МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

МОСКАЛЕНКО ВІТАЛІЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

УДК 616.33-002-082(048)

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА РІЗНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ:

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Бого-мольця МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри госпітальної терапії №2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Никула Тарас Денисович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2;

доктор медичних наук, професор Катеренчук Іван Петрович,

Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри госпітальної терапії.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться 5 грудня 2002 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 26.003.04 Національного медичного університету ім. Богомольця (01003, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медично-го університету ім. 0.0. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 5 листопада 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба (ВХ) залишається найпоширенішим захворюванням органів травлення, а за останні десятиріччя сталося навіть зростання захворюваності. Вважалося, що на неї хворіє приблизно 10% населення земної кулі, а економічні витрати, пов’язані з цим захворюванням, тільки протягом 1997 року в США дорівнювали 5,65 млрд. доларів. Згідно з даними В.Г. Передерія в Україні на сьогодні зареєстровано біля 5 млн. таких хворих. Здебільшого це люди молодого та середнього віку, що спричинюється до величезних економічних витрат. Тоді як різноманітні клінічні аспекти виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХДПК) достатньо широко висвітлю-валися у вітчизняній та зарубіжній літературі, виразковій хворобі шлунка (ВХШ) було присвячено значно менше робіт. Описані особливі форми ВХ в залежності від локалізації виразкового дефекту (виразки субкарді-ального відділу шлунка, пілоричного каналу, постбульбарні виразки). Але в літературі майже відсутні дані стосовно особливостей перебігу ВХШ з локалізацією виразкового дефекту в різних відділах шлунка (верхня та середня третина шлунка, антральний відділ). Разом з тим, останнім часом з’являються публікації, що свідчать про трансформацію клінічного перебігу захворювання, а саме – зменшення частоти деяких суб’єктивних та об’єктивних симптомів, які вважалися характерними для ВХ.

Порушення рівноваги між агресивними чинниками та захисними механізмами слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки – основна ланка в патогенезі ВХ. Згідно до цієї теорії, як основний агресор виступає ацидопептичний чинник, який включає підвищений рівень кислотопродукції внутрішньошлункового протеолізу та надмірну стимуляцію блукаючим нервом та гастрином парієтальних клітин.

Дослідження кислотоутворюючої функції є важливим лабора-торним методом діагностики захворювань шлунка, а внутрішньошлункова рН-метрія – найрозповсюдженіший та найдостовірніший спосіб оцінки шлункової секреції. Однак особливості кислотоутворення за ВХШ різної локалізації вивчені недостатньо.

Сучасні концепції походження виразкової хвороби надають важливої ролі контамінації слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки інфекції Helicobacter pylori (H.pylori).

Якщо виразка дванадцятипалої кишки асоційована з H.pylori більше ніж у 95% випадків, то виразка шлунка – в 70-75%.

Однак особливості розташування, ступінь засіменіння H.pylori в різних відділах шлунка за ВХШ різної локалізації не вивчені. Добре відомо, що виразка часто поєднується із хронічним гастритом, розвивається тоді, коли гастричні зміни слизової оболонки найбільш виражені. Повноціннійший діагноз хронічного гастриту може бути тільки морфологічним. Ступінь запалення та активності гастриту, на тлі якого розвивається ВХ, є прогностичною ознакою перебігу самої ВХ. Морфоло-гічні характеристики гастриту за ВХ мало вивчені і зовсім не порівнюва-лися за виразок шлунка різної локалізації. Економічна та клінічна доцільність ерадикації H.pylori під час лікування хвороб, пов’язаних з цією інфекцією, не викликає сумнівів. Посилаючись на дані про подолання клінічної резистентності H.pylori до антибіотиків за лікування ВХ, ми використовували квадротерапію. Але останнім часом з’явилися дані про те, що ефективність ерадикаційної терапії можна підвищити, застосовуючи нові лікарські препарати в модифікації уже відомих. Ефективність схем терапії ВХШ з включенням ербісолу не вивчалася.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця – “Вивчити окремі ланки патогенезу, дати клінічну оцінку методів ранньої діагностики уражень гастродуоденальної зони і гепатобіліарної системи та методів їх лікування у осіб, що зазнали впливу радіоактивного фактору” (номер державної реєстрації 019640U7062).

Мета дослідження. Удосконалити діагностику та підвищити ефективність лікування ВХШ різної локалізації шляхом вивчення особливостей клініко-морфологічного стану, Н.pylori-інфікованості та кислотоутворюючої функції шлунка, ефективності схем фармакотерапії у хворих на ВХШ різної локалізації.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: хворі на ВХШ різної локалізації.

Предмет дослідження: особливості клінічних і морфологічних проявів, Н.pylori-інфікованості, кислотоутворюючої функції шлунка та ефективність схем фармакотерапії у хворих на ВХШ різної локалізації.

Методи дослідження:

·

·

·

·

·

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено залежність клінічного перебігу ВХШ від локалізації виразки. Доведено, що у хворих на ВХШ з локалізацією у верхній третині реєструється гіпоацидність, із локалізацією в середній третині – нормоацидність, з локалізацією в антральному відділі – гіперацидність. Уперше виявлено значні відмінності антрального гастриту та гастриту тіла шлунка за ВХШ різної локалізації, проведено топічну діагностику Н.pylori та вперше встановлено особливості розташування Н.pylori в шлунку за виразок різної локалізації. Вперше доведено, що схеми лікування з включенням цитопротективного препарату ербісол є ефективніші, ніж схеми терапії без ербісолу при лікуванні виразок верхньої та середньої третини шлунка і не мають достовірної ефективності при лікуванні виразок антрального відділу шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені нами дослідження дозволяють покращити діагностику ВХШ різної локалізації, розширити існуючі уявлення про морфологічні особливості гастриту у хворих на ВХШ різної локалізації.

Отримано дані про частоту та особливості розташування Н.pylori в слизовій оболонці антрального відділу та тіла шлунка у хворих на ВХШ різної локалізації, і це дозволяє підвищити ефективність визначення присутності Н.pylori та ефективність терапії ВХШ різної локалізації.

Вивчення показників рН-метрії дозволяє діагностувати стан кислотоутворення за виразок шлунка різної локалізації, що може використовуватися при визначенні підходів до лікування.

Доведено, що вибір підходу до лікування виразкової хвороби шлунка зумовлюється локалізацією виразки, станом кислотоутворення, морфологічними змінами слизової оболонки.

Вивчення ефективності схем лікування ВХШ різної локалізації дозволяє рекомендувати включення цитопротективного препарату ербісол до схем терапії ВХШ з локалізацією виразки у верхній та середній третині шлунка.

Результати проведених досліджень впроваджені у практику Київської центральної басейнової клінічної лікарні МОЗ України та використовуються у навчальному процесі на кафедрі госпітальної терапії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок дисертанта. Дисертаційна робота є завершеним самостійним дослідженням. Автор особисто проводив клінічні обстеження хворих, первинну обробку результатів клініко-лабораторних методів дослідження і застосовував такі інструментальні методи обстеження: внутрішньошлункову топографічну рН-метрію (в модифікації В.М. Чорнобрового), ендоскопічне дослідження, беручи біоптати із тіла, антрального відділу шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки, а також – спільно з патоморфологом, виконував морфологічні дослідження; провів статистичний аналіз отриманих результатів. Автором самостійно написані всі розділи дисертації. Разом із науковим керівником сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на симпозіумі “Актуальные вопросы внутренней медицины, медицинской этики и образования” (Київ, 1994), на “Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 240-летию основания Киевского военного госпиталя” (Київ, 1995), на VI конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Одеса, 1996), на науково-практичній конференції “Актуальні питання медицини”, присвяченій 30-й річниці Центрального госпіталю МВС (Київ, 1997), на науково-практичній конференції “Актуальні питання уражень внутрішніх органів та їх зв’язок із наслідками аварії на ЧАЕС. Особливості перебігу у працівників річкового флоту” (Київ, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 10 робіт, в тому числі 3 журнальні статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано патент України на винахід за заявкою №32150А від 15.12.2000 р. “Спосіб лікування виразкової хвороби гастродуоденальної локалізації”.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 153 сторінках тексту, вона складається з вступу, шести розділів, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (273 вітчизняних і зарубіжних джерела). Роботу проілюстровано 28-ма таблицями, 1-м рисунком, 7-ма фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати порівняльного обстеження та лікування 115 пацієнтів, хворих на ВХШ різної локалізації та 40 пацієнтів, хворих на ВХДПК, які протягом 1993-2001 р.р. знаходились під спостереженням на кафедрі госпітальної терапії №2 НМУ при Київській центральній басейновій клінічній лікарні МОЗ України та Центральному госпіталі МВС України. Серед них – 36 хворих на ВХШ з локалізацією виразки в верхній третині шлунка (І клінічна група), 42 хворих на ВХШ з локалізацією виразки в середній третині шлунка (ІІ клінічна група), 37 хворих на ВХШ з локалізацією виразки в антральному відділі шлунка (ІІІ клінічна група), та 40 хворих на ВХДПК (IV клінічна – контрольна – група). Вік хворих становив від 17 до 65 років. Основна частина хворих приходилась на віковий період 30-49 років. В усіх дослідних групах переважали чоловіки. Більшість пацієнтів з виразкою шлунка та ДПК мали анамнез захворювання 5 років. В дослідження включалися хворі з неускладненим перебігом ВХШ та ВХДПК.

Діагноз ВХШ та ВХДПК встановлювали на основі комплексного клінічного, лабораторного та інструментального досліджень. Супутня патологія істотно не впливала на перебіг основного захворювання і в період спостереження не потребувала активного лікування.

Для верифікації діагнозу ВХШ та ВХДПК всім хворим проводилося ендоскопічне обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту за допомогою езофагофіброгастродуоденоскопа “Olympus (GIF Q20)” за загальноприйнятою методикою. Під час дослідження проводили макроскопічну оцінку стану слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки згідно з критеріями “Сіднейської системи” (Л.И. Аруин и соавт., 1993; П.Я. Григорьев и соавт., 1997; А.В. Prise, 1991).

Для діагностики гастриту та дуоденіту у хворих на ВХШ та ВХДПК проводили гістологічне дослідження біоптатів, взятих з тіла шлунка, його антрального відділу та цибулини ДПК за допомогою біопсійних щипців стандартного типу FB-25K (за згодою пацієнтів). Матеріал забирали з тіла шлунка на відстані 8 см від кардіального отвору по великій та малій кривині (2 біоптати), з антрального відділу на відстані 2-3 см від воротаря по великій та малій кривині (2 біоптати), з цибулини ДПК (1 біоптат) до та через 4 тижні після закінчення лікування. Біопсійний матеріал обробляли загальноприйнятим методом, виготовляли гістологічні зрізи, які забарвлювали гематоксилін-еозином. Діагноз хронічного гастриту встановлювали відповідно до “Сіднейської системи” з урахуванням доповнень, сформульованих у Х’юстонській класифікації (Л.И. Аруин и соавт., 1998; М. Dixon et al., 1996). В процесі вивчення біопсійного матеріалу зазначали виразність запалення та ступінь активності (слабка, помірна, виражена), наявність атрофічних змін та кишкової метаплазії.

Для діагностики Н.pylori-інфікованості застосовували біохімічний, морфологічний та серологічний методи. Біохімічний метод – дослідження уреазної активності біоптату, при виконанні якого використовували діаг-ностичні набори: Де-нол-тест (Yamanouchi, Нідерланди) та “Хелікотест” Бориславського НДІ “Синтез”. Морфологічний метод застосовували як експрес-мікроскопію мазка-відбитка (И.А. Морозов, 1998; J. Debongnie et al., 1995; M.D. Libera et al., 1996). Для серологічної діагностики присут-нос-ті Н.pylori використовували імуноферментний аналіз (ІФА). Концен-тра-цію імуноглобулінів G (Ig G) до Н.pylori в сироватці крові хворих ви-значали з використанням діагностичного набору “UBI Magivel” (США) та імунологічного аналізатора Stat Fax 303 (США). Концентрацією Ig G ви-значали автоматично – в одиницях щільності на 1 мл сироватки (од./мл).

Дослідження стану кислотоутворюючої функції шлунка проводили за допомогою базальної топографічної внутрішньошлункової рН-метрії по протягу шлунка за методикою В.М. Чорнобрового та Н.А. Півторак з використанням приладу ЕЛТЕС-904 та оригінальних рН-мікрозондів ПЭ-рН-2 виробництва СКБ МЕТ (м. Кам’янець-Подільський), діаметром 2 мм. В лікуванні ВХ ми використовували дві схеми фармакотерапії: квадротерапія без включення (1-а схема фармакотерапії) та з включенням цитопротективного препарату ербісол (2-а схема фармакотерапії). 1-а схема: де-нол 120 мг 4 рази на добу + тетрацикліну гідрохлориду 500 мг 4 рази на добу + метронідазол 500 мг 3 рази на добу + омепразол 20 мг 2 рази на добу протягом 7 днів. 2-а схема терапії: де-нол 120 мг 4 рази на добу + тетрацикліну гідрохлориду 500 мг 4 рази на добу + метронідазол 500 мг 3 рази на добу + омепразол 20 мг 2 рази на добу + ербісол 2,0, в/м 2 рази на день – 20 днів. Враховуючи, що виразки верхньої та середньої третини шлунка за клінічними, морфологічними, кислотоутворюючими властивостями та частотою виявлення H.pylori значно не відрізняються, але істотно відрізняються від виразок із локалізацією в антральному відділі шлунка, для лікування ми об’єднали хворих І та ІІ клінічних груп в групу хворих з виразкою в тілі шлунка. Таким чином, серед хворих з виразками в тілі шлунка 18 пацієнтів отримували 1-у та 20 – 2-у схеми лікування. Серед хворих з виразкою в антральному відділі шлунка 11 пацієнтів були ліковані за 1-ю та 13 – за 2-ю схемами. 13 чоловік, хворих на ВХДПК лікували за 1-ю та 15 чоловік – за 2-ю схемами лікування. За необхідності хворі приймали антихолінер-гіч-ні препарати (атропін, метацин, гастроцепін), регулятори моторики шлун-ково-кишкового тракту (метаклопрамід, мотиліум). Після проведення курсу антигелікобактерної терапії здійснювали доліковування Н2-блока-торами гістаміну – ранітидином – протягом трьох тижнів. Статистичну обробку результатів дослідження проводили методом варіаційної статис-тики з використанням критеріїв Ст’юдента, а за малих значень результа-тивних ознак – за критеріями Фішера. Розрахунки проводили з викорис-тан-ням пакетів статистичних програм Multifax 2.2, Statistica 5.0 та Excel.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що клінічні прояви, морфологічний стан, кислотоутворююча функція шлунка, розташування Н.pylori залежать від локалізації виразки в шлунку.

В результаті проведеного аналізу характеру болів, їхнього зв’язку із вживанням їжі у хворих на ВХШ різної локалізації та порівняно з даними аналогічних показників у хворих на ВХДПК у більшості пацієнтів з локалізацією виразки в верхній та середній третині шлунка спостерігався ниючий біль у 83,36,2% хворих І групи та у 90,54,5% хворих ІІ групи, тоді, як у хворих на ВХШ з локалізацією виразки в антральному відділі шлунка ниючий біль зустрічався у 56,68,1%, а ще менший відсоток ниючого болю – у хворих на ВХДПК (40,07,7%). На відміну від хворих з локалізацією виразки в тілі шлунка (І та ІІ групи), у хворих з локалізацією виразки в антральному відділі шлунка значно частіше спостерігався гострий біль (35,17,8%). Достовірної різниці між характером болю у хворих з виразкою в антральному відділі шлунка та в ДПК не виявлено (р0,05). У пацієнтів з локалізацією виразки в тілі шлунка (І та ІІ клінічні групи) достовірно частіше (р0,05) виникає ранній біль (63,98,0 та 50,07,7% відповідно) у порівнянні із хворими на ВХДПК, у яких значно частіше (р0,01) спостерігаються “голодні” та нічні болі (52,57,8% та 22,56,6% відповідно). У хворих з локалізацією виразки в антральному відділі шлунка у порівнянні із хворими на ВХДПК, не відзначено досто-вірної різниці характеру болю, пов’язаного із вживанням їжі (р0,05). У хворих з виразкою в тілі шлунка достовірно частіше болі локалізуються в епігастральній області (61,13,1% – І клінічна група, та 73,36,7% – ІІ клінічна група), тоді як у хворих з виразкою в антральному відділі шлунка та в цибулині ДПК – в пілородуоденальній зоні (45,981% та 80,06,3% відповідно). Відзначено достовірну різницю за методом усування болю у хворих різних клінічних груп. Так, у хворих І клінічної групи у 47,28,3% та у хворих ІІ клінічної групи у 26,26,7% біль припинявся після прийому препаратів спазмолітичної дії, тоді як прийом цих препаратів у пацієнтів ІІІ та IV клінічних груп усував біль у 10,85,1% та 5,03,4%. Дія антисекреторних препаратів на усунення болю майже однакова у хворих з локалізацією виразки в антральному відділі шлунка (32,47,6%) та ДПК (35,07,5%). Цитопротективні препарати більшою мірою впливали на купування болю у хворих із локалізацією виразки в верхній (27,87,4%) та середній (19,06,0%) третині шлунка. Достовірної різниці у дії антацидних препаратів на усунення болю не виявлено (р0,05).

Серед симптомів шлункової диспепсії приблизно з однаковою частотою в усіх клінічних групах спостерігалася відрижка повітрям (р0,05). Нудота достовірно частіше зустрічалася у пацієнтів І та ІІ клінічної груп (47,28,3% та 45,37,6%). Блювота ж, навпаки, частіше була у пацієнтів ІІ клінічної групи (27,07,3%, р0,05), і це пов’язане із особливостями перебігу ВХ за локалізації виразки в антральному відділі шлунка. Печія з більшим і майже однаковим відсотком випадків спостерігалася у пацієнтів ІІІ та IV клінічних груп (43,28,1% та 42,57,8% відповідно). Симптоми кишкової диспепсії (метеоризм, бурчання в животі, закрепи) достовірно частіше зустрічались у хворих на ВХДПК. Прояви астеновегетативного синдрому також яскравіше представлені у пацієнтів, хворих на ВХДПК. Під час об’єктивного дослідження хворих усіх груп провідним симптомом за частотою встановлення є пальпаторний біль в епігастральній ділянці та пілородуоденальній зоні.

Примітки:

По вісі ординат частота рН (%). Функціональні інтервали – ФІ-5 (рН 0,9-1,2); ФІ-4 (рН 1,3-1,5); ФІ-3 (рН 1,6-2,2); ФІ-2 (рН 2,3-3,5); ФІ-1 (рН 3,6-7,0).

Рис. 1. Аналіз показників рН шлунка у хворих на ВХШ

різної локалізації та ВХДПК.

Дослідження секреторної функції шлунка є важливим лабораторним методом діагностики захворювань шлунка та ДПК. Показники секреції хлористоводневої кислоти у хворих на ВХШ у середньому не тільки нижчі, ніж у хворих на ВХДПК, але й значно нижчі, ніж у здорових осіб. Графічно це відображено на рис. 1.

Як видно з рис. 1, чим ближче до кардіального відділу розташований виразковий дефект, тим нижчим є рівень секреції хлористоводневої кислоти. Виражена гіпоацидність (ФІ-1, рН 3,6-7,0) спостерігалась при виразках у верхньому відділі шлунка в 22,26,9%, а помірна (ФІ-2, рН 2,3-3,5) у 41,68,2% випадків. Показники помірної гіперацидності (Ф1-4, рН 1,3-1,5) достовірно частіше реєструвались у хворих з виразкою в антральному відділі шлунка в 43,28,1% та в 42,57,8% випадків у хворих з виразкою ДПК. Виражену гіперацидність (Ф1-5, рН 0,9-1,2) достовірно частіше було відмічено у пацієнтів з виразкою в антральному відділі шлунка в 35,17,8% та в 47,57,8% випадків при виразках ДПК. Показники нормоацидності (ФІ-3, рН 1,6-2,2) достовірно частіше реєструються у хворих із локалізацією виразки в середній третині шлунка (45,27,6%) у порівнянні із хворими, у яких виразка була в верхній третині шлунка (16,76,2%). Таким чином, у хворих на ВХ з локалізацією виразки в тілі шлунка, на відміну від хворих на виразку в антральному відділі шлунка та в цибулині ДПК, достовірно частіше реєструвалася гіпоацидність та нормоацидність.

Важливим компонентом діагностики ВХ є визначення характеру змін слизової оболонки шлунка. Цей показник є одним із найважливіших для прогнозування перебігу захворювання. Гастрит, залежно від його топографії та виразності, може як збільшувати, так і зменшувати ризик виникнення ВХ. Так, антральний гастрит збільшує такий ризик, тоді, як фундальний гастрит з атрофією – зменшує його. P. Sipponen називає такий гастрит “гастритом виразкового типу”. Клінічні спостереження свідчать, що час перебігу виразки корелює із тяжкістю гастриту, але після загоєння виразки гастрит зберігається і може навіть стати вираженішим (Л.И. Ару-ин и соавт., 1998, P.Sipponen, 1995). Метою лікування ВХ є не тільки усунення клінічних проявів, загоєння виразкового дефекту та ерадикація Н.pylori, але й зникнення активності та зниження ступеня запалення гастриту, тому для точної діагностики ступеня вираженості гастриту та ефективності лікування ВХ необхідно провадити морфологічне дослідження слизової оболонки шлунка. Згідно до отриманих даних, у переважної частини хворих на ВХШ з локалізацією виразки у верхній та середній третині шлунка зафіксовано слабкий ступінь запалення в антральному відділі шлунка у 55,611,7% та 43,510,3% випадків відповідно. У багатьох цих хворих запалення в антральному відділі не виявлено (22,29,7% та 17,77,9% випадків). За виразок антрального відділу шлунка відзначено високий (36,811,0%) та помірний (42,111,3%) ступені запалення слизової оболонки антрального відділу шлунка. Виразки ДПК супроводжуються ще вираженішим ступенем запалення: у 45,510,6% пацієнтів цієї групи відзначено високий, та у 40,910,4% – помірний ступені запалення. У хворих з виразками в антральному відділі шлунка та ДПК запалення в тілі шлунка слабкого ступеня відповідно в 52,611,4% та 54,510,6% випадків; у незначної частини пацієнтів – запалення помірного ступеня; пацієнтів із високим ступенем запалення в обох групах хворих не було взагалі. Водночас у половини хворих із виразками у верхній та середній третині шлунка було запалення слабкого ступеню, майже у третини із них – помірного (27,810,6% та 30,49,5% відповідно), у 11,17,4% хворих з виразкою у верхній третині та у 13,07,0% з виразкою в середній третині шлунка – було запалення високого ступеня.

В табл. 1 наведені порівняльні дані активності антрального гастриту та гастриту тіла шлунка у хворих на ВХШ різної локалізації та ВХД ПК.

Табл. 1

Активність антрального гастриту та гастриту тіла шлунка

у хворих на вхш різної локалізації та вхдпк (%)

Активність | Клінічні групи | р

І | ІІ | ІІІ | IV | I -IV | II – IV | III – IV

Антральний гастрит

Відсутня | 83,3 8,7 | 56,5 10,3 | 5,3 5,1 | - | 0,01 | 0,01 | 0,05

Слабка | 16,7 8,7 | 26,1 9,1 | 21,0 9,3 | 13,6 7,3 | 0,05 | 0,05 | 0,05

Помірна | - | 17,4 7,9 | 36,8 11,0 | 45,5 10,6 | 0,01 | 0,05 | 0,05

Висока | - | - | 36,8 11,0 | 40,9 10,4 | 0,01 | 0,01 | 0,05

Гастрит тіла шлунка

Відсутня | 11,1 7,4 | 17,4 7,9 | 68,4 10,6 | 77,3 8,9 | 0,01 | 0,01 | 0,05

Слабка | 50,0 11,8 | 47,8 10,4 | 31,6 10,6 | 22,7 8,9 | 0,05 | 0,05 | 0,05

Помірна | 27,8 10,6 | 26,0 9,1 | - | - | 0,05 | 0,05 | 0,05

Висока | 11,1 7,4 | 28,7 5,8 | - | - | 0,05 | 0,05 | 0,05

Отже, у осіб І та ІІ клінічної груп антральний гастрит був неактивний (83,38,7% та 56,510,3% випадків відповідно). Зовсім інші показники активності спостерігалися у хворих ІІІ (у 36,811,0% випадків – помірний та високий ступені активності) та у хворих ІV групи (у 45,510,6% – помірний та у 40,910,4% – високий ступені активності антрального гастриту).

Що стосується активності гастриту в тілі шлунка, то у більшої частини хворих ІІІ та ІV клінічних груп він є неактивний (68,410,6% та 77,38,9% випадків відповідно), тоді, як у хворих І та ІІ груп частіше спостерігається слабкий (50,011,8% та 47,810,4% випадків відповідно) та помірний (27,810,6% та 26,09,1% випадків відповідно) ступені активності гастриту в тілі шлунка.

Атрофія слизової оболонки антрального відділу шлунка спостерігалася приблизно у 20% хворих всіх клінічних та контрольної груп: у 16,78,7% пацієнтів І клінічної групи, 21,78,6% ІІ клінічної групи, 21,19,3% ІІІ групи та 22,78,9% пацієнтів ІV групи. Помірна атрофія була зареєстрована у пацієнтів ІІ клінічної групи (4,34,2%), ІІІ клінічної групи (15,88,3%) та контрольної (8,2 8,2%).

Кишкова метаплазія за гастриту антрального відділу шлунка була відзначена у пацієнтів ІІІ та ІV груп (у 5,35,1% та 9,16,1% випадків відповідно). Аналізуючи ступені атрофії слизової оболонки тіла шлунка поміж групами, виявлено достовірні відмінності. У хворих з виразкою у верхній та середній третині шлунка спостерігався слабкий ступінь атрофії слизової оболонки тіла шлунка (55,611,7% та 52,810,4% випадків відповідно), помірний ступінь атрофії виявлено у 16,78,7% хворих з виразкою в верхній третині та у 26,19,1% хворих з виразкою у середній третині шлунка. Кишкова метаплазія слизової оболонки тіла шлунка достовірно частіше була виявлена у пацієнтів І та ІІ клінічних груп (у 33,311,1% та 26,19,1% випадків відповідно).

Таким чином, у хворих на ВХШ різної локалізації та ВХДПК морфологічні характеристики антрального гастриту та гастриту тіла шлунка значно відрізняються. Якщо у хворих на ВХДПК та ВХШ з локалізацією виразки в антральному відділі шлунка превалює високий та помірний ступені запалення та активності антрального гастриту, то у хворих із виразками верхньої та середньої третини шлунка антральний гастрит є переважно неактивний або ж зі слабким ступенем запалення та активності антрального гастриту. Протилежна картина спостерігається при аналізі гастриту тіла шлунка. У хворих із виразками ДПК та антрального відділу шлунка запалення в тілі шлунка слабкого ступеня, неактивне або ж не визначається взагалі. При цьому у хворих І та ІІ клінічних груп виявляється запалення в тілі шлунка, хоча і слабкого ступеня, достовірно частіше фіксується активність гастриту тіла шлунка. Крім того, у хворих із виразками верхньої та середньої третини шлунка достовірно частіше спостерігались атрофія та кишкова метаплазія слизової оболонки тіла шлунка, на відміну від хворих із виразками в цибулині ДПК та антральному відділі шлунка.

Сьогодні вже не дискутується етіологічна роль Н.рylori в механізмі індукції запалення в слизовій оболонці шлунка (Т.Л. Лапина, 1998;
R.H. Hunt, 1994; Л.И. Аруин и соавт., 1998). Якщо ВХДПК асоціюється з Н.рylori в 95% випадків, то ВХШ – в 70% випадків (В.Д. Пасечников, 2000; В.А. Исаков, 1998) Очевидно, що запалення та активність в різних відділах шлунка та ДПК залежать від переважної локалізації Н.рylori в тому чи іншому відділі шлунка (В.Т. Ивашкин, 1997). За нашими даними, у хворих на виразки в різних відділах шлунка та ДПК спостерігаються достовірні розбіжності в локалізації Н.рylori. Якщо у хворих на ВХДПК частість виявлення Н.рylori в антральному відділі шлунка складає 97,52,4%, то у хворих на ВХШ з локалізацією в верхній його частині – 61,18,1 % випадків (методом ІФА), а цитологічним методом тільки у 52,88,3% випадків. За локалізації виразки у середній третині шлунка методом ІФА H.рylori виявлено у 71,46,9% хворих, у 66,77,2% – цитологічним методом. З однаково високою частістю H.рylori виявлено у хворих на ВХ з локалізацією виразки в антральному відділі та у хворих на ВХДПК. Так методом ІФА H.рylori виявлені у хворих на ВХШ з локалізацією в антральному відділі шлунка у 94,63,7% та у 97,52,4% у хворих на ВХДПК; цитологічним методом відповідно – у 86,55,6% та 92,54,1% випадків. Швидким уреазним тестом H.рylori виявляються частіше, ніж цитологічним методом: 91,94,4% – у хворих із локалізацією в антральному відділі шлунка, та у 97,52,4% – у хворих на ВХДПК. Протилежна картина спостерігається за виявлення H.рylori в тілі шлунка у хворих на ВХШ різної локалізації та ВХДПК. В разі ВХДПК H.рylori в тілі шлунка виявляється тільки у половини хворих (55,07,8% випадків) – методом імуноферментного аналізу і цитологічним методом, а у 50,07,9% випадків – швидким уреазним тестом. Майже такі самі показники виявлення H.рylori в тілі шлунка (56,88,1%) отримані за локалізації виразки в антральному відділі шлунка швидким уреазним та методом ІФА; у 54,08,1% випадків – цитологічним методом. У хворих з локалізацією виразок у верхній третині шлунка присутність H.рylori – залежно від застосування різних методів – достовірно частіше виявляються в тілі шлунка (р0,05): від 80,66,5% до 77,86,9% та від 76,26,5 до 80,96,0 – у середній третині шлунка. Отже, за виразок у верхній та середній третині шлунка H.рylori частіше виявляються в тілі шлунка та достовірно рідше в антральному відділі, але при виразках антрального відділу шлунка H.рylori – частіше реєструється в антральному відділі.

Таким чином, отримані нами результати свідчать про те, що клінічні прояви, морфологічний стан, кислотоутворююча функція шлунка, розташування H.рylori залежить від локалізації виразки в шлунку.

Включення цитопротективного препарату ербісол до схеми лікування у хворих із локалізацією виразки у верхній та середній третині шлунка сприяє швидшому усуненню больового синдрому. Так, до кінця
1-го тижня больовий синдром зменшувався тільки у 22,29,7% пацієнтів з локалізацією виразки в тілі шлунка, які не отримували ербісол, та у 55,011,1% хворих, до схеми лікування котрих входив ербісол. Ці відмінності мають достовірний характер (р0,05). Зовсім інакше виглядає динаміка больового синдрому у хворих з локалізацією виразки в антральному відділі шлунка та ДПК. Включення ербісолу до комплексного лікування хворих на ВХ з локалізацією виразок як в антральному відділі шлунка, так і в дванадцятипалій кишці не впливає на динаміку больового синдрому (р>0,05). Динаміка диспепсичного синдрому у хворих із локалізацією виразки у верхній та середній третині шлунка нагадує динаміку больового синдрому у цієї категорії хворих. В динаміці диспепсичного синдрому у хворих на ВХШ з локалізацією виразки в антральному відділі шлунка та ДПК не відзначено достовірної різниці між схемами лікування з включенням чи без включення ербісолу (р0,05).

Частота ерадикації H.рylori при застосуванні квадротерапії достовірно не відрізняється в усіх дослідних групах (р0,05) і коливається від 72,7 до 85,0%. Включення ербісолу до схеми лікування не впливає на частоту ерадикації H.рylori ні у хворих на ВХШ з будь-якою локалізацією, ні у хворих на ВХДПК.

Важливою прогностичною ознакою виразкової хвороби є характеристика запальних змін слизової оболонки та її патоморфозу під впливом лікарської терапії. Хронічний хелікобактерний гастрит останнім часом вважається процесом зворотнім (Л.И. Аруин и соавт., 1998).

За ерадикації H.pylori в слизовій оболонці шлунка спостерігається відновлення ультраструктури клітин, через 4-6 тижнів зникає інфільтрація епітелію, а потім і власної платівки слизової оболонки шлунка полі-морфно-ядерними лейкоцитами. Таким чином, гастрит стає неактивним (Genta R. еt al., 1993). Інфільтрація лімфоцитами та плазматичними клітинами власної платівки слизової оболонки зменшується на 40% через місяць після ерадикації H. pylori, а потім продовжує зменшуватися протягом 12 місяців і більше (Genta R., еt al., 1993).

Ми досліджували та порівнювали динаміку морфологічних змін слизової оболонки шлунка у хворих на ВХ з локалізацією виразки в тілі й антральному відділі шлунка та дванадцятипалій кишці в залежності від схеми терапії до кінця шостого тижня лікування. Зменшення ступеня запалення гастриту тіла шлунка під впливом лікування з включенням до схеми цитопротективного препарату ербісол відзначено у 85,07,9% хворих на ВХ з локалізацією виразки в тілі шлунка в порівнянні з 55,611,7% хворих, які не отримували ербісолу. Включення до схеми лікування ербісолу не впливає на зменшення ступеня запалення тіла шлунка у хворих із виразкою в антральному відділі шлунка та дванадцятипалій кишці. Під дією ербісолу воно було відзначено в 79,611,6% випадків у хворих із виразкою в антральному відділі шлунка та в 86,78,7% випадків у хворих на ВХДПК, на відміну від хворих, які не отримували ербісол (в 81,811,6% та 84,6 10,0% випадків відповідно).

Аналізуючи показник зникнення активності гастриту тіла шлунка в залежності від схеми лікування, достовірну різницю було виявлено лише у хворих із виразкою в тілі шлунка. У 90,06,7% хворих цієї групи, які отримували ербісол до кінця шостого тижня лікування зникала активність гастриту тіла шлунка, тоді, як у хворих, до схеми лікування котрих не входив ербісол, вона зникала лише у 61,111,4% пацієнтів. Достовірної різниці у зникненні цього показника між хворими інших клінічних груп – в залежності від схеми лікування – не спостерігалося.

Включення до схеми лікування цитопротективного препарату ербісол майже не впливає на зменшення ступеня запалення та зникнення активності антрального гастриту в усіх клінічних групах.

Ми порівнювали терміни загоєння виразкового дефекту у хворих із локалізацією виразок у різних відділах шлунка та ДПК за лікування квад-ротерапією без ербісолу (1-а схема лікування) та з включенням ербісолу (2-а схема лікування). Нами виявлено, що за включення до схеми лікуван-ня ербісолу, виразка у верхній та середній третині шлунка (тіло шлунка) загоюється достовірно швидше. Так, до кінця третього тижня виразка тіла шлунка зарубцювалася у 40,010,9% пацієнтів, які отримували ербісол, на відміну від 5,65,3% пацієнтів, схемою лікування яких була квадротерапія без включення ербісолу. Різниці в термінах загоєння виразкового дефекту у хворих на ВХШ з локалізацією в антральному відділі за лікування 1-ою та 2-ою схемами фармакотерапії виявлено не було (р<0,05). Виразки в цибулині ДПК, на відміну від виразок шлунка, рубцюються вже до кінця четвертого тижня. Достовірних розбіжностей в термінах загоєння вираз-ко-вого дефекту в цибулині ДПК між схемами з включенням та без вклю-чення ербісолу не виявлено (р0,05). Якщо включення до комплексної терапії цитопротективного препарату ербісол є ефективне за локалізації виразки у тілі шлунка, то за локалізації виразки в антральному відділі шлунка та цибулині ДПК воно істотно не впливає на критерії ефектив-ності лікування, які ми вивчали. Так, у хворих на ВХШ з локалізацією у верхній та середній його третині включення ербісолу до схеми лікування сприяло швидшому купуванню або зменшенню больового та диспепсичного синдромів; забезпечувало достовірно швидше загоєння виразки, хоча не впливало на частоту ерадикації Н.рylori. Водночас, у хворих на ВХШ з локалізацією виразки в антральному відділі, а також у хворих на ВХДПК не було відзначено достовірних розбіжностей у термінах купування больового та диспепсичного синдромів, в частості ерадикації Н.рylori, термінах загоєння виразкового дефекту при порівнянні ефективності схем терапії – із включенням або без включення ербісолу. Таким чином, включення ербісолу в лікування ВХ є доцільним у пацієнтів з локалізацією виразки у верхній та середній третині шлунка, але істотно не впливає на ефективність терапії за локалізації виразки в антральному відділі шлунка та цибулині ДПК.

ВИСНОВКИ

Вивчення особливостей клінічного, морфологічного стану, Н.pylori-інфікованості та кислотоутворюючої функції шлунка дає можливість удосконалити діагностику та підвищити ефективність лікування хворих на ВХШ різної локалізації.

1. Клініко-морфологічні особливості перебігу ВХШ залежать від локалізації виразки в шлунку. Виразкова хвороба шлунка з локалізацією у верхній та середній третині шлунка відзначається наявністю нудоти, раннього ниючого болю в епігастрії, який зменшується після прийому препаратів спазмолітичної дії, частішою, ніж за виразок антрального відділу шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки іррадіацією болю за грудину та в ділянку серця, наявністю рефлюксного синдрому. Антральні шлункові виразки за своїм клінічним перебігом подібні до виразок ДПК.

2. Локалізація виразки певним чином визначає рівень кисло-топродукції в шлунку. За виразок верхньої третини шлунка реєструється виражена та помірна гіпоацидність, середньої третини – нормоацидність, антрального відділу шлунка – помірна та виражена гіперацидність.

3. У більшості хворих з локалізацією виразки у верхній та середній третині шлунка спостерігається неактивний антральний гастрит зі слабким ступенем запалення, слабоактивний гастрит тіла шлунка зі слабким ступенем запалення, частіш атрофією та кишковою метаплазією в тілі шлунка, ніж у хворих із локалізацією виразки в антральному відділі шлунка та цибулині дванадцятипалої кишки, у яких виявляється активний антральний гастрит із великим та помірним ступенем запалення та неактивний гастрит тіла шлунка зі слабким ступенем запалення або його відсутність.

4. За виразок шлунка різної локалізації спостерігаються відмінності в розташуванні Н.pylori в тілі та антральному відділі шлунка. У хворих із локалізацією виразки