Міністерство охорони здоров'я України

Харківський державний медичний університет

Обуобі Ріс-Болтон Оффей

УДК 616.36-008.5-06:616.1/.6-008.64]-036.8

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ХІРУРГІЧНІЙ КОРЕКЦІЇ МЕХАНІЧНОЇ ЖОВТЯНИЦІ НЕПУХЛИННОГО ГЕНЕЗУ

14.01.03 – хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Велигоцький Микола Миколайович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Даценко Борис Макарович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри хірургії і проктології

доктор медичних наук, професор

Хворостов Євген Дмитрович,

Харківський національний університет ім. В.Н.Каразіна,

завідувач кафедри хірургії

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної

хірургії АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “14” березня 2002 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “7” лютого 2002 р.

Вчений секретар

доктор мед. наук, доцент О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Хірургічне лікування хворих гострим чи хронічним холециститом у сполученні з порушенням прохідності позапечінкових жовчних проток і механічною жовтяницею (МЖ) - актуальна проблема абдомінальної хірургії. Це обумовлено збільшенням числа таких хворих і великою частотою незадовільних результатів лікування [Бабаджанов Б.Р., Кур'язов Б.Н., 1998, Бондаренко В.А. і ін., 1998].

За останні 25 років захворюваність населення жовчнокам'яною хворобою (ЖКХ) збільшилася в 2,8 рази. 48,5% хворих ЖКХ - люди літнього і старечого віку [Гіленко I.О. і ін., 1999, Чумак П.Я., 2000]. За даними різних авторів, частота ЖКХ серед населення розвинутих країн варіює від 8 до 12%, в останні роки більш ніж у 15-33% хворих перебіг ЖКХ ускладнюється холедохолітіазом [Адамян М.В., 1990, Балаликін А.С., 1996, Єрмашов А.Г. і ін., 1996, Грубник В.В. і ін., 1999].

Актуальність теми. Виникнення МЖ обумовлює зміни не тільки в печінці, але й в інших органах з розвитком поліорганної недостатності (ПОН), що приводить до високої (від 7,2 до 53%) летальності [Тарасенко В.С., 1996, Чумаков А.А. і ін., 1996, Федоров І.В., 1998, Криворучко І.А. і ін., 2000]. Основною причиною несприятливих виходів є печінкова недостатність (ПН), що прогресує після виконання операції, незважаючи на проведення інтенсивної медикаментозної терапії [Кузьменко А.Є., 2000].

Незважаючи на те, що в теперішній час активно застосовуються малоінвазивні оперативні втручання [Хворостов Є.Д. і ін., 1998] і сучасні методи детоксикації, у багатьох хворих розвивається післяопераційна ПОН, що не була діагностована в передопераційному періоді, а вага стану оцінювалася за рівнем жовтяниці, ендогенної інтоксикації (ЕІ), а також наявності супутніх захворювань і ускладнень [Даценко Б.М. і ін., 2000, Тищенко О.М. і ін., 2000]. Сучасні дослідження розвитку ПОН показують, що найбільш частим пусковим механізмом її є синдром системної запальної відповіді (ССЗВ), який, у свою чергу, розвивається при токсичному ушкодженні великого масиву кліток (як при бактеріальній - екзогенній інвазії (сепсис), так і при ендогенній інтоксикації) [Саєнко В.Ф., Нічитайло М.Ю., 1997]. При цьому з ушкоджених кліток вивільняється велика кількість медіаторів запалення - цитокинів, що у результаті медіаторного каскаду обумовлюють розвиток необоротних ушкоджень в органах всього організму [Chikh-Torab F., 1996]. Цей механізм розвитку ПОН пояснює часту неефективність хірургічного лікування МЖ, однак у доступній літературі це питання досліджене недостатньо.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертація виконана згідно з основним планом науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти і є самостійним фрагментом досліджень по темі "Комплексні методи детоксикації, біосорбції і хірургічного лікування захворювань гепатобіліарної і панкреатодуоденальної зони", № державної реєстрації 019921004005, 1999-2001рр. Автор брав безпосередню участь у виконанні НДР по темі дисертації.

Мета дослідження. Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих МЖ непухлинного генезу, що супроводжується ПОН, шляхом прогнозування, своєчасної профілактики і комплексного лікування виникаючих ускладнень.

Завдання дослідження. 1. Вивчити особливості розвитку синдрому поліорганної недостатності при механічній жовтяниці непухлинного генеза за допомогою клінічних, інструментальних і лабораторних методів.

2. Визначити динаміку вмісту цитокинів та імунологічних показників крові протягом розвитку синдрому поліорганної недостатності при механічній жовтяниці непухлинного генеза.

3. Виявити найбільш значимі клінічні і лабораторні прогностичні критерії ризику розвитку поліорганної недостатності і синдрому системної запальної відповіді при механічній жовтяниці непухлинного генеза.

4. Провести порівняльний аналіз клінічних і лабораторних показників синдрому ендогенної інтоксикації і системної запальної відповіді як пускових факторів поліорганної недостатності при механічній жовтяниці непухлинного генеза.

5. На підставі критеріїв ризику розвитку поліорганної недостатності виробити показання і протипоказання до одномоментної і етапної хірургічної тактики при механічній жовтяниці непухлинного генеза.

6. Визначити оптимальний обсяг першого і другого етапів двохмоментних оперативних утручань, передопераційної підготовки і післяопераційної терапії, у тому числі екстракорпоральних методів детоксикації та імунокорекції, у хворих механічною жовтяницею непухлинного генеза на підставі критеріїв ризику розвитку поліорганної недостатності.

Об'єкт дослідження: розвиток поліорганної недостатності у хворих на механічну жовтяницю непухлинного генезу.

Предмет дослідження: розробка методів діагностики, прогнозування, лікування і профілактики поліорганної недостатності у хворих на механічну жовтяницю непухлинного генезу.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані клініко-лабораторні, клініко-інструментальні, біохімічні, імунологічні та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчені механізми розвитку ССЗВ і ПОН у хворих МЖ доброякісної етіології на підставі дослідження синдрому ЕІ, біохімічних і імунологічних змін гомеостазу. Доведено залежність між лабораторними, клінічними, анамнестичними даними про вагу стану даних хворих і імунологічними факторами, що свідчать про розвиток ССЗВ, що передують розвитку ПОН.

Вперше встановлено, що прогностично несприятливими ознаками розвитку ПОН при МЖ є підвищений вміст інтерлейкіну-8 (вище 100 пг/мл), ЦІК (понад 100 од. опт. щ.), ступеня лімфоцитотоксичності сироватки крові понад 35%.

Новими у науковому і клінічному плані з'явилися розробки по оптимізації програми лікування хворих МЖ доброякісного генеза з високим ризиком розвитку ПОН у післяопераційному періоді.

Обґрунтовано доцільність етапної хірургічної тактики з застосуванням малоінвазивних методів у перед- і післяопераційному періодах. На першому етапі як один з ефективних методів жовчної декомпресії (ЖД) запропонована оригінальна методика відеолапароскопічної холецистостомії (ВЛХС). У післяопераційному періоді застосована і вивчена ефективність біосорбції (БС) із застосуванням кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки.

Правомочність теоретичних положень, що обґрунтовують перспективність розробленої програми хірургічного лікування МЖ доброякісного генеза, підтверджена позитивним ефектом її клінічного використання, що забезпечило зменшення кількості післяопераційних ускладнень, зв'язаних з розвитком ПОН, з 12,2% до 6,5%, а також зниження летальності з 9,8% до 4,3%.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі результатів проведених досліджень для широкої клінічної практики розроблена раціональна програма комплексної діагностики, профілактики і лікування ПОН у хворих МЖ доброякісного генеза. Запропоновані для своєчасного прогнозу ПОН доступні для практичної хірургії клініко-лабораторні критерії, а також ряд маркерів розвитку ССЗВ з високим ризиком переходу її в стадію ПОН. Виділений важливий в прогностичному плані показник розвитку ССЗВ - вміст ІЛ-8, різке підвищення якого в сироватці крові, свідчить про високий ризик розвитку ПОН.

На підставі запропонованих критеріїв ризику розвитку ПОН виділені групи хворих з важким перебігом (високий ризик ПОН) і неважким перебігом (низький ризик ПОН) МЖ. Для лікування цих груп хворих вироблена етапна хірургічна тактика з застосуванням на першому етапі ЖД, на другому - радикальної операції і БС в післяопераційному періоді. Вироблено показання до виконання різних видів ЖД, а також - БС.

Клінічна апробація розробленої програми діагностики, профілактики і лікування ПОН у ряді профільних лікувальних центрах (на клінічній базі кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО - хірургічному відділенні 26-ї міської лікарні м. Харкова, відділ хірургії печінки та жовчних шляхів Харківського інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України) показала її практичну значимість у плані поліпшення результатів лікування хворих механічною жовтяницею доброякісної етіології.

Особистий внесок здобувача. Викладені в дисертації результати отримані автором протягом п'ятилітньої роботи. Автор особисто брав участь у лікуванні хворих, в операціях, в обстеженні хворих, виконував збір матеріалу для дослідження, брав участь у проведенні клінічних і імунологічних досліджень. Автором самостійно були проведені статистична обробка, оцінка отриманих результатів і оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені на I конгресі гепатологів України, Київ, 1999 р., науковому симпозіумі "Лікування розповсюджених злоякісних новоутворень підшлункової залози і заочеревинного простору", Київ, 1999 р., ювілейній конференції "Актуальні питання торако-абдомінальної хірургії", Харків, 1999 р., ХІХ з'їзді хірургів України, Харків, 2000 р., міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання хірургічного лікування захворювань панкреатодуоденальної зони", Одеса, 1999 р. і 2001 р., засіданні Харківського наукового хірургічного товариства, Харків, 9 січня 2001р.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 9 друкованих праць, з них - 6 статей у провідних медичних журналах, відповідаючих вимогам ВАК України, і 3 - у матеріалах конференцій і з'їздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 175 сторінках машинопису та включає: вступ, огляд літератури, 3 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Список використаних джерел складає 398 літературних посилань. Матеріали дисертації ілюстровано 1 малюнком і 32 таблицями (23 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для рішення поставлених у роботі завдань досліджено 128 хворих із позапечінковим холестазом доброякісного генеза, яким були проведені оперативні втручання на клінічній базі кафедри торакоабдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Причиною розвитку МЖ у більшості досліджених хворих (112 випадків - 87,5 %) була ЖКХ. У 54 (42,2 %) хворих жовтяниця розвилася на фоні приступу гострого холециститу, при цьому у 33 (25,8 %) хворих розвилася деструкція в жовчному міхурі, у 2 (1,6 %) хворих спостерігався синдром Миризі. У 24 (18,8 %) хворих була флегмона жовчного міхура, у 9 (7 %) - гангренозна форма гострого холециститу. У 37 (28,9 %) випадках мав місце хронічний калькульозний холецистит з рецидивним перебігом, у 3 (2,3 %) хворих ускладнений розвитком холецисто-дуоденальної нориці. У 9 випадках (7,1 %) спостерігався резидуальний холедохолітіаз у хворих із ПХЕС. В інших спостереженнях (16 хворих - 12,5 %) причина МЖ була хронічного запального характеру. Стенозуючий папиліт спостерігався в 7 пацієнтів (5,5 %), стриктура холедоху - у 4 (3,1 %), постнекротична кіста підшлункової залози - у 5 (3,9 %). Тривалість жовтяниці в досліджених хворих коливалася від 1-го дня до 4-х мес.

При обстеженні даних хворих були виділені 2 групи:

І група (група порівняння) - хворі з МЖ доброякісного генеза (82 пацієнта), яким проводилися стандартні дослідження без імунологічних досліджень і застосовувався традиційний підхід до лікування.

Використовуючи як основу шкали APACHE II, Glasgow, Ranson, Child для визначення прогностичних факторів ризику розвитку ПОН, у групі порівняння ми виділили такі традиційні критерії ризику ПОН: 1) лабораторні - білірубінемія понад 200 мкмоль/л, підвищена активність трансаміназ і ЛФ, гіпопротеінемія зі зниженням альбумінової і підвищенням глобулінової фракцій, виражена інтоксикація з гіперазотемією, підвищенням маркерів ЕІ (ЛІІ, ГПІ, рівня ПСММ), стан червоної крові (рівень Нb) і системи зсідання крові, (ПІ); 2) наявність наступних ускладнень у до- і післяопераційному періодах: рясне витікання жовчі, деструктивний холецистит, холангіт, панкреатит, панкреонекроз, гепатит, гепатоцеребральна недостатність, ПНН, серцево-легенева недостатність; 3) клінічні критерії: збільшення печінки, больовий абдомінальний синдром, асцит, інтермітуюча лихоманка з ознобами, олігурія, периферичні набряки, загальмованість і інверсія сну, тахікардія, тахіпноє, зниження АТ; 4) анамнестичні дані: тривалість жовтяниці понад 10 діб, вік більше 60 років, наявність супутніх захворювань (цукровий діабет, персистуючий гепатит, цироз печінки, хронічний панкреатит, ІХС).

Наявність більш 3-х названих критеріїв виявлено в 46 хворих І-ї групи, у зв'язку з чим виділено дві підгрупи: 1 підгрупа - 36 хворих з низьким ризиком ПОН і більш легким перебігом захворювання (менш 3-х критеріїв ризику);

2 підгрупа - 46 хворих з високим ризиком розвитку ПОН і важким перебігом захворювання (більш 3-х критеріїв ризику).

ІІ група (основна) - хворі МЖ доброякісного генеза (46 пацієнтів), яким, крім набору стандартних досліджень, проведене імунологічне дослідження крові до операції і на 3 і 10 добу після операції. Визначався рівень ІЛ 8 у крові, ЦІК, Ig А, М, G, Т-хелперів, Т-супресорів, їхня активність, ступінь лімфоцитотоксичності.

На підставі ступеня виразності змін в імунологічному статусі, що свідчать про адаптаційно-компенсаторні можливості і резерви адекватної реакції організму хворого у відповідь на холемічну ЕІ з ПОН у другій групі також виділено дві підгрупи хворих: 1 підгрупа - 24 хворих з низьким ризиком ПОН і більш легким перебігом захворювання (рівень ІЛ-8 менш 100 пг/мл, ЦІК - менш 100 од. опт. щ., лімфоцитотоксичність нижче 30%, Е-РОК акт. вище 20%); 2 підгрупа - 22 хворих з високим ризиком ПОН і важким перебігом захворювання (рівень ІЛ-8 вище 100 пг/мл, ЦІК - більш 100 од. опт. щ., лімфоцитотоксичність вище 30%, Е-РОК акт. нижче 20%).

Проведено порівняльний аналіз результатів лікування з застосуванням одномоментної і етапної хірургічної тактики в даних підгрупах хворих з урахуванням їх ваги і прогнозування розвитку ПОН.

Усі хворі перед початком лікування були піддані загально-клінічному обстеженню, що включало клінічний аналіз крові, сечі, коагулограму, уніфіковані біохімічні дослідження крові, ЕКГ, визначення показників ЕІ (ПСММ, ЛІІ, ГПІ).

У ІІ (основній) групі (46 хворих) додатково проведене вивчення клітинного і гуморального імунітету по уніфікованим методикам, а також визначення змісту ІЛ-8 у сироватці крові методом імуноферментного аналізу, проведених на базі імунологічної лабораторії Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Статистична обробка результатів вироблялася по загальноприйнятим методикам за допомогою методу варіаційної статистики.

Основними інструментальними методами дослідження гепатобіліарної системи у всіх хворих були: ультразвуковий - за допомогою апарата "Aloka-630", і ендоскопічний - за допомогою дуоденоскопу "Olimpus". Для визначення рівня обтурації жовчних шляхів 84 хворим проводилась ЕРХПГ. Для уточнення діагнозу 21 хворому була проведена комп'ютерна томографія.

Результати дослідження та їх обговорення. У хворих 1-ї підгрупи (36 пацієнтів) І-ї групи за традиційними критеріями ризику ПОН не було встановлено показань до попередньої ЖД, операція проводилася, в основному, одномоментно (24 пацієнта). Однак у 12 хворих була як технічна можливість, так і тактична доцільність (при ПХЕС - 3, стенозуючому папиліті - 2, холедохолітіазі - 7) проведення ЕПСТ на 1-му етапі хірургічного лікування. Усього виконано 48 операцій. З них - 30 (62,5%) порожнинних лапаротомних, 6 (12,5%) лапароскопічних і 12 (25%) ендоскопічних операцій. Порожнинні лапаротомні операції в 7 (14,6%) випадках виконані в ургентному порядку, при чому всі одномоментно. У плановому порядку виконано 29 (60,4%) порожнинних лапаротомних операцій, з них 17 (35,4%) - одномоментно. У 12 (25%) випадках дані операції виконані на 3-7 добу після ЖД.

У післяопераційному періоді спостерігалися наступні ускладнення: у 5 хворих (13,9%) - витікання жовчі по дренажному каналу, холангіт - у 4-х людин (11,1%), гепатит зі збільшенням жовтяниці - у 5 (13,9%), з них у 3 хворих (8,3%) у ранньому післяопераційному періоді розвилася гепатоцеребральна недостатність ІІ-ІІІ стадії, у 4 хворих (11,1%) посилення жовтяниці після операції було обумовлено гострим панкреатитом з явищами ПОН.

У 30 (83,3%) хворих відзначалося поліпшення загального стану, зменшувалася жовтяниця шкіряних покривів, значно зменшувалася чи цілком зникала шкіряна сверблячка, поліпшувалися сон і апетит, зникали диспептичні явища і зменшувалося почуття ваги в правому підребер'ї. У 18 хворих (85,2%) після операції розміри печінки зменшилися на 2-5 см протягом 10 діб, а в 12 хворих (74,1%) печінка скоротилася до нормальних розмірів.

Рівень загального білірубіна на 1-у добу після операції знизився на 50,1% у порівнянні з вихідним, і на 10 добу - на 70% і склав 42,1±9,7 мкмоль/л. Також знижувалися рівні ЛФ, АСТ і АЛТ. Після операції ми спостерігали поліпшення протеінограми (збільшення А/Г-коефіцієнта на 44%), показників ліпідного обміну (рівень холестерину знизився на 20,8%), дезінтоксикаційної функції печінки на фоні зменшення рівня ЕІ (рівень сечовини знизився на 29,2%, креатинину - на 22,6%, ЛІІ - на 73,1%, ГПІ - на 70,3%, ПСММ - на 51%). Однак більшість даних показників не досягли норми. Незважаючи на сприятливий перебіг післяопераційного періоду, у 5-и хворих 1-ї підгрупи після операції зберігалася виражена білірубінемія з явищами холангіту й ознаками ПН у 3 хворих і панкреатиту в 2 хворих. На фоні зростання ЕІ, незважаючи на інтенсивну терапію, у 3 хворих розвилася ПОН на 4-5 добу після операції, що привело до 3 летальних виходів. Післяопераційна летальність склала 8,3%.

У 2 підгрупу І групи ввійшло 46 хворих, у яких було сполучення 3-4 критеріїв, виділених нами як традиційні критерії ризику ПОН. Крім того, у 34 хворих цієї підгрупи були ознаки гострого деструктивного процесу в жовчних шляхах і міхурі. При аналізі проведених досліджень було видно, що в хворих 2 підгрупи при госпіталізації були порушені всі основні функції печінки, що і визначило комплекс лікувальних заходів, центральне місце в якому ми відводили оперативному лікуванню.

21 хворому була проведена попередня ургентна ЖД на першому етапі, оскільки в даних хворих був важкий перебіг захворювання й одномоментна операція супроводжувалася б високим ризиком ПОН, що загрожувало б життю. З них 15 хворим була накладена ХС, 6 - зроблена ЕПСТ. Усього виконано 67 оперативних втручань. З них - 56 (83,5%) порожнинних лапаротомних, 5 (7,5%) лапароскопічних і 6 (8,9%) ендоскопічних операцій.

У післяопераційному періоді спостерігалися наступні ускладнення: у 11 хворих (23,9%) спостерігалося тривале витікання жовчі по дренажному каналу, холангіт - у 14 людин (30,4%), гепатит - у 37 (80,4%), з них у 15 хворих (32,6%) у ранньому післяопераційному періоді розвилася гепатоцеребральна недостатність ІІ-ІІІ стадії, у 12 хворих (26,1%) збереження жовтяниці після операції було обумовлено гострим панкреатитом з явищами ПОН.

Позитивний ефект від проведення ЖД ми спостерігали у 20 хворих. У 25 хворих, яким були виконані одномоментні операції, у перші 3 доби після операції не спостерігалося поліпшення загального стану, зберігалися жовтяниця шкіряних покривів, шкіряна сверблячка, інтоксикація. Це підтверджувалося лабораторними дослідженнями. Незважаючи на зниження рівня загального білірубіна на 53,6% після операції, у хворих зберігався високий рівень ЛФ, АСТ і АЛТ, не спостерігалося поліпшення протеінограми і змісту холестерину, а також рівня ЕІ.

У післяопераційному періоді проводилася комплексна терапія, спрямована на відновлення життєво-важливих функцій, усіх видів обміну речовин, дезінтоксикацію з застосуванням сучасних медикаментозних препаратів і схем лікування.

Незважаючи на це, у 21 хворого (45,7%) у післяопераційному періоді зберігалася гіпербілірубінемія з явищами холангіту й ознаками ПН у 15 хворих (32,6%) і панкреатиту в 12 хворих (26,1%). На фоні зростання ЕІ, незважаючи на інтенсивну терапію, у 9 хворих (19,6%) розвилася ПНН. У результаті її прогресування в 7 хворих (15,2%) розвилася ПОН на 4-5 добу після операції. З них у 2 хворих - після 2-моментних, у 5 - після 1-моментних відкритих операцій. В результаті прогресування ПОН у 5 хворих наступив летальний вихід. Післяопераційна летальність у хворих 2 підгрупи склала 10,9%.

Таким чином, в І клінічній групі (82 хворих) ПОН розвилася в 10 хворих (12,2%), в результаті якої у 8 хворих спостерігався летальний вихід. Післяопераційна летальність у хворих першої групи склала 9,8%.

В ІІ (основну) групу ввійшли 46 хворих, яким були проведені імунологічні дослідження, включаючи визначення вмісту ІЛ 8.

У 1 підгрупу ІІ групи були виділені 24 хворих з незначними імунологічними змінами, що свідчать про розвиток помірного імунодефіциту (кількість Т-супресорів була знижена до 4,5±0,17% (р>0,05)) на фоні незначної імуноінтоксикації (зростання лімфоцитотоксичності до 32,4±2,17% (р>0,05), кількості ЦІК до верхньої границі норми 98,4±8,32 од опт. щ., вміст ІЛ-8 - 81,6±3,9 пг/мол (р<0,05)), що приводить до розвитку аутоімунних процесів без деструктивних змін в імунокомпетентних органах, тобто з низьким ризиком розвитку ПОН.

Зміни біохімічних показників крові у хворих 1 підгрупи характеризувалися незначними порушеннями пігментної, білково-синтетичної, ферментної, видільної, дезінтоксикаційної та інших функцій печінки, що і визначило комплекс лікувальних заходів.

Хворим даної підгрупи хоча і проводили ЖД, але не тільки з метою дезінтоксикації, а здебільш для встановлення прохідності жовчних проток. У 18 хворих 1 підгрупи була проведена ЕПСТ, під час якої була зроблена холедохолітоекстракція чи ліквідація стенозу папілли із повною ліквідацією МЖ. При цьому в 2 хворих із ПХЕС і МЖ ЕПСТ була основною радикальною операцією. Іншим 16 хворим через 3-5 доби була проведена ВЛХЕ у виді 2 етапу лікування ЖКХ ІІ-ї стадії. 6 хворим були виконані одномоментні лапаротомні операції.

Позитивний ефект після операції ми спостерігали у всіх 24 хворих. Рівень загального білірубіна на 1 добу після операції знизився на 43,3%, на 10 добу на 83% і склав 18,1±3,5 мкмоль/л. Спостерігалася нормалізація всіх досліджуваних показників білково-синтетичної функції печінки, ліпідного обміну, рівня ЕІ, у тому числі імунної відповіді, про що також свідчило зниження вмісту в сироватці крові ІЛ-8 на 77,5%. Динаміка біохімічних і імунологічних показників свідчила про те, що в хворих 1 підгрупи не спостерігалося значних порушень обміну речовин з розвитком ПОН, що підтверджувалося клінічними даними.

Усі хворі нормально перенесли операцію, післяопераційний період протікав гладко, летальних виходів чи важких ускладнень у 1 підгрупі не спостерігалося.

В ІІ групі було виділено 22 хворих з найбільш вираженими імунологічними порушеннями, що склали 2 підгрупу (з високим ризиком ПОН). У хворих цієї підгрупи спостерігалося зниження відносного й абсолютного вмісту Т-лімфоцитів, переважно за гіпосупресорним типом. Збільшення гуморальної сенсибілізації на тлі значної інтоксикації виявлялося зростанням лімфоцитотоксичності до 47,4±2,8% (р<0,05), кількості ЦІК до 157,3±17,6 од опт. щ. (р<0,05) з одночасним зменшенням кількості Ig. Про розвиток гуморальної алергії на фоні вираженої інтоксикації з переходом до аутодеструкції імунокомпетентних клітин і тканин свідчив підвищений вміст у крові ІЛ-8, який досягав 152,8±15,2 пг/мол (р<0,05).

Однак, рівень інтоксикації по іншим лабораторним даним у хворих 2 підгрупи (з високим ризиком ПОН) ІІ (основної) групи був, у середньому, нижче, ніж у 2 підгрупі (з високим ризиком ПОН) І групи (групи порівняння). Це було зв'язано з тим, що в 2 підгрупу II групи увійшли хворі не з 4 критеріями ризику, а з 2-3, але з вираженими імунологічними порушеннями.

Хворим 2 підгрупи проводилася комплексна передопераційна підготовка, центральне місце в який відводили ЖД: ЕПСТ - 12 хворих, ХС - 6, ВЛХС - 4. ХС вироблялася в тому випадку, коли ЕПСТ була неможлива (2 хворих), а також в ургентних випадках (4 хворих) при деструктивних процесах у жовчному міхурі у хворих літнього віку.

ВЛХС виконувалася за оригінальною методикою за наступними показаннями: 1) важкий перебіг МЖ, що визначалося за наступними критеріями: - підвищення рівня ІЛ-8 вище 100 пг/мл; підвищений вміст ЦІК (вище 100 од. опт. щ.), ступінь лімфоцитотоксичності вище 35%; 2) неможливість чи неефективність ЕПСТ; 3) необхідність диференціальної діагностики МЖ від паренхіматозної чи пухлинного генеза за допомогою лапароскопії; 4) необхідність санації жовчного дерева при деструктивних чи гнійних процесах у жовчному міхурі і протоках з метою передопераційної підготовки.

На 2-му етапі усім хворим були проведені планові операції на 3-7 добу після ЖД: 10 порожнинних лапаротомних, 12 лапароскопічних холецистектомій. У післяопераційному періоді спостерігалися наступні ускладнення: у 2 хворих (9,1 %) спостерігалося витікання жовчі по дренажному каналу, холангіт - у 7-и хворих (31,8 %), гепатит - у 11 (50 %), з них у 6 хворих (27,2 %) у ранньому післяопераційному періоді розвилася гепатоцеребральна недостатність ІІ-ІІІ стадії, у 4 хворих (18,2 %) збереження жовтяниці після операції було обумовлене гострим панкреатитом з явищами ПОН.

Позитивний ефект від проведення ЖД ми спостерігали в 20 хворих. Виконання ЖД дозволило знизити білірубінемію, зменшити виразність ЕІ, підготувати хворого до радикальної операції при важкому перебігу МЖ. При цьому проведення ЖД не приводила до порушень життєво-важливих функцій і систем.

Після радикальної операції (2-й етап хірургічного лікування) у хворих 2-ї підгрупи спостерігалося погіршення біохімічних показників обміну й інтоксикації з порушенням функціонального стану багатьох органів і систем, незважаючи на попередню ЖД. Погіршення лабораторних показників після операції в даних хворих спостерігалося також в імунному статусі. Так, на 3-у добу після операції спостерігалося гноблення всіх ланок імунітету як клітинного, так і гуморального. Це підтверджувалося зменшенням рівня лімфоцитів, особливо Т-супресорів - на 32% у порівнянні з вихідним рівнем, Т-хелперів - на 18,75%, а також Ig A - на 5,8%, Ig M - на 17,3%, Ig G - на 10,1%. Одночасно спостерігалося загострення процесів аутодеструкції та імуноінтоксикації, що підтверджувалося підвищенням рівня лімфоцитотоксичності на 4% у порівнянні з вихідним, кількості ЦІК - на 12,4%. Ці зміни були найбільш виражені в 9 хворих у даній підгрупі, у 7-и з яких на 1-3-у добу після операції вони супроводжувалися клінічними проявами ПНН із високим ризиком ПОН. Для профілактики розвитку ПОН у даних 7 хворих була застосована етапна тактика хірургічного лікування з використанням екстракорпоральної біосорбції крові крізь кріоконсервовані ксеногепатоциті і фрагменти ксеноселезінки на 3-4 добу після радикальної операції. Після проведення біосорбції пацієнти відзначали поліпшення загального стану, зменшувалася жовтяниця шкіряних покривів, поліпшувалася гемодинаміка, знижувалася гіпертермія, з'являлася перистальтика кишечнику, зменшувався чи зникав інтоксикаційний делирій, у хворих, що знаходилися у важкому стані, з'являлася свідомість, самостійний подих, поліпшувалися гемодинамічні показники.

У післяопераційному періоді також проводилася комплексна терапія, спрямована на відновлення життєво-важливих функцій, усіх видів обміну речовин, дезінтоксикацію з застосуванням сучасних медикаментозних препаратів і схем лікування. Крім того, з метою профілактики ПОН у всіх хворих 2-ї підгрупи застосовувалася антицитокінова терапія: пентоксіфілін 5,0 внутрішньовенно двічі на добу протягом 3-5 днів після операції.

Після застосування етапної тактики на 10-у добу після операції в хворих 2-ї підгрупи нормалізувалися чи наближалися до норми усі види обміну, знижувався рівень інтоксикації, поліпшувався імунологічний статус. Однак у 3-х хворих 2-ї підгрупи, незважаючи на проведене лікування, розвилася ПОН (13,6 %), у результаті прогресування якої 2 з них померли - летальність склала 9,1%.

Таким чином, у 46 хворих ІІ-ї групи в післяопераційному періоді ПОН розвилася в 3-х хворих тільки 2-й підгрупи (з важким перебігом захворювання), що в цілому склало 6,5%. (Табл. 1)

В результаті прогресування ПОН летальний вихід настав у 2-х хворих, тобто летальність у віднесенні до всієї групі склала 4,3%.

На підставі отриманих результатів можна зробити висновок, що проведення імунологічних аналізів дозволило систематизувати традиційні критерії ризику розвитку ПОН у хворих МЖ. Завдяки цьому, перерозподіл хворих з високим і низьким ризиком ПОН в ІІ-й (основній) групі був більш адекватним, ніж в І-й групі (групі порівняння). Це дозволило провести оптимальний вибір хірургічної тактики з використанням етапного підходу.

Таблиця 1

Розподіл хворих І и ІІ груп

Група Ризик ПОН Тактика Розвиток ПОН Летальність

І група (порівняння) 82 хворих Низький ризик 1 підгрупа 36 хворих 1-етапна 24 хворих 3 3 10 12,2 % 3 3 8 9,8 %

2-етапна 12 хворих 0 0

Високий ризик 2 підгрупа 46 хворих 1-етапна 25 хворих 5 7 3 5

2-етапна 21 хворий 2 2

ІІ група (основна) 46 хворих Низький ризик 1 підгрупа 24 хворих 1-етапна 8 хворих 0 0 3 6,5 % 0 0 2 4,3 %

2-етапна 16 хворих 0 0

Високий ризик 2 підгрупа 22 хворих 2-етапна 15 хворих 2 3 1 2

2-етапна + біосорбція 7 хворих 1 1

Даний підхід до лікування досліджуваних хворих МЖ доброякісного генезу дозволив знизити кількість післяопераційних ускладнень, пов'язаних з розвитком ПОН, з 12,2% (І група) до 6,5% (ІІ група), а летальність - скоротити з 9,8% (І група) до 4,3% (ІІ група).

ВИСНОВКИ

1. Проведений аналіз хірургічного лікування 128 хворих на механічну жовтяницю (46 - основна група и 82 - група порівняння) непухлинного генезу показав, що в післяопераційному періоді у хворих з даною патологією мається високий ризик поліорганної недостатності (12,2%).

2. Своєчасна діагностика ПОН в передопераційному періоді дозволила зменшити ризик розвитку ПОН в післяопераційному періоді до 6,5% на підставі застосування сучасних імунологіних досліджень і етапної хірургічної тактики.

3. Найбільш інформативними критеріями ризику ПОН у хворих МЖ в передопераційному періоді слід вважати вміст інтерлейкіну-8 понад 100 пг/мл, ЦІК понад 100 од. опт. щ., і ступеню лімфоцитотоксичності понад 35 % на фоні загального імунодефіциту.

4. На підставі розроблених критеріїв слід виділяти групи хворих з важким перебігом (високим ризиком ПОН) і неважким (низьким ризиком ПОН) перебігом МЖ, що потребує застосування різної хірургічної тактики.

5. Розроблена етапна хірургічна тактика із застосуванням на 1 етапі жовчної декомпресії, на 2-му - радикальної операції та при необхідності біосорбції в післяопераційному періоді дозволило знизити частоту розвитку ПОН у хворих з важким перебігом МЖ непухлинного генеза в 1,5 рази.

6. Впровадження в програму лікування хворих МЖ лапароскопічної холецистостоми з ревізією органів черевної порожнини і диференціюванням діагнозу, а також інтенсифікації комплексної детоксикаційної терапії в післяопераційному періоді із застосуванням біосорбції з використанням кріоконсервованих ксеногепатоцитів и фрагментів тканини ксеноселезінки дозволяє скоротити показник летальності з 9,8% до 4,3%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оптимальними критеріями для прогнозування ризику ПОН в передопераційному періоді у хворих МЖ слід вважати сукупність клініко-анамнестичних и лабораторних даних з вмиканням імунологічних досліджень.

2. Найбільш інформативними і вірогідними імунологічними критеріями ризику ПОН є визначення вмісту інтерлейкіну-8 (понад 100 пг/мл), ЦІК (понад 100 од. опт. щ.), ступеню лімфоцитотоксичності плазми крові (понад 35 %).

3. На підставі визначення цих критеріїв для застосування адекватної лікувальної тактики слід виділяти групи хворих з важким перебігом механічної жовтяниці (високим ризиком розвитку поліорганної недостатності) та легким перебігом механічної жовтяниці (низьким ризиком розвитку поліорганної недостатності).

4. Найбільш адекватною лікувальною тактикою у хворих МЖ з високим ризиком ПОН є етапне хірургічне лікування: а) на першому етапі хірургічного лікування у цих хворих слід застосовувати малоінвазивну ЖД у виді ЕПСТ або при неможливості її виконання - відеолапароскопічної холецистостомії; б) на другому етапі у цих хворих слід виконувати радикальне малоінвазивне хірургічне втручання у виді лапароскопічної холецистектомії або, по показанням, відкритої холецистектомії.

5. В післяопераційному періоді для лікування і профілактики ПОН у хворих з важким перебігом МЖ слід застосовувати додаткові методи детоксикації та імунокорекції. Найбільш ефективним методом є екстракорпоральна біосорбція із застосуванням кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Профилактика послеоперационного панкреатита при хирургическом лечении онкозаболеваний органов панкреатодуоденальной зоны / співавт. М.М.Велигоцький, О.М.Велигоцький, О.С.Трушин, В.В.Комарчук, І.А.Юніс // Вісник морської медицини. - 1999. - № 2(6). - С. 70-72. Автором здійснені розробка теми та відбір клінічного матеріалу.

2. Обуобі Р.Б. Прогнозирование полиорганной недостаточности у больных механической желтухой // Вісник проблем біології и медицини. - 2001. - № 1. - С. 96-100. Автором здійснені розробка теми та відбір клінічного матеріалу, приймав участь в проведенні імунологічних досліджень.

3. Обуобі Р.Б. Иммунологические аспекты в выборе хирургической тактики у больных механической желтухой неопухолевого генеза // Медицина сьогодні і завтра. - 2001. - № 3. - С. 91-93. Автором здійснені розробка теми та відбір клінічного матеріалу, приймав участь в проведенні імунологічних досліджень.

4. Выбор хирургической тактики у больных механической желтухой с высоким риском развития полиорганной недостаточности / співавт. М.М.Велигоцький, О.М.Велигоцький, Д.В.Оклей, С.П.Маслов, О.С.Трушин, В.В.Комарчук // Клінічна хірургія. - 2001. - № 7. - С. 10-13. Автором здійснені розробка теми та відбір клінічного матеріалу.

5. Хирургическое лечение обструктивных заболеваний панкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой / співавт. М.М.Велигоцький, О.М.Велигоцький, Д.В.Оклей, С.П.Маслов // Вісник морської медицини. - 2001. - № 2. - С. 67-70. Автором здійснені розробка теми та відбір клінічного матеріалу, приймав участь у впровадженні хірургічних методик лікування.

6. Малоинвазивные методы профилактики и лечения полиорганной недостаточности до и после операций по поводу механической желтухи различного генеза / співавт. О.М.Велигоцький, І.А.Юніс // Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії. Матеріали ювілейної конференції. - Харків. - 1999. - С. 75-77. Автором здійснені розробка теми та відбір клінічного матеріалу, приймав участь у впровадженні біосорбції.

7. Опыт хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны / співавт. М.М.Велигоцький, О.М.Велигоцький, О.С.Трушин, В.В.Комарчук, І.А.Юніс // Лікування розповсюджених злоякісних новоутворень підшлункової залози та заочеревинного простору. Матеріали наукового симпозіуму. - Київ. - 1999. - С. 16-19. Автором здійснені розробка теми та відбір клінічного матеріалу.

8. Особенности хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны / співавт. М.М.Велигоцький, О.М.Велигоцький, О.С.Трушин, В.В. Комарчук, І.А.Юніс // Матеріали I-го Конгресу гепатологiв України. - 1999. - Вип. 10. - С.28-30. Автором здійснені розробка теми та відбір клінічного матеріалу.

9. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности до и после операций по поводу механической желтухи различного генеза / співавт. О.М.Велигоцький, О.С.Трушин, В.В.Комарчук, І.А.Юніс // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України. - Харків. - 2000. - С. 11-12. Автором здійснені розробка теми та відбір клінічного матеріалу.

АНОТАЦІЇ

Обуобі Р.Б. Профілактика і лікування поліорганної недостатності при хірургічній корекції механічної жовтяниці непухлинного генеза. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет. Харків, 2001.

Робота присвячена патогенезу та особливостям перебігу поліорганної недостатності у хворих на механічну жовтяницю непухлинного генеза. Прогресування механічної жовтяниці після оперативних втручань на жовчних шляхах у важких хворих приводить до змін не тільки в печінці, але й в інших органах з розвитком поліорганної недостатності, що супроводжується високою (від 7,2 до 53%) летальністю.

Метою дослідження було підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на механічну жовтяницю непухлинного генеза, що супроводжувалася поліорганної недостатністю, шляхом прогнозування, своєчасної профілактики і комплексного лікування виникаючих ускладнень.

Проведено аналіз результатів обстеження і лікування 128 хворих з механічною жовтяницею непухлинного генеза, розподілених на 2 групи: групу порівняння (82 пацієнта), у яких застосовувались стандартні методи обстеження і лікування та основну групу (46 пацієнтів), де використовувались методики дослідження вмісту інтерлейкіну-8, а також циркулюючих імунних комплексів, лімфоцитотоксичності. За допомогою клінічних, біохімічних та імунологічних досліджень визначено критерії ризику розвитку поліорганної недостатності в передопераційному періоді. Це дозволило в більш ранній термін прогнозувати розвиток поліорганної недостатності та використовувати більш раціональну хірургічну тактику. Обґрунтовано виділені підгрупи хворих з більш важким перебігом захворювання і більш високим ризиком поліорганної недостатності. Найбільш раціональною в таких випадках була двохетапна хірургічна тактика із застосуванням жовчної декомпресії, потім - основної радикальної операції та при необхідності біосорбції з використанням кріоконсервованих ксеногепатоцитів и ксеноселезінки. Розроблений підхід дозволив знизити число післяопераційних ускладнень з 12,2 % до 6,5 % і скоротити летальність з 9,8 % до 4,3 %.

Ключові слова: поліорганна недостатність, механічна жовтяниця, інтерлейкіни, етапна хірургічна тактика, жовчна декомпресія, біосорбція.

Обуоби Р.Б. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности при хирургической коррекции механической желтухи неопухолевого генеза. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет. Харьков, 2001.

Работа посвящена патогенезу и особенностям течения полиорганной недостаточности у больных механической желтухой неопухолевого генеза. Прогрессирование механической желтухи после оперативных вмешательств на желчных путях приводит к изменениям не только в печени, но и в других органах с развитием полиорганной недостаточности, сопровождающейся высокой (от 7,2 до 53 %) летальностью.

Целью исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза, сопровождающейся полиорганной недостаточностью, путем прогнозирования, своевременной профилактики и комплексного лечения возникающих осложнений.

Проведен анализ результатов обследования и лечения 128 больных с механической желтухой неопухолевого генеза, распределенных на 2 группы: группу сравнения (82 пациента), у которых применялись стандартные методы обследования и лечения и основную группу (46 пациентов), где использовались методики исследования содержания интерлейкина-8, а также циркулирующих иммунных комплексов и лимфоцитотоксичности. С помощью клинических, биохимических и иммунологических