МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.ШУПИКА

ЛЕВЧЕНКО ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.366-089.87+615.816+

+616.1-06+616.2-06+616-056.52-06

КЛІНІКО-ФІЗІОЛОГІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ОПТИМАЛЬНИХ РЕЖИМІВ ШТУЧНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЇ ЛЕГЕНЬ ПРИ ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЯХ В АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ

У ХВОРИХ З СУПУТНЬОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській військово-медичній академії МО України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Старіков Анатолій Володимирович, Українська військово-медична академія, професор кафедри анестезіології та реаніматології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Біляєв Андрій Вікторович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Чепкій Леонард Петрович, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів і анестезіології, м. Харків

Захист дисертації відбудеться 20.11.2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 18.10.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Швидкий розвиток ендоскопічної техніки сприяв широкому втіленню методів ендоскопічного втручання в багатьох спеціалізованих розділах хірургії (Емельянов С.И., 1995; Луцевич Э.В., 1996). Без сумніву, лапароскопічні операції мають цілий ряд переваг перед традиційними хірургічними втручаннями. Можливість ранньої активації хворих в післяопераційному періоді, більш швидке їх повернення до звичайної активності вказують на доцільність використання у хворих з супутньою кардіореспіраторною патологією саме лапароскопічних технологій. Однак, техніка проведення лапароскопічної операції містить у собі ряд моментів, які потенційно сприяють розвитку несприятливих змін з боку серцево-судинної та дихальної систем. Накладання карбоперитонеуму з наступним підвищенням внутрішньочеревного тиску викликає гемодинамічні зміни, підвищуючи операційний ризик.

Більшість ендоскопічних операцій проводиться в умовах загальної анестезії, яка супроводжується штучною вентиляцією легень. Це значно розширює можливості хірургії, дає можливість регулювати склад дихальної суміші, дихальний та хвилинний об'єми, тощо. Однак, штучна вентиляція легень, забезпечуючи газообмін, несприятливо впливає на гемодинаміку, функціональний стан дихальної системи (Бунятян А.А, 1993; Выжигина, 1993, Дворецкий, 1994, Prewitt R.M, 1981, Robotham J.L, 1983).

Негативні гемодинамічні ефекти штучної вентиляції легень, сумуючись з гемодинамічними порушеннями, які розвиваються при підвищеному внутрішньочеревному тиску, можуть привести до значного зниження продуктивності роботи серця. Це є особливо важливим у хворих з захворюваннями серцево-судинної та дихальної систем. На фоні уже існуючих знижених резервів кровотоку та вентиляції, власні компенсаторні механізми хворих не здатні будуть в повній мірі забезпечити достатню компенсацію порушень, які виникли, що може привести до розвитку тяжких ускладнень.

Крім того, вентиляція при лапароскопічних операціях повинна забезпечити достатню елімінацію вуглекислого газу, кількість якого може зрости в зв'язку з його інсуфляцією в черевну порожнину. Таким чином, умови вентиляції та газообміну, які складаються при проведенні лапароскопічних операцій вимагають особливого підходу до вибору режиму штучної вентиляції легень.

На сьогоднішній день, не має єдиного погляду на оптимальний для проведення лапароскопічних операцій режим штучної вентиляції легень. У зв'язку з цим актуальною являється проблема оптимізації вентиляційного забезпечення хворого в умовах негативного впливу карбоперитонеуму на гемодинаміку та вентиляцію, особливо у хворих з супутньою патологією.

Аналіз впливу різних режимів штучної вентиляції легень на гемодинаміку, газообмін, мікроциркуляцію дасть можливість науково обґрунтувати вибір оптимальних для лапароскопічних операцій режимів ШВЛ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР Української військово-медичної академії “Травматична хвороба – сучасна концепція надання хірургічної допомоги” № держреєстрації 0102U002988.

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження стала розробка оптимальних режимів штучної вентиляції легень для анестезіологічного забезпечення лапароскопічних оперативних втручань, в тому числі і у хворих з супутньою патологією.

Для досягнення цієї мети були сформульовані наступні задачі:

1. Вивчити зміни показників центральної та периферичної гемодинаміки, які виникають на різних етапах лапароскопічної холецистектомії.

2. Вивчити особливості альвеолярно-артеріального переносу кисню, газообміну та змін кислотно-основного стану в умовах карбоперитонеуму на етапах лапароскопічної холецистектомії в залежності від проведеного режиму ШВЛ.

3. Вивчити зміни функції зовнішнього дихання, які виникають під впливом підвищеного внутрішньочеревного тиску у хворих в ранньому післяопераційному періоді в залежності від використаного режиму ШВЛ.

4. На основі одержаних результатів науково обґрунтувати і запропонувати найбільш оптимальні режими ШВЛ для проведення лапароскопічних операцій.

Об'єкт дослідження. Хворі, яким проводиться лапароскопічна холецистектомія.

Предмет дослідження. Динаміка змін центральної та периферичної гемодинаміки, газообміну та кислотно-основного стану в залежності від режиму ШВЛ під час проведення лапароскопічної холецистектомії.

Методи дослідження.

1. Клінічні.

2. Лабораторні (загальний аналіз крові, коагулограма, біохімічний аналіз крові, визначення газового складу крові та показників кислотно-основного стану).

3. Інструментальні (інтегральна реографія за Тіщенко, пневмотахографія).

Наукова новизна одержаних результатів. Проведено поглиблене вивчення зміни показників центральної та периферичної гемодинаміки, особливостей альвеолярно-артеріального переносу кисню, кислотно-основного стану під час лапароскопічних операцій на прикладі дослідження змін показників гомеостазу при лапароскопічній холецистектомії та стану функції зовнішнього дихання після проведення даної операції. Вперше ці зміни розглянуті та проаналізовані у хворих з супутньою патологією у взаємозв'язку з різними режимами штучної вентиляції легень.

Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів, направлених на попередження гемодинамічних та респіраторних порушень, які виникають під час лапароскопічної холецистектомії.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено оптимальну схему проведення ШВЛ під час лапароскопічної холецистектомії, яка базується на диференціальному підході до змін показників центральної гемодинаміки та газообміну у хворих під час проведення лапароскопічного втручання.

На основі проведених досліджень розроблена, обґрунтована та впроваджена в практику Клініки анестезіології та реанімації Головного військового клінічного госпіталю МО України програма анестезіологічного забезпечення лапароскопічної холецистектомії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто вивчена вітчизняна та зарубіжна література по даній темі, поставлена мета та визначені задачі, здійснена розробка основних теоретичних положень роботи.

Самостійно проведене анестезіологічне забезпечення 113 лапароскопічних холецистектомій та прийнято участь в анестезіологічному забезпеченні 14 лапароскопічних холецистектомій.

Автор самостійно виконував функціональні дослідження стану серцево-судинної та дихальної систем, проводив забір матеріалу для визначення газового складу артеріальної та венозної крові на етапах дослідження.

Дисертантом був проведений аналіз всіх отриманих результатів лабораторних та інструментальних даних, їх статистична обробка, написані всі розділи роботи, зроблене графічне оформлення отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на: ІІІ Національному конгресі анестезіологів України (Одеса, травень 2000), Науковій конференції молодих вчених Української військово-медичної академії (Київ, червень 2000, жовтень 2001, травень 2002), засіданні Київської міської спілки анестезіологів (Київ, березень 2001), ІІ Українському конгресі по мінімальній інвазивній і ендоскопічній хірургії (Київ, вересень 2001), міжкафедральному семінарі кафедр анестезіології та реаніматології, військової хірургії, щелепно-лицьової хірургії і стоматології Української військово-медичної академії та кафедр анестезіології та інтенсивної терапії, дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (квітень 2002 р.).

Публікації. Основні положення дисертації висвітлені у 5 наукових працях, 4 з них – наукові статті, 1 – тези. Всі роботи опубліковані у виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 134 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, описання матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення власних досліджень, висновків, рекомендацій щодо практичного використання здобутих результатів, списку використаних джерел літератури, який включає 58 вітчизняних та російськомовних, а також 95 зарубіжних джерела. Робота ілюстрована 22 таблицями та 25 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз клінічних та лабораторних даних 127 хворих, яким було проведено лапароскопічне втручання з приводу хронічного калькульозного холециститу в Головному військовому клінічному госпіталі МО України в період з 1999 по 2001 рік.

Усіх хворих було розділено на дві групи: І група – контрольна (n = 60), ІІ група – дослідна (n = 67). Контрольна група була розділена на групу ІА (n = 37) – хворі з супутньою патологією (ішемічна хвороба серця, стенокардія напруження ФК ІІ – 4 хворих, гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ стадії – 24 хворих, постінфарктний кардіосклероз – 3 хворих, хронічний бронхіт – 4 хворих, ожиріння ІІ-ІІІ ступеня – 14 хворих) та групу ІБ (n = 23) – хворі без супутньої патології. Дослідна група була розділена на: групу ІІА (n = 36) – хворі з супутньою патологією (ішемічна хвороба серця, стенокардія напруження ФК ІІ – 9 хворих, гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ стадії – 27 хворих, постінфарктний кардіосклероз – 3 хворих, хронічний бронхіт – 5 хворих, ожиріння ІІ-ІІІ ступеня – 15 хворих) та групу ІІБ (n = 31) – хворі без супутньої патології.

В передопераційному періоді усім хворим проводилось лабораторне обстеження (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові, визначення групи крові та резус-фактору), інструментальне обстеження (рентгенографія органів грудної клітки, електрокардіографія).

Функціональний стан серцево-судинної системи визначався шляхом проведення тетраполярної реографії за методом Тіщенко за допомогою комп'ютерно-діагностичного комплексу “Аскольд” (Міжгалузевого медико-біологічного інженерного центру). Тетраполярна реографія призначена для визначення показників центральної гемодинаміки неінвазивним методом шляхом автоматизованої обробки реосигналів. В діагностичному комплексі "Аскольд" реєструється перша похідна реограми – диференціальна крива, а також електрокардіограма в II стандартному відведенні. Обробка отриманих даних проводиться за допомогою комп'ютерної програми з послідуючим виведенням на екран монітору отриманих у цифровому варіанті результатів. Головною перевагою інтегральної реографії є можливість одночасного отримання інформації про функціонування відділів системи кровообігу та про функцію дихання з комплексною оцінкою їх стану в кожен конкретний момент дослідження. Для дослідження використовувались наступні показники інтегральної реограми тіла: – ударний об'єм крові (УОК), ударний індекс (УІ), хвилинний об'єм кровообігу (ХОК), серцевий індекс (СІ), загальний периферичний опір (ЗПО), питомий периферичний опір (ППО), потужність лівого шлуночка (N), коефіцієнт резерву (КР), коефіцієнт дихальних змін ударного об'єму крові за дихальний цикл (КДЗ). Реєстрація показників проводилась на наступних етапах: І етап – напередодні операції, ІІ етап – після переводу хворих на штучну вентиляцію легень (до моменту накладання карбоперитонеуму); ІІІ етап – при накладеному карбоперитонеумі (на етапі видалення жовчного міхура); ІV етап – після зняття карбоперитонеуму (при закінченні операції).

Функцію зовнішнього дихання досліджували за допомогою комп'ютерного діагностичного комплексу “Аскольд” шляхом проведення пневмотахографії з записом кривої “потік-об'єм”. Цей метод дослідження дає змогу неінвазивним шляхом не тільки виявити наявність і ступінь обструктивних порушень, але і за формою кривої ”потік–об'єм” максимального вдоху та видоху диференціювати рестриктивні та обструктивні розлади. Заключна інформація отримується на основі комп'ютерної обробки наступних даних: конституційні дані хворого, зареєстрованої пневмотахограми з записом кривої “потік-об'єм”. Отримана інформація у цифровому варіанті виводиться на екран монітору. Дослідження стану функції зовнішнього дихання проводилось напередодні операції та на наступну після проведення операції добу.

Дослідження газового складу артеріальної та венозної крові проводилось на апараті ABL 505 "Radiometer" (Данія).

Інтраопераційний моніторинг стану хворого включав в себе: неінвазивний контроль артеріального тиску (АТ) з визначенням систолічного артеріального тиску (АТс), діастолічного артеріального тиску (АТд), реєстрацію частоти серцевих скорочень (ЧСС), пульсоксиметрію з реєстрацією рівня сатурації (SО2), які визначались за допомогою пульсоксиметра фірми “SIMENS” – SC 5000 (Німеччина); проведення інтегральної реографії за методом Тіщенко з комп'ютерною обробкою кривої, яка реєструвалася в поєднанні з реєстрацією ІІ стандартного відведення ЕКГ; дослідження газового складу артеріальної та венозної крові.

Премедикація в контрольній та дослідній групах була однотипною і включала в себе: напередодні операції ввечері перед сном – фенобарбітал 0,2 г або нозепам

0,01 г, димедрол 0,05 г; зранку – сибазон 0,005 г; за 40 хв. до початку операції внутрішньом'язево вводився промедол 2% – 2 мл, димедрол 1% – 1 мл. Усім хворим з варикозною хворобою, тромбозом в анамнезі та з ожирінням з метою профілактики тромбоемболії за 2 години до початку операції вводився низькомолекулярний гепарин (клексан підшкірно 40 мг), проводилось бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами. Премедикація на столі проводилась з використанням холінолітику (атропін 0,01 мг/кг), наркотичного аналгетика (фентаніл 0,2 мг). Індукція в наркоз проводилась шляхом введення барбітуратів (тіопентал – натрію 5-7 мг/кг). Інтубація трахеї проводилась на фоні дії дитиліну (1,5 мг/кг) з попередньою прекураризацією ардуаном (0,01 мг/кг). Під час операції анестезія підтримувалася шляхом введення фентаніла (в середньому 9 мкг/кг/год), дроперидола (50 мкг/кг/год) в поєднанні з інгаляцією суміші закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1. Міорелаксація досягалась введенням недеполяризуючого релаксанту (ардуан 0,08 мг/кг).

Тривалість операції складала в середньому 49 ± 2 хвилини. Внутрішньочеревний тиск на етапі накладання карбоперитонеуму становив 14 – 16 мм рт.ст.

В контрольній групі хворих (група І) на всіх етапах лапароскопічної холецистектомії проводилась штучна вентиляції легень з розрахунком параметрів за формулою Дарбіняна. При цьому дихальний об'єм (ДО) складав в середньому 7-8 мл/кг, частота дихання (ЧД) 16-18 за хвилину. У хворих дослідної групи (група ІІ) ШВЛ також починали проводити з розрахунком параметрів за формулою Дарбіняна (ДО при цьому складав в середньому 7-8 мл/кг, ЧД 16-18 за хвилину). Однак, на етапі накладання карбоперитонеуму, в дослідній групі хворих ми змінювали параметри вентиляції: ШВЛ проводилась із збільшенням частоти дихання при незміненому хвилинному об'ємі дихання (ХОД), ДО при цьому складав в середньому 4-5 мл/кг, ЧД 24-26 за хвилину. Після зняття карбоперитонеуму ШВЛ проводилась в режимі ПТКВ + 5 см вод. ст. (ДО 7-8 мл/кг, ЧД 16-18 за хвилину). Як в контрольній, так і в дослідній групі хворих вентиляція проводилась сумішшю закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1, тобто вміст кисню в суміші, яка вдихалась складав 33%.

Статистичний аналіз проводили за допомогою програми Statistica 5.5 (компанія Stat Soft) з визначенням критерію Стюдента, проведенням кореляційного аналізу на персональному комп'ютері Pentium-III.

Основні результати дослідження. Показники центральної та периферичної гемодинаміки, визначені у хворих контрольної групи, при накладеному карбоперитонеумі (КП) змінювались наступним чином. Ударний об'єм крові (УОК) достовірно (р<0,01) знижався: в групі ІА (хворі з супутньою патологією) на 17%, в групі ІБ (хворі без супутньої патології) на 14%. Однак хвилинний об'єм крові (ХОК) достовірно (р<0,01) збільшувався: в групі ІА на 26,6%, в групі ІБ на 15%. Це було обумовлене достовірним (р<0,01) зростанням частоти серцевих скорочень (ЧСС): в групі ІА на 52%, в групі ІБ на 34%. Таке збільшення хвилинного об'єму крові (ХОК) обумовило зростання коефіцієнту резерву (КР): в групі ІА до 119,5 %, в групі ІБ до 113%, що в обох випадках перевищує фізіологічну норму і є характерною ознакою дихальної недостатності легеневого походження. Потужність лівого шлуночка (N) достовірно (р<0,01) знижалась в групі ІА до 2,77 ± 0,03 Вт, в групі ІБ до 3,18 ± 0,03 Вт. Зростання систолічного артеріального тиску (АТс) в групі ІА складало 4%, в групі ІБ 10%, діастолічного артеріального тиску (АДд) відповідно 6,3% та 18%, що вплинуло на рівень середнього артеріального тиску (АТсер.), який в групі ІА зріс на 5%, в групі ІБ на 10,4 %. Достовірно (р<0,01) зростали показники загального (ЗПО) та питомого периферичного опору (ППО): в групі ІА на 22,6%, в групі ІБ на 32,2%. Таким чином, отримані нами результати свідчать про те, що накладання карбоперитонеуму з викликаним ним підвищенням внутрішньочеревного тиску та використання в цих умовах ШВЛ загальноприйнятим режимом приводять до достовірного (р<0,01) зростання артеріального тиску (АТс, АТд, АТсер.), частоти серцевих скорочень (ЧСС), загального периферичного опору (ЗПО) та достовірного (р<0,01) зниження ударного об'єму крові (УОК), потужності лівого шлуночку (N). Слід також зазначити, що ці зміни були більш чіткими у хворих з супутньою патологією.

Показники центральної та периферичної гемодинаміки, визначені у хворих дослідної групи, при накладеному карбоперитонеумі набували наступних змін. Зниження УОК в групі ІІА (хворі з супутньою патологією) складало 8,6%, в групі ІІБ (хворі без супутньої патології) 4,5%. ЧСС зростала: в групі ІІА на 12,5 %, в групі ІІБ на 5%. Значення КР не виходило за межі норми і було в групі ІІА рівним 102,9%, в групі ІІБ 98,2%. Показники АТс, АТд та АТсер. в групі ІІА були знижені відповідно на 6,8%, 8% та 11,2%, в групі ІІБ дані показники достовірно не змінювались. Потужність лівого шлуночка в групі ІІА знижувалась до 2,92 ± 0,05 Вт а в групі ІІБ знижувалась до 3,29 ± 0,04 Вт.

Порівнюючи основні гемодинамічні показники, зареєстровані на етапі накладання карбоперитонеуму (табл. 1) у хворих контрольної групи з відповідними показниками, зареєстрованими у хворих дослідної групи, слід відмітити наступне.

Таблиця 1

Значення гемодинамічних показників при накладеному карбоперитонеумі

у хворих контрольної та дослідної груп (М ± m)

Групи хворих та етап дослідження АТс мм рт.ст АТд мм рт.ст АТсер мм рт.ст. УОК, мл ХОК, л/хв ЧСС, уд/хв ЗПО, дін· см·с-5 N, Вт

Хворі з супутньою патологією ІА n=37 150 ± 1,64 95,0 ± 1,1 102,9 ± 1,1 59,1 ± 0,42 6,56 ± 0,1 111,0 ± 1,6 1840,08 ± 30,89 2,77 ± 0,03

ІІА n=23 135 ± 2,0 83,4 ± 2,0 88,9 ± 1,6 64,9 ± 0,3 5,3 ± 0,11 82,0 ± 2,0 1422,01 ± 12,33 2,92 ± 0,05

р <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Хворі без супутньої патології ІБ n=36 141,0 ± 2,3 87,4 ± 2,2 96,0 ± 1,7 65,66 ± 1,2 6,23 ± 0,12 95,0 ± 2,0 1569,08 ± 27,41 3,18 ± 0,03

ІІБ n=31 130,0 ± 1,0 74,8 ± 1,6 85,5 ± 1,0 72,92 ± 1,2 5,9 ± 0,1 82,0 ± 2,0 1294,56 ± 10,85 3,29 ± 0,04

р <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

У хворих з супутньою патологією дослідної групи (група ІІА) ударний об'єм крові та потужність лівого шлуночка були відповідно на 10% та 5,4% вищими (р<0,01) ніж у хворих з супутньою патологією контрольної групи (група ІА), а показники АТс, АТд, АТсер. та ЗПО в групі ІІА відповідно на 11%, 14,4%, 16% та 29% нижчими ніж в групі ІА (р<0,01). Серед хворих без супутньої патології: в дослідній групі (група ІІБ), в порівнянні з контрольною (група ІБ) вищими були показники УОК – на 11% та N – на 3,5% (р<0,01). Значення АТс, АТд, АТсер. та ЗПО в групі ІБ були достовірно вищими ніж в групі ІІБ (р<0,01). Таким чином, проведений аналіз показників центральної та периферичної гемодинаміки, зареєстрованих на етапі накладання карбоперитонеуму у хворих дослідної групи свідчить про те, що використання в умовах підвищеного внутрішньочеревного тиску ШВЛ зі зниженим дихальним об'ємом до 4-5 мл/кг сприяє корекції змін центральної гемодинаміки, попереджує пригнічення насосної функції серця, забезпечує стабільність гемодинамічних показників протягом всіх етапів операції.

Аналіз впливу карбоперитонеуму на газовий склад крові у хворих контрольної та дослідної груп виявив наступні зміни (табл. 2). Накладання карбоперитонеуму викликало в контрольній групі зниження парціального тиску кисню в артеріальній крові (РаО2), підвищення парціального тиску вуглекислого газу в артеріальній крові (РаСО2) та зміщення рН в кислу сторону. При цьому їх значення достовірно (р<0,01) відрізнялись від значень, зареєстрованих в дослідній групі. Так, серед хворих з супутньою патологією значення РаО2 було достовірно вищим в дослідній групі (р<0,01) і становило 91,3 ± 0,5 мм рт. ст., тоді як контрольній групі РаО2 був рівним 88,1 ± 0,4 мм рт. ст. Серед хворих без супутньої патології достовірно (р<0,01) вище значення РаО2 було зареєстроване також в дослідній групі і було рівним 95 ± 0,6 мм рт. ст., тоді як в контрольній групі РаО2 був рівним 89,2 ± 0,8 мм рт. ст. РаСО2 підвищувався в групі ІА до 48,7 ± 0,17 мм рт. ст, в групі ІБ до 47 ± 0,27 мм рт. ст., що перевищує фізіологічну норму. Значення рН в групі ІА було рівним 7,34 ± 0,002 , в групі ІБ 7,35 ± 0,002. Відмічені нами у хворих контрольної групи зміни можуть свідчити про розвиток компенсованого респіраторного ацидозу. Серед хворих дослідної групи: в групі ІІА РаСО2 був рівним 42,05 ± 0,37 мм рт. ст, в групі ІІБ – 39,7 ± 0,32 мм рт. ст., що цілком відповідає межам норми. Значення рН в групах ІІА та ІІБ при накладанні карбоперитонеуму також залишались в межах норми і були відповідно рівними 7,39 ± 0,003 та 7,39 ± 0,004.

Таким чином, можна сказати, що у хворих контрольної групи в умовах карбоперитонеуму відбувається реабсорбція вуглекислого газу з черевної порожнини з послідуючим його депонуванням в крові за рахунок недостатньої елімінації. Розвиток респіраторного ацидозу, відмічений нами в групах ІА та ІБ може свідчити про неадекватність в контрольній групі вентиляційної підтримки для даного етапу операції. Тобто, проведення в умовах карбоперитонеуму ШВЛ загальноприйнятим об'ємом вентиляції, не може забезпечити виведення надмірної кількості вуглекислого газу з крові. Значення показників газового складу крові та кислотно-основного стану, зареєстровані при карбоперитонеумі у хворих дослідної групи, вказують на відсутність будь-яких суттєвих змін, як з боку газового складу крові, так і кислотно-основного стану. Очевидно, виведення надмірної кількості вуглекислого газу з крові у хворих дослідної групи (групи ІІА та ІІБ) забезпечувалось за рахунок збільшення частоти дихання. Отже, режим вентиляції із збільшеною частотою дихання та зниженим дихальним об'ємом (при збереженому хвилинному об'ємі дихання) здатний в умовах карбоперитонеуму забезпечити адекватний газообмін. Тобто він є оптимальним для умов накладання карбоперитонеуму.

Таблиця 2

Динаміка змін газового складу крові при проведенні лапароскопічної холецистектомії у хворих контрольної та дослідної груп (М ± m)

Групи хворих та етап дослідження РаО2 мм рт.ст РаСО2 мм рт.ст рН

Хворі з супутньою патологією До КП ІА n=37 92,0 ± 0,7 39,69 ± 0,02 7,42 ± 0,003

ІІА n=23 91,7 ± 0,5 39,7 ± 0,26 7,42 ± 0,003

р >0,05 >0,05 >0,05

При КП ІА n=37 88,1 ± 0,4 48,7 ± 0,17 7,34 ± 0,002

ІІА n=23 91,3 ± 0,5 42,05 ± 0,37 7,39 ± 0,003

р <0,01 <0,01 <0,01

Хворі без супутньої патології До КП ІБ n=36 95,6 ± 0,7 38,8 ± 0,4 7,43 ± 0,004

ІІБ n=31 95,6 ± 0,7 38,67 ± 0,32 7,43 ± 0,003

р >0,05 >0,05 >0,05

При КП ІБ n=36 89,2 ± 0,8 47,0 ± 0,27 7,35 ± 0,002

ІІБ n=31 95,0 ± 0,6 39,7 ± 0,32 7,39 ± 0,004

р <0,01 <0,01 <0,01

Інтегральні показники, які характеризують стан дихальної системи – коефіцієнт дихальних змін ударного об'єму крові (КДЗ), та показник напруженості дихання (ПНД) при накладанні карбоперитонеуму змінювались наступним чином. У хворих контрольної групи: в групі ІА КДЗ зростав до 1,65 ± 0,002 у. од., в групі ІБ зростав до 1,59 ± 0,002 у. од., що значно перевищує межу норми при проведенні ШВЛ. ПНД в групі ІА збільшувався до 27,99 ± 0,29, в групі ІБ – до 27,2 ± 0,2. В дослідній групі: група ІІА КДЗ був рівним 1,092 ± 0,002 у. од., в групі ІІБ – 1,093 ± 0,004 у.од., що цілком відповідає умовам проведення ШВЛ. ПНД в групі ІІА зростав до 26,99 ± 0,12, в групі ІІБ – до 26,23 ± 0,2. Зареєстроване на етапі накладання карбоперитонеуму у хворих контрольної групи зростання КДЗ, вказує на порушення механіки дихання, перш за все на порушення розтяжимості легень і є характерною ознакою розвитку дихальної недостатності легеневого походження. Стабільність КДЗ в дослідній групі хворих, свідчить про те, що використання в умовах підвищеного внутрішньочеревного тиску ШВЛ із зниженим до 4-5 мл/кг ДО дозволило забезпечити адекватну компенсаторну взаємодію серцево-судинної та дихальної систем і попередити суттєві зміни ударного об'єму лівого шлуночка під час дихального циклу.

На етапі накладання карбоперитонеуму у хворих контрольної групи нами було відмічене порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення, про що свідчать значення показників альвеоло-артеріального відношення тиску кисню (АаDрO2) та об'єму фракції шунтованої крові (Shunt). Так, у хворих з супутньою патологією контрольної групи (група ІА) значення АаDрO2 та Shunt складали відповідно 20,24 ± ± 0,42 мм рт. ст. та 14,66 ± 0,3%, тоді, як у хворих з супутньою патологією дослідної групи (група ІІА) значення АаDрO2 та Shunt були достовірно нижчими (р<0,01), і відповідно складали 15,52 + 0,54 мм рт.ст та 10,8 + 0,36%. У хворих без супутньої патології контрольної групи (група ІБ) значення АаDрO2 та Shunt підвищувались відповідно до 16,54 ± 0,54 мм рт. ст. та 13,3 ± 0,49% і були достовірно вищими (р<0,01) ніж у хворих без супутньої патології дослідної групи (група ІІБ), в якій значення АаDрO2 та Shunt були відповідно рівними 13,38 + 0,8 мм рт.ст. та 9,5 ± 0,54%. Поетапна динаміка Shunt представлена на рис. 1.

достовірна різниця значення Shunt на даному етапі дослідження між

групами ІА та ІІА (р<0,01)

достовірна різниця значення Shunt на даному етапі дослідження між групами ІБ та ІІБ (р<0,01)

Рис.1. Поетапна динаміка фракції шунтованої крові (Shunt)

у хворих контрольної та дослідної груп

Як видно з діаграми, найбільш високі значення Shunt при накладеному карбоперитонеумі (ІІІ етап дослідження) були зареєстровані у хворих з супутньою патологією контрольної групи (група ІА). Такі зміни значення Shunt у хворих контрольної групи свідчать про наявність великої кількості альвеол, які перфузуються, але не вентилюються. В зв'язку з чим частина венозної крові направляється в ліве передсердя, створюючи таким чином венозний домішок до артеріальної крові. Таке порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення у хворих контрольної групи, на нашу думку, може бути обумовлене піджиманням діафрагми, яке виникає при підвищенні внутрішньочеревного тиску і не дає легеням в достатній мірі розправитись під час вдоху. Це приводить до того, що частина альвеол не вентилюється. Вентиляція із зменшеним до 4-5 мл/кг дихальним об'ємом в дослідній групі хворих попередила зростання фракції шунтованої крові і забезпечила достатню оксигенацію крові.

В умовах карбоперитонеуму достовірно вищі значення (р<0,01) пікового тиску в дихальних шляхах (Рpeаk) зареєстровані в контрольній групі хворих. У хворих з супутньою патологією контрольної групи Рpeаk зростав до 33,43 ± 0,39 см вод. ст., тоді як у хворих з супутньою патологією дослідної групи Рpeаk становив 19,38 ± ± 0,25 см вод. ст. У хворих без супутньої патології контрольної групи Рpeаk зростав до 30,39 ± 0,58 см вод. ст, тоді як у хворих без супутньої патології дослідної групи він був рівний 18,48 ± 0,24 см вод. ст. Як видно з діаграми (рис. 2), найбільш високі значення Рpeаk при накладеному карбоперитонеумі (ІІІ етап дослідження) відмічаються у хворих з супутньою патологією контрольної групи.

достовірна різниця значення Рpeаk на даному етапі дослідження між групами ІА та ІІА, (р<0,01)

достовірна різниця значення Рpeаk на даному етапі дослідження між групами ІБ та ІІБ, (р<0,01)

Рис. 2. Поетапна динаміка змін пікового тиску в дихальних шляхах (Рpeаk)

у хворих контрольної та дослідної груп

Таке зростання Рpeаk у хворих контрольної групи, на нашу думку, може бути обумовлене впливом підвищеного внутрішньочеревного тиску та проведенням ШВЛ загальноприйнятим об'ємом вентиляції. Інсуфляція газу в черевну порожнину приводить до підвищення трансдіафрагмального градієнту тиску, що заважає нормальній роботі діафрагми та знижує розтяжимість грудної клітки. Падає функціональна залишкова ємність легень, яка відома, як своєрідне якісне вираження антиателектатичного потенціалу здорових легень. Зниження розтяжимості грудної клітки протистоїть повному розтягненню легень під час вдоху. Знижується їх розтяжимість – зменшується еластичність легень. Це очевидно, і приводить до зростання Рpek. Адже відомо, чим вище Рpek, тим легені “жорсткіші”.

Аналіз зареєстрованих на наступну після проведення операції добу об'ємних спірографічних показників та швидкісних характеристик кривої “потік-об'єм” (табл. 3) вказував на наявність у 42 хворих (76,36%) контрольної групи вентиляційної недостатності.

Таблиця 3

Динаміка змін пневмотахографічних показників у хворих контрольної та

дослідної груп (М ± m)

Групи хворих та етап дослідження ЖЄЛ, л ОФВ1, л ІТ, % ЗЄЛ, л МОШ25 МОШ50 МОШ75 СОШ 25-75

Хворі з супутньою патологією Напередодні операції ІА n=37 2,96 ± 0,1 2,26 ± 0,09 76,23 ± 1,57 6,73 ± 0,2 4,27 ± 0,16 3,22 ± 0,13 1,52 ± 0,05 2,5 ± 0,11

ІІА n=23 2,95 ± 0,1 2,25 ± 0,08 77,62 ± 1,03 6,74 ± 0,39 4,2 ± 0,1 3,1 ± 0,14 1,51 ± 0,06 2,0 ± 0,6

р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Перша доба після операції ІА n=37 1,92 ± 0,09 1,77 ± 0,09 93,23 ± 3,27 4,7 ± 0,19 3,3 ± 0,19 2,48 ± 0,14 1,23 ± 0,05 1,64 ± 0,11

ІІА n=23 2,56 ± 0,1 2,06 ± 0,078 81,95 ± 3,06 6,41 ± 0,38 3,7 ± 0,13 2,9 ± 0,13 1,26 ± 0,05 1,92 ± 0,1

р <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 <0,01

Хворі без супутньої патології Напередодні операції ІБ n=36 3,36 ± 0,18 2,71 ± 0,14 81,17 ± 2,08 6,77 ± 0,15 4,75 ± 0,13 3,93 ± 0,18 1,94 ± 0,08 3,18 ± 0,15

ІІБ n=31 3,35 ± 0,17 2,72 ± 0,11 78,8 ± 2,3 6,78 ± 0,17 5,22 ± 0,1 4,03 ± 0,11 1,83 ± 0,06 2,99 ± 0,12

р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Перша доба після операції ІБ n=36 2,21 ± 0,19 2,21 ± 0,15 103,39 ± 3,67 4,8 ± 0,14 3,84 ± 0,16 3,32 ± 0,18 1,73 ± 0,09 2,7 ± 0,15

ІІБ n=31 3,04 ± 0,16 2,38 ± 0,11 79,8 ± 2,22 6,77 ± 0,15 4,6 ± 0,1 3,95 ± 0,11 1,81 ± 0,06 2,89 ± 0,12

р <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Серед них вентиляційна недостатність виявлена у 13 хворих (72,22%) групи ІБ (хворі без супутньої патології) та у 29 хворих (78,37%) групи ІА (хворі з супутньою патологією). При цьому, виявлені у хворих контрольної групи зміни, в залежності від типу вентиляційної недостатності розподілились наступним чином. Зареєстровані у всіх 13 хворих групи ІБ (хворі без супутньої патології) зміни, були характерними для вентиляційної недостатності по рестриктивному типу. У 24 хворих (64,86%) групи ІА (хворі з супутньою патологією) зареєстровані зміни, характерні для вентиляційної недостатності по рестриктивному типу, у 5 хворих (13,51%) – зміни, характерні для змішаного типу вентиляційної недостатності.

При аналізі отриманих в післяопераційному періоді у хворих дослідної групи показників пневмотахографічного дослідження, встановлені наступні особливості. Вентиляційна недостатність була виявлена лише серед тих хворих, у яких вона мала місце в передопераційному періоді – 19 хворих. При цьому ступінь важкості вентиляційної недостатності була однаковою на обох етапах дослідження. Слід також відмітити, що аналогічно хворим контрольної групи, у хворих дослідної групи зареєстровані рестриктивний та змішаний типи вентиляційної недостатності. Розподіл за типами вентиляційної недостатності був наступним. В групі ІІБ (хворі без супутньої патології) у 2 хворих (6,45%) виявлені зміни, характерні для рестриктивного типу вентиляційної недостатності та у 2 хворих (6,45%) – зміни, характерні для змішаного типу вентиляційної недостатності. В групі ІІА (хворі з супутньою патологією) у 6 хворих (16,7%) виявлено зміни, характерні для рестриктивного типу вентиляційної недостатності, у 9 хворих (25%) – зміни, характерні для змішаного типу вентиляційної недостатності. Таким чином, проведення у хворих дослідної групи після зняття карбоперитонеуму ШВЛ в режимі ПТКВ + 5 см вод. ст. дозволило зменшити ателектазування і попередити в післяопераційному періоді розвиток вентиляційної недостатності.

ВИСНОВКИ

1. Накладання карбоперитонеуму приводить до виражених змін з боку серцево-судинної системи, які більш різко виражені у хворих з супутньою кардіореспіраторною патологією. Вони проявляються достовірним зростанням частоти пульсу (на 52%), середнього артеріального тиску (на 14,9%), загального периферичного опору (на 22,6%) та зниженням ударного об'єму крові (на 14%) та потужності лівого шлуночка (на 15%).

2. Накладання карбоперитонеуму та використання в цих умовах ШВЛ загальноприйнятим об'ємом вентиляції супроводжується погіршенням елімінації вуглекислого газу з підвищенням РаСО2 (до 48,7 мм рт ст.), розвитком компенсованого респіраторного ацидозу, приводить до порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення, яке підтверджується достовірним зростанням фракції шунтованої крові (до 14,66%).

3. При підвищенні внутрішньочеревного тиску виникають умови, що сприяють порушенню функції зовнішнього дихання, яке проявляється розвитком в ранньому післяопераційному періоді вентиляційної недостатності переважно по рестриктивному та змішаному типу.

4. Специфічність умов, в яких проходять лапароскопічні операції вимагає зміни параметрів вентиляції – відповідно до етапу операції та функціонального стану кардіореспіраторної системи пацієнта. На етапі накладання карбоперитонеуму оптимальним режимом ШВЛ є збільшення ЧД зі збереженням ХОД (без збільшення процентного вмісту кисню в газовій суміші, яка вдихається), ДО при цьому зменшується до 4-5 мл/кг, що дає змогу значно зменшити негативний вплив карбоперитонеуму на гемодинаміку і функцію зовнішнього дихання та забезпечує адекватний газообмін. Після зняття карбоперитонеуму, необхідно проводити протягом 5-10 хвилин ШВЛ в режимі ПТКВ + 5 см вод. ст. (ДО 7-8 мл/кг, ЧД 16-18 за хвилину), що сприяє попередженню ателектазування та розвитку вентиляційних порушень в післяопераційному періоді.

5. Застосування програми анестезіологічного забезпечення лапароскопічної холецистектомії, зокрема зміна параметрів вентиляції відповідно до етапу проведення операції під постійним моніторуванням основних показників гомеостазу дозволили зменшити ступінь вираженості гемодинамічних змін під час проведення операції та знизити частоту розвитку у хворих з супутньою патологією в післяопераційному періоді вентиляційної недостатності по рестриктивному типу до 16,7% (р<0,01).

Рекомендації щодо наукового і практичного використання здобутих результатів. Отримані результати використані при розробці заходів анестезіологічного забезпечення лапароскопічної холецистектомії.

Програма анестезіологічного забезпечення лапароскопічної холецистектомії.

1. Передопераційне обстеження хворих включає: –

стандартний набір аналізів (клінічні аналізи крові та сечі, група крові та резус-фактор, біохімічний аналіз крові, коагулограма); –

інструментальне обстеження (електрокардіограма, рентгенограма органів грудної клітки).

2. При наявності в анамнезі даних про інфаркт міокарда (будь-якого строку давності), ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби та даних про наявність будь-якої супутньої патології серцево-судинної системи проводити дослідження показників центральної гемодинаміки (в якості одного з методів може бути рекомендована інтегральна реограма за Тіщенко).

3. При наявності ожиріння та супутньої легеневої патології (бронхіальної астми, емфіземи легень або даних в анамнезі щодо обструктивних змін) показане проведення дослідження функції зовнішнього дихання (пневмотахограма з реєстрацією кривої “потік-об'єм”).

4. Премедикація проводиться за стандартною схемою (напередодні операції ввечері перед сном – фенобарбітал 0,2 г або нозепам 0,01 г, дімедрол 0,05 г – внутрішньо. Зранку, за 2 год. до операції – сибазон 0,005 г – внутрішньо. За 40 хв. до початку операції внутрішньом'язево промедол – 20 мг, дімедрол – 10 мг.). У хворих з гіпертонічною хворобою у разі вживання ними гіпотензивних препаратів з групи в-?дреноблокаторів, з метою виключення підвищення чутливості міокарда до катехоламінів під час операції – вони не відміняються.

5. З метою профілактики тромбоемболії в ранньому післяопераційному періоді при наявності у хворих тромбозу в анамнезі, варикозної хвороби нижніх кінцівок, усім хворим віком старше 40 років та хворим з підвищеною масою тіла показане бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами та введення клексану (40 мг підшкірно за 2 години до початку операції).

6. Як адекватний метод анестезії рекомендується проведення загальної багатокомпонентної аналгезії з інтубацією трахеї та ШВЛ: нейролептаналгезія в поєднанні з інгаляцією суміші закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1.

7. Моніторинг стану хворого під час проведення операції включає: –

пульсоксиметрію з контролем рівня SаО2;–

неінвазивний контроль АТ з інтервалом в 3-5 хвилин;–

реєстрацію показників центральної гемодинаміки шляхом запису інтегральної реограми тіла;–

запис ІІ стандартного відведення ЕКГ;–

визначення газового складу артеріальної крові при накладеному