МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

МАНГУБІ ВАДИМ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК:616.89-02:613.867-057,875-07

КЛІНІКО-ПСИХОПАТОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА, КОРЕКЦІЯ ТА

ПРОГНОЗ СУЇЦИДАЛЬНОЇ ПОВЕДІНКИ У ЖІНОК МОЛОДОГО ВІКУ

14.01.16 - психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Гавенко Володимир Леонідович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії, наркології, загальної та медичної психології

Офіційні опоненти:

1.

Інститут неврології, психіатрії та наркології Академії медичних наук України, завідувач відділу клінічної, соціальної та дитячої психіатрії

2.

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувачка кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Львівський державний медичний університет МОЗ України.

Захист відбудеться “2” липня 2002 р. о 10 год. На засіданні спеціалізованої Ради Д 64.609.01 при Харківській медичний академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою 61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою 61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий “ 30 ” травня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої Ради,

кандидат медичних наук, доцент В.Г.Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вступ. Неухильний ріст випадків самогубств, як і спроб до їхнього здійснення, що спостерігається в більшості країн світу, ставить дану проблему в один ряд з іншими важливим питаннями сучасної психіатрії (Волошин П.В. с співавт., 1999; Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И., 1993; Михайлов Б.В., 1996; Марута Н.О., 2001; Москаленко В.Ф. Гойда Н.Г., Напреєнко О.К., 2001; Моховиков А.Н., 2001). Проблема суїцидів у різні вікові періоди знаходиться в центрі уваги як вітчизняних, так і закордонних дослідників і має велике значення для клінічної і теоретичної медицини, тим більше, що значно збільшилося число суїцидальних дій серед осіб молодого віку (Юр’єва Д.М., 1998; Підкоритов В.С., Рогожин Б.А., 1996; Гавенко В.Л., 2000; Напреєнко О.К., Волошин П.В. та ін., 1999; Лісовенко В.Л., Дзюб Г.К. та ін., 1996; Онишко Ю.В., 2000; Синицкий В.Н., 1996; Влох І. Й., 2001, Спіріна І.Д., 1999; Бачериков А.М., 1999; Самохвалов В.П., 1999; Казакова С.Є., 1998). Так, за даними ВООЗ, кількість суїцидів у віці 12-25 років зросла за останні 10 років у два рази і склала 41 випадок на 100 тис. населення, а самогубство як причина смерті в цьому віці займає третє місце в багатьох європейських країнах після дитячого травматизму, інфекційних і онкологічних захворювань. За даними МОЗ України за останні кілька років кількість самогубств на Україні збільшилося на 50%, і протягом року відбувається близько 15000 суїцидів і спроб до їх здійснення. За прогнозами E.Ringel (1993) кількість суїцидальних дій серед осіб молодого віку збільшиться після 2000 року на 85%.

Актуальність дослідження. Вивчення особливостей суїцидальної поведінки, дослідження ролі різних факторів у її формуванні є однією з найбільш важливих проблем сучасної психіатрії, що пов'язано із високою поширеністю та ростом числа спостережень завершених суїцидів і суїцидальних спроб в усьому світі, збільшенням кількості суїцидів серед осіб молодого віку (Волошин П.В. та ін., 1999; Юр'єва Л.М., 1998; Підкоритов В.С., 2001; Бітенський В.С., 2000; Харченко Є.М., 2001; Кришталь В.В., 2000; Бачериков А.М., 1999; Paykel E.S., 1997; Hammen C., 1991; Murray L., Cooper P.J., 1997).

Самогубство у світі займає 3 місце як причина смерті – після хвороб і нещасливих випадків, насамперед дорожньо-транспортних випадків. Згідно літературним даним, щохвилини у світі відбувається суїцидальна спроба, у тому числі 60-70 завершених самогубств на добу (Grollman Earl A., 1988). Кількість офіційно зареєстрованих завершених самогубств в розвинених країнах протягом останніх років складає близько 30-40 випадків на 100 тис. населення (Чхартішвілі Г., 2000).

Неоднозначна думка про співвідношення суїцидальної активності і психічного здоров'я, особливий інтерес представляє вивчення клінічних особливостей суїцидальної активності в осіб, що страждають різними психічними розладами, а також аналіз різних суїцидальних проявів у психічно здорових. Як показує аналіз літератури і наша дані, поява думок про власну смерть не можна розцінювати, як ознака психічного захворювання. Так, на думку Meerloo J.A.M. (1992), 80% людей визнають, що вони “грали” ідеями про суїцид, бажання вмерти є частим серед дітей, а суїцидальні фантазії нерідко зустрічаються серед дорослих. У той же час будь-яка суїцидальна спроба, навіть демонстративна, повинна бути предметом ретельного клінічного вивчення, тому що свідчить про формування визначеного поведінкового паттерну виходу з неприємної ситуації, а це підвищує ризик повторного суїциду (Grollman Earl A., 1988).

Поряд із даними клініко-психопатологічного дослідження важливе значення має комплексне вивчення причин, мотиваційних механізмів суїцидальної поведінки. Порівняльне клініко-психопатологічне та психологічне вивчення суїцидальної поведінки у осіб молодого віку різної нозологічної приналежності дає можливість установити додаткові ознаки диференціальної діагностики суїцидальної поведінки, виділити особливості суїцидальних спроб, підібрати необхідний вид корекції даної патології, прогнозувати імовірність повторних суїцидальних дій (Наталевич Э.С., Харитонова Н.К., Демичева Н.К., 1994; ).

В даний час залишається відкритим питання про процес формування суїцидальної поведінки, залишаються не до кінця розробленими клінічні питання, а також питання формування суїцидального ризику і визначення його ступеня у осіб різної статі. Як показує аналіз гендерних відмінностей, частота незавершених і демонстративних суїцидальних спроб у жінок у середньому в 6-9 разів перевищує аналогічний показник у чоловіків, проте у більшості жінок молодого віку суїцидальні спроби є дійсними, що показує важливість обліку статевих відмінностей при оцінці ваги аутодеструктивної поведінки, тим більше, що жінки відіграють важливу роль у виправленні демографічної ситуації в Україні.

Таким чином, актуальність даного дослідження визначається частотою суїцидальної поведінки в молодому віці, значними труднощами діагностики істинності суїцидальної спроби, особливостями соціально-психологічної дезадаптації, що супроводжують дану поведінку. Також надзвичайно важливим є необхідність розробки критеріїв диференціальної діагностики дійсних спроб самогубства і псевдосуїцидів. Необхідність проведення даного дослідження визначається ще й тим, що систематичних спеціальних досліджень, що дозволяють розглянути саме процес формування суїцидального ризику, на Україні не проводилося (Михайлов Б.В., 1998; Табачніков С.І. та ін., 2000; Чайка Ю.Ю., 1999; Чуприков А.П., Пілягіна Г.Я., 1997; Гичун В.С., 2000).

Зв'язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано згідно з планом НДР Харківського державного медичного університету “Функціональна діагностика психічних розладів та оцінка стресостійкості осіб молодого віку” (номер держреєстрації 0198U002619).

Мета дослідження. Розробка критеріїв суїцидального ризику, корекційних засобів та прогнозу суїцидальної поведінки у жінок молодого віку на підставі вивчення закономірностей їх формування, динаміки та особливостей психопатологічної структури у здорових, хворих на психогенні та ендогенні розлади

Задачі дослідження.

1. Дати патопсихологічну характеристику суїцидальної поведінки у здорових жінок молодого віку.

2. Вивчити клініко-психопатологічні особливості суїцидальної поведінки у жінок молодого віку із психогенними розладами.

3. Провести клініко-психопатологічний аналіз ознак суїцидальної поведінки у жінок молодого віку із дебютом шизофренії.

4. Провести порівняльний аналіз кореляційних взаємовідносин суїцидальної поведінки та психічного стану у жінок молодого віку психічно здорових, із психогенними розладами та дебютом шизофренії.

5. Розробити критерії діагностики, корекції та профілактики суїцидальної поведінки та високого суїцидального ризику у осіб молодого віку.

Об'єкт дослідження – суїцидальна поведінка

Предмет дослідження – взаємозв'язок особливостей суїцидальної поведінки та психічних розладів у жінок молодого віку.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічне дослідження хворих проводилося із вивченням анамнезу життя і захворювання зі слів хворого (суб'єктивний анамнез), зі слів родичів чи найближчого оточення хворого (об'єктивний анамнез), клінічного динамічного спостереження за хворим, самозвіту хворих і оцінки психічного статусу. Детально вивчалася психопатологічна структура ендогенного захворювання з урахуванням психопатологічних критеріїв діагностики шизофренії. Експериментально-психологічні методи включали в себе методики виключення понять, класифікацію понять, асоціативний експеримент та ін. Для оцінки ступеня конфліктності обстежених був використаний тест “Незакінчені речення”, який застосовувався в модифікованій формі із 60 незакінчених речень, які входили по 4 речення в 15 груп. Суїцидологічні методи представлені розробленими автором спеціальним методики, спрямованими на виявлення суїцидологічної активності і самосвідомості смерті, які захищені 2 Патентами України на винахід.

Для діагностики ступеня суїцидального ризику був розроблений питальник, що складається з 20 тверджень, кожне з який має чотири варіанти відповідей, спрямованих на вивчення емоційного стану, відносин до себе та інших осіб, рівень самоповаги, домінантності тривожності і вольових якостей особистості. При виконанні тесту необхідно в кожнім питанні вибрати відповідний варіант відповіді, кожний з який має визначену кількісну оцінку. Подальший підрахунок балів, що характеризують ступінь виразності суїцидального ризику, проводиться за допомогою спеціального ключа. Високе число набраних балів свідчить про високий ступінь аутодеструктивних дій і навпаки.

Для дослідження рівня усвідомлення смерті, нами був розроблений і використаний питальник, що складається з 18 питань, спрямованих на вивчення особливостей формування розуміння смерті у випробуваного, усвідомлення необоротності цього процесу, що дозволив нам оцінити рівень суб'єктивного контролю над різноманітними життєвими ситуаціями, у тому числі в міжособистісних і сімейних відносинах, визначити рівень суб'єктивного контролю у відношенні хвороби і здоров'я, життя і смерті. При виконанні тесту необхідно на кожне питання вибрати відповідна відповідь, кожний з який має визначену кількісну оцінку. Підрахунок балів, що характеризують ступінь виразності самосвідомості смерті, проводиться за допомогою спеціального ключа. При аналізі результатів враховують, що невелике число набраних балів свідчить про низький рівень самосвідомості смерті, що може бути проявом схильності до здійснення аутодеструктивных дій.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше були вивчені клініко-психопатологічні закономірності формування та розвитку суїцидальної активності у жінок молодого віку у порівняльно-нозологічних та особистісно-мотиваційних аспектах.

Вивчення психопатологічних та соціально-психологічних особливостей суїцидальної поведінки у жінок молодого віку дозволило уточнити ряд факторів, що збільшують ризик самогубства у психічно здорових та при різних психічних захворюваннях.

Визначено розповсюдженість підвищеного рівня суїцидального ризику у психічно здорових жінок молодого віку, що обгурнтовує необхідність проведення засобів психопрофілактики та психокорекції суїцидальної активності осіб, які знаходяться під впливом несприятливих факторів ризику суїцидальної поведінки.

Проведено кореляційний аналіз рівня суїцидального ризику та самосвідомості смерті у жінок молодого віку із дебютом шизофренії, психогенними розладами та у психічно здорових, що дозволило визначити внутрішні взаємозв'язки між цими показниками в залежності від регістру психічних порушень.

Практична значимість. Описані порівняльні клініко-психопатологічні та патопсихологічні особливості суїцидальної поведінки при психічних порушеннях різної нозологічної належності, що мають важливе значення в клінічній практиці для їх диференціальної діагностики та можуть бути використані для уточнення комплексу необхідних засобів по прогнозуванню та корекції суїцидальної поведінки, профілактиці первинних та повторних суїцидальних спроб.

Проведено аналіз рівня суїцидального ризику жінок молодого віку, які страждать на шизофренію, психогенні розлади та у психічно здорових жінок. Запропоновано методику та визначені нормативні показники суїцидального ризику осіб молодого віку.

Розроблено методику оцінки рівня самосвідомості смерті, обгрунтовано необхідність її врахування при діагностиці психічного стану жінок, які страждають на психічні розлади різного регістру, та психічно здорових.

Впровадження запропонованих методів визначення суїцидальної активності дозволить поліпшити якість ранньої діагностики аутодеструктивної поведінки жінок, які страждають на різні форми психічної патології, скоротити строки перебування цих хворих у стаціонарі, поліпшити якість життя жінок, які перенесли суїцидальну спробу, сприятиме попередженню повторної спроби самогубства.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів. Дисертантом особисто отримані клінічні, індивідуально-психологічні дані дослідження особливостей формування суїцидальної поведінки у жінок молодого віку, проведений статистичний та кореляційний аналіз отриманих результатів. Автор самостійно обстежив хворих клінічних груп та групи порівняння, провів статистичну обробку, аналіз, узагальнення результатів обстеження та впровадження їх в практичну охорону здоров'я.

Апробація роботи. Матеріали дисертації докладені та обговорені на Міжнародній конференції психіатрів країн СНД та Балтії (Москва, 1998), міжнародній науково-практичній конференції "Аутодеструктивна поведінка: діагностика, корекція, профілактика" (Київ, 1998), міжнародній науково-практичній конференції "Суїцидальна поведінка підлітків та молоді" (Київ, 1998), на 7 Європейському Симпозіумі по суїцидам та суїцидальній поведінці "The Suicidal Process: Challenges for Treatment and Prevention" (Gent, Belgium, 1998), на науково-практичному семінарі “Практическая суїцидология” (Київ, 1999). Результати дослідження впроваджені в учбову програму для студентів медичних вузів з психіатрії.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 друкованих робіт, у тому числі 4 в наукових спеціалізованих журналах, отримані 2 Патенти України на винахід.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису методик дослідження, методів статистичної обробки та кореляційного аналізу отриманого матеріалу, 5 розділів із описом результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Основний зміст роботи викладений на 147 сторінках машинопису. Дисертація ілюстрована 20 таблицями та 4 рисунками. Список літератури містить 248 джерел, в тому числі 162 на російській та 86 на іноземних мовах.

ЗМІСТ РОБОТИ

Для досягнення задач дослідження нами було протягом 1995-2000 років обстежено 400 жінок у віці 17-30 років, які склали 2 клінічні групи та групу порівняння. 1 клінічна група складалася з 100 хворих з психогенними розладами (ПР), 94 з них із гострою реакцією на стрес (F 43.0) та 6 – із пролонгованою депресивною реакцією (F 43.21), які скоїли спробу самогубства. Середній вік хворих на момент госпіталізації склав 22,5+2,5 роки. Усі хворі поступили в психіатричний стаціонар вперше і, як показало дослідження анамнезу, раніше ніколи до психіатра за допомогою не зверталися.

У 2 групу були включені 100 жінок молодого віку з дебютом ендогенного захворювання (76 осіб з параноїдною формою шизофренії F 20.0, 18 - із простою і неврозоподібною формою F 20.6 та 6 осіб – із шизоафективною формою F 25.1). Середній вік хворих даної групи склав 23,8+1,3 роки. Тривалість захворювання на момент госпіталізації не перевищувала 1-2 місяців у хворих на параноидну і шизоафективну форму та була трохи більше (2-3 місяця у пацієнтів із простою та неврозоподібною формою шизофренії, що було пов'язано з особливостями клінічної картини захворювання). Критерієм відбору хворих у групу було виявлення в анамнезі хвороби даних про їх суїцидальні думки, задуми в минулому, або ж надходження хворих у стаціонар було обумовлено спробами аутодеструктивних дій. Усі хворі 1 і 2 груп спостерігалися в катамнезі, тривалість якого склала від 1 року до 4 років.

До групи порівняння були включені 200 практично здорових студенток ХДМУ, обстежених з метою виявлення факторів ризику формування суїцидальної активності у здорових осіб, які знаходяться в умовах психоемоційної напруги, зв'язаної із навчанням у вузі. Середній вік осіб цієї групи склав 21,2+1,7 рік.

Проведене нами дослідження особливостей суїцидальної активності дозволило виділити клінічні особливості формування аутодеструктивної поведінки в залежності від регістру психопатологічних розладів. При аналізі ми оцінювали психопатологічні прояви у відповідності із етапністю розвитку суїцидальної поведінки хворих, що дозволило виділити 3 періоди суїцидальної спроби: пресуїцидальний, суїцидальний та постсуїцидальний.

Аналіз суїцидальної активності хворих показав, що її прояви мали відмінності в різних групах. Так, в 1 групі переважали суїцидальні спроби, а в 2 групі – суїцидальні думки. Таким чином, ми можемо говорити про різні форми суїцидальної поведінки хворих, які пов'язані із регістром психопатологічних розладів.

В результаті клініко-психопатологічного аналізу виділено 2 варіанти депресивного синдрому у осіб із ПР: тривожно-депресивний (43% випадків) та астено-депресивний (57 % випадків).

Характеристика пресуїцидального періоду у випадку тривожно-депресивного варіанта ПР відрізнялась перевагою тривожного афекту із коливаннями настрою протягом доби. У хворих переважали наступні симптоми: тривога (83%), смуток (76%), пригніченість (73%), сум (67%), почуття безвихідності (53%), туга (42%). Суїцидальні думки сполучались із переживанням відсутності сенсу життя. Ідеаторні порушення виявлялися фіксованими монотематичними переживаннями, помірними скаргами на утруднення осмислення, з періодами прискорення асоціативного процесу. Рухові порушення частіше виражалися в смутному погляді, смутній міміці, понурій позі та уповільнених рухах, але з епізодами непосидючості та тривожного збудження.

Астено-депресивний варіант ПР характеризувався перевагою меланхолічного афекту із скаргами на сум (72%), смуток (64%), почуття безвихідності, відсутності перспективи (60%), малоцінності власного життя (56%). Не були виражені коливання настрою протягом доби. В ідеаторній сфері відмічалося уповільнення темпу мислення, пацієнти часто не підтримували бесіду, відповідали тихим голосом. Відзначалася хитлива увага, зниження пам'яті на поточні події. Це знаходило своє відображення й у мові хворих, яка зі слів родичів у пресуїцидальному періоді стала лаконічною, елементарною, супроводжувалася частими паузами. Рухові порушення частіше виражалися в смутному погляді, смутній міміці, понурій позі та уповільнених рухах. У поведінці часто відзначалися замкнутість, прагнення до самоти.

Пресуїцидальний період у більшості випадків носив гострий характер, його тривалість складалася від декількох хвилин до доби. Лише в окремих випадках відзначався затяжний пресуїцид тривалістю від 2-х тижнів до місяця, що найбільше характерно для астено-депресивного варіанту ПР.

У постсуїцидальному періоді спостерігалася швидка редукція депресивної симптоматики. Лише в одиничних випадках відзначалося зменшення бажань, спонукань, уповільнення темпу мислення, сповільненість, розслабленість рухів. У той же час навіть у постсуїцидальному періоді конфлікт залишався актуальним для суїцидента, хоча суїцидальних тенденцій не відзначалося і відношення до скоєної спроби було негативним. Хворі каялися за свій вчинок і розуміли, що суїцид не є адекватним способом вирішення конфлікту та шукали адекватні шляхи його ліквідації. Але при відсутності вирішення конфлікту в суїцидентів з таким типом постсуїциду цілком можливий повтор суїциду, вже не під впливом емоцій, а як "вихід з тупику".

При обстеженні осіб із ПР, які поступили до психіатричного стаціонару у зв'язку із суїцидальною спробою, нами були виявлені особливості психічної діяльності, що були розцінені як предиктори суїцидального ризику. Це прагнення до емоційної близькості, низька здатність до формування компенсаторних механізмів, невміння послабити фрустрацію, безкомпромісність, відсутність життєвого досвіду, максималізм, категоричність суджень, підвищена сугестивність, сприйнятливість, вразливість. Аналіз особливостей мислення показав, що для даної групи суїцидентів була характерна перевага формально-логічного типу мислення - 65%. Низька самооцінка зустрічалася в 70%: прагнення до самоти, замкнутість у 65%. Рідко зустрічалися в порівнянні із хворими 2 групи такі особистісні особливості, як зниження толерантності до фрустрації, ізоляція, відхід від соціального оточення, наявність почуття провини, експлозивність.

Переважними способами суїциду у хворих даної групи були медикаментозне отруєння (найчастіше серцево-судинними, антигістамінними, жарознижуючими препаратами, транквілізаторами) і самопорізи. У 1/5 осіб даної групи суїцидальна спроба відбувалася на тлі алкогольного сп'яніння. Безпосередніми причинами суїцидальних спроб хворі найчастіше (у 70% випадків) називають сімейні негаразди (сварку з чоловіком, батьками, коханою людиною), інші причини зв'язані з можливим погіршенням соціального статусу хворих (погрозою відрахування з вузу, важкі матеріальні умови життя, проблеми з правоохоронними органами і т.і.).

Аналіз ступеня суїцидального ризику у хворих даної клінічної групи за допомогою розробленої нами методики показав, що середня сума показників у групі осіб із ПР – 26,69+4,28 балів. Найбільш високу бальну оцінку одержали такі показники, як пряма вказівка на небажання жити (2,53 бали), оцінка багатьох своїх вчинків як таких, що не заслуговують вибачення (2,24 бали), скритність у своїх намірах (1,82 бала), бажання піти з дому (1,71), оцінка себе як приреченої людини (1,71), байдужність до майбутнього (1,61) і інші. У той же час у хворих даної клінічної групи відсутній страх захворіти на психічне захворювання (0,18 балів), не характерна також добова динаміка емоційного стану з погіршенням його вранці (0,47 балів), не відзначається схильність до безпосередньої реалізації суїцидальних задумів (0,39 балів).

Результати проведеного нами кореляційного аналізу дозволяють вважати, що у хворих із психогенними розладами найбільше сильно взаємозалежні з різними показниками суїцидального ризику такі фактори, як середній показник суїцидального ризику, оцінка життєвих труднощів як нездоланних, утрата бажання жити, байдужість до свого майбутнього й інші. Більшість виявлених нами в осіб із ПР кореляційних зв'язків позитивні, тобто односпрямовані, що говорить про взаємну обтяженість утворюючих їхніх факторів, тому що при посиленні дії одного показника суїцидального ризику можна чекати на збільшення виразності взаємозалежного з ним іншого фактора.

Середнє значення рівня усвідомлення смерті у хворих ПР складає 21,75+3,79 балів, що нижче, ніж у здорових осіб групи порівняння (p<0,05). Таким чином, для хворих із ПР характерно зменшення рівня усвідомлення смерті. Серед факторів, які у більшій мірі знижують даний показник, є успадкована схильність до суїцидів (0,25 балів), страх висоти (0,27 балів), схвальне чи байдужне відношення навколишніх до суїциду (0,68 балів). З підвищеною самосвідомістю смерті зв'язані такі фактори, як мінімальна виразність суїцидальної активності (тільки у виді пасивних суїцидальних думок, фантазій, уявлень), рідко виникаюче бажання вмерти, наявність думок про смерть узагалі (0,98 балів) або про власну смерть (2,22 бали).

Необхідно відзначити, що уявлення про смерть були сформовані тільки у 15% хворих даної групи. Інша частина суїцидентів допускала безсмертя душі, переселення душ, життя на інших планетах, що, на нашу думку, зв'язано з розповсюдженими в наш час релігійними, світоглядними поглядами.

Виявлений нами факт небажання хворих із ПР обговорювати питання про смерть з батьками чи з чоловіком дозволяє вважати одним з найважливіших шляхів корекції і профілактики суїцидальної активності жінок молодого віку нормалізацію внутрішньосімейних взаємин як у батьківській, так і в подружній родині.

Таким чином, характеристика передсуїцидального періоду у осіб 1 групи ПР відрізняється різними варіантами депресивного синдрому. Постсуїцидальний період характеризується швидкою редукцією афективних порушень з перевагою занепокоєння, тривоги, непевності в собі.

При дослідженні хворих 2 групи було встановлено, що у пресуїцидальном періоді на тлі наростання психотичної симптоматики у них нерідко виникали емоційні розлади у вигляді зниження настрою, заниженої самооцінки, появи почуття провини, песимістичної оцінки майбутнього. Як показало вивчення анамнезу, суїцидальна поведінка при дебюті шизофренії найчастіше являє собою результат психогенних, "психологічно зрозумілих переживань" на тлі зміни мотиваційної сфери. У той же час, результати проведеної нами роботи показали, що в обстежених нами жінок молодого віку, що надійшли в психіатричний стаціонар уперше, у ряді випадків психопатологічна симптоматика або слабко виражена, або не є досить специфічною, що утрудняло діагностику цих розладів. У таких випадках визначення порушень поведінки із суїцидальним фоном (з урахуванням взаємодії психопатологічного, особистісного, ситуаційного факторів), набувало важливе, а часом і першочергове значення.

Клініко-психопатологічна характеристика хворих в передсуїцидальному та постсуїцидальному періоді була пов'язана із клінічною формою ендогенного захворювання. Так, у хворих на параноїдну форму шизофренії в клінічній картині виявлялись симптоми галюцинаторно-параноїдних розладів (86%). Афективний компонент в цих випадках був виражений лише в передсуїцидальному періоді та мав характер астено-депресивних (53%) та депресивно-іпохондричних (42%) порушень. Хворі висували скарги на невизначену внутрішню напругу, часто не могли сформулювати свої переживання, в клінічній картині відмічались маячні ідеї відношення, переслідування, розлади сприйняття у вигляді псевдогалюцинацій та ілюзій. У частки хворих були виявлені скарги на іпохондричні та сенестопатичні розлади.

У випадку виникнення шизоафективної форми шизофренії в клінічній картині був виражений афективний компонент, переважно у вигляді тривожно-депресивних порушень. В основному це було внутрішнє хвилювання, занепокоєння, чекання лиха, напруга, тривога, запальність, брутальність, дратівливість, схильність до конфліктів. Ідеаторні порушення виявлялися у вигляді прискорення темпу мислення, безладності, хаотичності, одноплановості думок. Моторні порушення частіше виражалися у виді напруженого погляду, непосидючості, рідше в нецілеспрямованих діях.

Хворі на просту та неврозоподібну форму шизофренії відрізнялись скудністю клінічних проявів. Захворювання мало тенденцію до поступового розвитку, нерідко навіть родичі не помічали змін в поведінці хворого. Пацієнти становились замкнутими, намагались бути наодинці з собою. Зменшувався круг інтересів хворих, звужувалися їх соціальні зв'язки. Суїцидальні ідеї в таких випадках виникали на фоні депресивно-апатичних та астено-депресивних розладів.

Наші дослідження показали, що тільки в 1/5 хворих з дебютом ендогенного захворювання суїцидогенний конфлікт носив особистісний характер, тобто був зв'язаний з факторами, що перешкоджають задоволенню потреби (заборона, відмовлення). У більшості ж випадків він був пов'язаний із антисоціальною поведінкою, рідше носив індивідуально-сімейний характер.

У половини хворих передсуїцидальний конфлікт носив затяжний характер тривалістю від 2-3 тижнів до місяця чи більше. Цей період характеризувався ретельною підготовкою до суїциду (зміна білизни, гігієнічні процедури, перегляд речей і т.і.), хворі прагнули приховати суїцид, що готувався.

Постсуїцидальний період у хворих даної групи характеризувався подальшим розвитком симптомів ендогенного захворювання з появою психопатологічних розладів, характерних для кожної клінічної форми шизофренії. У той же час суїцидальна тематика протягом тривалого часу залишалася актуальною для більшості хворих.

Результати клініко-анамнестичного дослідження показали, що 75,3% хворих даної групи мали в анамнезі суїцидальні думки чи спроби і лише 24,7% (p<0,01) хворих скоїли суїцидальну спробу безпосередньо перед надходженням до психіатричного стаціонару. Серед способів здійснення суїциду в даній групі переважали отруєння лікарськими препаратами – 62,5%, і самопорізи – 32,7%, у 45% випадків суїцидальна спроба відбувалася на фоні алкогольного сп'яніння, що погіршувало стан хворої.

При аналізі уявлень про смерть, що, на нашу думку, має важливе значення для диференціації істинності суїцидальних намірів у суїцидентів, було встановлено, що уявлення про смерть у даній групі були сформовані в 19% випадків, що достовірно нижче, ніж у осіб групи ПР (p<0,05).

Оцінка ступеня суїцидального ризику у хворих з дебютом ендогенного захворювання за допомогою розробленої нами методики показала, що середня виразність суми показників у хворих з дебютом шизофренії складає 26,22+5,48 балів, що в 2 рази перевищує норму (p<0.01). Найбільш високу бальну оцінку одержали такі показники, як скритність, небажання говорити кому-небудь про свої наміри (2,66 бали), порушення якості нічного сну (2,58 бали), бажання заподіяти собі біль (2,08 бали), бажання піти з будинку (1,94), оцінка себе як приреченої людини (1,80), перевага емоцій туги (1,52 бала), рішучість у діях (1,52 бала) і інші. У той же час у хворих даної клінічної групи слабко виражений страх захворіти психічним захворюванням (0,38 балів), зрідка виникає передчуття страшних подій (0,50).

Нами був проведений аналіз внутрішніх кореляційних зв'язків між показниками, що визначають ступінь суїцидального ризику, результати дозволили виявити значну кількість кореляцій між різними показниками методики визначення суїцидального ризику, найбільша кількість яких має середній показник суїцидального ризику (всього 17 кореляцій). Найбільше значення в підвищенні суїцидального ризику має оцінка майбутніх труднощів як нездоланних (коефіцієнт кореляції r=+0,60), думки про свою непридатність (r=+0,54), приреченість (r=+0,51), байдужність до свого майбутнього (r=+0,46), думки про небажання жити (r=+0,42), бажання заподіяти собі біль (r=+0,42) та інші фактори.

Таким чином, у результаті проведеного нами вивчення взаємозв'язків різних факторів, що впливають на ступінь суїцидального ризику в осіб з дебютом ендогенного захворювання, установлено, що найбільш сильні взаємозв'язки мають такі фактори, як середній показник суїцидального ризику, оцінка свого майбутнього як безнадійного, занижена самооцінка, думка про себе як про “приречену” людину, добова динаміка стану з погіршенням по ранках, страх збожеволіти, відчуття, що в житті не буде щастя. Звертає на себе увагу, що більшість виявлених нами кореляційних зв'язків позитивні, що говорить про взаємну обтяженість утворюючих їхніх факторів, тобто при посиленні дії одного показника суїцидального ризику можна чекати збільшення виразності взаємозалежного з ним іншого фактора.

Аналіз відносини до самогубства хворих з дебютом шизофренії, проведений у постсуїцидальному періоді, показав, що 70% обстежених нами хворих вважають суїцид реальним виходом із психотравмуючої ситуації, у яку вони потрапили; лише 30% (p< 0,01) хворих розцінює суїцид як безглуздя, жоден з обстежених хворих не вважав, що самогубство гідне осуду, тому що це гріх. Таким чином, у цих хворих ризик повторних суїцидів досить високий, що необхідно враховувати при наданні лікувальної і консультативної допомоги даним особам. Рівень усвідомлення смерті склав 21,41+3,36 балів, що нижче (p<0,05), чим у здорових осіб контрольної групи. Таким чином, для хворих з дебютом шизофренії характерне зменшення рівня усвідомлення смерті. Серед факторів, що в більшій мірі що знижують даний показник, є небажання хворого поділятися своїми думками про смерть (0,25 балів), негативне відношення до релігії (0,52 балів), відсутністю страху висоти (0,55 балів), спадкоємна обтяженість по суїцидах (0,58 балів), оцінка самогубства як реального виходу з важкої ситуації (0,89 балів). З іншого боку, підвищують самосвідомість смерті такі показники, як розуміння негативного відношення навколишніх до суїциду (2,17 балів), ранній вік виникнення страху смерті (2,00 балів), бажання вмерти (1,64 балів), наявність думок про смерть (1,53 балів) і думок про власну смерть (1,56 балів) і інші.

Підвищена суїцидальна активність у даних хворих супроводжується зниженням рівня усвідомлення ними смерті. Нами виявлені основні фактори, що підсилюють ступінь суїцидального ризику в осіб з дебютом шизофренії. Це наявність попередніх суїцидальних спроб в анамнезі, розвиток афективних порушень у дебюті захворювання з перевагою зниження настрою, тривогою, зниженням самооцінки, виникненням почуття провини, песимістичною оцінкою майбутнього, можливі також запальність, брутальність, дратівливість. Важливим фактором є ретельна підготовка до суїциду, хворі могли переглядати свої речі, дарувати їхнім чи друзям знайомим, у той же час хворі даної групи нерідко приховували суїцид, що готувався.

Зазначені особливості пресуїцидального періоду, безсумнівно, повинні бути враховані в практиці для своєчасного виявлення і психіатричного огляду таких осіб у найбільш ранньому терміні, що дозволить знизити рівень як суїцидальних спроб, так і завершених суїцидів.

Вивчення суїцидальних проявів у контрольній групі, було зв'язано з необхідністю визначення меж норми й особливостей формування суїцидальної активності у психічно здорових жінок молодого віку, тому що роботи, присвячені опису аутодеструктивних проявів у практично здорових осіб нечисленні й в основному присвячені вивченню співвідношення особистісних особливостей і суїцидального конфлікту.

Проведені дослідження за допомогою розроблених нами оригінальних методик показали, що у практично здорових студентів середній ступінь суїцидального ризику складає 13,4±0,87 бали (при р<0,05). При цьому 13,0% студентів мають високий рівень суїцидального ризику, що безсумнівно необхідно враховувати в профілактиці і корекції суїцидальних дій серед жінок молодого віку.

Факторами, що підвищують ризик суїцидальних дій у практично здорових, є скритність, небажання говорити кому-небудь про свої наміри (1,49 ±0,19 балів), рішучість і необдуманість дій (1,35±0,14 балів), періоди зниження настрою, туги (1,0±0,07 балів). Нерідко до суїцидальної активності студентів можуть привести думки про те, що на їхню частку випало занадто багато важкого (0,94±0,12 бала), поява передчуття страшних подій (0,89±0,10), погіршення самопочуття вранці, після нічного сну (0,86±0,16), думки про те, що деякі їхні вчинки не можуть бути прощені (0,70±0,10), бажання піти з життя (0,68±0,16).

Таким чином, у практично здорових жінок молодого віку виникнення суїцидальної активності в першу чергу виявляється тим, що вони уникають попросити ради чи допомоги в вирішенні важких ситуацій у товаришів чи рідних, роблять необдумані вчинки, не задумуючись про їхні наслідки, а лише потім суїцидальні ідеї можуть бути наслідком песимістичної оцінки реальних подій, зниження настрою, бажання піти з життя. Зазначений факт, на нашу думку, показує необхідність і ефективність розробки мір ранньої діагностики і психопрофілактики суїцидальной активності навіть у практично здорових осіб, робота чи навчання яких зв'язана з дією факторів ризику суїцидальної поведінки.

Результати роботи дають нам підставу вважати, що в комплекс психотерапевтичних і корекційних методик у відношенні суїцидальної поведінки у молодих жінок необхідно включити методи, спрямовані на відновлення їх соціальних зв'язків, підвищення їхньої самооцінки, запобігання необдуманих, рішучих дій, чинених в афективно-стресових ситуаціях.

Аналіз внутрішніх кореляцій результатів методики вивчення суїцидальності показав, що у психічно здорових жінок молодого віку контрольної групи наявність суїцидальних тенденцій у першу чергу визначається зниженням самооцінки і думкою про майбутнє як про важке, з нездоланними труднощами, що виявляється зниженням настрою і появою емоцій туги.

Формалізована ранжирована оцінка факторів самосвідомості смерті дозволила нам одержати єдиний показник (загальну суму балів), що оцінює рівень усвідомлення смерті. Він склав 21,75+3,79 із 45 максимально можливих балів, що в такий спосіб можна вважати нормативом для психічно здорових жінок молодого віку. Серед факторів, що у більшій мері знижують даний показник та підвищувальних імовірність суїциду, є успадкована схильність до суїциду (0,10 балів), страх висоти (0,33 балів), страх смерті, особливо такий, що виник вперше в старшому віці (0,61 балів), скритність, небажання поділятися з ким-небудь думками про смерть (0,88 балів).

Підвищують показник самосвідомості смерті такі фактори, як суїцидальні прояви, особливо у виді наміру і спроб самогубства в минулому (2,93 бали), негативне відношення навколишніх до самогубства (2,59), ранній вік, коли особа вперше почула про смерть.

Психологічний аналіз суїцидальної поведінки показує, що самогубство для суїцидента є способом рішення актуальної проблеми, що викликає відчуття сильного душевного болю. Нерідко в пресуїцидальному періоді виникають емоційні відчуття безпорадності та безнадійності. У залежності від конкретної фруструючої ситуації можуть також виникнути сором, почуття провини. Часто відношення до суїциду є амбівалентним, суїцидент почуває потребу зробити суїцид і одночасно бажає (і навіть планує) порятунок і втручання інших, що насамперед характерно для ПР.

На підставі отриманих результатів розроблені принципи терапії та профілактики суїцидальної поведінки молодих осіб. Медикаментозна терапія осіб, які скоїли суїцидальні спроби, проводиться із обліком нозологічної приналежності та провідного синдрому. До терапевтичного комплексу обов'язково включаються антидепресивні і седативні препарати.

Важливою задачею профілактики суїцидів є пошук джерела психічного дискомфорту, що є непростою задачею. Необхідно перебороти небажання людини говорити про свої почуття. У подальшому необхідно з'ясувати, як людина вирішувала подібні ситуації в минулому, щоб використовувати цей досвід у даній ситуації. Важливо визначити, що чи хто для людини все ще залишається особистісно значимим. При оцінці ступеня суїцидального ризику необхідно пам'ятати, що він пропорційний старанності розробки методу самогубства. У випадках високого суїцидального ризику важливо не залишати людину одну, щоб показати людині, що навколишні піклуються про неї, і створити почуття життєвої перспективи. Обов'язково психіатричне чи психологічне консультування суїцидента для рішення питання про необхідність невідкладної госпіталізації. При цьому важливо з'ясувати, як хворий оцінює ситуацію госпіталізації, тому що найбільший ризик суїциду при надходженні і виписці з лікарні в суїцидентов з негативним відношенням до госпіталізації.

Психотерапевтична допомога повинна бути тривалою та охоплювати включати періоди підготовки до суїциду (при виявленні таких і своєчасному психіатричному огляді) і постсуїцидальний період, тому що 50% суїцидентів скоює самогубство в перші 3 місяці після початку психологічної кризи, а 12% осіб, що скоїли суїцидальну спробу, навіть демонстративну, протягом 2 років повторюють її (Grollman Earl A., 1988).

На нашу думку, корекція і профілактика аутодеструктивних дій повинна включати як міри власне психіатричної допомоги, у тому числі стаціонарну й амбулаторну допомогу, але і роботу різних консультативних служб для населення, включаючи телефон довіри, освітні програми для населення.

ВИСНОВКИ

1. У роботі наведене теоретичне обґрунтування і нове рішення наукової задачі вивчення клініко-психопатологічних закономірностей формування і розвитку суїцидальної активності у жінок молодого віку у порівняльно-нозологічному аспекті: практично здорових, з психогенними розладами та з дебютом ендогенного захворювання. Отримані результати дозволяють забезпечити ефективне проведення психофармакологічних, психотерапевтичних і психопрофілактичних заходів у відношенні осіб з високою суїцидальною активністю.

2. Встановлено, що підвищений ступень суїцидального ризику визначається у 13% психічно здорових жінок молодого віку, це супроводжується песимістичною оцінкою реальних подій, зниженням настрою, виникненням бажання піти з життя, а також прагненням самостійно розв'язувати життєві проблеми, робити необдумані вчинки. Середній показник рівня усвідомлення смерті психічно здорових жінок складає 21,75+3,79 з 45 максимально можливих балів. Факторами, що знижують даний показник, і підвищують імовірність суїциду, є спадкоємна схильність до суїцидів, страх висоти, страх смерті, скритність, небажання поділятися з ким-небудь думками про смерть.

3. Не виявлено достовірної різниці в ступені суїцидального ризику в жінок із ПР і дебютом шизофренії; даний показник у цих групах у 2 рази перевищує ступень суїцидального ризику у психічно здорових жінок молодого віку, що необхідно враховувати при діагностиці суїцидальних проявів, що виникають на ранніх стадіях психічних розладів.

4. Передсуїцидальний період в осіб із ПР характеризується наявністю тривожно-депресивного (43%) або астено-депресивного (57%) варіантів депресивного синдрому із переважанням пригніченості, суму, почуття безвихідності, туги, що супроводжувалися руховою загальмованістю, прагненням до замкнутості, самотності. У постсуїцидальному періоді спостерігається швидка редукція афективних порушень з перевагою занепокоєння, тривоги, непевності в собі.

5. Визначено, що суїцидальні спроби у жінок з дебютом шизофренії в 75,4% носять дійсний характер. Вони найчастіше відбувалися по