Академія медичних наук України

Інститут онкології

Мацюк Танасій Михайлович

УДК: 616. 33–006.6–073.756.8:615.03

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ФАРМАКОЛОГІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ У ВИЗНАЧЕННІ

МІСЦЕВОГО ПОШИРЕННЯ РАКУ ШЛУНКА

14.01.23 – Променева діагностика, променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у відділі променевої діагностики Чернівецького обласного медичного діагностичного центру і на кафедрі онкології, променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини Буковинської державної медичної академії.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Бабій Яків Степанович – завідувач відділом променевої діагностики Київського міського консультативно-діагностичного центру.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Рогожин Володимир Олексійович – директор науково-діагностичного центру “Здоров’я літніх людей” АМН України;

доктор медичних наук, професор Тащієв Рахман Кулієвич – професор кафедри онкології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика МОЗ України.

Провідна установа: Інститут медичної радіології ім. С.П.Григор’єва АМН України м.Харків.

Захист відбудеться 17 квітня 2002 р. о 1330 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .560.01

при Інституті онкології АМН України за адресою:

03022, м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43.

З дисертацією можно ознайомитися у бібліотеці Інституту онкології

АМН України: 03022, м.Київ, вул. Ломоносова, 33/43.

Автореферат розіслано “15” березня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Синюта Б.Ф.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на певні успіхи у вивченні канцерогенезу та діагностиці раку шлунка, результати лікування хворих з цією патологією залишаються незадовільними. За даними літератури операбельність на момент встановлення діагнозу у 60-х роках складала 20-35% і практично на тому же рівні залишається і сьогодні (Л.І.Аруін і співавт., 1996; Б.Т.Білинський і співавт., 1998; С.А.Шалімов і співавт., 2000; І.Б.Щепотін і співавт., 2000; G.N.Bender et al., 1997; R.Peer et al., 2001). Основною причиною таких результатів є пізня діагностика. Тільки 20-30% складають хворі на рак шлунка на І-й і ІІ-й стадіях захворювання, а п’ятирічне виживання після радикальних хірургічних операцій залишається в межах 15–42%. Разом з цим, в Японії рівень операбельності ранніх форм раку шлунка складає 93-99%, а п’ятирічне виживання після операції досягає 90-100% і до 96% – 10-річне виживання. (М.И.Давидов, 1997; Н.В.Момот, 1998; J.D.Harrison et al., 1995; A.Ba-Ssalomah et al., 2001).

Виявлення і госпіталізація у хірургічні стаціонари до 60% хворих на ІІІ-ій і IV-ій стадіях захворювання, коли радикальне лікування малоефектив-не чи навіть неможливе (Д.О.Розумій і співавт., 1996; А.А.Вишняков, 1998; E.J.Baltazar et al., 1995; J.J.Kim et al., 1997), створює проблему дооперацій-ного визначення внутрішньостінкового та екстрамурального поширення пухлинного процесу шлунка, а визначити реальні межі злоякісного ураження та вибрати адекватну тактику втручання під час операції іноді буває досить важко (А.Ю.Попович, 1990; І.Б.Щепотін і співавт., 2000; С.Albert., 1995).

Метод комп’ютерної томографії (КТ) в Україні для визначення поширення новоутворень шлунка використовується рідко (Я.С.Бабій, Н.В.Момот., 1998) і за даними літератури відмічається неоднозначна оцінка та суперечливі висновки щодо ефективності КТ у діагностиці і визначенні поширення раку шлунка. Насамперед такий стан пов’язаний з тим, що застосовані методики КТ-обстеження шлунка не в повній мірі відображають можливості цього методу (В.М.Китаєв, 1994; Н.В.Момот, 1997; G.Friedmann, 1988; J.Bodendorfer et al., 1993; A.L.Baert, 1998). У нечисленних повідомленнях про КТ-обстеження шлунка із застосуванням фармакологічних препаратів з метою розправлення стінок шлунка і затримки контрасту (Н.В.Момот, 1998; S.Koling et al., 1993; M.Rossi et al., 1999; А.Ba-Ssalomah et al., 2001; M.Bankaoglu et al., 2001) відмічається перспективність такої методики у виявленні новоутворень шлунка. Але у цих дослідженнях не визначалася ефективність КТ в умовах штучної гіпотонії і не проводився корелятивний аналіз отриманих даних із результатами КТ без зміни тонусу шлунка. Повідомлень щодо КТ-обстеження шлунка із застосуванням фармакологічних препаратів, що стимулюють тонус шлунка, взагалі не знайдено.

Тому вдосконалення методики КТ для діагностики і визначення місцевого поширення злоякісних новоутворень шлунка є актуальним науковим питанням, що має важливе клінічне значення і вирішенням якого, на наш погляд, є методика КТ-обстеження із застосуванням фармакологічних препаратів, що змінюють тонус і моторику шлунка.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми кафедри онкології, променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини Буковинської державної медичної академії “Розробка нових методів регіонарної хіміо-променевої терапії та діагностики раку молочної залози, шлунка, голови та шиї, меланоми шкіри”, реєстраційний № 01.97V008235.

Мета дослідження. Підвищення ефективності доопераційного визначення місцевого поширення злоякісних новоутворень шлунка шляхом застосування методики КТ-обстеження шлунка із застосуванням фармакологічних препаратів, що змінюють його тонус і моторику.

Завдання дослідження. 1. Розробити методику КТ-обстеження шлунка із застосува-нням фармакологічних препаратів для зміни його тонусу і моторики в умовах заповнення шлунка контрастним середовищем.

2. Уточнити особливості зміни анатомо-топографічного співвідношення шлунка з оточуючими органами і структурами при КТ-обстеженні в умовах штучної зміни тонусу шлунка.

3. Вивчити комп’ютерно-томографічну семіотику злоякісних новоутворень шлунка та ознаки поширення процесу у оточуючі органи і структури в умовах штучної зміни тонусу і моторики шлунка, застосовуючи для цього фармакологічні препарати.

4. Визначити ефективність методики КТ-обстеження із застосуванням фармакологічних препаратів для оцінки місцевого поширення раку шлунка шляхом співставлення результатів із даними операційних втручань і патоморфологічних досліджень та порівняння їх із результатами КТ-обстеження без зміни тонусу шлунка.

Наукова новизна результатів дослідження. Розроблена методика КТ-обстеження шлунка із застосуванням фармакологічних препаратів (ацеклідин, метацин, метоклопрамід, но-шпа, прозерін), що змінюють його тонус і моторику для доопераційного визначення інтрамурального і екстрагастрального поширення злоякісних новоутворень шлунка.

Уточнено характер зміни анатомо-топографічного співвідношення шлунка з оточуючими органами і структурами за даними комп’ютерно-томографічного обстеження із застосуванням фармакологічних препаратів, що змінюють тонус і моторику шлунка.

В умовах штучної зміни тонусу і моторики шлунка вперше вивчено і уточнено КТ-семіотику раку шлунка та характеристику поширення злоякісного процесу у оточуючі органи та структури.

Вперше проведений кореляційний аналіз результатів КТ-обстеження без штучної зміни тонусу шлунка та КТ-обстеження із застосуванням фармакологічних препаратів у оцінці глибини внутрішньостінкової злоякісної інвазії та поширення раку шлунка у оточуючі органи і структури черевної порожнини і заочеревного простору.

На клінічному матеріалі, верифікованому операційними і морфологічними результатами, вперше доведена ефективність КТ-обстеження в умовах штучної зміни тонусу і моторики шлунка у визначенні інтрамурального і екстрагастрального поширення раку шлунка.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто виконані всі комп’ютерно-томографічні обстеження хворих на рак шлунка та проаналізовані протоколи операцій і результати морфологічних досліджень видаленого матеріалу, самостійно проведені статистичні обчислення та зроблено аналіз і узагальнення отриманих результатів. Особисто підготовлено до друку 16 із 18 опублікованих наукових робіт за темою дисертації.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено в практику методику КТ-обстеження шлунка із застосуванням фармакологічних препаратів, що змінюють його тонус і моторику в умовах заповнення його контрастним середовищем.

Обгрунтовано важливість проведення КТ-обстеження хворих із новоутвореннями шлунка в умовах штучної зміни його тонусу і моторики для визначення проростання злоякісного процесу шлунка у оточуючі органи черевної порожнини і заочеревного простору.

Застосування даної методики обстеження у хворих на рак шлунка підвищує точність КТ у визначенні форми росту новоутворення шлунка на 11,7%, глибини внутрішньостінкової інвазії – на 10,0% та визначенні проростання злоякісного процесу у оточуючі органи черевної порожнини і заочеревного простору – на 10,2% і 9,6%, відповідно.

КТ-обстеження хворих із злоякісними новоутвореннями шлунка в умовах штучної зміни його тонусу і моторики допомагає практичним лікарям у виборі оптимальної тактики лікування і об’єму операційного втручання. Доопераційне визначення стадії злоякісного процесу за даними КТ-обстеження із застосуванням фармакологічних препаратів сприяє зменшенню кількості паліативних і симптоматичних операційних втручань на 16,1%.

Впровадження результатів роботи в практику охорони здоров’я. Результати дослідження впроваджені в практику і використовуються у роботі відділу променевої діагностики Чернівецького обласного медичного діагностичного центру, Луцькій міській клінічній лікарні та Івано-Франківській обласній клінічній лікарні.

Висновки наукового дослідження включені до навчальної програми кафедри онкології, променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини Буковинської державної медичної академії.

Результати роботи дозволяють рекомендувати розроблену методику КТ-обстеження із застосуванням фармакологічних препаратів для зміни тонусу і моторики шлунка у практичній роботі відділів променевої діагностики та кабінетах комп’ютерної томографії (інформаційний лист про нововведення – №5, 2001).

Апробація результатів дослідження. Основні результати дисертації доповідалися і обговорювалися на симпозіумі “Актуальні питання реабілітації гастроентерологічних хворих” (м.Чернівці,  р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії” (Київ-Хмель-ницький-Вінниця,  р.), обласній науково-практичній конференції лікарів-рентгенологів, радіологів і лікарів ультразвукової діагностики (м.Чернівці, 1999 р.), конференції з міжнарод-ною участю “Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів” (м.Чернівці, 1999 р.), всеукра-їнській науково-практичній конференції “Проблеми поєднаної патології в хірургії” (м.Чернівці, 1999 р.), 80-й, 81-й і 82-й підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (1999-2001 рр.), Українському конгресі радіологів (м.Київ, 2000 р.), VIII-му Конгресі СФУЛТ’у (м.Львів, 2000 р.), міжнародному симпозіумі “Актуальні питання медичної допомоги населенню” (м.Чернівці-Ангельхольм, 2000 р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання клініко-лабораторної діагностики захворювань людини” (Чернівці,  р.), VI-му з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (м.Чернівці,  р.).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертаційного дослідження у журналах та збірках опубліковано 18 робіт (8 статей і 10 тез доповідей на з’їздах, конгресах, симпозіумах і конференціях).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація представлена рукописом українською мовою, викладеного на 153 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 5 розділів, аналізу і обговорення результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списка використаної літератури, що включає 80 слов’яномовних і 185 англо- і германомов-них джерел. Рукопис ілюстрований 41 рисунком та включає 36 таблиць і 9 діаграм.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. КТ-обстеження проведено після попередніх ендоскопічних і рентгенологічних досліджень 109 хворим на рак шлунка віком від 30 до 70 років (53 хворих із застосуванням фармакологічних препаратів для штучної зміни тонусу і моторики шлунка – основна група і 56 хворих без зміни тонусу шлунка – контрольна група). Для вивчення особливостей зміни анатомо-топографічного співвідношення шлунка з оточуючими органами в умовах штучної зміни його тонусу обстежено 60 пацієнтів без наявних патологічних змін шлунка за даними ренгенологічних та ендоскопічних досліджень, які були направлені на КТ-обстеження з приводу патологічних змін жовчновивідної системи, нирок і наднирників.

Обстеження проводилися на комп’ютерному томографі "Somatom CRX" фірми "SIEMENS" за стандартною програмою "Abdomen" з пероральним контрастуванням шлунка. Для зміни тонусу і моторики шлунка під час КТ-обстеження застосовувалися фармакологічні препарати, що впливають на стінку шлунка: метацин і но-шпа – для штучної гіпотонії та ацеклідин, метоклопрамід і прозерін – для підвищення тонусу і посилення перистальтичної активності. Вибір фармакологічного препарату у групі аналогічного впливу на тонус і моторику шлунка обумовлювався станом хворого, наявністю у нього супутніх захворювань та протипоказами щодо їх застосування.

Всі результати КТ-обстеження хворих на рак шлунка співставлені з інтраопераційними даними та верифіковані морфологічними дослідженнями видаленого операційного матеріалу. Аналіз глибини внутрішньостінкової інвазії і характера екзогастра-льного поширення новоутворень шлунка та визначення ефективності КТ проводився в двох ідентичних (за віком, статю, глибиною внутрішньостінкової інвазії та естрамурального поширення) групах хворих на рак шлунка, що були обстежені за різними методиками КТ-обстеження без статистично достовірної різниці (p>0,05) за даними заключного діагнозу згідно міжнародної класифікації TNM (табл).

Таблиця

Розподіл обстежених хворих на рак шлунка за стадіями

злоякісного ураження згідно класифікації pTNM

Стадія | T N M | Контрольна група | Основна група | Всього

1А | T1 N0 M0– | 1 | 1

1Б | T1 N1 M0 | 2 | 2 | 4

T2 N0 M0 | 2 | 2 | 4

2 | T1 N2 M0–––

T2 N1 M0 | 2 | 3 | 5

T3 N0 M0 | 2 | 2 | 4

3А | T2 N2 M0– | 1 | 1

T3 N1 M0 | 7 | 6 | 13

T4 N0 M0–––

3Б | T3 N2 M0 | 10 | 9 | 19

4 | T1 N3 M0–––

T2 N3 M0 | 1– | 1

T3 N3 M0 | 6 | 5 | 11

T4 N1 M0– | 1 | 1

T4 N2 M0 | 8 | 7 | 15

T4 N3 M0 | 10 | 9 | 19

будь-якеTбудь-якеN M1 | 6 | 5 | 11

Всього | 56 | 53 | 109

Отримані результати були статистично оброблені методами параметричної і непараметричної статистики з визначенням довірчого коефіцієнта Стьюдента-Фішера та визначенням показників ефективності: чутливості, специфічності і точності за параметрами аналізу з порівнянням вичислених показників у кожній групі обстежених хворих (без застосу-вання фармакологічних препаратів і в умовах штучної зміни тонусу і моторики шлунка).

Результати дослідження та їх обговорення. При вивченні особливостей зміни анатомо-топографічного співвідношення шлунка із оточуючими органами під час КТ-обстеження в умовах штучної гіпотонії стінки шлунка розправлялися і чітко визначалися контури, об’єм шлунка збільшувався та зменшувалася відстань між стінкою і оточуючими органами, перистальтика уповільнювалася, амплітуда перистальтичних хвиль зменшувалася та випрямлялися нестійкі деформації і псевдопотовщення стінки, що спостерігаються у кардіальному відділі шлунка і ділянці шлунково-стравохідного переходу. Це давало можливість виміряти істинну товщину стінки, яка у пацієнтів без наявних патологічних змін шлунка за даними наших досліджень складала 0,4–0,7 см.

При КТ-обстеженнях із застосуванням фармакологічних препаратів, що стимулюють тонус і моторику шлунка на КТ-зрізах відмічалося збільшення глибини і амплітуди перистальтичних хвиль шлунка, товщина стінки складала 1–1,5 см, об’єм шлунка зменшу-вався, відстань між шлунком та прилягаючими органами збільшувалася і краще візуалізува-лася перигастральна клітковина. Разом з цим під час КТ-обстежень в умовах штучної зміни тонусу і моторики шлунка нам не вдалося виявити чіткої метричної закономірності у відстані між стінкою шлунка і сусідніми органами та ознак диференціації пошарової будови стінки шлунка. За результатами КТ-досліджень у хворих без наявного злоякісного ураження ми переконалися, що патологічно не змінені лімфатичні вузли, які залягають у фасціально-клітинних просторах та зв’язковому апараті шлунка не візуалізуються.

До аналізу оцінки місцевого поширення злоякісних новоутворень шлунка за даними КТ ми включали локалізацію і анатомічну форму росту пухлини, глибину внутрішньо-стінкової інвазії і проростання злоякісного новоутворення у оточуючі органи та структури черевної порожнини і заочеревного простору.

При визначенні локалізації злоякісних новоутворень шлунка за його анатомічними відділами, найбільша кількість пухлин локалізувалася у тілі шлунка та мала поширення на два і більше відділи шлунка (по 28,4% випадків), а також у антральному і пілоричному відділах шлунка (24,8% випадків). При порівнянні показників ефективності КТ у визна-ченні меж локалізації новоутворень шлунка у двох ідентичних групах обстежених хворих за різними КТ-методиками відмічається, що застосування фармакологічних препаратів підвищує ефективність КТ: чутливість – на 12,7%, специфічність – на 9,3% і точність – на 10,2% при ступені достовірності >95% з найвищими показниками у визначенні пухлин, що локалізувалися у ділянці тіла та антральному і пілоричному відділах шлунка (чутливість – 86,7%, специфічність – 97,5% і точність – 94,2%).

КТ-семіотика раку шлунка проявлялася у залежності від розмірів пухлини і форми росту злоякісного новоутворення. За даними аналізу характера анатомічного росту раку шлунка взагальному переважали пухлини з ендофітною формою росту серед обстежених хворих в обох групах (51,8% і 56,6%). У проксимальних відділах шлунка переважали злоякісні новоутворення з ендофітною (9,2%) і змішаною (5,5%) формами росту пухлини, у тілі шлунка – ендофітні (13,8%) і змішані (10,1%) форми росту пухлини, а у дистальних відділах переважали ендофітні (11,9%) і екзофітні (6,4%) форми росту раку шлунка. Серед новоутворень, що мали поширення на два і більше анатомічні відділи шлунка переважали ендофітні (19,3%) і змішані (8,3%) форми росту пухлин шлунка.

Злоякісні новоутворення з екзофітною формою росту пухлини розмірами до 20 мм (6 випадків) на КТ-зрізах характеризувалися додатковим м’якотканинним утворенням, що вип’ячувалося у просвіт шлунка і мало однорідну структуру (щільність – 35-45 од.H.) та горбисті контури з локальним потовщенням стінки шлунка, а структура екзофітних пухлин розмірами понад 20 мм (11 випадків) була негомогенною з гіподенсивними ділянками (щільність – 17-45 од.H.), що відповідали вогнищам некрозу.

Особливістю ендофітних форм росту раку шлунка було нерівномірне потовщення стінки шлунка більше 10 мм з нечітким розмежуванням та ізоденсивними показниками щільності у порівнянні із неураженими ділянками стінки і без наявних додаткових м’якотканевих утворень у просвіті шлунка. У випадках змішаної форми росту злоякісних новоутворень шлунка виявлялися симптоми, що властиві як для екзофітних так і для ендофітних пухлин з більшою чи меншою перевагою інтрамуральних змін.

При корелятивному аналізі показників ефективності у групах обстежених хворих за різними методиками КТ у визначенні характеру анатомічного росту новоутворень шлунка відмічається підвищення ефективності методу КТ в умовах штучної зміни тонусу і моторики шлунка: чутливості – з 83,5% до 95,7%, специфічності – з 85,3% до 96,2% і точності – з 83,9% до 95,6% (p<0,05).

Методика КТ-обстеження із застосуванням фармакологічних препаратів виявилася найбільш ефективною у визначенні ендофітних форм росту раку шлунка внаслідок виявлення ригідних і атонічних ділянок потовщеної стінки шлунка та розправлення неуражених її ділянок: чутливість підвищилася на 20,9%, специфічність – на 14,2% і точність – на 17,7% з достовірністю результатів понад 95%.

Ефективність КТ у визначенні глибини місцевої інвазії залежала від величини пухлини шлунка та глибини внутрішньостінкового поширення новоутворення. Для ендофітних новоутворень на ступені інвазії T1 без наявного потовщення стінки шлунка КТ-симптоматика відсутня, оскільки уражаються тільки слизовий і підслизовий шари стінки, що за даними КТ не диференцюється. Проте при КТ-обстеженні із застосуванням фармакологічних препаратів в одному випадку було вірно діагностовано новоутворення з екзофітною формою росту на ступені інвазії Т1.

Внаслідок неможливості диференціації пошарової будови стінки шлунка за даними КТ провести розмежування глибини внутрішньостінкової інвазії злоякісних новоутворень шлунка на ступені ураження Т1 і Т2 нам не вдалося. Проте при застосуванні фармакологічних препаратів для зміни тонусу і моторики шлунка точніше визначалася істинна товщина стінки шлунка та візуалізувалися локальні атонічні і ригідні ділянки її, що свідчило за патологічне ураження.

Із 11 (10,1%) хворих на рак шлунка на ступені інвазії T2 за даними КТ у 4 (36,4%) випадках вірно було діагностовано глибину ураження (1 випадок при КТ-обстеженні без штучної зміни тонусу шлунка і 3 випадки при КТ-обстеженні із застосуванням фармакологіч-них препаратів). При ендофітних новоутвореннях відмічалося потовщення стінки шлунка до 10 мм з ділянкою ригідності та чітким її зовнішнім контуром. Екзофітні форми раку шлунка з даною глибиною інвазії характеризувалися додатковими поліпоподібними м’якотканинни-ми утвореннями по внутрішньому контуру стінки шлунка з локальним її потовщенням. Чутливість методу КТ в умовах штучної зміни тонусу і моторики шлунка у визначенні глибини внутрішньостінкової інвазії T2 підвищилася з 20% до 50%.

При поширенні раку шлунка по його зв’язках (6 спостережень – 5,5%) спочатку відмічалося нерівномірне ущільнення жирових прошарків між серозними листками, а за подальшого прогресування злоякісного процесу відбувалося заміщення жирової клітковини пухлинним утворенням. Відсутність жирових прошарків (2 випадки – ,8%) затрудняла діагностичний процес, як в плані визначення проекції зв’язок, так і у виявленні симптомів інфільтративної інвазії.

Проростання раку шлунка у його зв’язковий апарат без виходу на утворюючу серозну оболонку шлунка згідно класифікації TNM відноситься до ступені інвазії T2. Проте при КТ-обстеженнях ми не виявили чітких ознак, які би дозволили диференціювати інвазію зв’язкового апарату шлунка і поширення злоякісного процесу на серозну оболонку зв’язки. У випадках візуалізації поширення інфільтративного процесу шлунка по його зв’язках, інтраопераційно виявлялася уже інвазія серозної оболонки шлунка. Тому на основі ретроспективного аналізу і співставлення результатів КТ та операційних даних випадки візуалізації на КТ-зрізах поширення пухлинного процесу шлунка на зв’язковий апарат, на наш погляд, необхідно розцінювати як ступінь інвазії Т3.

Із 51 (46,8%) хворого на рак шлунка на ступені внутрішньостінкової інвазії T3 (сюди ввійшли і 4 випадки з наявним віддаленим метастазуванням) у 44,3%) випадках за даними КТ вірно діагностовано глибину внутрішньостінкового поширення пухлини з ураженням серозної оболонки шлунка: 22 (81,5%) з 27 випадків при обстеженні без зміни тонусу шлунка і 22 (91,7%) із 24 – при КТ-обстеженні із застосуванням фармакологічних препаратів. Ендофітні новоутворення шлунка на ступені інвазії T3 характеризувалися потовщенням стінки шлунка до 20 мм з втратою чіткого зовнішнього контуру і торочкуватістю його внаслідок інвазії серозної оболонки шлунка, а при екзофітній формі росту пухлини виявлялася деформація з горбистим внутрішнім контуром стінки внаслідок м’якотка-нинного утворення до 3,5 см, що вип’ячувалося у просвіт шлунка. В умовах штучної зміни тонусу стінки шлунка під час КТ-обстеження краще візуалізувався зовнішній контур стінки, що дозволило у 3 рази зменшити кількість помилкових результатів у визначенні інвазії серозної оболонки та підвищити ефективність КТ з відповідними показниками (чутливість – на 10,2%, специфічність – на 10,4% і точність – на 10,0%) при p<0,05.

Із 42 (38,5%) хворих на рак шлунка зі ступіню інвазії T4 у 35 (83,3%) спостереженнях вірно було визначено наявність екзогастрального поширення пухлини за даними КТ: 17 (77,3%) із 22 хворих – при обстеженні без зміни тонусу і 18 (90,0%) із 20 хворих – при КТ-обстеженні із застосува-нням фармакологічних препаратів. У хворих з екзогастральним поширенням новоутворень шлунка за результатами операційних втручань відмічалося 70 випадків проростання пухлинного процесу шлунка у оточуючі органи черевної порожнини (54,3%) і заочеревного простору (45,7%). При КТ-обстеженні проростання новоутворення за межі стінки шлунка характеризу-валося інфільтративними змінами і хмаркоподібними ділянками ущільнення перигастральної і заочеревної жирової клітковини та повним зникненням жирових прошарків з утворенням пухлинного конгломерату і вростанням новоутворення шлунка у сусідній орган з локальною ділянкою зміни його структури.

За результатами КТ-обстеження вірно розпізнано проростання раку шлунка у оточуючі органи та структури черевної порожнини у 27 (71,1%) спостереженнях із 38 верифікованих випадків: 13 (65,0%) із 20 – при КТ-обстеженні без зміни тонусу шлунка і 14 (77,9%) із 18 – при КТ-обстеженні із застосуванням фармакологічних препаратів. Пухлини шлунка частіше проростали у перигастральну клітковину з ізольованим її ураженням (18,6%), а серед органанної інвазії частіше відмічалося ураження ободової кишки і її брижі (12,9%) та воріт селезінки (10,0%).

Зміни співідношення стінки шлунка з оточуючими органами завдяки впливу фармакологічних препаратів під час КТ-обстеження допомагали у визначенні проростання раку шлунка, особливо у виснажених хворих з витонченими жировими прошарками. Ураження перигастральної жирової клітковини у хворих на рак шлунка проявлялося у вигляді хмаркоподібних інфільтративних змін і вогнищевого ущільнення жирових прошарків та повного заміщення їх пухлинним конгломератом. За даними КТ-обстеження із застосуванням фармакологічних препаратів у визначенні інвазії перигастральної клітковини у хворих на рак шлунка відмічалося підвищення чутливості на 11,9%, специфічності – на 10,2% і точності – на 10,5% (p<0,05).

Проростання раку шлунка у паренхіму печінки відбувається шляхом безпосередньої інвазії її капсули у місці тісного примикання новоутворення шлунка з печінкою і характеризувалося субкапсульними гіподенсивними вогнищами у паренхімі печінки внаслідок локальної перебудови її структу-ри. Точність КТ-обстеження в умовах штучної зміни тонусу шлунка у виявленні прямої інвазії печінки новоутвореннями шлунка підвищилася з 89,2% до 98,1%.

Проростання раку шлунка у поперечно-ободову кишку і її брижу та ворота селезінки і ліву долю печінки проходить по зв’язках шлун-ка з ущільненням прилягаючої жирової клітковини від пухлини у напрямку інвазії. При прогресуванні процесу і більш глибокій інвазії відмічалося утво-рення пухлинного конгломерату. Застосування фармакологічних препаратів підвищило точність КТ у визначенні проростання раку шлунка у ободову кишку і її брижу на 12,3%, у ворота селезінки – на 9,7% і при поширенні у дванадцятипалу кишку – на 10,5% (p<0,05).

При корелятивному аналізі показників ефективності у групах хворих за різними методиками КТ-обстеження у визначенні проростання злоякісних новоутворень шлунка у органи черевної порожнини відмічається підвищення середніх показників чутливості на 17,0%, специфічності – на 9,9% та точності – на 10,2% при КТ-обстеженні в умовах штучної зміни тонусу і моторики шлунка з достовірністю результатів понад 95%.

За даними операційних втручань обстежених хворих на рак шлунка виявлено 32 (45,7%) випадки проростання новоутворення у органи заоче-ревного простору, із яких вірно зроблені висновки за даними КТ у 24 (75,0%) спостереженнях: 11 (68,8%) із 16 – при КТ-обстеженні без зміни тонусу шлунка і 13 (81,3%) із 16 – при КТ-обстеженні із застосуванням фар-макологічних препаратів. Серед органів і структур заочеревного простору новоутворення шлунка частіше проростали у підшлункову залозу (15,7%) і заочеревну клітковину (11,4%).

Проростання раку шлунка у паренхіму підшлункової залози за даними КТ діагностовано у 8 (72,7%) із 11 випадків і проявлялося інфільтративними змінами та ущільненням парапанкреатичної клітковини з втратою чітких контурів залози і перебудовою структури паренхіми у місці інвазії. Ці симптоми краще візуалізувалися у хворих з ліпоматозною перебудовою та атрофічними змінами паренхіми залози (5 спостережень), на фоні яких чітко виявлялася пухлинна тканина підвищеної щільності, що проростала капсулу і вростала у паренхіму залози. Труднощі у визначенні інвазії підшлункової залози виникали при новоутвореннях кардіального та антрального і пілоричного відділів шлунка внаслідок анатомічної фіксації даних ділянок шлунка та при ізоденсивності пухлини і паренхіми підшлункової залози (3 випадки), коли виявлялося тільки ущільнення жирових прошарків і втрата чітких контурів підшлункової залози з локальним збільшенням її розмірів. За даними КТ-обстеження із застосуванням фармакологічних препаратів у визначенні проростання раку шлунка у підшлункову залозу відмічається підвищення чутливості на 13,3%, специфічності – на 11,9% і точності – на 12,3% (p<0,05).

Проростання раку шлунка у клітковину заочеревного простору без ураження підшлункової залози вірно визначено за даними КТ у 6 (75,0%) із 8 випадків і відбувалося при поширенні пухлин проксимальних відділів шлунка з підвищенням чутливості КТ-обстеження в умовах штучної зміни тонусу і моторики шлунка на 13,3%, специфічності – на 11,1% і точності – на 10,5% (p<0,05).

При локалізації пухлин у кардіальному відділі і склепінні шлунка у 4 (80,0%) із 5 випадків вірно діагностовано інвазію діафрагми, що проявляло-ся потовщенням і втратою чітких обрисів ніжок діафрагми, інфільтративними змінами і ущільненням жирової клітковини піддіафрагмального простору з візуалізацією розташованих патологічно змінених лімфатичних вузлів. При КТ-обстеженні із застосуванням фармакологічних препаратів точність методу у виявленні проростання раку шлунка у діафрагму підвищилася на 10,6%.

У випадках інвазії абдомінального сегменту стравоходу внаслідок поширення пухлини із кардіального відділу шлунка і шлунково-стравохідного переходу, що вірно діагностовано за даними КТ у 6 (75,0%) із 8 випадків, статистично достовірної різниці показників ефективності обох методик КТ-обстеження не виявлено (p>0,05: чутливість – 75,0% в обох випадках, специфічність – 90,4% і 95,9% та точність – 89,3% і 94,3%, відпо-відно), що насамперед пов’язано з анатомо-топографічними особливостями цієї ділянки. Достовірними КТ-симптомами ураження стравоходу слід вважати наявність м’якотканинного пухлинного утворення довколо шлунково-стравохідного переходу, зіяння просвіту стравоходу з асиметрич-ним потовщенням його стінки і втратою чітких контурів її та ущільненням параезофагеальної клітковини. У випадках візуалізації при КТ-обстеженні тільки одного чи декількох із перелічиних симптомів, їх слід вважати менш специфічними.

Зміни тонусу і моторики шлунка при КТ-обстеженні у визначенні проростання злоякісного новоутворення шлунка у органи та структури заочеревного простору підвищують чутливість методу КТ на 14,9%, специфічність – на 9,5% і точність – на 9,6% (p<0,05).

Серед обстежених хворих на рак шлунка за даними операційних втручань у 65 (59,6%) випадках виконано радикальне хірургічне лікування, а у 44 (40,4%) хворих операційні втручання були паліативними і симтоматичними. При порівнянні характера хірургічного лікування у двох ідентич-них групах обстежених хворих за різними методиками КТ-обстеження відмічається збільшення кількості радикальних операційних втручань на 16,1% серед хворих, що були обстежені із застосуванням фармакологічних препаратів, завдяки доопераційного отримання достовірних інформативних даних про характер і глибину внутрішньостінкової інвазії та поширення злоякісного процесу шлунка за межі його стінки і проростання у оточуючі органи та структури черевної порожнини і заочеревного простору.

В цілому, застосування фармакологічних препаратів для зміни тонусу і моторики шлунка при КТ-обстеженні підвищують ефективність КТ у визначенні екзогастрального поширення раку шлунка з статистичною достовірністю понад 95% (p<0,05), проте диференціювати інфільтративні зміни пухлинного і запального генезу органів та структур черевної порожнини і заочеревного простору за даними КТ іноді досить важко, і тільки наявність новоутворення шлунка в сукупності із інфільтративними змінами у прилеглих до пухлини структурах з більшою вірогідністю вказує на злоякісний генез таких змін.

В нормі лімфатичні вузли, що не піддалися патологічній трансформа-ції (реактивно-проліферативним змінам чи метастатичному ураженню), при КТ-обстеженні органів черевної порожнини і заочеревного простору не візуалізуються внаслідок їх ізоденсивності із оточуючою жирової кліткови-ною. У 82 (75,2%) хворих на рак шлунка за даними КТ виявлялися патоло-гічно змінені лімфатичні вузли внаслідок ущільнення їх структури і збільшення розмірів, а частота їх візуалізації залежала від розмірів і глибини поширення новоутворення. При локалізації пухлини у межах одного анатомічного відділу шлунка патологічно змінені лімфатичні вузли візуалізувалися у 39,7% спостереженнях, а у хворих з поширенням злоякіс-ного новоутворення на декілька відділів шлунка і субтотально лімфатичні вузли виявлялися у 100% випадків.

При порівнянні показників ефективності методик КТ-обстеження без зміни тонусу та із застосуванням фармакологічних препаратів у виявленні патологічно змінених лімфатичних вузлів не виявлено статистично достовірної різниці: чутливість склала, відповідно, 80,8% і 83,3%; специфічність – 75,0% і 80,0% і точність – 80,4% і 83,0% (p>0,05).

Серед 1163 лімфатичних вузлів у видаленому матеріалі оперованих хворих на рак шлунка за гістологічним дослідженням у 45,4% випадках було виявлено злоякісне ураження, а найбільша кількість лімфовузлів була діаметром до 10 мм (58,9%), із яких у 54,7% виявлено метастатичні клітини. Провести диференційну діагностику за даними КТ між лімфатичними вузлами, що уражені метастатичним процесом, і збільшеними лімфовузлами внаслідок запальних проліферативних змін у більшості випадках нам не удалося. І тільки у лімфатичних вузлах з діаметром понад 20 мм у 35% спостережень відмічалося переривання зовнішнього контуру вузла з ущіль-ненням прилягаючої жирової клітковини внаслідок проростання пухлинного процесу за межі капсули лімфатичного вузла, що достовірно вказувало на його метастатичне ураження. Проте лімфатичні вузли з діаметром більше 20 мм зустрічалися рідко (0,7%), тому хоч і мають високу специфічність, але не взмозі вирішити проблему диференційної діагностики.

Висновки

1.

2.

3.

4.

5.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Анотація

Мацюк Т.М. Комп’ютерна томографія із застосуванням фармакологіч-них препаратів у визначенні місцевого поширення раку шлунка. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 – “променева діагностика, променева