ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

М А К І Є Н К О

Т е т я н а С т е п а н і в н а

УДК 616.85-009.86-053.6+614.876

Особливості змін стану здоров’я підлітків з радіаційно-контамінованих районів Полісся та обгрунтування профілактичних і реабілітаційних заходів

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській військово-медичній академії МЗС України (м.Київ)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Набухотний Терентій Кирилович, Українська військово-медична академія МЗС України, професор кафедри військової загальної практики – сімейної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Омельченко Людмила Іванівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення захворювань сполучної тканини у дітей

доктор медичних наук, професор

Пономаренко Віктор Михайлович, директор Інституту громадського здоров’я МОЗ України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2

Захист дисертації відбудеться “ 12 ” березня 2002 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050 м.Київ, вул.Мануїльського 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050 м.Київ, вул.Мануїльського 8).

Автореферат розісланий “ 06 ” лютого 2002 р.

Вчений секретар Л.В.Квашніна

спеціалізованої вченої ради

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Захворюваність дітей і підлітків в Україні має чітку негативну тенденцію. Особливостями негативних змін здоров’я в сучасних умовах є стрімке зниження показників фізичного розвитку, збільшення числа хронічних, соціально значимих захворювань, психічних відхилень і пограничних станів, порушень в репродуктивній системі, підвищення числа підлітків, які відносяться до груп високого медико-соціального ризику (Лук’янова О.М., 1996; Пономаренко В.М. та співавт., 1997; Сорокман Т.В.,1998).

Все більше значення в формуванні нездоров’я дітей і підлітків, в першу чергу їх високої захворюваності, набуває "техногенна агресія".

Доведено, що промислове забруднення оточуючого середовища супроводжує захворюваність на хвороби органів дихання на 87,7%, травлення на 77,6%, карієсом на 91,4%, збільшення щитовидної залози на 22,3% (Степанова Е.І. та співавт., 1992; Бобильова О.О., 1996; Пономаренко В.М., Нагорна А.М.,1996, РоманенкоА.Е., Бебешко В.Г., Степанова Е.І, 1996).

Погіршення якості харчування також сприяє підвищенню захворюваності серед підлітків хронічними хворобами. Намітилась стійка тенденція до збільшення числа дітей з низькою масою тіла (Антипкін Ю.Г. та співавт., 1994; Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2000) Потребують серйозного аналізу негативні тенденції фізичного розвитку дітей та підлітків в районах з високим рівнем промислового забруднення і йодного дефіциту в біосфері (Сорокман Т.В., Набухотний Т.К., Пішак В.П., 1998; Пономаренко В.М., Нагорная А.М., Щербатий А.И., Поліщук В.Н., 1996).

Відмічається також різке зростання психо-соціальної дизадаптації підлітків, що проявляється в девіантних формах їх поведінки (алкоголізм, наркоманія, підліткова проституція, суїциди, правопорушення). Так, 30-70% дітей та підлітків, які знаходяться на обліку в міліції, інспекціях і комісіях в справах неповнолітніх, це діти і підлітки з неврозами, психопатіями, аномаліями особистості, психопатоподібними станами (Морозов А.М., Крыжановская Л.А., 1998; Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1995).

Висока розповсюдженість гіпотиреозу на території України може бути однією із причин розумової відсталості і інтелектуальної млявості. В районах з дефіцитом йоду нормальний і високий інтелектуальний розвиток мають тільки 55,4% дітей, а у дітей, які мають зоб, в 2 рази частіше зустрічаються патологічні типи особистості ( Крадинов А.И., Павличук С.Н., Лопаева Е.В., Печерная Л.В., 1994; Лук’янова О.М., 1996; Маркевич В.Э., Загородний Н.П., Облазницкий В.И., Марков А.М., 2000).

Репродуктивне здоров’я підлітків також заслуговує особливої уваги. Розповсюдженість гінекологічної патології в Україні серед дівчаток складає 12-14%. В структурі переважають порушення менструальної функції (34-42%), запальні процеси яєчників і матки (15-25%), відхилення статевого розвитку (16-21%). Заслуговує на увагу висока частота порушень статевого дозрівання в умовах йодного дефіциту і гіпотиреозу.

Не дивлячись на значну кількість робіт, присвячених вивченню впливу іонізуючого випромінювання на організм дитини, питання визначення об’єктивних критеріїв стану здоров’я підлітків Українського Полісся, особливістю якого є поєднання радіонуклідного забруднення територій з природним дефіцитом йоду, та удосконалення системи реабілітації порушень їх здоров’я залишаються актуальними і потребують подальшого вивчення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота була фрагментами НДР Вінницького медичного університету та Української військово-медичної академії і виконана в межах програми “Діти Чорнобиля” (№№ держреєстрації 01910020834; 0193404432).

Мета роботи. Підвищення ефективності сучасної системи профілактики і реабілітації здоров’я дітей та підлітків, які постійно мешкають в радіаційно – контрольованих районах Українського Полісся, на основі оцінки стану їх здоров’я та удосконалення системи моніторингу здоров’я та донозологічного скринінгу.

Задачі дослідження.

1.Вивчити структуру та клінічні особливості захворюваності підлітків Українського Полісся.

2.Дослідити основні показники сомато-статевого розвитку підлітків з визначенням зросту, маси тіла, індексу маскулінізації, ступеня статевого розвитку дівчат, функціонального стану гіпофізарно-гонадної системи.

3.Вивчити вміст гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи в крові підлітків.

4.Встановити особливості психо-емоційного стану підлітків з радіаційно- контамінованих районів.

5.На основі співставлення показників захворюваності, сомато-статевого розвитку та психо-емоційного стану з рівнем інкорпорованого радіоцезію в організмі, визначити вплив його на перебіг соматичної патології у підлітків Українського Полісся.

6.Розробити алгоритм та комплексну програму для моніторингу здоров’я та донозологічного скринінгу.

7.Визначити групи ризику серед підлітків, які постійно мешкають в зоні дії малих доз радіаційного забруднення.

8.Обгрунтувати та розробити сучасну концепцію профілактики і реабілітації порушень здоров’я дітей та підлітків, які постійно мешкають в районах Українського Полісся, забруднених радіонуклідами внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС.

Об'єкт дослідження – 560 підлітків віком 15-18 років, які постійно мешкають на забруднених радіонуклідами територіях Житомирської області, та 3520 карток індивідуального розвитку.

Предмет дослідження – стан фізичного, психічного та статевого розвитку; тиреоїдно-гіпофізарної системи, вегетативного гомеостазу та гемопоезу.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, функціональні.

Наукова новизна. Науково обґрунтовано алгоритм та комплексну програму оцінки стану здоров’я підлітків, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, та постійно мешкають в радіаційно-контамінованих районах, що дозволяє своєчасно виявити ступінь порушення здоров’я, появу та характер змін в нервовій системі, визначити соціально-психологічний профіль особистості.

На основі системного аналізу через 15 років вперше після аварії на ЧАЕС визначена структура захворюваності підлітків, які народилися і постійно мешкають в зоні тривалої дії радіації, по класу хвороб щитовидної залози та встановлено їх зв’язок з дефіцитом йоду в довкіллі, рівнем радіаційного фону та внутрішнім опроміненням.

При аналізі показників периферичної крові та рівня внутрішнього випромінення у підлітків, які постійно мешкають в зоні дії малих доз радіації, виявлені явища гормезису.

Встановлено кореляційну залежність між станом гіпофізарно-тиреоїдної системи та рівнем інкорпорованого радіоцезію у підлітків, які були опроміненні внутрішньоутробно.

Вперше виявлено більш високу частоту уражень щитовидної залози (ЩЗ) у підлітків, які були опроміненні радіоізотопами йоду в антенатальному періоді, ніж у дітей, що зазнали дії іонізуючого опромінення у постнатальному періоді. У дітей, які опроміненні в антенатальному періоді, відмічені структурно-морфологічні зміни в ЩЗ у вигляді кіст, вузликів та аплазії долі.

Вперше проаналізовані патогенетичні механізми та особливості клінічного перебігу вегетативних дисфункцій (ВД) у підлітків, що постійно, протягом всього життя перебували в радіаційно-контамінованих районах. Систематизовані фактори ризику виникнення у них ВД та визначені групи ризику порушень соматичного та психічного здоров’я.

Розроблені алгоритми комплексної програми для моніторингу та донозологічного скринінгу, а також сучасна система профілактики і реабілітації порушень здоров’я підлітків радіаційно-контамінованих районів, яка передбачає щорічне 2-х разове обстеження та проведення превентивного лікування в спеціалізованих регіональних санаторіях та реабілітаційних центрах з включенням засобів еррадикації радіоцезію з організму.

Практичне значення роботи. Вивчена структура захворюваності підлітків, встановлена висока частота уражень у них щитовидної залози і вегетативних дисфункцій. На основі результатів дослідження виділені групи ризику:

-підлітки, які зазнали дії іонізуючого випромінення в антенатальному періоді;

-підлітки, які народилися до аварії і зазнали дії іонізуючого випромінення в критичні періоди життя (ранній та пубертатний період);

-підлітки з дифузним зобом та наявністю інкорпорованого радіоцезію;

-дівчата з дисгормональними розладами гонадної системи;

-підлітки з проявами гормезису сомато-статевого розвитку та кровотворної системи.

Цим групам підлітків рекомендовано проводити донозологічний скринінг, який передбачає: диспансерний нагляд ендокринолога з щорічним 2-разовим проведенням сонографічного та гормонометричного дослідження; огляди педіатра, психолога, невролога, окуліста, гінеколога. Ультразвукове сканування внутрішніх органів при необхідності; поглиблений гематологічний аналіз крові.

З урахуванням високого рівня ураження ВНС у підлітків та результатів визначення психо-соціального типу особистості рекомендовано проводити КІГ з визначенням вегетативного гомеостазу.

Доведена необхідність продовження постійного радіометричного контролю продуктів харчування та навколишнього середовища Українського Полісся, використання для населення “чистих” продуктів, домішок, напоїв, сорбентів.

З урахуванням встановленої залежності частоти зобу від йодного забезпечення організму підлітків, запропоновано посилити контроль йодування продуктів (в першу чергу солі і води) в ендемічних районах Українського Полісся. При наявності підвищеного рівня активності внутрішнього випромінення рекомендовано проводити оздоровлення в спеціалізованих регіональних санаторіях та реабілітаційних центрах з включенням засобів ерадикації радіоцезію з організму.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику: обласних дитячих лікарень м.м. Запоріжжя, Чернівців, Вінниці; Центральної районної поліклініки Харківського району м.Києва.

Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі на кафедрі військової загальної практики - сімейної медицини Української військово-медичної академії МЗС України, кафедрі пропедевтики з курсом медичної генетики Буковинської медичної академії МОЗ України, кафедрі дитячих хвороб з курсом медичної генетики Вінницького медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведений аналіз вітчизняної та іноземної літератури і визначено об’єм наукових досліджень, сформульовані мета і задачі дисертації. Самостійно обрано комплекс методів дослідження, проведені клінічні спостереження, проаналізовані показники стану здоров’я підлітків, вивчена кореляційна залежність між показниками сомато-статевого розвитку, функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної, гіпофізарно-гонадної систем, вегетативної нервової системи і рівнем внутрішнього випромінення. Автором самостійно обгрунтовано і сформульовано всі положення дисертації, обгрунтовані приоритетні напрямки надання медичної допомоги та проведення комплексних профілактичних і реабілітаційних заходів підліткам Українського Полісся.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були обговорені на: науково-практичній конференції “Інформаційне забезпечення охорони здоров’я в єдиному медичному просторі” (Київ, 1998), в матеріалах науково-практичної конференції “Організація та управління системою охорони здоров’я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі” (Житомир, 1999), спільній українсько-польської науково-практичної конференції “Нові технології в наданні медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2000), міжнародному конгресі педіатрів “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Київ,2001).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 11 наукових праць, із них 7 статей, 4 тези наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури обсягу та методів дослідження, 5 розділів власних спостережень, узагальнення та аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних 325 джерел, що займає 34 сторінки. Робота ілюстрована 38 таблицями, 9 рисунками, 2 анкетами, які займають дві сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Робота виконана на кафедрі військової загальної практики - сімейної медицини Української військово-медичної академії, на базі Житомирського обласного діагностичного центру, Коростенського міжрайонного діагностичного центру та пересувної лабораторії “Чорнобиль - Сасакава” (головний лікар Данилюк В.В.).

В розробку взято 3520 карток індивідуального розвитку підлітків віком 15-18 років, які постійно мешкають на забруднених радіонуклідами територіях Житомирської області. Основна група підлітків була розподілена на підгрупи за віком, статтю, районом мешкання. Групу порівняння склали підлітки відповідного віку, які мешкають в “чистих” районах Вінницької області.

У програму обстеження входило:

1) збір анамнезу, вимірювання антропометричних показників та оцінка сомато-статевого розвитку;

2) визначення внутрішнього випромінення в організмі підлітків;

3) ультразвукове сканування щитовидної залози;

4) обстеження периферичної крові;

5) дослідження гормонального статусу та титру антитіл до тиреоглобуліну і мікросомальної фракції тиреоцитів в сироватці крові;

6) проведення КІГ та анкетування згідно анкет Мачерет Е.Л., Вейна А.М.;

7) проведення анкетування за анкетами Джона Голланда з визначенням соціальної профорієнтації підлітків;

8) огляди педіатра, ендокринолога, гематолога, невролога, офтальмолога, отоларинголога та інших спеціалістів за необхідністю.

Ретроспективне вивчення захворюваності підлітків проводилось за матеріалами частоти звернень за медичною допомогою у лікувально– профілактичні заклади та за даними статистичних звітів з урахуванням радіаційного анамнезу.

Комплексна оцінка гармонійності фізичного розвитку підлітків проводилась за допомогою антропометричних вимірювань з використанням перцентильних таблиць. Оцінка статевого розвитку проводилась шляхом визначення вторинних статевих ознак за Жуковським.

Рівень накопичення 137Cs в організмі вимірювався за допомогою спектрометра випромінювання людини (СВЛ), “WBC-101” японської фірми “Aloka”.Ультразвукове сканування ЩЗ проводилось апаратом дугового сканування “SSD-550” фірми “Aloka”, методом пошарового сканування ЩЗ через кожні 5 мм в 11 зтинах на оптичні диски.

Функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи оцінювався шляхом імуноферментного аналізу з визначенням рівня вільного тироксину (FT4) і тиреостимулюючого гормону (TSH) на аналізаторі “Amerlite” фірми “Amersham” (Великобританія). Обробка результатів проводилась за допомогою автоматичних лічильників та комп’ютерного аналізу. Визначення титру антитіл до тиреоглобуліну і мікросомальної фракції тиреоцитів здійснювали за допомогою реакції непрямої аглютинації.

Гематологічне обстеження проводилось на аналізаторі “К-1000 Sysmex” з визначенням 8 параметрів: кількість лейкоцитів (WBC), еритроцитів (RBC), концентрація гемоглобіну (Hb), середнього об’єму еритроцитів (HVC), гематокриту (Ht), середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (MCH), середньої концентрації гемоглобіну (MCHC), кількості тромбоцитів (PLT).

Обстеження ВНС проводилось за допомогою КІГ з визначенням показників вегетативної реактивності. Кардіоінтервалограми реєстрували на трьохканальному кардіографі “Біосет-3” в 2 стандартному відведенні. Для оцінки вихідного вегетативного тонусу використаний тестовий варіант таблиць А.М.Вейна.

Для визначення професійного типу особистості використовувалась методика Джона Голланда з виділенням 6 типів соціальної спрямованості особистості – реалістичного, інтелектуального, соціального, конвенціального, підприємницького, артистичного.

Статистична обробка даних, отриманих при обстеженні підлітків, включала метод варіаційної статистики з використанням пакета програм на МК-54 і МК-61 (Ю.И. Иванов, 1990) і мультифакторний кореляційно-регресійний аналіз за програмою “Microstat” (США).

Результати дослідження та їх обговорення. Для досягнення мети роботи було проаналізовано 3520 індивідуальних карток розвитку підлітків 15-18 років. Визначено, що у 1991-1992 рр. утримувався відносно стабільний рівень питомої активності внутрішнього випромінення (ВВ), високі показники активності інкорпорованого радіоцезію відмічені протягом 1993-1994 рр. у всіх вікових групах підлітків. В подальшому спостерігалось значне зниження питомої активності ВВ, що пов’язано із зниженням вмісту радіонуклідів цезію в продуктах місцевого виробництва.

Динаміка еквівалентної дози (сЗВ) у підлітків всіх вікових груп була такою ж, як і динаміка інкорпорованого радіоцезію. Питомий рівень активності ВВ залежав від рівня у місці мешкання, тобто від радіаційного фону оточуючого середовища (табл.1).

При оцінці стану здоров’я підлітків керувались системою обліку результатів диспансерного спостереження за станом здоров’я потерпілого населення згідно Державного реєстру України для осіб, які постраждали від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. Обстежено підлітків 3-ї групи спостереження, які мешкають в районах з підвищеним рівнем радіаційного забруднення (1-40Кі/км2) (основна група), і 250 мешканців “чистих” районів Житомирської та Вінницької областей (група порівняння).

Аналіз захворюваності підлітків, які постійно мешкають на забруднених радіонуклідами територіях показав, що загальний рівень захворюваності серед них суттєво вищий, ніж серед мешканців “чистих” районів (1078,7 і 880,9 ‰, відповідно). Оскільки одним із інтегральних параметрів біологічної зрілості систем організму є сомато-статевий розвиток, який детермінує як показник захворюваності, так і здоров’я, нами проведено порівняльний аналіз показників сомато-статевого розвитку підлітків різних вікових груп, які постійно мешкають на забруднених територіях, з підлітками того ж віку – мешканцями “чистих” районів. За результатами аналізу через 12 років після аварії на ЧАЕС суттєвої різниці в зазначених показниках виявлено не було. В той же час у підлітків основної групи зріст перевищував і складав 162,810,92 у 15-річних, 16-річних 164,311,11, 17-річних 166,801,29, а у 18-річних 170,713,6 (Р<0,05), при радіаційному забрудненні від 15-40 Кі/км2 проти 160,20,7 у 15-річних, 161,372,26 у 16-річних, 17-річних 162,342,8, а у 18-річних 166,92,3 відповідно у підлітків контрольної групи при нормальному радіаційному фоні. Аналіз кореляційного зв’язку параметрів фізичного розвитку (зріст, маса) і активності інкорпорованого радіоцезію свідчить про наявність між ними позитивної залежності слабкої сили. Кореляційної залежності між еквівалентною дозою і показниками фізичного розвитку не простежувалось. Порівняльний аналіз показників фізичного розвитку підлітків, які мешкають в районах з різним рівнем забруднення навколишнього середовища, теж суттєвої різниці не виявив. Лише у 1517-річних підлітків мешканців Овруцького та Народицького районів із радіаційним фоном 15- 40 Кі/км2 відзначалось вірогідне збільшення маси і зросту порівняно з контрольною групою.

Аналізуючи індивідуальні параметри фізичного розвитку підлітків, було встановлено, що надмірна вага тіла виявляється у 17% хлопців та у 20% дівчат обстежених через 10 років після аварії. Недостатня маса спостерігалась у 23% хлопців і у 19% дівчат. Відставання в зрості виявлено у 16% підлітків: в тому числі у 16-річних – 21%, у 18-річних – 19%.

Аналіз статевого розвитку хлопців показав, що середній індекс маскулінізації (ІМ) складав 6,4, що відповідає нормі. У 15-річних юнаків основної групи виявлено вірогідне прискорення статевого розвитку порівняно з підлітками цього ж віку – мешканців “чистих” районів. У хлопців 16-18 років ці відмінності зникають, що вказує на завершення формування вторинних статевих ознак. Дещо прискорений статевий розвиток у 15-річних хлопців основної групи можна розцінити як прояви гормезису. До деякої міри підтвердженням цього припущення може бути те, що у 15-річних хлопців, які мешкають на території з радіаційним забрудненням 15-40 Кі/км2, ІМ був вірогідно більшим (p<0,05), ніж у мешканців регіонів з радіаційним фоном 1-5Кі/км2. Крім того, у підлітків цього віку, ІМ був вірогідно більшим (Р<0,05) при рівні активності інкорпорованого радіоцезію 51-200 Бк/кг, порівняно з хлопцями, у яких внутрішнє випромінювання не реєструвалось (табл. 2).

При вивченні показників статевого розвитку у дівчат 15-18 років, гармонічність виявлена у 56,4%, загальний бал статевого розвитку у них складав 14-16. У 14,4% виявлено відставання в сомато-статевому розвитку; у 17,02% дівчат – ожиріння 1-3 ст., середній бал статевого розвитку у них становив 13,70,6, що вірогідно нижче (р<0,05), ніж у дівчат із гармонійним розвитком. У 43,6% дівчат спостерігався дифузний зоб, загальний бал їхнього статевого розвитку становив 12,71,2, що вірогідно нижче, ніж у здорових (15,80,3). Ультразвукове сканування органів малого тазу у дівчат з дисгармонією статевого розвитку виявило кістозні зміни яєчників і майже у всіх з них відмічені вегетативні дисфункції.

Таким чином, фізичний і статевий розвиток підлітків, які постійно мешкають в районах з радіаційним забрудненням на протязі 1012 років, в цілому не відрізняються від такого у підлітків - мешканців “чистих” районів. Звертає на себе увагу відносно низький відсоток гармонійно розвинених підлітків. Зокрема ІМ у 15-річних підлітків був дещо вищий ніж у старших, але з віком такий вплив нівелюється. На нашу думку, це пов’язано з стимулюючим впливом іонізуючого випромінення на окремі ланки гіпоталамо-гіпофізарної системи. Висока частота дисгармонії може бути обумовлена і ендемічністю регіону (хронічний дефіцит йоду). За даними В.І Смоляра (1999) в вогнищах зобної ендемії зменшилась кількість дітей середнього та високого зросту. Автор підкреслює, що недостатня кількість йоду затримує процеси росту підлітків з захворюваннями ЩЗ.

Аналіз структури захворюваності показав, що більш високий рівень захворюваності серед підлітків - мешканців Полісся в основному обумовлений хворобами ендокринної системи (356,4‰), органів дихання (312,8‰) та нервової системи (221,7‰). У підлітків контрольованих територій в класі ендокринних хвороб була суттєво збільшена захворюваність хворобами ЩЗ. Частота уражень ЩЗ складала 36,10% у підлітків 16-18 років. Частота змін в ЩЗ у 17-18-річних підлітків була дещо більшою, ніж у 16-річних, а у 16-18-річних дівчат вона перевищувала частоту уражень у хлопців, що обумовлено особливістю взаємозв’язків гіпофізарно-тиреоїдної і гіпофізарно-гонадної систем у дівчат.

У підлітків Поліських районів найчастіше зустрічається еутиреоїдний зоб (32,46%). Разом з тим, у 3,18% мають місце аутоімунний тиреоїдит (АІТ), кісти та вузликоутворення.

Частота змін в ЩЗ у дітей, які народились до аварії і зазнали “йодного удару” складала 33,12%, що дещо перевищувало частоту таких змін у народжених після аварії – 30,50% (не зазнали “йодного удару”). Слід зазначити, що у зазнавших “йодного удару” значно частіше зустрічався АІТ (0,86% порівняно з 0,42% у народжених після аварії).

Значної різниці в показниках морфо-функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи (ГТС) у підлітків основної групи у віковому аспекті нами не виявлено. В порівнянні з контрольною групою мало місце вірогідне збільшення об’єму ЩЗ, у 17-річних підлітків - зниження вільної фракції тироксину (вТ4), а у 17-та 18-річних – зниження плазменного рівня тиреотропину. У підлітків, які страждали АІТ, відмічалось підвищення титру антитіл до мікросомальної фракції та тиреоглобуліну.

При вивченні впливу зовнішнього випромінення на морфо-функціональний стан гіпофізарно-тиреоідної системи значної різниці між показниками при зовнішньому фоні 1-5Кі/км2, 15-40 Кі/км2 і природному фоні не встановлено за винятком об’єму ЩЗ, який був вірогідно більший у підлітків - мешканців забруднених територій. Разом з тим цей факт може бути обумовлений і йодною ендемією в цьому регіоні.

Слід зазначити, що у мешканців північних районів Житомирщини одночасно зі змінами в ЩЗ мало місце вірогідне зменшення екскреції йоду з сечею порівняно з підлітками, які проживають поза ендемічною зоною. Причому у осіб з зобом 3 ст. йодурія була вірогідно меншою, ніж у підлітків з зобом 1 та 2 ст. (рис.).

Таким чином, залежність ступеня зоба від рівня дефіциту йоду в організмі підлітків вказує в першу чергу на його ендемічний характер. Подібної точки зору дотримується О.В. Антонов із співавт. (2000). Крім негативної дії радіоактивного йоду на ЩЗ відмічається несприятливий вплив цезію-137. Постійне надходження його в організм викликає реакцію з боку щитовидної залози, пов’язану зі збільшенням кількості антитіл до мікросомального антигену (тиреоцитів). На нашу думку, це може свідчити про певну роль радіоізотопів не тільки йоду, а і цезію-137 в генезі патологічних змін в ЩЗ. Отже діапазон можливих патологічних змін у ЩЗ, спричинених радіаційними чинниками, розширюється.

В захворюваності підлітків по класу нервових хвороб і психічних розладів провідне місце належало функціональним розладам вегетативно-нервової системи, що проявлялось у вигляді різних клінічних форм ВД. У чверті підлітків з ВД виявлені морфо-функціональні зміни в ЩЗ. ВД серед підлітків північних районів Житомирщини зустрічались частіше, ніж серед мешканців Вінницької області. Як в основній, так і в групі порівняння, найбільш часто страждали ВД 15-річні підлітки. З віком частота ВД зменшувалась і у 18-річних вона складала 19,4% і 16,3% відповідно. На наш погляд, більша частота ВД у 15-річних підлітків обумовлена нестабільною функцією гіпофізарно-гонадної системи і дисгормональними розладами. Стосовно впливу внутрішнього випромінення на частоту ВД, то останні частіше мали місце у підлітків при активності понад 200 Бк/кг. У 15-річних підлітків з ВД відмічено вірогідне збільшення об’єму ЩЗ, тенденцію до зниження рівня вільної фракції тироксину та підвищення рівня тиреотропного гормону. При поєднаному перебігу ВД з АІТ або зобом 3 ст. спостерігалось підвищення титру антитіл до мікросомальної фракції та тиреоглобуліну.

Серед клінічних форм ВД найбільш часто спостерігалась вегето-судинна дисфункція – 45,7%. Нейроциркуляторна (НЦД) та вегето-вісцеральна (ВВД) діагностувались відповідно в 26,3% і 19,7% випадків. Страждали ВСД переважно дівчата (59,85%). Основними проявами ВСД були серцево-судинні розлади (88,63%): синдроми порушення збудливості міокарда, гіперкінетичний, тонічної дисфункції міокарда, міокардіодистрофічний. В клінічній картині переважали неприємні відчуття, біль в ділянці серця, задишка при фізичній напрузі, тахі-, брадикардія, екстрасистолія, артеріальна гіпо- чи гіпертензія.

Оцінка показників вегетативного гомеостазу за даними КІГ у підлітків з ВСД свідчить про вірогідне зниження середнього показника гуморальної ланки регуляції серцевого ритму і функціонування системи, а також середнього показника активності парасимпатичної ланки. Разом з тим вірогідно підвищувались показники активності симпатичного відділу ВНС, показник адекватності процесів регуляції та індекс напруги Баєвського. Подібні зміни КІГ у підлітків з ВСД свідчать про посилення симпатичного впливу ВНС та наростання центрального механізму регуляції. Стосовно вегетативної реактивності, то переважно спостерігалась гіперсимпатикотонія (86,36%), значно рідше асимпатикотонія (8,33%).Нормальна вегетативна реактивність виявлена лише у 5,33% підлітків.

НЦД діагностувалось переважно у 15-17-річних підлітків, серед них дівчат було 55,26%. Симптомокомплекс НЦД відмічався у 67,11% членів сімей хворих, що свідчить про важливу роль спадковості в генезі хвороби. Причому, в обстежених сім’ях хворіли переважно особи жіночої статі (72,4%). В клінічній картині НЦД переважали наступні симптоми: стійкий головний біль (88,14%), метеочутливість (54,10%), психоемоційна лабільність (38,72%), знижена працездатність (71,17%).

Оцінюючи показники вегетативного гомеостазу у підлітків з НЦД, ми встановили вірогідне зменшення показників гуморального каналу регуляції серцевого ритму, збільшення показника активності парасимпатичної ланки регуляції і активності симпатичного відділу ВНС, та показника адекватності процесів регуляції. У підлітків з НЦД переважав гіперсимпатикотонічний варіант вегетативної реактивності (77,63%), у 19,74% виявлена асимпатикотонія з недостатнім включенням симпатоадреналової системи і лише у 2,63% спостерігалась нормальна вегетативна реактивність.

ВВД страждали також переважно дівчата (56,14%). Клінічні прояви ВВД зводились до дискинезій травного тракту та жовчовивідних шляхів (76,2%), респіраторного синдрому (42,14%), дизурічного (9,17%) та дисфоричного (8,76%) синдромів. Зоб та інші зміни в ЩЗ були виявлені у 19,3% хворих. Прояви ВВД відмічені у половини інших членів обстежених сімей, що свідчить про суттєву роль спадкового фактору в генезі порушень. Показники вегетативного гомеостазу свідчили про неадекватність регуляції, невідповідність між активністю симпатичної ланки ВНС та провідним рівнем функціонування синусового вузла, а також недостатньої централізації регуляції ритму серця. Домінував гіперсимпатикотонічний варіант вегетативної реактивності (63,2%), асимпатикотонія спостерігалась у 31,6%.

Пароксизмальна вегетативна недостатність (ПВН) як клінічна форма ВД виявлена у 8,3% підлітків. Прояви симпатоадреналового кризу спостерігались в 54,2% випадків, вагоінсулярна форма – 20,8% і змішана – 25,0%. При симпатоадреналовому кризі у всіх підлітків спостерігались скарги кардіоваскулярного характеру, психоневрологічний сиптомокомплекс відмічений у третини підлітків. Переважно страждали хлопці 15-16 років (66,6%). Початковий вегетативний тонус у всіх підлітків з проявами симпатоадреналового кризу відповідав симпатикотонії. Як і при інших клінічних формах ВД, при пароксизмальній ВД переважала гіперсимпатикотонія (66,67%).

Характер скарг і дані об’єктивного дослідження підлітків Українського Полісся дозволяють діагностувати ВД з різними домінуючими психопатологічними симптомокомплексами, а саме астенічний синдром виявлений у 28,12%, астенодепресивний мав місце у 27,87%, астеноіпохондричний – у 18,75% тривожнодепресивний – у 5,62%, істероіпохондричний – у 15,62%. Вищезазначені синдроми слід розглядати як неврозоподібні стани.

В медико-соціальній характеристиці підлітків важливим є визначення соціальної спрямованості особистості. Згідно з методикою Джона Голланда, яка використовується для визначення професійного особистого типу, у 21,4% підлітків 16-17 років мав місце реалістичний тип; у 10,2% - інтелектуальний; у 15,6% - соціальний; у 14,3% - конвенціальний; у 20,7% - підприємницький і у 17,8% - артистичний. Тип соціальної спрямованості дещо відрізнявся у хлопців і дівчат. Так, у хлопців 16-17 років розлади типів були такі: реалістичний – 25,1%, інтелектуальний – 14,1%, соціальний – 11,1%, конвенціальний – 16,4%, підприємницький – 18,6% і артистичний – 14,2%. У дівчат 16-17 років: реалістичний – 15,7%, інтелектуальний – 11,7%, соціальний – 16,6%, конвенціальний – 18,3%, підприємницький – 12,3% і артистичний – 25,4%. Отже у хлопців домінував реалістичний і підприємницький тип, тоді як у дівчат – артистичний і конвенціальний.

Таким чином, проведені дослідження свідчать, що на стан здоров’я підлітків Українського Полісся негативно впливає ряд чинників. Серед них одне із провідних місць займають: радіаційне забруднення довкілля, в тому числі продуктів харчування та йодна ендемія. В структурі захворюваності підлітків домінують хвороби ендокринної системи та нервово-психічні розлади функціонального генезу, в зв’язку з цим виникла необхідність удосконалити систему диспансеризації та надання медичної допомоги підліткам. На фоні загальноприйнятого спостереження за станом здоров’я підлітків рекомендується проводити донозологічний скринінг: визначення рівня тиреоїдних гормонів, антитіл до мікросомальної фракції тиреоцитів та тиреоглобуліну, поглиблений гематологічний аналіз, визначення вегетативного гомеостазу. За результатами проведених досліджень нами виділені групи підвищеного ризику та визначені критерії для диференційованого їх обстеження: підлітки, які народилися до аварії і зазнали дії іонізуючого випромінення в критичні періоди життя (ранній та пубертатний вік); підлітки, які зазнали дії іонізуючого випромінення в антенатальному періоді; підлітки з дифузним зобом та наявністю інкорпорованого радіоцезію; дівчата з дисгормональними розладами гонадної системи; підлітки з проявами гормезису з боку кровотворної системи та сомато-статевого розвитку.

На основі отриманих наукових результатів удосконалена система профілактики і реабілітації дітей та підлітків, які постійно мешкають в умовах пролонгованої дії малих доз іонізуючого випромінення. Ця система спрямована на збереження і укріплення здоров’я підлітків і передбачає:

-

-

-

-

Спостереження за підлітками Українського Полісся протягом 1995-2000 рр. свідчать, що зміни у стані їх здоров’я необхідно розглядати як екологічний синдром дизадаптації, що розвивається при комбінованій дії різних антропогених факторів. Комплексна оцінка отриманих даних дозволяє спрогнозувати адаптаційні можливості та порушення стану здоров’я підлітків і патогенетично обгрунтувати необхідність застосування диференційованих профілактично-реабілітаційних заходів. Впровадження розроблених лікувально-профілактичних заходів в практику охорони здоров’я та медичних установ Полісся забезпечило зниження рівня накопиченого внутрішнього випромінення у підлітків від 800-1000Бк до 80-90Бк що в кінцевому результаті сприяло покращанню показників соматичного статусу та психо-емоційного стану.

Висновки.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії – оцінка стану здоров’я дітей та підлітків, які постійно мешкають в радіаційно-контрольованих районах Українського Полісся, удосконалення програми моніторингу їх здоров’я та донозологічного скринінгу, що буде сприяти підвищенню ефективності системи профілактики і реабілітації порушень здоров’я цього контингенту.

1.Радіометричний скринінг підлітків Українського Полісся, які постійно мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, свідчить про наявність інкорпорованого радіоцезію в організмі у 93,8% випадків.

2.Серед підлітків, які постійно мешкають на контамінованих радіонуклідами територіях, загальна захворюваність перевищує таку у підлітків “чистих” районів; провідне місце в її структурі займають хвороби органів дихання, ендокринної системи та функціональні розлади вегетативної нервової системи. Встановлена висока частота неврозоподібних станів (14,5%).

3.Стан сомато-статевого розвитку мешканців контамінованих радіонуклідами територій суттєво не відрізняється від такого у підлітків, які постійно мешкають в “чистих” районах. Тільки у 15-річних юнаків спостерігається вірогідне збільшення зросту та прискорення статевого дозрівання, що розцінюються як прояви гормезису.

4.Частота уражень щитовидної залози у підлітків залежить від рівня радіаційного забруднення навколишнього середовища, віку, статі, та рівня внутрішнього випромінення і складає 35,6%. Серед них – дифузний зоб, кісти, аутоімунний тиреоїдит та вузлики.

5.Показники периферичної крові у переважної більшості мешканців забруднених радіонуклідами територій через 13-14 років після аварії на ЧАЕС практично не відрізняються від таких у підлітків, які мешкають в “чистих” районах. Разом з тим, у 15-річних підлітків виявлені більш високі показники червоної крові, що розцінюється як прояви гормезису.

6.Вегетативні дисфункції у підлітків, які постійно мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, зустрічаються частіше, ніж у мешканців “чистих” районів, що пов’язано з рівнем радіаційного забруднення навколишнього середовища і внутрішнього випромінення та частотою уражень щитовидної залози у даного контингенту.

7.Серед клінічних форм вегетативних дисфункцій у підлітків найбільш розповсюджені: вегето-судинна (45,7%)), нейро-циркуляторна (26,3%), вегето-вісцеральна (19,7%) та пароксизмальна вегетативна недостатність (8,3%), які характеризуються стійкістю клінічного перебігу та різноманітністю клінічних “масок”.

8.Запропонована і удосконалена система диспансерного нагляду підлітків із наявністю радіоцезію в організмі та комплекс профілактично-оздоровчих заходів, який включає психологічний моніторинг з подальшою психологічною реабілітацією, що дозволяє знизити рівень активності інкорпорованого радіоцезію на 93,4% і значно покращити стан здоров’я та самопочуття дітей.

Практичні рекомендації

Для попередження накопичення радіонуклідів та негативної дії малих доз іонізуючого випромінення в організмі підлітків показана організація діючого контролю продуктів харчування, постійного моніторингу стану їх здоров’я з обов’язковим залученням психолога та лікарів різних спеціальностей. Висока частота інкорпорації радіонуклідів цезію в організмі підлітків (93,8%) – мешканців забруднених районів обумовлює необхідність проведення у них систематичного радіометричного моніторингу не менше 2 разів на рік та при необхідності – забезпечення диференційованих профілактично-оздоровчих заходів.

З метою визначення ранніх порушень стану репродуктивного здоров’я підлітків необхідно проводити гормонометричні дослідження, а для дівчат – ультразвукове сканування внутрішніх статевих органів.

Необхідно особливу увагу приділити підліткам, які народилися після червня 1985 року до липня 1986 року. Крім щорічного дворазового сканування щитовидної залози їм слід визначати функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи.

Враховуючи, що вегетативні дисфункції у підлітків характеризуються великою кількістю клінічних “масок”, що обумовлює часте звернення їх до різних спеціалістів з подальшим неадекватним лікуванням, з метою систематизації діагнозу і термінології, а також лікування, слід визначити клінічну форму хвороби, особливості вегетативного гомеостазу з подальшою своєчасною корекцією лікувально-профілактичних заходів.

Підліткам груп радіаційного ризику з вираженими проявами психо-соціальної дизадаптації необхідно проводити психологічне тестування з подальшим наглядом психолога та своєчасну корекцію психічних розладів.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Права людини в системі взаємовідносин “Лікар-пацієнт” в відкритому суспільстві: Навчальний посібник.-К.: Медицина України, 2000.-Випуск 1.-267 с. (співавт.: Т.К.Набухотний, В.П.Павлюк, Ю.М.Скалецький). Збір матеріалу, підготовка до публікації.

2. Стан здоров’я підлітків Українського Полісся // Буковинський медичний вісник.-2001.- №1.-С.197-197.

3. Віддалені наслідки внутрішньоутробного опромінення щитовидної залози // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2001.-№ 4.-С.45-47 (співавт. Т.К.Набухотний, В.П.Павлюк). Збір та обробка матеріалу, підготовка до друку.

4. Особливості клінічного перебігу вегетативних дисфункцій у підлітків Українського Полісся // Український медичний часопис.–2001.-№ V-VI.-C.66-69.

5. Сомато-статевий розвиток підлітків Українського Полісся // Лікарська справа.-2001.-№2.-С.28-33.

6. Епідеміологічна характеристика підлітків за рівнем активності інкорпорованого радіоцезію // Збірник наукових статей “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”. -2000.-Випуск VI.-С.214-219. (співавт. Т.К.Набухотний, В.П.Павлюк). Збір матеріалу, підготовка до друку.Роль серотоніну в генезі вегетативних дисфункцій у “трудних підлітків”//Матеріали міжнародного конгресу педіатрів “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования”.-Київ, 2001.- С.111(співат.Т.К. Набухотний, Г.П.Мосієнко, Т.М.Мазур). Збір матеріалу, аналіз отриманих результатів та підготовка до друку.

Анотація

Макієнко Т.С. Особливості змін стану здоров’я підлітків з радіаційно-контамінованих районів Полісся та обгрунтування профілактичних і реабілітаційних заходів.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10.-“Педіатрія”, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена вивченню стану здоров’я підлітків Українського Полісся, які постійно мешкають в забруднених радіонуклідами районах внаслідок аварії на ЧАЕС, і обгрунтуванню комплексу профілактичних і реабілітаційних заходів. Вивчено стан здоров’я 3520 підлітків Українського Полісся, які постійно мешкають в зоні дії малих доз іонізуючого випромінення. Встановлена наявність інкорпорованого радіоцезію в організмі у 93,8% підлітків. Загальна захворюваність в основній групі перевищує таку серед підлітків “чистих” районів. Провідне місце займають хвороби органів дихання, ендокринної системи та функціональні розлади вегетативної нервової системи. В класі хвороб ендокринної системи переважали ураження щитовидної залози. Серед них провідне місце займає дифузний зоб (32,45%). Частота уражень щитовидної залози у підлітків залежала від рівня радіаційного забруднення навколишнього середовища, віку, статі, рівня внутрішнього випромінення та ступеня йодної ендемії. Серед клінічних форм вегетативних дисфункцій найбільш часто зустрічалась вегето-судинна (45,7%), нейро-циркуляторна, вегето-вісцеральна та пароксизмальна вегетативна недостатність. На основі вивчення основних показників стану здоров’я підлітків, які постійно мешкають на радіаційно-контамінованих територіях удосконалена сучасна система диспансерного нагляду і реабілітації.

Ключові слова: малі дози іонізуючого випромінення, стан здоров’я, внутрішнє випромінення, сомато-статевий розвиток, вегетативні дисфункції.

Аннотация

Макиенко Т.С. Особенности изменения состояния здоровья подростков из радиационно-контаминированных районов Полесья и обоснование профилактических и реабилитационных мероприятий.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10.-“Педиатрия”, Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена изучению состояния здоровья подростков Украинского Полесья, которые постоянно проживают в загрязненных радионуклидами районах вследствие аварии на ЧАЕС и обоснованию комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий. Изучено состояние здоровья 3520 подростков Украинского Полесья, которые постоянно проживают в зоне действия малых доз ионизирующего излучения. Установлено наличие инкорпорированного радиоцезия в организме у 93,8% подростков. Определено, достоверное увеличение роста и полового созревания у 15- летних подростков, что расценивается как проявления гормезиса. Общая заболеваемость в основной группе превышает такую среди подростков “чистых” районов. Основное место занимают заболевания органов дыхания, эндокринной системы и функциональные расстройства вегетативной нервной системы. В классе заболеваний эндокринной системы превалируют заболевания щитовидной железы. Среди них основное