МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Українська медична стоматологічна Академія
МІРЗА ОЛЕКСАНДР ІВАНОВИЧ
УДК 616.724-08:615-085
Діагностика і лікування больового синдрому дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба
14.01.22. - стоматологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Полтава-2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Київському медичному інституті Української асоціації народної медицини, МОЗ України.
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Тимофєєв Олексій Олександрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри щелепно-лицевої хірургії
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Рузін Геннадій Петрович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри хірургічної стоматології;
доктор медичних наук Лабунець Василь Аксентійович, інститут стоматології АМН України, завідувач відділом ортопедичної стоматології та матеріалознавства;
доктор медичних наук, професор Малєвич Олег Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургічної стоматології
Провідна установа - Львівський державний медичний університет ім. Данили Галицького МОЗ України, кафедра ортопедичної та хірургічної стоматології факультету удосконалення лікарів
Захист дисертації відбудеться 27 лютого 2002 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23)
Автореферат розісланий "25" січня 2002 року
Вчений секретар спеціалізованої ради
доктор медичних наук Петрушанко Т.О.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Скронево-нижньощелепні суглоби (СНЩС), нижня щелепа, жувальні м'язи, зубні ряди є складовою частиною щелепно-лицевої ділянки, забезпечують первинну обробку їжі та членороздільне мовлення.
З точки зору біомеханіки нижня щелепа і жувальні м'язи виконують ще і роль центра рівноваги всього організму, що рефлекторно координується центральною нервовою системою (Шварц А.Д., 1994, 1998).
Співвідношення елементів скронево-нижньощелепних суглобів в значній мірі визначаються положенням нижньої щелепи і станом жувальних м'язів, особливо зовнішніх криловидних. Положення нижньої щелепи і співвідношення елементів СНЩС програмуються оклюзійними співвідношеннями, станом і функцією жувальних м'язів, балансом щелеп та психоемоційним станом людини. Взаємодія елементів щелепно-лицевої ділянки генетично обумовлена і індивідуально запрограмована. Порушення однієї із складових призводить спочатку до порушень їх співвідношень, а потім до порушень взаємодії. Згодом розвивається клінічна картина больового синдрому дисфункції, або іншого захворювання СНЩС (Гросс М.Д., Метьюс Дж.Д., 1986; Тимоофеєв О.О., 1998).
Статистично доказано, що серед захворювань СНЩС найбільш розповсюдженим є больовий синдром дисфункції (Петросов Ю.О., 1982; Баданін В.В., Хватова В.О., 1998; 2000; Gelb H., 1985).
Клінічна картина больового синдрому дисфункції СНЩС різноманітна і складна в діагностиці, оскільки це захворювання супроводжується симптомами, які є також притаманними для інших захворювань (О.С.Яворська, 2000).
При наявності різноманітних симптомів, де на перший план виступає біль, пацієнти здебільшого звертаються до різних фахівців (невропатологів, ЛОР-лікарів, хірургів, терапевтів та інших), хто спроможній вгамувати біль.
В аналогічних ситуаціях, частіше всього за відсутністю етіопатогенетичного лікування, навантаження на жувальні м'язи зростає, порушується функція цих м'язів, наступає дизкоординація в їх роботі, що призводить до порушення співвідношень, а згодом і трофіки елементів СНЩС.
На думку Хватової В.А. (1996) лікування хворих на больовий синдром дисфункції не представляє складнощів. Складним є питання його ранньої діагностики.
На сьогоднішній день багато питань ранньої діагностики, а також реабілітації пацієнтів на больовий синдром дисфункції СНЩС, залишаються невирішеними, тому часто носять дискусійний характер.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом Державної програми 1.5. інституту Кібернетики АН України "Розробити науково-обгрунтовану систему міроприємств з оптимізації, профілактики, ранньої діагностики і лікування захворювань суглобів у дорослих і дітей з метою зниження інвалідності серед населення", що є складовою наукового проекту 108143 "Розробка перспективних інформаційних технологій і програмно-інструментальних способів формування динамічних цільових програм профілактики захворювань суглобів у дорослих і дітей". Автор є безпосереднім співвиконавцем зазначеної теми.
Мета дослідження. Розкрити закономірність патогенезу больового синдрому дисфункції СНЩС, науково обгрунтувати запропоновані методи ранньої діагностики цього захворювання та підвищення ефективності комплексного лікування пацієнтів з больовим синдромом дисфункції СНЩС.
Задачі дослідження:
1. Вивчити функціональний стан жувальних м'язів за допомогою електроміографії, термографії і визначенням величин їх імпедансу у хворих з захворюваннями скронево-нижньощелепних суглобів.
2. Проаналізувати анатомо-морфологічні особливості зубних рядів, характер оклюзійних контактів і міжщелепні зв'язки у хворих на больовий синдром дисфункції СНЩС.
3. Вивчити особливості будови і співвідношення елементів скронево-нижньощелепних суглобів, щелеп і зубів у хворих на больовий синдром дисфункції СНЩС на підставі рентгенологічних досліджень.
4. Розробити алгоритми діагностики і етіопатогенетичного лікування хворих, що страждають на больовий синдром дисфункції СНЩС.
5. Обгрунтувати необхідність застосування комп'ютерних технологій з метою ранньої діагностики больового синдрому дисфункції СНЩС і визначення групи ризику.
Об'єкт дослідження - пацієнти з захворюваннями скронево-нижньощелепного суглобу і больовим синдромом дисфункції цього зчленування, зокрема.
Предмет дослідження – методи діагностики і лікування функціональних порушень в жувальних м'язах, складових елементах СНЩС, анатомо-топографічних змін в зубних рядах, оклюзійних поверхнях зубів при больовому синдромі дисфункції СНЩС.
Методи дослідження - клініко-лабораторні методи, електроміографія жувальних м'язів, геометричний аналіз моделей щелеп, рентгенологічні, (комп'ютерної томографії СНЩС, диплотомографії СНЩС з визначенням величини кута суглобового шляху при вертикальних рухах нижньої щелепи), активної термографії обличчя (з нітрогліцериновим тестом), імпедансометрії жувальний м'язів (з симетричним дозованим електростимуляційним навантаженням), використання комп'ютерних технологій.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше запропонований об'єктивний метод ранньої діагностики больового синдрому дисфункції СНЩС, що базується на визначенні величини імпедансу жувальних м'язів "Способ диагностики нарушений функции жевательных мышц", АС СРСР №1835253 від 13.10.1990р.
Уперше розроблений і застосований метод ранньої диференційної діагностики больового синдрому дисфункції СНЩС з іншими захворюваннями (артритом та артрозом), побудований на принципі активної термографії обличчя з нітрогліцериновою пробою. Метод дозволяє проводити диференційну діагностику больового синдрому дисфункції СНЩС з артритом і артрозом. "Спосіб діагностики захворювань скронево-нижньощелепного суглоба" Патент України на винахід №23616 від 02.06.21998р.
Уперше розроблений і використаний метод ранньої діагностики больового синдрому дисфункції СНЩС, що базується на вимірі величини кута суглобового шляху при вертикальних рухах нижньої щелепи. "Спосіб визначення величини кута суглобового шляху скронево-нижньощелепного суглоба". Патент України на винахід №2317А від 02.06.1998р.
Уперше розроблений і доведена висока ефективність способу лікування больового синдрому дисфункції СНЩС, обумовленого парафункціями жувальних м'язів (бруксизмом) за допомогою електростимуляції м'язів, що опускають нижню щелепу "Способ лечения бруксизма" АС СРСР №1736509 від 01.02.1992р.
Уперше розроблена "Схема-стандарт", як алгоритм діагностики і лікування больового синдрому дисфункції СНЩС, заснована на системному підході до відновлення правильних верхньо-нижньощелепних взаємозв'язків і усунення оклюзійних порушень - етіологічного фактора в розвитку БСД СНЩС.
Уперше побудована експертна система "СНЩС" для масового обстеження людей з метою раннього виявлення пацієнтів, що страждають на больовий синдром дисфункції СНЩС, та визначення групи ризику.
Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані методи діагностики больового синдрому дисфункції СНЩС (активної термографії обличчя з нітрогліцериновим тестом, імпедансометрії жувальних м'язів з дозованим, симетричним електростимуляційним навантаженням, визначення величини кута вертикального суглобового шляху та комп'ютерних технологій з використанням експертної системи "СНЩС" дозволяють проводити ранню диференціальну діагностику больового синдрому дисфункції СНЩС, в тому числі і при масових профілактичних обстеженнях, економлячи час для медперсоналу і обстежуваних.
Запропонований "Спосіб лікування бруксизму" дозволяє проводити патогенетичне лікування хворих, що страждають на больовий синдром дисфункції СНЩС, обумовлений парафункціями (спазмом) жувальних м'язів.
Запропонована "Схема-стандарт" діагностики і лікування хворих, що страждають на больовий синдром дисфункції СНЩС, яка є основою для цілеспрямованого обстеження та кваліфікованого лікування цієї категорії хворих.
Запропонована методика реабілітації "причинних" м'язів методами електростимуляції і заданої електроміогімнастики дозволяє суттєво скоротити строки лікування хворих і попередити рецидиви больового синдрому дисфункції СНЩС.
Запропонована приставка до дентального апарату і розроблена відповідна методика рентгенографії щелепно-лицевої ділянки дозволяють проводити обстеження скронево-нижньощелепних суглобів дентальними рентгенівськими апаратами.
Розроблена експертна система "СНЩС" дозволяє проводити масові обстеження з метою виявлення серед населення хворих на больовий синдром дисфункції СНЩС та групу ризику.
Впровадження результатів дослідження:
Рекомендації, засновані на матеріалах дисертації, впроваджені в учбовий та лікувальний процеси на кафедрах ортопедичної і кафедрах хірургічної стоматології медичного інституту УАНМ, Київської медичної академії післядипломної освіти, кафедрах ортопедичної стоматології Івано-Франківської медичної академії і Вінницького державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії, Дніпропетровської медичної академії, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Одеського медичного університету, кафедрі стоматології Івано-Франківської медичної академії; в лікувальний процес Івано-Франківської, Вінницької, Полтавської обласних стоматологічних поліклінік, міських стоматологічних поліклінік Івано-Франківська і Вінниці, стоматологічній поліклініці МОЗ України при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця.
Матеріали дисертації опубліковані в учбових посібниках: Бернадський Ю.Й. "Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии", 1998, с.227-233; Тимофеєв О.О. "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии", 1998, том ІІ, с. 174-178.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно відібрана і проаналізована наукова література, проведений інформаційно-патентний пошук, проведено обстеження та лікування 210 хворих з захворюваннями СНЩС, виконані всі клінічні і лабораторні дослідження проаналізовані і науково обгрунтовані результати цих досліджень. Особисто автором написані всі розділи роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації.
В наукових працях, що опубліковані в співавторстві, здобувачу належить формулювання мети, задач і направлення досліджень, ідея і обгрунтування нових методів ранньої діагностики (активної термографії обличчя з нітрогліцериновим тестом, імпедансометрії жувальних м'язів з симетричним дозованим електростимуляційним впливом, визначення величини кута суглобового шляху при вертикальних рухах нижньої щелепи, застосування комп'ютерних технологій) та нового ефективного методу лікування, заснованого на використанні фізіологічного явища реципрокності, інтерпретація результатів досліджень та лікування, написання тексту статей.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на ХІ конгресі Європейської асоціації черепно-щелепно-лицевих хірургів в 1992 році (Австрія), Виставці передового досвіду в Москві (1989) під час роботи Всесоюзної школи "Досвід роботи кабінетів функціональної діагностики в стоматологічних установах", засіданнях Київського міського наукового товариства стоматологів (1988, 1989, 1990), засіданні Київської міської асоціації стоматологів (1999), І (VІІІ) з'їзді асоціації стоматологів України (1999), на Міжнародній конференції ортодонтів в м. Львові (2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Ортопедична стоматологія та ортодонтія на сучасному етапі розвитку" (2001) в м. Полтава, в апробаційній раді "Стоматологія" при УМСА (2001 р.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 38 наукових робіт, з них 21 стаття у виданнях, ліцензованих ВАК України, отримано 2 авторських свідоцтва та 2 патенти України на винахід, 8 публікацій – в матеріалах з'їздів та конференцій, одні методичні рекомендації, видано 4 інформаційні листи.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який включає 283 найменування наукових праць та додатків.
Дисертація викладена на 328 сторінках, ілюстрована 21 таблицею та 79 рисунками.
основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. Основна науково-дослідна роботи виконана на узагальненні та аналізі результатів обстеження та лікування 210 пацієнтів, що звернулися зі скаргами на біль в черепно-щелепно-лицевій області, клацання та хруст в СНЩС. При обстеженні було встановлено, що у 30 хворих в анамнезі поліартрит, остеохондроз, переломи нижньої щелепи. Було установлено, що з 210 пацієнтів 132 особи (63%) страждають на больовий синдром дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, 14 хворих (7%) – гострим травматичним артритом, 19 хворих (9%) – хронічним травматичним артритом, 45 хворих (20%) – артрозом. Нейростоматологічні хворі відправлялись на консультацію і лікування до відповідних фахівців. Всім 210 пацієнтам надавалась кваліфікована стоматологічна допомога в ортопедичному, хірургічному та фізіотерапевтичному відділеннях поліклініки. Пацієнтам, що страждали на больовий синдром дисфункції СНЩС (107 чоловік), і які на це погодились, проводилось поглиблене вивчення питань діагностики та лікування цього захворювання. Серед хворих на больовий синдром дисфункції СНЩС чоловіки склали 23%, а жінки – 77%. За віком пацієнти розподілились так: 15-20 років – 24%, 21-30 років – 20%, 31-40 років – 24%, 41-50 років – 21%, 51-60 років – 10%, 61-65 років – 1%. Таким чином, БСД СНЩС найбільш часто зустрічається в віці до 50 років (переважно у жінок (77%).
Пацієнти з захворюваннями опірно-рухомого апарату та переломами щелеп до групи глибоко-обстежуваних на больовий синдром дисфункції СНЩС не ввійшли. Дослідження проводились до, в процесі та після лікування.
Об'єктивізації стану пацієнтів досягали за допомогою традиційних методів дослідження (клінічного обстеження стану зубо-щелепно-лицевої області, рентгенологічного дослідження СНЩС, щелеп, зубів, електроміографії жувальних м'язів, геометричного аналізу моделей щелеп) та власних методів – активної термографії обличчя з нітрогліцериновим тестом, визначення величини кута суглобового шляху за допомогою диплотомографії СНЩС та гілок нижньої щелепи, виміру величини імпедансу жувальних м'язів при дозованому симетричному електростимуляційному навантаженні, комп'ютерних технологій з використанням експертної системи "СНЩС".
Клінічне обстеження проводили за допомогою спеціально розробленої "Карти обстеження хворого з приводу болів в СНЩС".
Пунктами цієї ж карти передбачено вивчення скарг пацієнта та причин, що викликали даний стан, опитування, що включає анамнез захворювання, оцінку нервово-психічного статусу пацієнта, наявність парафункцій у пацієнта і в роду (спадковість), огляд обличчя в фас і профіль, вивчення симетричності обличчя, аналіз рухів нижньої щелепи по вертикалі, сагіталі і трансверзалі, ступінь відкривання рота і характер рухів нижньої щелепи при цьому, визначення "звичної" сторони жування, сторони і характеру зміщення нижньої щелепи в положенні центральної оклюзії та при максимальному відкриванні рота. Визначали локалізацію основного болю, іррадіацію його, характер клацанння (на початку, в середині або в кінці відкривання та закривання рота). З'ясовували, що первинно: біль, клацання, блокування або заклинювання в суглобі.
Уточнювали, що упереджувало хворобу: травма, стоматологічні маніпуляції, стрес та інше.
Обстеження порожнини рота проводили за загальноприйнятою методикою (Ю.А.Петросов, 1982; В.А.Хватова, 1982). Визначали вид прикусу, оцінювали зубні ряди, якість зубних протезів, виявляли феномен Годона-Попова та інші оклюзійні порушення, які могли стати причиною для появи обхідних шляхів при рухах нижньої щелепи і негативно впливати на функцію жувальних м'язів. Аналізували стертість зубів, і зв'язували її вид, форму і ступінь з певними рухами нижньої щелепи і гіпертонусом певних "причинних" м'язів. Класифікацію дефектів зубних рядів проводили за Кенеді та за Бетельманом. Жувальну ефективність визначали за Агаповим, ступінь рухомості зубів – за Ентіном. Визначали сторону зміщення нижньої щелепи від серединно-сагітальної лінії. Візуально оцінювали оклюзійну площину, оклюзійні криві (Шпеє і Уілсона), наявність і величину міжоклюзійного простору. Статичну реєстрацію положення нижньої щелепи стосовно верхньої проводили за методикою Потапова В.П. (1988).
Визначали число і характер контактів премолярів, молярів і співвідношення фронтальних зубів в положенні центральної, передньої і бокових оклюзій.
Для нас важливим було прослідкувати шлях зміщення нижньої щелепи від першого контакту зубів (зубних рядів) до повного зімкнення щелеп в положенні центральної "вимушеної" оклюзії. Відмічали оклюзійні контакти, які являються причиною зміщення нижньої щелепи в "вимушену" оклюзію за допомогою оклюзійного паперу (копіювального) та воскових пластинок. Оклюзіограми отримували за Нікітіною Т.В. (1982). Контакти фронтальних зубів, премолярів і молярів, які не поєднувались гармонійно з сагіттальними та трансверзальними рухами нижньої щелепи, розглядались нами як фактор ризику (оклюзійна дисгармонія) в розвитку БСД СНЩС. Контакти маркували двокольоровим оклюзійним папером, причому контакти в положенні центральної оклюзії відмічали одним кольором, а робочі і неробочі – другим. Контактними в положенні центральної оклюзії вважали ті місця, в яких один колір накладувався на інший. Сліди копіювального паперу тільки другого кольору засвідчували на робочі і неробочі контакти.
Під час огляду також оцінювали об'єм і характер рухів нижньої щелепи (по зміщенню підборіддя), під час відкривання і закривання рота. Найбільш виступаючу частину підборіддя маркували. Ступінь відкривання рота вимірювали штангенциркулем або лінійкою між ріжучими краями фронтальних верхніх і нижніх різців.
Наступним етапом клінічного обстеження після огляду і аналізу оклюзійних контактів була пальпація скронево-нижньощелепного суглобу та жувальних м'язів. Пальпацію СНЩС проводили за загальноприйнятою методикою. Наряду з пальпацією СНЩС проводили аускультацію з аналізом суглобового шляху (клацання, крепітації, хрусту) за методикою Єгорова П.М (1986).
Пальпацію жувальних м'язів (власне жувального, скроневого, зовнішнього та внутрішнього криловидних, м'язів дна порожнини рота) проводили за методикою Хватової В.О. (1996) на предмет визначення їх тонусу, виявлення "трігерних" крапок в них та інших патологічних змін.
Всім пацієнтам проводили функціональні проби з навантаженням на скронево-нижньощелепні зчленування за Петросовим Ю.А. (1982). Після цього переходили до пальпації слинних залоз, крапок Вале, судинних крапок обличчя.
Рентгенологічні дослідження. Всім 210 пацієнтам з болем, клацанням та хрустом в СНЩС проведене рентгенологічне дослідження СНЩС. При виконанні роботи на початкових етапах широко використовували традиційне рентгенологічне дослідження СНЩС (по Парма і по Шюллеру), зубних рядів і зубів. Проводили ортопантомографію з захватом суглобових голівок на ортопантомографі виробництва ФРН. На ортопантомограмах, отриманих в положенні центральної оклюзії, по співвідношенням серединно-сагітальних ліній верхньої і нижньої щелеп виявляли сторону зміщення нижньої щелепи (по трансверзалі). Оцінювали також характер оклюзійної кривої (феномен Годона-Попова) та інше. Рентгенограми СНЩС, отримані за класичними методиками по Парма і по Шюллеру у хворих на больовий синдром дисфункції, в зв'язку з відсутністю змін в кісткових структурах СНЩС, виявились малоінформативними і тому широко не застосовувались.
Більш ефективною методикою рентгенологічного дослідження стану кісткових структур СНЩС та їх співвідношення у хворих на БСД СНЩС виявилась сагітальна томографія СНЩС, яку проводили за класичною методикою на апараті "РУМ-10". Двосторонні сагітальні томограми проводили на глубині 20-25 мм. У 21 пацієнта з БСД СНЩС для обстеження СНЩС нами використана комп'ютерна томографія, яка проводилась на комп'ютерному ортопантомографі "Ortophos DS" виробництва фірми "Simens". Дослідження на цьому апараті проводились в положенні нижньої щелепи в стані центральної оклюзії та при максимально відкритому роті. Інформація від апарату виводилась на комп'ютер, що забезпечений програмою "Sidexis", за допомогою якої детально опрацьовувалась отримана інформація.
Рентгенологічні апарати типу РУМ-10, 12, ортопантомограф, особливо комп'ютерний, дуже дорогі для стоматологічних кабінетів, що стримує їх використання в широкій стоматологічній практиці. Виходячи з цього, нами запропоновано пристрій до дентального апарату - регулюємий касетотримач, що може фіксувати касету розміром 13х18 см. За допомогою двох зажимів і циліндричних стержнів забезпечується кручення касетотримача в будь-якій площині і фіксація його на заданій висоті. Касетотримач кріпиться за допомогою струбцини до підлокотника крісла з досліджуваної сторони.
Пацієнт, сидячи в кріслі, тісно прикладає досліджувальну сторону обличчя до касети так, щоб нижній край щелепи був паралельним довгому краю касети. Центральний промінь направляється трохи нижче кута протилежної сторони щелепи на центральну частину досліджуваної області. Нахил трубки при цьому має бути 400, допустима відстань біля 10 см, технічні умови – 15 мА. Рентгенограми СНЩС, які ми отримували за цією методикою достатньо інформативні. Отримано посвідчення на галузеву рацпропозицію МОЗ УРСР "Методика рентгенографії щелепно-лицевої ділянки та пристрій для її здійснення №1033 від 21.11.89р. та видано відповідний інформаційний лист.
В процесі рентгенологічного обстеження хворих на БСД СНЩС нами запропонований "Спосіб визначення кута суглобового шляху скронево-нижньощелепного суглобу" при вертикальних рухах нижньої щелепи, на який отримано патент України №23617 від 02.06.98р. Методика визначення величини кута суглобового шляху при вертикальних рухах нижньої щелепи полягає в тому, що спочатку проводиться томографія гілки нижньої щелепи разом с суглобовою голівкою в положенні центральної оклюзії (І знімок), а потім при максимально відкритому роті (ІІ знімок). В результаті на одній рентгенівській плівці отримують подвійне зображення (диплотомограму), на якій і визначають величину кута, створеного дистальним краєм гілки нижньої щелепи при переході її з положення центральної оклюзії в положення максимально відкритого рота (рис. 1).
Рис. 1. Спосіб визначення величини кута суглобового шляху СНЩС при вертикальних рухах нижньої щелепи.
Величина цього кута характеризує функціональний стан СНЩС і в нормі дорівнюється 20-320 (табл. 1).
Таблиця 1
Дані виміру величини кута суглобового шляху СНЩС
А. Ортогнатичний прикус
Вік пацієнтів
20-39 років 40-59 років 60-70 років
Величина кута b 21+0,040 23+0,060 25+0,010
В. Прямий прикус
Вік пацієнтів
20-39 років 40-59 років 60-70 років
Величина кута b 28+0,140 30+0,020 32+0,050
Як показали наші спостереження величини кута суглобового шляху при вертикальних рухах нижньої щелепи з використанням лікувально-діагностичних блокад являється важливим критерієм при вивченні функціональної мобільності СНЩС і може з успіхом застосовуватись для діагностики захворювань жувальних м'язів та СНЩС.
Термографічне дослідження обличчя. Пацієнтам, що скаржились на болі, клацання, хруст в області скронево-нижньощелепних суглобів, проводили термографію як метод реєстрації інфрачервоного випромінювання з поверхні обличчя. Нами вперше застосована активна термографія з нітрогліцериновим тестом (Патент України на винахід №23616 А від 02.06.98р.). Суть запропонованого метода полягає в наступному. За добу до обстеження пацієнту відміняли фізіотерапевтичні процедури та вазоактивні препарати. Обстеження починали з первинного термографічного дослідження обличчя з використанням тепловізора "Радуга МТ" і отримання кольорового зображення на екрані дисплея. Для проведення порівняльного аналізу теплових полів об'єкту і фотографування тепловізійного зображення використовували блок пам'яті цього ж тепловізора. Заміри величини температури проводили в певних областях і, зокрема, в області проекції СНЩС, власне-жувальних, скроневих м'язів, гайморових порожнин, м'язів шиї та підщелепної ділянки. Обстеження проводили вранці (10-12 годин) при нормальній температурі тіла пацієнтів. Всі обстежувані попередньо проходили період адаптації на протязі 20 хв. при постійній температурі оточуючого повітря 22,5+10С і вологості 60+5%. Пацієнтів обстежували в положенні сидячи на відстані 50 см від екрану тепловізора. Знімки та запис проводили в трьох проекціях: в прямій і двох бокових, виконуючи при цьому 6-8 термограм в чорно-білому і кольоровому зображеннях.
Після проведеного первинного термографічного дослідження обличчя здійснювали активну термографію обличчя. З цією метою обстежуваним давали сублінгвально по одній таблетці нітрогліцерину (0,0005). Через 30 хвилин після цього (розсмоктування нітрогліцерину наступає через 7-8 хв.) здійснювали повторну термографічну реєстрацію обличчя в тому ж положенні пацієнта і при тих же параметрах.
По різниці термографічних зображень і різниці температур (rТ0С) діагностували захворювання СНЩС (больовий синдром дисфункції, артрит, артроз) (табл. 2, 3).
Таблиця 2
Дані абсолютних температур при різних захворюваннях СНЩС, установлених
методом активної термографії
Обстежувана область Контрольна група Синдром больової дисфункції Травматичний артрит Артроз
До Після До Після До Після До Після
П р и й о м у н і т р о г л і ц е р і н у
Шкіряна проекція СНЩС 35,8- 36,4оС 36,8оС 37,8оС 36,7- 37,8оС 38,1- 38,6оС 37,0- 38,7оС 38,2- 40,1оС 35,4- 36,3оС 35,8- 38,1оС
Шкіряна про-екція жува-льних м'язів 35,6- 36,2оС 35,7- 36,8оС 36,3- 37,7оС 38,0- 38,4оС 36,2- 37,3оС 37,7- 38,8оС 35,6- 36,7оС 36,0- 37,2оС
Таблиця 3
Дані різниці температур ( DТ 0С) при різних захворюваннях СНЩС, установлених методом активної термографії
Обстежувана область Контрольна група Синдром больової дисфункції Травматичний артрит Артроз
До Після До Після До Після До Після
П р и й о м у н і т р о г л і ц е р і н у
Шкіряна проекція СНЩС 0,3- 0,6оС 0,4- 0,7оС 0,9- 1,6оС 0,3- 0,6оС 1,4- 2,8оС 3,0- 4,2оС (-0,9)- (+1,2о) (-0,4)- (+1,6о)
Шкіряна про-екція жува-льних м'язів 0,4- 0,6оС 0,7- 0,9оС 0,7- 1,2оС 0,4- 0,7оС 1,2- 1,7оС 1,6- 2,8оС (-0,9)- (+0,4о) (-0,4)- (+0,6о)
Методом активної термографії обстежено 157 пацієнтів і контрольну групу практично здорових людей (30 чоловік). Аналіз термограм проводили співставляючи ці дані з клініко-рентгенологічними, імпедансометричними і електроміографічними даними, а також з результатами геометричного аналізу моделей щелеп та даними обстеження контрольної групи.
Було встановлено, що пацієнтам з гіпотонією, або схильністю до неї, активна термографія обличчя з нітрогліцериновим тестом протипоказана.
Імпедансометрія жувальних м'язів. Для вивчення гемодинаміки в жувальних м'язах, з метою визначення ранніх порушень функції жувальних м'язів, нами запропонована двостороння імпедансометрія жувальних м'язів з дозованим електростимуляційним навантаженням (АС СРСР №1835253 від 27.02.1990р. "Способ диагностики нарушений функции жевательных мышц"). Метод заснований на використанні двох біофізичних властивостей м'язевої тканини, зокрема: залежність електричного опору від ступеня скорочення м'язу (його щільності) і від кількості електроліту в ньому (кровонаповнення).
Суть метода полягає в тому, що спочатку проводили вимір величини амплітуд максимального (3-х разового) довільного скорочення симетричних ділянок жувальних м'язів, після чого здійснювали одномоментно симетричну електростимуляцію цих м'язів на протязі 10 хв., з наступним повторним виміром величини амплітуд довільного максимального (3-х разового) скорочення. По різниці величин амплітуд довільного максимального скорочення жувальних м'язів до і після електростимуляції визначали стан жувальних м'язів, характер, сторону і ступінь їх ураження. Обстежено 43 пацієнта.
Електроміографія жувальних м'язів. Пацієнтам, що скаржились на болі, клацання, хруст в СНЩС, проводили електроміографічне дослідження жувальних м'язів (власне жувальних, передніх пучків скроневих м'язів та м'язів, що опускають нижню щелепу) за класичною методикою.
Для ЕМГ використовували 16-ти канальний електроенцефалограф фірми "Медикор" (Угорщина). Різницю біопотенціалів м'язів реєстрували симетрично біполярним методом. Електроміографічне обстеження пацієнтів проводили до і після лікування. Дані електроміографії аналізували і співставляли з результатами клінічного обстеження цих пацієнтів та інших описаних методів дослідження. Динаміка ЕМГ картини дозволяла робити висновки про ефективність проведеного лікування. ЕМГ дослідження жувальних м'язів проведено у 126 пацієнтів.
Геометричний аналіз моделей щелеп. В основу цього метода покладено використання площин орієнтації, що дозволяло проводити структурний аналіз кожної щелепи і аналіз взаємозв'язків положення нижньої щелепи відносно верхньої, визначати типи зміщень нижньої щелепи і положення кожного зуба на відповідній щелепі, характер оклюзійної кривої, пункти, що блокують рухи нижньої щелепи та місця суперконтактів, зуби, що підлягають укороченню або видаленню, протези, що підлягають корекції або заміні. Для проведення геометричного аналізу моделей щелеп використовували площини орієнтації: НР – горизонтальну площину, MSP – серединно-сагітальну площину, СТР – кликову трансверзальну площину, ASP – додаткову сагітальну площину (рис. 2). Геометричний аналіз моделей щелеп проведено на 128 парах діагностичних моделей щелеп.
Рис. 2. Площина орієнтації (А, В) і оптимальний
верхньо-нижньощелепний зв'язок (В, Г)
Застосування комп'ютерних технологій. З метою накопичення даних обстеження і їх аналізу нами була розроблена експертна система "СНЩС" для проведення діагностики больового синдрому дисфункції СНЩС, зорієнтованої на поетапну роботу.
На першому етапі на підставі аналізу даних "Карти обстеження" і банку даних проводиться диференційна діагностика БСД СНЩС, з гострим та хронічним травматичними артритами, артрозом (табл. 4).
Таблиця 4
Карта обстеження пацієнта з патологією СНЩС
(Перший етап функціонування ЕС "СНЩС")
№ п/п Дані обстеження Больовий синдром дисфункції Гострий артрит (травматичний) Хронічний артрит (травматичний) Артроз Сторони
Справа Зліва
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Скарги
1.1. Головний біль (постійний, тупий, ниючий) 3 2
1.2. Тупі, ниючі болі в області СНЩС 3 2
1.3. Різкі болі в самому суглобі (СНЩС) 1 3
Продовження табл. 4
1 2 3 4 5 6 7 8
1.4. Гострий початок захворювання 2 3
1.5. Хронічний перебіг захворювання від 6-ти місяців до кількох років 1 2 3
1.6. Біль посилюється:
1.6.1. При русі нижньої щелепи 2 3 1 1
1.6.2. При намаганні широко відкрити рота 2 3 1 1
1.6.3. Під час прийому їжі, особливо твердої 2 3 2 1
1.6.4. Внаслідок емоційної напруги 3
1.6.5. Після переохолодження 3 3 2
1.6.6. Після тривалої розмови 1 3 2 2
1.7. Відкривання рота обмежене з-за болю до 10 мм 1 3
1.8. Неможливість руху нижньої щелепи 2 3
1.9. Болі віддають:
1.9.1. У вухо 2 3
1.9.2. У скроню 3 1
1.9.3. У тім'яну область 3 1
1.9.4. У горло 3
1.9.5. У язик 3
1.9.6. В потилицю 3
1.9.7. У бокову частину шиї 3
1.9.8. У руку 3
1.10. Клацання в СНЩС 3
1.11. Хруст в СНЩС 1 3
1.12. Зниження слуху (почуття) 3 1
1.13. Почуття закладання в усі 3 1
1.14. Сльозоточивість 3 1 1
1.15. Світлобоязливість 3 1
1.16. Посмикування м'язів під оком 3
1.17. Скреготання і стиснення зубів у сні 3
1.18. Почуття зведення щелеп після сну 3 2
1.19. Почуття скутості і болю в жувальних м'язах 3 1 2
1.20. Почуття печіння у роті 3
1.21. Стомлення щелепи в кінці дня 2 3
1.22. Тугорухливість, скутість в суглобах ранком 1 1 3
1.23. Протягом дня нижня щелепа “розробляється” 1 3
1.24. Парастезія слизової оболонки рота 3
1.25. Підвищення температури тіла 3
2. Анамнез захворювання
2.1. Гострий початок 2 3
2.2. Раптове підвищення температури тіла 3
Продовження табл. 4
1 2 3 4 5 6 7 8
2.3. Встановлений діагноз ревматизму 3 3
2.4. Встановлений діагноз поліатриту 3 3
2.5. Захворювання почалось раптово: 3 3
2.5.1. Під час пережовування твердої їжі 3
2.5.2. При широкому відкриванні рота 3
2.5.3. Після прийому у стоматолога 3
2.5.4. Після пробудження (напередодні був струс) 3
2.5.5. Після пломбування зубів 3
2.5.6. Після протезування зубів 3
2.5.7. Після удару в область СНЩС 1 3 1
2.6. Захворювання розпочалось поступово з туго- рухливості, скутості рухів нижньої щелепи зранку 1 3
2.7. Тугорухливість в суглобі з часом проходила 1 3
2.8. Захворювання характеризується хвильоподі-бним переобігом з періодичним загостренням 2 3
2.9. Провокаційними факторами являються:
2.9.1. Переохолодження 3 3 2
2.9.2. Стрес (нервова напруга) 3
2.9.3. Прийом твердої їжі 3 2 2
2.9.4. Широке відкривання рота 3 2 1
3. Дані об'ктивних досліджень суглобів і жувальних м'язів
3.1. Клацання 3
3.2. Хруст 3
3.3. Крепітація 3
3.4. Відкривання рота обмежено 2 3 1
3.5. При відкриванні рота нижня щелепа зміщується в сторону, здійснюючи S-подібний рух 3 2
3.6. При опусканні нижня щелепа здійснює S-подібний рух 3 2
3.7. Спостерігається асиметрія обличчя 3 1
3.7.1. Очна щілина вужча (на відповідній стороні) 3
3.7.2. Кут рота піднятий (на відповідній стороні) 3
3.8. Тягуча слина 3
3.9. Відкладання зубного каменю 3
3.10. Сліди зтирання зубів 3
3.11. Не визначається стан фізіологічного спокою нижньої щелепи 3
Продовження табл. 4
1 2 3 4 5 6 7 8
3.12. Біль різко посилюється при будь-яких рухах нижньої щелепи 1 3 1
3.13. Асиметрія обличчя внаслідок набряклості 3 1
3.14. Гематома на обличчі 3
3.15. Пошкоджування на обличчі (після травми) 3
3.16. Припухлість спереду від козелка вуха 3
3.17. Наявність больових та спазмованих ділянок
3.17.1. Власно-жувальній м'яз 3
3.17.2. Скроневій м'яз 3
3.17.3. Латеральній криловидній м'яз 3
3.17.4. Медіальній криловидній м'яз 3
3.17.5. Надпід'язичниі м'язи 3
3.17.6. Грудинно-ключично-сосковидні м'язи 3
3.18. Відсутність ознак запалення в області СНЩС 3 1
3.19. Наявність ознак запалення в області СНЩС 3 1
3.19.1. Гіперемія 3 1
3.19.2. Припухлість 3 1
3.19.3. Біль 3 1
3.19.4. Порушення функцій суглобу 3 1 1
3.20. При пальпації зовнішньо-слухового проходу:
3.20.1. Слуховий прохід вільний 3 1 3
3.20.2. Слуховий прохід звужений, болючий 3 2
3.20.3. Передня стінка безболісна 3
3.20.4. Передня стінка болюча 3 2 1
3.21. Пальпація СНЩС безболісна 3 1
3.22. Біль в суглобах посилюється при надавлені в області підборіддя (функційні проби за Петросовим) 3 2 1
3.23. Підвищена чутливість шкіри обличчя в області СНЩС, скроні, біля вушної області 3 2
3.24. Зниження чутливості в тих же областях 3
3.25. Біль при надавлювані на козелок вуха 3 2
3.26. Обмежений об'єм руху нижньої щелепи на на одній стороні 2 3 2
3.27. Збільшений об'єм руху нижньої щелепи на другій стороні 2 3
3.28. Температура тіла підвищена 3 1
3.29. Зміни в крові 3 1
4. Рентгенологічні дослідження, включаючи магніторезонансну томографію (МРТ)
Продовження табл. 4
1 2 3 4 5 6 7 8
4.1. Кісткові структури СНЩС не змінені 3 2
4.2. Асиметрія розташування суглобних голівок 3 2 1
4.3. Асиметрія суглобних щілин 3 2 1
4.4. Розширення суглобної щілини 3 2 1
4.5. Звуження суглобної щілини 3
4.6. Ерозія кортикальної пластини суглобної голівки і суглобного горбика 3
4.7. Ущільнення кортикальної пластини суглобної голівки і суглобного горбика 3
4.8. Наявність екзофітів на суглобних поверхнях 3
4.9. Деформація суглобової голівки нижньої щелепи 3
4.10. Ущільнення суглобного горбика 3
4.11. Вкорочення шийки суглобного відростка 3
4.12. Зміщення суглобового диску 3
4.13. Деформація суглобового диску 2 3
4.14. Перфорація суглобового диску 3
5. Зниження біоелектричної активності жувальних м'язів 3
6. Подовження періоду скорочення жувальних м'язів 3
7. Підвищення БЕА жувальних м'язів 3 2 1
8. Асинхронність в БЕА жувальних м'язів
9. Зниження величини імпедансу жувальних м'язів 3 2 1
10. Підвищення величини імпедансу жувальних м'язів 2 3
11. Підвищення rТ0С над жувальними м'язами 3 2
12. Зниження rТ0С над жувальними м'язами 2 3
Загальна сума балів 203 140 73 114
Примітка-код:
3 - симптоми, які найбільш характерні
2 - симптоми, які характерні
1 - симптоми, які малохарактерні
0 - симптоми, які нехарактерні
+ - сторона локалізації симптома
На другому етапі – поглиблене обстеження хворого на больовий синдром дисфункції СНЩС на підставі аналізу матеріалів відповідної "Карти обстеження".
На третьому етапі – рекомендації стосовно плану лікування конкретного хворого на підставі розробленого нами алгоритму – "Схеми-стандарту діагностики і лікування пацієнтів, що страждають на больовий сидром дисфункції СНЩС".
Результати досліджень. На підставі обстеження 210 хворих з патологією СНЩС нами запропонована схема диференційної діагностики захворювань СНЩС, які за нашими даними найчастіше зустрічаються і викликають у клініцистів певні труднощі при діагностиці. "Карта" формалізована, аналіз даних якої є першим етапом функціонування експертної системи "СНЩС".
Дані обстеження 210 хворих з патологією СНЩС та дані поглибленого комплексного обстеження 107 хворих на БСД СНЩС явились підставою для викладення запропонованої "Схеми етіології і патогенезу БСД СНЩС" (рис. 3).
Рис. 3. Схема етіології і патогенезу больового синдрому дисфункції СНЩС.
Виходячи з аналізу результатів поглибленого обстеження пацієнтів з БСД СНЩС та керуючись запропонованою "Схемою етіопатогенезу" пацієнтів розподілили на чотири групи. Критерієм для такого розподілу виявилась сторона зміщення нижньої щелепи стосовно верхньої (характер порушення міжщелепних взаємозв'язків) за даними клінічного та рентгенологічного обстеження щелеп, зубів, СНЩС, геометричного аналізу моделей щелеп, а також стану жувальних м'язів на підставі даних термографії, електроміографії та імпедансометрії.
Перша А група – пацієнти зі зміщенням нижньої щелепи вправо – 19 осіб (18%).
Перша Б група – пацієнти зі зміщенням нижньої щелепи вліво – 41 особа (38%).
Друга група – пацієнти з дистальним зміщенням нижньої щелепи – 39 осіб (36%).
Третя група – пацієнти з мезіальним зміщенням нижньої щелепи – 7 осіб (6,5%).
Лікування пацієнтів з БСД СНЩС проводили у відповідності з розробленим нами алгоритмом діагностики і лікування – "Схемою-стандартом діагностики і лікування" таких пацієнтів (табл. 5).
Лікування пацієнтів на БСД СНЩС носило індивідуалізований і комплексний характер, особливістю якого є включення в комплекс лікування фізіологічного механізму реципрокного гальмування через активізацію пропріорецепторів м'язів-антагонистів за принципом, викладеним в АС СРСР №1736509 від 01.02.1992 р. "Способ лечения бруксизма".
Лікування пацієнтів з БСД СНЩС носило комплексний, індивідуалізований та ступеневий характер.
Перший етап передбачав купірування болів за допомогою електростимуляції відповідних жувальних м'язів та блокад трійчастого нерва.
Другий етап заключався в відновленні правильних верхньо-нижньощелепних взаємозв'язків шляхом ліквідації оклюзійних порушень (дисгармонії) протезуванням зубів, зубних рядів, видаленням зубів та їх пришліфовкою.
Третій етап, який проводився паралельно з першим та другим, передбачав реабілітацію "причинних" жувальних м'язів шляхом їх електростимуляції (АС №1736509 від 01.02.1992р. "Способ лечения бруксизма") та масажу (вібромасажу).
Четвертий етап, який проводився постійно і передбачав зниження психо-емоційного навантаження на організм пацієнта шляхом аутогенного тренування, роз'ясненням природи захворювання.
Лікування пацієнтів з БСД СНЩС базувалось на запропонованій нами схемі етіології і патогенезу цього захворювання (рис. 3).
З метою зняття м'язових спазмів і обумовлених ними болів ми використали фізіологічний механізм реципрокного гальмування за участю пропріорецепторів м'язів, що скорочуються. Скорочення однієї групи м'язів супроводжується розслабленням антагонистів.
Таблиця 5
Схема-стандарт діагностики та лікування пацієнтів на больовий синдром
дисфункції СНЩС, в залежності від сторони зміщення нижньої щелепи.
I А група. Зміщення нижньої щелепи переважно вправо
Права сторона Ліва сторона
Клінічна картина Рекомендоване лікування Клінічна картина Рекомендоване лікування
1 2 3 4
Скарги: Тупі ниючі болі в області правого СНЩС. Біль пов'язаний з рухом нижньої щелепи і наростає при жуванні. Біль віддає в праве вухо, скроню або завушну і тім'яну області. Почуття закладання або повзання мурашок в правому вусі. Сльозотеча із правого ока. Протибольова терапія. Лікувально-діагностична блокада рухливих
