????? ?????????????? ??????
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. С. І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО
МОХАМЕД ТОМ ЕЛЬБАШИР МОХАМЕД
УДК 616-007.43+616-06:6167.55
ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ГРИЖ ВЛАСНЕ ЕПІГАСТРАЛЬНОЇ І НАВКОЛОПУПКОВОЇ ДІЛЯНОК ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.03 -хірургія
Автореферат
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь-2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.
Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Жебровський Віктор
Вікторович, Кримський державний медичний університет ім.
С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри
хірургічних хвороб з курсом урології, м. Сімферополь
Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Ороховський Валентин
Йосипович, Інститут невідкладної і відновної хірургії
АМН України, старший науковий співробітник відділу
абдомінальної хірургії і політравми, м. Донецьк
- доктор медичних наук, професор Волобуєв Микола
Миколайович, Кримський державний медичний університет ім.
С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної
хірургії № 1, м. Сімферополь
Провідна установа: Дніпропетровська медична академія МОЗ України, кафедра факультетської хірургії та хірургії інтернів.
Захист дисертації відбудеться 20 березня 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006 м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).
З дисертацією можна ознайомитися в бібіліотеці Кримського державному медичного університету ім. С.І. Георгієвського (95006 м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).
Автореферат розісланий 15 лютого 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої ради О.О. Біркун
Загальна характеристика роботИ
Актуальність теми. Грижі власне епігастральної і навколопупкової ділянок передньої черевної стінки зустрічаються частіше інших гриж, складаючи 20-25% від загальної кількості хворих з вентральними грижами (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990; М.П. Черенько, 1990; В.И. Ороховский, 2000). Грижі даної локалізації обєднані особливостями патогенезу, а також анатомо-морфологічної будови і біомеханічними властивостями мязово-фасціальних і апоневротичних структур (Г.И. Гиреев, 1992; Azagrav S et al. , 1988).
Характерне більш часте виникнення рецидивів при даній локалізації, яка досягає 40%. А також більш часта наявність симультанних захворювань, які потребують терапевтичного лікування, хірургічної або косметичної корекції (В.В. Жебровский і співавт., 2000).
При аналізі літературних даних лікування гриж власне епігастральної і навколопупкової ділянок передньої черевної стінки виглядає недостатньо вивченим. Особливо це стосується рівня передопераційного обстеження хворих та їх підготовка до операції з урахуванням ступеня операційного ризику, наявності або відсутності симультанних захворювань, ступеня ендогенної інтоксикації і наявності чинників виникнення гнійно-септичних ускладнень.
При вибору методів операції превалює універсальний “шаблонний” підхід з використанням дуже ненадійних методів Сапежко і Мейо, не враховується ступінь атрофічних процесів у мязово -апоневротичних структурах, а також величина грижового дефекту.
Прагнення вивчити ці питання, а також виробити практичні рекомендації послужило підставою для проведення досліджень.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри хірургічних хвороб з курсом урології “Діагностика і лікування хірургічних захворювань черевної стінки, черевної порожнини та їхніх найважливіших ускладнень”. Шифр теми 2.217. Державний номер реєстрації 0101UO. 004461.
Мета дослідження. Оптимізувати програму лікування хворих з грижами власне епігастральної і навколопупкової ділянок черевної стінки з урахуванням симультанних захворювань і ступеня хронічної ендогенної інтоксикації; вивчити морфологічні особливості мязово -апоневротичних структур у даної групи хворих і розробити на основі цих даних найбільш раціональний і надійних спосіб пластики грижового дефекту; приділити увагу питанню прецизійної техніки з елементами косметичної хірургії, а також вибору шовного матеріалу, питанню прогнозування і профілактики післяопераційних ускладнень.
Задачі дослідження:
1.
Вивчити особливості клінічного перебігу гриж даної локалізації з урахуванням їх величини, віку хворих, наявності або відсутності симультанних захворювань
2.
За допомогою біохімічних і клінічних методів дослідження визначити ступінь ендогенної інтоксикації у хворих із вправимими, невправимими і защемленими грижами власне епігастральної і навколопупкової ділянок черевної стінки.
3.
Вивчити особливості морфологічної будови білої лінії передньої черевної стінки, а також прямих мязів живота у хворих з грижами епігастральної і навколопупкової ділянок, в тому числі, рецидивних і післяопераційних гриж.
4.
Оптимізувати передопераційну підготовку хворих з різними формами гриж власне епігастральної і навколопупкової ділянок черевної стінки залежно від віку хворих, ступеня ендогенної інтоксикації, стану грижі (вправима, невправима, защемлена), величини грижі, а також результатів прогнозування тих або інших післяопераційних ускладнень.
5.
Розробити принципи індивідуальної хірургічної тактики при грижах власне епігастральної і навколопупкової ділянок черевної стінки залежно від форми і величини грижі, наявності або відсутності симультанних захворювань і косметичних дефектів, від стану тканин черевної стінки, від ступеня операційного ризику в цілому.
6.
Розробити спосіб профілактики гнійно-септичних ускладнень у хворих з післяопераційними грижами і виявленим синдромом “дрімаючої інфекції”.
7.
Впровадити в клінічну практику розроблені нами способи операцій: спосіб багатошарової герніопластики з відновленням білої лінії мязів живота, спосіб 2-етапної операції у хворих з надзвичайним ступенем операційного ризику.
8.
В експерименті на тваринах провести порівняльну оцінку способу прецизійної герніопластики при малих серединних грижах епігастрію.
Обєкт дослідження – хворі з грижами власне епігастральної і навколопупкової ділянок.
Предмет дослідження – хірургічне лікування хворих з грижами власне епігастральної і навколопупкової ділянок з розробкою раціонального і надійного способу пластики грижосічення із застосуванням прецизійної техніки і косметичної хірургії.
Матеріали і методи дослідження – клінічні, лабораторні, морфологічні, УЗД, біомеханічні.
Практична значимість одержаних результатів. Оптимізована програма лікування хворих з різними формами гриж власне епігастральної і навколопупкової ділянок черевної стінки залежно від віку хворих, ступеня ендогенної інтоксикації, стану грижі (вправима, невправима, защемлена), величини грижі, а також результатів прогнозування тих або інших післяопераційних ускладнень.
Результати досліджень впроваджені в клінічну практику Відділенської клінічної лікарні м. Сімферополя, а також Республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка.
Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено особливості морфологічної будови білої лінії живота, а також прямих мязів у хворих з грижами власне епігастральної і навколопупкової ділянок, а також їх біоелектричну активність.
Вперше розроблено принципи індивідуальної хірургічної тактики у даної групи хворих залежно від форми і величини грижі, наявності або відсутності симультанних захворювань і косметичних дефектів, від стану тканин черевної стінки, від ступеня операційного ризику в цілому.
Розроблено спосіб діагностики осередків дрімаючої інфекції за допомогою компютерної термографії і на цій основі впроваджено методи профілактики гнійно-септичних післяопераційних ускладнень.
Розроблено і впроваджено в клінічну практику спосіб 2-етапної операції при грижах у хворих з надзвичаним ступенем операційного ризику (патент № 38429А від 15.05.2001 р.).
В експерименті і в клініці розроблено спосіб прецизійної герніопластики при невеликих грижах білої лінії живота і при діастазі прямих мязів живота із застосуванням прецизійної техніки.
Особистий внесок здобувача. Одержані в дисертації результати є наслідком самостійного виконання дисертантом клінічних, лабораторних, морфологічних, УЗД, а також біомеханічних досліджень.
Деякі дослідження, що стосуються розробки методу компютерної термографії і методів операцій, виконані спільно з професором В.В. Жебровським і доцентом Ф.Н. Ільченком.
Особисто здобувачем проведені експериментальні дослідження на тваринах. Розроблено спосіб операції із застосуванням прецизійного шва при усуненні дефекту черевної стінки. Проведені морфологічні дослідження в умовах хронічного досліду.
Деякі статті за темою дисертації написані у співавторстві; проте, фрагменти статей, що стосуються виконаних дисертантом досліджень, написані автором самостійно.
Автор дисертації самостійно виконав 60 операцій при грижах власне епігастральної і навколопупкової ділянок черевної стінки.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені: на засіданні наукового хірургічного товариства хірургів АРК (м. Сімферополь, 1999); на Ювілейній конференції, присвяченій 70-річчю Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського (м. Сімферополь, 2000); на міжкафедральному засіданні кафедр факультетської хірургії з курсом урології і кафедри шпитальної хірургії № 1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (м. Сімферополь, 2001); на конференції, присвяченій 40-річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО (м. Харків, 1999).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць. 7 із них в наукових виданнях, ліцензованих ВАК України, 1 в матеріалах конференцій. Отримано патент України за № 38429А від 15.05.2001р. “Спосіб хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж”.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 194 сторінках машинописного тексту і включає вступ, огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 3 розділи результатів власного дослідження, заключення, висновки, практичні рекомендації і список використаних джерел, який містить 335 джерел, із них 257 авторів країн СНД, і 78 – зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 66 рисунками, 13 таблицями, 11 графіками.
ОсновнИЙ зміст
Матеріали і методи дослідження. Робота виконана у 310 хворих (табл. 1.).
Таблиця 1
Розподіл хворих за статтю і віком
Вік, років | чоловіки | жінки | разом
Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | %
До 30 | 3 | 0,96 | 14 | 4,51 | 17 | 5,48
31 – 40 | 8 | 2,58 | 69 | 22,25 | 77 | 24,83
41 – 50 | 12 | 3,87 | 71 | 22,9 | 83 | 26,77
51 – 60 | 13 | 4,19 | 28 | 9,03 | 41 | 13,22
61 – 70 | 19 | 6,12 | 32 | 10,32 | 51 | 16,45
Старше 70 | 15 | 4,8 | 26 | 8,38 | 41 | 13,22
Всього | 70 | 22,6 | 240 | 77,4 | 310 | 100
Чоловіків було 70 (22,6%); жінок – 240 (77,4%). 49 хворих оперовано в екстреному порядку із защемленням грижі. Пупкові грижі спостерігали у 156 хворих (50,3%); грижі білої лінії живота були у 52 хворих (16,8%), поєднання пупкової грижі з діастазом прямих мязів спостерігали у 42 хворих (13,6%), рецидивні і післяопераційні грижі у 60 (19,3%). Вік хворих коливався між 20 і 80 роками. Хворі старше 60 років склали 60% від всього клінічного матеріалу. Експериментальна частина виконана на 32 морських свинках (табл. 2).
Клінічне обстеження хворих включало в себе застосування функціональних (ЕКГ, спірографія, пневмотахометрія), гістологічних і лабораторних методів дослідження.
Методика визначення ступеня операційного ризику грунтувалась на аналізі функції зовнішнього дихания, даних електрокардіографії (в динаміці), а також біохімічних досліджень крові, при цьому особлива увага зверталась на вуглеводний і білковий обмін, а також на рівень ендогенної інтоксикації. При оцінці ступеня операційного ризику обовязково враховувались прогнозуємі післяопераційні ускладнення і реальні можливості їх профілактики.
Таблиця 2
Групи дослідів і строки забору матеріалу для морфологічних
досліджень
Строки морфологічно- го дослідження
Групи дослідів | Кількість тварин | Доба після операції і кількість дослідів
1-а | 2-а | 3-5 | 7 | 14
1. Пластика черевної стінки методом створення дублікатури тканин | 16 | 3 | 3 | 4 | 3 | 3
2. Шаровий шов дефекту за допомогою прецизійної техніки | 16 | 2 | 4 | 4 | 3 | 3
Всього | 32 | 5 | 7 | 8 | 6 | 6
В групі хворих з післяопераційними грижами більша їх частина (60,3%) перенесли в минулому від 2 до 4 операцій на органах черевної порожнини і передньої черевної стінки. У 17 із них перебіг післяопераційного періоду ускладнився перитонітом, у 10 – евентрацією, 5 хворим виконана релапаротомія. Крім того, розвитку грижі передували ускладнення з боку післяопераційної рани. На момент надходження в клініку у 24 пацієнтів в зоні грижі були осередки гнійної інфекції (лігатурні нориці, трофічні виразки, інфільтрати, у 1 хворого кишечна нориця).
Переважна більшість хворих (91,6%) мали одночасно від 1 до 8 супутніх захворювань, найчастіше 2-4 хвороби (60%). Саме поширене поєднання – грижа, серцево-судинні захворювання, ожиріння. У 32 жінок грижі передувала жовчнокамяна хвороба, у 18 чоловіків – виразкова хвороба шлунка або 12-ти палої кишки. Патологічні відкладення жира виявлені у 104 пацієнтів (33,5%), гінекологічні хвороби, які вимагають хірургічного лікування (кісти, фіброміоми) були у 22 жінок (7,1%); хронічний панкреатит у 6 хворих (1,9%); явища часткової кишечної непрохідності у 16 хворих із 52 з рецидивними і післяопераційними грижами.
Ступінь ендогенної інтоксикації (ЕІ) оцінювали за клінічними даними і вмістом в сироватці крові продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і середньомолекулярних олігопептидів (СМО). Первинні продукти ПОЛ визначали за методикою В.Б. Гаврилова і М.І. Мішкорудної, вторині продукти за методом Н.І. Габрієлян .
Для виявлення осередків хронічного запалення застосовували компютерну термографію (КТІ) за допомогою комплексу “SIT INFRA – II”.
За допомогою УЗД до операції визначали і розміри грижового дефекту, ступінь діастазу прямих мязів живота, наявність або відсутність осередків хронічного запалення, наявність додаткових грижових отворів, наявність зрощень грижового мішка з органами черевної порожнини.
У 60 хворих виконані морфологічні і функціональні дослідження прямих мязів живота і також їх піхви. Вивчалась біоелектрична активність прямих мязів (електроміограф МВ-5302), їх товщина і ширина при грижах епігастрію і навколопупкової ділянки. Ступінь атрофічних і рубцових процесів у мязах визначались шляхом виготовлення парафінових зрізів для світлової мікроскопії і препаратів для електронної мікроскопії. Забарвлення препаратів виконувалась гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, резорцином за Вейгертом, за Маллорі, сріблом за Гомери. Морфологічному дослідженню були піддані також рубцові тканини і тканини грижового мішка.
Результати роботи та їх обговорення. Клінічні прояви при грижах епігастрію і навколопупкової ділянки залежать від ряду чинників та їх поєднань. Перш за все, це величина грижі і ступінь її вираженості. При інших рівних умовах невправимі грижі великих і гігантських розмірів завдають хворому набагато більше страждань, ніж вправимі грижі невеликів розмірів. Тут набагато більше виражений больовой синдром, запори, клінічні симптоми часткової кишечної непрохідності. При защемленні грижі швидко приєднуються клінічні і лабораторні ознаки наростаючої кишечної непрохідності.
При вправимих грижах однією з найважливіших ланок патогенезу є хронічна ендогенна інтоксикація. Причина цього синдрому повязана із завжди існуючими у хворого порушеннями в періодичній діяльності травної системи в звязку з вираженістю спайкового процесу в черевній порожнині .
За нашими даними, синдром ендогенної інтоксикації тим більше виражений, чим триваліше існує грижа і чим більше її величина. Так, в групі хворих з малими грижами живота (первинні пупкові грижі, параумбілікальні грижі, діастаз прямих мязів живота I, II,-IV ступеня, грижі білої лінії живота), кількісний вміст СМО в сироватці крові склав 0,2990, 012 ум. од. проти 0,02510,012 ум. од. в контрольній групі. В цій же групі хворих спостерігається достовірно менший (Р<0,05) вміст загальних ліпідів в плазмі крові (5,510,01мг/мл проти 6,410,014 мг/мл у донорів). Зниження загальних ліпідів в плазмі крові супроводжується збільшенням вмісту первинних продуктів їх перекисного окислення: дієнових кетонів і дієнових конюгатів. Так, у хворих з грижами малих розмірів вміст дієнових кетонів в плазмі крові зріс на 26,8% (0,052 0,006 ум.од./мг ліпідів, проти 0,0410,004 ум.од/мг ліпідів донорів). Рівень малонового діальдегіду (МДА) в плазмі крові залишався в межах норми (0,259 0,009).
Таким чином, одержані дані вказують на те, що при грижах власне епігастральної і навколопупкової ділянок підсилюється інтоксикація організму не тільки в результаті утворення середньомолекулярних олігопептидів (СМО), але також в результаті інтенсифікації процесів ПОЛ і наявності великої кількості, перш за все, первинних продуктів перекисного окислення ліпідів.
Збільшення грижі в розмірах веде до підсилення хронічної ендогенної інтоксикації, особливо високої у хворих з післяопераційними грижами обширних і гігантських розмірів. Так, рівень вмісту СМО в сироватці крові у цих хворих на 60% вище, ніж у донорів: 0,4050,018 ум.од. Вміст дієнових кетонів на 40% вище (0,0680,006 ум. од/мг ліпідів), а дієнових конюгатів –на 66% (0,2690,010 ум. од /мг ліпідів).
Синдром хронічної спайкової хвороби є постійним супутником післяопераційної грижі епігастрію. Із 52 хворих з цим діагнозом у 19 були раніше виконані операції на жовчному міхуру і позапечінкових жовчних ходах; у 4 –операції при панкреонекрозі; у 18 –операції при виразковій хворобі шлунка; у 6 –операції з приводу відкритої або закритої травми живота.
Важливі діагностичні дані одержані при вивченні сонограм і термограм черевної стінки. Так, для гриж епігастральної ділянки, що виникають по серединній лінії, дуже характерно утворення додаткових грижових отворів і додаткових грижових мішків (дочірних). Причому, їх субопераційна діагностика важка, а перегляд додаткового, часто дуже невеликого грижового випинання, приводить до рецидиву грижі. При УЗД дослідженні визначалась ширина і товщина мязів живота, що в поєднанні з електроміографією цих мязів дозволяло судити про ступінь атрофії. Осередки хронічного запалення виявлялись також за методом Ф.М. Ільченка за допомогою компютерної термографії. Метод було застосовано у 52 хворих з післяопераційними грижами. Його перевагами перед УЗД є не тільки більш точне визначення величини (за площою) і локалізації запальних змін в зоні грижових воріт, але й визначення показань до лікувальної передопераційної антибактеріальной терапії з оцінкою її ефективності. Так, у 26 хворих із післяопераційними і рецидивними грижами шляхом передопераційного антибактеріального лікування вдалося добитися зниження запальної реакції в тканинах в зоні осередків хронічного запалення, про що свідчили дані контрольної компютерної термографії.
Біоелектрична активність прямих мязів черевної стінки при наявності гриж епігастрію і навколопупкової ділянок помітно пригнічена за всіма показниками (частота, амплітуда), в порівнянні з активністю мязів у здорових людей, що свідчило про порушення функції черевного пресу. Так, при малих і середніх грижах реєструвались поліфазні, розтягнуті за часом потенціали зі зниженням амплітуди до 80,63,5 мкВ. При грижах великих розмірів на електроміографі реєструвались, переважно, рідкі, поліфазні, розтягнуті за часом, з періодами біоелектричного мовчання низькі по амплітуді (423,6 мкВ) потенціали. Особливо низька біоелектрична активність мязів відмічена у всіх хворих із рецидивними і післяопераційними грижами. Тут, незалежно від розмірів грижі, електроміограми характеризувались дуже низькими по амплітуді потенціалами (32,6 4,1 мкВ). В групі порівняння електроміограми характеризувались високою амплітудою скорочень прямих мязів живота і тривалою їх працездатністю (амплітуда до 2005,6 мкВ). Дані біоелектричних досліджень корелюють з морфологічними даними. Так, чим нижче показники біоелектричної активності прямих мязів, тим менше їх товщина і ширина, що відповідає тому або іншому ступеню атрофії, за даними світлової або електронної мікроскопії. Так, якщо в групі порівняння ширина прямого мязу живота склала 964мм, а товщина 10,55мм, то в групі хворих з грижами невеликих розмірів (15 вимірів) ширина прямих мязів склала 734мм, а товщина 10,14мм; у хворих з грижами середніх розмірів (18 спостережень) на тлі вираженого діастазу прямих мязів їх ширина склала 626мм, а товщина 96мм; при обширних і гігантських грижах – ширина зменшилась до 5,14мм, а товщина до 53мм. Характерною обставиною було те, що при загальній тенденції до атрофії прямих мязів в звязку із збільшенням розмірів грижі, вона тим вираженіше, чим триваліше строк існування хвороби.
При мікроскопічному дослідженні тканин нормальної передньої черевної стінки прямий мяз представлений, в основному, пучками мязових волокон, оточеними рихлим перимізієм. Від нього всередину мязових пучків відходять незначні по товщині прошарки сполучної тканини, що утворюють ендомізій між окремими мязовими волокнами. В складі міжмязової сполучної тканини переважала аморфна міжклітинна речовина, зустрічались рідкі функціональні колагенові волокна і фібробласти. Мязові волокна в більшості спостережень були крупними та однаковими по товщині (54,373,1 мкм) і діаметр ядер (18,276,6 мкм).
У хворих з невеликими грижами виявлялась слабко виражена атрофія мязів. На препаратах можна побачити різномаїття діаметра мязових волокон. Останні були округлої форми, полігональні, хорошо відмежовані, ядра в них розташовувались під сарколемною оболонкою. Відмічалось невелике збільшення перемізіальної сполучної і жирової тканини у вигляді осередкових розростань. На окремих препаратах можна побачити дрібнозернисту дистрофію розщеплених волокон. По сусідству із розлослою сполучною і жировою тканиною утворювались одиничні групи регенеруючих мязових волокон різної величини. Їх товщина, в порівнянні з нормою, зменшилась (48,212,6 мкм) як і діаметр ядер (16,214,6 мкм).
У 18 хворих з невеликими і середніми по величині грижами виявлена помірна атрофія мязів. Тут відмінними особливостями є збільшення в обємі сполучної і жирової тканини, редукція капілярного русла, збільшення числа атрофічних, гіаліново змінених волокон з центрально розташованими ядрами.
У хворих з тривало існуючими післяопераційними грижами відмічено, що мязова тканина в біоптатах практично відсутня, а збережені мязові пучки були стоншені і розділені товстими сполучнотканиннами прошарками перемізію, від якого всередину пучків відходять також досить товсті прошарки і цілі поля сполучної тканини. Відмінною особливістю мікроскопічної будови тканин є наявні практично у всіх шарах черевної стінки ознаки хронічного запалення, причому, при будь-якому терміну існування грижі. Навіть у хворих з тривалим, понад 4-5 років, існуванням грижі можна побачити ознаки регенерації, яка продовжується, що проявлялось у новоутворенні судин, в наявності сполучнотканинних волокон різного ступеня зрілості. В рубці на рівні апоневрозу і мязів, які мають шарову будову, можна було б побачити і старі, грубі, гіалінізовані волокна і тонкі, ніжні фуксинофільні волоконця, клітинні елементи також поліморфні і різноманітні. Тут і “старі” фіброцити, фібробласти, і плазматичні клітини, клітини сторонніх тіл, гістіоцити.
Наявна глибока атрофія мязової тканини, але на окремих препаратах можна чітко побачити і регенеруючі мязові нитки. Між мязовими пучками виявилось також розростання жирової і щільної “фіброзної” сполучної тканини, яка оточує атрофовані мязові волокна. Останні були з нерівними контурами і центральним розташуванням ядер. Стінки кровоносних судин потовщені і склерозовані, мляві, деформовані і скручені. Електронно-мікроскопічно виявлені глибокі, також дистрофічні зміни тканин.
Виконані біомеханічні, а також морфологічні дослідження дозволили оптимізувати програму лікування хворих з грижами епігастрію і навколопупкової ділянки. Високий рівень передопераційного обстеження хворих з виявленням хірургічної та іншої супутньої патології, а також осередків дрімаючої інфекції в тканинах рубців післяопераційних гриж визначили показання до симультанних, в тому числі, і до косметичних операцій, застосування лікувального або профілактичного курсу антибактеріальної терапії, до вибору методу пластики. Методика визначення ступеня операційного ризику базувалась на аналізу функції зовнішнього дихання, даних електрокардіографії (в динаміці), а також біохімічних досліджень крові, при цьому особлива увага зверталась на вуглеводний і білковий обмін, а також рівень ендогенної інтоксикації. При оцінці ступеня операційного ризику обовязково враховувались прогнозуємі післяопераційні ускладнення і реальні можливості їх профілактики.
Функцію зовнішнього дихання вивчали за даними компютерного аналізу спірограми і кривої “потік-обєм” з використанням комплексу дихальної апаратури “Erich Eger” (ФРН). Обчислювали життєву ємкість легень (ЖЄЛ), форсовану життєву ємкість легень (ФЖЄЛ), обєм форсованого видоху за першу секунду (ОФВ1), показники Тіффно (ОФВ1/ЖЄЛ), миттєві максимальні швидкості видоху на рівні 75% ФЖЄЛ (MEF 75), 50% ЖЄЛ (MEF 50). Всі показники у досліджуваних пацієнтів були наведені в процентному відношенні до повинних величин.
За цією методикою обстежено 66 хворих, в основному, з обширними і гігантськими формами грижі. В інших хворих зовнішнє дихання вивчено на спірографі СФ-4А і шляхом вивчення пневмотахометрії.
Тривалість передопераційної підготовки склала від 3 до 10 діб. За цей період проводилась корекція супутньої патології (цукрового діабета, гіпертонічної хвороби, легенево-серцевої недостатності), а також при обширних і гігантських грижах адаптація черевної порожнини до підвищення внутрішньочеревного тиску. З метою лікування хронічної ендогенної інтоксикації в комплекс передопераційної підготовки включали інфузійну терапію, антиагреганти, антиоксиданти (трентал – 5,0 в/в, крапельно; -токоферолу-ацетат 30% - 1.0; ретинолу ацетат 100 тис МЕ всередину, розчин гіпохлориду натрію, 5-10% розчин глюкози, реополіглюкин). З метою адаптації черевної стінки застосовувалось туге бандажування живота (при вправимих грижах). По показанням застосовували кардіотропні препарати, бронхолітичні засоби, антикоагулянти (фраксипарин, гепарин). Особливе значення приділяли лікувальному голодуванню в поєднанні з механічним очищенням кишечника.
У хворих з післяопераційними грижами з метою профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень проводили профілактичну антибактеріальну терапію (1,0-2,0 цефазоліну в/в на 100 мл. 5% глюкози на операційному столі, з наступним курсом антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді). У хворих з виявленими по УЗД і компьютерній термографії осередками хронічної інфекції – курс передопераційної антибактеріальної терапії як місцево (електрофорез з цефазоліном), так і внутрішньовенно з наступною контрольною компютерною термографією.
Вибір методу операції визначали залежно від величини грижі, величини дефекту в передній черевній стінці, ступеня атрофії тканин, наявності або відсутності симультанних захворювань, які вимагають хірургічного лікування. У 19 хворих з грижами невеликих розмірів і з діастазом прямих мязів живота застосовувались розроблені в клініці способи багатошарової пластики, при якій після відсікання грижового мішка і надлишків апоневрозу черевна стінка відновлювалась шаровим ушиванням очеревини, задньої стінки піхви прямих мязів живота, країв прямих мязів, передньої стінки піхви, клітчатки і шкіри. Техніка операції наближалась до прецизійної, застосовуючи при цьому тонкі синтетичні нитки (пропілен, вікрил), на тонких обколюючих або атравматичних голках. Зберігався принцип ідеального зіставлення однорідних тканин з мінімальною їх травматизацією і ретельним гемостазом. На всіх етапах операції зберігались принципи комплексної профілактики післяопераційних ускладнень.
У хворих з грижами середніх і обширних розмірів і з вираженими структурними змінами тканин застосовували операцію створення дублікатури передньої черевної стінки піхвою прямого мязу живота після щільного зшивання швами очеревини, задньої стінки піхви прямих мязів живота та їх країв. Цей метод, як і попередні, також спрямований на відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин мязово-апоневротичних утворень передньої черевної стінки.
У 22 хворих з обширними гігантськими післяопераційними грижами, в яких дефект черевної стінки перевищував 200см2, застосовувалась аутодермопластика. Виготовлені під час операції аутодермальні трансплантати у всіх випадках імплантувались між очеревиною і мязово -апоневротичним шаром .
Всі операції виконані під загальним знеболюванням. Симультанні операції (холецистектомія, СПВ, резекція шлунка, видалення кіст і пухлин геніталіїв, апендектомія і т.д.) виконані у 172 хворих. Косметичні операції на передній черевній стінці виконані у 104 хворих. У 14 хворих (4,5%) спостерігались післяопераційні ускладнення, які виліковувались. Віддалені результати вивчені у 267 хворих в строки від 1 року до 3 років після операції. Рецидив грижі виявлено у 6 хворих.
висновки
1.
Однією з головних клінічних особливостей гриж власне епігастральної і навколопупкової ділянок черевної стінки є хронічна ендогенна інтоксикація (ЕІ) найбільше виражена при середніх і великих грижах, а також в екстрено прооперованих хворих.
2.
Ендогенна інтоксикація у досліджуваних хворих проявляється загостренням супутньої патології, ростом лейкоцитарного індексу інтоксикації (вище 3,0 у.о.) і середньомолекулярних олігопептидів (вище 0,400 у.о), активацією процесів переокислення ліпідів (понад 0,450 у.о). Передопераційна корекція цих показників сприяє зниженню ризику операції.
3.
Атрофічні процеси в прямих мязах живота при серединних грижах епігастрію і зони пупка прогресують із збільшенням грижового дефекту і тривалості його існування. Це виражається зменшенням ширини і товщини прямих мязів живота, в тому числі, і мязових волокон (до товщини 38,6715 мкм при діаметрі ядер – 14,810,6 мкм), редукцією мікроциркуляторного русла. Аналогічні процеси відбуваються в апоневротичних структурах.
4.
Обєктивна оцінка стану прямих мязів живота виявляє взаємозвязок між їх морфологічною будовою і функціональним станом. Чим тяжче і глибше атрофічні зрушення в цих мязах, тим вираженіше пригнічення їх біоелектричної активності. Так, якщо при малих грижах вона не опускається нижче 44,33,1 мкВ в секунду (при нормі 52,34,2 мкВ), то при грижах обширних розмірів і глибокого ступеня атрофії біоелектрична активність склала 28,14 мкВ справа і 24,12 мкВ в секунду зліва.
5.
Небезпека нагноєння ран різко зростає при сумарному індексі прогнозу (ІП) менше - 14 у.о. Цілеспрямована профілактика дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень до 6,4% і зменшити кількість рецидивів грижі до 4,5%. Найбільш інформативними методами діагностики і контролю за процесами репарації в зоні герніопластики є компютерна термографія та УЗД.
6.
За даними світлової та електронної мікроскопії, у хворих з післяопераційними грижами процеси регенерації при формуванні рубця черевної стінки протікають циклічно і продовжуються протягом 5 і більше років після попередньої операції. Незавершеність регенерації знаходиться в тісному звязку з осередками хронічного запалення в зоні грижі, лікування якого є важливим етапом передопераційної підготовки.
7.
Вибір операції у даної категорії хворих залежить від величини грижового дефекту, ступеня атрофічних і запальних змін в тканинах черевної стінки, від супутніх захворювань і прогнозуємих ускладнень. Показано диференційоване застосування аутопластичних та алопластичних відновних операцій з елементами прецизійої техніки і косметичної хірургії.
Практичні рекомендації
1.
Зіставлення даних спірографії з клінічними спостереженнями показує, що зниження ЖЄЛ, МВЛ і РД на 60% і нижче, а також наявність при цьому електрокардіографічної картини правошлуночкової недостатності є протипоказанням до планового лікування хворих похилого віку з обширними і гігантськими грижами епігастрію і навколопупкової ділянки.
2.
В екстрених випадках при явищах кишечної непрохідності і перитоніту операцію потрібно виконувати з урахуванням порушень клінічних і лабораторних показників гомеостазу. Операція при декомпенсації цих показників протипоказана. Тут необхідна відповідна підготовка хворого і доведення його до стану компенсації або, як мінімум, до стану субкомпенсації. У планових хворих в стані компенсації показників гомеостазу показано радикальне лікування всіх видів гриж, коли грижове випинання вільно поміщається в черевній порожнині і зведення країв грижового дефекту не супроводжується натягом тканин. В стані субкомпенсації і декомпенсації показників гомеостазу у хворих з обширними і гігантськими грижами живота показана розроблена нами двоетапна герніопластика.
3.
Виконання симультанних операцій при грижах власне епігастральної і навколопупкової ділянок доцільно. Вони позбавляють хворого зразу від кількох захворювань, усувають ризик повторних операцій, повязаних з ними ускладнень і стресових ситуацій. Проте, до виконання симультанного етапу операції повинні бути достатньо обгрунтовані показання. Допускається особливо ретельна передопераційна підготовка, висока хірургічна техніка і техніка ведення наркозу, бездоганно проведений післяопераційний період.
4.
Не слід зближувати краї грижових воріт з великим натягом. При цьому зменшується обєм черевної порожнини, здавлюються і піддаються ішемії в фасціальних футлярах мязи. Все це запускає патогенетичні механізми ранніх (дихальна і серцева недостатність, нагноєння рани) і пізніх (рецидиви грижі) післяопераційних ускладнень.
5.
Практичне застосування аутопластичних способів операції недоцільно при багаторазово рецидивиючих грижах, а також при тривало існуючих обширних і гігантських первинних грижах з різкими атрофічними і дистрофічними змінами в тканинах передньої черевної стінки. Тут раціонально застосовувати алопластику.
6.
При малих грижах епігастрію і навколопупкової ділянки ми рекомендуємо застосовувати розроблений нами прецизійний спосіб герніопластики, який передбачає: ідеальне шарове зіставлення однорідних тканин; мінімальну їх травматизацію руками хірурга та інструментами; використання тільки ареактивних шовних матеріалів на атравматичній голці.
7.
Внутрішньоорганний електрофорез антибіотиків зони осередків хронічного запалення при післяопераційних вентральних грижах дозволяє після курсу 4-8 сеансів в передопераційоному періоді у 88,9% хворих знизити градієнт температур в симетричних ділянках грижових воріт. Це свідчить про зниження запального компоненту в ділянці запланованої пластики грижового дефекту і потенціальному зменшенні ризику розвитку післяопераційних ускладнень з боку рани.
8.
При відсутності або незначній вираженості запального компоненту, за даними компютерного термографічного дослідження, у хворих з післяопераційними грижами із градієнтом температур в симетричних ділянках грижових воріт до 2,92,3С показана антибіотикопрофілактика, а при більш високих значеннях градієнта в звязку з високим ризиком інфекційного ускладнення – антибіотикотерапія.
9.
Практичне застосування заглибної аутодермопластики підвищує надійність операції при рецидивних грижах, а також в тих клінічних ситуаціях, коли очевидна глибока атрофія мязів, стоншення і розволокнення фасціально-апоневротичних структур. Безперечним достоїнством способу є те, що аутодермальні трансплантати завжди під рукою, а їх підготовка не представляє собою складності.
Список обуклікованих праць за темою дисертації
1.
Мохамед Том Эльбашир. Оптимизация лечения грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки. // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения :Тр. Крымского гос. мед. ун-та. –Т. 137, Ч. 3. –Симферополь, 2001.– С. 136-140.
2.
Мохамед Том Эльбашир, Каминский И.В. Клиника и лечение пупочных грыж у взрослых // Таврический медико-биологический вестник. – 2000. – Т. 4, № 3-4. – С. 232-235.
3.
Мохамед том Эльбашир, Воровский С. Н., Кисляков В.В. Применение современных технологий в прогнозировании, профилактике и лечении гнойно-воспалительных послеоперационных осложенений у больных с вентральными грыжами живота //Вестник физиотерапии и курортологии.-2001.-№3.-С.65-68.
4.
Ильченко Ф.Н., Мохамед Том Эльбашир, Астахова И.Р., Сапегин И.Д. Применение компьютерной термографии в диагностике очагов хронического воспаления и определение показаний к использованию антибиотиков до выполнения операции у больных с послеоперационной грыжей брюшной стенки. // Клінічна хірургія. – 2001. - № 7. – С. 48-51.
5.
Мохамед Махмуд Салем, Мохамед Том Эльбашир. Внутритканевой электрофорез у больных после операций повышенного риска возникновения гнойно-септических осложнений // Вестн. физиотерапии и курортологии. – 2000. – Т6, № 1. – С. 26-28.
6.
Каминский И.В., Мохамед Том Эльбашир, Лунин А.Г. Оценка степени операционного риска у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами // Таврический медико-биологический вестник. – 1999. -№ 1-2. – С. 92-94.
7.
Жебровский В.В., Воровский С.Н., Мохамед Том Эльбашир, Каминский И.В. Эвентрация (обзор литературы) // Таврический медико-биологический вестник. – 2000. – Т. 3, № 1-2. – С. 202-208.
8.
Мохамед Том Эльбашир. Особенности хирургического лечения вентральных грыж околопупочной области. // Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии :Сб. науч. работ конф., посвящ. 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО, основанной акад. А.А. Шалимовым. – Харьков. – 1999. – С. 124-126.
9.
Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж живота: Патент України 38429 А /Ф.М.Ільченко, О.Г. Лунін, Мохамед Том Ель-Башир.
Анотація
Мохамед Том Ельбашир. Оптимізація, лікування гриж власне епігастральної і навколопупкової ділянок передньої черевної стінки. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського. –Сімферополь, 2002.
Робота присвячена актуальній проблемі хірургії –оптимізації лікування власне епігастральної і навколопупкової ділянок передньої черевної стінки з урахуванням їх морфологічної будови, симультанних захворювань і ступеня операційого ризику. Експериментальна частина робота виконана на 32 морських свинках. Клінічно обстежено 310 хворих (чоловіків 70, жінок 240). Всі хворі прооперовані. 49 прооперовано в екстреному порядку із защемленими грижами. Пупкові грижі були у 156 хворих, грижі білої лінії живота у 52 хворих, поєднання пупкової грижі з діастазом прямих мязів живота спостерігалось у 42 хворих, рецидивні і післяопераційні грижі у 60 хворих. Вік хворих коливався від 20 до 80 років. Клінічне обстеження хворих включало в себе застосування функціональних, гістологічних і лабораторних методів дослідження.
За даними автора, ендогенна інтоксикація у досліджуємих хворих проявляється загостренням супутньої патології, ростом лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ вище 3,0 у. о.) і середньомолекулярних олігопептидів (СМО вище 0,400 у.о.), активацією процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ вище 0,45 у.о.). Передопераційна корекція цих показників сприяє зниженню ризику операції.
Небезпека нагноєння ран різко зростає при сумарному індексі прогнозу менше -14 у.о. Цілеспрямована профілактика дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладнень до 6,4% і зменшити кількість рецидивів до 4,5%. На підставі морфологічних, клінічних і лабораторних даних, а також даних експерименту, розроблені найбільш оптимальні способи передопераційної підготовки і методів операції з урахуванням рівня ендогенної інтоксикації, ступеня операційного ризику, ступеня атрофії мязово-апоневротичних структур черевної стінки, а також з урахуванням наявності симультанних захворювань і косметичних дефектів. На покращення результатів хірургічного лікування значний вплив має якість шовного матеріалу і прецизійна техніка. Приділено також увагу косметичній корекції черевної стінки.
Ключові слова: грижа, операція, ускладнення.
Аннотация
Мохамед Том Эльбашир. Оптимизация, лечение грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки. - Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского. -Симферополь, 2002.
Работа посвящена актуальной проблеме хирургии – оптимизации лечения грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки с учётом их морфологического строения, симультанных заболеваний и степени операционного риска. Экспериментальная часть работа выполнена на 32 морских свинках. Клинически обследовано 310 больных (мужчин 70, женщин 240). Все больные прооперированы. 49 оперировано в экстренном порядке с ущемлёнными грыжами. Пупочные грыжи были у 156 больных, грыжи белой линии живота у 52 больных, сочетание пупочной грыжи с диастазом прямых мышц живота наблюдалось у 42 больных, рецидивные и послеоперационные грыжи у 60 больных. Возраст больных колебался от 20 до 80 лет. Клиническое обследование больных включало в себя применение функциональных, гистологических и лабораторных методов исследования.
По данным автора, эндогенная интоксикация у исследуемых больных проявляется обострением сопутствующей патологии, ростом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ выше 3,0 у. е.) и среднемолекулярных олигопептидов (СМО выше 0,400 у.е.), активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ выше 0,45 у.е.). Предоперационная коррекция этих показателей способствует снижению риска операции.
Опасности нагноения ран резко возрастают при суммарном индексе прогноза меньше -14 у.е. Целенаправленная профилактика позволяет снизить
