МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.ГОРЬКОГО

ПСАРАС ГЕННАДІЙ ГЕННАДІЙОВИЧ

УДК 616.33-006+616.34-006.6/053-89

ВІДНОВНА ХІРУРГІЯ УСКЛАДНЕНОГО РАКУ ТОВСТОЇ КИШКИ

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького

Науковий консультант:

доктор медичних наук, член-кор. АМН України, професор

БОНДАР ГРИГОРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедри онкології

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Гюльмамедов Фарман Ібрагимович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедри загальної хірургії №2.

2. Доктор медичних наук, професор Кикоть Володимир Онуфрійович, Інститут онкології АМН України, головний науковий співробітник науково-дослідного відділення абдомінальної онкології.

3. Доктор медичних наук, професор Костінський Іполит Юлійович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри онкології.

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, кафедра онкології, Міністерство охорони здоров'я України, м.Київ.

Захист відбудеться 27 березня 2002 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д11.600.01 у Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16

Автореферат розісланий 22 лютого 2002 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради І.І.Солдак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак товстої кишки посідає одне з провідних місць у структурі онкологічної захворюваності ряду країн і має тенденцію до збіль-шення. На Україні збільшення захворюваності на рак товстої кишки відзначе-но як серед чоловіків, так і серед жінок (Думанский Ю.В. с соавт., 2000, Ша-лимов С.А., 2000). Збільшення захворюваності на рак товстої кишки за остан-ні роки відзначено і в Росії, де відзначається постійний ріст кількості таких хворих і переміщення раку цієї локалізації з 7-го на 3-4 місце (Покровский Г.А. с соавт., 1998).

Незважаючи на певні успіхи, досягнуті у ранній діагностиці злоякісних новоутворень взагалі і раку товстої кишки зокрема, ускладнені форми його перебігу, як і колись, зустрічаються досить часто - у 12,6-83,3% випадків (Tonus C. et al., 1996; Чернобай А.В., 1998; Алексеев В.О. с соавт., 2001; Го-лотюк І.А. із співавт., 2001).

На жаль, якщо у плановій хірургії раку товстої кишки можна говорити про безсумнівні успіхи, які дозволили знизити післяопераційну летальність до 4,3-6,3%, то лікування ускладненого раку товстої кишки продовжує супро-воджуватись високою летальністю – 21,8-81,8% (Ганичкин А.М. с соавт., 1983; Цхай В.Ф., 1987; Иноятов И.М. с соавт., 1991; Алиев С.А. с соавт., 1997).

До нинішнього часу немає єдності в питаннях тактики лікування ускладненого раку товстої кишки (Keng V. et al., 1995; Tuscano D. et al., 1996; Чернобай А.В., 1998; Kruschewski M. et. al., 1999; Лупальцев В.И. с соавт., 2000; Эктов В.Н. с соавт., 2001). Так, немає єдиної думки про можливість, по-казання і протипоказання до виконання первинно-відновних операцій у разі ускладненого раку товстої кишки. Незважаючи на велику кількість клінічних та експериментальних робіт, існують досить протирічні думки про оптималь-ні способи та шляхи підвищення ефективності лікування, особливо при наяв-ності ускладнень пухлинного процесу. Необгрунтовано широко ставляться показання до операції Гартмана, причому не лише при ускладнених формах раку, але й при “технічних” труднощах відновлення товстої кишки. Не приді-ляється належної уваги на першому етапі лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки, що підлягли багатоетапним операціям, питанням покра-щання умов для виконання у подальшому радикальних і відновних хірургіч-них втручань. Не достатньо опрацьовані методи профілактики інтраопера-ційних ускладнень і боротьби з ними, особливо у хворих із запальними ускладненнями раку товстої кишки. Немає єдності у поглядах на можливості підготовки товстої кишки до і під час операції у хворих на рак товстої кишки, ускладнений кишковою непрохідністю, і способи захисту операційного поля під час евакуації кишкового вмісту. Як і колись, залишається високий відсо-ток неспроможності швів анастомозу. Незрозуміле місце комбінованих і роз-ширених операцій під час хірургічного лікування ускладненого раку товстої кишки.

У зв'язку з цим, на нашу думку, назріла необхідність у пошуку більш ефективної тактики лікування ускладненого раку товстої кишки, в удоскона-ленні загальноприйнятих та опрацюванні нових способів, які покращують безпосередні та віддалені результати радикального і паліативного лікування на першому етапі хірургічного втручання. Це диктується, у першу чергу, не-обхідністю можливо більш раннього видалення первинного пухлинного осе-редку і скорочення строків лікування в умовах ускладненого перебігу захво-рювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри онкології Донецького державного медичного університету “Вивчити ефективність ен-долімфатичної терапії у комплексному лікуванні злоякісних пухлин основ-них локалізацій” (ІК 94.04.98), № держреєстрації 0195 V 000652. Автор брав безпосередню участь у розробці та впровадженні способів хірургічного ліку-вання хворих на ускладнений рак товстої кишки.

Мета дослідження: визначення тактики лікування хворих з ускладне-ним перебігом раку товстої кишки для підвищення ефективності медичної та соціальної реабілітації.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі:

1. Вивчити стан та ефективність надання медичної допомоги, а також харак-тер і частоту розвитку ускладнень у хворих з розповсюдженим раком товстої кишки.

2. Розробити комплексне лікування, спрямоване на виконання первинно-від-новних радикальних, комбінованих і паліативних операцій у хворих на ускладнений рак товстої кишки.

3. Удосконалити способи хірургічних втручань, розробити нові інструменти та пристрої.

4. Оцінити ефективність застосування до- та протягом операції методів те-рапевтичної і хірургічної профілактики, а також лікування гнійно-септич-них ускладнень.

5. Розробити показання до первинно-відновних та двоетапних операцій, вив-чити інтраопераційні, післяопераційні ускладнення та летальність.

6. Вивчити віддалені результати лікування після одно- і двомоментних опе-рацій у хворих на ускладнений рак товстої кишки і функцію кишечника у них.

Об'єкт дослідження: хворі на ускладнений рак товстої кишки.

Предмет дослідження: безпосередні і віддалені результати лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки у залежності від використання різ-них способів хірургічних втручань, технічних прийомів, інструментів та при-строїв.

Методи дослідження: клінічне обстеження хворого, лабораторне до-слідження показників крові. Ендоскопічне дослідження товстої кишки для встановлення діагнозу та оцінки розповсюдження пухлинного процесу по кишці, узяття біопсійного матеріалу на гістологічне дослідження, визначення наявності нориць із сусідніми органами, контролю за станом товстої кишки в процесі подальшого диспансерного спостереження. Рентгенологічне дослід-ження органів черевної порожнини використовувалось для визначення рент-генологічних ознак кишкової непрохідності і перфорації пухлини, застосову-валось для виключення метастатичного ураження легень. Ультразвукове до-слідження органів черевної порожнини, малого таза і заочеревного простору застосовувалось для оцінки розповсюдження пухлинного процесу. Комп'ю-терна томографія органів черевної порожнини, малого таза та заочеревного простору використовувалась для визначення розповсюдження пухлини на сусідні органи, діагностики рецидивів пухлинного процесу. Вивчення і оцін-ка ефективності використання розроблених способів хірургічних втручань, технічних прийомів, інструментів та пристроїв проводилось за допомогою порівняння одержаних безпосередніх і віддалених результатів з даними лі-тератури через мета-аналіз. Вивчення якості життя хворих виконано шляхом опитування хворих з використанням анкети запитань EORTC-QLQ-C30.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в клінічній прак-тиці усебічно вивчена можливість корекції клінічного перебігу ускладненого раку товстої кишки та розширення показань до первинно-відновних опера-цій. На підставі проведеного сполученого лікування обгрунтована можли-вість переведення розповсюдженого раку товстої кишки в операбельні фор-ми. Доведена ефективність нових відновних операцій з одночасним знижен-ням післяопераційних ускладнень та летальності. На підставі великого клі-нічного матеріалу показана перспектива застосованих способів відновлення товстої кишки після обструктивних резекцій. За допомогою розроблених ме-тодів збільшений обсяг операцій і удосконалені питання абластичності та асептичності втручання, що сприяло збільшенню тривалості життя та відда-лених, функціональних результатів лікування ускладненого раку товстої кишки.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені і застосова-ні на практиці методи терапевтичного та хірургічного лікування ускладнених форм раку товстої кишки, які дозволили знизити післяопераційні ускладнен-ня і летальність, пов'язані з виконанням втручань у тяжкої групи хворих, і одночасно скоротити багатоетапність хірургічного лікування. Розширені по-казання до виконання первинно-відновних резекцій товстої кишки і віднов-лення безперервності кишечника після операції Гартмана. Розроблені і впро-ваджені в клінічну практику нові способи операцій, інструментів та пристро-їв. Застосування розроблених методів дає можливість розширення показань до хірургічного лікування хворих похилого віку, з запущеними пухлинами і супровідною патологією у більшості спеціалізованих проктологічних і хірур-гічних відділень. Впровадження в практику розроблених методів і тактики лікування ускладненого раку товстої кишки здійснювали в Донецькому об-ласному протипухлинному центрі, Луганському обласному онкологічному диспансері, Маріупольському онкологічному диспансері, Артемівському он-кологічному відділенні, що підтверджується актами впровадження від 09.10.98 р., 24.10.99 р., 15.11.00 р., 20.10.01 р.

Особистий внесок здобувача. Дисертант брав безпосередню участь у лікуванні хворих на ускладнений рак товстої кишки, розробці і впровадженні інструментів, які застосовувались у цієї категорії пацієнтів. Дисертант уза-гальнив матеріал роботи клініки за 10 років. Під час написання дисертації не використані ідеї і розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи представлені на обласній науковій конференції “Творчество молодых – здравоохранению Донецкой области” (м.Донецьк, 1988), VIII з'їзді онколо-гів УСРС (м.Донецьк, 1990), IХ з'їзді онкологів України (м.Вінниця, 1995), I з'їзді онкологів країн СНД (м.Москва, 1996), IV центральному європейсько-му Конгресі з колопроктології та вісцеросинтезу (м.Брно, 1997), II Конгресі хірургів України (м.Донецьк, 1998), IX міжнародному Конгресі з протирако-вого лікування (м.Париж, 1999), II з'їзді онкологів країн СНД (м.Київ, 2000), IV щорічній зустрічі Європейського товариства хірургів (м.Краків, 2000), Х з'їзді онкологів України (м.Ялта, 2001), засіданні Донецького обласного това-риства онкологів (м.Донецьк, 2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 29 статтях наукових журналів, у 1 збірці наукових праць, у 17 матеріалах і тезах конференцій, у 16 винаходах та 1 свідоцтві на корисну модель.

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 450 сто-рінках машинописного тексту і складається з вступу, 10 розділів, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків і додатків. Робота ілюстрова-на 178 таблицями, викладеними на 126 сторінках і 15 рисунками, викладени-ми на 15 сторінках. Бібліографічний список містить 652 вітчизняних та за-рубіжних джерела і викладений на 68 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. За період з 1986 по 1995 роки у проктологічному відділенні Донецького обласного протипухлинного центру оперовано 3740 хворих на рак товстої кишки, з яких у 750 (20,05%) пацієнтів були різні ускладнення пухлинного процесу. Найчастішим ускладненням бу-ла кишкова непрохідність, на частку якої припадало 69,6% (часткова кишко-ва непрохідність відзначена у 59,5% хворих, повна – у 10,1%). Запальні ускладнення раку товстої кишки відзначались у 20,2% пацієнтів (абсцеси і флегмони зареєстровані у 16,5% випадків, перфорації – у 3,7%). Проростання у сусідні органи або анатомічні структури ми зустріли у 7,3% випадків. Ане-мія відзначалась у 21 (2,8%) пацієнта (табл.1).

Таблиця 1

Структура ускладнень пухлинного процесу у хворих на рак товстої кишки

Ускладнення пухлинного процесу Кількість хворих

абс.кіль-кість % інтерваль-на оцінка (%)

Часткова кишкова непрохідність 446 59,5 55,9-62,9

Повна кишкова непрохідність 76 10,1 8,1-12,4

Абсцеси і флегмони 124 16,5 14,0-19,3

Перфорації 28 3,7 2,5-5,2

Проростання сусідніх органів або анатомічних структур з утворен-ням нориці 55 7,3 5,6-9,3

Анемія 21 2,8 1,7-4,1

Усього 750 99,9 -

У статевій структурі хворих переважали жінки (54,1%), у віковій - па-цієнти похилого (60,3% (56,7%-63,7%)) і старечого (2,9% (1,8%-4,3%)) віку. Пухлина частіше розташовувалась у сигмовидній ободовій кишці та ректо-сигмоїдному відділі прямої кишки. Переважали пухлини, які мають будову аденокарциноми (87,8%), рідше зустрічався слизовий рак (9,2%) і недиферен-ційований рак (1,6%). Інші гістологічні форми зустрічались значно рідше. Так, на частку плоскоклітинного раку припадало усього 0,2%, злоякісного карциноїду 0,9%, лімфосаркоми – 0,9%. Розповсюдженість пухлинного про-цесу, яка відповідає критерію Т1, відзначена усього в 0,4% випадків, Т2 – в 0,5% випадків, Т4 – у 99,1% випадків. Тобто, переважна більшість пухлин у хворих на ускладнений рак товстої кишки оперована при значному місцево-му розповсюдженні процесу. Ураження регіонарних лімфатичних вузлів різ-ного рівня відзначено у 225 (39,5%) хворих. При цьому ураження лімфатич-них вузлів, розташованих за ходом судин (N3), – 21,4%. Віддалені метастази були виявлені у 128 (22,5%) пацієнтів. Найчастішою локалізацією віддалених метастазів у хворих на ускладнений рак товстої кишки була печінка (67,1%), рідше – очеревина (13,3%) і заочеревні лімфатичні вузли (11,7%). Вивчення розподілу хворих на ускладнений рак товстої кишки за стадіями, відповідно до вітчизняної класифікації, показує, що лише 0,9% пацієнтів були оперовані при I стадії захворювання. Серед хворих на ускладнений рак товстої кишки у 34,0% пацієнтів були різні супровідні захворювання. Змішана форма росту пухлини відзначена у 51,3%, ендофітна у 39,0%, екзофітна у 9,7% хворих. Аналіз форм росту пухлини у хворих з різними ускладненнями пухлинного процесу показує, що це співвідношення може змінюватись. Так, у пацієнтів з раком товстої кишки, ускладненим частковою кишковою непрохідністю, де-кілька частіше зустрічались ендофітні форми росту пухлини (46,3%), при усіх інших ускладненнях превалювала змішана форма росту.

Для лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки застосовува-лась така тактика.

Хворим з раком товстої кишки, ускладненим частковою кишковою не-прохідністю, при госпіталізуванні в стаціонар проводили дообстеження та доопераційну підготовку, обсяг якої не відрізняється від такого у пацієнтів з неускладненим пухлинним процесом. При наявності розповсюдженого пух-линного процесу виконували симптоматичні операції за загальновідомими методиками, вид яких визначався локалізацією пухлинного процесу. У ви-падку наявності резектабельної пухлини виконували хірургічне втручання у радикальному обсязі, відповідно до принципів онкологічного радикалізму. Усім пацієнтам з раком товстої кишки, ускладненим частковою кишковою непрохідністю, виконували інтраопераційну евакуацію товстокишкового вмісту шляхом переміщення калових мас в резецьовану частину кишки, або в спеціальний, розроблений нами, операційний калоприйомник. Декомпресію тонкої кишки у цієї категорії хворих не проводили. Після резекції кишки від-новлення кишкової безперервності виконували за допомогою надійного для ускладнених випадків дуплікатурного анастомозу або зведення ободової кишки на промежину, застосовуючи метод демукозації анального каналу, операції типу Дюамеля і наданальної резекції. Двоетапні операції у цієї кате-горії пацієнтів застосовували надто рідко, лише при наявності інтраоперацій-них ускладнень, надто тяжкому стані пацієнта. В ролі хірургічних втручань цього типу, незалежно від виду ускладнення пухлинного процесу, використо-вували операцію Гартмана, або модифіковану операцію Мікуліча.

Пацієнтам з повною кишковою непрохідністю проводили короткочасну загальну доопераційну підготовку і декомпресію шлунка і тонкої кишки. Спеціальної підготовки товстої кишки не проводили. При розповсюдженій пухлині виконували симптоматичні втручання. При наявності резектабельної пухлини виконували мобілізацію кишки або її частини у відповідності до принципів онкологічного радикалізму. Декомпресію тонкої кишки виконува-ли під час операції одноразово за допомогою назогастрального зонда або частково переміщенням кишкового вмісту у товсту кишку. Процес деком-пресії займав не більше 30 хвилин. Евакуацію товстокишкового вмісту на операційному столі виконували за допомогою розробленого інтраоперацій-ного калоприйомника, після чого відновлювали кишкову безперервність, або за допомогою дуплікатурного анастомозу, або за допомогою зведення ободо-вої кишки на промежину. У післяопераційному періоді декомпресію тонкої кишки не проводили. Відмова від первинного відновлення кишкової безпе-рервності на користь двоетапних операцій доцільна при надто тяжкому стані пацієнта, великій різниці діаметрів привідного та відвідного відрізків кишки, виражених некротичних змінах у її стінці.

Лікування хворих на рак товстої кишки, ускладнений параколічним абсцесом, починали з доопераційної ендолімфатичної антимікробної терапії. При цьому використали метод прямого тривалого ендолімфатичного введен-ня антибіотиків як у до-, так і в післяопераційному періоді. До операції ліку-вання проводилось протягом 4-8 днів. Для ендолімфатичного введення у більшості випадків використовували аміноглікозиди, цефалоспорини та на-півсинтетичні пеніціліни. У більшості хворих використовували антибіотики цефалоспоринового ряду (клафаран, кефзол) у дозі 20-25 мг/кг маси тіла. Препарат розводили у 80-100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Інфу-зію проводили 1 раз на добу із швидкістю 15-25 мл/год. При тривалому вве-денні швидкість її зменшували. Після проведення ендолімфатичної антимік-робної терапії у хворих на рак товстої кишки, ускладнений абсцесом, викону-вали хірургічне втручання. Для локалізації запального процесу або розтнуто-го абсцесу використовували загальновжиті прийоми: формування “чемодан-ної ручки” Холдіна, малої черевної порожнини за Ратнер-Кожевниковою, тимчасове закриття отворів зіставлюваних відрізків кишки за допомогою зшиваючих апаратів, укриття заочеревних клітковинних просторів серветка-ми, змоченими антисептиками, екстраперитонеальне розташування анастомо-зів та кукси прямої кишки, ретельне відновлення парієтальної очеревини в кінці операції, широке, частіше позаочеревне дренування ложа видаленої пухлини. При виникненні перфорації пухлини під час мобілізації використо-вували розроблений нами спосіб тимчасового закриття отвору кишки. Обсяг видаляючих тканин при ураженні того чи іншого відділу товстої кишки не відрізнявся від загальноприйнятого і відповідав принципам онкологічного радикалізму. Після резекції або видалення кишки відновлювали безперерв-ність товстої кишки або за допомогою дуплікатурного анастомозу, або шля-хом зведення ободової кишки на промежину. Таким чином, пацієнтам з ра-ком товстої кишки, ускладненим параколічним абсцесом, після проведення доопераційного курсу ендолімфатичної антимікробної терапії виконували первинно-відновні операції. Відмова від первинного відновлення кишкової безперервності на користь двоетапних операцій доцільна при надто тяжкому стані пацієнта або наявності розлитого гнійного перитоніту. У цих випадках, при локалізації пухлинного процесу в ободовій кишці намагались виконати модифіковану операцію Мікуліча.

У 34,4% хворих на рак прямої кишки, ускладнений параколічним абсцесом, проводили комбіноване лікування. У 7 (21,9%) випадках у доопе-раційному періоді, після купіювання (або стихання запального процесу), по-ряд з ендолімфатичною хіміо-антибіотикотерапією, проводилась променева терапія. Дистанційна гамма-терапія проводилась на апараті "Рокус-М". У 6 хворих променева терапія проведена за інтенсивно-розщепленою методикою, у 1 – за інтенсивною. Проведення комбінованого лікування дозволило в усіх випадках виконати хірургічні втручання у радикальному обсязі, у тому числі у 6 (85,7%) випадках – первинно-відновні.

Запоруку успіху лікування хворих з перфоративними ускладненнями раку товстої кишки ми бачили у своєчасно виконаній операції. У випадку з резектабельним пухлинним процесом виконували первинне видалення пух-лини, оскільки збереження джерела інфекції у черевній порожнині дає паці-єнту мало шансів на виживання. Після санації черевної порожнини за загаль-ноприйнятими правилами, хворим з перфоративними ускладненнями пух-линного процесу виконували хірургічне втручання з дотриманням принципів онкологічного радикалізму. Безперервність товстої кишки відновлювали при відсутності розлитого гнійного перитоніту. Під час операції та у післяопера-ційному періоді усім хворим проводили ендолімфатичну антибактеріальну терапію. Двоетапні операції у пацієнтів з перфоративними ускладненнями раку товстої кишки виконували при наявності (поєднанні) кишкової непро-хідності і розлитого гнійного перитоніту.

При лікуванні хворих на рак товстої кишки, ускладнений проростанням пухлини у сусідні органи з утворенням нориці при наявності резектабельної пухлини виконували хірургічні втручання в обсязі радикальних і первинне відновлення кишкової безперервності. У випадках проростання пухлини у су-сідні органи або анатомічні структури та вираженого запального процесу, у післяопераційному періоді проводили ендолімфатичну антимікробну тера-пію.

У пацієнтів з раком товстої кишки, ускладненим анемією, в усіх випад-ках виконували первинно-відновну операцію, незалежно від ступеня її ко-рекції.

При виконанні дво- і трьохетапних операцій у подальшому піднімалось питання про відновлення кишкової безперервності у цієї категорії пацієнтів. Закриття колостом після операції Мікуліча позаочеревним доступом здійс-нювали у клініці за розробленою методикою. Інвагінацію стінок кишки при цьому виконуємо за допомогою лігатури або зонда. Відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана у хворих з довгою куксою прямої кишки здійснювали за допомогою дуплікатурного анастомозу. При короткій куксі прямої кишки відновлення кишкової безперервності здійснювали шля-хом зведення ободової кишки на промежину ззаду кукси прямої кишки інтра-сфінктерно у підслизовому тунелі за розробленою методикою. Ліквідацію двоствольних колостом (сигмо-, трансверзо-) здійснювали шляхом форму-вання анастомозу ? за А.В.Мельниковим. У хворих з пристінковими коло-стомами при відновленні кишкової безперервності використовували розроб-лений у клініці спосіб інверсійного закриття колостом.

Для лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки застосовували нові інструменти (затискувач для глибоких порожнин) і пристрої (операцій-ний калоприйомник, зонд для демукозації анального каналу), а також ряд но-вих способів операцій (способи резекції прямої кишки, спосіб формування колоректального анастомозу) і технічних прийомів (спосіб захисту транс-плантата, спосіб тимчасового закриття отвору кишки), які дозволили підви-щити абластичність, полегшити виконання хірургічного втручання в умовах кишкової непрохідності, збереженого запального процесу, при виникненні інтраопераційних ускладнень.

Результати дослідження щодо змінення тактики лікування усклад-неного раку товстої кишки та їх обговорення. З 750 хворих з ускладненим раком товстої кишки хірургічні втручання з видаленням пухлини виконані у 577. Резектабельність склала 76,9% (73,0%-79,9%). Найбільша резектабель-ність відзначена у хворих з анемією (100,0%), найменша (46,4%) - при перфо-ративних ускладненнях пухлинного процесу. Висока резектабельність відзна-чена при абсцесах та флегмонах – 94,4%. У 166 (22,1%) випадках були вико-нані симптоматичні операції. Багатоетапні операції типу Цейдлера-Шлоффе-ра були виконані 7 (0,9%) пацієнтам. Серед хірургічних втручань, виконаних з видаленням пухлини, радикальний характер носили 76,1%, паліативний - 23,9%.

З 577 хворих, які підлягли хірургічним втручанням у радикальному об-сязі, у 518 (89,8% (87,2%-92,1%, р<0,05)) випадках виконані операції з пер-винним відновленням кишкової безперервності. Серед радикальних операцій питома вага хірургічних втручань з первинним відновленням кишкової без-перервності склала 89,1%, паліативних – 92,0%. Види первинно-відновних операцій та завершення при них наведені у табл.2. В табл.3 подані відомості про види та завершення хірургічних втручань без первинного відновлення кишкової безперервності, які були виконані у 59 (10,2%) випадках. З них у 5 (8,5%) випадках відмова від відновлення кишкової безперервності була зу-

мовлена вимогами онкологічного радикалізму. У 16 (29,6%) випадках безпе-рервність кишки не була відновлена не у зв'язку з наявністю ускладнень пух-линного процесу, а з інших причин: у 2 (3,7%) випадках із-за нестабільної інтраопераційної гемодинаміки, у 6 (11,1%) – внаслідок тяжкої супровідної патології, в 1 (1,9%) – із-за технічних погрішностей, допущених при форму-ванні анастомозу, і у 7 (12,9%) – у зв'язку з інтраопераційними ускладнення-ми (табл.4). Таким чином, лише у 38 (70,4%) ускладнення пухлинного про-цесу були причиною відмови від виконання первинно-відновних операцій при наявності видаляючих пухлин.

Частота ускладнень після первинно-відновних хірургічних втручань склала 21,2% (17,8%-24,9%, р > 0,05), після двоетапних операцій – 32,2% (21,0%-44,5%, р<0,05), а летальність - 9,7% (7,3%-12,3%, р<0,05) і 20,3% (11,2%-31,4%, р<0,05), відповідно.

У структурі післяопераційних ускладнень переважали гнійно-септичні. Частота виникнення неспроможності швів анастомозу серед усіх радикаль-них хірургічних втручань, які завершились формуванням первинного анасто-мозу (373 хворих), склала лише 0,8%. Причому, необхідно відзначити, що в усіх випадках неспроможності анастомозу із-за великої різниці в діаметрі ос-танній формувався дворядним швом бік у бік.

У хворих, яким були виконані хірургічні втручання без первинного від-новлення кишкової безперервності, за винятком померлих на першому етапі, і хворих, які перенесли операції в обсязі радикальних із формуванням коло-стоми з онкологічних міркувань, у подальшому планувалось відновлення кишкової безперервності.

З 41 пацієнта, що залишилися живими після виконання їм операції Мі-куліча, відновлення кишкової безперервності виконано у 5 (35,7%) хворих. У 4 (80,0%) випадках з них операція була виконана позаочеревним доступом, у 1 (20,0%) – шляхом накладання міжкишкового анастомозу внутрішньочерев-

ним способом. Відновлення після операції Мікуліча здійснювалось через 1-4 місяці. З 9 пацієнтів, яким відновлення не було виконано, у 4 випадках мало місце прогресування основного захворювання, у решти - відмова від повтор-ної операції.

З 26 пацієнтів, які вижили після операції Гартмана, у 8 (30,8%) випад-ках була виконана спроба відновлення кишкової безперервності. У 6 (23,1%) випадках вона закінчилась успішно. В одному випадку була виконана лапа-ротомія. Від відновлення безперервності довелось відмовитись із-за мета-статичного ураження органів черевної порожнини. В іншому випадку була виконана резекція кукси прямої кишки з приводу рецидиву. Від відновлення відмовились із-за прогресування захворювання. З 6 пацієнтів, яким було ви-конано відновлення кишкової безперервності, у 4 випадках воно було вико-нано шляхом зведення ободової на промежину ззаду кукси прямої кишки. У 2 випадках був сформований міжкишковий анастомоз.

Відновлення кишкової безперервності після виконання резекції сигмо-видної кишки із цекостомою було здійснене через 3 місяці шляхом закриття цекостоми.

Таким чином, з 41 пацієнта, яким планувалось відновлення кишкової безперервності, здійснити відновний етап операції могли лише у 12 (29,3%) випадках.

Віддалені результати вивчені у 602 (80,27%) хворих. П'ятирічне вижи-вання хворих на ускладнений рак товстої кишки склало 40,53% (36,7%-44,5%, р<0,05). Найменше виживання відзначене серед хворих з перфоратив-ними ускладненнями раку товстої кишки - 12,0% (2,5%-27,3%, р<0,05), най-більше – серед хворих с абсцесами – 47,2% (37,9%-56,6%, р<0,05).

П'ятирічне виживання після операції з первинним видаленням пухлини склало 47,7% (43,4%-52,1%, р < 0,05), середня тривалість життя – 3,8+0,01 років. Після хірургічних втручань без первинного видалення пухлини п'яти-річне виживання склало 4,95% (1,6%-10,0%, р < 0,05), середня тривалість життя – 1,3+0,01 роки. При порівнянні виживання між хворими в обох гру-пах встановлено, що різниця є статистично значущою з рівнем значущості р<0,001.

П'ятирічне виживання після первинно-відновних операцій склало 49,44% (44,8%-54,1%), у той час як після хірургічних втручань без первинно-го відновлення кишкової безперервності, відповідно, 33,9% (22,2%-46,7%) (різниця є статистично значущою з рівнем значущості р=0,013). Ще більш пе-реконливіша різниця одержана при вивченні 10-річного виживання. Так, піс-ля виконання первинно-відновних операцій 10-річне виживання склало 16,0% (12,7%-19,5%), у той час як після багатоетапних операцій - лише 5,4% (1,1%-12,7%) (різниця є статистично значущою з рівнем значущості р=0,005). Середня тривалість життя після виконання первинно-відновних операцій склала 3,9+0,01 років, після хірургічних втручань без первинного відновлен-ня кишкової безперервності – 3,1+0,1 роки.

Виживання хворих на ускладнений рак товстої кишки після радикаль-них операцій склало 54,1% (49,2%-59,0%, р < 0,05), після паліативних - 25,2% (17,6%-33,7%, р < 0,05). Середня тривалість життя після радикальних опера-цій склала 4,7+0,01 років, після паліативних – 2,8+0,04 років.

Після виконання радикальних комбінованих операцій п'ятирічне вижи-вання склало 49,1% (39,8%-58,4%, р < 0,05), паліативних – 23,2% (22,9%-54,9%, р < 0,05). Середня тривалість життя після радикальних комбінованих операцій склала 4,1+0,04 рік, паліативних комбінованих – 2,1+0,14 рік.

Необхідно відзначити, що п'ятирічне виживання після виконання пер-винно-відновних комбінованих операцій було досить високим як при ради-кальних операціях 51,5% (41,7%-61,2%, р < 0,05), так і при паліативних 34,5% (18,6%-52,4%, р < 0,05).

Таким чином, використання розробленого комплексу заходів при ліку-ванні хворих на ускладнений рак товстої кишки дозволяє виконати первинно-відновні хірургічні втручання з кращими безпосередніми та віддаленими ре-зультатами (табл.5).

За допомогою анкетування вивчена якість життя у 69 пацієнтів, які за-лишились живими. В результаті аналізу одержаних даних встановлено, що проблеми з підніманням тяжкостей мали 23,2% хворих, а для 21,7% пацієнтів така проблема не існувала взагалі. Тривала ходьба викликала складності у 23,2% хворих, у той час, як коротка прогулянка – лише у 5,8%. Необхідність залишатись в постелі виникала лише у 2,9% хворих. Сторонньої допомоги під час їжі, одягання, купання, туалету потребували 2,9% хворих, а 88,4% хворих ніяких складностей у цьому питанні не відзначали. Велике обмежен-ня в роботі або будь-якій іншій денній активності були змушені робити лише 2,9% пацієнтів. В 1,4% випадків хворим довелось відмовитись від заняття хоббі у вільний час. На наявність вираженого больового синдрому пред'яв-ляли скарги 13,0% пацієнтів, нудоти - лише 2,9% хворих, запорів – 15,9%, розладу кишечника – 10,1%. Фізичний стан або медичне лікування не впли-вало на соціальну активність пацієнтів у 52,2% випадків, а виражено вплива-ло у 11,6%. Виражені фінансові проблеми, пов'язані з медичним лікуванням або фізичним станом пацієнтів, відзначали 37,7% хворих, не мали такої про-блеми взагалі – 14,5%. В цілому 69,6% хворих оцінювали якість свого життя як задовільну або гарну (в тому чіслі 5,8% як відмінну), і лише у 5,8% випад-ків - як погану.

ВИСНОВКИ

1. Проблема лікування ускладненого раку товстої кишки не втратила своєї актуальності. До теперішнього часу відсутня науково-обгрунтована так-тика хірургічного лікування, показання і протипоказання до виконання первинно-відновних радикальних комбінованих і паліативних операцій. Недостатньо вивчені найближчі і віддалені результати одноетапних та багатоетапних хірургічних втручань.

2. У спостережуваних хворих на ускладнений і розповсюджений рак товстої кишки часткова кишкова непрохідність розвинулась у 59,5% (55,9%-62,9%, р < 0,05) випадків, повна - у 10,1% (8,1%-12,4%, р < 0,05), запальні ускладнення – у 20,2% (17,5%-23,2%, р < 0,05), нориці – у 7,3% (5,6%-9,3%, р < 0,05), анемія – 2,8% (1,7%-4,1%, р < 0,05).

3. Опрацьований комплекс заходів, який включає нові способи хірургічних втручань, інструменти та пристрої, дозволив виконати первинно-відновні операції у 89,8% хворих на ускладнений рак товстої кишки (87,2%-92,1%, р < 0,05) з числа пацієнтів, які перенесли операції в обсязі радикальних.

4. Застосування пристрою для підготовки кишечника на операційному столі дає можливість відновити безперервність кишечника у 93,3% хворих на рак товстої кишки, ускладнений частковою кишковою непрохідністю і у 72,4% хворих з повною кишковою непрохідністю. Виконання двоетапної операції у хворих на рак товстої кишки, ускладнений кишковою непрохід-ністю, (як частковою, так і повною) доцільне при наявності інтраоперацій-них ускладнень і виражених некротичних змін у стінці привідного відріз-ку кишки.

5. Ендолімфатична антибіотикотерапія у доопераційному періоді і після опе-рації купіює запальний процес і в комплексі з променевою терапією у хво-рих на рак товстої кишки, ускладнений параколічним абсцесом, збільшує загальну резектабельність до 94,4% (86,9%-97,7%, р < 0,05).

6. У хворих з перфоративними ускладненнями розроблена тактика хірургіч-ного лікування дає можливість виконати первинно-відновні операції у 76,9% (73,0%-79,9%, р < 0,05) хворих. До виконання двоетапних операцій у пацієнтів з перфоративними ускладненнями раку товстої кишки доцільно вдаватися при наявності кишкової непрохідності та розлитого гнійного перитоніту.

7. У хворих на поширений рак товстої кишки з утворенням нориць із сусідні-ми органами та структурами, виконання первинно-відновних операцій можливе у 85,7% (73,1%-95,3%, р < 0,05) пацієнтів. Показанням до дво-етапних та симптоматичних операцій у цієї категорії хворих є поєднання даного ускладнення з іншими в органах, утягнених в пухлинний процес.

8. Первинно-відновні операції виконані у обсязі комбінованих у 28,96% ви-падків, паліативних 24,52%, паліативних комбінованих 7,14%. Частота післяопераційних ускладнень і летальність склали, відповідно, 22,7% (16,4%-29,7%, р < 0,05) і 10,0% (5,7%-15,3%, р < 0,05); 22,0% (15,3%-29,6%, р < 0,05) і 13,4% (8,1%-19,8%, р < 0,05); 27,0% (14,2%-42,2%, р < 0,05) і 16,2% (6,3%-29,6%, р < 0,05).

9. Наявність у хворих на рак товстої кишки анемії будь-якого ступеня вира-женості, не є підставою для відмови від виконання первинно-відновних операцій. Супровідні захворювання, такі як серцево-судинні та дихальної системи в ургентних ситуаціях не є протипоказанням до виконання ради-кальних і паліативних відновних втручань.

10. Статистично вірогідно (р < 0,05) показано, що застосування розробленого комплексу заходів дозволило домогтися меншої частоти післяопераційних ускладнень і летальності після виконання первинно-відновних операцій, ніж після двомоментних – 21,2% (17,8%-24,9%, р < 0,05) і 9,7% (7,3%-12,3%, р < 0,05), проти 32,2% (21,0%-44,5%, р < 0,05) і 20,3% (11,2%-31,4%), відповідно.

11. Віддалені результати хірургічного лікування хворих з первинним видален-ням пухлинного процесу свідчать про їх явну перевагу перед втручаннями без первинного видалення пухлини. Достовірно (p<0,001) встановлено, що п'ятирічне виживання хворих після хірургічних втручань з первинним ви-даленням пухлинного процесу вище, ніж пацієнтів після операцій без пер-винного видалення пухлини - 47,7% (43,4%-52,1%) супроти 4,95% (1,6%-10,0%) відповідно. Така ж залежність встановлена і для середньої трива-лості їх життя – 3,8+0,01 років супроти 1,3+0,01 роки, відповідно.

12. П'ятирічне виживання після первинно-відновних операцій у хворих на рак товстої кишки вище, ніж серед пацієнтів, які перенесли двоетапні операції - 49,44% (44,8%-54,1%) і 33,9% (22,2%-46,7%) відповідно (різниця є ста-тистично значущою з рівнем значущості р=0,013). Аналогічная тенденція простежується і при оцінці середньої тривалості життя цих хворих – 3,9+0,01 років проти 3,1+0,1 рік, відповідно.

13. При вивченні якості життя після первинно-відновних операцій визначено, що 69,6% хворих оцінювали її як задовільну або гарну (в тому чіслі 5,8%, як відмінну), і лише у 5,8% випадків - як погану.

14. Розроблена і впроваджена в клінічну практику активна тактика лікування ускладненого раку товстої кишки дозволяє забезпечити задовільні безпо-середні і віддалені результати та якість життя хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на рак товстої кишки, ускладнений частковою кишковою непро-хідністю, доцільно виконання первинно-відновних операцій на ободовій кишці або зведення ободової кишки на промежину при пухлинах прямої кишки. Спеціальна підготовка товстої кишки до операції у цих пацієнтів неэфективна. Доцільно виконання інтраопераційної евакуації кишкового вмісту або шляхом його переміщення в резецьовану частину товстої киш-ки, або шляхом евакуації у розроблений операційний калоприйомник. Двоетапні хірургічні втручання у цієї категорії пацієнтів доцільно викону-вати лише при наявності інтраопераційних ускладнень, тяжкому стані па-цієнта, супровідної патології та ускладнень основного захворювання.

2. Пацієнтам з повною кишковою непрохідністю, при наявності резектабель-ної пухлини ободової кишки доцільно виконання первинно-відновних операцій або зведення ободової кишки на промежину при пухлинах сиг-мовидної і прямої кишок. До і після операції проводиться декомпресія шлунка і тонкої кишки. Під час операції необхідно виконувати максималь-ну евакуацію вмісту з тонкої і товстої кишки через калоприйомник. Дво-етапні хірургічні втручання у цієї категорії пацієнтів виконуються лише при наявності перитоніту, супровідних та інтраопераційних ускладнень, надто тяжкому стані пацієнта або виражених некротичних зміненнях у стінці кишки. Нашкірна колопексія показана лише при технічних склад-ностях, які виникають при формуванні анастомозу або зведенні кишки на промежину.

3. Лікування хворих на рак товстої кишки, ускладнений параколічним абсце-сом, доцільно починати з прямого методу ендолімфатичної антибактері-альної терапії. В ролі антимікробних агентів показано використання анти-біотиків цефалоспоринового та аміноглікозидного рядів і метронідазолу. У цієї категорії хворих необхідне продовження ендолімфатичної антибак-теріальної терапії у післяопераційному періоді. Під час операції показано ретельне відмежування вільної черевної порожнини від пухлини, тимчасо-ве закриття отворів від кишки за допомогою зшиваючих апаратів, укриття заочеревних клітковинних просторів, екстраперитонеальне розташування анастомозів і кукси прямої кишки, ретельне відновлення парієтальної оче-ревини в кінці операції, широке позаочеревне дренування ложа видаленої пухлини. При виникненні перфорації пухлини під час мобілізації можливе закриття отвору кишки шляхом застосування розробленого способу. Від-мова від первинного відновлення кишкової безперервності на користь двоетапних операцій доцільна у разі надто тяжкого стану пацієнта або на-явності розлитого гнійного перитоніту.

4. У хворих на рак товстої кишки, ускладнений перфорацією, доцільно вико-нувати операцію з первинним видаленням пухлини з дотриманням прин-ципів онкологічного радикалізму і, у випадку відсутності розлитого гній-ного перитоніту, відновити кишкову безперервність за допомогою дуплі-катурного анастомозу або зведення ободової кишки на промежину. У піс-ляопераційному періоді усім хворим показано проведення ендолімфатич-ної антибактеріальної терапії. Виконання двоетапних операцій у пацієнтів з перфоративними ускладненнями раку товстої кишки необхідно розпочи-нати у разі наявності кишкової непрохідності або розлитого гнійного пе-ритоніту.

5. При лікуванні хворих на рак товстої кишки, ускладнений проростанням пухлини у сусідні органи з утворенням нориці, показано виконання хірур-гічних втручань у обсязі радикальних і первинне відновлення кишкової безперервності. У випадках, якщо проростання пухлини у сусідні органи або анатомічні структури супроводжується вираженим запальним проце-сом, у післяопераційному періоді показано проведення ендолімфатичної антибактеріальної терапії.

6. У хворих на рак товстої кишки, ускладнений анемією, показано виконання хірургічних втручань з первинним відновленням кишкової безперервності, незалежно від вираженості анемії та ступеня її корекції.

7. Закриття колостом після операції Мікуліча доцільно здійснювати позаоче-ревним доступом за розробленою методикою. Інвагінацію стінок кишки при цьому необхідно виконувати за допомогою лігатури або зонда. При відновленні кишкової безперервності після операції Гартмана у хворих з довгою куксою прямої кишки необхідно формувати внутрішньочеревний анастомоз. При короткій куксі прямої кишки відновлення кишкової безпе-рервності здійснюють шляхом зведення ободової кишки на промежину ззаду кукси прямої кишки інтрасфінктерно у підслизовому тунелі.

8. Закриття двоствольних колостом (сигмо-, трансверзо-) доцільно здійсню-вати шляхом формування анастомозу за А.В.Мельниковим. У хворих з пристінковою колостомою для відновлення кишкової безперервності по-казано використання розробленого інверсійного методу.

9. При виконанні хірургічних втручань зі зведенням ободової на промежину показано застосування розробленого способу захисту трансплантата для виключення пошкодження брижі у процесі виведення кишки на промежи-ну. Під час демукозації анального каналу показано використання розроб-леного зонда, а у хворих з вузьким тазом - використання розробленого за-тискача, який дозволяє здійснити гемостаз.

10. До особливостей анестезіологічного забезпечення хірургічних втручань у хворих на ускладнений рак товстої кишки, треба обов'язково відзначити необхідність виконання інтубації при наявності декомпресивного зонда у шлунці.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Брюшно-анальная резекция с ремукозацией заднепроходного канала при лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки / Бондарь Г.В., Ба-шеев В.Х., Золотухин С.Э., Борота