АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

МАКОМЕЛА Наталія Михайлівна

УДК 616.61-006.-073.75

ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА ОБ’ЄМНИХ УТВОРЕНЬ НИРОК

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

Автореферат

дисертаціі на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії ім. О. О. Богомольця і центральній клінічній лікарні м. Києва.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, завідувач курсом рентгенології кафедри медичної радіології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України Топчій Тетяна Володимирівна.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, завідувач відділу рентгенендоурології і літотрепсії інституту урології АМУ України Возіанов Сергій Олександрович

доктор медичних наук, професор кафедри радіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика Коваль Галина Юліанівна

Провідна організація:

Харківський науково-дослідний інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться “_29__” 05__ 2002 року о “13_” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.619.01. Інституту онкології АМУ України (252022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМУ України.

Автореферат розіслано “11_” 04_ 2002 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Синюта Б. Ф.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Робота присвячена вивченню можливостей променевої діагностики об’ємних утворень нирок. Ефективність та вибір методу лікування об’ємних утворень нирок залежить від своєчасної діагностики, яка і сьогодні залишається надзвичайно важливою проблемою. Рак нирок складає 2 – 3% всіх новоутворень (Возіанов О. Ф., Люлько О. В., 1993, Ігнашин Н.С. 1997, Zim D.Z. Carter M.F.1993).

Захворюваність раком нирки населення України досить висока, значна частка припадає на працездатний вік. Так, в групі осіб віком 40 - 44 роки вона стоїть на шостому місці за частотою серед всіх онкологічних захворювань і складає 7,3 на 100 тисяч населення. Відмічений ріст захворюваності з віком. В групі осіб 60 – 64 роки вона досягає 36,7 на 100 тисяч населення та тримається на цьому рівні до старечого віку. Частіше хворіють чоловіки, співвідношення чоловіків та жінок за даними різних авторів 2:1, 3:1.

Пізнє виявлення раку нирки чи малігнізації кісти, як показала практика, нерідко пов’язані з відсутністю характерних для них клінічних ознак. В силу цього частота запущених форм раку нирки досягає 35%, коли всі лікувальні заходи вже малоефективні (М. Ф. Трапезнікова, 1978; М. О. Лопаткін, 1983; Н.Є. Савченко, 1985; Ю.А. Питель і співавтори, 1987; A. Btat at al., 1980).

Серед хворих пухлинами нирок доброякісні новоутворення зустрічаються у 5%, а злоякісні у 95%. Найчастішим типом пухлини у дорослих є гіпернефроїдний рак, який складає 9/10 всіх злоякісних новоутворень нирок (Питель Н.А. 1987).

За даними клініки Мейо (1991-1994 роки), основним діагностичним дослідженням у виявленні об’ємних процесів у хворих з нирковою симптоматикою залишається екскреторна урографія (ЕУ) у поєднанні з нефротомографією. Точність ЕУ в поєднанні з нефротомографією при диференціації кістозних і солідних уражень досягає 25% але, при обстеженні більш ніж 4000 хворих точність ЕУ в діагностиці об’ємних процесів в нирках була високою тільки в тих випадках, коли добре виявлялись анатомічні ниркові структури і використовувались чіткі діагностичні критерії (Возіанов О.Ф., 1993).

Більшість сучасних авторів вважає непотрібним використання оглядової та екскреторної урографії. В той же час Возіанов О.Ф. (1993), відноситься позитивно до цих методик, тому що вони дають змогу вивчити функціональні можливості контрлатеральної нирки, що конче необхідно знати в доопераційному періоді.

Кінець ХХ віку характеризується розробкою нових методів діагностики, до яких належать УЗД, КТ та МРТ. У всіх наукових роботах іде дискусія з приводу того, який з цих методів є найбільш досконалим та інформативним.

У наш час загальноприйнятим є використання УЗД на першому етапі обстеження хворих з метою диференціації простої кісти від пухлини. В науковій літературі існує думка, що ультразвукові обстеження призначені тільки для первинного огляду та відбору хворих для подальшого уточнення діагнозу за допомогою КТ або МРТ. З іншого боку, ряд авторів (Ігнашин М.С., Ніколаєв С.І., Дьомін А.І., 1999р.) вважає, що діагностичні можливості УЗД у виявленні та диференційній діагностиці раку нирки майже не відрізняються від можливостей КТ та МРТ Відсутність єдиної думки серед науковців щодо оптимального методу діагностики та диференціації об’ємних утворень нирок спонукає на проведення досліджень роздільної здатності кожного з сучасних методів (УЗД, КТ, МРТ).

Клінічна симптоматика та комплексна УЗД, КТ, МР-семіотика об’ємних утворень нирок до яких належать кісти, доброякісні та злоякісні пухлини за даними літератури основані на незначній кількості спостережень.

Залишається недостатньо вивченою семіотика пухлин. Не визначені можливості вказаних методів візуалізації у топографо-анатомічній і диференційній діагностиці. Немає виваженого методичного підходу до опису семіотики кіст та пухлин нирок, а також відсутня кореляція між семіотикою УЗД, КТ, МРТ зображеннями одних і тих же утворень. За даними Forsster et al., 1994, Atri et al.,1994 Bigkin, 1994 та інших саме КТ і МРТ дозволяють визначити стадію пухлинного росту за системою TNM для адекватного вибору лікування, але для об’ємних утворень нирок проблеми ранньої діагностики пухлин невеликих розмірів залишаються нерозв’язаними.

При знайомстві з даними літератури з сучасних позицій, коли в світі накопичився досвід МРТ досліджень нирок, нас першочергово цікавила проблема оцінки результатів МРТ в діагностиці об’ємних утворень нирок і використання парамагнітних контрастних речовин вже в тих випадках, коли за допомогою рентгенологічних та УЗ методів діагностики було встановлено або підозрювалась пухлина нирки.

Наведені вище факти досить переконливо свідчать про відсутність чітких рекомендацій спрямованих на визначення найкращого методу, або комплексу методів морфологічних досліджень об’ємних утворень нирок. Ця ситуація, а також протиречиві дані відносно діагностичної спроможності УЗД, КТ та МРТ стало приводом для проведення досліджень у цьому напрямку.

Аналіз даних літератури дає підстави вважати, що ряд питань, які стосуються вікових особливостей нирок, а також їх змін при об’ємних утвореннях залишаються недостатньо дослідженими при впровадженні такого метода як МРТ.

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики об’ємних утворень нирок за допомогою сучасних методів променевого дослідження (з використанням УЗД, КТ, МРТ).

Задачі дослідження.

1. Провести аналіз анатомо-топографічних особливостей нирок у нормі із застосуванням УЗД, КТ, МРТ.

2. Визначити патологічні ознаки кістозних утворень нирок при УЗД, КТ, МРТ дослідженнях з метою ранньої діагностики запалення та малігнізації в них.

3. Уточнити семіотику пухлин нирок за даними УЗД, КТ, МРТ з метою ранньої діагностики та визначення її поширення.

4. Оцінити новий вітчизняний контрастуючий препарат “Лантавіст” в діагностиці патології нирок.

5. Розробити алгоритм послідовності застосування оглядової і екскреторної рентгенографі, УЗД, КТ, МРТ для діагностики об’ємних уражень нирок.

Об’єкт дослідження: Основу роботи склали дані досліджень 224 пацієнтів із них у 73 вивчали нормальні параметри нирок (66 здорових волонтерів, 7 осіб з додатковою часткою).

Методи дослідження: Для визначення характеру ураження нирок були застосовані УЗД, КТ, МРТ дослідження та статистичний метод обробки матеріалу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана на кафедрі медичної радіології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця МОЗ України згідно з планами науково-дослідних робіт з проблеми діагностики патології нирок. Тема дослідження: “Променева діагностика об’ємних уражень нирок”, № 0101U000516 реєстрації.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота вирішує актуальне наукове завдання – підвищення ефективності діагностики об’ємних утворень нирок за допомогою сучасних променевих методів дослідження (УЗД, КТ, МРТ)

Вивчені анатомо-топографічні особливості нирок у нормі і при об’ємних утвореннях і розроблена порівняльна характеристика діагностичних можливостей УЗД, КТ, МРТ методів дослідження.

Вивчені анатомо-топографічні особливості нирок у нормі і при об’ємних утвореннях і розроблена порівняльна характеристика діагностичних можливостей УЗД, КТ, МРТ методів дослідження..

Розроблений алгоритм променевого дослідження з метою покращення діагностики об’ємних утворень нирок.

Практичне значення отриманих результатів. Комплекс діагностичних методів УЗД, КТ, МРТ дозволяє в кожному окремому випадку виявити зміни в нирках, пов’язаних з присутністю кісти або пухлини, а також вивчити анатомо-функціональні зміни протилежної нирки, що потрібно знати для вирішення тактики консервативного лікування чи проведення хірургічного втручання, а також визначення його об’єму. Результати досліджень підсумовані у вигляді друкованих робіт (5), а також у практичній роботі з співробітниками кафедри урології національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та лікарями урологічних та хірургічних відділень ЛПУ

м. Києва. Результати дисертаційних досліджень можуть бути використані в онкологічних клініках, діагностичних центрах.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована література за темою дисертації, особисто розроблені програма і методологія дослідження, виконані 224 – МРТ особисто, 73 – КТ із них особисто 31 дослідження, 448 - УЗД досліджень із них особисто виконані 224, а також проаналізовано дані 24 – оглядових рентгенографій з урографіями, 2 - пункційні біопсії та 32 - оперативних втручання. Розроблений алгоритм променевих досліджень з метою покращення діагностики об’ємних утворень нирок. Проведено статистичний аналіз матеріалу дослідження, сформульовані основні положення та висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені на науково-практичній конференції асоціації радіологів (Київ, 2001); науково-практичній конференції асоціації урологів (Київ, 2001) та регулярно на клінічних конференціях кафедри урології національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України і урологічних відділень ЦМКЛ м. Києва.

Публікації. Результати наукових досліджень викладено в 5 публікаціях в провідних вітчизняних фахових журналах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних літературних джерел.

Робота ілюстрована 21 таблицями, 2 схемами та 44 рисунками.

Список використаної літератури містить 199 робіт з них вітчизняних та країн СНД 138, зарубіжних джерел 61.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

КЛІНІЧНИЙ МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Матеріал для даної роботи базується на результатах клініко-променевого дослідження 224 пацієнта. Вік пацієнтів коливався від 20 і до 83 років, переважали чоловіки – 141особа (62,9%).

Схема 1

Схематичне відображення кількості обстежених пацієнтів з нормальною анатомією та об’ємними утвореннями нирок

Група пацієнтів з підозрінням на об’ємне утворення склала 158 осіб (70,5)%. Після проведеного комплексного променевого дослідження вони розподілилися згідно схеми 2 наведеної нижче.

Схема 2

Схематичне відображення розподілення обстежених пацієнтів з підозрою на об’ємне утвореннями нирок після комплексного променевого обстеження.

До групи в 66 здорових осіб в якій вивчали нормальну анатомію нирок увійшло ще 7 осіб, у яких були непрямі клінічні ознаки пухлин, а після проведеного нами обстеження встановлено, що це додаткова частка нирки. Отже загальна кількість осіб цієї групи склала 73 (32,6%). Вік пацієнтів коливався від 20 і до 56 років, переважали чоловіки (60,3%).

Групу хворих, котрим діагностували кістозні утворення, склали 62 особи (27,7%) від усіх обстежених пацієнтів. Вік хворих коливався від 32 і до 79 років, переважали чоловіки (66,12%).

Групу хворих з пухлинними утвореннями склали 89 осіб (39,7%) від усіх обстежених пацієнтів. Вік пацієнтів коливався від 28 і до 83 років, переважали чоловіки (62,9%).

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДІАГНОСТИЧНИХ МЕТОДІВ.

Ультразвукові дослідження нирок виконувались за допомогою ультразвукових діагностичних систем АКУСОН 128ХР/10 та TOSHIBА 220 KAPASEE датчиками з частотним діапазоном 2,5-3,5-3,75 МГц.

Всі рентгенологічні дослідження виконували на апараті “Chirodur” з посилювачем рентгенівського зображення.

Комп’ютерну томографію виконували за допомогою комп’ютерного томографа фірми “Siemens”, що складається з рентгенівської трубки із системою щілинних коліматорів і детекторів, які містяться в рамі гентрі, стола для сканування, консолі з установкою керування режимами апарата і монітором власне комп’ютера. За допомогою екрану і світлового променю здійснювали вимірювання оптичної щільності зацікавлених зон, відстані між ними, оцінювались розміри органа або патологічного вогнища і складалися гістограми.

Магнітно-резонансну томографію пацієнтів проводили на магітно-резонансному томографі фірми “Toshiba” 0,5 Тл. Зображення з екрану комп’ютера переводились за допомогою лазерного принтера 1120 фірми “Kodak” на рентгенівську плівку.

Обстеження проводились в три етапи.

Перший етап складався з обстежень заочеревинного простору:

-

- в Т2-зваженому зображенні у фронтальній та аксіальній площинах, з товщиною зрізів 4-6 мм, відстанню між зрізами 0,4-0,6 мм, TR = 5600 мс, TE = 100 мс, FOV = 256х256 мм, FA – 90/160.

Поряд з безконтрастною магнітно-резонансною томографією (МРТ) в останні роки почали проводити дослідження з використанням парамагнітних контрастуючих речовин.

Другий етап – не змінюючи положення пацієнта на столі томографа, внутрішньовенно вводили контрастуючий агент, після чого використовувалися тільки спин-ехо імпульсні послідовності (Т1-зважене зображення) у фронтальній та аксіальній площинах з товщиною зрізів 4-6 мм. Параметри послідовностей відповідали використаним на першому етапі дослідження.

Третій етап – через 85-90 хв. після введення контрастуючого агента повторювали параметри обстеження другого етапу.

Нам було запропоновано оцінити новий вітчизняний контрастуючий засіб “Лантавіст”. Для порівняння нами застосовувався препарат “Магневіст” (дімеглюмінова сіль GD-DTPA виробництва фірми “Шерінг”) “ “Лантавіст” (фірми “Дубль W” м. Одеса) належить до діагностичних контрастуючих речовин, що запропонований для використання в МРТ із розрахунку 0,2 мг/кг .

Клінічні випробовування проводились згідно з вимогами закону України про лікарські засоби і керувалися принципами Гельсінської декларації по біомедичним продуктам.

Випробовування проводились згідно з методичними вказівками, затвердженими Фармакологічнім комітетом МОЗ України, з вивченням особливостей контрастуючого ефекту препарату.

“Лантавіст” дає відтворюваний ефект прямопропорційний до його концентрації, біологічно інертний за використання в діагностичних дозах у поєднанні з достатньою для проведення дослідження тривалістю перебування в організмі і тканинах з швидкою дезактивацією і елімінацією, хімічно стабільний при зберіганні.

Основу досліджень складала магнітно-резонансна томографія особисто нами виконані 224 досліджень, 224 - УЗД, 31 - КТ. Крім того в плані ретроспективного аналізу використані дані 224 - УЗД, 42 - КТ, з якими хворі були направлені на МРТ.

Перший розділ нашої роботи складався з вивчення нормальної анатомії нирок у 73 пацієнтів.

За даним УЗД в нормі нирки мали наступні ультразвукові ознаки: розміри нирок дорівнювали 10414 мм (довжина), 5512 мм (ширина) 356 мм (товщина або передньо-задній розмір). Нирки мали бобоподібну форму не завжди чіткі, рівні контури, що може бути зумовлено сполучнотканинними тяжами у вигляді гіперехогенних структур, які частіше зустрічаються в правій нирці (5 спостережень). Паренхіма нирок неоднорідна при УЗД, що зумовлено структурою кіркового та мозкового шарів. З віком спостерігалась змінна співвідношення товщини паренхіми та ниркового синуса в бік переважання останнього.

За даними КТ виділяють три рівні нирок: верхня частка, рівень воріт (передні й задні) частки, нижня частка. На рівні нижнього краю XII грудного хребця розташований верхній кінець правої нирки, зображення верхнього кінця лівої нирки, на 10-15 мм вище ніж правої. Контури нирок на КТ зрізах чіткі, паренхіма має оптичну щільність від +30 до +40 од. НU, а після внутрішньовенного контрастування вона підвищується до +70 і навіть до +110 од. НU. Залежно від рівня зрізу паренхіма нирки має різну форму. Округла та кільцеподібна форма виявляється на рівні верхньої та нижньої часток, підковоподібна – відповідно до передніх та задньої часток, де залягають ворота та синус нирки. На КТ зрізах межа між кірковою та мозковою речовинами – внаслідок невеликої денситометричної різниці чітко не визначена. Тому без внутрішньовенного контрастування кірковий шар нирки не відрізняється від мозкового.

Чашково–мискова система нечітко диференціюється від судин нирки, які проходять через жирове тіло синуса, яке становить – 30-100 од. НU. Щільність вмісту миски дорівнює +5 – +20 од. НU. При внутрішньовенному контрастуванні відбувається значне підвищення його щільності до 200 од. НU. Синус та ворота нирки обернені вперед та медіально. За їх межами простежуються судини нирки. Розміри нирки в розрізі на цьому рівні складаєть 46 - 51 мм. Довга вісь нирки дорівнює 80-96 мм.

Нижні кінці нирок розташовані на рівні III поперекового хребця. Вони заокруглені, мають чіткі рівні контури. На аксіальних томограмах діаметр правої нирки, на цьому рівні, більший ніж лівої.

За даними МРТ положення нирок типове: права нирка розміщувалась від Th12 до верхнього контуру L3 хребця, ліва – від Th11 до верхнього контуру L3 тіла хребця, у 28 пацієнтів обидві нирки містились на одному рівні (Th12-L3). Відстань між нижніми кінцями становила 125-172 мм, верхніми – 56-111 мм.

Кут утворений поздовжніми вісями нирок становив 42,8-64,5. Нирки мали бобоподібну форму, безперервні чіткі контури.

Капсула нирок, яка складається з двох листків фасції на МР-томограмах має гіпоінтенсивний МР-сигнал; між нею та паренхімою нирки, у пацієнтів, вага котрих була понад 100 кг, візуалізувався жировий прошарок товщиною від 1 до 3 мм, який мав гіперінтенсивний МР-сигнал в Т1- і Т2- зваженому зображенні.

Товщину паренхіми визначали в ділянках обох кінців та середній частині нирки у фронтальній проекції, а в задньому та передніх сегментах в аксіальній проекції. В Т1-зваженому зображенні паренхіма нирок мала гіпоінтенсивний МР-сигнал. Мозкова речовина візуалізувалась більш гіпоінтенсивною по відношенню до кіркової речовини, межа між ними чітка, іноді можливо встановити контури сосочків, а також верхній відділ сечоводу.

На Т2-зваженому зображенні нирки гіперінтенсивні, межа між кірковою та мозковою речовинами не диференціювалась, піраміди не візуалізувалися.

Вимірювання товщини паренхіми в центральних, верхніх та нижніх кінцях обох нирок показало, що вона становила 221 мм, (з них кіркова речовина – 90,8 мм, мозкова речовина – 120,4 мм). Ці показники дали можливість визначити співвідношення кіркової та мозкової речовини і становили у 89% обстежених 1:1, у 11% - 1:2.

ЧМС однаково добре візуалізувалися в Т1- та Т2-зважених зображеннях. Вона гіпоінтенсивна в Т1-зваженому зображенні та гіперінтенсивна в Т2-зваженому зображенні. Розміщувалась ЧМС у 48 пацієнтів справа на рівні L1-L2, зліва – L2; у 18 пацієнтів справа і зліва на рівні L1-L2. Форма мисок у 39 пацієнтів справа і зліва квадратна; у 12 – справа квадратна, зліва – овальна; у 10 – овальна з обох боків. Завжди візуалізується мисково-сечовідий перехід.

На аксіальних томограмах за обома протоколами дослідження в ділянці ниркових воріт у всіх пацієнтів візуалізувалися ниркові артерії і вени.

В Т1- і Т2-зважених зображеннях ниркові артерії простежувались на всьому протязі з обох боків у вигляді гіпоінтенсивних трубчастих структур.

Під час виконання обстеження з контрастним підсиленням гадолінієм відбувається різке підвищення інтенсивності сигналу від паренхіми нирок. У всіх пацієнтів абсолютна інтенсивність сигналу (АІС) від ниркової паренхіми підвищувалась вже в перші хвилини при проведенні орієнтовних сканів. Застосування контрасту значно підвищило інформативність дослідження, тобто краще візуалізуються анатомічні структури паренхіми нирок та ЧМС .

Нами проведено аналіз вікових особливостей зображення нирок та їх анатомічних елементів.

У всіх пацієнтів, у віці 40-59 років форма нирок була бобоподібна. Розміри нирок становили: поздовжній (вертикальний) 1017 мм; фронтальний (поперечний) 44,51,6 мм; сагітальний (передньо-задній) 493 мм. Відстань між верхніми та нижніми кінцями збільшувалась з віком, що призвело до збільшення кута, утвореного поздовжніми вісями нирок. Так у вікових групах до 39 років він становив 43,60,8, а від 60 років і старше кут, утворений поздовжніми вісями, дорівнвав 622,5. Визначалося вікове (у осіб старше 60 років) збільшення площі ЧМС без вірогідного збільшення площі нирок. Це призвело до вікового збільшення РКІ.

Підкапсульний жир візуалізувався у 5–15% пацієнтів старшої вікової групи з надмірною вагою.

Результати, отримані після МРТ нирок, при виконанні вище зазначених протоколів дослідження та дослідження з посиленням, у пацієнтів з об’ємними утвореннями дозволили виробити методичні підходи до виконання дослідження, вибрати найкращі томографічні площини.

Другий розділ роботи побудований на аналізі даних отриманих після застосування УЗД, КТ, МРТ у 62 хворих. З них у 41 хворого виявили чи підтвердили наявність солітарних кіст та у 21 – множинних кіст.

Результати променевого дослідження хворих з солітарними кістами.

При УЗД у 15 хворих кісти виявлені в правій нирці, у 24-в лівій, у 2 – в обох нирках. Верхні відділи нирок уражалися частіше нижніх (3615,2% та 240,5% відповідно). Паренхіматозне розташування кіст було у 26 хворих, у 5 з них однією стінкою була капсула. У 9 хворих розміщення кісти паренхіматозно-мискове (у 8 в лівій, у 2-х в правій), у 6 хворих кіста розміщувалась при мисці.

Частіше кісти зустрічаються у групі хворих старше 50 років (58,512,6)%.

За результатами УЗД всі кістозні утворення були розподілені на 2 групи залежно від внутрішньої будови:

1.

2.

Кісти першої групи були представлені анехогенним утворенням правильної округлої або овальної форми з тонкою ехогенною капсулою та чітким феноменом дистального звукопідсилення.

У другу групу увійшли кісти, які мали нерівний контур, нерівномірну товщину стінки, перетинки та слабоехогенний сигнал від рідини всередині кісти, ділянки кальцинації в стінці кісти.

Найчастіше ехокомплекс простої кісти зустрічався при паренхіматозній локалізації кіст, в т.ч. підкапсульній (5612,7)%.

Серед кіст паренхіматозно-мискової локалізації атиповий ехокомплекс спостерігався в 66.68,7%, а кісти синусної локалізації у 100% хворих були розцінені, як атипові за комплексом ехографічних ознак. Але в подальшому, за результатами МРТ, в жодному випадку не було виявлено ознак малігнізаціїї.

УЗД дозволило визначити кісти розміром 7-10 мм з чіткими контурами, однак у більшості випадків УЗД обмежено у візуалізації внутрішньої структури, для чого доцільніше застосовувати КТ і МРТ.

За результатами МРТ (другий етап дослідження) положення нирок було звичайне у 39 хворих, у 2 з розмірами кісти більше ніж 38 мм відмічалась ротація ураженої нирки.

Товщина паренхіми нирок у 10 хворих (24,4%) значно зменшена в місцях розміщення кіст, за рахунок стоншення мозкової речовини. Також слід відзначити, що як і в нормі паренхіма нирок мала гіпоінтенсивний МР-сигнал в Т1-зваженому зображенні, причому гіпоінтенсивніший від мозкової, ніж від кіркової речовини речовини, але у 2 хворих (4,87 %) межа між ними була нечіткою. В Т2-зваженому зображенні паренхіма нирок не диференціювалась на кіркову та мозкову, межа між ними не визначалась.

При розміщенні кістозних утворень в паренхімі у 21 хворого, а також паренхіматозно-підкапсульно у 5 хворих, співвідношення кіркової та мозкової речовин становили в місцях розміщення кіст від 1:0,5 до 1:0,8, а в протилежних кінцях співвідношення досягали від 1:2 до 1:2,5, абсолютні значення товщини кіркової та мозкової речовин були значно підвищені (25-27 мм). Це можна пояснити розвитком компенсаторно-пристосувальних змін, направлених на заміну частково зниженої функції.

При розміщенні кістозних утворень паренхіматозно-мисково у 9 хворих співвідношення кіркової та мозкової речовин становить в місцях розміщення кіст від 1:0,7 до 1:1 , а в протилежних кінцях від 1:1,7 до 1:2,1.

У 6 хворих кісти розміщувались при мисці, де утворення перевищувало 1,4см, співвідношення кіркової та мозкової речовин становило від 1:1 до 1:1,2 межа між ними була нечіткою у 4 хворих, за рахунок компресії прилеглих структур. Ренокортикальний індекс дорівнював 0,23 за рахунок збільшення площі ЧМС

Звуження ниркових судин (артерій та вен) не було виявлено.

Кісти мали округлу або овальну форму, чіткі та безперервні контури. У 12 хворих в Т1- і Т2-зважених зображеннях візуалізувалась капсула, товщина якої становила 1,2-2,0 мм. У 8 хворих капсула візуалізувалась частково у вигляді смужки з чіткими, рівними контурами однакової товщини. Тільки у одного хворого при повторному дообстеженні після контрастування через 85 хв. ми виявили накопичення контрасту в капсулі та її локальне потовщення до 3,5 мм без зміни характеру структури, тому цьому хворому було проведено пункційну біопсію, яка виявила реактивну інфільтрацію макрофагів в стінці та високий вміст білка в рідині ниркової кісти (в Т1-зважених зображеннях неоднорідний слабогіпоінтенсивний та в Т2-зваженому зображенні неоднорідний слабогіперінтенсивний сигнал), що свідчило про запальний процес.

В Т1-зваженому зображенні 39 утворень давали однорідний гіпоінтенсивний сигнал, а 2 – неоднорідний гіпоінтенсивний сигнал. В Т2-зваженому зображенні одне утворення давало неоднорідний гіперінтенсивний сигнал, а у 40 – однорідний гіперінтенсивний сигнал.

Контрастування “Магневістом” та “Лантавістом” (третій етап дослідження) дало нам додаткову інформацію: у двох хворих виявили багатокамерну будову кісти, а у одного відзначалось накопичення контрасту у капсулі.

Кальцифікати, попередньо виявлені у 7 пацієнтів при УЗД, в Т1- та Т2-зважених зображеннях мали гіпоінтенсивний МР-сигнал, що утруднювало їх диференціацію від судин, навіть контрастування не дало позитивного вирішення цієї проблеми.

Дослідженнями доведено, що локальне потовщення капсули кісти без зміни характеру її структури можуть бути ознаками злоякісного або запального процесу.

Стоншення мозкової речовини в місцях розміщення кіст супроводжується стовщенням її в неуражених частках, що свідчить про розвиток компенсаторно пристосувальних механізмів.

Оглядова рентгенографія була зроблена 9 хворим у 2-х хворих виявлені тіні округлої форми з рівними контурами, у 4 - спостерігалось випинання контуру; загальне збільшення нирки виявлено у 4 хворих (права -1, ліва - 3), у 3-х - відзначались дугоподібні інтенсивні затемнення в проекції тіней нирок, які відповідали ділянкам кальцинації в стінці кісти, виявлених також і на ехограмах.

На екскреторних урограмах виявили деформацію ЧМС у 8 хворих (правої -2, лівої -6), з них у 2 хворих чашечки були різко розсунуті, у одного - виявили ампутацію однієї з чашечок.

Таким чином, результати комплексного променевого обстеження хворих із солітарними кістозними утвореннями в нирках свідчать про однаково високу діагностичну цінність ультразвукового та магнітно-резонансного досліджень для визначення розміщення та уточнення розмірів солітарних кістозних утворень, але метод МРТ дозволяє більш детально оцінити зміни положення нирок, співвідношенням між структурними елементами нирок та визначити ступінь розвитку компенсаторно-пристосувальних механізмів, а також провести диференціальну діагностику кістозних утворень з атиповими ехографічними ознаками. Разом з цим, УЗД, як і КТ є більш достовірним методом виявлення кальцинації стінки кістозних утворень.

Результати променевого дослідження хворих з множинними кістами.

За результатами УЗД, КТ, МРТ множинні кістозні утворення нирок виявлені у 21 хворого.

Частота виявлення множинних кістозних утворень також наростає в старших вікових групах. Найчастіше множинні кісти зустрічались в групі пацієнтів 60-69 років (4522,3%), та понад 70 (3220,9%). Закономірності розташування цих кіст справа або зліва нами не відмічено.

За допомогою методу УЗД у 21 хворого виявлено 46 кістозних утворень, розміри яких коливались від 7 до 40мм. Більшість кіст 8716,0% локалізували в паренхімі або в паренхімі та синусі.

8 хворих віднесені до групи, що мала атипові ехоознаки хоча б в одному кістозному утворі. Серед виявлених атипових ехоознак відмічались нерівний контур та нерівномірне потовщення стінки кісти.

Методом КТ обстежено 2 хворих з множинними кістами. У обох хворих нирки були збільшені в розмірах, мали неправильну форму. Ширина паренхіми в ділянках розміщення кіст зменшена. Щільність вмісту +8-+10 од. НU.

Кількість кістозних утворень, при МР- дослідженні становила 58, тобто виявлено на 12 кіст більше, ніж при УЗ-дослідженні.

При МРТ дослідженні виявлені кісти мали розміри від 3 до 20 мм – 6621,2% кіст, від 20 до 30 мм – 29%, і тільки 5% мали розміри більше 30 мм.

Розмір всіх кіст, які не виявлялись при УЗД коливався від 3 до 7 мм. Серед останніх 2 кісти мали синусне розташування, 3-паренхіматозно-синусне, 7 -паренхіматозне, з них 2-підкапсульне. Труднощі УЗ-діагностики подібних кіст пов’язані з їх малими розмірами, які не дозволили відрізнити ці кісти від ниркових чашечок, пірамід мозкового шару або неможливістю візуалізації малих підкапсульних кіст. За результатами МР-дослідження всі кісти малого діаметру мали типові МР-ознаки простих кіст.

Проведена МР-морфометрія нирок свідчить про органічну патологію: майже у всіх хворих відмічалось збільшення нирок, деформація, низьке їх положення, що змінювало кут відходження a.renalis від аорти, призводило до стискання кіркової та мозкової речовин при наявності їх співвідношення на звичайних цифрах. Всі ці зміни більше виражені у хворих з мисковим та паренхіматозно-мисковим розміщенням кіст. Це підтверджувалось клінічними даними: всі ці хворі страждають на артеріальну гіпертензію різного ступеню.

Із загальної кількості обстежених у 4 хворих МР-характеристики відрізнялись від МР-характеристик простої рідини. У одного з них відмічений гіперінтенсивний МР-сигнал в Т1- і Т2-зважених зображеннях та рівномірне стовщення стінки кісти, а у 3 - ізоінтенсивний МР-сигнал в Т1-зваженому зображенні та гіперінтенсивний в Т2-зваженому зображенні. У 2 з цих хворих також виявлено ефект шаруватості капсули кісти, нерівномірне потовщення стінки кісти. Проведене у цих хворих гістологічне дослідження виявило злоякісний характер ураження. Тобто наведені МР-ознаки можуть розцінюватись як діагностичні ознаки малігнізації кісти. Ще у двох хворих із зміненими характеристиками МР-сигналу, але без змін товщини та структури стінки кісти, за результатами гістологічного дослідження виявлено макрофагальну інфільтрацію, що свідчить про запальний процес.

У хворих з макрофагальною інфільтрацією та малігнізацією після проведеного контрастування в капсулі накопичувався контраст.

За нашими даними відсоток вірного розпізнавання кількості кістозних (об’ємних) утворень при проведені оглядової та екскреторної рентгенографії малий і складає 37,2%, в тому випадку, коли кіста понад 30 мм викликає стискання, зближення чашечок без специфічних для кісти ознак. На сучасному етапі діагностики – дані клінічного дослідження уточнювались і доповнювались УЗД, КТ, МРТ і пункційною біопсією.

Таким чином, доцільність застосування перерахованих методик не тільки в розпізнанні кіст, але і в отриманні анатомо – морфологічних і топографо – анатомічних співвідношень. Кісти визначались випадково, як правило при УЗД, клінічні симптоми були відсутні. У віковій групі (60 – 80 років), на тлі зменшеного розміру нирок, розміри кіст були більшими ніж у молодих (20 – 30 років), відповідно 40-70 мм в похилому віці й 5-20 мм в молодому віці.

За допомогою МРТ підтверджено, що мискові та паренхіматозно-мискові кісти стикають a. renalis, v. renalis, що призводить до артеріальної гіпертензії.

Проведені дообстеження з контрастним посиленням (виконані з “Магневістом” та “Лантавістом”) допомогли виявити та провести диференціальну діагностику паренхіматозної та підкапсульної кіст, котрі після УЗД, інтерпретувалися як потовщення паренхіми нирки або наявність пухлини, а також виявити ознаки запальної інфільтрації та малігнізації кіст.

Якщо проаналізувати результати УЗ дослідження кіст, то виявляється, що цей метод є інформативним і правильна діагностика складає 94,6 %, хоч в ряді випадків поступається МРТ (98,9%). В наших спостереженнях УЗД перевершує результати отримані при КТ. Це, з нашої точки зору, пояснюється можливістю поліпозиційного і динамічного дослідження під контролем дисплея.

Третій розділ роботи побудований на аналізі УЗ, КТ, МРТ досліджень 89 хворих з пухлинами нирок.

Ретроспективний аналіз даних, в цій групі, загальноприйнятого рентгенівського дослідження (15) показав, що у більшості хворих (13 пацієнтів) на оглядових знімках виявлені зміни розмірів нирок, контурів, що дозволило запідозрити пухлину. В 7-ми випадках збільшення тіні кінця нирки свідчило про наявність в цій зоні додаткового об’ємного утворення. В 5-х випадках солітарна кіста нирки нагадувала пухлину і тільки при КТ та МРТ був встановлений вірний діагноз.

При аналізі даних УЗД, із загальної кількості досліджуваних виявлялось збільшення розмірів нирки (11), нерівність та нечіткість контурів (21), деформація ЧЛС (32), зміщення ЧЛС в бік протилежний росту пухлини (10).

Висока інформативність УЗД в діагностиці пухлин розміри яких перевищують 30 мм складає 94%.

Якщо пухлина невеликих розмірів (до 8 мм) вона не викликає анатомо-топографічних змін і залишається не поміченою при УЗД. Проте, клінічні та лабораторні симптоми (важкість та біль в поперековій ділянці, анемія, гематурія,) дозволяють запідозрити наявність пухлини та прийняти рішення застосувати інші методи діагностики.

КТ (особистих спостережень 4, ретроспективно проаналізованих 12) при малих розмірах пухлин (до 1-2см), які не дають симптомів, при проведенні рентгенологічного дослідження та УЗД, дозволяють виявити деформацію ЧМС, котра полягає у сплющенні та зміщенні однієї із чашечок.

В 7-ми випадках при локалізації пухлини в центрі ниркової паренхіми, зміни полягали в розсуванні чашечок. При великих пухлинах спостерігалось стиснення, розсування або деформація чашечок (6). При локалізації пухлини у верхньому сегменті (3 спостереження) відмічалось зміщення донизу чашечок та миски.

За нашими даним в 10% випадків пухлини нирок містять кальцифікати: у вигляді цяток або аморфно звапненої пухлинної тканини. У більшості випадків вони розміщувалися в центрі пухлини (7). Якщо пухлина проростала капсулу нирки, контури останньої ставали нечіткими.

За допомогою МРТ обстежено 89 хворих у котрих діагностували пухлину однієї з нирок.

Положення нирок звичайне у 13 хворих при розмірах пухлин до 12мм, у 32 з розмірами патологічних утворень більше 30 мм відмічалася ротація ураженої нирки, деформація контурів. Розміщення пухлин слідуюче: в середній частині нирки (задньому та передніх сегменті) – 44,410,6%, в нижньому сегменті - 30,19,8%, в верхньому кінці - 24,49,2%, в ЧМС – 1,14,3%.

Відстань між нижніми і верхніми кінцями нирок значно збільшена і становить в середньому відповідно 163 мм і 100 мм. Найбільші відхилення цього показника відмічаються при локалізації пухлини в нижньому сегменті. Кут, утворений поздовжніми осями нирок, становить 51-53 при локалізації пухлини в середній частині і 52 нижньому сегменті.

Найчастіша локалізація пухлин паренхіматозна і підкапсульна – 884,3%, значно рідша паренхіматозно-мискова – 8,84,3%, мискова – 2,24,3%. Частіше хворіють люди похилого віку 60-80 років – 53,310,6%.

Товщина кіркового та мозкового шарів та їх співвідношення змінюється в залежності від розмірів та розміщення пухлини.

Пухлини, розміри яких не перевищували 12 мм та які розміщувалися глибоко в паренхімі (6 хворих), не змінювали форму та розміри нирки, пухлини, які розміщуються підкапсульно (6 хворих) призвели до випинання одного з контурів (верхнього 1, нижнього – 2, латерального - 1, заднього - 2). Лімфатичні вузли візуалізувалися в основному на боці ураження їх розміри не перевищували 5-6мм.

У 21 хворого розміри пухлин перевищували 31 мм. Розміщення їх у верхньому сегменті нирки (4 хворих) призвело до нефроптозу, але змін співвідношення кіркової та мозкової речовин не встановлено. У цих хворих відмічалось незначне (на 1 мм) розширення а. і v. renalis на боці ураження . Лімфатичні вузли візуалізувалися з обох боків їх розміри не перевищували 10 мм.

При пухлинах розміром 60 мм та більше в середньому відділі та нижньому кінці (2 хворих) спостерігалося поширення процесу в паранефральний простір та нефроптоз. У 6 хворих відмічалось зміщення ураженої нирки вперед і вгору, компресія структур нирки, звуження сечоводу та судин (а. і v. renalis) на 0,9 мм на боці ураження. Парааортальні лімфатичні вузли становили більше ніж 11 мм, у 3 хворих відзначалось збільшення брижових лімфатичних вузлів до 6мм.

Контури пухлин у 844,3% були нечіткі. В Т1-зваженому зображенні пухлини давали неоднорідний МР-сигнал (з ділянками гіпоінтенсивного та ізоінтенсивного відносно кіркової речовини); в Т2-зваженому зображенні МР-сигнал також був неоднорідний з ділянками ізоінтенсивного відносно паренхіми нирки та гіперінтенсивного.

Після контрастування в пухлині більш інтенсивно відносно паренхіми нирки затримувалась контрастуюча речовина (у 3 випадках), а у решті випадках (86) він інтенсивніше виводився. У пухлинах, розміри котрих перевищували 28 мм, після контрастування в центрі візуалізувалися зони гіпоінтенсивного МР-сигналу характерного для некрозу, що давало додаткову інформацію про злоякісність процесу. Також відзначалося у 2 пацієнтів накопичення контрастуючої речовини в деяких лімфатичних вузлах, розміри яких перевищували 15 мм.

У 4 хворих, у котрих виявили ознаки пухлини розмірами від 10 мм до 15 мм в одній нирці, у контрлатеральній нирці виявлено нечіткість межі між кірковою та мозковою речовинами. При подальшого клінічному обстеженні було встановлено в контрлатеральній нирці пієлонефрит, що мало значення для вибору методу хірургічного втручання.

Серед обстежених хворих було 5 випадків доброякісних новоутворень нирок. Доброякісні новоутворення при УЗД мають такі ознаки, як гіперехогенна однорідна структура, чіткі рівні контури, невеликі розміри, відсутність проростання у сусідні тканини.

При проведенні КТ та МРТ (4 обстежених) доброякісні пухлини мали теж однорідну структуру, рівні контури, пухлини не проростали у сусідні тканеві структури. Такі утворення були виявлені у пацієнтів 40-47 років, вони не мали клінічних симптомів, але були направлені на додаткові обстеження КТ і МРТ, де була отримана інформація про розміри, контури, гомогенну або негомогенну структуру у центрі новоутворення.

Таким чином МРТ має ряд переваг перед КТ; метод не дає радіаційного впливу на організм, відмічається більшою інформаційною здатністю та високою якістю зображення органу та оточуючих тканин. При цьому дослідження проводиться в декількох проекціях, що для інтерпретації патологічного процесу