МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

МАЦЮК ЮРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Удк 617.586:616.379-008.64-035-089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СИНДРОМ СТОПИ ДІАБЕТИКА: ВИБІР ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ТА ОБ’ЄМУ ХІРУРГІЧНОГО ВТРУЧАННЯ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії,

доктор медичних наук, професор Андрющенко Віктор Петрович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться 30 травня 2002 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К58-601-01 у Тернопільській державній медичній ака-демії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі, ).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 22 квітня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування хворих з хірургічною інфекцією, яка розвивається на фоні цукрового діабету (ЦД) залишається актуальною, незважаючи на значний прогрес медичної науки останніх років. Це зумовлено кількома причинами. Однією з них є помітне зростання загальної кількості хворих на ЦД, яка в даний час досягає 100-110 млн. чоловік (Ивашкевич Г.А., Головацкий Я.Б., 1991; Ефимов А.С., Ткач С.Н., 1997; Мусашайхов Х.Г., 1997) і становить 4-6 % населення економічно розвинутих країн (Блатун Л.А., Ляпунов Н.А., 1996; Birrer R. et al., 1996). В Україні в 2000 році зареєстровано 902689 хворих на ЦД, що становить 2219,5 чоловік на 100 тис. населення. В 65103 випадках ЦД виявлено вперше (Тронько М.Д., Чернобровий А.Д., 2000).

Відповідно збільшенню загальної кількості хворих на ЦД, зростає число хворих з хірургічними його ускладненнями. 20-25 % всіх госпіталізацій хворих з даною патологією пов’язано з ураженнями стоп (Светухин А.М., Земляной А.Б., 1996; Birrer R. et al., 1996; Edelson G.W. et al., 1996). Синдром стопи діабетика (ССД) є одним з пізніх ускладнень ЦД. Такий значний відсоток в першу чергу зумовлений відсутністю системи надання допомоги даній групі населення на ранніх етапах розвитку захворювання. Мова йде про своєчасне виявлення хворих, які відносяться до групи ризику щодо розвитку ССД, проведення початкових профілактичних заходів, досягнення оптимального метаболічного контролю як однієї із основних умов профілактики розвитку пізніх ускладнень ЦД. Це призводить до несвоєчасного звертання хворих, коли виникає необхідність надання спеціалізованої медичної допомоги. Хоча ССД і не є безпосередньою причиною смерті хворих, проте найбільш часто призводить до інвалідизації, так як стоїть на першому місці серед нетравматичних причин ампутацій нижніх кінцівок (Светухин А.М., Земляной А.Б., 1996; Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б., 1996). Кількість хворих, що перенесли ампутацію, серед осіб з діабетом в 20-40 разів більша, ніж в загальній популяції (Анциферов М.Б. и др., 1996; Толстых П.И. и др., 1996). Рання післяопераційна летальність складає 20-30 % (Анцыпович Е.А., Дехтярь А.Л., 1996; Бенсман В.М., Мехта Сантош Кумар, 1996). В Україні за 2000 рік виконано 3823 ампутації нижніх кінцівок, пов'язаних з ускладненнями ЦД. Післяопераційна летальність при цьому склала 8,12 % (Тронько М.Д., Чернобровий А.Д., 2000). Із тих, що виписались, протягом 3-х років вмирає 40 %, 5-ти – 55 % хворих (Birrer R. et al., 1996). Значним залишається і відсоток післяопераційних ускладнень з боку ран, що вимагає тривалого перебування хворих в стаціонарі та проведення повторних оперативних втручань. В межах найближчих трьох років їх переносять 49 % хворих, в межах п’яти – 55-60 %.

Отже, результати лікування даної патології не можна назвати задовільними. В значній мірі це обумовлено відсутністю загальноприйнятої тактики лікування хворих на ССД. Мова йде про терміни виконання оперативних втручань, вибір адекватного об’єму оперативного втручання в залежності від форми та ступеня важкості ураження стопи, оптимальні строки пластичного закриття рани. Дані висновки і визначили мету та завдання проведеного нами дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри загальної хірургії та кафедри мікробіології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Клініко-морфологічні та біологічні аспекти в обґрунтуванні патогенетичного лікування стопи діабетика” (реєстраційний номер № U005057). У виконанні її автор особисто провів дослідження стосовно обгрунтування патогенетичного лікування різних форм синдрому стопи діабетика, що викладено у матеріалах дисертації.

Мета роботи і завдання дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих на ССД шляхом вибору диференційованої лікувальної тактики в залежності від форми синдрому та ступеня важкості ураження стопи, розробки критеріїв визначення об’єму і термінів оперативного втручання та аутодермальної пластики рани.

Для реалізації поставленої мети визначено наступні завдання:

1. Проаналізувати інформативність методів реовазографії, електротермометрії та вимірювання інтенсивності теплового потоку в оцінці ступеня важкості ураження судин нижніх кінцівок у хворих на синдром стопи діабетика та у визначенні його форми.

2. Розробити критерії вибору терміну і об’єму оперативного втручання з приводу некротично-запального ураження стопи в хворих на цукровий діабет на основі результатів клінічних та інструментальних досліджень.

3. Встановити критерії готовності рани до аутодермопластики, керуючись результатами вимірів шкірної температури, інтенсивності теплового потоку тканин рани, даними поверхневої біопсії рани, бактеріологічного дослідження.

4. Провести порівняльний аналіз хірургічного лікування хворих на синдром стопи діабетика до та після проведених досліджень.

5. Узагальнити основні принципи консервативного та оперативного лікування хворих з даною патологією.

Об’єкт дослідження: Синдром стопи діабетика.

Предмет дослідження: особливості лікувальної тактики в хворих на синдром стопи діабетика різної форми та ступеня важкості.

Методи дослідження: реовазографія – для оцінки відносної недостатності систолічного кровонаповнення нижніх кінцівок; шкірна електротермометрія та вимірювання інтенсивності теплового потоку (ІТП) – для оцінки ступеня зниження кровотоку та вираженості запального процесу в тканинах нижніх кінцівок; оглядова рентгенографія стоп – для вивчення стану кістково-суглобової системи; цитологічне дослідження мазків-відбитків з рани – для оцінки характеру перебігу ранового процесу; бактеріологічне дослідження – для вивчення характеру мікробної контамінації післяопераційних ран та некротично-запальних вогнищ.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше за допомогою фізичних методів дослідження (шкірна електротермометрія, вимірювання інтенсивності теплового потоку) вивчено динаміку теплообмінних процесів в тканинах нижніх кінцівок хворих на ССД під впливом консервативної протизапальної терапії. Встановлено, що дана терапія сприяє зменшенню інтенсивності теплового процесу в ділянці патологічного вогнища в хворих із ступенями ураження 3 та 4В ( за Meggitt-Wagner). Отримані результати дозволили обгрунтувати доцільність виконання оперативних втручань в даної групи хворих у відстроченому порядку.

Вперше вивчено вплив метаболічного забезпечення тканин післяопераційної рани на приживлення аутодермальних трансплантатів за допомогою даних шкірної електротермометрії та вимірювання інтенсивності теплового потоку. Отримані дані можуть служити додатковим об’єктивним критерієм прогнозування загоєння післяопераційної рани в хворих на ССД.

Практичне значення роботи. Розроблено і застосовано в клінічній практиці неінвазивний метод оцінки стану теплообміну тканин нижніх кінцівок у хворих на ЦД, ускладнений ССД. За результатами шкірної електротермометрії, вимірювання ІТП, поверхневої біопсії рани та бактеріологічного дослідження розроблені об’єктивні критерії визначення терміну оперативного втручання, його об’єму, строків пластичного закриття ран. Диференційований підхід до визначення терміну виконання та об’єму хірургічного втручання на стопі у хворих із ССД в залежності від його форми та ступеня важкості дозволяє покращити результати хірургічного лікування цієї категорії хворих. На основі показників ІТП та шкірної електротермометрії розроблений спосіб оцінки здатності тканин макроорганізму до приживлення трансплантату. Подана заявка на винахід “Спосіб оцінки здатності тканин макроорганізму до приживлення трансплантату”. Отримано повідомлення про можливість проведення експертизи заявки на винахід по суті №200063545 від 20.06.2000. Спосіб впроваджено в хірургічних відділах Тернопільської міської комунальної лікарні швидкої допомоги, Тернопільських міських лікарень №2 та №3, Чернівецької обласної клінічної лікарні, що підтверджено 4 актами впроваджень. Відмічено зменшення тривалості стаціонарного лікування хворих на 15-19 ліжкоднів. Видані методичні рекомендації “Синдром стопи діабетика. Клініка, діагностика, лікування, профілактика” (Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.-11с.).

Особистий внесок здобувача. Вивчив літературу вітчизняних та зарубіжних авторів за темою дисертації, особисто обстежував, лікував або приймав участь у курації та оперативному лікуванні більшості хворих на ССД, включених у дослідження. Самостійно створив комп’ютерні бази даних, провів їх статистичний аналіз, написав всі розділи дисертації. Висновки і практичні рекомендації сформульовані сумісно із науковим керівником. У 4-х наукових працях, опублікованих в співавторстві, автору належить основна ідея розробки та практичне виконання наукової роботи, а також 40 % дольової участі в розробці способу оцінки здатності тканин макроорганізму до приживлення трансплантату.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на регіональній науково-практичній конференції лікарів-ендокринологів, хірургів “Актуальні питання діагностики і лікування ускладнень цукрового діабету” (Рівне, ), всеукраїнських науково-практичних конференціях “Проблеми поєднаної патології в хірургії” (Чернівці, 1999), “Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 2001). Матеріали роботи використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях кафедри факультетської хірургії Тернопільської медичної академії. Апробація дисертації відбулась на спільному засіданні кафедр Тернопільської медичної академії 20 червня 2001 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 статей, із них 4 в наукових журналах, що входять у затверджений ВАК України перелік наукових фахових видань.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках і складається з вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, додатків. Робота ілюстрована 18 таблицями, які займають 7 сторінок та 33 рисунками (10 діаграм, 17 фотографій, 3 мікрофотографії, 3 схеми), які займають16 сторінок.

Список використаних джерел літератури, який включає 228 бібліографічних описів, і додатки займають 24 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Аналіз даних літератури показав, що ССД в значній мірі є узагальнюючим поняттям, яке об’єднує різноманітні за характером та важкістю некротично-запальні ураження нижніх кінцівок у хворих на ЦД. Причиною їх виникнення можуть бути різні патологічні процеси – нейропатія, ангіопатія, остеоартропатія, розвиток інфекції, що вимагає диференційованого лікувального підходу в кожному конкретному випадку. Одним із шляхів покращення результатів хірургічного лікування хворих на ССД є вирішення питання про терміни виконання оперативного втручання та його об’єм. Однозначної думки в літературі стосовно цього питання немає (Корымасов Е.А. и соавт., 1991; Светухин А.М., Земляной А.Б., 1996; Федоренко В.П., 1999).

Матеріали і методи дослідження. Для реалізації поставленої мети та завдань обстежено 105 хворих на ССД, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініках загальної та факультетської хірургії в 1997-2000 роках. Вони склали основну групу. Чоловіків було 52 (49,5 %), жінок – 53 (50,5 %). Переважну більшість (36 %) склали хворі віком 61-70 років.

I тип діабету діагностовано у 9 (8,6 %), ІІ – у 96 (91,4 %) пацієнтів. 23 (21,9 %) пацієнти поступили в стадії декомпенсації захворювання, 80 (76,2 %) – субкомпенсації. Лише у 2-х (1,9 %) ЦД був компенсованим. Важкий перебіг ЦД встановлено у 34 (32,4 %) випадках, середньої важкості – у 69 (65,7 %), легкої – у 2 (1,9 %) хворих. Тип діабету, ступені компенсації та важкості ми визначали згідно критеріїв ВООЗ.

Тривалість захворювання до поступлення в стаціонар коливалась від випадків вперше виявленого ЦД до 32 років, в середньому (12,90+0,63) років. В 11 (10,5 %) випадках ЦД діагностований вперше. При зборі анамнезу встановлено, що такі суб’єктивні ознаки захворювання, як відчуття спраги, надмірне вживання рідини, частий сечопуск турбували хворих і раніше, проте, ураження стопи стало першою причиною для звертання за медичною допомогою. Повторно внаслідок проблем із стопою, звернулось 10 (9,5 %) хворих. Середня тривалість від появи перших симптомів некротично-запального ураження стопи до поступлення в стаціонар становила (19,961,50) днів.

В своїй роботі ми користувались загальноприйнятим поділом ССД на 3 форми, в залежності від домінуючої причини виникнення – ішемічно-гангренозна, нейропатично-інфікована, змішана. Для характеристики поширеності та глибини ураження користувались класифікацією Meggitt-Wagner, згідно якої існує 6 ступенів патологічного процесу. Найчастіше діагностували змішану форму ураження стопи (59,1 %), рідше – нейропатично-інфіковану (23,8 %) та ішемічно-гангренозну (17,1За поширеністю гнійно-некротичного процесу домінували хворі з III-IV ступенями ураження, що склало 38,1 та 41 % відповідно.

Також проведено аналіз хірургічного лікування 75 хворих на ССД, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці в 1995 році. Вони склали контрольну групу.

Всім хворим основної групи проведено комплексне клінічне обстеження, яке включало дослідження неврологічного статусу (стан сухожилкових рефлексів, перевірка тактильної, температурної, больової, вібраційної, м’язевосуглобової чутливості), визначення пульсації магістральних судин та проведення функціональних проб (симптому плантарної ішемії Опеля, проби Гольдфлама, Самюелса, феномена Панченко).

Крім якісної характеристики форми ураження стопи, яка визначалась шляхом збору анамнезу, об’єктивного обстеження нижніх кінцівок з врахуванням характерних клінічних ознак кожної форми ССД, робили заключення про кількісні порушення в системі гемоциркуляції за допомогою реовазографії, визначення шкірної температури (ШТ) та ІТП на різних рівнях кінцівки. Реовазографію проводили при поступленні хворого, визначення показників ШТ та ІТП – при поступленні хворого, перед оперативним втручанням, а також перед пластичним закриттям післяопераційної рани. Вимірювання здійснювали на обох нижніх кінцівках в ділянці середньої третини тилу стопи, верхньої третини гомілки в проекції переднього великогомілкового м’язу, середньої третини стегна по передній поверхні. ШТ та ІТП вимірювали паралельно в лежачому положенні хворого після 10-хвилинного відпочинку з оголеними кінцівками при t повітря 20-22 С, відносній вологості 45-50 %, в спеціально обладнаному приміщенні. У пацієнтів, яким виконано аутодермопластику, ці обстеження проводили також в ділянці краю післяопераційної рани в умовах, аналогічних описаним вище.

Стан тканин післяопераційної рани вивчали методом мазків відбитків Покровської-Макарова в модифікації М.Ф.Камаєва. Також проводили мікроскопічне дослідження мазків-відбитків з рани, пофарбованих за Грамом, як один з методів експрес-діагностики анаеробної неклостридіальної інфекції. Мікроскопію доповнювали бактеріологічним дослідженням ексудату з патологічного вогнища.

Для оцінки стану кісткової тканини у разі потреби проводили оглядову рентгенографію стоп в 2-х проекціях.

Всім хворим призначали загальні аналізи крові, сечі, визначали рівень глікемії зранку натще і протягом доби, кількість глюкози, виділеної із сечею за добу, вивчали показники біохімічного аналізу крові та коагулограми, проводили ЕКГ дослідження.

Результати проведених досліджень опрацьовували методом варіаційної статистики згідно рекомендацій В.Ю.Урбаха. Для кожної групи досліджень вираховували середню арифметичну величину (М), середньоквадратичне відхилення (), похибку середньої арифметичної (m). Отримані результати порівнювались з середніми величинами між різними групами хворих. Достовірність відхилень в групах, що порівнювались, встановлювали за критерієм Стьюдента. Критерієм достовірності вважалась ймовірність р, рівна або більша 95 %, тобто та, при якій ризик похибки менше 5 %, а в долях одиниці – 0,05 і менше. Статистична обробка проводилась на комп’ютері IBM PC у програмі Excel для Windows.

Після отримання результатів обстежень робили заключення про тип ЦД, його важкість та стадію при поступленні, патогенетичну форму та ступінь важкості ураження тканин стопи.

Результати дослідження та їх обговорення. З метою аналізу отриманих результатів основну групу хворих поділили на 4 підгрупи в залежності від характеру патологічного процесу на стопі. При поділі хворих на підгрупи керувались тим принципом, що різні патогенетичні механізми розвитку синдрому викликають характерні для них ураження. При нейропатично-інфікованій формі на перше місце виходять гнійно-запальні ураження, при ішемічно-гангренозній – некротичні зміни тканин з вторинним розвитком інфекції. Застосований нами поділ поєднував врахування домінуючого патогенетичного механізму розвитку синдрому із характером та поширеністю некротично-запального процесу на стопі. Це дозволило оцінити зміни досліджуваних показників диференційовано в кожній групі і визначити їх прогностичну і діагностичну цінність.

В підгрупу 1 ввійшли пацієнти із ураженням 1-го, 2-го ступенів, а також 3-го ступеня у випадку локалізації процесу на п’яті. Як правило, такі ураження мали місце при нейропатично-інфікованій формі синдрому. При цьому явища перифокального запалення були виражені незначно і не поширювались на область проведення дослідження. В підгрупу 2 ввійшли пацієнти із ураженням 3-го та 4-го В ступеня, при наявності вологої гангрени пальця та перифокального запалення, що переходило на ступню. Дані види ураження спостерігались при всіх формах синдрому. Підгрупу 3 склали пацієнти із ураженням 4-го А ступеня, коли мав місце схильний до демаркації сухий некроз, що не поширювався проксимальніше основної фаланги пальця, без явищ перифокального запалення. В цьому разі зміни досліджуваних показників були обумовлені порушенням кровотоку, яке є основним патогенетичним фактором розвитку некротично-запального процесу. Підгрупа 4 представлена пацієнтами із ураженням 5-го ступеня. У цих хворих маніфестною була клініка порушення магістрального кровотоку на рівні артерій стегна, патологічний процес поширювався на гомілку, що зумовлювало показання до проведення ампутації вище колінного суглобу. Значна поширеність некротично-запального процесу робила обстеження в даної групи хворих неможливим.

В підгрупу 1 ввійшло 26 хворих на ССД. У 12 (46 %) з них діагностовано нейропатично-інфіковану форму синдрому, в решти – змішану, з переважанням нейропатії. Важкість ураження відповідала I-II ступеням згідно класифікації Meggitt-Wagner. Підгрупа 2 представлена 41 хворим. В 13 (31,7 %) пацієнтів форма ураження була нейропатично-інфікованою, в 28 (68,3 %) – змішаною. У порівнянні із хворими підгрупи 1 ступінь ураження був важчий. Підгрупу 3 склав 31 хворий на ССД. В 15 (48,4 %) пацієнтів діагностовано ішемічно-гангренозну форму ураження, у 16 (51,6 %) – змішану з переважанням клінічних ознак порушення магістрального кровотоку. Ступінь ураження в переважної більшості хворих був IV. В підгрупу 4 ввійшло 7 пацієнтів, які поступили з ураженням V ступеня.

На відміну від загальноприйнятої лікувальної тактики стосовно некротично-запальних уражень стопи на фоні ЦД, яка передбачає санацію гнійника в день поступлення, ми застосували тактику превентивного консервативного лікування впродовж 24-72 годин, яка включає наступні напрямки – корекція рівня глікемії, призначення адекватної антибіотикотерапії, в тому числі і з внутрішньоартеріальним введенням препаратів, корекція реологічних властивостей крові, локалізація некротично-запального вогнища на стопі. Рівень глюкози в крові корегували шляхом призначення інсулінів короткої дії, під контролем глікемічного та глюкозуричного профілю не залежно від виду цукрознижуючої терапії, яку хворий отримував до поступлення. Антибіотикотерапію до отримання результатів бактеріологічного дослідження призначали емпірично, застосовуючи препарати широкого спектру дії. Як правило, це комбінація цефалоспорину, аміноглікозиду та метронідазолу, враховуючи, що в значному числі випадків має місце асоціація аеробних збудників з анаеробною неспороутворюючою мікрофлорою. Застосовували також кліндаміцин та офлоксацин. Згідно даних літератури вони проявляють порівняно високу активність щодо облігатних анаеробів. При наявності ознак остеомієліту, з аміноглікозидів віддавали перевагу лінкоміцину, враховуючи здатність препарату створювати вищі концентрації в кістковій тканині. В умовах нашої клініки застосовували внутрішньоартеріальне введення ліків за допомогою спеціально сконструйованої системи шляхом пункції стегнової артерії в ділянці пахової складки. В склад інфузату включали новокаїно-вітамінну суміш, трентал, солкосерил чи актовегін, антибіотики, ненаркотичні, а за-показаннями і наркотичні анальгетитики. Спазмолітики вводили в залежності від функціонального стану судин. При наявності некротично-запального вогнища з вираженими набряком та гіперемією перифокальних тканин застосовували місцеву гіпотермію стопи, компреси з 25-30 % розчином дімексиду. Місцеве лікування ран проводили з врахуванням стадії перебігу раньового процесу та конкретних цілей, які переслідуються в кожній з них.

Ефективність даної тактики оцінювали згідно клінічних даних (загальний стан хворого, вираженість больового синдрому, температурна реакція, динаміка місцевих змін на стопі – набряк, гіперемія, поширення некрозу, чіткість його меж) та даних проведених інструментальних обстежень. Аналіз отриманих результатів дозволив виявити різнонаправлені зміни досліджуваних показників в кожній підгрупі.

При аналізі даних шкірної електротермометрії та визначення ІТП, отриманих при поступленні та в процесі лікування, виявлено достовірне зниження ШТ та ІТП у пацієнтів із ступенем ураження 3 та 4В (підгрупа 2) на ураженій кінцівці в результаті проведеної передопераційної підготовки. Це свідчить про зменшення проявів запалення, а отже і про її ефективність у хворих з даним характером ураження. У пацієнтів інших підгруп показники ШТ та ІТП на ураженій кінцівці в процесі лікування суттєво не змінювались (табл. 1). Отримані результати дозволили зробити висновок, що проведення передопераційного комплексу міроприємств найбільш ефективне у хворих із ступенем ураження 3 та 4В. Оперативні втручання таким хворим краще виконувати у відстроченому порядку. Локалізація некротично-запального вогнища дає змогу точніше встановити межі його поширення і вибрати більш адекватний об’єм оперативного втручання. В кінцевому наслідку це створює умови для раннього закриття післяопераційної рани та скорочення термінів лікування хворого.

Таблиця 1 – Зміни ШТ (0С) та ІТП (Вт/м2)на стопі в обстежених хворих після передопераційної підготовки

Показники ШТ та ІТП на ураженій стопі | Підгрупи хворих

1 n=26 | 2 n=41 | 3 n=31

при поступленні |

(32,450,14) 0С

(82,50.8) Вт/м2 |

(33,500,05) 0С

(85,50,6) Вт/м2 |

(31,550,12) 0С

(77,50,7) Вт/м2

після передопераційної підготовки | (32,400,14) 0С

(82,20,8) Вт/м2

р1>0,1 | (33,100,07) 0С

(82,70,4) Вт/м2

p2<0,1 | (31,500,12) 0С

(78,90,7) Вт/м2

p3>0,1

Примітки:

1. p1 – достовірність різниці ШТ та ІТП на стопі після передопераційної підготовки в порівнянні з ШТ та ІТП при поступленні у хворих підгрупи 1;

2. p2 – достовірність різниці ШТ та ІТП на стопі після передопераційної підготовки в порівнянні з ШТ та ІТП при поступленні у хворих підгрупи 2;

3. р3 – достовірність різниці ШТ та ІТП на стопі після передопераційної підготовки в порівнянні з ШТ та ІТП при поступленні у хворих підгрупи 3.

Аналіз досліджуваних показників в динаміці дозволив також виділити групу пацієнтів, у яких показники ШТ та ІТП на стопі відображали лише ступінь зниження кровотоку і не змінювались після проведеної передопераційної підготовки та оперативного втручання. В неї ввійшли пацієнти з ішемічно-гангренозною формою синдрому 4А ступеня (підгрупа 3). Встановлено значення ШТ та ІТП в ділянці ураженої стопи, при яких прогноз загоєння післяопераційної рани благоприємний. Вони становлять >(31,850,06) oC та (79,80,5) Вт/м2 відповідно.

На основі результатів проведених досліджень, а саме шкірної електротермометрії та визначення ІТП розроблений спосіб оцінки здатності тканин макроорганізму до приживлення трансплантату. В основу способу покладено той факт, що інтенсивність метаболізму на рівні окремих тканин безпосередньо залежить від стану регіонарної гемодинаміки, яка в свою чергу чинить значний вплив на теплові процеси в цих тканинах. Саме тому показники температури та теплового потоку тканин в достатній мірі відображають рівень внутрішньотканинного метаболізму, а отже дають підстави об’єктивно оцінювати здатність тканин макроорганізму до приживлення трансплантату. Проаналізувавши значення даних показників, отримані перед проведенням аутодермальної пластики ран, відмічено їх достовірну різницю в підгрупах пацієнтів із задовільним та незадовільним приживленням шкірних клаптів. Значення ШТ (32,600,13) 0С та ІТП (81,50,7) Вт/м2 відображають достатню функціональну здатність тканин післяопераційної рани до приживлення трансплантату. Методи шкірної електротермометрії та визначення ІТП є об’єктивними і високоінформативними. Отримані за їх допомогою показники корелюють з клінічною картиною перебігу ранового процесу та цитологічною картиною рани. При задовільному приживленні аутодермальних клаптів відмічали регенераторний тип цитограм. Він характеризувався відносно низькою кількістю нейтрофілів (40-50 %), великою кількістю фібробластів та макрофагів, наявністю колагенових волокон, клітин епітелію. Мікрофлора фактично відсутня. При некротичних або дегенеративно-запальних змінах мазка з рани – клапті не приживались.

При аналізі показників реовазограми звертали увагу на тип кровопостачання – магістральний чи коллатеральний, тонус судин та їх реакцію на прийом нітрогліцерину, величини реографічного індексу та відносної недостатності систолічного кровонаповнення на гомілках та стопах. У хворих з діабетичною ангіопатією встановлено низьку здатність судин до розвитку коллатералей, навіть при виражених порушеннях магістрального кровотоку. Це можна пояснити розвитком медіосклерозу Менкеберга та потовщенням базальної мембрани судин мікроциркуляторного русла, що зменшують їх спроможність змінювати свій просвіт. Ступінь порушення кровотоку, встановлений за допомогою реовазографії, корелює з ймовірністю виникнення некротично-запального процесу на стопі. Хворі з РІ 0,5-0,4 та ВНСК > 46 % становлять групу підвищеного ризику розвитку некротично-запальних уражень стопи. Визначаючи функціональний стан судин, метод дозволяє зробити висновок про доцільність використання спазмолітиків у комплексі лікування хворих з даною патологією. Згідно з нашими даними, приблизно у 3/4 випадків їх введення не показане і навіть протипоказане, тому що веде до посилення порушень кровотоку за рахунок феномену обкрадання.

Таким чином, результати проведених досліджень дозволили виробити тактичні схеми лікування хворих на ССД з різним характером патологічного процесу на стопі. У пацієнтів із нейропатично-інфікованою та змішаною формами ССД 1-2-го ступенів термін виконання оперативного втручання суттєвого значення немає. Некротично-запальний процес носить локальний характер, не порушує загальний стан хворого. Оперативне втручання, як правило зводиться до хірургічної обробки, висічення ділянок гіперкератозу. Суттєвим моментом є ліквідація навантаження на уражену ділянку, а в післяопераційному періоді – суворий глікемічний контроль, догляд за стопами, підбір ортопедичного взуття.

У пацієнтів із 3-м та 4-мВ ступенями ураження, які можуть мати місце при будь-якій формі синдрому ми віддаємо перевагу тактиці відстрочених оперативних втручань. Проведена на протязі 24-72 годин консервативна терапія сприяє покращенню загального стану хворого, показників порушеного гомеостазу, зменшенню проявів перифокального запалення тканин в ділянці патологічного вогнища, що в кінцевому результаті дозволяє вибрати адекватний об’єм оперативного втручання. Важливим є проведення радикальної хірургічної обробки, яка створює умови для пластичного закриття рани в ранні терміни. Як об’єктивні критерії прогнозування результатів аутодермальної пластики рани враховуємо показники ШТ та ІТП, цитологічну картину, дані мікробіологічних методів дослідження.

У пацієнтів з ішемічно-гангренозною та змішаною формами ураження 4-гоА ступеня застосовуємо вимірювання ШТ та ІТП для прогнозування загоєння післяопераційної рани на рівні запланованої ампутації. При отриманні прогностично сприятливих значень цих показників виконуємо економні ампутації на рівні стопи. При несприятливих значеннях необхідно вирішувати питання про можливість корекції прохідності магістральних судин. Якщо така можливість відсутня, більш доцільне виконання первинної високої ампутації.

Порівняльний аналіз хірургічного лікування із застосуванням диференційованої лікувальної тактики, в залежності від форми та ступеня важкості некротично-запального процесу на стопі, проведено із контрольною групою хворих.

Слід зазначити, що обстежені групи хворих характеризуються деякою неідентичністю. Зокрема, пацієнтів із ішемічно-гангренозною формою синдрому в основній групі на 13,6 % менше, ніж в контрольній. Згідно із літературними даними та результатами власних спостережень, ця форма синдрому прогностично менш сприятлива і результати її лікування, як правило, гірші ніж нейропатично-інфікованої. Різниця в відносній кількості хворих з нейропатично-інфікованою формою синдрому в обстежених групах хворих не така суттєва і становить 6,9 %.

Також відмічається різний відносний розподіл хворих, в залежності від ступеня ураження. В контрольній групі пацієнтів хворі з 1-м та 2-м ступенями ураження складають більший відсоток в порівнянні з основною групою, є 4 % хворих із ступенем ураження 0, які в основній групі не зустрічаються. В основній групі переважну більшість складають пацієнти із ступенем ураження 3 та 5. Також в контрольній групі більший відсоток хворих із 5-м ступенем ураження.

Виходячи із наведених міркувань, ми вирішили порівняти результати лікування хворих на ССД для кожної форми синдрому окремо, з метою більшої об’єктивності проведених досліджень та отриманих результатів.

З цією метою визначали наступні показники:

- кількість прооперованих хворих;

- кількість, хворих, яким оперативне втручання проведено повторно, внаслідок прогресування некротично-запального процесу або неадекватності об’єму попереднього оперативного втручання;

- кількість “високих” ампутацій;

- середня кількість ліжкоднів.

В основній групі оперативні втручання виконані у 94 (89,5 %) хворих. Решта 11 (10,5 %) ліковані консервативно. В контрольній групі ці цифри склали відповідно 59 (78,6%) та 16 (21,4 %). Як правило, це були хворі з нейропатично-інфікованою формою синдрому при ступенях ураження 0, 1, 2, яких відносно більше в контрольній групі. В цих випадках наголос робили на повне розвантаження кінцівки, ліквідацію ділянок гіперкератозу, мозолів, раціональну антибіотикотерапію та місцеве лікування.

Кількість проведених “високих” ампутацій ілюструє таблиця 2.

Таблиця 2 – Кількість проведених “високих” ампутацій в хворих обстежених груп ( в абс. чис.)

Форми

ССД | Кількість ампутацій в основній групі хворих | Кількість ампутацій в контрольній групі хворих

первинні | вторинні | всього | первинні | вторинні | всього

Ішемічно-гангренозна | 5 | 1 | 6 | 6 | 6 | 12

Нейропатично-інфікована | - | - | - | - | 1 | 1

Змішана | 3 | 3 | 6 | 3 | 4 | 7

Примітки:

1.

2.

Позитивним є той факт, що в хворих основної групи первинні ампутації проведено в 83,3пацієнтів з ішемічно-гангренозною формою синдрому та в 50,0– із змішаною. В контрольній групі ці цифри склали відповідно 50,0 % та 42,9 %. Це, в деякій мірі, свідчить про зменшення кількості повторних операцій та тривалості стаціонарного лікування хворих.

Відмічено також зменшення кількості “високих” ампутацій при різних формах синдрому, якщо рахувати цей показник відносно загальної кількості хворих з кожною формою синдрому. Це відображено на рисунку 1.

Рисунок 1. – Порівняльний аналіз кількості проведених “високих” ампутацій при різних формах ССД відносно загальної кількості хворих з кожною формою в обстежених групах

Наступний показник, який ми порівнювали – це кількість оперативних втручань, виконаних повторно. Кількість повторних оперативних втручань при різних формах ССД в обстежених групах хворих представлена в таблиці 3.

Таблиця 3 Кількість повторних оперативних втручань при різних формах ССД в хворих обстежених груп ( в абс. чис.)

Форми

синдрому | Кількість повторних операцій в основній групі хворих | Кількість повторних операцій в контрольній групі хворих

при різних формах | всього | при різних формах | всього

Ішемічно-гангренозна | 2 | 12 | 5 | 22

Нейропатично-інфікована | 1 | 7

Змішана | 9 | 10

В основній групі повторні операції проведено в 12 хворих, що становить 12,8від усіх прооперованих пацієнтів. В контрольній групі даний показник склав 37,3

На рисунку 2 відображено порівняльний аналіз відносної частоти виконання повторних оперативних втручань в пацієнтів обстежених груп із кожною формою ССД окремо.

Рисунок 2 – Порівняльний аналіз відносної частоти виконання повторних оперативних втручань в пацієнтів обстежених груп

Як видно із наведених даних, найбільш суттєво зменшилась кількість повторних оперативних втручань в пацієнтів з нейропатично-інфікованою формою синдрому. Це свідчить на користь тактики проведення оперативних втручань після передопераційної підготовки, яка дає змогу зменшити явища перифокального запалення в ділянці некротично-запального вогнища та вибрати більш адекватний об’єм оперативного втручання.

Застосування методів шкірної електротермометрії та визначення ІТП з метою прогнозування загоєння післяопераційних ран на рівні запланованої операції дозволило зменшити кількість повторних оперативних втручань в хворих з ішемічно-гангренозною та змішаною формами ураження.

Також зменшилась середня тривалість перебування хворого в стаціонарі, яка в 1995 році становила (42,003,66) ліжкодні, а в 1997-2000 – (23,002,10) ліжкодні (p<0,001, де р – достовірність різниці порівнюваних показників).

Отже, розроблена в клініці тактика хірургічного лікування хворих на ССД дала змогу зменшити зменшити кількість “високих” ампутацій при ішемічно-гангренозній формі синдрому з 52,2 % до 33,3 %, при змішаній – з 24,1 % до 9,7 %, при нейропатично-інфікованій формі синдрому – з 4,3 % до 0 %; кількість повторних оперативних втручань при ішемічно-гангренозній формі синдрому – з 21,7 % до 11,1 %, при нейропатично-інфікованій – з 30,4 % до 4 %, при змішаній – з 34,5 % до 14,5 %; тривалість стаціонарного лікування хворих – з 42,00+3,66 до 23,00+2,10 ліжкоднів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і практичне вирішення наукової задачі, що виявляється у покращенні результатів хірургічного лікування хворих на синдром стопи діабетика. Задача вирішена шляхом розробки та застосування диференційованої лікувальної тактики в залежності від форми та ступеня важкості синдрому, розробки об’єктивних критеріїв прогнозування загоєння та термінів аутодермальної пластики післяопераційних ран на основі проведених досліджень. Зроблено наступні висновки:

1. Хірургічне лікування хворих на синдром стопи діабетика необхідно проводити з урахуванням його форми та ступеня важкості некротично-запального процесу.

2. Хворим на синдром стопи діабетика будь-якої форми із ступенями ураження 3 та 4В доцільно виконувати відстрочені оперативні втручання після проведення передопераційної підготовки. Вона полягає в корекції рівня глікемії, адекватній антибіотикотерапії із використанням шляхів введення препаратів, які підвищують їх концентрацію в патологічному вогнищі, застосуванні місцевої гіпотермії. У пацієнтів із ступенем ураження 1, 2, 4А термін виконання оперативного втручання принципового значення немає.

3. У хворих з ішемічно-гангренозною або змішаною формами ураження стопи 4А ступеня дані шкірної електротермометрії та визначення інтенсивності теплового потоку можуть бути використані як прогностичні критерії загоєння рани. Значення шкірної температури в ділянці стопи > 31,85+0,06 0С та інтенсивності теплового потоку > 79,8+0,5 Вт/м2 є благоприємними прогностичними критеріями загоєння післяопераційної рани.

4. Готовність рани до аутодермальної пластики можна оцінити за допомогою об'єктивних даних про стан її тканин, результатів цитологічного дослідження, показників шкірної температури та інтенсивності теплового потоку. При значеннях шкірної температури > (32,60+0,13) 0С та інтенсивності теплового потоку >,5+0,7) Вт/м2, регенераторному типу цитограми – прогноз приживлення аутодермотрансплантату благоприємний.

5. Метод реовазографії дає змогу зробити висновок про доцільність призначення спазмолітиків з метою покращення периферичного кровотоку в хворих на синдром стопи діабетика. Хворі з реографічним індексом 0,5-0,4 та відносною недостатністю систолічного кровотоку більше 46 % становлять групу підвищеного ризику розвитку некротично-запальних уражень стопи.

6. Застосування диференційованої лікувальної тактики при синдромі стопи діабетика в залежності від форми та ступеня важкості патологічного процесу, аутодермальної пластики ран дає змогу зменшити кількість “високих” ампутацій при ішемічно-гангренозній формі синдрому з 52,2 % до 33,3 %, при змішаній – з 24,1 % до 9,7 %, при нейропатично-інфікованій формі синдрому – з 4,3 % до 0 %; кількість повторних оперативних втручань при ішемічно-гангренозній формі синдрому – з 21,7 % до 11,1 %, при нейропатично-інфікованій – з 30,4 % до 4 %, при змішаній – з 34,5 % до 14,5 %; тривалість стаціонарного лікування хворих – з (42,00+3,66) до (23,00+2,10) ліжкоднів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для проведення адекватного лікування хворих на синдром стопи діабетика необхідним є визначення його форми та ступеня важкості некротично-запального процесу за допомогою клінічного обстеження та об’єктивних інструментальних методів діагностики.

2. Хворим із ступенем ураження 3 та 4В при будь-якій формі синдрому оперативні втручання слід виконувати у відстроченому порядку після передопераційної підготовки на протязі 24-72 годин. При ступенях ураження 1, 2, 4А термін виконання оперативного втручання принципового значення немає.

3. У випадку ішемічно-гангренозної або змішаної форм ураження стопи 4А ступеня з метою прогнозування загоєння рани доцільно використовувати дані шкірної електротермометрії та визначення інтенсивності теплового потоку в ділянці операції, що планується. Якщо значення шкірної температури на стопі <,85+0,06) 0С та інтенсивності теплового потоку < (79,8+0,5) Вт/м2, необхідно вирішувати питання про можливість оперативної корекції прохідності магістральних судин. При відсутності умов для її проведення, доцільно виконувати первинні “високі” ампутації.

4. При плануванні аутодермальної пластики рани необхідно враховувати об'єктивні дані про стан її тканин, цитологічну картину, показники шкірної температури та інтенсивності теплового потоку. Значення шкірної температури > (32,60+0,13) 0С та інтенсивності теплового потоку > (81,5+0,7) Вт/м2, регенераторний тип цитограми – благоприємні прогностичні критерії приживлення аутодермотрансплантату.

5. Дані реовазографії дають змогу зробити висновок про доцільність призначення міотропних спазмолітиків з метою покращення кровотоку хворим на синдром стопи діабетика. При гіпотонусі судин їх застосування приводить до ще більшого погіршення кровотоку за рахунок феномену обкрадання.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шідловський В.О., Мацюк Ю.О. Хірургічне лікування хворих на синдром ступні діабетика //Буковинський медичний віснік.-1999.-Т.3, №3-4.-С.108-110.

2. Мацюк Ю.О.,Чонка І.І., Прокопчук А.І., Ладика Р.Б. Діагностичне значення вимірювання шкірної температури та густини теплового потоку у хворих на синдром ступні діабетика // Галицький лікарський вісник.-1999.-№3.-С.100-101.

3. Мацюк Ю.О. Порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих із синдромом діабетичної стопи //Одеський медичний журнал.-2001.-№4.-С.62-63.

4. Шідловський В.О., Мацюк Ю.О.