МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

ПУГА НАТАЛІЯ ПАВЛІВНА

УДК 618.36-08:616.12-008.331.1

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО

ПРОФІЛАКТИКИ ПІЗНІХ ГЕСТОЗІВ ТА

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

У ЖІНОК З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертація є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології медичного факультету Ужгородського національного університету

МОН України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК доктор медичних наук, професор Маляр Василь Андрійович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ член-кор. АМН України та Росії, НАН України, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології;

доктор медичних наук, професор Діденко Людмила Василівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів

ПРОВІДНА УСТАНОВА Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “ 7 ” червня 2002 року о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112 ,

м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “ 6 ” травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Романенко Т.Г.

кандидат медичних наук, доцент

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання серцево-судинної системи у вагітних жінок займають одне з основних місць серед причин материнської і перинатальної захворюваності і смертності [Н.Г.Гойда, 1996; В.І.Грищенко і співавт., 1999; В.М.Запорожан і співавт., 1999; М.М.Шехтман, 1999; А.Г.Коломійцева і співавт., 2000]. За даними ВООЗ (1999), гіпертензивні порушення, що ускладнюють вагітність, є причиною материнських втрат у 20-30% випадків і, на жаль, немає тенденції до зниження цього показника.

Вагітність пред'являє підвищені вимоги до різноманітних функціональних систем організму, і, у першу чергу, - до серцево-судинної, адаптаційні можливості якої навіть при фізіологічному перебігу вагітності не завжди дозволяють пристосовуватися до мінливих умов гемодинаміки [Б.М.Венцковський, В.Г.Жегулович, 1997; В.В.Подольський, 1997; Л.І.Іванюта, 2000].

Поряд з цим, у поясненні патогенетичних механізмів розвитку акушерської та перинатальної патології певну роль відіграє мікроелементний дисбаланс, що проявляється синдромом дезадаптації як організму матері, так і плода. Внаслідок виникнення дисбалансу утворюючих та есенціальних елементів у фетоплацентарному комплексі виникають гемокоагуляційні розлади з порушенням системи згортання крові, зниженням здатності плаценти поглинати кисень, які і призводять до гіпоксії та розладу компенсаторно-адаптаційних механізмів у системі “материнський організм-плід” та у плаценті, що є одним із пускових механізмів розвитку гестозу [А.П.Авцын и соавт., 1991; В.М.Запорожан і співавт., 2001].

При неспроможності адаптаційних можливостей материнського організму адекватно забезпечити потреби плода може розвиватися синдром поліорганної функціональної недостатності – пізній гестоз [Л.Б.Маркін, 1996; Б.М.Венцковський, 1996; В.К.Чайка і співавт., 1998; С.І.Жук і співавт., 2000]. Частота даного ускладнення продовжує залишатися достатньо високою (7-16%) і тенденція до його зниження в даний час відсутня. У патогенезі пізніх гестозів основне місце займають зміни центральної і периферичної гемодинаміки, що виражаються гіповолемією і порушенням мікроциркуляції [Г.К.Степанковская и соавт., 1994; В.М.Бесєдін та ін., 1997; В.В.Камінський, 1998; Svenson A., 1993].

Одним із основних акушерських ускладнень є фетоплацентарна недостатність (ФПН), частота якої коливається від 30 до 82%. Серед основних чинників ризику розвитку даного ускладнення виділяють екстрагенітальні захворювання й акушерські ускладнення [В.М.Запорожан і співавт., 1999; Р.Douglas, 1994]. Незважаючи на значну кількість наукових публікацій по проблемі соматичної захворюваності, пізніх гестозів і фетоплацентарної недостатності, одним із найбільш невивчених питань є особливості формування і функціонального стану фетоплацентарного комплексу у жінок з різноманітними гіпертензивними порушеннями: гіпертонічною хворобою (ГХ), нейроциркуляторною астенією за гіпертонічним типом (НЦА) та поєднаними пізніми гестозами на тлі указаних захворювань; не вивчено вплив фетоплацентарної недостатності різного генезу на вміст деяких макро- та мікроелементів у тканині плаценти, які приймають безпосередню участь не тільки у забезпеченні регуляції та стабільності артеріального тиску, але і життєдіяльності як материнського організму, так і плода та функціонального стану плаценти, а також не розроблені методи диференційованої профілактики даних ускладнень.

Все викладене вище, безумовно, свідчить про актуальність обраного наукового напрямку, що дозволить поліпшити результати розродження у жінок цієї групи високого ризику.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології медичного факультету Ужгородського національного університету ДБ–378 номер державної реєстрації 0198U007798 “Плацентарна недостатність вагітних жінок групи ризику та корекція новими фітокомплексами”.

Мета роботи та задачі дослідження. Метою роботи стало зниження частоти пізніх гестозів та фетоплацентарної недостатності у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією (при нейроциркуляторній астенії за гіпертонічним типом та гіпертонічній хворобі) на основі вивчення деяких показників гомеостазу, центральної і периферичної гемодинаміки вагітних, гемодинамічних порушень у фетоплацентарному комплексі, елементного складу плаценти і розробка, апробація та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

1. Вивчити порівняльні аспекти розродження жінок з артеріальною гіпертензією різного генезу (при нейроциркуляторній астенії за гіпертонічним типом та гіпертонічній хворобі).

2. З'ясувати основні особливості формування та функціонального стану фетоплацентарного комплексу у вказаної групи жінок, а також встановити роль макро- і мікроелементів у генезі фетоплацентарної недостатності.

3. Встановити взаємозв'язок між клінічним перебігом гестаційного періоду, функціональним станом фетоплацентарного комплексу, станом центральної гемодинаміки, гемостазу та водно-електролітного обміну у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією вищевказаного генезу.

4. Дослідити зміни у плацентарній тканині на рівні елементів, що приймають безпосередню участь у регуляції артеріального тиску, у породіль з фетоплацентарною недостатністю, викликаною артеріальною гіпертензією та деякими іншими ускладненнями перебігу вагітності.

5. Розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією указаного генезу на підставі розробки та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Об'єкт дослідження – жінки репродуктивного віку з вихідною артеріальною гіпертензією.

Предмет дослідження – функціональний стан фетоплацентарного комплексу, елементний склад плацент породіль з фетоплацентарною недостатністю різного генезу, стан центральної гемодинаміки, гемостазу та водно-електролітного обміну.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, доплерометричні, ендокринологічні, біохімічні, фотоядерний (фотоактиваційний) аналіз та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені порівняльні аспекти акушерської та перинатальної патології у вагітних з “чистими” та поєднаними гестозами на тлі нейроциркуляторної астенії за гіпертонічним типом та гіпертонічної хвороби і встановлено взаємозв'язок між клінічним перебігом гестаційного періоду, станом центральної гемодинаміки, гемостазом, водно-електролітним балансом та гемодинамічними порушеннями у фетоплацентарному комплексі.

Вперше проведені дослідження елементного складу плаценти ядерно-фізичним методом фотоактиваційного аналізу при різному генезі фетоплацентарної недостатності, в тому числі, при ФПН, що виникла на тлі артеріальної гіпертензії, та показано зміну вмісту у тканині плаценти деяких елементів, регулюючих різні види обміну, зокрема, водно-електролітний. Це дозволило розширити дані про патогенез фетоплацентарної недостатності при “чистих” та поєднаних пізніх гестозах, а також науково обгрунтувати необхідність використання диференційованого підходу до їх профілактики і терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені основні клінічні аспекти преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених від жінок з артеріальною гіпертензією різного генезу (нейроциркуляторною астенією за гіпертонічним типом та гіпертонічною хворобою).

Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією вказаного генезу на підставі використання коректора тканинного метаболізму актовегіну, антиагреганту аспірину та антигіпоксанту інстенону за запропонованими схемами.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1998 по 2001 р.р. Безпосередньо автором проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 180 жінок, 150 з яких з артеріальною гіпертензією вказаного генезу. Самостійно проведений забір і підготовка біологічного матеріалу. Проведено забір, приготування зразків плацент та серію вимірів по визначенню їх елементного складу при фетоплацентарній недостатності відносним недеструктивним фотоактиваційним методом.

Автором розроблені практичні рекомендації по зниженню частоти акушерської та перинатальної патології у жінок з артеріальною гіпертензією різного генезу та проведена статистична обробка отриманих результатів.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були докладені та обговорені на ІV пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, вересень, 2000 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Закарпаття (червень 2001); на науково-практичній конференції з аналітичної хімії, присвяченій 70-річчю від дня народження професора Кіша П.П. (18-20 вересня 2001 року); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Ужгородського Національного університету (жовтень 2001 р.), на

56-й підсумковій конференції професорсько-викладацького складу УжНУ /секція медичних наук/ (20 лютого 2002 року).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 5 з яких самостійні, у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає

150 вітчизняних та російськомовних, а також 105 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 27 таблицями та 13 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети та задач дослідження були проведені в декілька етапів. Так, на першому етапі вивчені порівняльні аспекти перебігу вагітності та виходів розродження 120 жінок, 90 з яких були з артеріальною гіпертензією різного генезу (НЦА за гіпертонічним типом та ГХ). Всі жінки були розподілені на чотири групи: контрольну - 30 першородячих без акушерської та соматичної патології, розроджених через природні пологові шляхи; та три основні групи: І - 30 жінок з “чистими” формами пізніх гестозів, ІІ - 30 жінок з нейроциркуляторною астенією за гіпертонічним типом, ІІІ - 30 жінок з гіпертонічною хворобою І-ІІ ст.

Виходячи із науково-практичного значення та даних про збільшення в останнє десятиліття ролі мікроелементозів у розвитку різної патології, зокрема, фетоплацентарної недостатності (ФПН) у вагітних, завданням послідуючого нашого дослідження стало вивчення мікроелементного складу плацент породіль з ФПН різного генезу, в тому числі і внаслідок артеріальної гіпертензії.

Беручи до уваги те, що натрій, кальцій і хлориди безпосередньо, а йод опосередковано через дію тіреоїдних гормонів приймають участь у регуляції артеріального тиску, цинк i марганець є вітальними мікроелементами, які забезпечують збалансованість обміну калію, натрію, кальцію, було доцільним визначити вміст та динаміку даних елементів у плацентах породіль з фетоплацентарною недостатністю, використовуючи одну з найбільш чутливих методик - фотоактиваційний аналіз, - яка дозволяє визначати елементний склад різних біосубстратів на ядерному рівні. Вивчення мікроелементного складу плацент породіль з ФПН різного генезу було проведено фотоядерним методом з одночасним визначенням вмісту натрію, кальцію, марганцю, цинку, стронцію, сурьми, хлору, брому та йоду у порівняльному аспекті. Одержані дані стали вагомим підґрунтям вибору для застосування в подальшому препарату актовегіну, враховуючи, що до його складу, як гемодіалізату крові, окрім амінокислот, олігопептидів, нуклеотидів, олігосахаридів та гліколіпідів, входить ряд вітальних макро- і мікроелементів, і, окрім нормалізації метаболізму і мікроциркуляції, він сприяє відновленню макро- та мікроелементного балансу у плаценті.

На наступному етапі було проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження контрольної групи вагітних та 60 жінок з вихідною артеріальною гіпертензією, яким призначали під час вагітності різні лікувально-профілактичні методики. Вони склали дві групи: ІV – 30 вагітних з вихідною артеріальною гіпертензією (ГХ та НЦА за гіпертонічним типом), до яких застосовували загальноприйняті методики лікування; і V – 30 вагітних з вихідною артеріальною гіпертензією, які користувались розробленою нами методикою лікування.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводились згідно з рекомендаціями [М.М.Шехтман, 1999] та включали використання курантілу, спазмолітиків, гепатопротекторів, тренталу та комплексів вітамінів.

Основною відмінною особливістю запропонованої нами лікувально-профілактичної методики диференційованого підходу до лікування та профілактики пізніх гестозів і фетоплацентарної недостатності стало використання певної дози і тривалості введення препаратів актовегіну, аспірину та інстенону в залежності від величини вихідної артеріальної гіпертензії.

Так, при артеріальній гіпертензії до 150/100 мм рт. ст. використовували актовегін по 200 мг щодоби внутрішньовенно впродовж перших 2-3 днів з наступним переходом на таблетовані форми. Додатково до цього призначали аспірин по 250 мг щоденно. Тривалість одного курсу складала 14 днів. Всього ж проводили три курси в терміни: 19-21 тиж., 25-27 тиж. та 34-35 тиж.

При вихідній артеріальній гіпертензії більше 150/100 мм рт.ст. добову дозу актовегіну збільшували до 400 мг щодоби (внутрішньовенно) та додатково призначали інстенон (внутрішньовенно) по 260 мг/добу з наступним переходом на таблетовані форми. Добову дозу аспірину при цьому збільшували до 375 мг та додатково до трьох вищевказаних курсів проводили ще один у більш ранні терміни - 15-16 тижнів вагітності.

Всі жінки були проконсультовані до і під час даної вагітності терапевтом, офтальмологом, кардіологом та невропатологом.

Комплекс біохімічних досліджень включав в себе визначення показників гемостазу: агрегації тромбоцитів з АДФ, протромбінового індексу та фібриногену; електролітів сироватки крові: калію, натрію, кальцію та хлоридів.

Для оцінки ендокринологічного статусу радіоімунологічним методом визначали вміст естріолу, хоріонічного гонадотропіну та кортизолу у крові обстежуваних вагітних [О.Г.Резніков, 1990].

За допомогою ехокардіографії на апараті “ACUSON – 128XP” визначали середній артеріальний тиск (САТ), роботу лівого шлуночку (РЛШ), хвилинний об'єм серця (ХОС) та загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) .

Доплерометричні дослідження в артеріях пуповини, в аорті та внутрішній сонній артерії плода з визначенням систоло-діастолічного співвідношення (С/Д) та пульсаційного індексу (ПІ), а також фето- та плацентометричні дослідження проводили на апараті “Sonolayer SSA-250A” (TOSHIBA) [А.М.Стрижаков та співавт., 1997].

Для визначення елементного складу плацент породіль з фетоплацентарною недостатністю різного генезу, і, зокрема, внаслідок артеріальної гіпертензії, ми скористались ядерно-фізичним методом досліджень – відносним недеструктивним фотоактиваційним аналізом, який є найбільш точним методом, що дозволяє кількісно визначати вміст елементів на ядерному рівні в досліджуваному зразку по наведеним активностям, які утворилися в результаті ядерних реакцій [Ю.В.Бурмистенко,1986], і провели визначення вмісту та динаміки натрію, кальцію, цинку, марганцю, стронцію, сурьми, йоду, хлору та брому у зразках золи плацент цих жінок.

Математичні методи дослідження проводились згідно з рекомендаціями А.П.Мінцера та співавт. (1998).

Результати досліджень та їх обговорення. Захворювання серцево-судинної системи у вагітних займають основне місце в структурі екстрагенітальної патології і до нашого часу є однією з провідних причин перинатальної і материнської захворюваності та смертності [А.Г.Коломійцева і співавт., 1988; Н.Г.Гойда, 1996; В.М.Запорожан і співавт., 1999; М.М.Шехтман, 1999]. Ці захворювання найчастіше ускладнюють перебіг вагітності, викликаючи розвиток пізніх гестозів та порушень в системі “мати-плацента-плід” [Б.М.Венцковський, В.Г.Жегулович, 1997; В.В.Подольський, 1997]. При цьому провідну роль в патогенезі даної патології відіграють процеси порушення адаптації організму жінки до вагітності, проявом чого є неповноцінність функціональних систем, що забезпечують гестаційний процес тощо [А.П.Авцын и соавт., 1991; В.И.Грищенко и соавт., 1994; Г.К.Степанковская, Б.М.Венцковский и др., 1994; В.М.Бесєдін та ін., 1997; А.Я.Сенчук і співавт., 2000].

Однією із задач даного наукового дослідження є вивчення порівняльних аспектів перебігу вагітності та пологів, а також стану новонароджених від жінок з артеріальною гіпертензією різного генезу (НЦА за гіпертонічним типом та ГХ). Середній вік обстежених жінок контрольної групи склав 23,2±2,1 років, а в трьох основних –27,2±2,1 років.

Вивчення основних особливостей преморбідного фону дозволяє своєчасно виділити основні фактори ризику можливої акушерської і перинатальної патології [Р.В.Богатирьова, Б.М.Венцковський, В.Є.Дашкевич, 1999; О.В.Кравченко і співавт., 2000; В.А.Маляр і співавт., 2000]. Одержані нами дані свідчать, що анамнестичні дані репродуктивної функції у основних групах жінок були обтяжені частими артифіційними абортами (І гр.- у 33,3%, ІІ гр.- у 46,7% і ІІІ гр. – у 50,0%), а також суттєвим рівнем вихідної неплідності (у І гр.- 16,7%, у ІІ і в ІІІ гр. – по 13,3%). Частота супутньої генітальної патології зустрічалась також без достовірних відмінностей за основними групами з переважанням патологічних змін шийки матки (ендоцервікоз) (23,3%), порушень менструального циклу (20,0%) та запальних процесів геніталій (16,7%).

Як свідчать дані вітчизняної та зарубіжної літератури [Г.К.Степанковская, Б.М.Венцковский, Г.Д.Гордеева, 1994; P.Douglas, 1994; Г.М.Савельева, Р.И.Шалина, З.М.Керимова, 1999], клінічний перебіг соматичної захворюваності під час гестаційного процесу залежить від тривалості захворюваності та наявності декількох варіантів екстрагенітальної патології. Одержані нами дані вказують, що тривалість нейроциркуляторної астенії склала 3,1±0,4 роки. Серед інших нозологічних форм соматичних захворювань слід вказати на суттєвий рівень гіперплазії щитовидної залози в ІІ групі (16,7%) та захворювань нирок (пієлонефрит) (20,0%) у ІІІ групі.

Клінічний перебіг вагітності у жінок з артеріальною гіпертензією різного генезу є предметом наукового пошуку багатьох авторів [В.К.Чайка і співавт., 1998; М.М.Шехтман, 1999], однак чимало питань залишаються відкритими.

У всіх жінок І групи гестаційний період ускладнився пізніми гестозами в так званій “чистій” формі. Cеред пацієнток з НЦА гіпертонічного типу рівень ускладнення вагітності гестозом склав 70,0%, а на тлі ГХ – відповідно 80,0%. Основним ускладненням у всіх трьох основних групах була фетоплацентарна недостатність, частота якої коливалась від 63,3% при “чистих” гестозах до 66,7% при НЦА і до 73,3% - у жінок з ГХ. Дещо рідше відмічалась анемія вагітних (І гр.- 56,7%, ІІ гр.- 60,0% і ІІІ гр. - 63,3%), хоча і в контрольній групі цей показник склав 33,3%. Крім того, слід відмітити, що в кожному третьому випадку розвивались висока гіпертензія на тлі гіпертонічної хвороби (33,3%) та нейроциркуляторної астенії (30,0%).

За останні роки все більше уваги в літературі приділяється структурі основних акушерських і перинатальних ускладнень [В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, С.А.Маркин, 1997; Г.И.Герасимович, 1999]. Суттєвих відмінностей в структурі пізніх гестозів між жінками І і ІІ груп не було відмічено: у половині випадків відмічено прееклампсію легкого ступеня (І гр.- у 50,0% і ІІ гр. – у 42,9%), а в кожному третьому спостереженні (І гр.- 30,0% і ІІІ гр. - 33,3%) –прееклампсію середнього ступеня. На відміну від цього, у жінок з гіпертонічною хворобою частіше розвивались тяжкі форми пізніх гестозів (37,5% у ІІІ гр. проти 23,8% і 20,0% у ІІ і І групах відповідно) при одночасному зниженні відсотку прееклампсії легкого ступеня (29,2%).

Аналогічні закономірності встановлені нами і при аналізі структури фетоплацентарної недостатності: найбільш частим проявом даного ускладнення у всіх трьох групах була асиметрична затримка внутрішньоутробного розвитку плода (у І гр.- 73,7%, у ІІ гр.- 75,0% і в ІІІ гр. - 72,7%). У порівняльному аспекті у жінок з гіпертонічною хворобою частіше відмічалась хронічна гіпоксія плода (у ІІІ гр.- 81,8% проти 65,0% в ІІ і 63,2% в І групах), багатоводдя (у ІІІ гр.- 27,3% порівняно з 20,0% в ІІ і 15,8% у І групах) та маловоддя (у ІІІ гр.- 18,2% проти 10,0% в ІІ і 10,5% в І групі). Одержані результати дозволяють погодитись з думкою провідних спеціалістів країни [Г.К.Степанковская и соавт., 1994; В.М.Запорожан і співавт., 1999; А.Г.Коломійцева і співавт., 1999; В.С.Артамонов, 2000] про переважання в структурі порушень системи “мати-плацента-плід” хронічних гіпоксичних уражень плода з асиметричною затримкою внутрішньоутробного його розвитку.

Природно, що несприятливий перебіг гестаційного періоду призвів до високого рівня ускладнень в пологах. При цьому провідним ускладненням у всіх трьох групах був дистрес плода (І гр.- у 40,0%, ІІ гр.- у 36,7% і в ІІІ гр. – у 46,7%). Також у жінок з артеріальною гіпертензією слід відмітити високий рівень передчасного розриву плодових оболонок (у І гр. 26,7%, у ІІ гр. 30,0% і в ІІІ гр. 36,7%) та аномалій пологової діяльності (23,3%, 20,0% 23,3% у І, ІІ і ІІІ групах відповідно).

Такий високий рівень різних ускладнень при розродженні жінок з артеріальною гіпертензією призвів до значного відсотку розродження кесаревим розтином у всіх трьох групах: у І - у 23,3%, у ІІ - у 26,7% і в ІІІ – у 33,3% вагітних. В структурі основних показань до оперативного розродження переважали прогресуюча гіпоксія плода та порушення пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній корекції. Більш високий рівень абдомінальних розроджень у жінок з гіпертонічною хворобою корелює із значним рівнем порушень у системі “мати-плацента-плід”. Останні дані вітчизняної літератури [Г.К.Степанковская, 1994; В.К.Чайка та ін., 1998; Е.А.Чернуха, 1999; Р.В.Богатирьова, Б.М.Венцковський, В.Є.Дашкевич, 1999] вказують, що однією з основних причин росту кесаревих розтинів є висока частота фетоплацентарної недостатності у жінок з екстрагенітальною патологією.

При оцінці перинатальних виходів розродження нами відзначено, що 80,0% новонароджених контрольної групи народились в задовільному стані при тому, що в основних групах цей показник був нижчим (у І гр.- 60,0%, у ІІ гр.- 56,7% і в ІІІ гр. – 53,3%). Ці відмінності спостерігались за рахунок того, що в кожному десятому випадку діти від матерів з артеріальною гіпертензією народжувались в стані тяжкої асфіксії (у І і ІІ гр. по 10,0% і в ІІІ гр. 13,3%). Перинатальні втрати склали в І і ІІ групах по 3,33%, а в ІІІ – 6,67%. Основною причиною перинатальних втрат стали тяжкі гіпоксичні ураження плода в анте- і інтранатальному періодах.

Ядерно-фізичним методом фотоактиваційного аналізу проведено дослідження вмісту та динаміки утворюючих (Na, Ca) та есенціальних (Zn, Mn, I, Br, Cl) елементів у зразках золи плацент породіль з ФПН, що виникла на тлі артеріальної гіпертензії (6-а група зразків) та інших патологій (переношеної вагітності – 1-а група зразків, пієлонефриту – 2-а група зразків, анемії середнього ступеня важкості – 3-я група зразків, багатоводдя – 4-а група зразків, Rh-конфлікту – 5-а група зразків та передчасного старіння плаценти – 7-а група зразків).

Аналіз гамма-спектрів зразків золи плацент груп породіль з ФПН різного генезу після їх активації вказує, що визначення у порівняльному аспекті мікроелементного складу плаценти з різним генезом фетоплацентарної недостатності дозволило нам виявити різнонаправлений дисбаланс таких елементів, як Na, Ca, I, Br, Cl та зміну есенціальних мікроелементів Zn, Mn, а також встановити нагромадження високотоксичних мікроелементів Sb (сурьми) та Sr (стронцію).

На рисунках 1 – 2 приведені гамма-спектри деяких зразків золи плаценти після їх активації в залежності від часу їх охолодження. Як видно з рис. 1 – 2, гамма-спектри активованих зразків золи плаценти з різним генезом ФПН відрізняються між собою і залежать від причини, яка призвела до ФПН.

Рис. 1. Гамма-спектри одного з активованих зразків золи плаценти при ФПН внаслідок артеріальної гіпертензії при різних часах охолодження.

Рис. 2. Гамма-спектри активованого зразка золи плаценти при ФПН внаслідок запізнілих родів переношеним плодом.

Як було встановлено нашими дослідженнями та проведенням порівняльного аналізу, вміст макро- і мікроелементів (Na, Ca, Mn, Zn, Cl, Br, I) у зразках плацент при ФПН різного генезу, зокрема, на тлі артеріальної гіпертензії, виявився значно вищим, ніж у плацентах при фізіологічному перебігу вагітності (табл.1).

Таблиця 1

Порівняльний вміст елементів Na, Ca, Mn, Zn, Sr, Sb, Cl, Br та I у тканині плаценти при ФПН та фізіологічному перебігу вагітності.

Елемент Межі вмісту досліджуваних елементів у зразках золи плаценти при ФПН, г/г, (Е-1 = 10-1)*** Норма вмісту елементів у зразках золи плаценти, г/г

Натрій 1,508 – 4,687 Е-1 0,102 – 0,104 Е-1*

Кальцій 0,303 – 4,570 Е-1 0,01525 – 0,0229 Е-1*

Марганець ~3160 Е-6 1,1 – 1,2 – 3,65 Е-6*

Цинк ~13,27 Е-4 0,473 – 9,98 Е-4*

Стронцій ~7,85 Е-4 ---

Сурьма ~2,10 Е-5 ---

Хлор 2,706 – 5,186 Е-2 6,11 – 7,10 Е-2***

Бром 2,412 – 8,127 Е-5 ---

Йод 0,804 – 47,64 Е-5 ~0,0119 Е-5**

Примітка: *** - власні дані, отримані методом фотоактиваційного аналізу;

** - дані [Л.А.Касаткина, Ю.Ю.Бобик, А.Е.Пащенко, В.Ю.Качала, 1974], отримані спектрофотометричним методом; * - дані [Phuapradit W., Chanrachakul B., Thuvasethakul P. at al., 2001], отримані методом атомної абсорбційної спектрометрії.

Однак, дисбаланс та акумуляція макро- і мікроелементів у плацентах впродовж періоду гестації є різними і залежать від патології, яка призвела до фетоплацентарної недостатності. Так, наприклад, вміст йоду та кальцію у тканині плаценти виявився найнижчим у породіль з артеріальною гіпертензією і найвищим при ФПН на тлі багатоводдя. Порівняльна характеристика вмісту натрію, кальцію, йоду у зразках золи плаценти груп породіль з ФПН різного генезу представлена на рис. 3.

Рис. 3. Вміст натрію, кальцію та йоду у зразках золи плацент при ФПН різного генезу у порівнянні з ФПН на тлі артеріальної гіпертензії (група 6).

Отримані нами дані свідчать, що одним із моментів розвитку ФПН на тлі артеріальної гіпертензії, як і при іншому генезі ФПН, може бути тенденція до дисбалансу макро- і мікроелементів у тканині плаценти у вигляді підвищення кумулятивних властивостей плаценти щодо досліджуваних елементів, що, з одного боку, можна розцінити як компенсаторно-адаптаційну реакцію плаценти, спрямовану на збереження адекватного забезпечення плода цими вітальними елементами, а з іншого боку, як зміну у забезпеченні необхідними макро- та мікроелементами як материнського організму, так і плода, проявом чого може бути виявлена нами затримка його внутрішньоутробного розвитку.

Отже, як показали результати наших досліджень на даному етапі, вагітні жінки з артеріальною гіпертензією різного генезу складають групу високого ризику по розвитку фетоплацентарної недостатності на тлі порушень макро- і мікроелементного складу плаценти, особливо з огляду на наявність залежності між розвитком пізніх гестозів, порушень в системі “мати-плацента-плід” і вихідною артеріальною гіпертензією у цих жінок.

Основною науковою задачею даної роботи є зниження частоти пізніх гестозів та фетоплацентарної недостатності у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією різного генезу (НЦА по гіпертонічному типу та ГХ), тому на основі вказаних вище отриманих даних ми розробили, апробували і впровадили комплекс лікувально-профілактичних заходів із застосуванням коректора тканинного та макро-мікроелементного метаболізму актовегіну, дезагреганту аспірину та антигіпоксанту інстенону у курсовому режимі, з диференційованим підходом до величини вихідної артеріальної гіпертензії, спрямованих на попередження і лікування саме цих акушерських та перинатальних ускладнень.

Як показали одержані результати досліджень, проведених нами на другому етапі, середній вік жінок IV і V груп суттєво не відрізнявся та складав 29,2±2,4 роки. Вагітні обох груп страждали на два основні варіанти артеріальної гіпертензії: гіпертонічну хворобу та нейроциркуляторну астенію по гіпертонічному типу, причому їх співвідношення склало 40,0 і 60,0% та 36,7 і 63,3% у IV i V групах відповідно. З решти варіантів супутньої соматичної захворюваності слід відмітити гіперплазію щитовидної залози (у IV групі 20,0% і в V групі 16,7%), аліментарне ожиріння (у IV групі 20,0% і в V групі 16,7%) та захворювання нирок (пієлонефрит) (по 10,0% в кожній групі). Характерною особливістю одержаних даних є те, що тіреоїдна патологія (гіперплазія щитовидної залози) частіше спостерігалась при нейроциркуляторній астенії, а захворювання нирок - при гіпертонічній хворобі. Отримані нами дані співпадають з думкою ряду авторів [В.А.Рогов, И.И.Тареева, О.В.Зозуля, 1995; И.С.Сидорова, 1996; М.В.Федорова и соавт., 1990,1997; М.М.Шехтман, 1999], що рівень поєднаних варіантів екстрагенітальної патології зріс за останні роки.

Узагальнюючи основні клінічні особливості преморбідного фону у жінок IV і V груп, необхідно вказати на відсутність достовірних відмінностей у досліджуваних параметрах, що дозволяє об'єктивно оцінити одержані результати та підтверджує дотримання принципу рандомінізації.

Відсутність достовірних відмінностей між групами у І половині вагітності ми пояснюємо тим, що перший курс лікувально-профілактичних заходів проводився в V групі з 15-16 тижнів тільки при наявності високої артеріальної гіпертензії (23,3%).

Диференційований підхід до профілактики пізніх гестозів та фетоплацентарної недостатності полягає в оцінці вихідного артеріального тиску та центральної гемодинаміки. При високих цифрах тиску (150/100 мм рт.ст. та вище) і відсутності протипоказань до пролонгування вагітності ми вважали за доцільне додаткове введення в запропонований комплекс (актовегін+аспірин) препарату інстенон, який дозволяє адекватно коригувати гіпоксичні порушення в серцевому м'язі та в головному мозку. Як показали отримані нами дані, така необхідність виникла при проведенні першого курсу (15-16 тиж.) у 23,3%; другого (19-21 тиж.) – у 16,7%; третього (25-27 тиж.) – у 13,3% та четвертого (34-35 тиж.) у 10,0% обстежуваних вагітних. На нашу думку, поступове зменшення відсотку вагітних з вихідною артеріальною гіпертензією, що потребували повторних курсів лікувально-профілактичних заходів, є показовим та свідчить про ефективність запропонованої нами методики.

Безсумнівно, одним з основних підтверджень доцільності рекомендованої нами методики є зниження частоти пізніх гестозів (з 70,0% до 30,0%) та фетоплацентарної недостатності (з 70,0% до 33,3%). Також немаловажним фактом є і зменшення кількості анемії вагітних (з 56,7% до 40,0%), загрози передчасних пологів (з 30,0% до 13,3%) та зниження рівня артеріальної гіпертензії (з 26,7% до 6,7%).

При аналізі структури пізніх гестозів найбільш виражені відмінності спостерігались з боку рівня прееклампсії легкого ступеня (у ІV групі - 38,1% порівняно з 77,8% в V групі) та у відсутності важких форм даного ускладнення у V групі на тлі запропонованої нами терапії при тому, що в ІV групі вони зустрічались в кожному третьому випадку (33,3%). Отже, крім зниження сумарного рівня пізніх гестозів, при диференційованому підході до їх профілактики водночас відмічалось і зменшення ступеня вираженості даної патології. Безперечно, в сукупності це позитивно впливає на гестаційний період.

Аналізуючи основні зміни показників центральної гемодинаміки, слід відмітити, що жінки IV і V груп мали аналогічні зміни центральної гемодинаміки тільки у 18-20 тиж.: вони полягали у достовірному підвищенні середнього артеріального тиску (p<0,05) та роботи лівого шлуночку (p<0,05) на фоні одночасного зниження загального периферичного судинного опору (p<0,05). Ці дані узгоджуються з наявністю у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією підсилення роботи серцевого м'язу при гіперкінетичному типі кровообігу [В.В.Подольський, 1997; М.М.Шехтман, 1999].

На тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів встановлені закономірності повністю зберігались аж до розродження. Включення до комплексу медикаментозної корекції атиагреганту (аспірин), стимулятора тканинного метаболізму (актовегін) і, за показаннями, антигіпоксанту (інстенон) дозволило, в першу чергу, нормалізувати загальний периферичний судинний опір відносно контрольної групи вже до 28-30 тиж. (p>0,05), а також достовірно знизити середній артеріальний тиск (p<0,05) та роботу лівого шлуночку (p<0,05). Безсумнівно, не можна було розраховувати на повну нормалізацію показників центральної гемодинаміки, але встановлені зміни, на нашу думку, позитивно вплинули на клінічний перебіг вагітності.

При оцінці змін основних показників гемостазу (агрегація тромбоцитів з АДФ, протромбіновий час та вміст фібриногену) та водно-електролітного балансу (калій, натрій, кальцій та хлор) встановлено, що в V групі не відбуваються достовірні зміни, характерні для IV групи у вигляді гіперкоагуляції, гіпокаліємії, гіпонатріємії та гіпокальціємії при одночасному збільшенні вмісту хлору.

У вагітних V групи виявлено низький рівень фетоплацентарної недостатності, що пояснюється, на нашу думку, благоприємним впливом запропонованої методики лікування на функціональний стан фетоплацентарного комплексу у цих жінок.

Як свідчать результати клінічних досліджень, проведених на етапі до розродження, диференційоване застосування актовегіну, аспірину та інстенону з профілактичною метою у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією дозволяє суттєво поліпшити клінічний перебіг другої половини вагітності за рахунок зниження частоти та ступеня важкості пізніх гестозів, а також рівня порушень у системі “мати-плацента-плід”. Одержані результати стали підставою для детальної оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

Результати проведеної ультразвукової біометрії вказують на переважання в ІV групі асиметричного варіанту внутрішньоутробної затримки розвитку плода. При цьому на фоні незміненої довжини трубчастих кісток (стегнової та плечової) відмічалось достовірне зниження біпарієтального розміру порівняно з контрольною групою (p<0,05) та околу черева (p<0,05). Найбільш виражені ехографічні зміни плаценти спостерігались безпосередньо перед розродженням. В першу чергу слід виділити значну (більше 30% від всієї поверхні) частоту множинних петрифікатів плаценти в IV групі 43,3% і у V групі 20,0%, контрастування базальної пластини та гіперплазії плаценти (у IV групі 33,3% і 23,3% та у V групі 13,3% і 10,0% відповідно). Несприятливим є і суттєвий рівень затримки дозрівання плаценти (у IV групі 16,7% і в V групі 6,7%). Встановлені відмінності в ультразвуковій біометрії, ехографічній характеристиці плаценти та станом новонароджених вказують на ефективність використання запропонованої нами методики.

Результати проведених доплерометричних досліджень свідчать про відсутність достовірних відмінностей між групами у 18-20 тиж. (p>0,05). У 28-30 тиж. на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів відбувалося зниження плацентарного кровотоку в артерії пуповини (С/Д- до 2,93±0,11; p<0,05, а ПІ –до 1,09±0,04; p<0,05). Безпосередньо перед розродженням у IV групі додатково до цього відмічено зниження кровотоку в матковій артерії (p<0,05)та нисхідній аорті плода (p<0,05).

Позитивний вплив запропонованого комплексу на матково-плацентарно-плодовий кровообіг, на нашу думку, можна пов'язати з впливом актовегіну, аспірину та інстенону (за показаннями) на в'язкість крові, периферичний судинний опір, а також на стимуляцію простацикліну, що підсилює антиагрегаційні властивості крові. В результаті цього нормалізується і ендокринна функція фетоплацентарного комплексу, що підтверджується відсутністю достовірних відмінностей порівняно з контрольною групою у рівнях естріолу (p>0,05) та хоріонічного гонадотропіну (p>0,05) при тому, що в IV групі вони були достовірно знижені (p<0,05). Несприятливим прогностичним моментом є достовірне збільшення вмісту кортизолу в IV групі, починаючи з 28-30 тиж. (p<0,05). Нормалізацію вмісту кортизолу під впливом запропонованої нами методики слід пов'язати з її позитивним впливом на судинний тонус і реологію крові не тільки в матково-плацентарно-плодовому комплексі, але і у всьому організмі.

Основним підтвердженням ефективності запропонованої нами методики є безпосередні результати розродження (рис.4-6). Тут слід вказати на суттєве зниження частоти аномалій пологової діяльності (з 26,7% до 10,0%), дистресу плода в пологах (з 40,0% до16,7%) та високої гіпертензії (з 20,0% до 6,7%).

Суттєвим є зниження частоти передчасних пологів (з 13,3% до 3,3%) та кесаревих розтинів (з 26,7% до 10,0%) саме за рахунок нормалізації функціонального стану фетоплацентарного комплексу.

Підсумовуючи перинатальні наслідки розродження, в першу чергу потрібно відмітити відсутність перинатальних втрат у жінок V групи при тому, що в ІV групі вони склали 6,7% саме за рахунок гіпоксичних уражень плода. Рівень постгіпоксичної енцефалопатії вдалось знизити з 23,3% до 6,7%, а також запобігти у новонароджених геморагічний синдром та жовтяницю.

Ефективність впливу запропонованого нами лікувально-профілактичного комплексу на перебіг вагітності та наслідки розродження ілюстровано на рисунках 4 – 6.

Рис. 4. Зміна частоти деяких акушерських ускладнень.

Рис. 5. Зміна частоти кесаревих розтинів.

Рис. 6. Динаміка перинатальних виходів розродження.

Отже, як показали результати наших досліджень, профілактичне використання коректора тканинного метаболізму актовегіна, антиагреганта аспірина і антигіпоксанта інстенона у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією (при НЦА по гіпертонічному типу та при ГХ) дозволяє суттєво поліпшити безпосередні результати розродження вагітних цієї групи високого ризику.

ВИСНОВКИ:

1. Вагітні жінки з артеріальною гіпертензією різного генезу (нейроциркуляторною астенією за гіпертонічним типом та гіпертонічною хворобою І-ІІ ст.) складають групу високого ризику по розвитку поєднаних пізніх гестозів (при нейроциркуляторній астенії за гіпертонічним типом 70,0%, гіпертонічній хворобі 80,0%) та фетоплацентарної недостатності (при “чистих” гестозах - 63,3%, нейроциркуляторній астенії за гіпертонічним типом - 66,7% та гіпертонічній хворобі - 73,3%).

2. Розродження жінок з артеріальною гіпертензією вказаного генезу супроводжується високою частотою кесаревих розтинів (при “чистих” гестозах -– 23,3%, нейроциркуляторній астенії за гіпертонічним типом (НЦА) - 26,7% та гіпертонічній хворобі (ГХ) - 33,3%) з приводу поєднаних гестозів, прогресуючої артеріальної гіпертензії і гіпоксії плода та аномалій пологової діяльності.

3. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією вищевказаного генезу характеризується затримкою внутрішньоутробного розвитку плода в основному за асиметричним варіантом, структурними та макро- і мікроелементними (у вигляді дисбалансу та накопичення як вітальних макро- та мікроелементів, так і токсичних (зокрема, сурьми)) змінами у плаценті, порушеннями плацентарного кровотоку (28-30 тиж.), а потім і матково-плодового (37-38 тиж.), та зниженням ендокринної функції плаценти з 18-20 тиж. до розродження. Стан центральної гемодинаміки у цих жінок характеризується підвищенням середнього артеріального тиску та роботи лівого шлуночку на тлі одночасного зниження загального периферичного судинного опору. Для стану систем гемостазу і водно-електролітного обміну у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією внаслідок НЦА по гіпертонічному типу та ГХ характерними є гіперкоагуляція, гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпонатріємія при збільшенні вмісту хлору у крові.

4. З метою профілактики пізніх гестозів та фетоплацентарної недостатності у жінок з вихідною артеріальною гіпертензією до 150/100 мм рт. ст. необхідно використовувати чотири профілактичні курси у 15-16 тиж., 19-21 тиж., 25-27 тиж. та 34-35 тиж. по 14 днів, які