МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

МЕЛЬНИЧУК ЛАРИСА ВАСИЛІВНА

УДК: 616.34-008.87-053.2:574.23

КОМПЛЕКСНА ОЦІНКА МІКРОБІОЦЕНОЗУ КИШЕЧНИКА

У ДІТЕЙ БУКОВИНИ У ЗВ'ЯЗКУ З МІКРОСОЦІАЛЬНИМИ, ЕКОЛОГІЧНИМИ ТА МЕДИЧНИМИ ФАКТОРАМИ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Львів - 2002Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб Буковинської державної медичної академії МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

НЕЧИТАЙЛО ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ,

Буковинська державна медична академія

МОЗ України,

завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ТКАЧЕНКО СВІТЛАНА КУЗЬМІВНА,

Львівський державний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

кафедра факультетської і госпітальної педіатрії

доктор медичних наук, професор

МІНКОВ ІГОР ПЕТРОВИЧ,

Одеський державний медичний університет МОЗ

України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб

Провідна установа - Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра педіатрії №3, м.Київ

Захист дисертації відбудеться “21” грудня 2002 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького (79010, м. Львів, вул.Пекарська 69)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано “20” листопада 2002 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки педіатри все частіше зустрічаються з порушеннями мікробіоценозу кишечника у дітей під впливом ряду факторів. Зміни можуть виникнути як результат етіотропної антибіотико - та хіміотерапії, неадекватного харчування, гіпо - і авітамінозів, перенесених кишкових інфекцій, а також при зростанні стресового навантаження, при дії несприятливих соціально-економічних та екологічних умов середовища (А.В. Бондаренко, 1997; Б.А. Шендеров, 1998; В.М. Бондаренко, 1999).

Наявність конкурентних взаємин щодо рецепторів ентероцитів між умовнопатогенною і нормальною мікрофлорою в умовах сформованих вогнищ ендо- і екзогенної інфекції зменшує ефект монотерапії пробіотиками. Таке лікування не завжди дає стійкі позитивні результати і часто призводить до рецидивів дисбактеріозів (А.В. Бондаренко, 1997; А.А. Воробьев, 1997; А.Н. Маянский, 2000). Цей факт зумовлює необхідність використання для корекції дисбіозів кишечника патогенетичних засобів, які сприяють адгезії облігатної мукозної мікрофлори на рецепторах глікокалексу, ентеросорбції, нормалізації імунного гомеостазу, вітаміно-мінерального балансу (А.М. Запруднов, 1997; В.В. Бережний, 2000; С.П. Кривопустов, 2001).

Високий рівень гастроентерологічної патології, відсутність системних досліджень мікробіоценозу кишечника у дітей Буковини ставлять цю проблему в регіоні на одне з провідних місць. Дослідження складу мікрофлори кишечника в групах дітей з хронічною парентеральною та ентеральною патологією має особливе значення для визначення диференційованих механізмів розвитку дисбіозів та дає можливість оцінити їх наслідки. Співставлення показників мікробіоценозу кишечника з показниками імунітету дозволяє виділити основні патогенетичні механізми розвитку дисбактеріозів кишечника у дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики дитячих хвороб Буковинської державної медичної академії (№ держреєстрації 01.97V008236 (1995-1998)).

Мета дослідження: встановити основні фактори ризику формування дисбактеріозів кишечника у дітей, що піддаються впливу мікросоціальних, екологічних та ендогенних факторів та запропонувати нові схеми патогенетичного лікування дисбактеріозів кишечника, використовуючи ентеросорбенти та полівітаміно-мінеральні препарати.

Для реалізації поставленої мети необхідно виконати наступні завдання:

1. Дослідити кількісний та якісний склад мікрофлори порожнини кишечника у дітей та вивчити залежність мікробіоценозу кишечника від мікросоціальних, екологічних та медичних факторів.

2. Вивчити взаємозв'язки між показниками мікробного пейзажу кишечника та окремими факторами гуморального та клітинного імунітету в дітей.

3. Виділити основні фактори ризику виникнення дисбактеріозів (дисбіозів) кишечника у дітей Буковини.

4. Удосконалити і обгрунтувати нові методи корекції дисбактеріозів кишечника з використанням ентеросорбентів та полівітаміно-мінеральних препаратів.

5. Обгрунтувати скринінгові методи оцінки мікробіоценозу кишечника та ступеня дисбактеріозу в дітей.

Об'єкт дослідження: кількісні та якісні показники мікробіоценозу кишечника у дітей із хронічною патологією різних систем та патологією травної системи в стадії загострення.

Предмет дослідження: фактори ризику виникнення дисбактеріозів кишечника у дітей в залежності від мікросоціальних, екологічних та медичних причин.

Методи дослідження: загальноклінічні, мікробіологічні, імунологічні, інструментальні, анкетування хворих, яке включало збирання скарг, анамнестичних даних, уточнення умов проживання, харчування, водопостачання, наявність шкідливих звичок у батьків, соціального статусу батьків.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше комплексно вивчений характер мікробіоценозу порожнини товстої кишки у дітей Буковини в залежності від наявності хронічних станів, місця проживання, перенесених захворювань, мікросоціальних факторів, дії екологічних та інших чинників. Використано ентеросорбент та полівітаміно-мінеральний препарат в якості монотерапії для корекції порушень мікробного пейзажу кишечника в залежності від патогенетичних особливостей їх виникнення. Співавтор патенту “Спосіб корекції дисбіозів кишечнику у дітей з хронічною парентеральною патологією” N41060 А, Укріїна, МПК 7 А61К31/00, 33/00, 35/78. ПВ, бюл. N7 від 15.08.2001 року.

Вперше встановлені провідні фактори ризику виникнення дисбактеріозу кишечника у дітей Буковини та запропоновано для скринінгової оцінки стану мікробіоценозу кишечника та визначення ступеня дисбактеріозу коефіцієнт збалансованості мікрофлори (КЗМ).

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного дослідження розроблено та впроваджено в практичну охорону здоров'я новий метод скринінгової оцінки показників мікробіоценозу кишечника та визначення ступеня дисбактеріозу за допомогою коефіцієнта збалансованості мікрофлори (КЗМ). Видано інформаційний лист ” Скринінгова оцінка мікробіоценозу кишечника за допомогою коефіцієнта збалансованості мікрофлори”(2001р.). Результати дослідження впроваджені в практику лікувально-профілактичних закладів Чернівецкої області (міська клінічна дитяча лікарня № 1 та міська дитяча поліклініка м. Чернівці, Новоселицька ЦРЛ), Хмельницької області (Чемеровецька ЦРЛ), м. Одеса (міська інфекційна лікарня), що підтверджено актами впровадження. Матеріали дисертації використовуються в навчально-педагогічному процесі на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок автора в одержанні наукових результатів. Внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку, об'єму і методів дослідження, в постановці мети та формулюванні завдань. Автор самостійно провела клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів, розробила скринінгові методи оцінки показників мікробіоценозу кишечника, написала всі розділи роботи, підготувала наукові матеріали до публікацій та виступів на конференціях.

Апробація роботи. Результати роботи доповідалися та обговорювалися на чотирьох підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської медичної академії (1996, 1997, 2000, 2001 рр.), міжнародній конференції “Хірургічні проблеми та екологія” (Чернівці, 1995), міжнародному симпозиумі “Актуальні питання надання медичної допомоги населенню” (Чернівці, 1996), конференції “Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії” (Київ, 1998), III науково- практичній конференції дитячих гастроентерологів України “Діагностика і лікування хвороб шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей” (Одеса, 1999), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів” (Полтава, 2001).

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 20 публікаціях, серед яких 5 статей, надрукованих особисто та в співавторстві у фахових журналах України, та 14 публікацій у наукових збірках, збірниках конференцій, методичних посібниках. Співавтор патенту “Спосіб корекції дисбіозів кишечнику у дітей з хронічною парентеральною патологією” N41060 А, Укріїна, МПК 7 А61К31/00, 33/00, 35/78. ПВ, бюл. N7 від 15.08.2001 року.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 153 сторінках комп'ютерного тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 218 першоджерел (з них 56-іноземні) і займає 21 сторінку. Робота ілюстрована 21 таблицею та 26 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було проведено комплексне вивчення видового складу та популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки в трьох групах дітей, загальна кількість яких склала 175. Вік дітей варіював від 3 до 14 років. Обстеження дітей проводили на базі гастроентерологічного відділення міської клінічної дитячої лікарні, реабілітаційного та діагностичного відділень обласної дитячої лікарні №2. Мікробіологічні дослідження виконувались в лабораторії клінічної мікробіології кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології БДМА (зав.каф.- д.мед.н., професор Сидорчук І.Й.).

Комплекс обстежень включав мікробіологічні, імунологічні, біохімічні, інструментальні, соціометричні та загальноклінічні методи. Для виявлення впливу медико-біологічних та соціальних факторів на показники мікробіоценозу кишечника у дітей проведено індивідуальне опитування обстежених дітей за спеціально розробленою спільно з ІПАГ АМН України анкетою. В анкету були включені питання особливостей перебігу вагітності та пологів у матері, спадковості, вигодовування на першому році життя, перенесені захворювання та отримані курси антибактеріальної терапії, особливості харчування.

Обстеження провели в трьох групах дітей. Першу групу склали 50 дітей з хронічними захворюваннями різних систем в стадії ремісії, в другу обў^єднали 75 дітей з хронічними та функціональними захворюваннями шлунково - кишкового тракту в стадії клінічної маніфестації. Контрольну групу склали 50 практично здорових дітей, які на момент обстеження не мали клінічних проявів захворювання.

Мікробіологічне дослідження порожнинного вмісту товстої кишки у дітей проводилось шляхом визначення видового та кількісного складу мікрофлори фекалій. При цьому вивчалась анаеробна та аеробна мікрофлора і розраховувалася частота виявлення і кількість колонійутворюючих клітин – одиниць мікроорганізмів (КУО) в 1 г випорожнень аутохтонних і аллохтонних мікроорганізмів за модифікованними методиками М.Е.Микельсаар, 1988, І.Й. Сидорчук, 1991, Т.Mitsuoka, 1988, M. Knoke, 1989. Імунологічне обстеження включало визначення окремих клітинних факторів: Т – лімфоцитів- загальну їх кількість та субпопуляції; В- лімфоцитів, оцінку кисневозалежного метаболізму нейтрофілів за НСТ – тестом, фагоцитарну активність і фагоцитарне число. Визначали також рівні основних імуноглобулінів в сироватці крові – Ig M, Ig G, Ig A. Статистична обробка матеріалу проводилась методами дискриптивної статистики, кореляційного та факторного аналізу.

Основні результати дослідження. Результати досліджень свідчать, що у дітей першої групи, які мали хронічні вогнища інфекції, при мікробіологічному дослідженні спостерігали зменшення кількості життєздатних біфідобактерій і, особливо, лактобактерій та еубактерій. Разом з тим, в порожнині товстої кишки збільшилась кількість умовнопатогенних пептококів, пептострептококів, протеїв, стафілококів. За результатами стану мікроекології кишечника тільки у 9 дітей (18,0%) встановлений еубіоз, у 41 дитини був діагностований дисбактеріоз I – IV ступенів. У 24 дітей (48,0 %) порушення мікробіоценозу були мінімальними, характерними для дисбактеріозу I-II ступенів. Дисбактеріоз III ступеня констатували у 15 дітей (30,0%), глибокі порушення мікробіоценозу кишечника (IV ступінь дисбактеріозу) спостерігали у 2 дітей (4,0%).

У дітей другої групи, в яку ввійшли діти з гастроентерологічними захворюваннями в період маніфестації процесу, також встановлені зміни мікроекології порожнини товстої кишки. В період загострення захворювання у дітей наступала елімінація або дефіцит біфідобактерій, лактобактерій і еубактерій, елімінація грампозитивних спороутворюючих стрептобацил, збільшилась концентрація звичайних ешерихій, протеїв, ентерококів та стафілококів. Тільки у 3 дітей цієї групи не встановлено порушень мікроекології кишечника (4,0 %), у 72 дітей встановлено дисбактеріоз різних ступенів, а саме I - II ступенів - у 33 дітей (44,0 %), III ступеня – у 31 дитини (41,3 %) і у 8 дітей (10,7 %) був констатований дисбактеріоз IV ступеня.

Комплексне мікробіологічне обстеження вмісту товстої кишки у практично здорових дітей контрольної групи свідчить, що константними представниками мікроекології кишечника є біфідобактерії, лактобактерії, бактероїди, еубактерії, вейлонели, пептокок, пептострептококи, непатогенні ешерихії, ентерококи. Кількісне домінування у мікробіоценозі кишечника належить біфідобактеріям, бактероїдам, лактобактеріям, еубактеріям та звичайним ешерихіям. Аналіз глибини порушень мікробіоценозу в контрольній групі свідчить, що у 26 дітей (52,0%) вони були мінімальними, тобто відповідали природним коливанням мікробіоценозу. У 18 дітей (36,0 %) спостерігались порушення мікробного пейзажу, характерні для дисбактеріозу I-II ступенів. І тільки у 6 дітей (12,0%) був констатований дисбактеріоз III ступеня. Таким чином, навіть у контрольній групі практично здорових дітей у 12% дітей були виявлені глибокі порушення мікробіоценозу кишечника, що може свідчити про субклінічний перебіг порушень мікробіоценозу кишечника.

З метою удосконалення практичної оцінки стану кишкового мікробіоценозу, для скринінгової оцінки показників мікробіоценозу кишечника, нами запропоновано використання коефіцієнту збалансованості мікрофлори (КЗМ), як співвідношення суми біфідобактерій та лактобактерій до кишкової палички. Визначали також коефіцієнти відношення кількості біфідобактерій та лактобактерій до кількості кишкової палички окремо. Коефіцієнт збалансованості мікрофлори в групі практично здорових дітей був найвищим і складав 1,92±0,06, наближуючись до показника дітей з еубіозом, який був розрахований нами окремо у дітей з нормобіоценозом і склав 2,02±0,10. В групі дітей із захворюваннями травної системи КЗМ був вірогідно меншим у порівнянні з контрольною групою і склав 1,69±0,05 (p<0,05). В першій групі дітей з хронічними вогнищами інфекції КЗМ склав 1,79±0,06 і був меншим, ніж в контрольній групі (p < 0,05), але дещо більший, ніж в другій групі дітей (p > 0,05). Коефіцієнти відношення кількості окремих представників молочнокислої флори, а саме біфідобактерій та лактобактерій до кількості кишкової палички вірогідно не відрізнялись.

Проведений аналіз показника КЗМ у дітей з різним ступенем дисбіотичних змін порожнини кишечника свідчить, що з поглибленням ступеня дисбактеріозу, КЗМ вірогідно зменшувався, що дає можливість використовувати його для скринінгової оцінки ступеня дисбактеріозу.

Нами проведено імунологічні обстеження у 34 дітей першої групи, 32 дітей другої групи та 32 дітей контрольної групи. Відносна кількість Т – лімфоцитів в першій та другій групах, яка відповідно склала 34,1±2,17% та 32,3±2,56%, була нижчою у порівнянні з 37,7±2,45% в контрольній групі практично здорових дітей. Абсолютна кількість Т-лімфоцитів вірогідно не відрізнялась в I і II групах у порівнянні з контрольною і відповідно склала 1,79±0,15, 1,81±0,31 проти 1,77±0,13 Г/л.

Аналіз вмісту В – лімфоцитів свідчить, що найбільш значні зміни спостерігали в другій групі, де показник В-лімфоцитів був вірогідно нижчий у порівнянні з першою та контрольною групами і відповідно склав 12,43±1,59 % проти 15,28± 1,29% та 17,53±2,31%.

Неспецифічна ланка імунітету характеризувалась вірогідно нижчими показниками фагоцитарної активності в першій групі у порівнянні з другою та контрольною групами, які відповідно склали 55,8±3,3 та 66,4±4,6 і 64,4±2,5 % (p < 0,05). В той же час, показник фагоцитарного числа в першій групі вірогідно не відрізнявся від контрольної і склали відповідно 3,2±0,5 та 2,7±0,4%, але були вірогідно нижчими у порівнянні з другою групою - 5,9±1,2% (p < 0,05). Таким чином, найвищі показники активності фагоцитарної ланки імунітету спостерігались у дітей другої групи на висоті загострення патології травної системи.

Рівень імуноглобулінів G був найвищим в другій групі дітей із загостренням патології травної системи у порівнянні з першою та контрольною групами і відповідно склав 13,72±1,50 проти 10,30±0,81 та 9,26±0,73 г/л (p < 0,05). Рівні імуноглобулінів А та М в трьох групах вірогідно не відрізнялись (p > 0,05).

В той же час аналіз показників імуноглобулінів A, G, M у дітей в залежності від ступеня дисбіотичних порушень свідчить, що поглиблення дисбіозу кишечника супроводжується гіперімуноглобулінемією A та G при відсутності різниці імуноглобулінів М (рис.1).

Рис.1. Показники імуноглобулінів у дітей з різним ступенем дисбіозу кишечника

Особлива складність вирішення проблеми дисбіозів у дітей – це багатофакторність впливу на дитячий організм. Із медико-соціальних причин розвитку порушень мікробіоценозу кишечника найбільш значимими були: ускладнення вагітності та пологів, обтяжена спадковість з захворювань травної системи, раннє штучне вигодовування, неодноразове отримання антибіотиків, проживання в багатодітній сім'ї, паління батьків, проживання в місті, використання колодязної питної води (табл.1).

Таблиця 1

Результати багатофакторного аналізу впливу на показники мікробіоценозу кишечника у дітей

N Фактори впливу F1 F2 F3

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Мікросоціальні фактори: Особливості сім'ї Спадковість Шкідливі звички батьків Місце проживання Водопостачання Особливості вагітності і пологів: Перебіг вагітності Перебіг пологів Особливості харчування: Вигодовування на 1-му році Молочні продукти в раціоні М'ясні продукти в раціоні Овочі в раціоні Місце придбання продуктів Стан імунітету: Т-лімфоцити В-лімфоцити Фагоцитарна активність Фагоцитарне число НСТ спонтанний НСТ стимульований Ig М Ig G Ig А Перенесені кишкові інфекції Отримані курси антибіотиків Гельмінтози 0,8695* 0,8312* 0,3766 -0,2128 -0,1065 0,7657* 0,7637* -0,6639 0,5346 0,4924 0,7261 -0,5487 -0,2326 -0,1853 -0,7832* -0,7511* 0,5289 0,7562* 0,2444 0,1713 -0,1148 -0,6351 0,2397 -0,4193 -0,2233 -0,2510 0,5366 -0,0593 -0,8772* 0,1263 -0,0335 -0,3954 -0,0973 -0,0534 0,0158 -0,0760 -0,0074 0,1416 0,5095 0,4852 0,7594* 0,5108 -0,6718 -0,5191 -0,8151* -0,1876 -0,7359* 0,6165 0,0737 -0,1654 0,3727 -0,9183* 0,1667 0,4572 0,3219 -0,4636 -0,4679 0,3378 0,2264 -0,1505 0,7099* 0,6971 -0,0640 -0,2508 0,0576 0,0335 -0,3521 0,5297 0,1808 0,1735 -0,3644 0,5644

*- вірогідність показника (p<0,05)

Проведено аналіз чотирипольної таблиці з урахуванням позитивного результату (PVP), прогностичності негативного результату (PVN), а також меж таких статистик зв'язку, як відношення шансів (odds ratio), відносного ризику (relative rick), чутливості, специфічності, прогностичності 95% довірчого інтервалу з поправкою Іейтса на безперервність.

Розрахований відносний ризик (RR) виникнення дисбактеріозів кишечника у дітей був найвищим при багаторазовому використанні антибіотиків - 2,64. При наявності у батьків шкідливих звичок, особливо паління, відносний ризик RR склав 1,81, при незбалансованому харчуванні – 1,67, при використанні колодязної та річкової води - 1,32, при перенесених кишкових інфекціях –1,13, при проживанні в місті –1,11 (табл.2).

Таблиця 2

Показники відносного та аддитивного ризику виникнення дисбактеріозу у дітей в залежності від факторів

Фактор Відносний ризик Аддитивний ризик

середній 95% довірчий інтервал

Використання антибіотиків 2,64* 1,29-5,47 164%

Шкідливі звички батьків 1,81* 1,04-2,86 81%

Місце проживання 1,11 0,61-1,94 11%

Перенесені кишкові інфекції 1,13 0,83-1,39 13%

Характер водопостачання 1,32* 1,004-1,41 32%

Незбалансоване харчування 1,67* 1,12-2,38 67%

*- вірогідність показника (p<0,05)

Таким чином, найвищий ризик виникнення дисбактеріозів у дітей спостерігався при багаторазовому використанні антибіотиків, палінні батьків, використанні колодязної води, незбалансованому харчуванні. Серед імунологічних показників найбільш значимими для мікробіоценозу кишечника були показники фагоцитарної активності, фагоцитарного числа та імуноглобуліну А.

Для корекції мікробіоценозу кишечника у 16 дітей другої групи використовували ентеросорбент “Полісорб” на протязі 5-7 днів, у вигляді 1 % водної суспензії, в дозі 100 мг/ кг ваги на добу, за годину до прийому їжі, 3-4 рази на добу. При первинному мікробіологічному дослідженні серед 16 дітей у двох констатували стан еубіозу. У одної дитини спостерігали дисбіоз I ступеня, 7 дітей мали порушення мікробіоценозу кишечника II ступеня, у 6 дітей констатовані дисбіотичні зміни III ступеня. Після лікування стан еубіозу констатовано у тих же двох дітей. Відсоток дітей з порушеннями III ступеня зменшився з 37,5% до 6,3% (p<0,05), 5 дітей мали зміни мікробіоценозу II ступеня, мінімальні дисбіотичні зміни (I ступеня) зросли з 6,3% до 50%. Таким чином, після використання полісорбу показники мікробіоценозу кишечника у дітей покращились, про що свідчить зменшення дітей з дисбіотичними змінами III та II ступенів. Аналіз показників мікробіоценозу свідчить, що після курсу ентеросорбенту у дітей кількість лактобактерій, біфідобактерій, бактероїдів, звичайної кишкової палички, грибів роду Кандіда вірогідно не змінилась, однак спостерігалась елімінація пептострептококів, ентеробактера, цитробактера, звичайних ентерококів. Кількість протеїв, стафілококів, гемолізуючої кишкової палички практично не змінилась. КЗМ вірогідно не змінився і склав відповідно 1,77 та 1,78.

У 14 дітей другої групи використовувався препарат з фірмовою назвою “TRACE MINERALS” (США), в склад якого входять вітаміни, мікроелементи, домішки трав. Контрольне мікробіологічне обстеження проводили через два тижні, по закінченню курсу лікування.

Результати досліджень свідчать, що при первинному мікробіологічному обстеженні серед 14 дітей у 7 констатували дисбіотичні порушення IV ступеня, у 5 дітей - III ступеня і по 1 дитині мали дисбіози I та II ступенів. Результати мікробіологічного дослідження після курсу лікування свідчать, що кількість лактобактерій та біфідобактерій у дітей вірогідно збільшилась з 4,27±0,04 до 5,25±0,25 lg КУО/г та з 7,01±0,47 до 8,81± 0,23 lg КУО/г відповідно (p<0,05). Кількість звичайної кишкової палички не змінилась, однак кількість гемолізуючої кишкової палички зменшилась з 8,61±0,09 до 7,80±0,80 lg КУО/г (p>0,05). Після курсу лікування у дітей не висівались превотели, стафілококи, ентеробактер, ентерококи. Кількість інших представників мікробіоценозу кишечника вірогідно не змінилась. Про позитивні зміни в мікробному ценозі кишечника дітей свідчить також вірогідне збільшення КЗМ після курсу лікування з 1,05 ± 0,08 до 1,40 ±0,09 (p < 0,05).

За ступенем дисбіотичних порушень після курсу лікування зменшилась кількість дітей з IV ступенем дисбактеріозу з 50% до 14,3% (p<0,05), з III ступенем дисбактеріозу з 36% до 7,1% (p<0,05) . В той же час кількість дітей з I та II ступенем дисбіотичних змін зросла відповідно з 7% до 42,9% та з 7% до 35,7% (p<0,05).

Отримані нами результати свідчать, що застосування ентеросорбенту “Полісорб” призводить до позитивних змін мікробіоценозу, однак суттєво не впливає на КЗМ, який залежить від кількості біфідобактерій, лактобактерій, звичайної кишкової палички, а впливає на умовнопатогенну мікрофлору. Полівітаміно-мінеральний препарат “TRACE MINERALS” у дітей з хронічною патологією призводить до позитивних змін в мікробіоценозі кишечника дітей саме за рахунок збільшення молочнокислої флори, що виражається у вірогідному збільшенні КЗМ. Це дає можливість диференційовано використовувати ці препарати як при комплексному лікуванні загострення процесу, так і при протирецидивних курсах лікування хронічної патології травної системи у дітей.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення науково-практичної проблеми, яка пов'язана із зростанням кількості дисбактеріозів у дітей внаслідок впливу мікросоціальних, екологічних та медичних факторів та необхідності диференційованого використання нових патогенетичних методів корекції дисбактеріозів у дітей в залежності від механізму його розвитку.

1. Загострення патології шлунково-кишкового тракту супроводжується у 52,0% дітей глибокими та у 44,0% дітей мінімальними змінами мікробіоценозу кишечника. У 34,0% дітей з хронічною патологією інших систем мають місце глибокі дисбіотичні зміни кишечника, що свідчить про різні патогенетичні механізми виникнення дисбіозів кишечника. Наявність у 12,0% дітей контрольної групи глибоких порушень мікробіоценозу свідчить про можливість субклінічного перебігу дисбіозів.

2.Склад мікробіоценозу кишечника дитини залежить від перебігу анте - і перинатального періоду, вигодовування на першому році життя, складу сім'ї та наявності шкідливих звичок батьків, кратності отриманих курсів антибіотиків, особливостей харчування, наявності хронічних вогнищ інфекції та патології травної системи.

3.Глибокі дисбіотичні зміни активують імунну систему і при тривалому перебігу викликають її виснаження і дефіцит окремих її ланок. В першу чергу це стосується бар'єрного імунітету, а саме фагоцитарної активності і фагоцитарного числа, рівня імуноглобуліну A.

4.Зміни окремих показників імунітету при дисбіозах носять вторинний характер, про що свідчить посилення асоціацій між показниками мікробіоценозу та імунітету в групі дітей з дисбіозами III-IV ступеня та вірогідно вищі показники імунітету при глибоких дисбіозах на висоті загострення патології травної системи.

5. Факторами ризику виникнення дисбіозів кишечника у дітей є патологія вагітності та пологів, обтяжена спадковість з захворювань шлунково-кишкового тракту, багатодітна сім'я, паління батьків, раннє штучне вигодовування, багаторазові курси антибіотиків, незбалансоване харчування, що потребує у цих дітей корекції мікробіоценозу.

6.Використання ентеросорбенту “Полісорб” у дітей з хронічною патологією травної системи в стадії загострення на протязі 5-7 днів призводить до зменшення ступеня дисбіотичних порушень за рахунок елімінації умовнопатогенної флори, суттєво не впливаючи на коефіцієнт збалансованості мікрофлори. Призначення ентеросорбенту показано дітям з диспепсичними симптомами перед курсом пробіотиків.

7.Полівітаміно-мінеральні комплекси при використанні на протязі 2-3 тижнів зменшують ступінь дисбіотичних порушень кишечника за рахунок збільшення молочнокислої флори, зменшення кишкової палички, що виражається у збільшенні коефіцієнту збалансованості мікрофлори з 1,05±0,08 до 1,40 ±0,09 і свідчить про інший патогенетичний механізм дії, а саме покращення фіксації нормофлори.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Для скринінгової оцінки показників мікрофлори кишечника у дітей та визначення ступеня дисбактеріозу рекомендується використовувати коефіцієнт збалансованості мікрофлори, як відношення суми біфідобактерій та лактобактерій до кількості кишкової палички. Коливання його в межах 2,02±0,10 можна вважати показником нормального складу мікробіоценозу, показник КЗМ нижче 1,9 вказує на дисбіотичні порушення кишечника у дітей.

2.Виділяти групу ризику за розвитком дисбактеріозу кишечника дітей з багатодітних сімей, багаторазово отримуючих антибіотики, дітей, які знаходились на штучному вигодовуванні, які мають незбалансоване харчування та проводити курси корегуючої терапії двічі на рік.

3.Використовувати ентеросорбент “Полісорб” на протязі 5-7 днів в дозі 100 мг/кг в 3-4 прийоми у вигляді 1% водної суспензії у дітей із загостренням патології травної системи, в клінічних проявах яких переважають диспепсичні симптоми, для корекції дисбіозів, перед призначенням пробіотиків.

4.У дітей з хронічною патологією травної системи та хронічною парентеральною патологією для покращення фіксації нормофлори проводити курс полівітаміно-мінеральних препаратів на протязі 2-3 тижнів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мельничук Л.В. Патогенетичні підходи до корекції дисбіозів кишечнику у дітей // Буковинський медичний вісник.-2001.-N3-4.-С.230-233.

2. Мельничук Л.В., Нечитайло Ю.М., Тимощук В.В. Коефіцієнт збалансованості мікрофлори у дітей з різним видом вигодовування // Вісник наукових досліджень.-1999.-N2.-С.54-55. В праці здобувач представив розроблений скринінговий метод оцінки показників мікрофлори кишечника, оформив роботу. Співавтори приймали участь в статистичному аналізі клінічного матеріалу.

3. Соpокман Т.В., Нечитайло Ю.М., Мельничук Л.В. Вплив фактоpiв зовнiшнього сеpедовища на частоту дисбактеpiозу у дiтей // Вiсник Вiнницького медичного унiвеpситету. - 1999. - N3. - С.120-121. В опублікованій праці здобувач приймав участь в статистичній обробці та аналізі клінічного матеріалу. Співавтори приймали участь в плануванні та оформленні роботи.

4. Мельничук Л.В., Нечитайло Ю.М., Соpокман Т.В. Мiкpофлоpа кишок та особливостi хаpчування дiтей з екологiчно неспpиятливого pегiону // Iнфекцiйнi хвоpоби.- 1999.-N 1.-С.22-26. В праці здобувач представив результати дослідження, які відповідають одному з розділів дисертації, провів статистичну обробку, оформив роботу. Співавтори приймали участь в формуванні висновків та статистичному аналізі.

5. Мельничук Л.В., Нечитайло Ю.М., Сидорчук I.Й., Попелюк Н.О. Становлення мiкрофлори кишечника дітей в залежності від рiзних факторiв // Буковинський медичний вiсник. – 1998.- N2.- C.88-91. В праці здобувач представив результати досліджень, які відповідають розділу дисертації, провів статистичну обробку, оформив роботу. Співавтори приймали участь у формуванні висновків та статистичному аналізі клінічного матеріалу.

6.Спосіб корекції дисбіозів кишечнику у дітей з хронічною парентеральною патологією: Патент на винахід №41060 А, Україна, МПК 7 А61К31/00, 33/00, 35/78/ Нечитайло Ю.М., Мельничук Л.В., Тимощук В.В., Макарова О.В., Безрук В.В. (Україна).-№2001010569, заявлено 25.01.2001, опубл. 15.08.2001.-Бюл.№7. В оформленні патенту здобувач провів пошук на глибину 10 років з способів корекції дисбіозів кишечника. Приймав участь в розробці способу корекції дисбіозів та оформленні заявки.

7. Мельничук Л.В., Нечитайло Ю.М., Андрiйчук Т.П., Регульська I.Б., Шкpобанець I.Д. Показники мiкpофлоpи кишечника у дiтей з хpонiчним пiєлонефpитом // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2000.-N6.-С.75. В праці здобувач опублікував результати обстежень в одній з груп дітей, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку, оформив роботу. Співавтори приймали участь в статистичному аналізі клінічного матеріалу.

8. Мельничук Л.В. Показники мікробіоценозу кишечника у дітей з хронічною патологією та шляхи його корекції // Проблеми екології та медицини.-2000.-N4-6.-С.20.

9. Мельничук Л.В. Фактори ризику виникнення дисбіозів кишечника у дітей //Українські медичні вісті.-2001.-Т.4,N1.-С.70-71.

10. Мельничук Л.В., Нечитайло Ю.М. Дисбiотичнi та iмунологiчнi змiни у дiтей з хpонiчною патологiєю гастpодуоденальної зони // Матеріали III науково-пpактичної конфеpенцiї дитячих гастpоентеpологiв Укpаїни "Дiагностика i лiкування хвоpоб шлунку та дванадцятипалої кишки у дiтей".- Одеса.- 1999. - С. 165. Здобувач запланував роботу, провів статистичну обробку матеріалу та підготував до публікації. Співавтор приймав участь в формуванні висновків.

11. Нечитайло Ю.М., Мельничук Л.В., Макаpова О.В. Покрови тіла та опорно-руховий апарат у дітей. //Навчальний посiбник. – Чеpнiвцi: Прут, 1998. - 62с. Здобувач самостійно написав 20 сторінок посібника.

12. Мельничук Л.В, Нечитайло Ю.М. Вигодовування дiтей на пеpшому pоцi життя та його pоль у становленнi мiкpофлоpи кишечника // Матеріали II-ї конфеpенцiї Асоцiацiї дитячих лiкаpiв Укpаїни "Лiкувально-пpофілактичне хаpчування та пpобiотики в педiатpiї".- Київ.- 1998 .- С. 18. Здобувач запланував роботу, провів статистичну обробку матеріалу та підготував до публікації. Співавтор приймав участь в формуванні висновків.

13. Мельничук Л.В., Попелюк Н.О. Становлення анаеробної флори кишечника дітей в залежності від вигодовування в умовах екологічного неблагополуччя // Проблеми екології та медицини.-1998.-N3-4.-С.77-78. Здобувач запланував роботу, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку матеріалу та підготував до публікації. Співавтор приймав участь в статистичній обробці матеріалу.

14. Мельничук Л.В., Куліш Т.Л. Досвід застосування полісорбу для корекції порушень мікроекології кишечника у дітей з екологічно несприятливого регіону //Проблеми екології та медицини.-1998.-N3-4.-С.78. Здобувач запланував роботу, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку матеріалу та підготував до публікації. Співавтор приймав участь в статистичній обробці матеріалу.

15. Мельничук Л.В. Мiкpоекологiя поpожнини товстої кишки у дiтей в екологiчно неспpиятливому pегiонi // Матеріали конференції "Актуальнi питання медичної допомоги населенню".-Чеpнiвцi.-1996.-С.95-97.

16. Нечитайло Ю.М., Каланча Р.I., Ковтюк Н.I., Лоскутова I.Є., Мельничук Л.В., Макаpова О.В., Попелюк Н.О., Юдицький В.В. Антpопометpичнi показники у дiтей та їх зв'язок з piзними фактоpами // Матеріали конференції “Актуальнi питання моpфогенезу”.- Чеpнiвцi.-1996.-С.232. Здобувач приймав участь в збиранні клінічного матеріалу, статистичній обробці матеріалу.

17. Нечитайло Ю.М., Недiлько В.П., Каланча Р.I., Ковтюк Н.I., Лоскутова I.Є., Макаpова О.В., Мельничук Л.В., Попелюк Н.О., Соpокман Т.В., Тимощук В.В. Iндивiдуальна та гpупова оцiнка фiзичного pозвитку школяpiв // Методичнi pекомендацiї.- Київ – Чеpнiвцi.- 1996.-17с. Здобувач приймав участь в збиранні клінічного матеріалу, статистичній обробці матеріалу.

18. Нечитайло Ю.М., Лоскутова I.Є., Попелюк Н.О., Регульська I.Б., Соpокман Т.В., Тимощук В.В., Мельничук Л.В., Макаpова О.В. Особливостi пеpебiгу гастpодуоденальних захвоpювань у дiтей з piзних екологiчних зон Буковини //Матеріали мiжн. конф."Хірургічні проблеми i екологiя".-Чеpнiвцi.-1995.- С.92. Здобувач приймав участь в збиранні клінічного матеріалу, статистичній обробці матеріалу.

19. Мельничук Л.В. Стан мiкpобiоценозу кишечника у дiтей, якi зазнали неспpиятливих екофактоpiв // Матеріали наук.-пpакт.конф."Вченi Буковини-наpоднiй охоpонi здоpов'я".-Чеpнiвцi.-1994.- С.172.

20. Мельничук Л.В. Про зміни мікробіоценозу кишечника у дітей, що зазнали впливу несприятливих екофакторів //Матеріали міжнародної наукової конференції “Навколишнє середовище і здоров'я”.- Чернівці.-1993.- С.37.

АНОТАЦІЯ

Мельничук Л.В. Комплексна оцінка мікробіоценозу кишечника у дітей Буковини зв'язку з мікросоціальними, екологічними та медичними факторами.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2002.

Дисертація присвячена основним мікросоціальним, екологічним та медичним факторам ризику формування дисбактеріозів кишечника у дітей. Найбільш значимими серед них були ускладнення вагітності та пологів, обтяжена спадковість з захворюваннь травної системи, раннє штучне вигодовування, неодноразове отримання антибіотиків, проживання в багатодітній сім'ї, паління батьків, проживання в місті, використання колодязної питної води, незбалансоване харчування.

На основі аналізу патогенетичних механізмів виникнення дисбактеріозів кишечника у дітей запропоновані нові схеми патогенетичного лікування дисбактеріозів кишечника, використовуючи ентеросорбент “Полісорб” та полівітаміно-мінеральні комплекси.

Впроваджено використання коефіцієнту збалансованості мікрофлори (КЗМ) для скринінгової оцінки показників мікробіоценозу кишечника та визначення ступеня дисбактеріозу.

Ключові слова: мікробіоценоз кишечника, антибіотики, імунітет, ентеросорбент, полівітаміно-мінеральний комплекс.

АННОТАЦИЯ

Мельничук Л. В. Комплексная оценка микробиоценоза кишечника у детей Буковины в связи с микросоциальными, экологическими и медицинскими факторами.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Львовский государственный медицинский университет им. Д. Галицкого МЗ Украины, Львов, 2002.

Диссертация посвящена основным микросоциальным, экологическим и медицинским факторам риска формирования дисбактериозов кишечника у детей. Наиболее значимыми среди них были осложненная беременность и роды, отягощенная наследственность по заболеваниям желудочнокишечного тракта, раннее искусственное вскармливание, неоднократное использование антибиотиков, проживанние в многодетной семье, курение родителей, проживанние в городе, использование питьевой воды из колодцев, несбалансированное питание.

Обострение хронической патологии желудочнокишечного тракта сопровождалось у 52,0% детей глубокими и у 44,0% детей минимальными изменениями микробиоценоза кишечника. У детей с хронической патологией других систем глубокие дисбиотические изменения кишечника имели место в 34,0% случаев. Наличие у 12,0% детей контрольной группы здоровых детей глубоких изменений микробиоценоза свидетельствует о возможности субклинического течения дисбактериозов.

Для скрининговой оценки показателей микробиоценоза кишечника нами предложено использование коэффициента сбалансированности микрофлоры (КСМ), как соотношение суммы бифидобактерий и лактобактерий к кишечной палочке. Коэффициент сбалансированности микрофлоры в контрольной группе практически здоровых детей был 1,92±0,06 при показателе детей с эубиозом 2,02±0,10. Во второй группе детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта КСМ был достоверно меньшим в сравнении с контрольной группой здоровых детей и составил 1,69±0,05 (p<0,05). В первой группе детей с хроническими очагами инфекции КСМ составил 1,79±0,06, что меньше показателя контрольной группы (p < 0,05), но больше показателя во второй группе детей (p > 0,05).

Использование энтеросорбента “Полисорб” у детей с хронической патологиею желудочно-кишечного тракта в стадии обострения на протяжении 5-7 дней привело к уменьшению степеня дисбактериоза за счет элиминации условнопатогенной флоры, существенно не влияя на коэффициент сбалансированности микрофлоры. Использование поливитаминно-минерального комплекса “TRACE MINERALS” в течение 2-3 недель уменьшает степень дисбактериоза кишечника за счет увеличения молочнокислой флоры, уменьшения кишечной палочки, что выражается в увеличении коэффициента сбалансиванности микрофлоры с 1,05±0,08 до 1,40 ±0,09.

Ключевые слова: микробиоценоз кишечника, дисбактериоз кишечника, антибиотики, иммунитет, энтеросорбент, поливитаминно-минеральный комплекс.

SUMMARY

Melnychuk L.V. A complex assessment of intestinal microbiocenosis in Bucovyna's children in connection with microsocial, ecological and medical factors.- Manuscript.

Thesis for obtaining the scientific degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.10 – Pediatry. Lviv State Medical University named after Danylo Halytskyi of Ukraine's MNP, Lviv, 2002.

The thesis deals with the basic microsocial, ecologic and medical risk factors of developing children's intestinal dysbacterioses. The most significant ones among them were pregnancy and delivery complications, inheritet predispositione to diseases of the digestive tract, early formula feeding, repeated administration of antibiotics, living in families with many children, urban life, the use of well drinking water, unbalanced food.

New regimens of pathogenetic treatment of intestinal dysbacterioses have been proposed on the basis of analyzing the pathogenetic mechanisms of the onset intestinal dysbacteriosis in children, using the enterosorbent “Polysorb” and polyvitamino-mineral complexes.

The use of the coefficient of balanced microflora (CBM) for a screening evaluation of the indices of intestinal microbiocenosis and the determination of the degree of dysbacteriosis has been introduced.

Key words: intestinal microbiocenosis, antibiotics, immunity, enterosorbent, polyvitamino-mineral complex.