МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.І.ПИРОГОВА

МАКОГОНЧУК Андрій Вікторович

УДК: 616.71 - 007.234: 616.711 - 071 - 084 - 059

ПЕРЕЛОМИ ХРЕБТА У ХВОРИХ НА СИСТЕМНИЙ ОСТЕОПОРОЗ (клініко-рентгенологічна характеристика, діагностика, прогнозування, принципи лікування)

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ФІЩЕНКО Володимир Олександрович,

завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ Вінницького державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ШЕВЧУК Віктор Іванович,

директор Українського державного НДІ реабілітації інвалідів МОЗ України

доктор медичних наук

ГУР’ЄВ Сергій Омельянович, заступник генерального директора Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра травматології, ортопедії та ВПХ.

Захист дисертації відбудеться ” 25 ” червня 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01. при Вінницькому державному медичному університеті ім М.І.Пирогова за адресою: 21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова за адресою: 21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий ” 17 ” травня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.м.н., доцент Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Переломи тіл хребців є найбільш поширеним, але, разом з тим, найменш вивченим ускладненням системного остеопорозу (Корж Н.А. с соавт., 1999; Ziegler, 1996). Остеопоротичні переломи хребта супроводжуються больовим синдромом, обмеженням, або повною втратою рухливості хребцевих сегментів (Грунтовский Г.Х. с соавт., 2001). Внаслідок цього зростає відсоток непрацездатності, значно погіршується якість життя, обмежуюється здатність до самообслуговування, що призводить до втрати незалежності таких пацієнтів (Еганян Р.А., 1999). Крім того, останні дослідження показали, що остеопоротичні переломи хребта в похилому та старечому віці збільшують рівень смертності (Скрипникова И.А., 1999; Lyons A.R., 1998).

За даними літератури поширеність переломів хребта, спричинених системним остеопорозом, серед дорослого населення складає від 6,2% до 20,7% і залежить від регіону проживання (Спиртус Т.В. с соавт., 1997; Ершова О.Б. с соавт., 1997; O’Neil T.W. et al., 1997). Частота переломів хребта, спричинених системним остеопорозом, експоненційно зростає з віком (Ross P.D., 1998). Близько 25% жінок до 65 років вже мають компресійні переломи тіл хребців (Поворознюк В.В., 2001).

В Україні, де прогресує постаріння населення і де проблема остеопорозу як вікзалежного захворювання набуває все більшого значення (Богатирьова Р.В. з співавт., 1997), дослідження розповсюдженості системного остеопорозу були проведені відносно недавно (Поворознюк В.В., 1998). Що ж стосується остеопоротичних переломів хребта, то дослідження в даному напрямку в нашій країні не проводилися.

Проблема переломів хребта у хворих на системний остеопороз має багато невирішених аспектів, починаючи з клінічної картини і закінчуючи принципами реабілітації пацієнтів (Корж Н.А. с соавт., 1999; Генант Г.К. с соавт., 1999). На сьогоднішній день надзвичайно актуальним є питання прогнозування та ранньої діагностики даної патології. Прогнозування розвитку переломів хребта внаслідок системного остеопорозу неможливе без визначеня факторів ризику. Разом з тим, значення клінічних факторів ризику остеопоротичних переломів хребта залишається суперечливим і до кінця не вивченим (Грунтовский Г.Х. с соавт., 2000; Ross PD., 1996; Wasnich RD., 1994).

Для об’єктивізації діагностики переломів хребта все частіше застосовується рентгенморфометрія. Проте особливості рентгенморфометричної діагностики остеопоротичних деформацій хребта вивчені недостатньо, а результати трактуються неоднозначно (Спузяк М.І. з співавт., 1998).

Дотепер залишається дискутабельним питання ефективності застосування препаратів кальцію та вітаміну як доступних засобів патогенетичної терапії у пацієнтів з остеопоротичними переломами хребта (Kanis J.A., 1997; Dambacher M.A. et al., 1997; Riggs B., 1993; Dawson-Hughes B. et al., 1997).

Вищезазначене й обумовило актуальність виконання даної дисертаційної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової НДР “Епідеміологія остеопорозу у Вінницькій області і його звязок із захворюваннями опорно-рухового апарату” (№ держреєстрації 0197U035414), що виконувалася на кафедрі травматології, ортопедії та хірургії екстремальних умов Вінницького державного медичного університету та тісно пов’язана з темою науково-дослідної роботи відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України “Лонгітудінальне клініко-експериментальне дослідження впливу деяких чинників на темп старіння кісткової тканини та розробка системи профілактики і лікування остеопорозу” (шифр теми 00.63.99, № держреєстрації 0199U000646). Вищеназвані НДР є фрагментом затвердженої Національної програми ”Здоров’я літніх людей”, яка передбачає впровадження сучасних методів діагностики, профілактики та лікування пов’язаних з віком захворювань.

Метою роботи є оптимізація існуючих методів діагностики та лікування хворих з остеопоротичними переломами хребта на основі вивчення частоти, факторів ризику, клінічних і рентгенологічних особливостей остеопоротичних переломів хребта та розробки систем прогнозування даної патології, з метою зниження строків непрацездатності та рівня інвалідності таких хворих.

Об‘єкт дослідження. Хворі на системний остеопороз, ускладнений переломами хребта.

Предмет дослідження. Частота остеопоротичних переломів хребта у людей різного віку та статі; клінічні та рентгенологічні особливості переломів хребта, спричинених системним остеопорозом; фактори ризику остеопоротичних переломів тіл хребців; структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих з переломами хребта і його динаміка під впливом препаратів кальцію ІІІ покоління.

Методи дослідження. Комплексне клініко-рентгенологічне і денситометричне дослідження проведено у 475 чоловік віком від 20 до 85 років. У клінічне дослідження входили збирання анамнезу та ортопедичне обстеження. При рентгенологічному дослідженні проводилася якісна та кількісна оцінка рентгенограм хребта із застосуванням найбільш поширених рентгенморфометричних методик. Денситометричним методом визначали ультразвукові параметри п‘яткової кістки, що відображають структурно-функціональний стан губчастої кісткової тканини скелету. Біохімічні дослідження сироватки крові та сечі 39 пацієнтів з остеопоротичними переломами хребта виконувалися з метою контролю фосфорно-кальцієвого гомеостазу в процесі лікування. Вірогідність отриманих результатів оцінювали за допомогою методів статистичного аналізу.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено частоту, вікові та статеві особливості остеопоротичних переломів хребта у дорослих мешканців України на прикладі населення м. Вінниці.

Проаналізована структура остеопоротичних переломів хребта за видом деформації та анатомічною локалізацією ураження. Встановлено, що найбільш розповсюдженим видом остеопоротичного перелому хребта є подвійноувігнута деформація.

Описані особливості клінічного перебігу остеопорозу хребта і його ускладнень.

Встановлено та проаналізовано кореляційні зв’язки між найбільш поширеними рентгенморфометричними індексами, які використовуються для кількісної оцінки ренгенограм хребта, і показниками ультразвукової денситометрії, що відображають структурно-функціональний стан губчастої кісткової тканини.

Вперше визначені фактори ризику виникнення остеопоротичних деформацій тіл хребців. Встановлено, що жінки з гіперстенічною конституцією (індекс маси тіла більше 24 кг/м2) мають вищий ризик розвитку остеопоротичного перелому хребта в порівнянні з жінками з нормальною та пониженою масою тіла.

Практичне значення роботи. Визначення регіональних, вікових та статевих особливостей остеопоротичних переломів хребта є основою для розробки адекватної лікувально-профілактичної програми щодо системного остеопорозу і його ускладнень на регіональному рівні

Вивчення особливостей клініки та рентгенологічної картини остеопоротичних переломів хребта дозволяє покращити діагностику даної патології.

Визначені найбільш ефективні рентгенморфометричні методики для ранньої діагностики остеопоротичних деформацій хребта.

Впровадження розробленого алгоритму прогнозування розвитку остеопоротичних переломів тіл хребців дозволяє виявляти групи пацієнтів з підвищеним ризиком виникнення даної патології та проводити серед них адекватні лікувально-профілактичні заходи.

Запропонована система реабілітації хворих з переломами хребта на фоні системного остеопорозу дозволяє загальмувати втрату кісткової тканини скелету, попередити виникнення нових переломів хребта, покращити якість життя таких пацієнтів, знизити строки непрацездатності та відсоток інвалідності.

Впровадження в практику. Методи прогнозування остеопоротичних переломів хребта та реабілітації пацієнтів з даними ускладненнями вертебрального остеопорозу впроваджено в практику на кафедрі травматології, ортопедії та хірургії екстремальних умов Вінницького державного медичного університету, Вінницькому шпиталі для інвалідів ВВВ, Вінницькій міській клінічній лікарні №2, Інституті геронтології АМН України, УкрНДІ травматології та ортопедії АМН України, Тернопільській обласній клінічній лікарні, Тернопільській міській лікарні, Печерській обласній лікарні відновного лікування (Вінницької області), Дунайській басейновій лікарні на водному транспорті (м. Ізмаїл), Кам’янець-Подільській міській лікарні (Хмельницької області), санаторії “Авангард” (м. Немирів, Вінницької області), санаторії “Хмільник” (м. Хмільник, Вінницької області), Тульчинській районній лікарні (Вінницької області).

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи особисто проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз сучасного стану питання системного остеопорозу та його ускладнень. Самостійно проведений відбір пацієнтів для обстеження.

Клінічні та інструментальні дослідження по вивченню структурно-функціонального стану кісткової тканини виконані спільно з проф. В.В.Поворознюком (відділ клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України).

Здобувачем особисто проведений рентгенморфометричний аналіз 465 рентгенограм хребта та 475 ультразвукових денситограм. Виконана статистична обробка, аналіз та інтерпретація отриманих даних. Самостійно проведено лікування пацієнтів з остеопоротичними переломами хребта. Виконано узагальнення результатів дослідження, сформульовані основні положення та висновки роботи.

Імітаційне моделювання та прогнозування остеопоротичних переломів хребта виконувалося у співробітництві з кафедрою інтелектуальних систем, факультету інформаційних технологій і комп’ютерної інженерії Вінницького державного технічного університету (зав. кафедри проф. С.В.Юхимчук).

Біохімічні дослідження сироватки крові та сечі проведено на базі лабораторного відділення Центрального військового авіаційного шпиталю (зав. відділення – майор Олійник В.А.).

Автор виражає подяку керівнику відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України професору Поворознюку Владиславу Володимировичу за допомогу в організації та проведенні наукового дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати роботи викладені на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії“, м. Київ, 21-22 листопада 1996 р.; ІІ Українській науково-практичній конференції “Остеопороз, епідеміологія, клініка, профілактика, діагностика та лікування”, м. Львів, 28-30 травня 1997 р.; науково-практичній конференції до 100-річчя з дня народж. Я.В. Слюсаря, м. Вінниця, 1997 р.; ІІ Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених, м. Тернопіль, 6-8 травня, 1999 р.; науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії“, м. Вінниця, травень, 2000 р.; науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, профілактика, діагностика та лікування”, м. Харків, травень 2001 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них 6 в наукових виданнях, що є в переліку, затвердженому ВАК України. Виданий інформаційний лист “Профілактика та лікування остеопорозу хребта”.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 26 таблицями, 21 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал та методи дослідження”, 4 розділів власних досліджень, розділу “Аналіз та узагальнення результатів”, висновків, додатків. Список літератури включає 235 джерел (96 робіт вчених СНД і 139 робіт іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. На першому етапі дослідження за допомогою методу механічного відбору з використанням списків виборців районів нами була сформована випадкова епідеміологічна вибірка. Репрезентативність вибіркової сукупності забезпечувалася методом типологічного відбору, згідно якого при вивченні захворюваності міського населення були виділені три райони м. Вінниці. Вибір одиниць спостереження проводився методом механічного відбору. Для забезпечення репрезентативності вибірки застосовувалася методика необхідного та достатнього згідно закону великих чисел. Для цього були використані дані Вінницького обласного медико-статистичного інформаційно-аналітичного центру про кількість дорослого населення м.Вінниці. Всім особам, які планувалися на обстеження, було розіслано листівки-запрошення. Було обстежено 475 чоловік (290 жінок і 185 чоловіків) віком від 20 до 89 років. Розподіл пацієнтів за віком та статтю представлений в таблиці 1.

Під час обстеження пацієнтам проводили клінічне, рентгенологічне та денситометричне обстеження.

Клінічні методи дослідження включали в себе загальноклінічні, загальні та спеціальні ортопедичні методи вивчення стану хребта. Обстеження проводилося серед всіх пацієнтів на момент первинного огляду і з періодичністю 1 раз на місяць впродовж року серед пацієнтів з остеопоротичними переломами хребта, які спостерігалися та лікувалися на кафедрі травматології, ортопедії та військово-польової хірургії.

Таблиця 1.

Розподіл обстежених пацієнтів за віком та статтю

Вікові групи, роки | Чоловіки | Жінки

n | % | n | %

20-29 | 16 | 8,6 | 20 | 6,9

30-39 | 18 | 9,7 | 21 | 7,2

40-49 | 42 | 22,7 | 55 | 18,9

50-59 | 43 | 23,2 | 64 | 22,2

60-69 | 36 | 19,5 | 76 | 26,2

70-89 | 30 | 16,2 | 54 | 18,6

Всього | 185 | 100 | 290 | 100

Серед обстежених пацієнтів проводилося анкетування експедиційним методом за допомогою карти обстеження тематичних хворих, розробленої у відділі клінічної

фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України. При складенні карти за основу було взято ключові пункти опитувальника, запропонованого ВООЗ для проведення епідеміологічних досліджень остеопорозу та його ускладнень, адаптованого для проведення епідеміологічних досліджень остеопорозу в Україні. Даний опитувальник включає запитання, відповіді на які дають змогу визначити фактори ризику виникнення остеопорозу, зібрати анамнестичні дані, дані про наявність, час виникнення та характер переломів, а також дані про захворювання інших органів та систем.

Для виявлення переломів тіл хребців пацієнтам, які дали згоду, проводилася рентгенографія грудного та поперекового відділів хребта. Рентгенографія виконувалася при мінімальному променевому навантеженні, необхідному для визначення розмірів тіл хребців. Аналіз рентгенограм проводився візуально (оцінювалися форма, розміри, структура, контури тіл хребців, стан дуговідросткових суглобів та міжхребцевих отворів) і за допомогою кількісної рентгенморфометрії. В нашій роботі використовувалися рентгенморфометричні методики McCloskey, Barnett-Nordin, Бєлосєльського, Шармазанової, Рохліна (Спузяк М.І. з співавт., 1993; Белосельский Н.Н., 1997; Шармазанова О.П., 2001).

Для діагностики системного остеопорозу у обстежених всім пацієнтам проводилася ультразвукова кісткова денситометрія за допомогою ультразвукового денситометра “Achilles +” виробництва фірми Lunar Corp., Madison, WI (США).

З метою оцінки ефективності лікування пацієнтів з остеопоротичними переломами хребта застосовувалися Мак-Гіловський опитувальник та вербально-аналогова шкала, ультразвукова кісткова денситометрія і рентгенографія грудного та поперекового відділів хребта з наступною рентгенморфометричною оцінкою. Перелічені методи використовувалися на початку та після закінчення курсу лікування. З метою моніторингу фосфорно-кальцієвого гомеостазу впродовж лікування у пацієнтів раз на місяць визначався вміст кальцію та фосфору в сироватці крові та сечі.

Статистична обробка матеріалу виконувалася за допомогою пакетів програм “Statistica 5.0”, “Microsoft Excell 7.0” та “Paradox for Windows 5.0”.

В процесі статистичної обробки матеріалу обчислювали середню арифметичну (М), помилку середньої арифметичної (±m), ступінь достовірності за критерієм Стьюдента, коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона (r).

Для визначення факторів ризику та прогнозування виникненння остеопоротичних переломів хребта застосовувалися методи імітаційного моделювання. Для створення діагностично-прогностичної моделі використовувався патометричний алгоритм розпізнавання, варіант ПА1 “за Байєсом”.

Результати дослідження та їх обговорення. В процесі виконання роботи встановлена розповсюдженість остеопоротичних переломів хребта серед дорослого населення на популяційному рівні. Частота остеопоротичних переломів тіл хребців серед дорослих мешканців м.Вінниці склала 10,32,2% для чоловіків і 18,92,3% для жінок. Отримані дані показали досить високу розповсюдженість даних переломів серед жінок в порівнянні з даними літератури (Беневоленская Л.И., 1998). Середній показник частоти деформацій хребців складав 14,6% для осіб обох статей, що перевищує середньоєвропейський показник, який становить 12,1% (O’Neil, D.Felsenberg, J.Varlow, C.Cooper, 1997).

Серед хворих з остеопоротичними переломами хребта було 56 жінок, що становило 75,7% і 18 чоловіків, що склало 24,3%. Середній вік пацієнтів з деформаціями тіл хребців становив 60,1 1,3 роки. Більшість хворих перебувала у віковому діапазоні 60-69 років – 24 пацієнти (32,4%). Середній вік для даної вікової групи становив 63,8 0,6 років.

Аналіз даних показав, що максимальна кількість остеопоротичних переломів як у обстежених нами чоловіків, так і у жінок припадає на вікову групу 50-69 років, що вимагає особливої уваги до пацієнтів даного віку в плані раннього виявлення та профілактики системного остеопорозу і його ускладнень у вигляді переломів хребта.

Клініка остеопорозу хребта має ряд особливостей, що відрізняє вертебральний остеопороз від інших ускладнень системного остеопорозу. За даними клініко-рентгенологічного обстеження з’ясовано, що 52,8% обстежених нами пацієнтів з системним остеопорозом і рентгенморфометричними ознаками деформацій тіл грудних хребців не скаржилася на біль в грудному відділі хребта, тобто ці деформації були безсимптомними. Лише 47,2% остеопоротичні зміни грудних хребців супроводжувалися періодичними тупими болям на рівні ураження. Даний характер болю спостерігався як у пацієнтів з початковими деформаціями тіл хребців, так і у пацієнтів з встановленими переломами. На відміну від пацієнтів з остеопоротичними змінами грудних хребців, серед обстежених хворих з деформаціями тіл хребців поперекового відділу частка осіб з асимптомтичними переломами була більш ніж вдвічі меншою і складала 23,3%. Тупі періодичні болі в поперековому відділі спостерігалися у 60% обстежених. У 16,7% хворих з остеопоротичними переломами поперекових хребців спостерігалися постійні болі різної інтенсивності на відповідному рівні ураження. Проаналізувавши дані опитування хворих з остеопоротичними переломами хребта, ми виявили, що 78,1% з них мали в анамнезі переломи інших локалізацій. Серед даних переломів ведуче місце займали переломи дистального метаепіфізу променевої кістки, які спостерігалися у 32,9% обстежених пацієнтів; на другому місці були переломи ребер, на наявність яких в анамнезі вказували 17,8% пацієнтів; третє місце за чисельністю посіли переломи кісток гомілки, які були в анамнезі у 15,1% хворих з остеопоротичними переломами хребта.

Провідне місце в діагностиці остеопорозу хребта займає рентгенографія. На думку деяких дослідників виявлення переломів тіл хребців методом рентгенографії та рентгенморфометричного аналізу може виключати необхідність проведення денситометрії хребта (Grey C., Young R., Bearcroft P.W., Compston J.E., 1996.). Тому знання особливостей рентгенологічної картини остеопорозу хребта грає надзвичайну роль для своєчасного виявлення даної патології. В процесі аналізу даних рентгенологічного обстеження пацієнтів з вертебральним остеопорозом встановлено, що найчастіше остеопоротичні переломи виникали в середньогрудному відділі хребта на рівні Th6, Th7, Th8 хребців та в так званій “перехідній зоні”, тобто на межі переходу грудного відділу хребта в поперековий на рівні Th11, Th12, L1 хребців. За частотою та видом деформацій тіл хребців на першому місці стояли подвійноувігнуті переломи, на другому місці – компресійні і на третьому – клиноподібні. Високу розповсюдженість подвійноувігнутих переломів, на нашу думку, слід враховувати при амбулаторному обстеженні хворих, оскільки досить часто такі деформації, на відміну від клиноподібних та компресійних, не розцінюються спеціалістами як переломи. Серед обстежених хворих з подвійноувігнутими деформаціями тіл хребців, які зверталися за медичною допомогою тільки 33,3% обстежених був виставлений діагноз подвійноувігнутого перелому тіла хребця. Серед жінок поширеність множинних деформацій хребців була вищою, ніж серед чоловіків у віковій групі 40-49 років та у всіх групах після 60 років.

На сьогоднішній день запропоновано чимало рентгенморфометричних методик та індексів, що вираховуються з використанням різноманітних розмірів хребця. Головною проблемою є питання про те, наскільки правомірно буде говорити про остеопоротичні зміни тіл хребців, виходячи з величин рентгеноморфометричних індексів та чи існує взаємозвязок між рентгеноморфометричними показниками та ультразвуковими параметрами губчастої кісткової тканини пяткової кістки. Тому було проведене дослідження, по визначенню кореляційного звязку між ультразвуковими параметрами кісткової тканини та показниками рентгенморфометрії з метою виділення тих рентгенморфометричних індексів, які найбільш точно відображають стан губчастої кісткової тканини хребта з урахуванням результатів ультразвукової денситометрії.

Під час кореляційного аналізу найміцніший кореляційний зв’язок (R=0,9; p<0,001) з показниками ультразвукової кісткової денситометрії продемонстрували морфометричних індекси Бєлосєльського та Шармазанової. Причому даний зв’язок спостерігався для вищезазначених індексів усіх хребців рівня Th5-L4. Проведений аналіз також продемонстрував наявність достовірного звязку між розмірами тіл більшості хребців, визначених за методикою McCloskey та показниками ультразвукової денситометрії (p>0,05). Статистично значимий зв’язок спостерігався для більшості хребців грудного та поперекового відділу, проте не для всіх їхніх розмірів. Не було виявлено істотного достовірного звязку між велинами індексу Barnett-Nordin та показниками ультразвукової денситометрії (р>0,05). Індекс Рохліна продемонстрував слабкий за силою звязок (R=0,2-0,3; p<0,05) з ультразвуковими показниками лише для чотирьох середньогрудних хребців – Th6- Th9, а також для двох поперекових – L1, L2.

При масових скринінгових дослідженнях та під час обстеження хворих в амбулаторних умовах з метою виявлення осіб з високим ризиком остеопоротичних переломів хребта виникає необхідність в точних та надійних діагностично-прогностичних системах, застосування яких дозволяє сформувати ці групи ризику. Розробка даних систем даних систем неможлива без визначення факторів ризику виникнення переломів тіл хребців у осіб з системни остеопорозом та остеопенією. Однак, оцінка багатьох факторів ризику остеопоротичних переломів різних локалізацій, включаючи хребет, є досить проблематичною. Ефективність даних факторів в прогнозуванні переломів хребта різними авторами трактується неоднозначно (В.В.Поворознюк, Г.В.Гайко, О.О.Євтушенко, Н.С.Шевченко, 1999).

З огляду на це, нами були визначені фактори ризику виникнення переломів хребта у хворих з системним остеопорозом. У жінок факторами ризику розвитку остеопоротичних деформацій хребців є:

-

-

-

-

Критичними щодо розвитку переломів хребців є проміжки від 5 до 15 років постменопаузи та тривалість постменопаузального періоду 20 років і більше.

Для чоловіків такими факторами є:

-

-

-

Використовуючи ці дані нами була розроблена математична прогностична модель для оцінки ступеню ризику виникнення остеопоротичних переломів хребта, яка може застосовуватись при масових скринінгових дослідженнях та в діяльності практичних лікарів.

Враховуючи той факт, що ультразвукову кісткову денситометрію можна виконати далеко не у всіх лікувальних закладах, нами розроблено дві імітаційні моделі: модель, що враховує тільки анамнестичні фактори для прогнозування виникнення остеопоротичних переломів як у чоловіків, так і у жінок та модель, яка враховує анамнестичні фактори в сукупності з показниками ультразвукової денситометрії у обстежуваних обох статей.

Для визначення ступеню діагностичної цінності розроблених моделей для кожної з них були вирахувані небезпечна (), перестраховочна () та загальна помилки. Всі ці помилки не перевищували максимально допустимого рівня.

Для кожного спостереження з дослідної групи була підрахована сума патів. Для цього номер градації для кожної ознаки замінили на відповідне значення пату п і ці значення сумували. Потім за допомогою стандартного пакету прикладних програм імітаційного моделювання були збудовані таблиці розподілу сум патів і встановлені діагностичні пороги для кожної моделі.

На практиці для віднесення конкретного пацієнта до певної клінічної групи щодо ризику виникнення остеопоротичного перелому хребта зручніше користуватися гістограмами, на яких вказуються дані діагностичні пороги. На рисунку 1 вказані діагностичні пороги для прогностичної моделі визначення ризику виникнення остеопоротичних деформацій тіл хребців у жінок з використанням клініко-анамнестичних факторів. Аналогічним чином були збудовані шкалт порогових значень для інших розроблених моделей. Так, для моделі прогнозування остеопоротичних переломів хребта у жінок із застосуванням анамнестичних факторів і показників ультразвукової денситометрії ризик переломів буде відсутнім при сумі патів меншій –19; якщо значення суми патів коливається від –19 до +10 прогноз вважається невизначеним, причому при значеннях від –19 до +4 прогноз ближче до благоприємного, а при значеннях від +4 до +10 – ближче до неблагоприємного; у випадку, коли сума патів перевищує +10, говорять про неблагоприємний прогноз, тобто про високий ризик виникнення остеопоротичних переломів хребта.

У чоловіків в моделі, що використовує тільки анамнестичні фактори, діагностичні пороги розподіляються наступним чином: благоприємний прогноз – при сумі патів менше –10; від -10 до +8 – невизначений прогноз, причому від –10 до +2 прогноз ближче до благоприємного, а від +2 до +8 – до неблагоприємного; сума патів більше +8 свідчить про високий ризик остеопоротичного перелому хребта. В моделі, де анамнестичні фактори використовуються разом з показниками ультразвукової денситометрії сума патів менше –9 свідчить про відсутність ризику виникнення остеопоротичного перелому; значення суми від –9 до +3 – про сумнівний прогноз ближче до благоприємного; від +3 до +10 – про сумнівний прогноз ближче до неблагоприємного і, нарешті, більше +10 – про неблагоприємний прогноз в плані виникнення остеопоротичних переломів хребта.

Стратегія лікування остеопоротичних переломів хребта передбачає зменшення інтенсивності больового синдрому, недопущення подальшої втрати кісткової маси аксіального скелету, прогресування наявних деформацій тіл хребців та виникнення нових переломів тіл хребта. Нами було розроблено комплекс реабілітаційних заходів для пацієнтів з остеопоротичними переломами хребта в залежності від виду перебігу спінального остеопорозу.

Обсяг базисної традиційної терапії вертебральних переломів, що виникли на фоні системного остеопорозу чи остеопенії, залежав від вираженості деформації тіл хребців, типу клінічного перебігу ветебрального остеопорозу, наявності та маніфестації супутніх захворювань.

Рис.1. Шкала порогових значень сумарної дії факторів ризику виникнення остеопоротичного перелому хребта у жінок (для прогностичної моделі з використанням клініко-анамнестичних факторів).

Пацієнтам з гострим перебігом остеопорозу призначався короткотривалий ліжковий режим на жорсткій поверхні. Строк імобілізації залежав від вираженості та тривалості больового синдрому і становив від 5 до 14 діб.

Розвантаження хребта досягалося шляхом витягу пацієнта за підпахвинні западини на функціональному ліжку на похилій площині у випадку локалізації перелому в нижньогрудному та поперековому відділах хребта чи шляхом підкладання реклінуючого валика вздовж хребта в міжлопатковій ділянці (висота валика 3-5 см., ширина 4-5 см., довжина 25-30 см.) (Є.П.Подрушняк, 1997). Кратність та тривалість розвантаження визначалася індивідуально в залежності від переносимості даної процедури з урахуванням необхідності адаптації пацієнта, починаючи з 30 хвилин і доводячи до 1,5 – 2 годин 2-3 рази на день для витягу на похилій площині і 3-4 рази на день по 30 хвилин у випадку розвантаження за допомогою реклінуючого валика.

В гострому періоді з метою зняття больового синдрому пацієнтам призначалися ін‘єкції діклофенаку натрію по 3 мл. внутрішньом‘язово1 - 2 рази на день (при відсутності протипоказів) в поєднанні з баралгіном по 5 мл. внутрішньом‘язово 1-2 рази на день. Доза та кратність введення препаратів визначалися в залежності від вираженості та тривалості больового синдрому.

Враховуючи наявність рефлекторного напруження паравертебральних м‘язів як реакцію на гостру компресію і значний вплив цього компоненту на вираженість больового синдрому при переломах хребта, всі пацієнти з гострим перебігом спінального остеопорозу отримували міорелаксанти, зокрема мідокалм по 1 мл. внутрішньом‘язово 1 раз на день протягом 10 днів з подальшим переходом на таблетовану форму препарату по 1 таб. (0,05 г) 2 раз на день протягом 10 днів.

У випадку значної вираженості та стійкості больового синдрому виконувалися блокади зон болючих міагельозів 2% розчином лідокаїну (по 10 мл. в точку максимальної болючості) в поєднанні з 1 мл. діпроспану. При необхідності блокади з діпроспаном повторювали не раніше 2 тижнів з моменту першої ін‘єкції. При відсутності відчутного ефекту після введення діпроспану або при наявності протипоказів до застосування останнього, нами застосовувалися паравертебральні блокади 2% розчином лідокаїну (по 10 мл 1 раз на день, 7-10 блокад).

Після закінчення гострого періоду пацієнтам, призначалося лікування імпульсним біжучим низькочастотним магнітним полем частотою 7 Гц та експозицією 20 хвилин (7-10 процедур на курс). Крім того, в підгострому періоді хворим призначався легкий масаж м‘язів спини та лікувальна фізкультура. Програма вправ підбиралася індивідуально для кожного хворого з урахуванням його фізичних можливостей та вираженості больового синдрому. Лікувальна гімнастика проводилася під контролем методиста з лікувальної фізкультури.

В підгострому періоді вправи виконувалися в положенні лежачи. Для хворих похилого та старечого віку ЛФК починалася з щадящого режиму, а у хворих молодого та середнього віку – з щадяще-тренувального режиму з поступовим збільшенням тривалості та інтенсивності вправ.

Комплекси вправ в першу чергу були направлені на зміцнення м‘язів розгиначів спини та сідничних м‘язів. Вправи виконувалися плавно, в ізометричному режимі, без ривкових рухів, з наступною постізометричною релаксацією. Для попередження прогресування деформацій тіл хребців не допускалося виконання вправ, що супроводжувалися згинанням хребта (Sinaki et al., 1993). Кратність та частота занять ЛФК в підгострому періоді коливалася від 10-15 хвилин 2 рази на день при щадящому режимі до 30-40 хвилин 2-3 рази на день при щадяще-тренувальному режимі.

По закінченні періоду імобілізації, на 6-15 добу, для зменшення осьового навантаження на хребет хворі пересувалися за допомогою милиць. Крім того, таким пацієнтам рекомендувалося використання напівжорсткого корсету “ленінградського” типу, який одягався перед переходом пацієнта у вертикальне положення та знімався на період відпочинку в горизонтальному положенні і під час занять ЛФК.

При гострому варіанті перебігу остеопорозу хребта стаціонарний курс лікування з інтенсивною медикаментозною та фізіотерапією тривав від 10 до 14 днів. За цей період знімався гострий больовий синдром, пацієнтів навчали програмі вправ лікувальної гімнастики, замовляли і виготовляли ортези, після чого хворі продовжували лікування під наглядом в амбулаторних умовах. Амбулаторне лікування заключалося в систематичних заняттях лікувальною фізкультурою, використанні напівжорсткого корсету протягом щонайменше 6 місяців з моменту виписки з стаціонару та прийомі “Кальцеміну” на фоні збагаченої солями кальцію та фосфору дієти.

При хронічному варіанті клінічного перебігу спінального остеопорозу призначалися підтримуючі дози нестероїдних протизапальних засобів, причому перевага надавалася селективним блокаторам циклооксигенази–2, зокрема мовалісу чи месуліду (по 1 таб. 1 раз на день зранку після їжі курсом до 1 місяця).

Такі пацієнти не потребували ліжкового режиму і лікувалися здебільшого амбулаторно. Для зменшення больового синдрому крім нестероїдних протизапальних засобівзастосовувалася магнітотерапія (10 процедур на курс). Пацієнтам з тривалими болями по ходу хребта виконувалися паравертебральні блокади 2% розчином лідокаїну (10 мл) в поєднанні з 1 мл діпроспану (1 мл) двічі з інтервалом в 2 тижні.

Крім того, всім таким хворим призначалися міорелаксанти: мідокалм по 0,05 г двічі на день або сірдалуд по 1 таб. (0,006 г) тричі на день. Курс лікування міорелаксантами становив 10 днів.

З метою попередження наростання кіфотичної постави, а також підтримання балонної функції черевного пресу, яка забезпечує розвантаження тіл хребців і попереджує таким чином прогресування їх деформацій, пацієнтам призначалося тривале (не менше 6 місяців) використання напівжорсткого корсету. Хворі носили корсет не більше 4-5 годин в день, головним чином під час перебування у вертикальному положенні, і знімали під час занять ЛФК. Ослаблені пацієнти та особи з вираженою гіпотрофією мускулатури займалися лікувальною гімнастикою в корсеті.

Враховуючи відсутність єдиного погляду на ефективність препаратів кальцію та вітаміну D в лікуванні пацієнтів з вертебральними переломами як ускладненням системного остеопорозу, проведено дослідження, направлене на вивчення клінічної ефективності препаратів кальцію ІІІ покоління в комплексному лікуванні даної патології.

Для застосування був обраний комбінований остеопротекторний препарат “Кальцемін” (Sagmel Inc., США), зважаючи на його оптимальний склад, з точки зору впливу на метаболізм кісткової тканини.

Пацієнти дослідної групи, крім традиційного ортопедичного лікування отримували “Кальцемін” по 1 капсулі двічі на день протягом 1 року. Переважаюча більшість пацієнтів (71,4%) через 4 місяці прийому препарату відмітили зниження рівня інтенсивності больового синдрому. За цей же період в контрольній групі тільки 18,8% хворих відчули зменшення больових відчуттів в хребті. До кінця лікування частка осіб, у яких спостерігалося відчутне покращення стану, серед хворих дослідної групи зросла до 85,7%. В той же час в контрольній групі покращення стану констатувало 31,3%. За умови продовження лікування рівень інтенсивності больового синдрому продовжував зменшуватися і до кінця курсу лікування становив 4,8 0,3 см. Сумарна динаміка показника між початковим рівнем інтенсивності больового синдрому і його рівнем після річного курсу лікування становив 0,5 0,3 см.

В дослідній і контрольній групах двічі, з інтервалом в 12 місяців, проводилася ультразвукова кісткова денситометрія. Серед пацієнтів, що приймали "Кальцемін", була відсутня втрата кісткової маси, що виражалося у відповідній динаміці ультразвукових показників. Як відомо, головним завданням в лікуванні хворих з остеопорозом хребта є попередження виникнення нових деформацій тіл хребців. Ми проаналізували кількість деформацій хребців на 1 обстеженого серед пацієнтів, що отримували кальцемін та серед представників контрольної групи. В процесі аналізу виявилося, що серед осіб, які отримували “Кальцемін”, на протязі року не спостерігалося збільшення кількості остеопоротичних деформацій хребців. Натомість, серед пацієнтів, що складали контрольну групу ми виявили вірогідне (р=0,003) збільшення впродовж року кількості деформованих хребців на 1 обстеженого. Таким чином, запропонована комплексна система реабілітації хворих з переломами хребта внаслідок системного остеопорозу дозволяє підвищити працездатність таких пацієнтів та значно покращити їх якість життя. Враховуючи ефективність “Кальцеміну”, що виражається в зменшенні больового синдрому, попередженні втрати кісткової маси скелету і виникнення нових переломів, останній можна рекомендувати як базисний препарат в лікуванні пацієнтів з остеопоротичними переломами хребта.

ВИСНОВКИ

Переломи хребта є одним з найбільш поширених і найважчих ускладнень системного остеопорозу. В дисертації наведені засоби оптимізації діагностики та лікування хворих з системним остеопорозом, ускладненим переломами хребта.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

Особистий внесок полягає у проведенні відбору хворих, досліджень та розрахунків, аналізу первинного матеріалу.

2.

Особистий внесок полягає у вивченні сучасного стану проблеми за даними літератури.

3.

Особистий внесок полягає у проведенні лікування хворих з остеохондрозом хребта та ознаками спінального остеопорозу і аналізу його результатів.

4.