МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ОЧЕРЕДЬКО ОЛЕКСАНДР МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 614.2: 577.4- 02

Медико-соціальні основи збереження здоров’я Сільських МЕШКАНЦІВ

(наукова розробка соціометричних моделей для основних типів сільських населених пунктів)

14.02.03 - Cоціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі соціальної медицини Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Процек Олена Герасимівна, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пи-рогова МОЗ України, проректор з наукової роботи, завідувачка кафедри соціаль-ної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професорОфіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Криштопа Борис Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри управління охороною здоров’яКриштопа Борис Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри управління охороною здоров’я

доктор медичних наук, професор доктор медичних наук, професор

Сайдакова Наталія Олександрівна, Інститут урології та нефрології АМН України, головний науковий співробітникСайдакова Наталія Олександрівна, Інститут урології та нефрології АМН України, головний науковий співробітник

доктор медичних наук, професор доктор медичних наук, професор

Уваренко Анатолій Родіонович, Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України, директорУваренко Анатолій Родіонович, Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України, директор

Провідна установа: Український інститут громадського здоров’я МОЗ України, відділ медико-санітарної допомоги населенню та управління охороною здоров’я, м.Київ

Захист відбудеться “ 29 травня 2002р. о 1300 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, Київ-57, пр.Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розіслано “ 15 лютого 2002р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Яворовський О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зважаючи на незадовільний стан здо-ров’я селян та умов їх життя урядом впроваджуються ком-плексні програми розвитку агропромислового комплексу і сільських поселень. Остання з них _ Концепція сталого розвитку населе-них пунктів, серцевиною якої є соціально, економічно та еколо-гічно збалансоване відродження поселень з метою ство-рення повноцінного життєвого середовища та економічного потен-ціалу. Фактично з 28 тис. сільських населених пунктів України 7750 занепадають і вимирають. Це пов’язано, на-самперед, з демо-графічною кризою (Л.А.Чепелевська, 2000). Порівнюючи з міським, смертність сільсь-кого населення вища в 1,5 рази, кожний третій житель села - пенсіонер, значно вище демогра-фічне на-ван-таження -1019 в селі і 768 в місті (МОЗ, 2000). Частка здорових людей на селі вдвічі нижча, ніж в місті (Ю.В.Воро-ненко, 2000). За даними звертань рівні захворюваності селян менші, тоді як вивчення “вичерпної” захворюваності за результа-тами погли-бленого медичного огляду свідчить про протилежне (В.Ф. Мос-ка-ленко, 2000). Це обумовлено недостатнім рівнем, доступністю, об’ємом і якістю медичної допомоги селянам (Ю.І.Кундієв, 2001, Б.П.Криштопа, 2001).

За таких обставин на першому місці мають стояти аспекти розвитку соціальної інфраструктури села, моделювання її макро і мікро-процесів (І. Лукінов, 1997). При всій цінності наукових праць, присвячених дослідженню цих аспектів (М.К.Орлатий, 1997; А.Р.Уваренко, А.М.Hагорна, 2000; О.М.Голяченко, 2000), в них вивчались окремі питання, висновки часом недостатньо грунтувались на наукових розробках системного характеру.

Існуюча система медико-соціального захисту здоров’я сі-льських мешканців недостатньо адаптована до різноманітних ситуацій сільського буття, що заважає її ефективному фун-кціонуванню. Ми не знайшли праць, в яких висвітлювалися б особливості реалізації державних програм збереження сіл, сіль-ського населення, його здоров’я в залежності від варіацій насе-лених пунктів, демографічної, соціальної ситуацій тощо. Питан-ня класи-фікації сіл за медико-соціальною типовістю до цього часу не вивчалось. Розглядались законо-мірності формування ок-ремих показників здоров’я у окремих селах (В.Д.Парій, З.Р.Фіц, 1995; В.М.Поно-маренко, 1998; Н.Г.Гойда, 1999) без можливості вийти на типо-вість ситуації, яка забезпечу-ється саме вивченням і типологіза-цією соціального пейзажу села. Розгляду підлягали в основному чинники індивідуальні (Хижняк М.І., 1998; Голуб-чиков М.В., 2001), сімейного побуту (Тинтюк Д.В., Корвецький А.Д., 1992, Л.Ф.Молчанова, 1999), медич-ного забезпе-чен-ня (Л.А.Чепелев-ська, 1999; З.М.Парамонов, 2000; М.Г.Проданчук, В.Л.Корець-кий, 2000). Особливості формуван-ня, потреби, мо-жливості та диференційовані заходи збереження здоров’я за різ-ного розвит-ку інфраструк-тур сіл практично не вивчені.

Необхідність наукового обгрунтування медико-соціальних заходів збереження здоров’я мешканців різних типів сіл обу-мовила актуальність дослідження, визначила його мету і зав-дання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, тема-ми. Дисертаційна робота виконана в рамках коорди-наційного плану наукових досліджень з проблем зайнятості насе-лення і ринку праці України на 1996-2000рр, затвердженого Науковою радою з проблем зайнятості та ринку праці НАН України і Мінпраці України (1996р). Номер держреєстра-ції 0196V004909.

Мета дослідження: наукове обґрунтування медико-соціальних заходів збереження здоров’я сільських мешканців в різних типах сіл.

Задачі дослідження обумовлені метою і передбачали:

- проведення аналізу виробничої, соціальної, медико-демогра-фічної інфраструктур сіл, визначення основних медико-соціальних типів сіл і їх подальших перспек-тив;

- дослідження особливостей соціальної мікроінфраструк-ту-ри, умов життя, праці, первинної медико-санітарної допомоги, стану здоров’я різних груп сільського на-се-лення в розрізі основ-них типів сіл;

- вивчення чинників ризику і їх комбінацій, які мають ви-рішальний вплив на основні показники та класи захворювань на основі багатомірного співставлення;

- визначення кон-тингентів підвищеного ризику виник-нення захворювань та їх ускладнень на основі поглибленого статистичного аналізу;

- оцінку стану та відрегулювання організації первин-ного рівня медичної допомоги відповідно до потреб населення різних типів сіл;

- вдосконалення системи ефективного нагляду за станом здоров’я сільського населення Укра-їни;

- обгрунтування соціометричної моделі для пошуку пер-спективних напрямків збереження здоров’я сіль-ського насе-лення;

- наукове обгрунтування системи заходів щодо медико-соці-ального захисту сільських мешканців в різних типах сіл.

Об’єкт дослідження: села, сільські сім’ї, сільські меш-кан-ці Він-ницької, Тернопіль-ської, Івано-Франківської, Чернігів-ської, Жи-томирської, Закар-пат-ської, Черкаської, Рівненської облас-тей України.

Предмет дослідження: механізми формування здоров’я сільського населення в різних типах сіл.

Методи дослідження:

Епідеміологічний метод використаний для організації дослідження, створення плану спостереження, основ вибірок. Застосовано як дескриптивний метод для розробки гіпотез щодо основних факторів ризику формування здоров’я, так і ана-літичний метод для тестування достовірності гіпотез, вико-рис-тані лонгітудінальні та поперечні рандомізовані схеми спо-стереження, неповні факторні плани для визначення груп ризику.

Соціологічний - при дослідженні умов жит-тя, праці, здоров’я сільського населення.

Системного підходу та системного аналізу - для розробки інтегративної моделі та висновків щодо перспек-тивних напрям-ків покращення здоров’я сільських мешканців.

Статистичний - для визначення обсягу спостережень, дос-то-вірності результатів, дослідження парціальних зв’язків між показниками здоров’я і факторами ризику, побудови структурної форми соціометричної моделі.

Медичного обстеження - для визначення стану здоров’я сільських мешканців (програма профогляду + додат-кові обсте-ження у разі підозри на хворобу).

Метод експертних оцінок лікарів стану здоров’я селян, спеціалістів СЕС щодо екологічних забруднювачів, лікарів-організаторів охорони здоров’я щодо діяльності ЛПЗ первин-ного рівня, відповідності їх будівель, оснащення до нормативів, відбору хворих на госпіталізацію, доцільності призначення різних видів лікувально-оздоровчої допомоги.

Метод математичного моделювання, аналізу перспектив для створення соціометричної моделі, її ідентифікації, обгрун-тування доцільності рекомендованих напрямків соціального розвитку сіл в аспекті збереження здоров’я селян.

Метод комп’ютерного програмування - для створення програми аналізу деревоподібних структурних залежностей, комп’ютер-ного менеджера сценаріїв.

Метод ситуаційного управління - для пошуку перспек-тивних сценаріїв розвитку сільських поселень за функціоналом (збе-реження) здоров’я селян.

Історичний - для відтворення стану проблеми і можливих шляхів її вирішення в тісному контексті існуючих реалій, аналізу історичних перспектив.

Метод колективного обговорення та дискусії - для ранжу-вання проблемності піднятих питань, аналізу перспектив і умов впро-вадження висновків роботи.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- розроблена і науково обгрунтована системна методологія інтегра-тив-ного вивчення макро- та мікроструктурних особли-востей україн-ського села;

- науково обгрунтована диференціація сіл на медико-соці-альні типи, вивчені їх основні характеристики та пер-спективи;

- розроблена технологія дослідження комплек-сного фор-мування здоров’я сільських мешканців у кон-крет-них макро- та мікрострук-турних особливостях українського села;

- отримані і проаналізовані результати дослідження з вив-чення стану, умов формування та можливостей збереження здо-ров’я мешканців в основних медико-соціальних типах сіл;

- обгрунтована система на-гляду за станом здоров’я меш-канців різних типів сіл України;

- удосконалені програми та методики дослідження пер-спективних напрямків медико-соціального розвитку сільських насе-лених пунктів України з позицій збереження здоров’я сіль-ського населення на основі ситуаційного (сценарного) ана-лізу;

- проранжовані за пріори-тетністю медико-соці-альні захо-ди щодо збе-реження здоров’я селян, зокрема соціального роз-витку сільської посе-ленської мере-жі на основі моделювання пер-спективних ситуацій;

- науково обгрунтовано необхід-ність диференційо-ваного підходу до обслуговування поселенської ме-ре-жі з огляду на медико-соціальний тип села, який в основному визна-чався демографіч-ною ситуацією, насамперед кількістю меш-канців і віковим складом;

- розроблена комплексна системна соціометрична модель для пошуку перспективних напрямків збереження здо-ров’я сільських мешканців;

- науково обгрунтована концепція медико-соці-альних основ збереження здоров’я сільських мешканців в різних типах сіл.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що вони стали підставою для:

- розробки та впровадження удосконаленої системи ефек-тивного нагля-ду за станом здоров’я сільського на-селення з використанням діючих державних облікових документів;

- визначення чинників ризику та їх комбінацій, які мають вирі-шальний вплив на основні показники та класи захво-рювань;

- визначення контингентів сільських мешканців з підвище-ним ризиком виникнення захворювань та ускладнень;

- розроблення та впровадження напрямків реформування пер-винного етапу надання медичної допомоги сільському насе-ленню в різних типах сіл;

- розроблення і впровадження ефективного методу прий-няття управлінських рішень (комп’ютерного менеджера сце-нарного прогностичного моделювання процесів захво-рю-вано-сті, обмеження працездатності, патології репродуктивної фун-кції);

- розроблення та впровадження пріоритетних напрямків медико-соціаль-ного реформування українського села, вдоскона-лення системи медико-соціального захисту здоров’я сільського населення України.

Впровадження результатів дослідження здійснено на дер-жавному, галузевому та регіональному рівнях.

І. На державному: матеріали роботи використовувались при розробці рішення засідання Президії Академії медичних наук стосовно перспектив і пріоритетів наукових досліджень (2000р).

ІІ. На галузевому: в пропозиціях до МОЗ України стосовно доопрацювання програми “Здоров’я”. За матеріалами дослі-дження розроблені і затверджені МОЗ України методичні реко-мендації: “Використання со-ціометричних методик щодо визна-чення пріоритетних заходів збере-ження здоров’я сільського населення”, “Дослідження фак-то-рів та груп ризику виникнення розладів здоров’я сільського населення на основі алгоритмів аналіза деревоподібних струк-турних залежностей”, “Концеп-туальна математико-статистична розробка сценарних соціо-метричних моделей соціального розвитку села на основі функці-онала захво-рюваності”. На основі матеріалів дослідження на засіданні Президії Вченої медичної Ради МОЗ України від 26.03.98 (Протокол №24) прийнято рішення про доцільність впровадження моделі моніторингу за станом здоров’я селян, системи медико-соціального захисту їх здоров’я.

ІІІ. На регіональному: матеріали дослідження вико-ристовувались при доробці та адаптації програми акредитації сільських ЛПЗ первинного рівня в Вінницькій області. За результатами дослідження здійснено реорганізацію первинного етапу медичної допомоги сільському населенню в сільських районах Вінницької, Хмельницької, Житомирської областей. Доведена ефективність впроваджень за показниками доступ-ності медичної допомоги. Матеріали дисертації використані при створенні навчального посібника “Методи соціальної меди-цини” (Вінниця, 2001), затвердженого МОЗ України для впрова-дження у навчальний процес у вищих медичних навчальних закладах III-IV рівнів акредитації. Матеріали дослідження використову-вались при проведеннях семінарів підвищення кваліфікації начальників управлінь охорони здоров’я, обласних держадміні-страцій (при Київській медичній академії після-дипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, 1998), засто-совуються в навчаль-ному процесі на кафедрі управління охо-роною здоров’я Ки-ївської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, післядипломному навчанні орга-нізаторів охо-рони здоров’я на ФПО Він-ницького держа-в-ного медичного університету, в навчальній про-грамі аспі-рантів, магістрантів, клінічних орди-наторів, сімейних лікарів, інтернів, студентів Вінницького, Харківського, Київ-ського медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив напрямок, методологію і програму дослідження, здійснив аналіз проблеми медико-соціального обслуговування мешканців сіл за даними літератури. Розробив інструментарій та здійснив медико-соціологічне дослідження з вивчення сільської посе-лен-ської мережі, основних медико-соціальних типів сіл, осо-бливо-стей їх макро- та мікроінфраструктур, умов життя, стану здо-ров’я сільських родин, їх медико-соціального захисту. Виконав медико-статистичну обробку даних, здійснив аналіз, оцінку та уза-гальнення отриманих результатів. Розробив соціометричну модель та необхідне програмне забезпечення, менеджер сце-нарного моделювання. За результатами спостережень нау-ково обгрунтував медико-соціальні заходи збереження здоров’я сіль-ських мешканців в різних типах сіл, запропонував удосконалену систему ефективного нагляду за станом захворюваності сіль-ського населення України.

Результати досліджень співавторів наукових публікацій у цій дисертаційній роботі не використані.

Апробація роботи. Результати досліджень та основні по-ложення дисертації опубліковані в тезах та доповідались на кон-гресах, з’їздах, конференціях.

На міжнародних науково-практичних конференціях, конгресах: ІІІ міжнародна конференція “Фран-ція та Україна, науково-прак-тичний досвід у контексті діалогу національних культур” (Дні-пропетровськ, 1996), “Демографія і здоров’я в кра-їнах з перехід-ною економікою в контексті соціально-екологічних проблем” (Одеса, 1998р), “Політика і стратегія української дер-жави в галузі охорони здоров’я. Проблеми перехідного періоду” (Одеса, 1999р), “Духовно-психологічні аспекти медицини май-бутнього” (Хмельницький, 2000), “Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині” (Київ, 2001), міжна-родні семі-нари по первинній медико-санітарній допомозі і сімей-ній медицині за програмою ЗдоровРеформ (Одеса, 1997-98рр), міжнародний конгрес з проблем антропометрії (Мос-ква, 2000).

На науково-практичних конференціях державного рівня: “Перші коледжські читання, присвячені академіку Д.К.Заболотному” (Вінниця, 1996), “Організація та управління системою охоро-ни здоров’я, її правове і фінансове забезпечення на сучас-ному етапі реформування галузі” (Житомир, 1999), Vконференції молодих учених Вінницького державного медичного університету (1998-2001рр), “Сучасні проблеми підготовки фахівців у вищих медичних та фармацевтичних закладах освіти І-ІV рівнів акредитації МОЗ України” (Терно-піль, 1999), “Організація системи якості медичної допо-моги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій” (Київ, 1999).

Матеріали дисертації заслухані на засіданні Вченої медич-ної ради МОЗ України Протокол №24 (Київ, 1998р), засіданні президії АМН України (Київ, 2000). Монографія “Умови життя та стан захворю-ва-ності сільських сімей України, сценарні моделі збереження їх здоров’я” отримала премію АМН України в 2000р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані моно--гра-фія Очередько О.М. “Умови життя та стан захворю-ва-ності сільських сімей України, сценарні моделі збереження їх здо-ров’я” (1998р), яка відповідає вимогам ВАК до моно-графій, навчальний посібник Процек О.Г., Очередько О.М. “Методи соціальної ме-дицини”, затверджений МОЗ для впровадження у навчальний процес у вищих ме-дичних навчальних закладах IIIрівнів акредитації на медичних та стоматологічних факуль-тетах, 31 статей у наукових журналах, затверджених ВАК, з них 9 у співавторстві, вийшло 14 праць у матеріалах і тезах конфе-ренцій. Видано 3 методичні рекомен-дації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 274 сторінках основного тексту, має 47 таблиць та 23 рисунки. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу матері-алів та методів досліджень, чотирьох розділів власних дослі-джень, заключення, висновків, прак-тичних рекомендацій, спис-ку використаних джерел (314 джерел, з них 57 - іноземних авторів), шести додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Вивчені умови життя сімей сільських мешканців за відомостями погос-подарських книг, яке охоплювало 16 репрезентативних сільських населених пунктів Вінницької області, як типової сільськогосподарської території з загальною кількістю населення 18891 чол., з них працездатного віку - 9823 чол., тоб-то 52±0,4%, а також за відомостями власного вибіркового дослі-дження за поглиб-леною програмою, яке охоплювало 27 репре-зен-тативних сільських населених пунктів Вінницької, Тернопіль-ської, Івано-Франків-ської, Чернігівської, Житомирської, Закар-пат-ської, Черкаської, Рівненської областей України як таких, що вміщують різно-манітні специфічності соціально-економічних і екологічних особливостей. Суцільним методом по Вінницькій області вив-че-но стан макроінфраструктур 1463 сіл, основ-них пер-вин-них медичних закладів (74 сільських дільничних лікарень, 126 ам-бу-ла-торій, 989 ФАПів), обсягів їх діяльності. За даними експертних оцінок 9140 медичних карт стаціонарного хворого 14 дільнич-них лікарень вивчалась динаміка рівнів госпіталізацій, зокрема за соціаль-ними показами, протягом 1990-1999 років. Програма, методи, об'єкт та обсяги дослідження представлені на рис.1.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених нами досліджень сіл показали, що ключовою харак-теристикою їх варіацій є розмір за кількістю населення. Демо-графічні характеристики мають першочергове значення тому, що вони створюють основу для функціонування життєво важ-ливих інфраструктур. Узагальнюючи ці характеристики, ми виділили 2 основні типи сіл.

Села першого типу мали більш прогресивні демогра-фічну, виробничу, медико-соціальну, транспортну інфра-структури. Це великі села (понад 1000 мешканців) з досить щільним прожи-ванням населення (в середньому 7,7 чол/га), добре розвинутими кому-нікаціями за кількістю доріг з твердим покриттям (в середньому 6,7 доріг), рейсів громадського транспорту (в середньому 3,5 на день), розвинутою мережею виробничих підрозділів (в середньому 10), вищою зайнятістю населення працездатного віку (81±1,4% t=15*; *позначено значення t з p<0,05), нижчою виробничою міграційною активністю (12±1,1% t=9,3*).

Другий тип представлений середніми та малими селами з кількістю населення до 1000 чол. з середньою щіль-ністю прожи-вання 3,5 чол/га, погано розвинутою транспор-тною інфраструк-турою - середня кількість доріг з твердим покриттям становила всього 2, середня кількість рейсів громадського транс-порту була 1,5 на день. Середня кількість виробничих підрозділів становила 5 і тісно корелювала з розміром села. В селах другого типу спо-стерігалась нижча зайнятість населення працездатного віку (56±0,9%), вища виробнича міграційна активність (25±0,8%).

Перший тип сіл мав значні переваги щодо числа діючих установ та організацій соціального призначення (23 порівняно з 10 у селах другого типу), зокрема торговельних закладів (9 та 2), їдалень (15 на 10 сіл першого і 3 на 10 сіл другого типу), лікарських закладів (в кожному селі першого типу і лише в кож-ному п’ятому другого типу), підприємств служби побуту (в кожному другому селі першого та кожному п’ятому селі другого типу). Низьким загалом залишається комунальний благоустрій сіл. Але в першій групі сіл є вже деякі зрушення. Вірогідно кра-щим виявився благоустрій помешкань, зокрема забез-печеність водогоном (6,2±0,8% і 0,4±0,1% сіл пер-шого та другого типу t=3,1*), каналізацією (2±0,5% і 0,4±0,1% t=5,3*), природним газом (19±1,3% і 11±0,6% t=7,1*), телефоном,5±1,2% і 5,2±0,4% t=8,0*).

З’ясувалося, що більш сприятливі інфраструктури сіл першого типу обумовлюють вірогідно кращий соціальний, шлюбний склад населення, умови життя та побуту, відпочинку, матеріального достатку. Частка працюючих пенсіонерів була на 6% вища у мешканців другого типу сіл (11,8±1,1% і 17,8±0,7% t=4,5*). Адміністративно-управлінський персонал та служ-бовці на 11% переважали (33,9±1,7% і 22,7±0,8% t=6,1*) серед меш-канців першого типу сіл, де до того ж менша питома вага неква-ліфі-кованих робітників на 12% (17,5±1,3% і 29,6±0,8% t=7,7*) та безробітних на 5% (9,9±1,1% і 14,4±0,6% t=3,6*). Питома вага розлучених та удівців/удовиць (6,2±0,9% і 9,2±0,5% t=3,0*) виявилась нижчою на 3%.

Виробничі умови також достовірно кращі у великих селах. На одного працюючого першого та другого типів сіл припадало 1,5 та 1,9 виробничих шкідливостей, відповідно 2±0,5% та 7±0,5% t=5,0* респондентів підлягали одночасній дії чотирьох і більше шкідли-востей. Достовірно більш поширеними серед працівників другого типу сіл виявились протяги, неспри-ятливий темпера-турний режим, механічні чинники ризику травматизму, над-урочна праця, запиленість, шум, незручна робоча поза, від-сутність виробничої перерви, сумісництво, підвищена вологість, вібрація, контакт з пестицидами, нічна праця, недостатнє освіт-лення, загазованість, контакт з вироб-ни-чими отрутами. Регуляр-но за спеціальністю працювали 52±1,8% та 45±0,9% t=3,5* тру-дівників сіл першого та другого типів, не за своєю спеціальніс-тю - 11,8±1,1% та 17,7±0,7% t=4,4*. Час на шляху до роботи перевищував годину в 10±1,1% та 13,8±0,6% t=3,1* трудівни-ків сіл першого та другого типів.

Дослідження показали, що найменш сприятлива ситуація в малих (до 100 мешканців) селах, майже половина (45±2,1%) населення яких становили люди віком за 60 років. Співвідно-шення жінки:чоло-віки було 1,5.

У 86 з 206 малих сіл Вінницької області (42±3,4%) про-тягом 5-и останніх років не було народжених, чого не спостері-галось у великих селах. Кількість померлих перевищувала наро-джених більш ніж в 4 рази. Коефіцієнт природного приросту становив –23,5±1,5‰. Поступово вироджуючись, вони пере-творюються в пусті села. Ситуацію погіршує середньорічне від’ємне сальдо міграції (_,5±0,5‰) – 15,8±1,2‰ вибувало на постійне проживання щороку, 13,3±1,1‰ прибувало. Лише третина малих сіл мали зу-пин-ку громадського транспорту, в бі-льшості їх відсутні кому-нально-побутові послуги по забезпе-ченню паливом на зимовий період, оранки городів, інших видів с/г робіт, ремонту примі-щень, одягу, взуття, побутової техніки, ритуальних послуг. В цих умовах зростає роль медичних служб в соціальному захисті. Між тим половина малих сіл знаходилась на відстані до найближчої лікарні від 10 км і більше. Кожне п’яте не мало медичного закладу. В малих селах зайнято лише 24±0,5% населення, з них 41±0,1% працювало за межами села.

Дослідження механізму генерацій основних медико-соціальних типів сіл на основі аналізу деревоподібних струк-турних залежностей, ієрархічних кластерних та дискри-мінан-тних методів встановлено, що основоутворююча роль належить демографічній компоненті, зокрема кількості мешкан-ців і віковій структурі населення (F=85,4, t=7,3, p<0,0001).

Із збільшенням розміру села спостерігалось достовірне ви-правлення вікової структури: у селах розміром до 100 мешканців питома вага осіб віком 16-59 років становила 44±0,5%, розміром 100-500 мешканців - 50±0,1%, 500-1000 - 52±0,1%, понад 1000 55±0,1%, питома вага осіб старших 60 років відповідно 45±0,5%, 34±0,1%, 30±0,1%, 26±0,1% (c2(6)=14,6 p<0,05) і збалансова-ніші співвідношення жінки:чоловіки (у малих селах 1,5, середніх 1,3, великих 1,2). Достатність трудово-го і демографічного потен-ці-алу обумовлює можливість розвитку в великих селах соці-ально-економічних інфраструктур, що сприяє позитивному се-редньорічному сальдо міграції осіб працездатного віку (9±0,1‰ порівняно з 6,8±0,1‰ у другому типі сіл t=12,5*). У великих селах спостерігаються кращі показники природного руху насе-лення. В селах першого та другого типів рівні народжуваності були 13,4±0,2‰ і 10,7±0,1‰ t=12,4*, смертності 17,0±0,2‰ і 18,2±0,2‰ t=4,6*, природного приросту -3,6±0,1‰ і -7,5±0,1‰ t=26*.

Показники захворюваності, обмеження працездатності, патології вагітності у розрізі двох медико-соціальних типів і малих сіл наведені в табл.1. За всіма наведеними показникам вірогідно менші рівні (t-крите-рій), або сприятливіші структури (F-критерій) простеже-ні у мешканців сіл першого типу. Най-більш суттєвими вияви-лись відмінності в рівнях загальної захво-рюваності як у дорослих (t=3,7), так і дітей (t=6,8), кратності загострень хронічної патології (t=4,3), в рівнях мертвонаро-джуваності (t=2,9). Найменш сприятлива ситуація в малих селах, де просте-жу-ються вірогідно найвищі рівні показників захворю-ваності та тяжкості перебігу хвороб.

Таблиця 1

Деякі показники захворюваності, обмеження працездатності, патології вагітності в розрізі двох медико-соціальних типів сіл і окремо малих сіл (до 100 чол.) | Показники | Перший | Другий | Малі | t | FУраженість хронічною патологією (в ‰) | 810±14 | 827±7 | 1056±23 | + | Рівень первинної захворюваності (в ‰) | 1068±30 | 1099±20 | 1368±42 | + | Рівень загальної захворюваності (в ‰) | 1750±40 | 1950±30 | 2230±64 | + | + | Кратність загострень хронічних хвороб | 0,76±0,03 | 0,97±0,02 | 1,22±0,26 | + | + | Сумарна тривалість хвороб на 100 чол. (дні) | 1875±72 | 1991±40 | 2553±103 | + | + | ЗТВП у випадках на 100 чол. | 93±0,95 | 118±0,8 | 122±4,5 | + | + | ЗТВП в днях на 100 чол. | 1098±65 | 1210±36 | 1428±89 | + | Загальна інвалідність (в ‰) | 24,0±5,4 | 32,3±3,2 | 45,3±8,9 | + | Рівень самоабортів на 1000 жінок* | 12,3±1,6 | 15,8±0,9 | 14,9±2,1 | + | +

Рівень мертвонаро-джених на 1000 жінок* | 1,22±1,7 | 1,48±1,0 | 1,56±2,3 | + | Загальна захворюваність дітей (в ‰) | 829±11 | 909±4,1 | 883±7,2 | + | + | Хронічна захворюваність дітей (в‰) | 494±14,5 | 516±7,2 | 523±8,6 | + | *взято сумарно за п'ять років

+ позначено достовірні (p<0,05) значення t і F-критеріїв |

Аналіз обсягів надання різних видів лікувально-оздоровчої допомоги показав, що вони достовірно менші у мешканців першого типу сіл (табл.2). Чітко простежується вірогідно гірша забезпеченість медико-соціальною допомогою мешканців малих сіл. Так, при вищих рівнях показників захворюваності та тяж-кості перебігу хвороб інтенсивність оздоровлення по більшості видам допомоги співпадає з такою у більших за розміром селах другого типу.

Дослідження залеж-ності обсягу надання сільським меш-кан-цям різних видів лікувально-оздоровчої допомоги від харак-теристик забезпеченості сільської дільниці лікарями та наявності дільничної лікарні показало (табл. 3), що всі види допомоги надавались в більшій мірі на дільницях з кількома лікарями. Осо-бливо це стосується лікування в денному стаці-онарі. Наяв-ність дільничної лікарні допомагає більш широко задовольняти потре-би сільського населення в стаціонарному лікуванні (14,8±0,6% і 17,4±0,6% відповідно за відсутності і наявності лі-карні, t=3,1*) та лікуванні в денно-му стаціонарі (12,4±0,5% і 16,3±0,6% t=4,9*). Спостережено ряд невід-повідностей обсягу і структури ліку-вально-оздоровчої допомоги в різних вікових, соціальних та інших групах сільських мешканців, особливо по таким видам, як фізіотерапія, ЛФК, сана-торно-курортне ліку-вання.

Таблиця 2

Kількість мешканців, які отримували різні види лікувально-оздоровчої допомоги в розрізі двох медико-соціальних типів сіл і окремо малих сіл

(в середньому на 100 респондентів) | Вид допомоги | Перший | Другий | Малі | t | медикаментозно-відновна терапія | 34,0±1,7 | 42,0±0,9 | 39,0±2,1 | 4,2* | фізіотерапія | 18,5±1,4 | 25,6±0,8 | 28,2±1,9 | 4,4* | ЛФK | 5,5±0,8 | 8,7±0,5 | 6,7±1,1 | 3,3* | хірургічні втручання | 1,1±0,4 | 3,4±0,3 | 2,8±0,7 | 4,6* | санаторно-курортне лікування | 9,6±1,0 | 5,2±0,4 | 3,1±0,7 | 4,0* | протезування | 5,8±0,8 | 8,8±0,5 | 12,5±1,4 | 3,1* | стаціонарне лікування | 10,3±1,1 | 18,7±0,7 | 19,5±1,7 | 6,5* | лікування в денному cтаціонарі | 11,4±1,1 | 16,1±0,7 | 14,8±1,5 | 3,6*

* позначено достовірні (p<0,05) значення t-критерію |

Таблиця 3

Kількість мешканців, які отримували різні види лікувально- оздоровчої допомоги в залежності від забезпеченості сільської дільниці лікарями та лікарнею

(в середньому на 100 респондентів) | Вид допомоги | Число лікарів | t | Наявність лікарні | t | 1 | >3 | - | + | медикаментозно- відновна терапія | 34,3±0,8 | 45,8±0,8 | 10,4* | 32,0±0,7 | 44,1±0,8 | 11,0* | фізіотерапія | 20,4±0,6 | 25,4±0,7 | 5,2* | 24,3±0,7 | 24,0±0,7 | 0,3 | ЛФK | 3,6±0,3 | 8,7±0,4 | 9,4* | 7,1±0,4 | 8,5±0,4 | 2,3* | хірургічні втручання | 3,8±0,3 | 3,4±0,3 | 0,9 | 2,9±0,3 | 3,0±0,3 | 0,3 | санаторно-курортне лікування | 2,9±0,3 | 5,9±0,4 | 6,4* | 6,1±0,4 | 7,5±0,4 | 2,4* | протезування | 8,1±0,4 | 7,6±0,4 | 0,8 | 10,1±0,5 | 7,3±0,4 | 4,4* | стаціонарне лікування | 14,8±0,6 | 21,6±0,7 | 7,8* | 14,8±0,6 | 17,4±0,6 | 3,1* | лікування в денному cтаціонарі | 11,2±0,5 | 25,2±0,7 | 16,2* | 12,4±0,5 | 16,3±0,6 | 4,9* | *позначено достовірні (p<0,05) значення t-критерію |

Вивчення найбільш вразливих груп сільських мешканців до розвитку захворювань та тяжкості їх перебігу, обмеження працездатності, патології вагітності методами аналіза дерево-подібних струк-турних залежностей, логленійного моделювання, контрасту-вання показало, що до них відносились соціальні про-шарки “не-кваліфі-ковані робітники” і “безро-бітні” (F=17,9*), а також шлюбні групи “розведені” і “удів-ці\удовиці” (F=26,3*), питома вага яких була вірогідно меншою в селах першого типу (27,4±1,6% і 6,2±0,9% проти 44±0,9% t=9* і 9,1±0,5% t=2,9* в селах другого типу). Як некваліфіковані робітники, так і безро-бітні були соціально менш захищеними групами насе-лення: 31±1,2% таких сімей не мали навіть телевізора і холо-дильника (популя-цій-ний показник =27±0,7% t=2,9*), лише 32±1,2% мали достатнє опалення в холодні пори року (популя-цій-ний показ-ник38,5±0,8% t=4,6*). Саме в цих контингентах найбільш поширені вади спосо-бу життя: 25±1,1% мали частоту харчування 1-2 рази на день (популя-цій-ний показник =21,2±0,7% t=3,0*), 58±1,2% не мали сталого режиму харчування (популя-цій-ний показник = 55,3±0,8% t=1,8*), несприятливі сімейні стосунки: у 19±1,0% cімей спостережені напружений характер відносин та часті кон-флікти (популя-цій-ний показник =13,9±0,6% t=4,5*), поширені виробничі негаразди, зокрема не за своєю спеціаль-ністю працювали 27±1,1% осіб (популя-цій-ний показник= 16,4±0,6% t=8,4*). Як наслідок, рівні показників захворю-ваності перевищували попу-ляційні.

Виробничі чинники ризику виявились провідними у фор-му-ванні захворюваності, обмеження працездатності, патології вагітності з розміром до 15-20% вірогідного (F=28 p<0,05) впливу. Осо-бливо несприятливий вплив здійснювали виробничі шкідливості (до 10-15% впливу, F=49 p<0,001), а надто їх поєд-нання, особливо 3 і більше. Найбільші вірогідні парціальні ко-ефіцієнти кореляції з комплек-сом виробничих шкідливостей мали хвороби крові, нервової системи, органів чуття, гіпертонія, ішемічна хвороба серця, бронхіальна астма, хвороби шлунку та підшлункової залози, контактний дерматит і екзема, деякі види травматизму. Серед виробничих шкідливостей, які мали достовірно найтісніший зв’язок з більшістю захворювань, за рангом були: нічна праця, сумісництво, виробничі отрути, праця без перерви, незручна робоча поза, вібрація, запиленість робо-чого місця.

Результати дослідження особливості формування захво-рю-ваності, обмеження працездатності, патології вагітності в різних екологічних умовах свідчать, що вірогідно найменші рівні показників спостерігалися при найбільш сприят-ливому в еколо-гічному плані довкіллі (критерій Пілей-Бартлета=0,33 з p<0,001). Додаткову шкоду здоров’ю наносили поєднання еколо-гічних шкідливостей з підвищенням рівнів показників від 1,02, F=2,6* (частота мертвонароджених) до 1,93, F=47,8* (первин-на захво-рюваність) і 2,04, F=2,7* (загальна інвалідність) разів. Найбільш несприятливий вплив здійснювало пестицидне наванта-ження (F=14,8 з p<0,01), особливо на поширеність ускладнень вагіт-ності, пологів і післяпологового періоду, хвороб шкіри та під-шкір-ної клітковини, травм і отруєнь, а також некон-тро-льоване складу-вання відходів виробництва, невпорядковане розміщення сміттєзвалищ (F=5,6 p<0,01). Особливо це стосу-валось великих сіл, 21±2,3% яких мають забруднені поверхневі водоймища, 40±2,8% - неорганізовані місця накопичення побутового, проми-слового, будівельного сміття.

Вивчення основних характеристик діяльності ЛПЗ пер-винного етапу медичної допомоги, а також обсягів лікувально-оздоровчої допомоги сільським мешканцям свідчить про наяв-ність значних резервів удосконалення медичної допомоги, зо-крема її адаптації до потреб сільського населення, окремих його контингентів, окремих сіл в залежності від їх розміру, а також про необхідність покращення забезпеченості медичною допо-могою, в першу чергу ста-ціонарною. Особливо це стосується малих за розміром сіл. Показано ущербність необґрунтованого скорочення ліжкового фонду СЛД. Доведено вірогідне збіль-шення кількості амбулаторних відвідувань за наявності як ліжок денного (парціальний коефіцієнт кореляції rп =0,22, t(187)=3,2, p<0,001), так і цілодобового стаціонару (rп =0,17, t=2,2, p<0,05). Встановлено достовірний прямий зв’язок між захворюваністю і наявністю ліжок денного стаціонару (rп =0,16, t=2,2, p<0,05), забезпече-ністю транспортом (rп,16, t=2,1, p<0,05) та медич-ним персо-налом (rп=0,15, t=1,9, p<0,05). Так, середні рівні за-хво-рюваності за наявності в амбулаторії ліжок денного стаціона-ру були 1204±3,4‰, за відсутності 963±2,8‰ t=54*. Рівень диспансеризації достовірно був вищий за наявності денного та цілодобового стаціонарів (rп =0,16, t=2,0, p<0,05), достатнього фінансування (rп =0,18, t=2,5, p<0,05), забезпеченості медичним персоналом відповідно до штатного розкладу (rп =0,19, t=2,8, p<0,01). Так, в СЛД з наявними денними та цілодобовими стаціонарами рівень диспансеризації становив 923±2,8‰, лише денними стаціона-рами 792±3,4‰ t=30*, без стаціонарної до-по-моги лише 707±3,7‰ t=47*. Характе-ристики діяльності ФАПів також залежали від розміру сіл. Відсоток ФАПів, що мали менше трьох кімнат, становив 76±1,4% у селах з кількістю населення до 200 чол., у великих селах з кількістю населення понад 1000 чол. - 22±1,3% t=28*. Такі ФАПи не відповідали вимогам БНіП (будівельним нормам і правилам), СЕС, ОПіЕБ (організації праці та експлуатації будівель) і не могли повноцінно функціонувати. Телефоном оснащено лише 62±1,5% ФАПів, що обслуговують малі села, і 91±0,9% ФАПів, розташованих у великих селах (t=16,6*). Річна кількість відвіду-вань ФАПу досто-вірно залежала від розміру села (rп =0,48, t(979)=16,7, p<0,00001), відповідності ФАПу вимогам БНіП, ОПіЕБ (rп=0,11, t=3,7, p<0,001), СЕС (rп =0,1, t=2,9, p<0,01). Річна кількість відвідувань пацієнтів вдома також достовірно і прямо-пропорційно залежала від розміру села за кількістю мешканців (rп =0,5, t=16,8, p<0,00001), відповідності ФАПу вимогам СЕС (rп =0,1, t=2,1, p<0,05), регулярності технічного (rп =0,1, t=3,3, p<0,05) і метрологічного (rп =0,1, t=1,9, p<0,05) обслуговування медичної апаратури, тобто від наявності технічних можливостей обслу-говувати хворого поза медичним закладом. Середня річна кіль-кість відвідувань пацієнтів вдома була 1059, зокрема медичним персоналом ФАПів, які відпо-відали нормативним вимогам до медичної діяльності, _1214, які їм не відповідали - лише 863.

Результати свідчать про доцільність оснащення амбулато-рій, які обслуговують від-далені, малі села денними та цілодобо-вими ліжками, дове-дення потужності існуючих стаціонарів до 25 ліжок і більше. Приве-дення до відповідності будівель, при-міщень ЛПЗ первинного рівня вимогам БНіП, санітарно-епіде-міологічним, ОПіЕБ достовірно підвищує ефективність їх діяль-ності. Подолання існуючих недоліків в забезпеченні регулярним метро-логічним і технічним обслугову-ванням медичної апара-тури, ком-плек-тація лікарями, транспор-том, телефоном згідно до нормативних значень теж є суттєвим керованим резервом по-кращення доступності і якості на-дання первинної медико-санітарної допомоги сіль-ському населенню.

На основі вивчення парціальних залежностей розроблена соціометрична модель. Вона полягає в одночасній системі регре-сійних рівнянь, що описують зв’язок показників захворюваності, демографічних характеристик між собою та з факторами ризику. Властивості моделі досліджені за методом максимальної прав-доподібності та Монте-Карло, доведено її придатність для сце-нарного моделювання. На цій основі розроблено ефективний метод прийняття управлінських рішень щодо медико-соціальних перспектив збереження здоров’я - комп’ютер-ний менеджер сце-нарного прогностичного моделювання процесів захво-рю-ва-ності, обмеження працездатності. Перспективи обирались за результатами дослідження. Пріоритетність заходів оцінювалась за критерієм Рао.

Проаналізувавши множину і обравши перспективні сце-нарії, ми довели, що збереження здоров’я сільських мешканців є багатогранною проблемою. В першу чергу досяг-нення кра-щого здоров’я залежить від соціально-економічних перетворень на селі. Державна політика щодо збереження здоров’я селян, соціального розвитку сіль-ських поселень повинна диференці-юватись щодо малих, серед-ніх та великих населених пунктів (F=85,4 p<0,0001). Встанов-лено, що перспективна політика збереження здоров’я сільського населення на макрорівні в сучас-них умовах занепаду села полягає в сприянні розвитку в першу чергу великих (більше 1000 мешканців) сіл, інтеграції мережі сільських поселень (критерій Рао=8,2 p<0,0001) через плановий розвиток агропромислового комплексу, раціональне розміщення с/г підприємств та викорис-тання земель відповідно до наявного трудового і демографічного потенціа-лу, створюючи умови для міграції працездатного насе-лення у села.

Заходи збереження здоров’я мешканців великих сіл на інфра-структурному рі-вні включають (за рангом важливості): 1) забезпе-чення мінімального переліку діючих установ соціаль-ного призначення згідно до містобудівного регламенту (Рао=3,3 p<0,005); 2) наближен-ня первинної медико-санітарної допомоги (Рао=3,2 p<0,005); 3) поліпшення санітарно-гігієнічного стану сіл, в першу чергу за рахунок раціонального використання зе-мель (Рао=2,9 p<0,01); 4) збалансування ринку праці та вирі-шення питань зайнятості сільських мешканців (критерій Рао=2,2 p<0,05). Ці заходи суттєво сприяють міграції, зокрема виробни-чій, містосело, урівноважують шлюбний, соціальний і статево-віковий склад сільського населення, покращуючи стан здоров’я.

Ключовими заходами збереження здоров’я мешканців малих сіл на інфра-структурному рівні є розвиток комунально-побутового забезпечення (критерій Рао=5,4 p<0,0001), мережі медичних закладів первинного рівня (Рао=3,9 p<0,001), транс-порт-ного сполу-чення (Рао=2,0 p<0,05).

Заходи на рівні індивіду схожі для різних типів сіл і перед-бачають (в порядку важ-ливості за результатами дослідження): 1) усунення дії вироб-ничих шкідли-востей, контроль за відпо-ві-дністю праці до спеціальності, особливості здоров’я (крите-рій Рао=33,3 p<0,00001); 2) санітарно-гігієнічне виховання, оз-доров-лення способу життя (кри-терій Рао=20,6 p<0,00001); 3) підвище-н-ня загальноосвітнього рів-ня селян (критерій Рао=3,3 p<0,005).

Пріоритетність обраних за результатами досліджень захо-дів зображена на рис.2. Видно, що провідне місце посідають покращення умов праці, оздоровлення способу життя, розвиток сільської поселенської мережі, покращення комунально-побуто-вого забезпечення малих сіл, наближення первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) мешканцям малих сіл.

Ефективність впровадження заходів медико-соціального захисту сільських мешканців в діяльність ЛПЗ 20-и сільських районів Вінницької, Житомирської, Хмельницької областей за показниками наближеності до-по-моги зображена на рис.3.

Як випливає з узагальнення результатів дослідження, тіль-ки виважені науково обґрунтовані підходи до розробки та при-й-няття тих чи інших соціальних програм розвитку села, направ-лених в кінцевому результаті на зміцнення здоров’я сіль-ських мешканців, є необхідним підґрунтям їх ефективності. Пер-спективним засобом удосконалення контро-лю за станом здо-ров’я сільського населення та розширення можливос-тей його збереження є копітке вивчення та утворення широкої бази регіональних даних щодо умов життя селян, соціальної, вироб-ничої та демографічної інфраструктур сіл з подальшим аналізом перспективних сценаріїв їх соціального роз-вит-ку.

ВИСНОВКИ

1. Встановлено, що існуюча система медико-соціального захисту здоров’я сільських мешканців недостатньо адаптована до різноманітних ситуацій сільського буття, що заважає її ефек-тивному функціонуванню. Умови життя, стан здоров’я селян, медико-соціальні заходи його збереження мають суттєві відмін-ності в різних типах сіл. Тому проведено теоретично узагальнене та нове вирішення наукової проблеми збереження здоров’я сільського населення з позицій розвитку сільської поселенської мережі, дифе-рен-ційованих щодо розміру села стратегій соціаль-них пере-творень на макроструктурно-му, інфраструктурному та інди-відуальному рівнях.

2. Доведено кращий стан виробничої, соціальної, ме-дико-демо-графіч-ної інфраструктур більших за розміром сіл, їх кращі перспективи розвитку. Села розміром 1000 і більше меш-канців належно відтворюють демографічний та трудовий по-тенціал, мають необхідний демографічний базис для розвитку соціальної, виробничої, транспортної інфраструктур, як важ-ливих умов збе-реження здоров’я. Критичний стан розвит-ку ін-фраструктур, їх перспектив про-стежується у малих селах з кількістю меш-канців до 100 чоловік. Саме кількість населення, віковий склад обумов-люють медико-соціальний тип села.

3. Умови життя, праці, забезпечення медико-соціальною допомогою, стан здоров’я селян за всіма вивче-ними показни-ками (демографічними, захворюваності, тимчасової та стійкої втрати працездатності, патології репро-дук-тивної функції жінок) достовірно гірші у менших