Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка

Академії медичних наук України

Молочек Юрій Анатолійович

УДК 616.322-002.2-053

Реабілітація дітей після тонзилектомії

14.01.19 – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Лайко Андрій Афанасійович, Київська

медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, професор кафедри

дитячої оториноларингології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мітін Юрій Володимирович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, професор Абизов Рустем Адильович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, професор кафедри оториноларингології.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра оториноалрингології МОЗ України, м.Дніпропетровськ.

Захист відбудеться 21 травня 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою: 03057, Україна, м.Київ, вул.Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою: 03057, Україна, м.Київ, вул.Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 20.04. 2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І.Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на те, що у вивченні тонзилярної проблеми у дітей досягнуто значних успіхів, на сьогодні залишаються ще питання, які потребують вирішення. Найважливіше завдання цієї проблеми – підготовка дітей до тонзилектомії та післяопераційне лікування для профілактики місцевих та загальних ускладнень (М.А.Выжигина, 1981; В.А.Попа, 1984; М.Н.Красильникова, 1990; О.Ф.Мельников, Д.И.Заболотный, 1999; Dorn, Fridman, Quinn, 1999). Наукові розробки, що стосуються цієї теми нечисленні і до того ж не висвітлюють повною мірою всіх аспектів порушеної проблеми, хоча в Україні щороку протягом 1998–2000 рр. проводиться 50 тис. оперативних втручань на лімфаденоїдному глотковому кільці, а в м. Києві близько 5 тис. тонзилектомій. Тому передопераційна підготовка хворих до тонзилектомії та лікування в післяопераційний період – актуальна і соціально важлива проблема.

У дітей з цією патологією спостерігається схильність до астеноневротичних реакцій, що порушує адаптацію і є підставою для виникнення психогенних розладів після операції (Н.П.Литвинкова, 1985; М.Н.Красильникова, 1990; О.О.Древицька, 1992; Berkowitz, Halzal, 1990). Після тонзилектомії пацієнти скаржаться на біль під час ковтання, що виникає через декілька годин після оперативного втручання і посилюється на 2–3-й день, порушення сну. На 6-ту – 7-му добу ці симптоми поступово зменшуються , але за цей час хворі втрачають декілька кілограмів власної ваги (Г.С.Протасевич і співавт., 1992; Ю.В.Мітін, 2000), в них знижуються показники місцевого та загального імунітету (Е.В.Гюллінг і співавт., 1989; О.Ф.Мельников, 1991, 1999; Ю.И.Бажора, 1995), часто спостерігається тривале загоєння тонзилярних ніш (Г.І.Буренков, С.Г.Вахрушев, 1992).

Зазначене вище потребує ретельної передопераційної підготовки, яка б запобігала психогенним порушенням у післяопераційний період і спонукала до пошуку таких методик лікування, які були б спрямовані на репарацію тканин після тонзилектомії та відновлення показників місцевого і загального імунітету.

У зв’язку з викладеним привертає увагу використання таких лікарських засобів:–

мірамістин, якому притаманний широкий спектр протимікробних властивостей і який згубно діє на грампозитивні та грамнегативні бактерії, патогенні гриби, деякі віруси та найпростіші, здатен підвищувати місцеві захисні реакції, відновлювати процеси регенерації завдяки модуляції імунної відповіді;–

гранули кверцетину, які зменшують проникність і ламкість капілярів, чинять ранозагоювальну та протизапальну дію, інгібують фермент 5-ліпоксигеназу і підвищують неспецифічну резистентність організму.

Серед літературних джерел нам не вдалося віднайти таких, в яких детально систематизувалися б дані щодо передопераційної підготовки та лікування дітей після тонзилектомії, а дані окремих наукових праць суперечливі і не розкривають усіх аспектів порушеної проблеми.

Таким чином, проблема підвищення ефективності лікування дітей із декомпенсованою формою хронічного тонзиліту залишається актуальним науковим завданням, що потребує вирішення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри дитячої оториноларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика на тему: “Комплексне лікування тонзилітів, гострих та рецидивуючих стенозуючих ларинготрахеобронхітів та їх наслідків у дітей”,

Номер державної реєстраціі – № РК 0196 UA 10586.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності лікування дітей із декомпенсованою формою хронічного тонзиліту до оперативного втручання та в післяопераційний період з використанням розробки нового способу підготовки дітей до оперативного втручання та застосуванням препаратів мірамістин і кверцетин після тонзилектомії.

Керуючись поставленою метою, були визначені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше всебічно висвітлено аспекти реабілітації дітей після тонзилектомії завдяки використанню комплексної передопераційної підготовки і застосуванню після тонзилектомії препаратів, здатних підвищувати місцеві захисні реакції та процеси регенерації завдяки модуляції клітинної і місцевої гуморальної відповіді.

Розроблено методику застосування трансцеребральної електроаналгезії для підготовки дітей до оперативного втручання.

В умовах експерименту доведено, що лікувальна суміш мірамістину і кверцетину здатна інактивувати гемотоксичні властивості стрептолізину-О, знижувати рівень антигенного навантаження на організм як стосовно розчинних мікробних, так і інертних корпускулярних факторів, активізувати природні цитотоксичні клітини крові, а також стимулювати тенденції до збільшення числа лейкоцитів крові та підвищення їх фагоцитарної активності.

Результати клінічних дослідженнь засвідчили, що застосування суміші мірамістину разом з кверцетином знижує ступінь росту різних видів мікроорганізмів тонзилярних ніш, прискорює загоєння їх та зменшує період перебування у стаціонарі в середньому на 2,2 доби.

Практичне значення отриманих результатів. Результати досліджень дають додаткове обгрунтування методів реабілітації хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт після тонзилектомії. Доведено, що запропонований метод лікування більш ефективний порівняно з уже існуючими методами. Запропонований метод значно поліпшує ефективність лікування, скорочує термін його, підвищує показники системного та місцевого імунітету.

Методика підготовки дітей до тонзилектомії із застосуванням трансцеребральної електроаналгезії та лікування їх у післяопераційний період з використанням мірамістину та кверцетину впроваджені в лікарську практику дитячих ЛОР-відділень міських лікарень Києва, Харкова і Донецька.

Висновки, рекомендації дисертаційного дослідження впроваджені в навчально-педагогічний процес на циклах спеціалізації (інтернатури), передатестаційних циклах, циклах тематичних удосконалень на кафедрі дитячої оториноларингології КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Авторові дисертаційної роботи належить оригінальна ідея дослідження, особистий аналіз літератури, розробка плану клінічного та лабораторного обстеження хворих, самостійно виконані клінічні обстеження 160 дітей, хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт, експериментальні дослідження, збір матеріалу та аналіз імунологічних, бактеріологічних і цитологічних досліджень. Автором також самостійно проведено статистичну обробку власних досліджень, сформульовано висновки та запропоновано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Закарпаття, 1999), на щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів, присвяченій 90-річчю кафедри оториноларингології Львівського Державного медичного університету та 75-річчю стаціонарної ЛОР-клініки (Львів, 1999), на IX з’їзді оториноларингологів України (Київ, 2000), на науково-практичній конференції ”Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001).

Публікації. На основі результатів дисертаційної роботи опубліковано 6 наукових праць. 4 – у фахових наукових журналах, 2 – у матеріалах конференцій.

Отриманий деклараційний патент на винахід за № 37528А від 15.05.2001 р. Бюл. № 4.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація виконана на 134 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, закінчення, висновків, списку використаних літературних джерел.

Робота ілюстрована 4 рисунками, 2 діаграмами, 30 таблицями, 14 фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Проаналізовано результати спостереження 160 хворих із хронічним декомпенсованим тонзилітом з 1997 по 2001 р. Хворих було розподілено на дві групи: досліджувану – 120 осіб і контрольну – 40.

Вік пацієнтів досліджуваної і контрольної груп коливався від 6 до 15 років, хлопчиків у досліджуваній групі було 54, дівчаток – 66, у контрольній – відповідно 19 і 21. У дисертаційній роботі використано клінічні, імунологічні, бактеріологічні, цитологічні методи дослідження.

Усіх хворих дітей було госпіталізовано в ЛОР-відділення для оперативного лікування з діагнозом хронічний декомпенсований тонзиліт. Попередньо дітей обстежували за місцем проживання, де вони перебували на диспансерному обліку. Під час обстеження звертали увагу на такі скарги: біль у горлі, неприємний запах із рота, кашель, відчуття стороннього тіла в горлі, сухість у горлі, пітливість, біль у ділянці серця, швидка стомлюваність, порушення сну, дряпання в горлі, тахікардія, субфебрильна температура тіла. З’ясовували частоту загострень хронічного тонзиліту.

Під час встановлення діагнозу хронічний декомпенсований тонзиліт використано фарингоскопічні обстеження. За допомогою фарингоскопії можна отримати дані, оцінюючи які ідентифікують хворобу. Треба зазначити, що абсолютно достовірного симптому хронічного декомпенсованого тонзиліту досі не встановлено. Враховуючи це, звертали увагу на увесь комплекс об’єктивних ознак, що спостерігаються при цьому захворюванні: наявність патологічного вмісту в лакунах, розрихлені або рубцево змінені та ущільнені піднебінні мигдалики, рубцеві спайки між мигдаликами та піднебінними дужками, гіперемія та валикоподібне потовщення країв піднебінних дужок, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Для оцінки статистичної вірогідності якісних показників було застосовано точний критерій Фішера. Він заснований на переборі всіх можливих варіантів заповнення таблиці сполученості при даній чисельності груп.

Відповідно до існуючих загальновживаних інструктивних методичних матеріалів та літературних даних матеріал для дослідження з піднебінних мигдаликів та тонзилярних ніш брали стерильним ватним тампоном вранці до їди або через 2 год після їди. Засівали на тверді поживні середовища – 5% кров’яний агар, жовточно-сольовий агар, середовища Ендо та Сабуро, втираючи всією поверхнею тампона в середовище на ділянці 1–2 см. Далі досліджуваний матеріал розподіляли у вигляді штрихів по всій поверхні поживного середовища. Посіви витримували в термостаті за температури 37С протягом 18–24 год, потім підраховували кількість колоній, що виросли, та описували їх, виділяли чисті культури мікроорганізмів та ідентифікували їх.

При кількісному посіві тампони ретельно суспендували в 1 мл поживного бульйону з наступним висівом на ділянку з твердим середовищем у вигляді 0,1 мл суспензії, умовно прийнявши початкове розведення як 1:10.

Для орієнтовної оцінки кількості колоній, що виросли на твердих поживних середовищах, користувалися такими критеріями ступеня росту:

I – дуже слабкий ріст (ріст поодиноких колоній – до 10 на чашці із середовищем), що складає менше 10? колонієутворювальних одиниць (КУО) на тампон ;

II – слабкий ріст (10–25 колоній), що складає 10? і більше КУО на тампон;

III – помірний ріст (не менше 50 колоній), що складає 5·10? КУО на тампон.

IV – масивний ріст (суцільний газон колоній, які не піддаються підрахунку), що складає 10·10і ?УО на тампон.

III та IV – звичайно свідчать на користь етіологічної ролі даного мікроорганізму, а I та II – на користь носійства чи контамінації. Тому кількісний метод дає змогу більш об’єктивно оцінювати етіологічну значущість виділених мікроорганізмів.

Обстеження проводили 4 рази: на 1, 3, 5-й та 7-й день після тонзилектомії. Результати кількісного визначення росту мікроорганізмів, виділених у кожній групі хворих протягом спостереження, оброблялися за допомогою методу варіаційної статистики.

Для цитологічного дослідження використовували ексудат взятий з поверхні тонзилярних ніш. Тонзилярні ніші завігнуті формою, тому повний забір ексудату здійснити неможливо, оскільки гострі краї предметних скелець можуть травмувати слизову оболонку глотки, тим більше, що в післяопераційний період на ній виражені реактивні явища, до того ж діти неохоче відкривають рота для проведення будь-яких маніпуляцій у ділянці рани. Щоб усунути ці недоліки та отримати відбитки з ніш мигдаликів після тонзилектомії, використовували прилад, сконструйований І.П.Єніним та В.М.Моренко (1987). Прилад складається із стерильної трубки, на кінці якої закріплено кульку з гумового напальчника, що утримується за допомогою потовщеної гумочки. За допомогою гумового балона від сфігмоманометра роздувають кульку з урахуванням вікових, анатомічних розмірів ніш мигдаликів. Кулька торкається ранової поверхні післяопераційної ніші і таким чином забір клітинних елементів здійснюється атравматично і по всій рановій поверхні ніші.

Дослідження мазків з ранової поверхні ніш піднебінних мигдаликів після тонзилектомії проводили за допомогою методики, запропонованої М.П.Покровською і М.С.Макаровим (1942), та вдосконаленої М.Ф.Камаєвим (1970). За допомогою вищезазначеного пристрою беруть мазки-відбитки з ділянки рани, яку необхідно досліджувати. Кожен мазок переносять на попередньо знежирене, вимите і оброблене полум'ям пальника предметне скельце. У процесі нанесення мазків-відбитків спочатку шар за шаром знімають віділення з рани, далі поверхня пристрою безпосередньо стикається з тканинами і на ній залишаються клітини ексудату та мікроорганізми, що містяться на самій рановій поверхні. Мазки-відбитки висушують на повітрі і занурюють на 15 хв у фіксатор (суміш ефіру та етилового спирту порівну) чи на 5 хв у чистий метиловий спирт. Фарбування мазків-відбитків здійснюють за методами Романовського-Гімзи та Грама (для виявлення мікроорганізмів).

Крім цитологічних досліджень мазків з виділеннями з рани, досліджували вміст клітин різного гістогенезу в промивній рідині після полоскання ротової порожнини розчином Хенкса згідно з рекомендаціями О.В.Дюміна, В.Д.Драгомирецького та співавт. (1990). Матеріали промивної рідини брали ранком натще після попереднього полоскання ротоглотки дистильованою водою в кількості до 50 мл. Через 15 хв ротоглотку прополіскували розчином Хенкса в кількості 5 мл без індикатора протягом 5 хв, виливали в пробірку і доливали розчином Хенкса до 10 мл. Ставили в холодильник за температури 4С і протягом 1 год проводили подальшу обробку: центрифугували з прискоренням 85 g протягом 15 хв, з осаду готували мазки, підсушували на повітрі, фіксували протягом 5 хвилин метанолом і фарбували за Романовським (Е.А.Кост, 1966). Визначали основні типи клітин: лейкоцити, переважно нейтрофільного типу; епітеліальні клітини; лімфоцити різного діаметра; інші типи клітин (макрофаги, сполучнотканинні тощо).

Відраховували 100-150 клітин і визначали вміст кожного виду клітин у відсотках, проводили статистичну обробку даних.

Дослідження вмісту різних типів клітин проводили на 4-й і 8-й день, а також через 1 місяць після операції.

Із значного арсеналу сучасних підходів до оцінки імунологічної реактивності організму при різних патологічних процесах, під час дослідження хворих на хронічний декомпенсований тонзиліт нами були обрані такі:

·

·

·

·

·

·

·

·

Обов’язкові умови проведення імунологічного аналізу: відсутність системних захворювань; припинення прийому ліків за тиждень до обстеження; взяття матеріалу для досліджень зранку до їди в один і той же час доби; відсутність консервації матеріалу.

Отримані результати.

Для зменшення болю, реактивних явищ у глотці та прискорення метаболізму в рані використовували протимікробний препарат мірамістин, який також здатен підсилювати місцеві захисні реакції, та гранули кверцетину, які зменшують проникність і ламкість капілярів, чинять ранозагоювальну та протизапальну дію.

Для повнішого уявлення про механізм дії зазначених препаратів на взаємодію їх з мікро- та макроорганізмом проводили експериментальні дослідження щодо виявлення впливу препаратів на загоєння рани після тонзилектомії, проникність рани для потенціальних антигенів – як розчинних, так і корпускулярних.

Результати проведених експериментальних дослідженнь in vivo та in vitro свідчать про те, що лікувальна суміш, яка складається з антисептичного препарату мірамістину і вітаміновмісного кверцетину, чинить ряд позитивних дій як на антигенний фактор, так і на механізми неспецифічної резистентності.

Завдяки обробці рани після експериментальної тонзилектомії знижується антигенне навантаження на організм як до розчинних мікробних (дифтерійний анатоксин), так і до інертних корпускулярних (еритроцити барана) факторів.

Крім того, важлива якість лікувальної суміші – її здатність частково інактивувати гемотоксичні властивості стрептолізину-О – одного з факторів агресивності -гемолітичного стрептокока, що бере участь у формуванні вогнищ хронічної інфекції, та антитіл, які перехресновзаємодіють з тканинами організму людини.

Під впливом короткочасного застосування суміші мірамістину і кверцетину підвищуються деякі фактори неспецифічної резистентності. Це насамперед активізація природних цитотоксичних клітин крові, а також тенденції до збільшення кількості лейкоцитів крові та їх фагоцитарної активності.

Таким чином, проведені експериментальні дослідження обґрунтовують доцільність застосування суміші мірамістину і кверцетину для лікування хворих у найближчий період після тонзилектомії.

Отримані дані дали нам змогу запропонувати комплексну реабілітацію дітей після тонзилектомії, яка включає також передопераційну підготовку.

Несприятливі моменти, зумовлені недосконалістю місцевої анестезії та післянаркозними ускладненнями, ми постаралися уникнути шляхом застосування психопрофілактики в поєднанні з трансцеребральною електроаналгезією.

Результати досліджень засвідчили, що у 28 (93%) дітей, у яких застосовували трансцеребральну анестезію, ефект анестезії був задовільний і лише у 2 (7%) – незадовільний, тоді як у 14 (47%) дітей контрольної групи ефект анестезії – задовільний, а у 16 (53%) незадовільний.

Застосування трансцеребральної електроаналгезії в поєднанні з психопрофілактикою виявилося ефективним, про що свідчать стабільні показники частоти пульсу та артеріального тиску, відсутність психогенних реакцій у післяопераційний період.

Для оцінки результатів післяопераційного лікування нами неодноразово було виконано дослідження мікрофлори, імунологічних показників і цитологічні дослідження післяопераційної рани. Метою дослідження було вивчення не етіології хронічного декомпенсованого тонзиліту, а впливу певних лікарських препаратів на мікрофлору. Характер впливу лікарського засобу на мікрофлору біотопу вивчали не стільки за зміною її видового складу, скільки за зміною кількості кожного виду мікроорганізмів у динаміці лікування. Для більш уточненого визначення результатів впливу кверцетину, мірамістину та їх суміші на мікрофлору порівняльну характеристику виконано шляхом дослідження ступенів росту всіх виділених мікроорганізмів сумарно у динаміці спостереження. Частоту ступенів росту виразили у відсотках відносно загальної кількості культур, виділених у хворих кожної групи. Хоча загальна кількість культур складала всього 40 – 46, проте була практично однаковою у пацієнтів порівнюваних груп, що дало підставу для проведення об’єктивного порівняння.

У 3 групах у яких застосовували досліджувані препарати кількісні характеристики виділеної мікрофлори уже з 3-го післяопераційного дня лікування почали суттєво змінюватися. Спочатку зник IV рівень обсіменіння і збільшилася кількість культур з III і особливо II ступенем росту – до 16,3 – 69,0% проти 11,6 – 13,0% у 1-й день лікування. Ця тенденція продовжувала наростати, і на 5-й день лікування різко зменшилася кількість виділених культур з III ступенем росту. Домінуючим залишився II ступінь росту. Кількісні показники засвідчили, що на 5-й день лише 6,5% виділених культур імовірно могли зумовити розвиток запального процесу. На 7-й день така ймовірність залишилась у 6,3% культур, причому в обидва терміни спостереження це стосувалося хворих, лікованих тільки кверцетином, і таких видів мікроорганізмів, як Staph. aureus, Staph. epiderm. та Str.viridans.

Завдяки застосуванню мірамістину загроза виникнення запального ускладнення після тонзилектомії за рівнем обсіменіння тонзилярної ніші зникала уже на 5-й день лікування, а при комплексній терапії обома препаратами у ѕ ?иділених культур не було III та IV ступенів росту навіть на 3-й день від початку післяопераційного лікування.

Щодо хворих контрольної групи, то така загроза існувала на 5-й день у 29 з 30, на 7-й день – у 23 з 30 хворих, в яких тривало виділення тих самих мікроорганізмів з III та IV ступенем росту, що і в 1-й день післяопераційного періоду.

Після імунологічних досліджень нами отримано такі дані стосовно змін параметрів гуморального імунітету.

Було встановлено, що у дітей, які отримували мірамістин з кверцетином, спостерігалася достовірна тенденція до відновлення відносного вмісту Т- і В-лімфоцитів до показників, відповідних даній віковій групі. Так, число В-лімфоцитів у дітей досліджуваної групи складало 23,9 1,3, контрольної групі – 16,7 1,4, число Т-лімфоцитів – відповідно 40,7 1,8 і 37,2 1,6.

У дітей, яких лікували мірамістином і кверцетином, спостерігали достовірне відновлення відносного вмісту Т- і В-лімфоцитів до показників, які відповідали даній віковій групі. Так, число В-лімфоцитів у дітей досліджуваної групи складало 23,9 1,3, контрольної – 16,7 1,4; Т-лімфоцитів – відповідно 40,7 1,8 і 37,2 1,6.

Застосування мірамістину з кверцетином після оперативного втручання сприяло нормалізації вмісту імуноглобулінів класів М, G в сироватці крові і суттєво не впливало на вміст IgА.

Під час дослідження вмісту ASL-O в сироватці крові обстежуваних дітей виявлено, що застосування мірамістину з кверцетином у післяопераційний період, як і при проведенні традиційної терапії після тонзилектомії, зумовлює достовірне зниження титрів протистрептококових антитіл, що ймовірно відбуваються завдяки зменшенню надходження цього антигену з вогнища запалення або підсиленню явищ так званої негативної фази в процесі імунізації.

Під час дослідження ЦІК у сироватці крові дітей з хронічним декомпенсованим тонзилітом встановлено, що вміст їх коливається в межах вікової норми. Проте показники вмісту ЦІК у таких дітей перевищують показники у практично здорових дітей, що дало змогу використовувати цей показник для визначення вектора динамічних змін його в процесі післяопераційної терапії з використанням мірамістину або за традиційною технологією. Крім цього, зміни вмісту імуноглобулінів і титрів ASL-O побічно підкріплюють імовірність очікуваних змін. Визначено, що вміст ЦІК після тонзилектомії має виражену тенденцію до зниження у дітей обох груп, проте достовірними ці зміни були у разі використання мірамістину та кверцетину.

Важлива умова сприятливого післяопераційного періоду – зниження алергізації, особливо до антигенів етіотропних мікробних факторів, для виключення тканинних альтерацій і розвитку можливих ускладнень у віддалений період. Проведено імунологічні спостереження IgE-гіперчутливості до антигенів -гемолітичного стрептокока, золотистого та епідермального стафілокока. Найвагоміші показники сенсибілізації (алергія негайного типу) виявлено по відношенню до антигенів - гемолітичного стрептокока та епідермального стафілокока.

Традиційне ведення післяопераційного періоду практично не змінило показників алергічної дегрануляції тканинних базофілів стосовно антигенів -гемолітичного стрептокока, Str. viridans і знижувало ступінь сенсибілізації до обох досліджуваних видів стафілокока (Staph. aureus, Staph. epidermalis), тоді як використання мірамістину з кверцетином у післяопераційний період обумовлювало дезалергізувальний ефект по відношенню до антигенів - гемолітичного стрептокока. У разі використання суміші зазначенних препаратів виявлено зниження активності дегрануляції тканинних базофілів перитонеального ексудату щурів більше ніж у 9 разів, тоді як у разі використання традиційних методів зниження показників IgE-гіперчутливості до цього мікроба та його антигенів практично не відбувалося. За отриманими даними, зниження показників IgE-антитіл до Staph. aureus під дією традиційного лікування було мінімальним.

При вивченні рівня концентрації sIgA в слині дітей після тонзилектомії було визначено, що він суттєво не залежить від характеру ведення післяопераційного періоду і на 8-му добу після тонзилектомії майже не відрізняється від початкового рівня концентрації. Високий ступінь варіативності цих показників свідчить про можливий початок компенсаторних реакцій щодо підтримання рівня концентрації у фізіологічних (захисних) межах.

Таким чином, у дітей віком 6–15 років з хронічним декомпенсованим тонзилітом основні зміни відбуваються переважно у реакціях гуморальної частини імунітету. Найбільш значущими відхиленнями вважається збільшення вмісту IgM і IgE-антитіл до мікробних антигенів, насамперед до -гемолітичного стрептокока. Про це свідчать більш високі титри ASL-O та більша частота їх у дітей з хронічним декомпенсованим тонзилітом. У дітей з хронічним декомпенсованим тонзилітом виявляють клітинну сенсибілізацію, діагностику якої проводять за показниками продукції цитокіну типу LIF (leukocytic inhibiting factor) клітинами мигдаликів на антигени стрептокока. При декомпенсованій формі хронічного декомпенсованого тонзиліту суттєво знижена концентрація секреторного IgА в слині, у виробленні якої беруть активну участь піднебінні мигдалики (Brandtzaeg, 1996).

Застосування нового антибактеріального засобу мірамістину в поєднанні з антиоксидантним вітамінним препаратом кверцетином у післяопераційний період сприяє відновленню рівня IgМ і IgG в крові, зниженню титрів ASL-O і ЦІК у сироватці крові вже в 1-й тиждень післяоперативного втручання. Важливим механізмом у процесі тканинної регенерації є зменшення алергізації різних типів її проявів. Застосування локальної суміші запропонованих фармакотерапевтичних засобів сприяє загальному зниженню IgE-гіперчутливості організму дітей після тонзилектомії, особливо до антигенів гемолітичного стрептокока.

Результати цитологічних досліджень свідчать про те, що регенерація ранової поверхні після тонзилектомії завершується значно швидше у разі поєднаного застосування мірамістину і кверцетину. При цьому в ранні терміни після оперативного втручання спостерігається інтенсивніша реакція, більш виражений фагоцитоз мікро- та макрофагами, відносно рання елімінація мікроорганізмів з післяопераційної рани. Під впливом мірамістину відбувається інтенсивна макрофагальна реакція, підсилюється фагоцитоз мікроорганізмів і клітинного детриту, швидше усувається мікробне запалення, а кверцетин прискорює проліферацію тканинних клітин, які беруть безпосередню участь у відновленні тканин.

Через 1 міс після оперативного втручання цитологічні показники секрету взятого з ротоглотки практично наближалися до норми, за винятком показників у дітей, яким після операції проводили зрошення операційної рани розчином антисептика. Кількість епітеліальних клітин такої рани ще не досягла значень осіб контрольної групи і тих пацієнтів, у яких після тонзилектомії проводили комбіноване післяопераційне лікування.

Отже результати дослідження цитологічного вмісту секрету взятого з ротоглотки після тонзилектомії у хворих, яким обробляли операційну рану мірамістином у сполученні з пероральним прийомом кверцетину або в яких застосовували тільки один із зазначених препаратів, свідчать про сприятливий вплив комбінованого застосування мірамістину та антиоксидантного препарату кверцетин на перебіг ранового процесу.

Динаміка клітинної регенерації в рані та навколорановому середовищі у процесі відновлення тканин після тонзилектомії відповідає уявленням про механізми регенерації, зокрема під впливом препаратів, які прискорюють регенерацію.

Таким чином, виконані клініко-експериментальні наукові дослідження поповнюють арсенал знань практикуючих дитячих та дорослих оториноларингологів, педіатрів щодо підготовки хворих до тонзилектомії та адекватного застосування лікарських засобів у післяопераційний період.

Результати досліджень дають додаткове обгрунтування методів реабілітації пацієнтів після тонзилектомії з приводу хронічного декомпенсованого тонзиліту. Впровадження запропонованого методу в практику дитячих ЛОР-відділень міських лікарень Києва, Харкова і Донецька довело більшу ефективність його порівняно з наявними методами лікування. Новий метод значно підвищує ефективність лікування, поліпшує показники системного та місцевого імунітету, скорочує термін лікування.

Висновки

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Практичні рекомендації

1.

2.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

АНОТАЦІЯ

Молочек Ю.А. Реабілітація дітей після тонзилектомії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.19 – оториноларингологія. Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України, Київ, 2002.

Тема дисертації присвячена питанням підвищення ефективності лікування дітей із хронічним тонзилітом декомпенсованої форми в до- і післяопераційний періоди за допомогою розробленого нового способу підготовки дітей до тонзилектомії та використання препаратів мірамістин і кверцетин у післяопераційний період. Проаналізовано результати спостереження 160 хворих з хронічним декомпенсованим тонзилітом з 1997 по 2001 р. Досліджувану групу склали 120 осіб, контрольну – 40.

У дисертаційній роботі використано клінічні, імунологічні, бактеріологічні, цитологічні методи дослідження.

Результати експериментальних досліджень in vivo та in vitro свідчать про те, що лікувальна суміш, яка складається з антисептичного препарату мірамістин і вітаміновмісного – кверцетин, чинить ряд позитивних дій як на антигенний фактор, так і на механізми неспецифічної резистентності.

Несприятливі моменти, обумовлені недосконалістю місцевої анестезії та післянаркозними ускладненнями, нам пощастило уникнути шляхом застосування психопрофілактики в поєднанні з трансцеребральною електроаналгезією.

Результати досліджень засвідчили, що у 28 (93%) дітей, у яких застосовували трансцеребральну анестезію, ефект анестезії був задовільний і лише у 2 (7%) – незадовільний, тоді як у 14 (47%) дітей контрольної групи ефект анестезії – задовільний, а у 16 (53%) незадовільний.

Застосування трансцеребральної електроаналгезії в поєднанні з психопрофілактикою виявилося ефективним, про що свідчать стабільні показники частоти пульсу та артеріального тиску, відсутність психогенних реакцій у післяопераційний період.

Уперше виявлено вплив мірамістину і кверцетину на мікрофлору тонзилярних ніш. У разі комплексного застосування кверцетину з мірамістином у 100% випадків знижуються показники росту різних видів ізольованих мікроорганізмів.

Застосування нового антисептичного засобу мірамістин у поєднанні з антиоксидантним вітамінним препаратом кверцетин у післяопераційний період сприяє відновленню рівня IgМ і IgG в крові, зниженню титрів ASL-O і ЦІК у сироватці крові вже в 1-й тиждень після оперативного втручання. Важливим механізмом у процесі тканинної регенерації є зменшення алергізації різних типів. Локальне застосування суміші запропонованих фармакотерапевтичних засобів сприяє загальному зниженню IgE-гіперчутливості організму дітей після тонзилектомії, особливо до антигенів гемолітичного стрептокока.

Результати цитологічних досліджень свідчать про те, що регенерація ранової поверхні після тонзилектомії завершується значно швидше у разі поєднаного застосування мірамістину і кверцетину. При цьому в ранні терміни після оперативного втручання спостерігається інтенсивніша реакція, більш виражений фагоцитоз мікро- та макрофагами, відносно рання елімінація мікроорганізмів з післяопераційної рани.

Ключові слова: хронічний декомпенсований тонзиліт, діти, тонзилектомія, мірамістин, кверцетин, гуморальний імунітет, місцевий імунітет.

АННОТАЦИЯ

Молочек Ю.А. Реабилитация детей после тонзиллэктомии.–Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология. Институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2002.

Тема диссертации посвящена вопросам повышения эффективности лечения детей с декомпенсированной формой хронического тонзиллита в до- и послеоперационный периоды с помощью разработанного нового способа подготовки детей к оперативному вмешательству по поводу тонзиллэктомии и использованию препаратов мирамистин и кверцетин в послеоперационный период. Проанализированы результаты наблюдения 160 больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом (ХДТ) с 1997 по 2001 г. Исследуемую группу составили 120 детей, контрольную – 40.

В диссертационной работе использованы клинические, иммунологические, бактериологические, цитологические методы исследования.

Экспериментальные исследования in vivo и in vitro свидетельствуют о том, что лечебная смесь, состоящая из антисептического препарата мирамистин и витаминосодержащего кверцетина, оказывает ряд положительных действий как на антигенный фактор, так и на механизмы неспецифической резистентности.

Неблагоприятные моменты, обусловленные несовершенством местной анестезии и посленаркозными осложнениями, нам удалось избежать, применяя психопрофилактику в сочетании с трансцеребральной электроаналгезией.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что у 28 (93%) опытной группы, эффект применения трансцеребральной анестезии был удовлетворительный и лишь у 2 (7%) – неудовлетворительный; у 14 (47%) детей контрольной группы эффект применения трансцеребральной анестезии был удовлетворительный, у 16 – неудовлетворительный.

Применение трансцеребральной электроаналгезии в сочетании с психопрофилактикой оказалось эффективным, о чем свидетельствуют стабильные показатели частоты пульса и артериального давления, отсутствие психогенных реакций в послеоперационный период.

Впервые установлено влияние мирамистина и кверцетина на микрофлору тонзиллярних ниш. При комплексном применении кверцетина и мирамистина в 100% случаев снижается степень роста разных видов изолированных микроорганизмов.

Применение нового антисептического средства мирамистин в сочетании с антиоксидантным витаминным препаратом кверцетин в послеоперационный период способствует восстановлению уровня IgМ и IgG в крови, снижению титров ASL-O и ЦИК в сыворотке крови уже в 1-ю неделю после оперативного вмешательства. Важным механизмом в процессе тканевой регенерации является уменьшение уровня аллергизации в разных типах ее проявления. Применение локальной смеси предложенных фармакотерапевтических средств способствует общему снижению IgE-гиперчувствительности организма детей после тонзиллэктомии, в особенности к антигенам гемолитического стрептококка.

Результаты цитологических исследований свидетельствует о том, что регенерация раневой поверхности после тонзиллэктомии завершается значительно быстрее при комбинированном применении мирамистина и кверцетина. При этом в ранние сроки после оперативного вмешательства наблюдается более интенсивная реакция, выраженный фагоцитоз микро- и макрофагами, относительно ранняя элиминация микроорганизмов из области послеоперационной раны.

Ключевые слова: хронический декомпенсированный тонзиллит, дети, тонзиллэктомия, мирамистин, кверцетин, гуморальный иммунитет, местный иммунитет.

SUMMARY

Molochek U.A. Children rehabilitation after tonsillectomy. – Manuscript.

Thesis for a doctor’s degree of medical sciences on speciality 14.01.19 – otolaryngology. The O.S. Kolomiychenko Otolaryngology Institute of Medical Sciences Academy of Ukraine, Kiev, 2001.

This thesis is devoted to the issues of increasing the effectiveness of treatment children with decompensated form of chronic tonsillitis in pre- and postoperative periods. Treatment using a newly invented method of patient’s preparation for a surgery and using miramistin and quercetin granules after tonsillectonomy. Observation results of 160 patients with a chronic form of decompensated tonsillitis in the period of 1997-2001 years were analyzed. From those 160, 120 children were in a main research group and other 40 were in a control group.

In a thesis clinical, immunological, bacteriological, cytological methods of research were used. Experimental researches in vivo and in vitro state that mixture consisting of antiseptic medicine miramistin and vitamin-containing quercetin has a number of positive effects on both antigenicity factor and on mechanisms of unspecified resistance.

Negative factors related to imperfections of local anaesthesia and post-anaesthetic complications were avoided with the help of psychoprofilactic in combination with transcerebral anaesthesia.

Researches show that in a group where transcerebral electroanalgesia 28 (93%) children anaesthetic effect was satisfactory and only in two cases the results were disappointing, at the same time, in a control group in 14(47%) cases the results were satisfactory and in 16 cases- dissatisfactory. Application of transcerebral electroanalgesia in combination with psychoprofilactics has shown its effectiveness, stable indications of pulse rate and arterial pressure, absence of psychogenic reactions in a postoperative period serve as a prove of it.

For the first time there was found a presence of influence of miramistin and quercetin on microflora in tonsillar niches. In all cases there was a decrease in growth of isolated microorganisms of different types where both