АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ОГОРОДНИК ПЕТРО ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.367–008.5–089.819

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ МЕХАНІЧНОЇ ЖОВТЯНИЦІ ПРИ НЕПРОХІДНОСТІ ЗАГАЛЬНОЇ ЖОВЧНОЇ ПРОТОКИ З ЗАСТОСУВАННЯМ МІНІІНВАЗИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ)

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Ничитайло Михайло Юхимович

завідувач відділом лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Білий Володимир Якович

Начальник Головного військово–медичного управління Міністерства оборони України, начальник медслужби збройних сил України, головний хірург Міністерства оборони України

доктор медичних наук, професор

Скиба Володимир Вікторович

завідувач кафедрою хірургічних хвороб Київського медичного інституту Української асоціації народної медицини

доктор медичних наук, професор

Мамчич Володимир Іванович

завідувач кафедрою хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України

Провідна установа Національний медичний університет ім.
О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра загальної хірургії № 2 з курсом військово–польової хірургії.

Захист відбудеться 01.11.2002 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 27.09.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради професор Фурманов Ю. О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування хворих, у яких виявляють непрохідність позапечінкових жовчних проток, ускладнену механічною жовтяницею (МЖ), є однією з важливих і складних в хірургії органів гепатопанкреатодуоденальної зони. Частота МЖ серед різноманітних захворювань жовчовивідних шляхів становить 14,7–35,5%, досягаючи при злоякісних новоутвореннях жовчних проток та органів панкреатодуоденальної зони 37–52% (С. А. Шалимов, 1985; А. А. Шалимов та співавт., 1993; Э. И Гальперин, 1998; П. С. Ветшев та співавт., 1998; K. Izawa та співавт., 1993; R. E. Larson та співавт., 1996; S. A. Ahrendt та співавт., 2001).

Широкий діапазон проблеми, яка включає багато нозологічних форм, складність діагностики та лікування, значна частота незадовільних результатів, великі матеріальні витрати суспільства зумовлюють не тільки медичну, а й соціальну значущість проблеми (А. С. Балалыкин та співавт., 1996; В. Я. Белый та співавт., 1997; С. И. Емельянов та співавт., 1998; L. L. Barr та співавт., 1999).

В хірургічному лікуванні МЖ є певні досягнення, проте, застосування ендоскопічних транспапілярних, черезшкірно–черезпечінкових та лапароскопічних втручань на жовчних протоках спричинило кардинальні зміни лікуваної тактики при МЖ, яка стала більш різноманітною за характером та обємом, це дозволило значно зменшити частоту виконання травматичних операцій, ускладнень та летальності, особливо у хворих з операційним та анестезіологічним ризиком високого ступеня (А. Л. Андреев та співавт., 1995; Н. Н. Артемьева та співавт., 1996; А. Е. Борисов та співавт., 2000; В. В. Грубник та співавт., 2001; M. E. Arregni та співавт., 1994; L. L. Barr та співавт., 1999). Проблема лікування ускладненої жовчнокамяної хвороби (ЖКХ), пухлинного ураження жовчних проток та панкреатодуоденальної зони, хірургічних ускладнень та їх профілактика з використанням мініінвазивних технологій лишаються актуальними, а світова ендоскопічна хірургія перебуває тільки на початку шляху свого розвитку.

До теперішнього часу не розроблений диференційований підхід до вибору тактики лікування хворих з МЖ з використанням мініінвазивних технологій, не обгрунтовані чіткі показання до вибору раціонального способу мініінвазивного втручання в конкретній ситуації, поєднаного застосування різних способів, не визначені технічні прийоми виконання лапароскопічних маніпуляцій, немає рекомендацій щодо тактики хірурга при виникненні характерних для цієї патології складних оперативних ситуацій (Ю. И. Галлингер та співавт., 1992; М. Ю. Ничитайло та співавт., 1998; Б. С. Брискин та співавт., 1999; В. Н. Егиев та співавт., 2000; B. J. Millat та співавт., 1997; H. Troidl, 1999).

У міру збільшення числа ендоскопічних та лапароскопічних втручань зростає частота ускладнень (від 10 до 45)%, як загальнохірургічних, так і специфічних для ендоскопічних операцій, летальність сягає 3–12%. Актуальним є вивчення причин та типових механізмів, їх виникнення, шляхів усунення і, головне, профілактики (Р. Х. Васильев, 1989; В. С. Земсков та співавт., 1993; А. Г. Кригер, 1997; Ш. Н. Каримов та співавт., 2000; В. П. Стрекаловский та співавт., 2000; J. S. Barkun та співавт., 1993; S. A. Ahrendt та співавт., 2001).

Отже, збільшення кількості хворих з МЖ, незадовільні результати лікування, невеликий досвід виконання операцій з використанням мініінвазивних технологій, розбіжності поглядів вчених щодо ефективності їх клінічного застосування зумовлюють актуальність вивчення можливостей і місця ендоскопічних, черезшкірно–черезпечінкових та лапароскопічних оперативних втручань на жовчних протоках в клінічній практиці і особливо, у хворих з МЖ пухлинного та непухлинного генезу.

Тому логічно, що зазначені аспекти проблеми хірургічного лікування МЖ, зумовленої непрохідностю загальної жовчної протоки (ЗЖП), з застосуванням мініінвазивних технологій стали основою для обрання теми дослідження.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково–дослідних робіт Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом комплексних тем: “Удосконалення хірургічного лікування захворювань печінки і жовчних проток, ускладнених гнійним холангітом, шляхом використання мініінвазивних методів оперативних втручань і способів регіонарної терапії” (державний реєстраційний № 0199U000301) та “Обгрунтування хірургічної тактики при обтурації загальної жовчної протоки з застосуванням мініінвазивних технологій” (державний реєстраційний № 0196U0110228).

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів лікування хворих з непрохідністю ЗЖП, ускладненою МЖ, шляхом розробки комплексу методів ранньої діагностики та впровадження в клінічну практику нових мініінвазивних хірургічних технологій.

Основні задачі дослідження.

1. Вивчити головні причини виникнення МЖ у хворих з різними видами ураження жовчовивідних шляхів.

2. Розробити раціональний алгоритм обстеження хворих з МЖ, який дозволяє на всіх етапах діагностики максимально прискорити виконання адекватного хірургічного втручання.

3. Уніфікувати показання до застосування різних методів ендоскопічних мініінвазивних операцій.

4. Розробити тактику передопераційного ведення хворих з обтурацією жовчовивідних шляхів і визначити місце рентгеноендоскопічних втручань з приводу синдрому МЖ.

5. Визначити алгоритм використання методів дренування позапечінкових жовчних проток при пухлинному ураженні дистального відділу ЗЖП та великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК).

6. Уточнити показання і строки виконання мініінвазивних оперативних втручань залежно від характеру основного захворювання, тривалості та інтенсивності МЖ, тяжкості ускладнень.

7. Вивчити та вдосконалити методику існуючих і розробити нові технічні прийоми при виконанні ендоскопічних та лапароскопічних операцій на жовчовивідних шляхах.

8. Розробити способи профілактики та лікування ускладнень, що виникають після виконання лапароскопічних та ендоскопічних операцій у хворих з непрохідністю жовчовивідних шляхів, ускладненою МЖ.

9. Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування з застосуванням мініінвазивних технологій хворих з МЖ пухлинного та непухлинного походження.

Обєкт дослідження – синдром МЖ пухлинного та непухлинного генезу, ускладнена ЖКХ.

Предмет дослідження – хірургічне лікування хворих з МЖ.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, ультразвукове дослідження (УЗД), езофагогастродуоденофіброскопія (ЕГДФС), ендоскопічна ретроградна панкреатикохолангіографія (ЕРПХГ), черезшкірно–черезпечінкова холангіографія (ЧЧХГ), інтраопераційна холангіографія (ІОХГ), фістулохолангіографія, гістологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до розвязання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з МЖ, спричиненою обтурацією ЗЖП, з застосуванням мініінвазивних технологій.

На основі аналізу результатів клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження створений алгоритм обстеження хворих з МЖ, який визначає обсяг їх до– та інтраопераційного обстеження, вибір оптимальної хірургічної тактики і адекватного оперативного втручання, спрямованого на нормалізацію жовчовідтоку.

Вперше розроблені принципи комплексної діагностики рівня та довжини оклюзії жовчних проток з використанням УЗД, ЕГДФС, прямих методів контрастування жовчовивідних шляхів, ЕРПХГ та ЧЧХГ, при необхідності – в поєднанні з методами анте– та ретроградного контролю і доповненні їх біопсією.

Вперше доведена доцільність використання у хворих на рак органів панкреатодуоденальної зони за високого операційного ризику попередньої декомпресії біліарного тракту з застосуванням мініінвазивних (ендоскопічних та черезшкірно–черезпечінкових) методів. Доведено, що використання мініінвазивних методів декомпресії та санації жовчовивідних шляхів, як перший етап підготовки хворого до радикального втручання з приводу МЖ пухлинного походження збільшити частоту виконання радикальних операцій, значно покращити результати хірургічного лікування, часто вони є кінцевим втручанням.

Доведено, що здійснення супрапапілярної ендоскопічної холедоходуоденостомії (ЕХДС) з метою декомпресії ефективне за наявності пухлини ВСДК. При раку головки підшлункової залози (ПЗ) застосування ЕХДС і ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) не тільки не забезпечує адекватну декомпресію біліарного тракта, а й часто є причиною виникнення тяжких ускладнень, зокрема, гнійного холангіту, абсцесу печінки, панкреонекрозу.

Тривалість життя хворих, у яких виконують загальноприйняті паліативні жовчовідвідні операції та ендопротезування жовчних проток під контролем УЗД, ендоскопії чи рентгенотелебачення, вірогідно не різняться, проте після мініінвазивних втручань значно краще якість життя пацієнтів.

Вперше у вітчизняній та зарубіжній практиці з метою лікування пухлин ВСДК розроблений та впроваджений в клініці спосіб ендоскопічної кріогенної деструкції (патент України № 29226А, від 16.10.2000 р.).

Відзначена пріоритетність виконання двохетапних мініінвазивних оперативних втручань: ЕПСТ, літотрипсія, літоекстракція, через 1–2 доби – лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) при доопераційній діагностиці холедохолітіазу та одномоментного втручання: ЛХЕ і лапароскопічна холедохолітотомія (ЛХЛТ) – при ІОХГ та виявлені конкрементів у ЗЖП.

Вперше доведено, що виконання діагностичної папілотомії (ДПТ) забезпечує значне поліпшення результатів ЕРПХГ, а в подальшому дозволяє без ускладнень виконати ендоскопічні транспапілярні маніпуляції. Розроблений та впроваджений в практику спосіб лікування холедохолітіазу (патент України № 31764 А від 15.12.2000 р.), що передбачає виконання ендоскопічної папілотомії з наступною балонною дилатацією дистального відділу ЗЖП, крізь розширений отвір якої видаляють конкременти, що дозволяє зберегти непошкоджений сфінктерний апарат ЗЖП, запобігти виникненню рефлюкс–холангіту, абсцесу печінки, біліарного сепсису.

Вперше детально визначені показання та протипоказання до лапароскопічного лікування холедохолітіазу, розроблені раціональні технічні прийоми, методика виконання та інструменти для здійснення операції, заходи, що полегшують зашивання розрізу ЗЖП, виведення її дренажів крізь ложе жовчного міхура як гарантія його ізоляції від вільної черевної порожнини (патент України № 34383А від 15.02.2001 р.).

Детально вивчені характерні ускладнення, що виникають після виконання ендоскопічних операцій на ВСДК, визначені шляхи їх усунення та профілактики, що дозволило значно поліпшити результати хірургічного лікування пацієнтів з МЖ.

Вперше розроблений і впроваджений в клінічну практику спосіб формування холедоходуоденоанастомозу з використанням лапароскопічного доступу з застосуванням лапароскопічних кліпс, які накладають внутрішньопросвітно і після зрощення тканин видаляють за допомогою дуоденофіброскопа (патент України № 30448А від 15.11.2000 р.).

Доведена можливість поліпшення результатів хірургічного лікування, зниження загальної та післяопераційної летальності, підвищення ефективності медичної та соціальної реабілітації хворих з непрохідністю ЗЖП, ускладненою МЖ, завдяки використанню мініінвазивних технологій, нових способів операцій, методів профілактики та лікування ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування запропонованого алгоритму обстеження хворих з МЖ, зумовленою непрохідністю ЗЖП, дозволило скоротити тривалість обстеження пацієнтів та підвищити якість діагностики. Впровадження розробленої схеми раціонального комплексного обстеження хворих сприяло значному поліпшенню диференційної діагностики хірургічних захворювань органів гепатопанкреатодуоденальної зони, обмеженню показань до застосування таких дорогих методик дослідження, як компютерна (КТ) та ядерно–магнітнорезонансна томографія (ЯМРТ), що значно зменшило матеріальні витрати.

Встановлена доцільність використання УЗД та ЕРПХГ на ранніх етапах обстеження хворих з МЖ, що дозволяє верифікувати діагноз та своєчасно почати оптимальне хірургічне лікування.

Виявлено, що під час ЕРПХГ при заповненні контрастною речовиною супрастенотичного відділу біліарного тракту при оклюзії ЗЖП виникає реальна загроза появи висхідного гнійного холангіту та гострої печінкової недостатності, що потребує невідкладної декомпресії жовчних проток шляхом ендоскопічного або черезшкірно–черезпечінкового дренування.

Рекомендовані супрапапілярна ЕХДС та зовнішнє дренування жовчних протоків під контролем УЗД, що істотно знижує променеве навантаження на хворого та медичний персонал. Холангіографію слід виконувати тільки після декомпресії та санації біліарного тракту.

Доцільно поєднувати УЗД, ЕГДФС, ЕРПХГ та ЧЧХГ з ендобіліарною біопсією, що дозволяє визначити природу та рівень обтурації, її довжину та морфологічно підтвердити діагноз.

Під час вибору ендоскопічних або черезшкірно–черезпечінкових хірургічних доступів рекомендовано орієнтуватися на рівень обтурації ЗЖП, віддаючи перевагу при дистальному ураженні методам ендоскопічних транспапілярних втручань.

При МЖ пухлинного генезу як перший етап підготовки хворого до радикальної операції доцільне використання мініінвазивних способів декомпресії та санації жовчовивідних шляхів, що значно покращує результати хірургічного лікування. Ендопротезування жовчних проток або лапароскопічні розвантажувальні операції з приводу МЖ пухлинної природи можуть бути альтернативою традиційним паліативним жовчовідвідним операціям.

Нами вперше в світовій практиці запропонований метод ендоскопічної кріодеструкції пухлини ВСДК, який забезпечує руйнування пухлини, затримку зросту тканини пухлини, а також дозволяє підготувати пацієнта до радикального чи паліативного втручання за високого ступеня ризику.

Впровадження запропонованих методів мініінвазивних втручань сприяє покращанню безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих з новоутворенням органів гепатопанкреатодуоденальної зони, усуненню болю та синдрому жовтяниці, отже, значному поліпшенню якості життя хворих, що, в свою чергу, відбивається на економічному факторі суспільства.

В роботі визначена хірургічна тактика при ускладненій ЖКХ, яка передбачає пріоритетне виконання двохетапних мініінвазивних втручань – при доопераційній діагностиці ускладнень та одномоментних – при інтраопераційній.

Розроблена та обгрунтована активна хірургічна тактика при гнійному холангіті, яка передбачає ендоскопічну діагностику та виконання оперативного втручання в строк до 24 год після госпіталізації, доведена можливість і доцільність виконання лапароскопічної операції незалежно від тривалості захворювання.

Виконання ЛХЕ та холедохолітотомії дозволяє зменшити травматичність, частоту ускладнень, істотно знизити післяопераційну летальність, скоротити період лікування хворих у стаціонарі, зменшити витрати на лікування, в короткі строки відновити працездатність, отже, забезпечує значний соціально–економічний ефект.

Впровадження розробленої діагностичної та лікувальної тактики, способів мініінвазивних операцій, методів профілактики та лікування ускладнень – дозволили знизити післяопераційну летальність при МЖ з 9,7 до 1,1%, зменшити частоту найбільш тяжких ускладнень у 3 рази, тривалість лікування хворих у стаціонарі до 3–4 діб, досягти високої медичної та соціальної реабілітації хворих цієї важкої категорії .

Розроблений діагностичний алгоритм та методики мініінвазивних оперативних втручань з приводу МЖ впроваджені в хірургічну практику лікувальних установ Волинської, Донецької, Київської, Хмельницької областей, міст Києва та Донецька, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Основні положення дисертації використовуються в лекційних курсах на кафедрі торакоабдомінальної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, на курсах тематичного вдосконалення лікарів в Інституті хірургії та трансплантології АМН України, а також у навчальному процесі Національного медичного університету
ім. О. О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені напрямок, мета і задачі роботи. Самостійно обрані методи дослідження, вивчені й теоретично узагальнені результати проведених досліджень, обгрунтовані висновки і практичні рекомендації. Автор особисто здійснив аналіз літератури по досліджуваної проблеми, провів глибокий інформаційний пошук. Аналіз і систематизація результатів ультразвукового, ендоскопічного та рентгенологічного досліджень анатомічних варіантів магістральних жовчних проток та їх патологічних змін проведені особисто здобувачем. Дисертантом особисто чи за його участю оперовані всі 370 хворих з МЖ, включених у дослідження.

Здобувачем самостійно розроблені способи мініінвазивних оперативних втручань на ЗЖП та ВСДК з використанням як ендоскопічного, так і лапароскопічного доступу, запропонований спосіб формування холедоходуоденоанастомозу, на який отриманий патент України. Ідеї та розробка способу ендоскопічної кріодеструкції пухлини ВСДК, способу лікування МЖ та холедохолітіазу також належать авторові. Пріоритетність зазначених способів лікування підтверджена патентами України.

Віддалені результати лікування хворих вивчені автором самостійно.

Спосіб електроізоляції медичних електроінструментів та удосконалені інструменти для лапароскопічної хірургії розроблені разом з співробітниками Інституту проблем матеріалознавства НАН України ім. І. Н. Францевича з рівною часткою участі. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь була визначальною і полягала у бібліографічному пошуку, проведенні клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичних досліджень, аналізу отриманих результатів, формулюванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертації викладені та обговорені на: І (ХVII) зїзді хірургів України (Львів, 1994); ІІІ конференції хірургів–гепатологів Росії та країн СНД “Новые технологии в хирургической гепатологии” (Санкт–Петербург, 1995); VIII Всеросійському зїзді хірургів (Краснодар, 1995); науково–практичній конференції “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков” (Київ, 1996); конференції, присвяченій 25–річчю Інституту клінічної та експериментальної хірургії (Київ, 1997); Українсько–американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997); VII конгресі Всесвітньої федерації Українських лікарських товариств (Ужгород, 1997); ІІ зїзді хірургів України (Донецьк, 1998); міжнародному симпозиумі “Діагностична і лікувальна ендоскопія” (Гурзуф, 1998); ІІ конгресі Асоціації хірургів імені М. І. Пирогова (Санкт–Петербург, 1998); ІІІ Всесвітньому конгресі асоціації гепатопанкреатобіліарної хірургії (Мадрид, 1998); ІІ зїзді Російської асоціації ендоскопічної хірургії (Москва, 1999); науково–практичній конференції “Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології” (Одеса, 1999); республіканській науково–практичній конференції “Вчені Поділля” (Хмельницький–Вінниця, 1999); VII конференції хірургів–гепатологів Росії та країн СНД “Актуальные проблемы хирургической гепатологии” (Смоленськ, 1999); XVII Всеросійській конференції “Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного канала” (Краснодар, 1999); І Українському конгресі з мініінвазивної та ендоскопічної хірургії “Актуальні питання госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999); 38–му Всесвітньому конгресі хірургів (Австрія, 1999); конференції, присвяченій 40–річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО (Харків, 1999); ІІІ зїзді Російської асоціації ендоскопічної хірургії (Москва, 2000); міжнародній конференції “Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны” (Москва, 2000); XIX зїзді хірургів України (Харків, 2000); IV Всесвітньому конгресі гепатопанкреатобіліарної асоціації (Австралія, 2000); І зїзді лікарів–ендоскопістів України (Київ, 2000); VIII міжнародній конференції хірургів–гепатологів країн СНД “Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков” (Москва, 2000); ІІ Українському конгресі з мініінвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001); І Українській школі мініінвазивної хірургії жовчних шляхів (Київ, 2002); ІІІ Українській школі–семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славське, 2002); V зїзді Російської асоціації ендоскопічної хірургії (Москва, 2002).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опублікована 71 наукова праця, в тому числі 25 – у вигляді статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України (4 з них – самостійно), 5 статей – в наукових збірниках, 41 – у вигляді тез і доповідей у матеріалах вітчизняних і міжнародних зїздів, конгресів, конференцій. Отримано 8 патентів України на винаходи. Видані методичні рекомендації для хірургів, інтернів і студентів старших курсів медичних університетів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 318 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, висновків. Текст ілюстрований 15 таблицями та 105 малюнками. Список використаних джерел містить 499 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Дослідження базується на аналізі результатів хірургічного лікування, з використанням мініінвазивних операцій, 370 хворих з непрохідністю ЗЖП, ускладненою МЖ, у клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України за період з січня 1990 по січень 2001 р.

Чоловіків було 74, жінок – 296 (співвідношення 1:5), вік хворих від 17 до 93 років, що структурно відповідає більшій поширеності ускладненої ЖКХ у жінок. Більшість – 236 (63,8%) хворих були віком до 60 років, поряд з тим досить значною була кількість хворих похилого та старечого віку (від 61 до 93 років) – 134 (36,2%).

У найбільш численної групи хворих – 201 (54,3%) – клінічні ознаки МЖ виявляли у строки від 10 до 20 діб від початку захворювання, до цього часу пацієнтам проводили консервативну терапію у відділеннях терапевтичного профілю, у них прогресували біліарна гіпертензія та функціональні зміни в печінці.

Хворі залежно від рівня ураження ЗЖП розподілені на три групи (рис. 1).

Рис. 1 Розподіл хворих на групи за локалізацією

непрохідності ЗЖП.

І група – 158 (42,7%) хворих, у яких виявляли ураження ВСДК;

ІІ група – 18 (4,9%) хворих з обтурацією ЗЖП в інтрапанкреатичному відділі;

ІІІ група – 194 (52,4%) хворих з непрохідністю ЗЖП в ретро– та супрадуоденальному відділі, причиною МЖ була ЖКХ та її ускладнення.

Відомості про різні хірургічні втручання на органах черевної порожнини та малого таза в анамнезі були у 37 (10%) хворих, в тому числі з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки (ДПК), гострого апендициту, пупкової грижі, гінекологічних захворювань.

Необгрунтоване розширення діагностичного алгоритму (за нашими даними в 9% спостережень) було однією з причин затримки виконання оперативного втручання та погіршення стану хворих, виникнення різних ускладнень, прогресування холестазу та печінкової недостатності, що стало причиною смерті 3 (0,8%) хворих. У 72,8% хворих за допомогою лабораторних методів дослідження достовірно визначені характер жовтяниці та її ускладнення. За допомогою УЗД холедохолітіаз виявлений у 194 (52,4%) хворих. Ефективність ультразвукової діагностики при ЖКХ становить 95,5%, специфічність – 84%, загальна інформативність методу при пухлинах головки ПЗ – 66,5%. У 297 (80,3%) хворих застосована ЕРПХГ, вона була успішною у 288 (97%) пацієнтів. У 35 (11,7%) з них для селективної канюляції ЗЖП здійснена ДПТ. Ефективність ЕРПХГ становила 97%, специфічність – 93%. ЧЧХГ проведена 17 (4,6%) хворим, КТ – 13 (3,5%) для діагностики пухлини органів панкреатодуоденальної зони, абсцесу печінки. Внутрішньовенна холангіографія виконана 12 (3,2%) пацієнтам. За допомогою релаксаційної дуоденографії біліодигестивна нориця виявлена у 4 (1,1%) хворих, дивертикул ВСДК – у 18 (4,9%), обємний процес головки ПЗ – у 10 (2,7%), пухлина ВСДК – у 15 (4,1%).

Інтраопераційні методи діагностики – інтраопераційну УЗД та ІОХГ застосовані у 64 (17,3%) хворих з МЖ, лапароскопічна холедохоскопія – у 19 (5,1%), черездренажна холангіографія – у 63 (17%).

Впровадження в клінічну практику сучасних інструментальних методів дослідження значно розширило діагностичні можливості при МЖ, а проблеми, які виникають сьогодні з приводу діагнозу, повязані не стільки з недосконалістю сучасних методик, скільки з раціональним та доцільним їх використанням, тобто з побудовою оптимального діагностичного алгоритму. Колективом клініки розроблений і успішно застосовується в клінічній практиці диференційно–діагностичний алгоритм у хворих, яких госпіталізують до відділення з симптомами МЖ (рис. 2).

Рис. 2 Діагностичний алгоритм у хворих МЖ.

І етап – клініко–анамнестичні дані. На основі аналізу проявів та перебігу хвороби залежно від домінуючих симптомів виділені 4 клінічні форми захворювання:

1) жовтушно–больова – у 112 (30,3%) хворих

2) жовтушно–панкреатична – 28 (7,6%) хворих

3) жовтушно–холецистична – у 130 (35,1%) хворих

4) жовтушно–пухлинна – у 100 (27%) хворих.

ІІ етапом діагностичного алгоритму були лабораторні дослідження, які проводили з метою надання лікарю інформації про пацієнта на підставі аналізу (біохімічного, гематологічного, коагулологічного).

ІІІ етап – УЗД жовчного міхура, печінкових та позапечінкових жовчних проток з метою діагностики конкрементів, визначення їх кількості, розмірів, локалізації, а також органічних змін навколишніх органів та тканин.

Основним критерієм МЖ є розширення позапечінкових жовчних проток в супрастенотичному відділі, хоча ступінь її візуалізації напряму залежить не тільки від якості та класу ультразвукового обладнання, але більшою мірою від професіоналізму фахівця, який проводить дослідження.

IV етап ЕГДФС з обовязковою дуоденофіброскопією – для детального вивчення будови, розміщення і структури ВСДК та периампулярної зони. ЕГДФС виконували всім хворим, 297 (80,3%) – в поєднанні з ЕРПХГ. ЕГДФС особливо ефективна в діагностиці вклинених камінців та пухлинного ураження ВСДК. Виділені найбільш характерні форми ВСДК при його ураженні: циліндрична – у 68 (18,3%) хворих, овальна – у 78 (21,1%), конусоподібна – у 12 (3,2%).

V етап – ЕРПХГ, з подальшою, за певних умов, балонною дилатацією ВСДК, чи ЕПСТ з наступним видаленням конкрементів з ЗЖП за допомогою корзинки Дорміа, зондами типу Фогарті чи виконанням механічної літотрипсії з ендоскопічного транспапілярного доступу.

ЕРПХГ проведена у 297 (80,3%) хворих, успішна – у 288 (97%) з них. У 35 (11,7%) спостереженнях для селективного контрастування тільки біліарного тракту здійснена ДПТ. Холедохолітіаз діагностований під час ЕРПХГ у 118 (40%) пацієнтів. Діагностична точність ЕРПХГ становить 97%.

З метою профілактики панкреатиту хворим, у яких технічно складно було виконати ЕРПХГ, вводили підшкірно сандостатин 100 мг 2 рази на добу. Провідну роль у визначені хірургічної тактики при обтурації ВСДК відіграє ДПТ, основною метою якої є розсічення лише ампули ВСДК; позначення вічка ЗЖП, коли селективна канюляція ЗЖП чи протоки ПЗ під час проведення ЕРПХГ безуспішна, а достовірна оцінка прохідності жовчної протоки необхідна.

VI етап – ЧЧХГ, цінний метод діагностики МЖ. Метод застосований у 17 (4,6%) хворих, коли не вдавалося виявити етіологію та рівень обтурації ЗЖП, а зясувати характер захворювання за даними ЕРПХГ з ряду обставин технічного й анатомічного плану було неможливо. Діагностична точність методу 98%. Ускладнення після виконання ЧЧХГ виникли у 10 хворих.

VII етап – КТ або ЯМРТ – найсучасніші методи дослідження, прості у виконанні, але дорогі.

Показання до виконання КТ встановлені у 13 (3,5%) хворих, у яких припускали наявність холедохолітіазу (ХЛ), індуративного панкреатиту, кисти чи раку головки ПЗ. Частота діагностичних помилок при КТ становила 18–20% – при хронічному панкреатиті (ХП) і 14–18% – при раковому ураженні ПЗ.

VIII етап – лапароскопія, яка належить до числа технічно простих і відносно безпечних методів дослідження. При МЖ діагностичні можливості лапароскопії обмежені, тому її застосовували у 19 (5,1%) хворих, при цьому у 15 з них – в поєднанні з біопсією. Важлива діагностична інформація, що дозволила уточнити характер захворювання, одержана у 65% спостережень. Частота помилок в діагностиці при лапароскопії становила 7,5%. Слід зауважити, що ми не закликаємо до використання всього арсеналу взаємозамінних методів, а, навпаки, дотримуємося принципу адекватного діагностичного пошуку за допомогою взаємодоповнюючих методів, і вважаємо, що програма інструментального обстеження хворих може бути завершена на будь–якому етапі діагностики, коли причина захворювання точно встановлена, а лікувальна тактика чітко визначена.

Хірургічну корекцію прохідності ЗЖП та ВСДК здійснювали шляхом виконання мініінвазивних втручань. Ендоскопічні операції з транспапілярного доступу виконані у 239 (64,6%) пацієнтів, лапароскопічні – у 138 (37,3%), з черезшкірно–черезпечінкового доступу – у 17 (4,6%), з лапаротомного доступу як другий радикальний етап операції та у хворих контрольної групи після ЕПСТ – у 49 (13,2%).

Результати мініінвазивних оперативних втручань оцінювали за трьохбальною шкалою, що включала характеристику субєктивних та обєктивних критеріїв (ознаки холангіту, печінкові проби, дані інструментальних методів дослідження). Результат вважали хорошим за відсутності клінічних та лабораторних ознак непрохідності ЗЖП; задовільним – за наявності рецидивуючого холангіту, що піддавався консервативній терапії; поганим – при явних ознаках непрохідності ЗЖП, коли було потрібне повторне мініінвазивне втручання або при летальному.

Статистична обробка отриманих даних проведена з використанням методів варіаційної статистики з визначенням відносних величин (р), середніх величин (х), оцінки вірогідності розбіжностей (Р). Застосований метод графічного аналізу. Наприклад, за допомогою секторних діаграм показали структуру деяких явищ, співвідношення частин групи і т. ін. Лінійні діаграми у поєднанні з альтернативним аналізом та прийомом відомим в статистиці як “ящик з вусами”, дозволили зробити наглядним показ та надійність висновків щодо представлених в конкретних спостереженнях даних.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

На основі аналізу клініко–лабораторних та спеціальних інструментальних методів дослідження виділені 3 стадії перебігу МЖ (з прогресуванням печінкової недостатності).

І стадія – тривалість жовтяниці до 1 міс, рівень загального білірубіну в крові до 100 мкмоль/л. Активність амінотрансфераз підвищена до 2,0–2,6 ммоль/годл, білкові фракції, показники тимолової та сулемової проб, вміст залишкового азоту, сечовини у крові – збільшені незначно, функція нирок не порушена.

Виражених ознак інтоксикації у хворого немає, відсутні неврологічні розлади. При лапароскопії печінка збільшена, щільна, має зеленувато–коричневе забарвлення, інколи спостерігали розширені підкапсульні жовчні ходи. Жовч у жовчних протоках жовтого забарвлення, дещо згущена.

ІІ стадія – тривалість жовтяниці до 1,5 міс. Вміст білірубіну в крові протягом тривалого часу стабільно високий, проте, не перевищує 200–250 мкмоль/л. Показники функції печінки змінені більш виражено, активність амінотрансфераз знижена у 2 рази в порівняні з початковою, виявлена гіпоальбумінемія, показник тімолової проби збільшується до 34 ОД, сулемової – зменшується до 1,5 мл. Збільшується вміст залишкового азоту та сечовини, підвищується фібринолітична активність крові. При лапароскопії печінка збільшена, коричнево–вишневого забарвлення. Жовч в магістральних жовчних протоках часто “світла”, інколи з прожилками гною.

ІІІ стадія – тривалість жовтяниці до 2 міс і більше. Виражені ознаки інтоксикації. У хворих спостерігали ейфорію, затьмарену свідомість, інколи її втрату, марення, блювота з геморагічними домішками. Специфічний “печінковий запах” з ротової порожнини, виражена тахікардія, аритмія, зявляються та прогресують патологічні рефлекси. Кількість сечі значно зменшується (олігурія, анурія), дихання стає шумним, прогресують серцево–судинні розлади. Вміст залишкового азоту та сечовини у крові збільшується до 100 мг% і вище, рівень загального білірубіну понад 300 мкмоль/л з тенденцією до зниження через порушення його утворення.

Найчастіше (у 45,4% спостережень) виявляли МЖ ІІ стадії, у 33,8% – І стадії, у 20,8% – ІІІ стадії. Передопераційна підготовка хворих з МЖ включала консервативну терапію, декомпресію жовчних проток, детоксикацію організму хворого.

Передопераційна підготовка повина бути спрямована на максимально можливу корекцію біохімічних порушень, поліпшення функції печінки, нормалізацію системи згортання крові, та профілактику інфекційних ускладнень.

Важливе значення в комплексі лікування МЖ має сорбційна детоксикація. Завданням детоксикаційної терапії було максимальне зменшення концентрації, інактивація, звязування та швидке транспортування токсичних речовин до органів фізіологічного знешкодження, а також виведення їх з організму.

Метод ентеросорбції (ентеральна детоксикація організму) під час підготовки хворих з МЖ до операції застосований у 54 (14,6%) хворих. Вираженість клінічних ознак холемічної інтоксикації до 4–ї доби від початку проведення ентеросорбції значно зменшилася у 46 (85,1%) з 54 хворих.

Лімфосорбція – метод, оснований на зовнішньому відведені лімфи, її детоксикації та реінфузії, проведена 12 хворим.

Екстракорпоральна гемосорбція є одним з найбільш ефективних методів детоксикації організму при МЖ. В основі методу лежить здатність активованого вугілля очищати кров.

Екстракорпоральна гемосорбція з одночасною оксигенацією перфузійної крові здійснена 25 хворим з непрохідністю жовчовивідних шляхів, ускладненою МЖ, у 10 з них – перед операцією, у 15 – в різні строки після оперативного втручання.

Детоксикаційний ефект гемосорбції до операції за некоригованого відтоку жовчі спостерігали протягом 2–3 діб у подальшому концентрація токсичних метаболітів в крові зростала внаслідок прогресування холестазу. Це свідчить про необхідність виконання оперативного декомпресивного втручання саме в цей період, після досягнення детоксикаційного ефекту на фоні зменшення тяжкості холемічної інтоксикації.

З різних методів попередження печінкової недостатності за тривалої МЖ перевагу віддаємо передопераційному зовнішньому дренуванню жовчних проток. Для декомпресії жовчних проток та усунення холемії у хворих з тривалою МЖ використовували такі мініінвазивні методики:

– лапароскопічну холецистостомію – у 17 (4,6%) хворих;

– черезшкірну–черезпечінкову холецистостомію – у 15 (4,1%);

– черезшкірно–черезпечінкову холангіостомію – в 11 (3%);

– ЕПСТ або супрапапілярну холедоходуоденостомію (СПХДС) – у 201 (54,3%);

– назобіліарне дренування – у 28 (7,5%).

Лапароскопічна холецистостомія виконана у 7 хворих з використанням троакара–голки–затискача, який є в комплекті інструментів для лапароскопічних операцій, у 10 – за допомогою балонного катетера–троакара. Черезшкірно–черезпечінкову холецистостомію виконали у 5 пацієнтів під контролем лапароскопа, у 10 – під контролем УЗД. Ускладнення виникли у 9 хворих, витікання жовчі в черевну порожнину – у 6. Небезпека витікання жовчі в черевну порожнину і виникнення жовчного перитоніту, який спостерігали у 3 хворих і був санований лапароскопічно, обмежують застосування цієї методики холецистостомії.

Черезшкірно–черезпечінкову холангіостомію виконували в ситуаціях, коли здійснення ЕПСТ протипоказане, завідомо неефективне, або технічно не може бути виконане, а холецистостомія – неможлива. Черезшкірно–черезпечінкова холангіостомія виконана в 11 (3%) хворих. Показаннями до неї була МЖ, зумовлена ЖКХ, – у 7, обтурація пухлиною ЗЖП – у 4 хворих. Залежно від характеру патології та задач дослідження виконували зовнішнє – у 9, та зовнішньовнутрішнє – у 2 черезшкірно–черезпечінкове дренування ЗЖП.

ЕПСТ, яку виконують через дуоденоскоп, в функціональному відношенні не поступається аналогічному трансдуоденальному втручанню, маючи багато переваг у порівнянні з ним. Ендоскопічне передопераційне декомпресивне втручання з транспапілярного доступу успішно виконали у 201 (54,3%) хворого. Ефективність лікування супутнього гнійного холангіту відзначена у 28 (7,5%) хворих, коли ендоскопічне розсічення ВСДК завершували назобіліарним дренуванням, активним впливом на перебіг інфекційного процесу шляхом відведення жовчі назовні та активним промиванням жовчних проток розчинами антисептиків та адсорбентів.

За можливості канюляції ВСДК з використанням папілотома Демлінга у 104 (51,7%) хворих виконана типова ЕПСТ, у 72 (35,8%) – застосований атиповий (неканюляційний) метод ЕПСТ, у 25 (12,5%) змішаний (комбінований) метод ЕПСТ. З приводу ХЛ, що ускладнює перебіг ЖКХ, ЕПСТ здійснена 171 (46,2%) хворому з МЖ, причому у 63 з них – поєднаного з стенозуючим папілітом.

Виконання доопераційних декомпресивних втручань на жовчних протоках в комплексі з консервативною терапією – дозволило усунути МЖ та гнійний холангіт, вивести з тяжкого стану 85% хворих та підготувати їх до здійснення радикальних хірургічних мініінвазивніх операцій або виписати для амбулаторного лікування. Ефективність назобіліарного дренування в поєднані з ЕПСТ дозволяє розцінювати ці лікувально–профілактичні методики як першочергові при непрохідності ЗЖП, ускладненій холангітом та МЖ.

Важливе значення в проблемі лікування хворих з МЖ має вибір строків виконання оперативного втручання. Вважаємо, що операцію слід виконувати якомога раніше, до появи незворотніх змін в організмі.

З огляду на виключно важливу роль ВСДК в складній гідродинамічній системі жовчних і панкреатичних проток та ДПК, ми приділяли велику увагу виконанню мініхірургічних маніпуляцій при ураженні ВСДК, віддаючи перевагу ендоскопічним втручанням. Залежно від ділянки ВСДК, де виконується операція, виділяємо 3 ендоскопічні доступи.

А – інтрапапілярний, коли ендоскопічну операцію виконували шляхом розсічення ВСДК, починаючи з його вічка, типовим способом – у 104 (38,1%) хворих.

Б – транспапілярний, застосований у 97 (35,5%) хворих, яким виконували ендоскопічне втручання на ВСДК. Це атипові способи ЕПСТ, а також ДПТ, тобто ті ситуації, коли звичайному розсіченню ВСДК, починаючи з його вічка, заважали вклинений конкремент, пухлина, чужорідні тіла, запально–фіброзні зміни стінок його ампули.

В – супрапапілярний, коли ендоскопічну операцію виконували на інтрамуральному відділі ЗЖП, застосований у 72 (26,4%) хворих. До цієї групи належить розроблений та запроваджений в клінічну практику спосіб ЕХДС (патент України № 41051А від 15.08.2001 р.), а також спосіб ендоскопічної супрапапілярної фістулотомії.

Запропонована класифікація розроблена нами вперше, в доступній вітчизняній та зарубіжній літературі не зустрічалася.

Мініінвазивні хірургічні втручання з приводу МЖ внаслідок обтурації ВСДК застосовували у хворих І групи. Причинами обтурації ВСДК були: стеноз – у 183 хворих, вклинений конкремент – у 68, доброякісне новоутворення – у 12, злоякісне – у 78.

Гострі та хронічні запальні зміни ВСДК виявлені за допомогою інструментальних методів дослідження у 216 (58,3%) хворих, у 183 (49,5%) з них діагностований хронічний стенозуючий папіліт.

Частіше стенозуючий папіліт був поєднаний з холедохолітіазом – у 131 (35,4%) хворого, з них у 68 – камінці були фіксовані в ампулі ВСДК, у 56 – змінений ВСДК містився в навколососочковому дивертикулі.

Ендоскопічні втручання з приводу стенозу ВСДК були такі: бужування ВСДК – у 27 (12,5%) хворих, типова ЕПСТ – у 78 (36,1%), атипова – у 62 (28,7%), ендоскопічна папілотомія – у 49 (22,7%).

В найбільш легких ситуаціях, коли вдавалося здійснити бужування ВСДК зондом типу Фогарті, часто на цьому закінчували втручання. Це сприяло одужанню 27 хворих з стенозуючим папілітом завдяки регресові запального процесу. При вираженому стенозі ВСДК, для його усунення та відновлення відтоку жовчі виконані ендоскопічні операції: ендоскопічна папілотомія – розсікали тільки дах ампули ВСДК – у 49 хворих, субтотальна папілосфінктеротомія за типовою методикою – у 78, неканюляційним способом з транспапілярного доступу – у 62.

Специфічні ускладнення виникли у 12 (5,6%) хворих: позаочеревинна флегмона – в 1 хворої, санована шляхом дренування під контролем УЗД; кровотеча з розсічених країв ВСДК – у 8 (3,7%) хворих, зупиняли шляхом діатермокоагуляції – у 5, кріовпливом фреону – у 2; гострий панкреатит – у 3 (1,4%) пацієнтів, усунений консервативними заходами.

Результати ендоскопічного втручання з приводу стенозуючого папіліту вивчені у 165 хворих за період від 1 до 9 років після операції. Хороший результат досягнений у 135 (81,8%) пацієнтів, задовільний – у 26 (15,7%), поганий – у 4 (2,5%) хворих (один з них частково втратив працездатність).

Вклинений конкремент ВСДК виявлений та видалений з застосуванням лише ендоскопічного доступу у 68 (18,4%) хворих. Інтенсивність жовтяниці за такої ситуації різна, тому ми виділили 3 клінічні форми ампулярного холелітіазу:

а) латентна форма – симптоми розвиваються повільно, з поперемінними проявами больового та жовтушного синдрому, з більш вираженими ознаками холангіту, гіпертермічною реакцією. Таку форму спостерігали у 10% хворих з вклиненим конкрементом;

б) больова форма – коли на фоні