МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

НОВІКОВА НАТАЛІЯ ВЛАДИСЛАВІВНА

УДК: 618.3+618.39]-022.1

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО ІНФІКУВАННЯ ПЛОДА У ЖІНОК З НЕВИНОШУВАННЯМ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ-2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №3

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-корреспондент АМН і НАН України Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник акушерського відділення екстрагенітальної патології вагітних

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 21.11.2002 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (01030, м.Київ, бул. Т. Шевченко, 17)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (003057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 19.10.2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Внутрішньоутробне інфікування плода є актуальною та невирішеною проблемою, що призводить дo передчасного переривання вагітності та перинатальних втрат. Урогенітальні інфекції та їх асоціації сприяють внутрішньоутробному інфікуванню плода та є одним з найчастіших чинників невиношування вагітності [В.Я.Голота, Л.Б.Маркін, В.Е.Радзінский, 1986; Н.Г.Кошелева, М.А.Башмакова, Т.А.Плужникова, 1999]. За даними вітчизняних та іноземних авторів запальні захворювання генітального тракту інфекційного генезу значно поширені у всіх країнах світу [В.П.Адаскевич, 1999] і в останні роки відмічається тенденція до зростання частоти їх розповсюдження у нашій країні [Є.Є.Шунько, С.П.Катоніна, О.О.Костюк, 1999; Л.Б.Маркін та співав., 1994], що є наслідком погіршення соціально-економічного стану населення, низького рівня сексуального виховання, лібералізації статевих відношень. Широке розповсюдження урогенітальних інфекцій серед жінок репродуктивного віку веде до виникнення запальних захворювань статевого тракту, які у більшості випадків залишаються недіагностованими і невилікуваними, що й спричиняє різноманітні ускладнення вагітності [Л.І.Падалко, 1999; Н.М.Рожковська, 1998; В.Н.Yoon та співав., 1999].

Серед причин внутрішньоутробного інфікування плода на перше місце вийшли збудники генітальних інфекцій [Л.М.Трубіна, 1998]. Дані, щодо внутрішньоутробного інфікування плода, залишаються суперечливими. Деякі автори вказують на відсутність паралелизму між важкістю інфекційного процесу у матері і плода, що зумовлено тропністю збудників генітальних інфекцій до певних ембріональних тканин, а також високим рівнем метаболізму та енергетики клітин плода, які є ідеальним середовищем для розмноження мікроорганізмів [М.В.Ордженікідзе, В.Л.Тютюнник, 1999]. Різні автори досліджували інфікованість вагітних збудниками генітальної інфекції, та до цього часу не вивчено взаємозв'язок між інфікованістю жінки та плода, недостатньо відомостей про зв'язок між перебігом та формою урогенітальних інфекцій у жінки та ступенем ураження плаценти і плода.

Незважаючи на певні досягнення в розробці даної проблеми, залишаються відкритими питання розповсюдження внутрішньоутробних інфекцій, ранньої діагностики інфікування плода, терапії вагітних з невиношуванням вагітності інфекційного генезу та профілактики внутрішньоутробного інфікування плода при змішаних інфекціях.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: дисертаційна робота виконувалась відповідно до основного профілю та згідно з темою роботи кафедри акушерства та гінекології № 3 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця і є фрагментом науково-дослідної роботи “Прогнозування та профілактика патології репродуктивного здоров’я жінок в сучасних умовах” № державної реєстрації 0101U003042.

Мета роботи: знизити число ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду та рівень перинатальної захворюваності за рахунок розробки методів прогнозування та профілактики внутрішньоутробного інфікування плода.

Задачі дослідження:

1. Вивчити мікробіоценоз статевих шляхів та поширеність урогенітальних інфекцій у жінок з невиношуванням вагітності.

2. Вивчити перебіг вагітності, пологів і стан новонародженого у жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції.

3. Визначити стан імунної системи у жінок з невиношуванням вагітності інфекційного генезу та у здорових вагітних.

4. Вивчити частоту інфікування плода від жінок з пізніми абортами на фоні урогенітальної інфекції.

5. Вивчити стан плаценти, плодових оболонок та пуповини у жінок з невиношуванням вагітності інфекційного генезу та у здорових вагітних.

6. Розробити і показати ефективність лікувально-профілактичних заходів для профілактики внутрішньоутробного інфікування плода і лікування урогенітальних інфекцій.

Об'єкт дослідження. Перебіг вагітності на фоні урогенітальної інфекції в групі ризику по виникненню даного ускладнення.

Предмет дослідження. Інфікованість жінок з невиношуванням вагітності та плодів жінок з пізніми мимовільними абортами збудниками урогенітальної інфекції, зміни у посліді жінок з невиношуванням вагітності інфекційного генезу, імунний статус жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції та здорових вагітних жінок.

Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, мікробіологічні, цитологічні, імунологічні, патоморфологічні та математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Одержано дані про поширеність інфікування жінок з невиношуванням вагітності та плодів жінок з пізніми мимовільними абортами збудниками урогенітальної інфекції. Вперше встановлено переваження у даної категорії жінок мікст-інфекції у 87,5% та безсимптомного перебігу урогенітальних інфекцій у 55,8% випадків.

Виявлена кореляція між інфікованістю урогенітального тракту вагітної та внутрішньоутробним ураженням плода збудниками урогенітальних інфекцій при пізніх мимовільних абортів, при чому перинатальна трансмісія має місце при інфікованості С.trachomatis у 36,5% випадків, U.urealyticum у 42%, М.hominis у 25%, гемолітичним стрептококом групи Б у 50%, грибами роду Саndida у 60%.

Виявлено зміни у імунному статусі жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції, що характеризувалися зниженням кількості Т-хелперів, імунорегуляторного індексу, Ig G, Ig A, функціонального резерву нейтрофілів та моноцитів, фагоцитарного індексу моноцитів та нейтрофілів, б-ІФН, г-ІФН та збільшенням кількості Т-супресорів, ЦІК, Ig M, сировоткого ІФН.

Вперше встановлено прогностичні критерії щодо внутрішньоутробного інфікування плода - збільшення рівня специфічних IgG до С.trachomatis, цитомегаловірусу, вірусу простого герпесу у три та більше разів, наявність мікст-інфекції у жінки та імунодефіциту

Вперше виявлено взаємозв'язок між імунологічним та мікробіологічним статусом у вагітних жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції та внутрішньоутробним інфікуванням плода.

Науково обґрунтовано застосування лікувально-профілактичних заходів у жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції. Розроблена індивідуальна комплексна антимікробна терапія, що включає антибактеріальний препарат азітроміцин (500 мг у перший день та по 250 мг у наступні чотири дні) при інфікуванні жінки C.trachomatis, M.hominis, U.urealyticum або гемолітичним стрептококом, метронідазол (по 250 мг два рази на добу на протязі семи днів) при наявності бактеріального вагінозу або трихомоніазу, противірусний препарат енгістол (по 600 мг три рази на добу на протязі двох тижнів) при інфікованості цитомегаловірусом чи вірусом простого герпесу та протигрибковий препарат клотрімазол (по 100 мг вагінально на протязі шести днів) при наявності генітального кандідозу.

Практичне значення отриманих результатів. Доведена необхідність обстеження жінок з невиношуванням вагітності на наявність збудників урогенітальної інфекцій та проведення обов’язкових лікувально-профілактичних заходів при виявленні урогенітальної інфекції для попередження внутрішньоутробного інфікування плода.

Розроблено прогностичні критерії внутрішньоутробного інфікування плода у жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції та комплекс лікувально-профілактичних заходів для жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції, показана його ефективність.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи родопомічних закладів м.Києва та можуть бути використані в роботі жіночих консультацій і пологових будинках. Теоретичні положення та практичні рекомендації використовуються в лекційному курсі для студентів та інтернів кафедри акушерства та гінекологій №3 Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Дисертантом самостійно розроблено програму дослідження, здійснено патентний пошук та аналіз вітчизняної і зарубіжої літератури по темі, проведено підбір вагітних, клінічне обстеження, аналіз перебігу вагітності, пологів, перинатальних наслідків. Самостійно проведено забір і підготовка біологічного матеріалу та основні лабораторні дослідження. Мікробіологічні та імунологічні дослідження виконано автором спільно зі співробітниками лабораторії мікробіології, вірусології та мікології Інституту урології та нефрології (керівник д.б.н., проф.А.В.Руденко). Автор висловлює подяку співробітникам лабораторій за допомогу в проведенні спільних досліджень. Особисто автором проведено аналіз клінічних та лабораторних даних з застосуванням сучасних статистичних методів. У сумісних публікаціях автору належить виконання основних клінічних спостережень та лабораторних досліджень. Дисертант обґрунтувала основні положення і висновки роботи.

Апробація результатів. Основні положення та висновки дисертації обговорено на ІІІ Міжнародному Конгресі "Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології" української секції ESIDOG (Одеса, червень 2000 р.), на Південній Балтійській Конференції "Інфекції в гінекології та перинатології" (Сімрісхамн, Швеція, червень 2000 р.), на конференції "Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування хламідіозу" (Київ, квітень 2001 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, 5 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, причому 3 - самостійні та 3 у іноземних збірниках.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 84 вітчизняних і російськомовних та 148 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 21 таблицею та 20 діаграмами (12 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач було проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 120 жінок з невиношуванням вагітності з діагностованою під час вагітності урогенітальною інфекцією (УГІ). І групу склали 60 жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ, ІІ групу склали 60 жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ, що отримали рекомендовану антимікробну терапію, ІІІ групу склали 90 здорових вагітних жінок у яких вагітність та пологи перебігали без ускладнень, акушерський і гінекологічний анамнез не був обтяженим. Крім того, було обстежено інфікованість 20 плодів жінок з пізніми абортами на фоні урогенітальної інфекції.

Окрім загальноприйнятого гінекологічного обстеження проведено мікроскопічне дослідження вагінальних виділень з окраскою мазків за Грамом та їх оцінці по шкалі Hay [Р.Е.Hay та співавт., 1996], та вимірювання кислотності вагінального вмісту за допомогою рН бумаги (Merck, Германія). Діагностика урогенітальних інфекцій проводилася за такими методиками: визначення антигену C.trachomatis у матеріалі з слизової оболонки цервікального каналу та уретри за допомогою реакції прямої імунофлюоресценції з використанням набору „Хламіскан” (Росія) та за допомогою полімеразної ланцюгової реакції; виявлення U.urealyticum, M.hominis, гемолітичного стрептококу групи Б, грибів роду Candida за допомогою культурального методу шляхом посіву вагінальних виділень на поживні середовища специфічні для вказаних збудників; визначення титру специфічних антитіл Ig G до С.trachomatis, цитомегаловірусу (CMV) та вірусу простого герпесу (HSV) проводилося за допомогою імуноферментного аналізу з використанням тест наборів "Sanofi" (Франція).

Проводено мікробіологічне обстеження печінки та легенів абортних плодів і плаценти жінок з пізніми мимовільними абортами за допомогою вище описаних методик.

Патогістологічне дослідження плаценти, плодових оболонок та пуповини проведено у жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ та у здорових вагітних. Оцінку імунологічного статусу проводили за допомогою визначення у периферичній крові відносної кількості лейкоцитів і лімфоцитів та їх субпопуляцій - В-лімфоцитів (CD19+), Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+) та імунорегуляторного індексу (ІІ) (СD4+/CD8+) за допомогою методу імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл фірми „Becton-Dikenson”; визначення показників неспецифічної резистентності імунної системи за допомогою визначення фагоцитарного числа та фагоцитарного індексу моноцитів і нейтрофілів, функціонального резерву моноцитів та нейтрофілів; показників гуморального імунітету шляхом виміру концентрації Ig G, Ig A, Ig M та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК)) у периферичній крові методом прямої радіальної імунодифузії у агаровому желє (за методом Mancini et al., 1965). За допомогою визначення концентрації показників сироваткого інтерферону (ІФН), ?-ІФН, ?-ІФН у периферичній крові вивчено цитокіновий статус жінок.

Статистичне опрацювання результатів дослідження проводилося за допомогою програми SPSS 10.0 для Windows з вичисленням критерію достовірностї та ?І. ?начення р меньше 0.05 було визнано достовірним. Діаграми були побудовані за допомогою програми “Microsoft Exel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи основні особливості преморбідного фону обстежених жінок усіх трьох груп необхідно відзначити, що середній вік обстежених жінок був 29,6 років (від 17 до 38 років), що істотно не відрізнялося по групам. При оцінці соціального статусу переважали робітниці (40%, 43,3%, 36,7% - І, ІІ, ІІІ група, відповідно) та службовці (23,3%, 26,7%, 33,3%), досить значною була частка безробітних (23,3%, 20%, 26,7%). Усі жінки ІІІ групи (контрольної) мали задовільні умови життя та соціально-економічний статус, що відрізнялося від жінок І та ІІ груп з невиношуванням вагітності на фоні УГІ, серед яких 25% мали незадовільне соціально-економічне становище та 21,7% незадовільні умови життя. За родинним станом заміжніми були 70% та 83,3% жінок І і ІІ груп та 86,7% ІІІ групи, самотніми 16,7%, 10% та 6,7% жінок, відповідно. Необхідно звернути увагу на те, що 10,8% жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ мали важкі умови праці.

Крім вищеописаних особливостей у плані розвитку наступної акушерської і перинатальної патології істотне значення відіграють репродуктивний, гінекологічний і соматичний анамнези [В.М.Беседін та співав., 1996]. Відповідно до отриманих нами результатів, частота артифіційних абортів не відрізнялася суттєво по групам (20%, 28,3% та 20, відповідно). У всіх жінок І та ІІ груп спостерігалися пізні аборти, у 23,3% та 18,3% - ранні спонтанні аборти та у 10% - передчасні пологи, відповідно. Нормальні пологи були в анамнезі у 16,7% та 11,7% жінок І та ІІ груп, у 50% жінок контрольної групи. Початок статевого життя відповідав 16,4 років та не відрізнявся істотно по групам. Із методів контрацепції у І групі переважав календарний метод, у ІІ групі перерваний статевий акт, у той час, як більшість жінок третьої групи використовували презервативи. Цей факт може пояснювати широку розповсюдженість інфікованості збудниками, що передаються статевим шляхом у жінок перших двох груп.

Серед перенесеної генітальної патології найбільш часто зустрічалися запальні захворювання – вульвовагініт (63,5% та 65% у І та ІІ групах), аднексит (53,3% та 48,3%), цервіцит (36,7% та 33,3%). Дисплазія шийки матки мала місце у 23,3% та 20%, а неплідність у 10% та 8,3% жінок І та ІІ груп, відповідно. Такий спектр генітальної патології ще раз підкреслює негативні наслідки УГІ.

Отже, як показали результати вивчення преморбідного фону, жінки з невиношуванням вагітності на фоні УГІ мають ряд чинників ризику (незадовільні умови життя, незадовільний соціально-економічний статус, важкі умови праці, відсутність партнера, невиношування вагітності в анамнезі, запальні захворювання геніталей), що у наступному може сприяти інфікованості жінки та невиношуванню вагітності.

У зв’язку з тим, що основні причини спонтанних абортів у першому триместрі вагітності вважаються пов’язаними з генетичними дефектами та імунними порушеннями, було вирішено включити у групу дослідження жінок, що мали пізні аборти. Всі жінки були обстежені на наявність УГІ у другому триместрі вагітності. Жінки І та ІІ груп були інфікованими, у той час як 48% жінок контрольної групи були колонізовані одним зі збудників УГІ. Такий рівень інфікованості здорової популяції співпадає з даними інших авторів, що вивчали це питання [Hillier, 1999]. У жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ мікст-інфекція була виявлена у 87,5%. При чому 55,8% жінок мали безсимптомний перебіг інфекції, що вказує на труднощі в діагностиці та адекватній терапії цих станів. Бактеріальний вагіноз було діагностовано у 57,5% жінок І та ІІ груп та 11,1% у ІІІ групі. Підвищення титру антитіл Ig G до CMV та HSV мало місце у 40% і 19,15% жінок І та ІІ груп. Найбільш часто ці жінки були інфіковані C.trachomatis (58,3%), у той час, як у контрольній групі цей збудник виявлено лише у 3,3% випадків. U.urealyticum виявлено у 49,2% вагітних, M.hominis - у 34,15%, ?-гемолітичний стрептокок - у 12,5%, гриби роду Candida - у 27,5% жінок з невиношуванням вагітності. Колонізація урогенітального тракту здорових вагітних (U.urealycutim у 27,8%, M.hominis у 3,3%, в-?трептококом у 6,7%, грибами роду Candida у 6,7%) говорить про можливість нормального перебігу вагітності та пологів навіть при інфікованості цими збудниками. Збільшення кількості цих мікроорганізмів у урогенітальному тракті та порушена відповідь імунної системи на інфекційний фактор призводить до розвитку ускладнень вагітності та внутрішньоутробного інфікування плода.

Дані мікроскопічного дослідження вагінальних виділень були у межах норми у 70% жінок контрольної групи і лише у п’яти відсотків жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ, рН вагінального секрету була вищою 4,5 у 23% здорових вагітних та у 41,5% жінок І та ІІ груп. Ці дані підкреслюють можливість використання таких простих тестів, як мікроскопія вагінальних виділень та вимірювання рН вагінального секрету, з метою діагностики інфікованості урогенітального тракту жінок збудниками УГІ та полегшення прогнозування перебігу вагітності, пологів та внутрішньоутробного інфікування плода.

Важливим було виявлення зв’язку між інфікованістю вагітної та плода. Отримані дані щодо інфікованості урогенітального тракту 20 жінок з пізніми мимовільними абортами, легень та печінки абортних плодів від цих жінок та плаценти представлені у таблиці 1.

Відповідно до отриманих результатів інфікованості внутрішніх органів абортних плодів від жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ та плаценти лише у одному випадку не було виявлено збудника ні в плаценті, ні в органах плода – при цьому жінка була інфікована U.urealyticum. У двох випадках жінки були інфіковані C.trachomatis, але в плацентах та органах плодів цей збудник виявити не вдалося. У більшості випадків діагностовано C.trachomatis – у 17 жінок, при чому цей збудник виявлено у дев’яти випадках в тканині плаценти, у семи - в легенях плодів та у шести випадках в печенці плодів. U.urealyticum виділено у генітальному тракті семи жінок, при чому у всіх випадках збудник було знайдено і в тканині плаценти, та у трьох випадках - в легенях плода. У восьми жінок виділено M.hominis, при чому у шести випадках виявлено ріст цього збудника у тканині плаценти та у двох випадках в матеріалі легенів плода. В жодному випадку U.urealyticum та M.hominis не було виділено у тканині печінки плодів. Streptococcus в heamoliticus виявлено у чотирьох випадках у жінок, у тканині плаценти і легенів плода та у двох випадках в печінці плода. Candida albicans виявлено у п’яти жінок, у всіх п’яти випадках - в плаценті та у трьох випадках - в легенях плода. При мікроскопічному дослідженні у чотирьох випадках виявлено зміни в плаценті і у печінці плодів та у двох випадках в плаценті та у печінці і легенях плодів характерні для цитомегаловірусної інфекції (CMV). У всіх чотирьох випадках у жінок титр IgG до CMV у сироватці крові був діагностично значимим – вищим за норму в три і чотири рази (Р<0,05).

Отримані нами дані щодо інфікованості абортних плодів збудниками УГІ співпадають з даними літератури [В. Кошелева, 1999], хоча дослідження з цього питання є недостатніми.

Таблиця 1

Результати мікробіологічного дослідження плаценти, легенів і печінки плода

у жінок з пізніми мимовільними абортами

№ | Збудники виявлені у

жінки | плацента | легені плода | печінка плода

1 | C.trachomatis, U.urealyticum, Candida albicans | U.urealyticum, Candida albicans | U.urealyticum, Candida albicans | -

2 | C.trachomatis, M.hominis | C.trachomatis, M.hominis | C.trachomatis, M.hominis | -

3 | C.trachomatis | C.trachomatis | C.trachomatis | C.trachomatis

4 | C.trachomatis, M.hominis | C.trachomatis | C.trachomatis | C.trachomatis

5 | - | - | - | -

6 | C.trachomatis | - | - | -

7 | C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis | U.urealyticum, M.hominis | - | -

8 | C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis | C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis | C.trachomatis | C.trachomatis

9 | C.trachomatis, Candida albicans, Streptococcus в heamoliticus | Candida albicans, Streptococcus в heamoliticus | Streptococcus в heamoliticus | Streptococcus в heamoliticus

10 | Streptococcus в heamoliticus | Streptococcus в heamoliticus | Streptococcus в heamoliticus | -

11 | C.trachomatis, Streptococcus в heamoliticus | Streptococcus в heamoliticus | Streptococcus в heamoliticus | -

12 | C.trachomatis | C.trachomatis | - | C.trachomatis

13 | C.trachomatis, U.urealyticum, Candida albicans | U.urealyticum, Candida albicans | U.urealyticum, Candida albicans | -

14 | C.trachomatis, M.hominis | C.trachomatis, M.hominis | C.trachomatis, M.hominis | -

15 | U.urealyticum, Candida albicans | U.urealyticum, Candida albicans | U.urealyticum, Candida albicans | -

16 | C.trachomatis, M.hominis | C.trachomatis | C.trachomatis | C.trachomatis

17 | C.trachomatis | - | - | -

18 | C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis | U.urealyticum, M.hominis | - | -

19 | C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis | C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis | C.trachomatis | C.trachomatis

20 | C.trachomatis, Candida albicans, Streptococcus в heamoliticus | Candida albicans, Streptococcus в heamoliticus | Streptococcus в heamoliticus | Streptococcus в heamoliticus

При інфікованості урогенітального тракту жінки С.trachomatis інфікування плаценти мало місце у 53%, легенів плода - у 41%, печінки - у 32%. При інфікуванні вагітної жінки U.urealyticum, цей збудник був у всіх випадках виділено з тканини плаценти та у 42% мало місце ураження легень. М.hominis виявлявся в плаценті у 75% інфікованих жінок, та у 25% в тканині легенів плода. Ураження печінки плодів U.urealyticum i M.hominis не спостерігалося. У всіх випадках при інфікуванні урогенітального тракту жінок стрептококом групи Б плацента та легені плодів були інфіковані, печінка плодів була уражена у 50%. Гриби роду Саndida виявлено в плацентах всіх жінок, що мали цей збудник в урогенітальному тракті, при чому у 60% мало місце інфікування легенів.

Таким чином, нами виявлено високу частоту інфікованості жінок збудниками УГІ та високий ризик внутрішньоутробного інфікування плода цими збудниками, високу частоту розвитку плацентіту та внутрішньоутробне ураження легенів та печінки плода, що й призводить до внутрішньоутробної загибелі плода, передчасного виливу навколоплідних вод, мимовільних викиднів та передчасних пологів, народження дітей з внутрішньоутробними інфекціями та вадами розвитку.

У більшості випадків передача збудників УГІ від вагітної до плода відбувається трансплацентарно, тому стан плацентарного комплексу є важливим і може сприяти або ж попереджувати трансмісії патогенних мікроорганізмів. Патогістологічне дослідження послідів жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ виявило, що в 20(67%) випадків було виявлено ураження і плаценти і амніону, у 5(17%) випадків спостерігалося ураження лише плаценти та у 2(6,7%) випадках патологічні зміни виявлені лише у амніоні. У двох жінок не було знайдено патогістологічних змін у посліді. При наявності мікст-інфекції у жінки та при мікст-інфекції при внутрішньоутробному інфікуванні плода патогістологічні зміни у плаценті та амніоні були більш вираженими, у всіх випадках мікст-інфекції спостерігалося ураження плаценти і амніону. Хронічна плацентарна недостатність (ХПН) діагностована на фоні інфікованості жінки С.trachomatis у десяти випадках, U.urealyticum у шести, M.hominis у п’яти, стрептококом групи Б у трьох, C.albicans у чотирьох, CMV у чотирьох, HSV у двох та T.gondii у одному випадку. ХПН ІІІ ступеня мала місце при інфікуванні жінки та плаценти стрептококом групи Б та Сandida albicans, у двох інших випадках при інфікуванні C.trachomatis i CMV та у одному випадку при інфікуванні жінки та плаценти С.trachomatis, U.urealyticum i M.hominis іншому цитомегаловірусом. У всіх випадках ХПН ІІІ ступеня мало місце інфікування легенів і печінки плодів – у одному випадку стрептококом групи Б, у одному - С.trachomatis, у одному - цитомегаловірусом та у одному - асоціацією C.trachomatis i CMV. Щодо залежності патологічних змін у плаценті та терміну спонтанного переривання вагітності було виявлено, що у більш пізні строки гестації (24-27 тижнів) мало місце атрофічне ураження децидуальної оболонки (кістозна та сітчата трансформація децидуальної оболонки), що характерно для олігогідроамніозу. Такі зміни не виявлялися при перериванні вагітності до 24 тижня гестації. При чому атрофічне ураження децидуальної оболонки мало місце у жінок з підвищенним титром антитіл до CMV i HSV, тобто це є характерним для вірусної інфекції.

Отже, патогістологічне дослідження послідів від жінок з пізніми абортами на фоні урогенітальної інфекції виявило наявність хоріоамніоніту у переважній кількості випадків (93%). Патогістологічні зміни виявлені у посліді мають залежність від виду патогенного мікроорганізму, що викликав інфікування. Ураження плаценти та оболонок при мікст-інфекціях є більш вираженим. Враховуючи патогенез внутрішньоутробного інфікування плода, безсумнівним є роль плаценти у цьому процесі. Хоріоамніоніт є одним з факторів, що сприяє інфікуванню плода та передчасному перериванню вагітності.

В останні роки у вітчизняній і закордонній літературі все більша увага приділяється вивченню імунного статусу при вагітності, що є особливо важливим у жінок з невиношуванням вагітності та інфекційними захворюваннями у зв’язку з першочерговою роллю імунної системи у патогенезі цих патологічних станів [К.П.Кашкин 1998, Б.М.Венцковский, Г.М.Дранник, О.Ю.Вороненко 1997]. При обстежені імунного статусу у жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції були виявлені зміни у всіх ланках імунної системи: зниження кількості СD4 (32,2±1,3 при 38,4±0,4% в контролі), ІІ (1,05±0,4), Ig G (7,6г/л і 13,9г/л, Р<0,05), Ig A (1,8 і 2,6 г/л), функціонального резерву нейтрофілів та моноцитів (1,8г/л та 6,0±0,23, відповідно) фагоцитарного індексу нейтрофілів та моноцитів (2,0±0,19 та 3,1±0,34, відповідно), ?-ІФН (8±0,18), ?-ІФН (4±0,05) та збільшення кількості CD8 (30,7%±0,9), ЦІК (256 од.опт.щіл.), Ig M (2,5г/л), сироваткового ІФН (16,2±0,15) у цієї категорії жінок у порівнянні зі здоровими вагітними. Такі зміни у імунному статусі говорять про порушення регуляторної та захисної функції імунної системи. В основі цих змін є відповідь імунної системи на патогенний збудник, що має місце на фоні фізіологічної імуносупресії під час вагітності. Такі порушення імунорегуляторних механізмів, на нашу думку, призводять до зриву захисної функції імунної системи та сприяють внутрішньоутробному інфікуванню плода та передчасному перериванню вагітності.

Вагітність та пологи у жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції супроводжуються високою частотою ускладнень – у 48,3% жінок вагітність перервалася передчасно, у 68,3% розвинулась фетоплацентарна недостатність, у 61,7% мало місце передчасне відходження навколоплідних вод, у 15% спостерігалася прееклампсія легкого ступеня, у 5% - передлежання плаценти, у 8,3% - передчасне відшарування плаценти. Пологи ускладнювалися патологічним прелімінарним періодом у 19(31,7%) вагітних, аномаліями пологової діяльності у 22(36,7%), розривами промежини у 17(28,3%), піхви у 18(30%), шийки матки у 13(21,7%). У післяпологовому та післяабортному періоді у обстежених жінок розвивалися такі ускладнення, як субінволюція матки та лохіометра у 18(30%), ендометрит 6(10%), раньова інфекція у 7(11,7%). Новонароджені від жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції мають високу питому вагу захворюваності - частота асфіксії легкого ступеня мала місце у 50% новонароджених, а середнього та важкого ступеня – у 15% випадків, інфікованість - у 15%, гіпотрофія мала місце у 17,5% новонароджених. Виходячи з отриманих результатів безсумнівним є необхідність призначення адекватного лікування жінкам з невиношуванням вагітності на фоні УГІ.

Виявлено, що у більшості випадків жінки з невиношуваням вагітності не обстежуються на наявність УГІ та відповідно не отримують необхідну терапію. Крім того, не має чітких рекомендацій щодо спектру обстеження таких жінок та можливостей терапії УГІ під час вагітності і особливо змішаних форм інфекції. Нами була рекомендована індивідуальна терапія УГІ жінкам з невиношуванням вагітності на фоні УГІ. При чому, в залежності від інфікованості жінок - 26 вагітних отримали комбінацію препаратів азітроміцин, енгістол, метронідазол; 8 –азітроміцин, енгістол, клотрімазол; 8 – азітроміцин, метронідазол; 7 – азітроміцин, клотрімазол; 3 – лише азітроміцин; 2 – лише енгістол. Антибактеріальна терапія сприяла нормалізації мікрофлори піхви та кислотності вагінального вмісту у жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ. Так, після лікування дані мікроскопії були в межах норми у 71,7% жінок, що не відрізняється від показника здорових вагітних (70%), у той час як до лікування цей показник був нормальним лише у 3,3% жінок. Відповідно спостерігалася нормалізація рН вагінального вмісту у 81,7% жінок. Ефективність терапії у відношенні різних мікроорганізмів представлена на рис 1. Неефективність терапії у цілому була незначною (у 14(23,3%) вагітних), це може бути пояснено резистентністю збудників до призначених препаратів та індивідуальними особливостями імунної системи, що сприяють персистенції патогенних мікроорганізмів.

Рис 1. Результати ефективності антимікробної терапії у жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції (n=60).

Аналізуючи перебіг ІІ половини вагітності у жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ було виявлено, що антимікробна терапія УГІ у цієї категорії жінок сприяла зниженню числа ускладнень вагітності, а саме – частота фетоплацентарної недостатності була знижена на 43,3% та прееклампсії легкого ступеню на 5%. Відмічалася тенденція до зниження частоти передчасного відшарування плаценти на 6%, пізніх мимовільних абортів на 25,6% та передчасних пологів на 7,3% у жінок з невиношуванням вагітності на фоні УГІ, що отримали запропоновану антимікробну терапію (ІІ група) у порівняні з тими, що не отримували лікування (І група) (таблиця 2).

Таблиця 2.

Ускладнення другої половини вагітності у жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції.

Показник | І група (n=60) | ІІ група (n=60) |

Р

абс. число | пит. вага (%) | абс. число | пит. вага (%)

Фетоплацентарна недостатність

Передчасне відшарування плаценти

Прееклампсія легкого ступеню

Пізні мимовільні аборти

Передчасні пологи | 41

5

9

20

9 | 68,33

7,67

15

33,33

15 | 15

1

6

5

5 | 25

1,67

10

7,67

7,67 | <0,05

>0,05

>0,05

<0,05

>0,05

В свою чергу це призвело до достовірного зменшення питомої ваги передчасного виливу навколоплідних вод (з 68,33% до 25%, Р<0,05), розривів шийки матки (з 21,67% до 3,33%, Р<0,05) та патологічного прелімінарного періоду (з 31,67% до 11,67%, Р>0,05), аномалій пологової діяльності (з 36,67% до 20%, Р>0,05), гіпотонічних кровотеч (з 5% до 0, Р>0,05). Відмічалася тенденція до зниження частоти розривів промежини (з 28,33% до 5%, Р<0,05), розривів піхви (з 30% до 10%, Р<0,05), передчасного відшарування плаценти (з 1,67% до 0,0, Р>0,05).Частота кесаревих розтинів була 17% у І групі та 10% у ІІ групі.

Всі випадки ускладнень під час вагітності мали місце у жінок, що залишалися інфікованими збудниками УГІ після антимікробної терапії.

Число укладнень післяпологового періоду виявилося меншим у групі жінок, що отримали антимікробну терапію. Так, субінволюція матки та лохіометра мала місце у 18(30%) та 2(3,33%), ендометрит у 6(10%) та 1(1,67%) і раньова інфекція у 7(11,67%) та 1(1,67%) жінок І та ІІ груп, відповідно.

В свою чергу це призвело до достовірного зменшення питомої ваги передчасного відходження навколоплідних вод на 43,3%, патологічного прелімінарного періоду на 20%, аномалій пологової діяльності на 16,7%, гіпотонічних кровотеч на 5%, розривів промежини на 23,3%, розривів піхви на 20%, розривів шийки матки на 18,3% та передчасного відшарування плаценти на 1,7%. Всі випадки ускладнень під час вагітності мали місце у жінок, що залишалися інфікованими збудниками УГІ після антимікробної терапії.

Оцінюючи перинатальні наслідки розродження можна зазначити зменшення частоти асфіксії легкого ступеня на 37,3%, асфіксії середньо-важкого ступеня на 13,2%, гіпотрофії на 12,05% завдяки рекомендованій антимікробній терапії. Стан новонароджених за шкалою Апгар був кращим у вагітних, які одержали рекомендоване лікування. Кількість новонароджених із оцінкою 8-10 балів у таких вагітних була більшою, ніж у тих, які не отримували лікування. У породілей, які не отримували лікування, частіше зустрічалася оцінка новонароджених 7 балів та нижча, що вказує на більш виражену гіпоксію плода саме в цій групі.

Необхідно відмітити, що ні один новонароджений від жінок другої групи не мав макроскопічних ознак інфікованості. Крім того, вірогідно знизилися основні показники перинатальної захворюваності: постгіпоксична енцефалопатія на 22,5%, гнійно-запальні захворювання на 26,4%, геморагічний синдром на 15,7% та гіпербілурубінемія на 14,5%.

Таким чином, проведені нами дослідження та одержані дані переконливо засвідчують, що розроблена нами терапія сприятливо впливає на параметри гомеостазу вагітних, знижуючи обсіменіння патогенною флорою і загальне інфікування організму. Особливо важливо те, що запропонована терапія ефективно впливає на зниження частоти ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду та попереджує внутрішньоутробне інфікування плода, що дозволяє знизити акушерські і перинатальні ускладнення.

ВИСНОВКИ

У дисертації здійснені теоретичні узагальнення та запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження показників перинатальної захворюваності, частоти ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції за рахунок розробки методів прогнозування та профілактики внутрішньоутробного інфікування плода.

1. Встановлено, що спектр інфікованості жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції був таким – C.trachomatis (58,3%), U.urealyticum (49,2%), M.hominis (34,15%), гемолітичний стрептокок групи Б (12,5%), гриби роду Candida у (27,5%), Ig G до CMV та HSV мало місце у 40% та 19,5%. Бактеріальний вагіноз було діагностовано у 57,5%. Мікст-інфекція мала місце у 87,5% випадків.

2. Урогенітальна інфекція зумовлює ризик розвитку ускладнень вагітності (фетоплацентарна недостатність , передчасне відходження навколоплідних вод , прееклампсія легкого ступеня, передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти), пологів (патологічний прелімінарний період, аномалії пологової діяльності, розриви промежини, розриви піхви, розриви шийки матки ) та післяпологового періоду (субінволюція матки та лохіометра, ендометрит, ранева інфекція).

3. При урогенітальній інфекції у вагітних підвищується частота порушень стану новонароджених (у 50% випадків виявлено асфіксію легкого ступеню, у 15% випадків - асфіксію середнього та важкого ступеню, у 17,5% - гіпотрофію, у 30% перинатальне інфікування) та порушення постнатальної адаптації (у 25% постгіпоксична енцефалопатія, у 20% гіпербілірубінемія, у 17,5% геморагічний синдром).

4. Зміни у імунному статусі жінок з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції характеризуються зниженням кількості Т-хелперів, імунорегуляторного індексу, Ig G, Ig A, функціонального резерву нейтрофілів та моноцитів, фагоцитарного індексу моноцитів та нейтрофілів, ?-ІФН, ?-ІФН та збільшенням кількості Т-супресорів, ЦІК, Ig M, сировоткого ІФН.

5. Виявлена кореляція між інфікованістю урогенітального тракту вагітної та внутрішньоутробним ураженням плода збудниками урогенітальних інфекцій, при чому перинатальна трансмісія мала місце при інфікованості С.trachomatis у 36,5%, U.urealyticum у 42%, М.hominis у 25%, гемолітичним стрептококом групи Б у 50%, грибами роду Саndida у 60%.

6. У переважної більшості жінок (93%) з невиношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції розвивається хоріоамніоніт, що обтяжує перебіг вагітності та сприяє внутрішньоутробному інфікуванню плода. Патогістологічні зміни у посліді мають залежність від виду патогенного мікроорганізму, що викликав інфікування – нейтрофільна інфільтрація виявлена при бактеріальній інфекції та лімфоцитарна інфільтрація при вірусних інфекціях. Ураження плаценти та оболонок при мікст-інфекціях є більш вираженим.

7. Прогностичними критеріями внутрішньоутробного інфікування плода є збільшення рівня специфічних IgG до С.trachomatis, цитомегаловірусу, вірусу простого герпесу у три та більше разів, наявність мікст-інфекції та імунодефіциту у жінки.

8. Застосування розробленого комплексу терапії сприяло зменшенню мікробного обсіменіння статевих шляхів, більш сприятливому перебігу вагітності (зниження частоти фетоплацентарної недостатністі, передчасного відшарування плаценти, прееклампсії, пізніх мимовільних абортів та передчасних пологів), пологів (передчасного виливу навколоплідних вод, патологічного прелімінарного періоду, аномалій пологової діяльності, передчасного відшарування плаценти, оперативних втручань, гіпотонічних кровотеч, пологових травм) та післяпологового періоду (субінволюції матки та лохіометри, ендометриту, раневу інфекцію) та стану новонароджених (не зафіксовано випадків перинатальних втрат та перинатального інфікування, покращився стан новонароджених при народженні та їхня постнатальна адаптація).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Новікова Н.В., Голота В.Я., Руденко А.В., Кругліков В.Т. Урогенітальна інфекція як основний чинник невиношування вагітності // Педіатрія, акушерство, гінекологія. – 2000. - №6. – С.105-107. (проведено відбір вагітних, забір матеріалу для клініко-лабораторного обстеження, мікробіологічні дослідження, аналіз та статистична обробка результатів).

2. Новікова Н.В. Внутрішньоутробне інфікування плоду та невиношування вагітності // Актуальные вопросы биологии и медицины. – 2000. - №2. – С.193-200.

3. Новікова Н.В., Голота В.Я., Руденко А.В. Профілактика внутрішньоутробного інфікування плода у жінок з не виношуванням вагітності на фоні урогенітальної інфекції. Вісник Вінницького Державного Медичного Університету. - 2002. -№6(2). – С.480-482. (здійснено набір матеріалу, клініко-лабораторні обстеження, обробка та узагальнення даних).

4. Новiкова Н.В., Голота В.Я., Руденко А.В. Внутрішньоутробне інфікування плода у випадках пізніх мимовільних абортів. Вісник Вінницького Державного Медичного Університету 2002. -№6(2). – С.477-479. (проведено забір матеріалу, мікробіологічні дослідження, статистична обробка та узагальнення результатів).

5. В.Я.Голота, Е.Н.Стукалова, Н.В.Новикова. Кандибене в лечении генитального кандидоза у беременных // Здоровье женщины. -2001. -№ 3(7). – С.34-37. (здійснено