КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л. ШУПИКА МОЗ УКРАЇНИ

НОВИЦЬКИЙ ОЛЕКСІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 617.34 /088.8/ 615.475 /088.8/ 617.7 /088.8/

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ МОЖЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО РОГІВКОВОГО АСТИГМАТИЗМУ ПРИ ЕКСТРАКЦІЇ КАТАРАКТИ ЧЕРЕЗ ТУНЕЛЬНІ РОЗРІЗИ

14.01.18 – очні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кондратенко Юрій Миколайович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри офтальмології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Венгер Галина Юхимівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб;

доктор медичних наук, професор Павлюченко Костянтин Павлович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб.

Провідна установа: Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України,

м. Одеса.

Захист відбудеться 20.12.2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ – 680, пр. Комарова, 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 15.11.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Лаврик Н.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема катаракти актуальна і, незважаючи на досягнуті за останні роки успіхи в її лікуванні, залишається однією з основних причин сліпоти та низького зору у всьому світі (Красновид Т.А., 1980; Боброва Н.Ф. з співавт., 1993; Steinert R. et al., 1995; Сергієнко М.М., Черняк С.Н., 1998). Зусилля багатьох дослідників спрямовані на вивчення механізмів розвитку захворювання і пошук нових методів лікування. В наш час найбільш ефективним є хірургічний спосіб лікування катаракти. За даними ВООЗ, більш ніж 50 млн. людей мають змутніння кришталиків різної інтенсивності, з них 15-17 млн. потребують хірургічного лікування. Доля операцій з приводу катаракти відносно решти офтальмологічних вртучань зросла з 19,3% у 1977 р. до 60-80% у 1999 р. В США кількість операцій з приводу катаракти становила 700000 в 1990 р. і 1250000 в 1997 р., в Японії в 1993 р. проведено 390 000, в Індії - 900000 операцій (Steinert R., 1995; Myron Yanoff. et al., 1999; Buratto L., 1999). В Україні за 1999 р. виконано близько 40000 операцій з приводу катаракти (Сергієнко М.М. з співавт., 1999).

Сучасна технологія екстракції катаракти дозволяє у більшості пацієнтів отримати стабільну гостроту зору 0,4-1,0 (McFarland M. et al., 1992; Gills I., 1992; Holladay J. et al., 2001). Однак якість зору в значній мірі обмежується залишковими аномаліями рефракції (Lindstrom R. et al., 1994; Koch D. et al., 1994; Fine I. et al., 1996; Budak K. et al., 1998; Сергієнко М.М. з співавт., 1999). Серед них найбільший вплив на якість зорової реабілітації має хірургічно викликаний рогівковий астигматизм (ХВРА), ступінь і тип якого характерний для різних видів хірургічної техніки (Kondrot E., 1991; Hayashi K. et al., 1995; Steinert R., 1995; Masket S., Tennen D., 1996; Myron Yanoff.,1999; Гудзь А.С. з співавт., 2000). Технологія екстракції катаракти (ЕК) з використанням тунельних розрізів (ТР), що не потребують накладання швів, стоїть в авангарді методик та дозволяє максимально зменшити ступінь післяопераційного рогівкового астигматизму (ПРА) (Боброва Н.Ф. з співавт., 1993; Zheng L. et al, 1994; Веселовская З.Ф., Амер Сохил, 1995; Сергієнко М.М. з співавт., 1999; Buratto L., 1999). ХВРА після виконання тунельних розрізів є величиною більш стабільною і прогнозованою, ніж при використанні традиційних розрізів (Васьковская H.A., Венгер Г.Е., 1976; Бочаров B.E., Нарбут Н.М., 1979; Richards S. et al., 1988; Гудзь А.С. з співавт., 1998).

Аналіз літератури показав, що питання про комплексний вплив віку і статі пацієнта, вихідного анатомо-фізіологічного стану ока, ширини, форми та місця знаходження тунельних розрізів на формування післяопераційної рефракції рогівки (РР) залишаються невирішеними. Таким чином, актуальність даної проблеми визначила необхідність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана за планом науково-дослідних робіт кафедри офтальмології КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України “Хірургічне і ортоптичне лікування аномалій рефракції”(№ держ. реєстрації 01.96.0039076).

Мета дослідження: підвищити ефективність реабілітації хворих на катаракту шляхом профілактики післяопераційного рогівкового астигматизму та корекції вихідного рогівкового астигматизму (ВРА) на основі індивідуального підходу до використання тунельних розрізів.

Задачі дослідження.

1. Вивчити характер зміни рефракції рогівки в залежності від анатомо-фізіологічних особливостей ока (діаметру рогівки, аксіальної довжини ока, внутрішньоочного тиску), віку та статі пацієнта, а також типу та ширини тунельних розрізів.

2. Розробити математичну модель післяопераційного рогівкового астигматизму при екстракції катаракти через тунельні розрізи і на її основі спосіб лікування катаракти, що передбачає індивідуальний підхід до використання різних тунельних розрізів для профілактики післяопераційного і корекції вихідного рогівкового астигматизму.

3. Розробити комп'ютерну програму "Автоматизована історія хвороби офтальмологічного профілю" для удосконалення роботи з клінічними даними.

4. Розробити комп'ютерну програму "Система підтримки прийняття рішення лікарем-офтальмохірургом відносно типу тунельного розрізу, що має бути виконаний з метою формування оптимальної післяопераційної рефракції рогівки при хірургічному лікуванні катаракти".

5. Вивчити ефективність розробленого способу лікування катаракти.

Об'єкт дослідження: хворі на катаракту.

Предмет дослідження: можливість формування післяопераційного рогівкового астигматизму при екстракції катаракти через тунельні розрізи.

Методи дослідження: візометрія, біомікроскопія, рефрактометрія, кератометрія, тонометрія, ультразвукова біометрія ока, вимірювання діаметру рогівки, статистичні методи обробки інформації та методи математичного моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено дослідження комплексного впливу віку та статі пацієнта, вихідного стану ока, ширини, форми та місця знаходження тунельних розрізів на формування післяопераційної рефракції рогівки. На основі цього дослідження розроблена математична модель, яка дозволяє прогнозувати післяопераційний рогівковий астигматизм при виконанні екстракції катаракти через тунельні розрізи.

Вперше розроблено спосіб лікування катаракти, який відрізняється тим, що проводиться розріз фіброзної капсули ока, екстракція катаракти та імплантація штучного кришталика, при цьому оптимальні тип та ширина ТР вибираються з урахуванням індивідуальних параметрів рефракції рогівки, напрямку осей головних меридіанів рогівки, внутрішньоочного тиску та аксіальної довжини ока на основі авторської математичної моделі післяопераційного рогівкового астигматизму (Пат.29536 України, МПК 7 A61F9/013).

Вперше розроблена комп`ютерна програма: "Комплексна автоматизована історія хвороби офтальмологічного профілю “OPHTALMUS”".

Вперше розроблена комп`ютерна програма: "Система підтримки прийняття рішення лікарем-офтальмохірургом відносно типу тунельного розрізу, що має бути виконаний з метою формування оптимальної післяопераційної рефракції рогівки при хірургічному лікуванні катаракти “Sphera Lux”".

Практичне значення одержаних результатів. Вперше встановлено, що, практично не змінюючи сферичного еквіваленту рогівки, виконання тунельних розрізів, що досліджувались, індукує різний хірургічно викликаний рогівковий астигматизм:

·

· тунель склеральний верхній прямий (ТСВП) – зворотного типу 0,94±1,40 дптр,

· тунель склеральний верхній зі зворотним профілем (ТСВЗП) – зворотного типу 0,96±1,10 дптр,

· тунель рогівковий боковий (ТРБ) – прямого типу 0,82±1,06 дптр.

Встановлено, що всі тунельні розрізи, що досліджувались (крім склерального зі зворотним профілем) тим більше послаблюють меридіан виконання, чим ширший розріз.

Дослідження комплексного впливу віку та статі пацієнта, вихідного анатомо-фізіологічного стану ока, типу та ширини тунельних розрізів на формування хірургічно викликаного рогівкового астигматизму дало змогу розробити математичну модель післяопераційного рогівкового астигматизму.

Розроблена та запроваджена в практику комп`ютерна програма "Комплексна автоматизована історія хвороби офтальмологічного профілю “OPHTALMUS”" дозволяє ефективно організувати роботу з клінічними даними.

Розроблена та запроваджена в практику комп`ютерна програма "Sphera Lux" дозволяє здійснити індивідуальний вибір параметрів тунельного розрізу з метою профілактики післяопераційного рогівкового астигматизму та корекції вихідного рогівкового астигматизму. Система "Sphera Lux" дає змогу проводити числові експерименти на віртуальных очах та використовується у навчальному процесі.

Розроблений спосіб хірургічного лікування катаракти дозволяє статистично значимо знизити частоту індукції післяопераційного рогівкового астигматизму на 26% та підвищити частоту сферизації рогівки на 23%. У 40% випадків реально отримані значення післяопераційного рогівкового астигматизму відповідають прогнозованим з точністю ±0,5 дптр і в більш як 90% - з точністю ±1,5 дптр. Використання розробленого способу хірургічного лікування катаракти підвищує ефективність реабілітації хворих на катаракту, й у випадку відсутності супутньої патології органа зору дає змогу досягти некоригованої гостроти зору у віддалений термін після операції: більше 0,6 - у 52% випадків і більше 0,8 - у 23% випадків.

Розроблена номограма дозволяє зробити простішим вибір типу тунельного розрізу з метою профілактики післяопераційного рогівкового астигматизму та корекції вихідного рогівкового астигматизму.

Особистий внесок здобувача. Автор брав безпосередню участь в проведенні усіх клінічних досліджень, в лікуванні та обстеженні усіх хворих, що були під наглядом. Проводив обстеження усіх хворих на катаракту в передопераційному періоді, а також динамічне обстеження в післяопераційному періоді. Автором виконано 25% операцій, дані про які використані у проведенні дослідження. Брав участь в якості асистента під час виконання більшості операцій екстракції катаракти через тунельні розрізи, що виконувались науковим керівником професором Кондратенко Ю.М. Автор брав безпосередню участь у створенні програмних продуктів, а також у зборі, систематизації, аналізі та статистичній обробці матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на засіданнях Київського наукового офтальмологічного товариства в 1998 - 2002 рр., на X конгресі Європейського офтальмологічного товариства (1-4 червня 1997 р., Будапешт, Угорщина), на IV міжнародній конференції з офтальмології (1-2 жовтня 1998 р., Київ), на II Українсько-Польській конференції з офтальмології (17-18 вересня 1999 р., Трускавець), на I конференції дитячих офтальмологів України (5-7 жовтня 2000 р., Ялта, Крим), на II симпозіумі секції катарактальної хірургії Українського наукового товариства офтальмологів "Сучасна хірургія катаракти в Україні"

(1-3 листопада 2001 р., Київ). Матеріали досліджень впроваджені у навчальний процес кафедри офтальмології та кафедри медичної інформатики КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з яких 4 статті у фахових наукових виданнях, один патент на винахід, одна стаття в збірнику матеріалів конференції, два свідоцтва авторських прав на комп`ютерні програми, 6 матеріалів та тез доповідей з'їздів, конгресів, симпозіумів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу, який характеризує матеріали та методи дослідження, розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатку. Дисертаційна робота викладена на 164 сторінках комп`ютерного тексту. Дисертація ілюстрована 55 таблицями та 40 рисунками, має додаток. Список використаних літературних джерел містить 234 найменувань, з них 75 робіт вітчизняних та 159 – іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Екстракція катаракти виконувалась через самогерметизуючі тунельні розрізи чотирьох типів (рис. 1) за стандартною методикою (Dodick J.F.1994; Steinert R.F.,1995). Для стандартизації ширини ТР використовувались одноразові калібровані ножі-розширювачі фірми ALKON (США). Всі операції виконані двома хірургами.

а) ТСВП б) ТСВЗП в) ТРВ г) ТРБ

Рис. 1 Типи тунельних розрізів, що застосовувались:

а) ТСВП – тунельний розріз склеральний верхній прямий;

б) ТСВЗП – тунельний розріз склеральний верхній зі зворотнім профілем;

в) ТРВ – тунельний розріз рогівковий верхній;

г) ТРБ – тунельний розріз рогівковий боковий.

Хворих, котрим виконана екстракція катаракти через ТР, обстежували напередодні операції, через 2-3 дні після операції, а також в період 1, 3, 6 місяців після операції. Комплексне обстеження включало біомікроскопію, візометрію, рефрактометрію, кератометрію, тонометрію, ехобіометрію, вимірювання діаметру рогівки за стандартними методиками.

Розрахунок ХВРА здійснювався з використанням алгебраїчного методу розрахунку індукованого РА, астигматизм прямого типу позначався знаком “+”, зворотного типу - знаком “–”.

Для збору, зберігання та первинного аналізу даних використовувалась розроблена нами комп'ютерна програма “Комплексна автоматизована історія хвороби "OPHTALMUS"” (Свідоцтво про державну реєстрацію ПА №1798). Індивідуальний розрахунок значення ПРА, що прогнозується для різних типів ТР та рекомендації відносно вибору оптимального типу ТР здійснювались з використанням розробленої нами комп'ютерної програми “Система підтримки прийняття рішення лікарем-офтальмохірургом відносно типу тунельного розрізу, що має бути виконаний з метою формування оптимальної післяопераційної рефракції рогівки при хірургічному лікуванні катаракти "Sphera Lux"” (Свідоцтво про державну реєстрацію ПА №1799). Дані програми розроблені на основі системи управління базами даних MS Access 97 та мови програмування Visual Basic for Application.

Аналіз залежності ХВРА від статі, віку пацієнтів, аксіальної довжини ока (ПЗВ), внутрішньоочного тиску (Ро), діаметру рогівки (ДР), вихідної середньої РР, типу та ширини ТР виконано на 529 очах, прооперованих з приводу катаракти в Київській МКОЛ “Центр мікрохірургії ока” за період з 1995 р. по 2001 р. (443 пацієнтів, з них 188 (42%) чоловіків та 255 (58%) жінок). Для аналізу залежності використано параметричні методи статистичного аналізу даних: для порівняння середніх значень двох вибірок використано критерій Ст'юдента, для порівняння середніх значень декількох вибірок використано дисперсійний аналіз. Для виявлення взаємозв'язків декількох змінних використано кореляційний аналіз Пірсона. Статистична обробка виконана за допомогою спеціалізованого пакету Statistica for Windows 5.0, StatSoft Inc., USA (Боровиков В., 2001).

Для побудови регресійної моделі ПРА використані клінічні дані 529 очей (443 пацієнтів). Модель ПРА будували класичним методом покрокового регресійного аналізу (Антомонов Ю.Г., 1977; Поллард Д., 1982; Молчанов А.А., 1988; Стентон Гланц., 1999; Мінцер О.П., Задорожна І.К., 1999; Лапач С.Н. з співавт., 2000; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000;) з використанням програми Statistica for Windows 5.0, StatSoft Inc., USA. Якість та передбачуючі властивості моделі перевіряли за загальноприйнятими методами шляхом порівняння розрахованих за моделлю значень з реально отриманими для контрольної вибірки (Лапач С.Н. з співавт., 2000), а також розраховували середню відносну похибку (середній відносний залишок) - показник точності приближення моделі (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000).

Перевірка ефективності розробленого способу лікування катаракти здійснювалась шляхом аналізу результатів лікування в двох вибірках: у вибірці, в якій лікування здійснювалось у відповідності з розробленим способом (n=97) (86 пацієнтів - 30 (35±5%) чоловіків та 56 (65±5%) жінок), і в контрольній вибірці, яку склали очі, оперовані без використання розробленого способу лікування катаракти (n=135) ( 135 пацієнтів - 58 (43±4%) чоловіків та 77 (57±4%) жінок). Параметри ТР вибирались у строгій відповідності з рекомендаціями системи "Sphera Lux".

Результати досліджень та їх обговорення. Пілотні дослідження, проведені на основі аналізу даних про РР на 135 очах, підтвердили дані літератури, що внаслідок виконання ЕК через ТР виникає достовірна (p<0,001) зміна величини рогівкового астигматизму (ВРА = +0,37±0,18 дптр, ПРА =

-1,44±0,29 дптр), причому значення ХВРА різні для кожного типу ТР (p<0,001), крім ТСВП и ТСВЗП, для яких розходження статистично недостовірні.

На етапі дослідження передбачуваності ПРА при ЕК через ТР було показано, що зі збільшенням кількості швів різко збільшується 95%-довірчий інтервал можливих значень ПРА. При виконанні корнеосклеральних розрізів (КСР) з накладанням 5 швів (n=38) можливі коливання значень ПРА знаходяться в межах від -5,15 до +7,37 дптр, при виконанні ТСВП з накладанням одного шва (n=40) можливі коливання значень ПРА знаходяться в межах від -4,96 до +3,16 дптр, тоді як

95%-довірчий інтервал значень ПРА для самогерметизуючого ТСВП (n=42) складає від -4,63 до +2,05 дптр. Таким чином, безшовні ТР є більш передбачуваними відносно впливу на ПРА в порівнянні з КСР та ТР з шовною герметизацією.

Для того щоб з'ясувати термін стабілізації післяопераційної РР, було проведено проспективне дослідження РР в динаміці до операції та після операції (n=51) (через 1 неділю, 1, 3, 6 та 12 місяців). Наші дослідження показали, що значні коливання ПРА спостерігаються в перші місяці після операції (p<0,05), через 3 місяці після операції настає відносна стабілізація, і після 6 місяців динаміка РА практично відсутня (p>0,05 для всіх ТР) (рис. 2). Отриманий результат узгоджується з даними літератури (Бочаров B.E. з співавт., 1976; Васьковская Н.А., Венгер Г.Е., 1976; Richards S. et al., 1988).

Рис. 2 Динаміка післяопераційної рефракції рогівки для різних типів тунельних розрізів

Статистично достовірної залежності ХВРА від віку та статі (n= 529) пацієнтів не виявлено ні для якого типу ТР (p>0,05).

Аналізуючи результати ЕК на 529 очах, ми підтвердили результати пілотних досліджень залежності ХВРА від типу ТР: після операції середнє значення РА статистично високо достовірно відрізняється від доопераційного значення для всіх ТР (p<0,001). Всі ТР послаблюють рефракцію в меридіані виконання розрізу, причому ХВРА для кожного типу ТР відрізняється (p<0,001) за виключенням ТСВП та ТСВЗП. ТРВ здійснює найбільший вплив на послаблення меридіану, в якому він виконується (ХВРАТРВ = -2,08±1,60 дптр). ТСВП та ТСВЗП здійснюють не такий суттєвий вплив на послаблення меридіану виконання розрізу в порівнянні з ТРВ (ХВРАТСВП = -0,94±1,40 дптр, ХВРАТСВЗП = -0,96±1,10 дптр). ТРБ дає найменший вплив на послаблення меридіану виконання розрізу (ХВРАТРБ = +0,82±1,06 дптр). При вихідній сферичній РР всі верхні розрізи (що виконуються на 12 годинах) зрушують РР в бік розвитку астигматизму зворотного типу (АЗТ). При вихідній сферичній РР боковий ТР зрушує РР в бік розвитку астигматизму прямого типу (АПТ) (табл. 1).

Таблиця 1

Хірургічно викликаний рогівковий астигматизм після виконання тунельних розрізів різного типу та локалізації (M ± s, дптр)

Тип ТР ВРА ПРА р* ХВРА n

ТСВП 0,48 ± 1,06 -0,47 ± 1,71 <0,001 -0,94 ± 1,40 150

ТСВЗП 0,60 ± 1,00 -0,37 ± 1,57 <0,001 -0,96 ± 1,10 113

ТРБ 0,14 ± 0,99 0,96 ± 1,16 <0,001 0,82 ± 1,06 161

ТРВ 0,97 ± 1,60 -1,11 ± 2,23 <0,001 -2,08 ± 1,60 105

р** <0,001 <0,001 - <0,001 Всього 529

Примітки: * - для порівняння середніх використано парний критерій Ст'юдента;

** - для порівняння середніх використано однофакторний дисперсійний аналіз.

На етапі дослідження залежності ХВРА від ширини ТР (n=529) нами не була виявлена залежність ХВРА від ширини ТСВЗП (p>0,05). Решта ТР тим більше послаблює меридіан виконання, чим ширший розріз (p<0,05) (спостерігається пряма залежність). При вихідній сферичній РР - ТСВП та ТРВ тим більше зрушують РР в сторону розвитку АЗТ, чим більша їх ширина. При вихідній сферичній РР - ТРБ тим більше зрушує РР в сторону розвитку АПТ, чим більша його ширина. Залежність ХВРА від ширини розрізу більш суттєва для рогівкових ТР (p<0,001).

Вплив діаметру рогівки (вертикального (ВДР), горизонтального (ГДР), середнього (СДР)) і різниці між горизонтальним та вертикальним діаметром рогівки (ДДР)) на ХВРА вивчали на 326 очах, на яких була виконана ЕК через ТР. З'ясовано, що ХВРА має тенденцію до зменшення зі збільшенням ВДР, ГДР та СДР для всіх типів розрізів, незалежно від їх локалізації, тобто ХВРА менший на очах з рогівкою більшого діаметру. Причому спостерігається значимий (p<0,05) прямий кореляційний зв'язок ХВРА з ГДР при ТРВ (r=0,4), з ВДР при ТСВП (r=0,4) та ТСВЗП (r=0,3), з СДР при ТСВП (r=0,3). Спостерігається значимий (p<0,05) зворотній кореляційний зв'язок ХВРА з ГДР (r=-0,4), ВДР (r=-0,2) та СДР (r=-0,3) при ТРБ. ХВРА має тенденцію до посилення зі збільшенням ДДР для ТСВП і ТРВ і не змінюється при виконанні ТСВЗП і ТРБ, тобто, при виконанні ТСВП і ТРВ на очах з рогівкою, видовженою по горизонталі, спостерігається більший ХВРА. При виконанні ТРБ і ТСВЗП ХВРА не залежить від цього фактору.

Для аналізу залежності ХВРА від вихідної середньої рефракції рогівки очі, на яких були виконані різні типи ТР (n=529), були розподілені на групи з різною кривизною рогівки. Розходження середніх значень ХВРА в залежності від кривизни рогівки не виявлені для аналізованих типів ТР. Кореляційного зв'язку між середньою РР до операції і ХВРА також не виявлено (r<0,2, p>0,05).

Вивчення залежності ХВРА від аксіальної довжини ока (ПЗВ) (n=488) показало, що має місце пряма кореляційна залежність (r>0,3, p<0,05) між ХВРА і ПЗВ для ТРБ. Однак, для ТСВП, ТСВЗП і ТРВ кореляційний зв'язок між ХВРА і ПЗВ не виявлений (r<0,2, p>0,05).

Вивчення залежності ХВРА від внутрішньоочного тиску (Ро) (n=503) показало, що між Ро та ХВРА спостерігається значима зворотна кореляційна залежність для ТСВЗП (r=-0,3, p<0,01) і пряма кореляційна залежність для ТРБ (r=0,3, p<0,05).

Вивчення характеру зміни рефракції рогівки при ЕК через ТР у залежності від статі та віку пацієнтів, типу, місця розташування та ширини ТР, діаметру рогівки, вихідної РР, ПЗВ, Ро дало змогу виявити ряд значимих залежностей, що стало основою для розробки математичної моделі ПРА. За допомогою моделювання передбачалось здійснювати індивідуальний вибір параметрів ТР при ЕК з метою профілактики післяопераційного та корекції вихідного РА. Математична модель побудована з використанням регресійного аналізу і має такий вигляд:

ПРАТСВП = 1,15* ВРА – 0,59* w + 1,32* ВДР – 12,4,

ПРАТСВЗП = 0,88* ВРА – 0,07* Ро,

ПРАТРВ = 0,80* ВРА – 0,53* w + 1,51* ГДР – 17,2 ,

ПРАТРБ = 0,70* ВРА + 0,23* w – 0,42* ГДР + 0,09* ПЗВ + 0,06* Ро + 1,4,

де w – ширина тунельного розрізу (мм).

За силою впливу на ПРА досліджувані фактори можна розташувати в наступній послідовності: тип ТР, ВРА, ширина ТР, ГДР, ВДР, Po, ПЗВ. Найбільший вплив на формування ПРА має тип ТР, ВРА та ширина ТР (до 70%, p<0,001), інші фактори мають приблизно однаковий значимий, але менший вплив (близько 30%, p<0,05).

На основі математичної моделі ПРА нами був розроблений спосіб лікування катаракти, метою якого є профілактика післяопераційного та корекція вихідного РА при ЕК на основі індивідуального підходу до застосування тунельних розрізів. Даний спосіб лікування катаракти відрізняється тим, що виконується розріз фіброзної капсули ока, екстракція катаракти і імплантація штучного кришталика, при цьому оптимальні тип та ширина розрізу вибираються з урахуванням індивідуальних параметрів рефракції рогівки, напрямку осей головних меридіанів рогівки, внутрішньоочного тиску й аксіальної довжини ока (Пат. 29536 України, МПК 7 A61F9/013).

Нами була розроблена спеціалізована комп'ютерна програма: "Комплексна автоматизована історія хвороби офтальмологічного профілю “OPHTALMUS”". Програма дозволила організувати ведення первинної документації більш ефективно в порівнянні з паперовими носіями за рахунок зменшення витрат робочого часу на ведення документації, можливості поповнювати клінічні дані в динаміці, здійснення швидкого доступу до необхідної інформації, стандартизації представлення клінічної інформації у вигляді різних форм звітності, а також можливості первинного аналізу накопиченого матеріалу.

Індивідуальний розрахунок прогнозованих значень ПРА для різних типів ТР і формування рекомендацій щодо вибору оптимального типу ТР на основі розробленого способу лікування катаракти виконувались з використанням створеної нами комп'ютерної програми "Система підтримки прийняття рішення лікарем-офтальмохірургом відносно типу тунельного розрізу, що має бути виконаний з метою формування оптимальної післяопераційної рефракції рогівки при хірургічному лікуванні катаракти “Sphera Lux”". Розроблений спосіб лікування катаракти та обидві програми впроваджені в клінічну практику Київської міської клінічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”, в навчальний процес кафедри офтальмології та інформатики КМАПО ім.П.Л. Шупика.

Перевірка ефективності розробленого способу лікування катаракти виконувалась шляхом аналізу результатів лікування в двох вибірках: у вибірці, в якій лікування здійснювалось відповідно до розробленого способу (ВП) (n=97), і в контрольній вибірці, що склали очі, оперовані без використання розробленого способу лікування катаракти (КВП) (n=135). У вибірках середні значення ВРА практично не розрізнялись (p>0,1) і відповідали фізіологічній нормі.

Порівняння прогнозованих та реально отриманих значень ПРА у ВП показало, що при використанні розробленого способу хірургічного лікування катаракти в 40% випадків реально отримані значення ПРА відповідають прогнозованим з точністю ±0,5 дптр, і в більш 90% - з точністю ±1,5 дптр. При цьому найбільша точність прогнозування значень ПРА спостерігається при виконанні ТРБ, а найменша – при виконанні ТСВЗП.

Порівняльний аналіз клінічних результатів, отриманих у ВП та КВП, показав, що після операції РА у ВП залишився в межах фізіологічного (+0,53±1,48 дптр), у той час як у КВП відбувся статистично високо достовірний (p<0,01) зсув ПРА в бік розвитку АЗТ (-1,19±1,65 дптр).

Істотне значення в досягненні бажаного результату має більш ефективна профілактика ПРА та корекція ВРА у ВП, про що свідчить статистично значиме (p<0,05) зниження частоти трансформації сферичної РР в астигматичну (АЗТ, АПТ та астигматизм з косими осями) і підвищення частоти трансформації астигматичної РР в сферичну у ВП у порівнянні з КВП.

Висока некоригована гострота зору (НКГЗ) є важливим показником якості реабілітації хворих. Після операції НКГЗ у ВП (0,7±0,2) статистично достовірно збільшилась в порівнянні з контрольною вибіркою (0,4±0,2) (p<0,05) (рис. 3).

Рис. 3 Некоригована гострота зору після операції у вибірці для перевірки ефективності прогнозу (ВП) і контрольній вибірці (КВП)

Таким чином, розроблений на основі математичної моделі ПРА спосіб лікування катаракти дозволяє підвищити якість реабілітації хворих на катаракту за рахунок більш ефективної профілактики ПРА та корекції ВРА, знижуючи ризик виникнення несприятливих наслідків, й у випадку відсутності супутньої патології органа зору досягти некоригованої гостроти зору у віддалений термін після операції: більше 0,6 - у 52±4% випадків, більше 0,8 - у 23±4% випадків.

Для визначення діапазону найбільш ефективного використання розробленого способу лікування катаракти ми виконали розрахунок прогнозованих значень ПРА для середніх значень основних анатомо-фізіологічних параметрів ока (ВДР = 11,0 мм, ГДР = 12,0 мм, ПЗВ = 24,2 мм, Ро = 18,0 мм рт.ст.) з використанням математичної моделі. Розрахунок значень ПРА здійснювався для факторів, що, відповідно до математичної моделі, вносять найбільший вклад у його формування: ВРА, тип та ширина ТР. Розраховані значення ПРА для ТР шириною 5,5 мм при ВРА = 0,0 дптр (ПРАТСВП = -1,33 дптр, ПРАТСВЗП = -1,12 дптр, ПРАТРВ =-2,0 дптр, ПРАТРБ = +0,9 дптр) не суперечили реально отриманим значенням ХВРА на 529 оперованих очах.

Наші дослідження показали, що близько 30% очей (з ВРА в межах від 0,0 до +1,0 дптр) потребують профілактики ятрогенного РА, що, при використанні розробленого способу лікування, можливо тільки шляхом виконання ТРБ чи ТСВП малої ширини. Інші 70% очей потребують корекції ВРА, що не суперечить даним інших авторів (Малюгін Б.Е. з співавт., 2000). Показано, що розроблений спосіб лікування може використовуватись для повної корекції вихідного РА в інтервалі від –1,5 до +4,5 дптр шляхом індивідуального вибору параметрів ТР (рис. 4).

При наявності вихідного астигматизму зворотного типу більше 1,5 дптр та астигматизму прямого типу більше 4,5 дптр з використанням розробленого способу лікування можлива лише неповна корекція вихідного РА шляхом виконання рогівкових ТР максимально можливої ширини. При наявності вихідного астигматизму зворотного типу більше ніж 1,5 дптр рекомендується виконання ТРБ, а при наявності астигматизму прямого типу більше 4,5 дптр – ТРВ.

Якщо виконувати тунельні розрізи відповідно до практичних рекомендацій для розробленого способу лікування катаракти, то варто очікувати частоту виконання ТРБ близьку до 50%, інші 50% випадків будуть припадати на виконання ТСВП, ТСВЗП і ТРВ.

ВИСНОВКИ

1. На сучасному рівні розвитку офтальмології хірургічне лікування катаракти з використанням технології самогерметизуючих тунельних розрізів є ефективним методом реабілітації хворих на катаракту багато в чому завдяки індукції більш прогнозованого хірургічно викликаного рогівкового астигматизму (ХВРА). У той же час залишається невирішеним питання, якому типу тунельного розрізу (ТР) варто віддавати перевагу в кожному конкретному випадку з метою профілактики післяопераційного та корекції вихідного рогівкового астигматизму.

2. Наші дослідження показали, що усі досліджувані тунельні розрізи викликають ослаблення меридіану, у якому вони виконуються. За ступенем зменшення впливу на рефракцію рогівки досліджувані розрізи можна розташувати в такій послідовності: тунель рогівковий верхній, тунель склеральний верхній прямий та склеральний верхній зі зворотним профілем, тунель рогівковий боковий. Хірургічно викликаний рогівковий астигматизм для кожного типу тунельного розрізу індивідуальний:

·

· тунель склеральний верхній прямий (ТСВП) - зворотного типу 0,94±1,40 дптр;

· тунель склеральний верхній зі зворотним профілем (ТСВЗП) - зворотного типу 0,96±1,10 дптр;

· тунель рогівковий боковий (ТРБ) - прямого типу 0,82±1,06 дптр.

Усі тунельні розрізи (крім склерального верхнього зі зворотним профілем шириною до 7 мм) тим більше послаблюють меридіан виконання, чим ширший розріз. Залежність ХВРА від ширини розрізу більш виражена для рогівкових ТР. Виявлено прямий кореляційний зв'язок ХВРА з горизонтальним діаметром рогівки при виконанні ТРВ, з вертикальним діаметром рогівки при виконанні ТСВП і ТСВЗП, з середнім діаметром рогівки при виконанні ТСВП та зворотний кореляційний зв'язок ХВРА з горизонтальним, вертикальним і середнім діаметром рогівки при виконанні ТРБ. Виявлено пряму кореляційну залежність ХВРА від аксіальної довжини ока і внутрішньоочного тиску для ТРБ та зворотну кореляційну залежність ХВРА від внутрішньоочного тиску для ТСВЗП.

3. Розроблено математичну модель післяопераційного рогівкового астигматизму при екстракції катаракти через тунельні розрізи. На основі математичної моделі показано, що найбільший вплив на формування післяопераційного рогівкового астигматизму мають тип тунельного розрізу, вихідний рогівковий астигматизм та ширина тунельного розрізу (до 70%); діаметр рогівки, внутрішньоочний тиск та аксіальна довжина ока мають приблизно однаковий, значимий, але менший вплив (близько 30%).

4. Розроблено новий спосіб хірургічного лікування катаракти з використанням математичної моделі післяопераційного рогівкового астигматизму, що зменшує післяопераційний рогівковий астигматизм за рахунок індивідуального вибору типу та ширини ТР у залежності від вихідної рефракції рогівки, напрямку осей головних меридіанів рогівки, діаметру рогівки, внутрішньоочного тиску і аксіальної довжини ока.

5. Розроблена і впроваджена в практику комп'ютерна програма: "Комплексна автоматизована історія хвороби офтальмологічного профілю “OPHTALMUS”", що дозволило ефективно організувати роботу з клінічними даними.

6. Для практичної реалізації запропонованого способу лікування катаракти розроблена і впроваджена в практику комп'ютерна програма: "Система підтримки прийняття рішення лікарем-офтальмохірургом відносно типу тунельного розрізу, що має бути виконаний з метою формування оптимальної післяопераційної рефракції рогівки при хірургічному лікуванні катаракти “Sphera Lux”". Система “Sphera Lux” дає можливість проводити числові експерименти на віртуальних очах, що дозволяє використовувати її у навчальному процесі.

7. Розроблений спосіб хірургічного лікування катаракти дозволив статистично значимо знизити частоту індукції післяопераційного рогівкового астигматизму на 26% і підвищити частоту сферизації рогівки на 23%; у 40% випадків реально отримані значення післяопераційного рогівкового астигматизму відповідають прогнозованим з точністю ±0,5 дптр, і в більш 90% - з точністю ±1,5 дптр.

8. Використання розробленого способу хірургічного лікування катаракти дозволяє підвищити ефективність реабілітації хворих на катаракту й у випадку відсутності супутньої патології органу зору досягти некоригованої гостроти зору у віддалений термін після операції: більше 0,6 - у 52% випадків; більше 0,8 - у 23% випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для збору, збереження і первинного аналізу даних, як варіант ведення первинної документації в офтальмологічних клініках, доцільно використовувати розроблену нами спеціалізовану комп'ютерну програму: "Комплексна автоматизована історія хвороби офтальмологічного профілю “OPHTALMUS”".

2. Для індивідуального розрахунку прогнозованого значення ПРА та отримання рекомендацій щодо вибору оптимального типу ТР з метою профілактики післяопераційного і корекції вихідного рогівкового астигматизму доцільно використовувати розроблену нами комп'ютерну програму “Sphera Lux”. У випадку відсутності комп'ютерної техніки та необхідного програмного забезпечення пропонується використовувати розроблену математичну модель.

3. Для практичного використання нами була розроблена номограма для розрахунку післяопераційного рогівкового астигматизму для ТР із найбільш часто використовуваною шириною 5,6 мм (для ІОЛ з діаметром оптичної частини 5,5 мм) (рис. 4). Для орієнтовного вибору типу ТР з метою отримання в післяопераційному періоді заданої рефракції рогівки можливе використання спрощеного алгоритму. Наші дослідження показали, що на оці з вихідною сферичною рефракцією рогівки ТР із середньою шириною (5,6 мм) через 3 місяці після операції в середньому індукує: рогівковий астигматизм зворотного типу ступенем 2,0 дптр – ТРВ; РА зворотного типу ступенем 1,0 дптр - ТСВП і ТСВЗП; РА прямого типу ступенем 1,0 дптр – ТРБ. Таким чином, для отримання в післяопераційному періоді сферичної РР при наявності вихідного рогівкового астигматизму прямого типу більше 2,0 дптр доцільно виконувати ТРВ; при наявності вихідного рогівкового астигматизму прямого типу в межах від 1,0 до 2, 0 дптр - виконувати ТСВП чи ТСВЗП; при наявності у вихідному стані сферичної рефракції рогівки чи рогівкового астигматизму зворотного типу - виконувати ТРБ.

Рис. 4 Номограма для прогнозування післяопераційного рогівкового астигматизму при виконанні тунельних розрізів шириною 5,6 мм.

4. Доцільно включати до списку передопераційної підготовки крім загальноприйнятої інформації дані про вихідну рефракцію рогівки. Це допоможе уникнути грубих помилок у виборі хірургічного доступу при екстракції катаракти через ТР. Приклад: якщо при наявності вихідного рогівкового астигматизму зворотного типу ступенем 3,0 дптр виконати ТРВ, то можна стверджувати, що з великою імовірністю буде спровокований розвиток вкрай небажаного ятрогенного рогівкового астигматизму зворотного типу близько 5,0 дптр.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н., Новицкий А.Н., Гудзь А.И.

Особенности туннельного разреза и его влияние на послеоперационный астигматизм // Офтальмологический журнал. - 1999. - №4. – С.220-223. (Дисертанту належать клінічне обстеження пацієнтів, аналіз, узагальнення та статистична обробка результатів).

2. Минцер О.П., Задорожна І.К., Новицький О.М., Сучасні підходи до реалізації систем підтримки прийняття медичних рішень (на прикладі задачі формування оптимальної післяопераційної рефракції рогівки) // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.- Київ, 2000 р. – С.830-839. (Дисертанту належать методологія дослідження, результати власних досліджень, аналіз, узагальнення та статистична обробка результатів).

3. Мінцер О.П., Сергієнко М.М., Кондратенко Ю.М., Новицький О.М. Математична модель післяопераційного рогівкового астигматизму при екстракції катаракти через тунельні розрізи // Український журнал медичної техніки і технології. - 2000. - №1-2. - С.52-58. (Дисертанту належать клінічне обстеження пацієнтів, аналіз, узагальнення та статистична обробка результатів).

4. Кондратенко Ю.Н., Задорожная И.К., Новицкий А.Н. Изменения роговичного астигматизма вследствие выполнения туннельных разрезов при экстракции катаракты // Офтальмологический журнал. - 2001.- №1.- С.35-38. (Дисертанту належать клінічне обстеження пацієнтів, аналіз, узагальнення та статистична обробка результатів).

5. Пат. 29536 України, МПК 7 A61F9/013. Спосіб хірургічного лікування катаракти // Сергієнко М.М., Кондратенко Ю.М., Мінцер О.П., Новицький О.М., Задорожна І.К.- №99042096; Заявл. 14.04.1999; Опубл.15.11.2000.- Промислова власність. Офіційний бюлетень №6, 2000.- 3.1.16. (Дисертанту належать клінічне обстеження пацієнтів, аналіз, узагальнення та статистична обробка результатів).

6. Задорожна І.К., Новицький О.М. Підвищення якості медичної допомоги хворим на катаракту за допомогою ситеми підтримки прийняття рішення лікарем офтальмохірургом “Sphera Lux” // Організація систем якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій.- Київ.- 1999.- С.253-257. (Дисертанту належать методологія дослідження, результати власних досліджень, аналіз, узагальнення та статистична обробка результатів).

7. Новицький О.М., Задорожна І.К. Комп'ютерна програма. "Комплексна автоматизована історія хвороби офтальмологічного профілю “OPHTALMUS”" // Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА №1798.- Зареєстровано в Державному агентстві України з авторських і суміжних прав 23.02.99р.

8. Новицький О.М., Задорожна І.К. Комп'ютерна програма. "Система підтримки прийняття рішення лікарем-офтальмохірургом відносно типу тунельного розрізу, що має бути виконаний з метою формування оптимальної післяопераційної рефракції рогівки при хірургічному лікуванні катаракти “Sphera Lux”" // Свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА №1799.- Зареєстровано в Державному агентстві України з авторських і суміжних прав 23.02.99 р.

9. Novitskiy Olexiy. Modeling scleral pocket incision in experiment // Abstract book. X-th Congress of European cociety of ophtalmology.- Hungary, Budapest.- June 1-5.- 1997.- С.370.

10. Сергиенко Н.М., Новицкий А.Н.. Моделирование туннельного разреза в эксперименте // Тез. IV-міжнар. конф. з офтальмології.- Київ.- 1998.- С.65.

11. Кондратенко Ю.Н., Новицкий А.Н. Исследование зависимости послеоперационного роговичного астигматизма от ширины, местоположения и формы туннельных разрезов используемых при экстракции катаракты // Тез. II Українсько-Польська конф. з офтальмології.- Трускавець.- 1999.- С.82.

12. Кондратенко Ю.Н., Задорожная И.К., Новицкий А.Н. Выбор оптимальной локализации роговичного туннельного разреза с ипользованием математической модели послеоперационного роговичного астигматизма при экстракции катаракты // Тез. конф. "Современные проблемы коррекции аномалий рефракции".- Киев.- 2000.- С.8-9.

13. Новицкий А.Н., Задорожная И.К. Выбор оптимальной локализации роговичного тоннельного разреза с ипользованием математической модели послеоперационного роговичного астигматизма при экстракции катаракты у детей // Тез. I конф. дитячих офтальмологів України.- Ялта.- 2000.- С.94-95.

14. Кондратенко Ю.Н., Новицкий А.Н. Формирование послеоперационного роговичного астигматизма при экстракции катаракты через туннельные разрезы // Тези. II