатністю мали абсолютний дефіцит еритропоетину (рівні с-ЕПО достовірно нижчі за його концентрації у здорових).

Таблиця 6

Рівні еритропоетину в сироватці крові при патології нирок в залежності від наявності анемії

Групи обстежених | ЕПО, мМО/мл

Без анемії | З анемією | р

Гострий пієлонефрит | 21,32,2 | 47,37,2* | <0,01

Хронічний пієлонефрит | 23,12,5 | 11,12,1* | <0,05

Гострий гломерулонефрит | 77,315,3* | 9,82,3* | <0,001

Хронічний гломерулонефрит | 10,32,9* | 3,21,9* | >0,05

ХНН | 17,51,8 | 2,60,7* | <0,05

Примітка: р – достовірність різниці між групами хворих без анемії та з анемією; зірочкою (*) позначені достовірна різниця (p<0,05) порівняно із здоровими (19,31,8 мМО/мл).

На наступному етапі дослідження 12 хворих з ХНН на програмному гемодіалізі (на той час у всіх була анемія) розподілені на дві групи. Перша група (n=5) одержувала препарат рекомбінантного еритропоетину, друга група (n=7) — препарату не одержувала.

Зазначені групи були порівнюваними за віком, нозологією (хронічний гломерулонефрит – у 6, хронічний пієлонефрит – у 3, аномалії розвитку нирок – у 3 хворих), важкістю стану та режимом інтерміттуючого гемодіалізу (по 4 години 3 рази на тиждень). Застосовували препарат рекомбінантного еритропоетину “епрекс” (альфа-епоетин фірми Janssen-Cilag, Бельгія-Швейцарія). Препарат вводили внутрішньовенно по 20-40 МО/кг маси тіла 3 рази на тиждень.

Середні значення основних показників червоної крові до початку введення рл-ЕПО достовірно не відрізнялися в контрольній і основній групах (p>0,05).

Аналіз отриманих даних показав, що у хворих з анемією на програмному гемодіалізі під впливом епрексу відбувалося поступове підвищення покажчиків червоної крові з достовірною ретикулоцитарною реакцією у порівнянні з вихідними даними (p<0,05). Тенденція до підвищення вивчуваних показників з’явилася вже через тиждень проводимої терапії. Виражена гемопоетична дія рл-ЕПО виключила потребу у гемотрансфузіях для хворих основної групи.

ВИСНОВКИ

Нами проведено теоретичне обґрунтування i запропоновано нове вирiшення проблеми пiдвищення ефективностi дiагностики пієлонефриту у дiтей на основі аналізу осмо-, йонорегулюючої та кислотно-видільної функції нирок в умовах навантажувальних проб, рентгенпланіметрії, двоіндикаторної реносцинтиграфії, дослідження еритропоетичної функціїї та визначення стану ехоморфології серця, центральної та ниркової гемодинаміки.

1. Для хворих пієлонефритом характерним є ушкодження як концентраційної здатності нирок, так і порушення здатності до осмотичного розведення сечі, найбільш чіткі — в осіб з активним запальним процесом (у хворих з гострим пієлонефритом та активною стадією хронічного пієлонефриту). При звичайному водно-харчовому режимі показник реабсорбції осмотично вільної води достовірно відрізнявся від аналогічного показника у дітей контрольної групи — більшою мірою у пацієнтів з гострим пієлонефритом (р<0,01) та при хронічному пієлонефриті в активній стадії (р<0,01), менше у випадку латентного перебігу процесу (р<0,05) і в стані ремісії (р<0,05). У тих же хворих в умовах водного навантаження не забезпечується необхідний рівень сечовиділення, що може бути пов’язане з помітними змінами тубуло-тубулярного балансу і, перш за все, зі зростанням реабсорбції осмотично активних речовин в проксимальному відділі нефрона. Зміни осморегулюючої діяльності нирок при пієлонефриті можуть відбиватися і на стані осмотичного гомеостазу в цілому. Останнє, зокрема, проявляється в наявності відносної гіперосмії у таких пацієнтів і більших, порівняно зі здоровими, варіаціях загальної осмотичної концентрації крові при різких коливаннях споживання рідини.

2. У 63,6% хворих з вторинним і у 52,4% з первинним функціонально компенсованим хронічним пієлонефритом при використанні навантажувальних проб виявляються чіткі зміни в стані кислотно-регулюючої діяльності нирок у вигляді недостатньої реакції на вживання хлориду амонія. Не отримано переконливих доказів превалювання пошкоджень амоніогенезу над ацидогенезом у пацієнтів з хронічним пієлонефритом.

3. При пiєлонефритi вiдмiчається порушення ниркової гемодинамiки в залежностi вiд перебiгу захворювання i наявності ниркової недостатності. Для гострого процесу бiльш характерно збiльшення кровонаповнення нирок на рiвнi всiх судин, як прояв гострого процесу, а для хронiчного — значне погiршення ниркової гемодинамiки, за типом зниження кровонаповнення переважно в дрiбних судинах, особливо виражене в групi дiтей з ХНН.

4. Показники ехоморфології серця у хворих з гострим пієлонефритом не відрізняються від аналогічних показників у здорових. У хворих з хронічним пієлонефритом без азотемії спостерігається тенденція до збільшення порожнини лівого шлуночка, помірне збільшення маси міокарда і статистично достовірне (р<0,05) збільшення ступеня потовщення задньої стінки лівого шлуночка, відповідне високому рівню індексу внутрішньоміокардіального напруження. У хворих з хронічним пієлонефритом і азотемією помірна дилятація лівого шлуночка (р<0,05) і достовірне (р<0,05) збільшення маси міокарду поєднується з неадекватним підвищенням індексу внутрішньоміокардіального напруження, що вказує на збільшення постнавантаження на міокард. У хворих на гострий пiелонефрит показники ЦГ не відрізнялись від норми, що дозволило визначити тип ЦГ як нормоволемічний, еукінетичний. У хворих на хронiчний пiелонефрит без порушення функцii визначався нормоволемічний і, виходячи зі швидкісних показників, гіпокінетичний типи ЦГ. У хворих з ХНН тип ЦГ можна визначити як гiповолемічний, помiрно гiпокінетичний.

5. Проведення рентгенпланіметричного аналізу екскреторних урограм дозволяє не тільки виявити ранні ознаки ураження верхніх сечових шляхів — збільшення рено-кортикального індексу, зміна індексу Ходсона, мисково-хребцевого коефіцієнту, індексу ураження ниркової паренхіми, — але і проводити диференціальну діагностику між органічним ураженням миски та диспропорцією росту. Застосування планіметрії дозволяє реєструвати зміну показників нирок, що характеризують морфо-функціональний стан, у 2,2 рази частіше, ніж при вимірі лінійних параметрів, підвищити чутливість і точність рентгенологічного методу обстеження. Водночас, низка планиметричних показників (індекс паренхіми, об'єм ниркової паренхіми, об'єм збірної системи) можуть знайти обмежене застосування, оскільки достовірна зміна зазначених параметрів спостерігається тільки у хворих, що тривало страждають ПН.

6. Дані щодо діагностичних можливостей гамасцинтиграфії з І131-гіппураном і Тс99m-DTPA, свідчать про порушення секреторно-екскреторних процесів при ПН, асиметричне ураження однієї з нирок при вторинному обструктивному ПН і симетричному ураженні нирок при первинному і вторинному дизметаболічному ПН. Достовірних розходжень між показниками первинного і загостренням хронічного ПН в наших дослідженнях не отримано. Відсутність змін модельних констант К1О і КО1, а також зменшення швидкості переходу РФП із плазми в клітину канальцевого епітелію, дозволяє думати про вибіркове порушення канальцевого апарату нефрона. Водночас, більш ніж у половини хворих (57%) при ПН відмічено зниження швидкості клубочкової фільтрації, що при низькому відсотку виведення пентатеху вказує на порушення фільтрації радіонукліду і його