МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

СУШКОВ Сергій Валентинович

УДК 616.33/.342 – 002.44 – 031.14

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ МНОЖИННИХ ВИРАЗОК ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України

м. Харків

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович,

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Полінкевич Станіслав Броніславович

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії та трансплантології;

доктор медичних наук, професор Березницький Яків Соломонович

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач

кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів;

доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович

Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор

кафедри факультетської хірургії

Захист відбудеться 22.06.2007 р. о 13-30 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському

державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4;

т. 707-73-24).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 22.05. 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У даний час найчастішим захворюванням органів травлення є виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Поширеність виразкової хвороби на сьогоднішній день складає від 18 до 20 % серед захворювань органів травлення, що свідчить про актуальність цієї проблеми. Перебіг виразкової хвороби нерідко супроводжується розвитком різних ускладнень, частота розвитку яких коливається в межах 26,5 – 42,3 % (Кузин М.И., 1995; Передерий В.Г., 1997; Велигоцкий Н.Н.., 2003; Дуденко Г.И., 2003; Бойко В.В. и соавт., 2006; Шевченко Б.Ф. и соавт., 2007; Castellano G., 2002).

Характерною рисою клінічного перебігу захворювання при множинних хронічних виразках шлунка й дванадцятипалої кишки (МХВШД), що виявляються в 4,8 - 25 % хворих на виразкову хворобу, є велика частота й тяжкість ускладнень, що розвиваються: пенетрація, стеноз, кровотеча, малігнізація (Савельев В.З, 1997; Дуденко Г.І. та співавт., 2004; Бойко В.В. та співавт., 2006).

Припускається, що під множинним виразковим процесом варто розуміти наявність трьох та більше виразок у шлунку й дванадцятипалій кишці одночасно. Множинні виразки можуть бути локалізовані тільки в шлунку чи тільки в дванадцятипалій кишці, або в обох органах разом.

За даними багатьох дослідників, патогенетичним фактором, що обумовлює розвиток виразкової хвороби з одночасним виразковим ураженням шлунка і дванадцятипалої кишки, є тривала перенапруга секреторної функції шлунка, гіпергастринемія. Виникаючий дисбаланс секреторної й моторної функції шлунка, а також вплив парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи на функціонування артеріовенозних шунтів сприяють розвитку гіпоксії й ішемії слизової оболонки з наступним утворенням виразкових дефектів унаслідок впливу на неї кислотного та інфекційного (Helicobacter pylori) факторів (Бешкетников В.М. та співавт., 1990; Федоров В.Д., 1993; Передерий В.С., 2003; Scheiman J.M, Yeomans N.D, Talley N.J et al., 2006).

У загальноприйнятих принципах розуміння патогенезу множинних виразок шлунка й дванадцятипалої кишки недостатньо уваги приділено дуоденогастральному рефлюксу (ДГР), який проявляється дуоденальною гіпертензією й ретроградним закидом жовчі в шлунок, що, можливо, є одним з причинних факторів розвитку виразкового процесу.

Зростаючий інтерес хірургів до проблеми хірургічного лікування МХВШД обумовлений складністю діагностики, особливою тяжкістю й високою частотою ускладнень, що розвиваються, а також недостатньою ефективністю й фізіологічністю застосованих методів оперативного лікування, що виражаються частими рецидивами захворювання - 10-15 % (Алиев М.А. и соавт., 1988; Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Кузин М.И. и соавт., 2001; Chan V. et all., 1994) , а також розвитком пострезекційних і постваготомних ускладнень - 10 - 40 % (Кириченко В.И., 1987; Вахидов В.В., 1994; Данилов А.М. и соавт., 2002).

Усе вище викладене свідчить про надзвичайну важливість проблеми виразкової хвороби з МХВШД, а проведені раніше дослідження не можна вважати завершеними, бо багато питань з даної проблеми залишаються невивченими. Так, недосліджений ступінь й особливості патофізіологічних порушень функції органів системи травлення і стан гомеостазу організму при МХВШД залежно від тяжкості захворювання, ускладнень, що розвиваються до лікування і в різні терміни після операції, від характеру перенесеного оперативного лікування. Не вивчена частота й ступінь гелікобактеріозу слизової оболонки гастродуоденального відділу шлунково-кишкового тракту, особливості процесів слизоутворення, кровопостачання підслизового шару, а також ступінь виразності ДГР. Детально не досліджені зміни кислотоутворюючої й евакуаційно-моторної функції шлунка й дванадцятипалої кишки, а також екскреції холецистокініну й стан імунологічної реактивності до операції, залежно від її характеру й часу, що пройшов після операції. Не досліджено також морфологічний стан інтрамурального нервового апарата шлунка й дванадцятипалої кишки, що визначають основні нервово-трофічні функції цих органів. Таким чином, дані літератури свідчать про те, що виразкова хвороба з одночасними хронічними множинними виразками шлунка й дванадцятипалої кишки характеризується низкою специфічних, невивчених особливостей, що обов'язково варто враховувати при діагностиці й лікуванні цієї важкої патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України і є фрагментом комплексної теми ВН.1.03 "Розробити комбіновані методи гемостазу у хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами підвищеного операційного ризику" (№ держреєстрації 0103U003185) та ВН.3.06 "Розробити методи діагностики та рентгенендоваскулярного лікування абдомінальних кровотеч різної етіології" (№ держреєстрації 0106U001449).

Мета й задачі дослідження. Розробка нової наукової концепції, яка забезпечить поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з множинними хронічними виразками шлунка й дванадцятипалої кишки шляхом патогенетично обґрунтованих хірургічних утручань.

Для досягнення поставленої мети визначені такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Об'єкт дослідження - виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки з одночасною хронічною множинною наявністю гастродуоденальних виразок і їх ускладнень.

Предмет дослідження – хірургічний метод лікування хворих з МХВШД, стан гомеостазу організму й морфологічні зміни інтрамурального нервового апарата шлунка й дванадцятипалої кишки, оцінка виявлених порушень і їх корекція.

Методи досліджень – клінічні та лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові й гастроскопічні, дослідження кислотоутворюючої й евакуаторної функцій шлунка, а також показників гомеостазу, холецистокініну (ХЦК), імунологічної реактивності організму, морфологічні, статистичні методи.

Наукова новизна. Уперше у хворих з МХВШД вивчені особливості клінічних проявів виразкової хвороби і їх вплив на функціональний стан органів травлення й гомеостаз організму.

Розроблені нові, адекватні тяжкості й характеру МХВШД способи
оперативного лікування, які дозволяють зберегти природний пасаж їжі через дванадцятипалу кишку (патенти України № 33508 А від 15.02.2001; № 8101 від 15.07.2005; № 16831 від 15.08.2006; № 15611 від 17.07.2006).

Уперше вивчено характер морфофункціональних порушень інтрамурального нервового апарата у вилучених ділянках шлунка хворих з МХВШД та показана наявність порушень показників гомеостазу організму (імунореактивність, екскреція холецистокініну).

Уперше вивчені індивідуальні характеристики імунофізіологічних реакцій у хворих із множинними виразками в різні періоди після операцій залежно від обсягу хірургічного втручання.

Уперше виявлені найбільш значимі показники неспецифічної резистентності й імунної відповіді для пацієнтів з множинними виразками шлунка й дванадцятипалої кишки.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі результатів проведених досліджень розроблені й патофізіологічно обґрунтовані критерії вибору обсягу й характеру розроблених і впроваджених нових операцій у хворих з МХВШД, такі як: різні варіанти висічення МХВШД у сполученні з ваготомією, лапароскопічна ваготомія та кріоваготомія (патент України № 33508 А від 15.02.2001).

Розроблені й упроваджені в клінічну практику методи тензодуоденографії й колориметричного дослідження, які дозволяють точно діагностувати ДГР, тяжкість захворювання щодо запропонованої класифікації й визначити вибір найбільш адекватного оперативного лікування.

Нові способи хірургічного лікування в сполученні з коригуючою терапією, яка проводиться в післяопераційному періоді, дозволили знизити число постваготомних і пострезекційних ускладнень до 4,6%, післяопераційну летальність до 1,9 %, скоротити в 1,4 рази терміни тимчасової непрацездатності, знизити частоту рецидиву виразкової хвороби до 0,6 %.

Розроблена й упроваджена класифікація МХВШД, що дозволяє в кожному конкретному спостереженні застосувати найбільш оптимальне консервативне або хірургічне лікування хворих на МХВШД.

Отримані при виконанні наукових досліджень нові дані про порушення гомеостазу організму й морфофункціональні зміни в стінці шлунка залежн від тяжкості виразкових уражень з моменту захворювання дозволяють глибше зрозуміти патогенез МХВШД, а також постваготомних і пострезекційних порушень і проводити відповідну патофізіологічно обґрунтовану терапію.

На підставі розробленої хірургічної тактики видані методичні рекомендації для хірургів і терапевтів: "Особливості діагностики і хірургічного лікування хворих на МХВШД" (2006), " Діагностика та лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології "( 2007).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені напрями, мета й задачі дослідження, вибір методів дослідження, обґрунтувано висновки та практичні рекомендації. Отримані в дисертації результати є наслідком самостійного виконання діагностичного й хірургічного лікування хворих з МХВШД, а також проведення в ранній термін після операції корекції порушень гомеостазу організму.

Разом з фахівцями з ультразвукової та ендоскопічної діагностики виконував інструментальні дослідження хворих; разом з патоморфологами проводив спеціальні морфологічні дослідження з вивчення морфоструктурних змін в ауербаховому й мейснеровому сплетіннях шлунка й дванадцятипалої кишки у хворих на МХВШД. Проведення статистичного аналізу отриманих даних дослідження виконувалося автором за консультативною участю фахівців з медичної статистики. За результатами проведених досліджень особисто сформульовані основні положення дисертації, висновки, практичні рекомендації. Автор безпосередньо брав участь у виконанні більшості операцій, а в третині випадків був оперуючим хірургом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на науково-практичних конференціях: "Досягнення і невирішені питання гастроентерології" (Харків, 1998), "Актуальные вопросы неотложной хирургической помощи населению Украины" (Харків, 2002), "Актуальні питання не-відкладної хірургії, ускладненої виразкової хвороби шлунка й дванадцятипалої кишки, геморагічного та травматичного шоку " (Харків, 2003), "Сучасні технології науково-технічного та патентного супроводження наукових досліджень у медицині. Шляхи інноваційної реалізації конкурентоспроможних технічних рішень у медичній галузі" (Тернопіль, 2004), "Актуальні питання клінічної анатомії та оперативної хірургії" (Чернівці, 2004), "Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології" (Тернопіль, 2004), "Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології" (Одеса, 2006), "Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії" (Київ, 2006), а також на XIII і XIV міжнародних конгресах Європейської асоціації ендоскопічних хірургів (Венеція, 2005; Берлін, 2006), п'ятій міжнародній конференції "Високі медичні технології ХХI століття" (Іспанія, 2006), повідомлені на засіданнях Харківського наукового товариства хірургів (2004, 2005).

Теоретичні положення дисертації й практичні рекомендації результатів досліджень упроваджені й використовуються в навчальному процесі кафедр госпітальної хірургії та медицини невідкладних станів і анестезіології Харківського державного медичного університету, кафедри торако-абдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, відділень невідкладної хірургії органів черевної порожнини, захворювань стравоходу та шлунково-кишкового тракту Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, хірургічних відділеннях Харківської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова, у хірургічних відділеннях Обласної клінічної лікарні, 2-ї, 25-ї, 26-ї міських клінічних лікарень Харкова, Харківського госпіталю Міністерства внутрішніх справ України, хірургічних відділеннях центральних районних лікарень Харківського, Чугуївського районів Харківської області.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 27 наукових праць, з них у виданнях, рекомендованих ВАК України - 21 (7 - самостійно), 2 - у збірниках наукових праць, 2 - у матеріалах симпозіумів, з'їздів і конференцій, отримано 4 патенти України на винахід, видано 2 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 241 сторінці й складається з огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який містить 255 вітчизняних і 103 закордонних джерел. Робота ілюстрована 44 рисунками й 22 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Дисертаційна робота виконана на підставі проведеного комплексного клініко-лабораторного й інструментального обстеження 1378 хворих на ускладнену виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки. У роботі представлені результати вивчення особливостей клінічного перебігу й порушень у функціональному стані органів травлення й показників гомеостазу організму 152 хворих з множинними виразками шлунка й дванадцятипалої кишки. Комплексне дослідження проводилось у клініці Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Дорожній клінічній лікарні "Укрзалізниці" м. Харкова.

Вік хворих коливався від 20 до 80 років. Більш ніж 2/3 пацієнтів було у віці 30-59 років. Тривалість захворювання до моменту дослідження коливалась у значних межах: до 5 років було 19 %, від 5 до 10 років - 40,9 %, до 15 років - 24,2 %, і більш 20 років - 11,5 %. Чоловіків було 109 (71,7 %), жінок - 43 (28,3 %).

Близько 35 % хворих мали тяжкі ускладнення виразкової хвороби або ускладнення після раніше перенесеної операції. Вибір операції здійснювався індивідуально з урахуванням тяжкості патологічного процесу (стадії виразкової хвороби), ДГР, секреторної функції шлунка, функціонального стану й анатомічних особливостей будови дванадцятипалої кишки, характеру ускладнень виразкового процесу і їх локалізації.

Усі оперовані нами хворі були розділені на 3 групи залежно від характеру виконаної операції. Такий розподіл зроблений з метою отримання об'єктивної оцінки проведених оперативних утручань.

Таблиця 1

Розподіл хворих на множинні виразки шлунка й

дванадцятипалої кишки залежно від характеру операції

Группа | Характер операції | Кількість хворих | Усього

I |

Резекція шлунка за Більрот-I | 29 | 44

Резекція шлунка за Більрот-I + ваготомія | 15

II |

Резекція шлунка за Більрот-II | 21 | 48

Резекція шлунка за Більрот-II + ваготомія | 20

Гастректомія, резекція 3/4 шлунка за Більрот-II | 7

III |

Видалення виразок + селективна проксимальна ваготомія (кріоваготомія) + пілоропластика + антирефлюксна операція | 60 |

60

Усього | 152 | 152

У хворих, що знаходилися під спостереженням, крім загальноклінічних та біохімічних досліджень крові та сечі, проводилося дослідження шлункової секреції за Кеєм, гастроскопічні, рентгенологічні й інші спеціальні дослідження. Особливе значення надавалося прицільній біопсії слизової оболонки шлунка й дванадцятипалої кишки в ділянці виразкового дефекту, значна увага приділялася бар'єрній функції слизової оболонки шлунка, ступеню виразності й інтенсивності ДГР, наявності й ступеню обсіменіння HP, а також стану імунореактивності організму та екскреції холецистокініну. Гістологічна діагностика HP проводилася за методом Аруїна Л.С. (1988).

Для остаточного вирішення питання про характер операції проводилось доопераційне фіброгастроскопічне дослідження шлунка й дванадцятипалої кишки, тому що тільки цей метод дозволяє уточнити локалізацію виразок, їх глибину, розмір, кількість, а також стадію розвитку. Фіброгастроскопічні дослідження виконувались за допомогою ендоскопа фірми "Fujinon".

З метою поглибленого вивчення функціонального стану органів травлення й гомеостазу організму хворого з МХВШД був застосований метод морфометрії слизової оболонки шлунка (И.Г.Масевич, 1964) з використанням селективного фарбування окремих клітин спеціалізованого епітелію ШИК - реакції з фарбуванням за Романовським-Гімзою.

Гастробіопсія здійснювалась шляхом забору матеріалу з нижньої третини стравоходу, антрального й фундального відділів шлунка та дванадцятипалої кишки (передньої й задньої стінки) у кількості 2 або 3 шматочків.

Для оцінки клітинної ланки імунітету обстежених був застосований метод імунофлуоресценції, заснований на взаємодії моноклональних антитіл з визначеними субпопуляціями лімфоцитів (А.Ю. Барышников, 1990). Фагоцитарна активність нейтрофілів оцінювалася за НСТ-тестом (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003). Кількість циркулюючих імунних комплексів визначалася за методом преципітації в розчині поліетиленгліколя (ПЕГ-6000) (В.В. Меньшиков, 1987). Для визначення концентрації імуноглобулінів класів А, М, G застосований метод імунодифузії в гелі на Манчіні (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003).

Статистична обробка результатів дослідження проводилася із застосуванням параметрів варіаційної статистики, використанням критерію достовірності відмінностей Стьюдента, а також методів кореляційного аналізу в пакеті стандартних програм Excel 7.0.

Результати досліджень та їх обговорення. З накопиченням досвіду виконання операцій у хворих з МХВШД і вивчення препаратів, вилучених у хворих під час операції, а також гістоморфологічного вивчення залежно від тяжкості виразкового процесу, нами виділені стадії перебігу виразкового процесу, що має важливе практичне значення для вибору обсягу й характеру операції.

Перша стадія характеризується виразкою стінки шлунка на глибину слизуватого шару - показане виконання селективної проксимальної ваготомії (СПВ) з висіченням виразок.

Друга стадія характеризується виразкою слизового, підслизового й частково м'язового шарів (косий, циркулярний) - показане висічення всіх шарів стінки шлунка з виразками у сполученні зі СПВ.

Третя стадія характеризується укриванням виразками всіх шарів стінки із залученням у процес серозної оболонки з прилягаючими навколишніми тканинами. Показано виконання СПВ з видаленням виразок з усіма шарами стінки шлунка або резекція 1/2 шлунка з ваготомією й збереженням природного пасажу їжі або дренуючою шлунок операцією.

Розроблені й упроваджені в практичну хірургію способи та інструментарій для хірургічного лікування цієї тяжкої важкої форми виразкової хвороби (Патенти України № 33508 А від 15.02.2001; № 8101 від 15.07.2005; № 16831 від 15.08.2006; № 15611 від 17.07.2006).

З метою попередження розвитку ДГР у хворих з недостатністю замикаючої функції воротаря нами розроблено кілька варіантів арефлюксних операцій, як методи попередження розвитку виразки слизової шлунка, особливо антрального відділу.

У процесі розробки методик хірургічного лікування хворих з МХВШД у 18 хворих застосована розроблена лапароскопічна кріоваготомія й адаптований для цього інструментарій (Патент України № 33508 А від 15.02.2001) (Рис.1, 2).

Рис. 1. Апарат для лапароскопічної кріоваготомії

Рис. 2. Загальний вид апарата для лапароскопічної кріоваготомії

Загальноморфологічні й нейрогістологічні дослідження проводились на матеріалі, отриманому при видаленні виразок під час операції й при видаленні частини шлунка. Виявлені при вивченні препаратів морфологічні структурні зміни в нервових клітинах і нервових волокнах проявилися вакуолізацією нервових клітин Догеля й розпадом нервових волокон. Установлено певну залежність між тяжкістю виразкового процесу (стадії, кількість виразок) та особливостями клінічного перебігу. Виявлені морфоструктурні зміни клітин нервових сплетінь (ауербахового й мейснерового) у значній мірі коригувалися з тяжкістю клінічного перебігу захворювання й особливостями перебігу післяопераційного періоду. Описані морфоструктурні зміни інтрамурального нервового апарата повинні враховуватися при проведенні в післяопераційному періоді патогенетично обґрунтованої коригуючої терапії, спрямованої на нормалізацію гомеостазу організму й нормалізацію функції травної системи.

Проведене дослідження рівня базальної й стимульованої шлункової секреції в доопераційному періоді з використанням рН метрії показали такі результати в досліджуваних групах хворих. Середня базальна величина рН тіла шлунка склала 1,86 ± 0,193 (р<0,05), а антрального відділу - 2,056 ± 0,283 (р<0,05). Максимальний рівень базальної кислотопродукції (рН < 0,9) виявлений у 35 (23 %) хворих МХВШД, підвищений (1,0 - 1,6) – у 82 (54%), середній (1,7 - 2,9) – у 25 (16,4 %), низький (3,0 - 5,9) – у 9 (5,9 %) хворих. Відсутність кислотоутворення (рН > 6,0) констатована в 1 (0,7 %) хворого.

Проведені дослідження шлункової секреції методом рН-метрії свідчать про перевагу максимального й підвищеного типів базальної кислотопродукції у хворих МХВШД, що, у свою чергу, супроводжуються й позитивним атропіновим тестом.

Гістоморфологічні дослідження виявили дистрофічні зміни в інтрамуральному нервовому апараті, які проявлялися в помірній і підвищеній імпрегнації нервових елементів. Виявлялися також нервові клітини з явищами зморщення, вакуолізації, хроматолізу, фібринолізу і їх розпаду, що спостерігалося частіше в ділянці малої кривизни шлунка при II-Ш стадії виразкового процесу. Вакуолизації, в основному, піддаються клітини Догеля 2-го типу. При фарбуванні за Нісслем виявлялися нервові клітини-сателіти, які свідчать про наявність реактивно-компенсаторних процесів. Варто зазначити, що в усі терміни обстеження (ранні, найближчі, віддалені) більш виражені морфофункціональні зміни відзначалися у хворих з МХВШД з пенетрацією виразкового дефекту й стенозом вихідного відділу шлунка.

Отримані нами дані гістоморфологічного дослідження показали, що тяжкість виявлених морфофункціональних змін клітин ауербахового й мейснерового сплетінь визначає у значній мірі швидкість відновлення функціонального стану шлунка й кишечнику в післяопераційному періоді.

Оцінка стану бар'єрної функції слизової оболонки проведена у 35 хворих МХВШД, які перенесли різні операції на шлунку (видалення виразок з ваготомією, економна або розширена резекція). За рівнем загальних глікопротеїдів окремих фракцій (гексози, фруктози, сіалових кислот), для визначення кількості нейтральних полісахаридів використовувалась ШИК-реакція. Оцінка стану секреторної функції шлунка вивчена за комплексом показників: обсяг секреції шлункового соку, секреції хлористо-водневої кислоти, обсяг лужного компоненту, справжній дебіт загальної хлористо-водневої кислоти. Показники вивчені в обох фазах шлункової секреції.

Вивчення базального обсягу (БО) шлункового соку до операції показало, що в більшості хворих спостерігалося виражене підвищення його секреції на 70,6 - 95,5 %, хоча у 25 % хворих секреція шлункового соку була в межах норми (75,23 ± 11,3) мл/год і навіть нижче норми (89,00 ± 6,1) мл/год. Зниження секреції шлункового соку спостерігалося при стенозі вихідного відділу, підвищення - при пенетрації виразки.

До операції рівень глікопротеїдів у більшості хворих був підвищений у порівнянні з нормою. Ми вважаємо, що посилення муциноутворення у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки варто розглядати як компенсаторну реакцію, спрямовану на нейтралізацію підвищеної кислотності й попередження виразкоутворення.

Аналіз впливу застосованих способів хірургічного лікування на фізіологічні функції слизової оболонки шлунка показав, що в ранні терміни після операції спостерігається різке пригнічення факторів агресії й захисту, що практично не залежить від способу ваготомії й обсягу операції на шлунку. У найближчі й віддалені терміни після операції процеси компенсації кислотоутворюючої й муцинутворюючої функцій виявляються більш виражено. Підвищується активність бар'єрної функції шлунка, однак залишаються явно пригніченими фактори агресії, особливо при доповненні операції ваготомією або дренуючою операцією (Табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка показників концентрації гексоз, зв'язаних з білками, фруктози й

сіалових кислот у хворих на МХВШД після видалення виразок з СПВ

Норма

(кров) |

Гексоза 160 ± 3,04 |

Фруктоза 86,69 ± 1,3 | Сіалові кислоти 209,99 ± 1,96

Досліджуване

середовище | Терміни обстеження

12-15

днів | 6 міс-

1 рік | 1-5 років | 12-15

днів | 6 міс-

1 рік | 1-5

років | 12-15

днів | 6 міс-

1 рік | 1 -5 років

Кров

Р | 96,13 ±

0,31

0,05 | 134,5 ±

0,65

0,01 | 180,9±

0,44

0,05 | 12,4 ±

0,61

0,001 | 14,3 ±

0,25

0,05 | 18,59± 0,83

0,01 | 37,4 ±

1,22

0,05 | 49,3 ±

1,12

0,05 | 66,54 ± 1,23

0,05

Сеча

Р | 167,09± 0,24

0,05 | 198,3 ±

0,19

0,05 | 221,0±

0,34

0,01 | 43,91± 62

0,05 | 57,9 ±

0,93

0,05 | 79,9± 0,93

0,05 | 96,26± 0,34

0,001 | 101,0± 0,97

0,05 | 118,26 ±1,91

0,05

Норма (сеча) | 882,86 ± 4,77 ммоль/л | 403,80 ± 2,48 ммоль/л | 303,8 ± 80,48 ммоль/л

Згідно з даними, отриманими при дослідженні хворих зі сприятливими віддаленими результатами після ваготомії, фактори захисту й агресії знаходяться у визначеній рівновазі. У хворих з незадовільними результатами фактори агресії переважають над факторами захисту, що обумовлює незагоєння або рецидив виразки.

Цілеспрямоване дослідження щодо виявлення ДГР показало, що причиною ДГР є порушення рухової функції дванадцятипалої кишки з клінікою хронічної дуоденальної непрохідності, обумовленої різними анатомічними відхиленнями (вісцероптоз, лімфаденіт, гострий кут відхождения брижової артерії, мегадуоденум). Проведені нами гістоморфологічні дослідження показали також, що при цих анатомічних відхиленнях виявляються істотні морфологічні зміни нервових волокон інтрамурального (ауербахового й мейснерового) нервового сплетінь у вигляді імпрегнації й фрагментації волокон.

Дослідження показало, що тяжкість патологічного процесу МХВШД впливала на частоту ДГР. В усі терміни обстеження найкращі результати спостерігались у хворих, які перенесли СПВ із видаленням виразок при збереженні воротаревого механізму й рухової функції антрального відділу шлунка.

До операції, за даними фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС), ДГР виявлений у 41 хворого (27,0 %). Кількість хворих із ДГР, за результатами колориметричного дослідження, зросло до 61 (40,1 %). Розбіжність, що виникла, пояснюється тим, що колориметричний метод є більш відчутним і об'єктивним.

Отримані в ході рентгенологічного дослідження (91 хворий) дані про інтенсивність ДГР виявили, що причиною розвитку ДГР у 31 (34 %) хворого була деформація дуоденального переходу, у 19 (21 %) – мегадуоденум, у 18 (19,7 %) - артеріомезентеріальна компресія, у 17 (18,7 %) - рубцево-спайковий перидуоденіт, у 6 (6,6 %) - недостатність замикаючої функції воротаря.

Усі типові особливості клінічних проявів ДГР у хворих на МХВШД не були характерними, що обумовлено, цілком ймовірно, превалюванням основної симптоматики виразкової хвороби.

Однак, при ретельному цілеспрямованому дослідженні до операції у 37 хворих з 91 із ДГР, інтенсивність якого перевищувала 0,1 мг/мл (2-3 ступінь ДГР), було з'ясовано, що біль в епігастральній зоні не був пов'язаний з прийомом їжі, часто супроводжувався почуттям тяжкості в епігастральній зоні, гіркотою в роті, іноді виникала блювота з домішкою жовчі.

У ранньому післяопераційному періоді частота виявлення ДГР після СПВ зростала, незважаючи на різний характер операції й консервативної терапії, спрямованої на корекцію ДГР. У найближчі й віддалені терміни обстеження після СПВ ДГР не виявлявся.

Найкращі результати виявлені у хворих, які перенесли лапароскопічну кріоваготомію, при якій зберігався воротаревий механізм і моторика антрального відділу шлунка.

Вивчення екскреції холецистокініну (ХЦК) виявило значне зниження секреції його у хворих після резекції шлунка за Більрот II. При доповненні ваготомії й видаленні виразок дренувальною операцією в арефлюксному варіанті компенсація екскреції гормону виявлось більш повно.

Характер екскреції ХЦК у хворих залежно від перенесеної операції й часу, що пройшов після операції, показало, що в ранні терміни, незалежно від перенесеної операції, спостерігалось виражене пригнічення ХЦК з поступовим його підвищенням до 7-ї – 14-ї доби й до моменту виписки з клініки нормалізація екскреції ХЦК не наставала. У віддалені терміни простежувалась тенденція до нормалізації екскреції гормону.

У хворих після висічення виразок у сполученні із СПВ адаптаційно-компенсаторні процеси виявлялись у більш короткі терміни: через 9 місяців після операції екскреція ХЦК досягала нормальної величини.

Дослідження показників імунореактивності організму у хворих з МХВШД до й після різних способів хірургічного лікування показало, що ще до операції у хворих є виражені порушення з боку клітинного й гуморального імунітету. Усі обстежені хворі із МХВШД були розподілені на 4 групи залежно від характеру й обсягу операції: у першу групу ввійшло 56 хворих після видалення виразок з СПВ і збереженням пасажу їжі через дванадцятипалу кишку; у другу - 38 хворих після резекції шлунка з відновленням природного пасажу їжі за першим способом Більрот; у третю групу ввійшли 20 хворих після резекції шлунка за другим способом Бильрот у сполученні з СВ; у четверту - 7 хворих після гастректомії і резекції 3/4 шлунка за Більрот-II.

Із загальної кількості оперованих хворих, 48 хворим була виконана резекція шлунка за Більрот-II, що виключає природний пасаж їжі через дванадцятипалу кишку, а 104 хворим були виконані операції, що зберігають природний шлях проходження їжі. Стан гомеостазу, що оцінювали за загально клінічними й імунофізіологічними показниками, порівнювали із середніми величинами цих же показників у 30 практично здорових осіб. Дослідження й спостереження за хворими проводили до операції й у різний термін після операції – на 1-у, 3-ю, 7-у і 14-у добу після операції, через 3 - 6 місяців, 5 років після операції у віддаленому періоді.

Такий комплекс досліджень, що характеризує імунофізіологічні реакції при такій формі виразкової хвороби, як МХВШД, проведений уперше. Науковий інтерес представляло з'ясування особливостей імунофізіологічних характеристик у ранньому й пізньому післяопераційному періодах залежно від характеру, обсягу й фізіологічності застосованої операції.

У роботі патогенетично обґрунтовані показання для проведення адекватної корекції гомеостазу в ранньому післяопераційному періоді з метою одержання найбільш високої якості реабілітаційних показників у різний термін післяопераційного періоду.

В обстежених групах хворих виявлено, що в доопераційному періоді фагоцитарний індекс у хворих першої групи був вище контролю й становив у середньому 78,5 ± 8,2 %, фагоцитарне число було підвищено в порівнянні з референтними значеннями на 5 %. У другій клінічній групі фагоцитарний індекс вірогідно не відрізнявся від референтних значень і становив 66,5 ± 8,56 %. Фагоцитарне число становило 3,3 %, а індекс завершеності фагоцитозу - 1,6. У 3-й групі хворих, оперованих за методом Бильрот-I, виявлено підвищення фагоцитарного індексу в середньому до 91,2 ± 10,3 %, при середніх значеннях - 81,4 ± 9,1 % у доопераційному періоді.

Зміну фагоцитарного індексу в ранній термін після операції виявили в усіх досліджуваних групах. У I-й і II-й групі в ранній термін після операції показники фагоцитарного індексу знизилися. Показано, що в ранньому післяопераційному періоді відбулась стимуляція фагоцитарної активності гранулоцитарних нейтрофілів (ГН) у хворих 3 і 4 груп.

При пенетрації виразки в суміжний орган, порушення фагоцитозу проявлялися підвищенням адгезії ГН на 2,5 % і підвищенням його активності до 4,5 %.

У хворих першої групи після видалення виразок з СПВ виявили достовірне зниження активності білків системи комплементу до 0,8 ± 0,2 умов. од. у порівнянні з контролем 1,0 ± 0,2 умов. од. і підвищення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) до 286,3 ± 19,2 од. Е при 98,3 ± 21,1 од. Е в контрольній групі. У пацієнтів, що ввійшли в дану групу, константа ЦІК була зниженою й указувала на високу патогенність комплексів. У другій групі хворих активність білків системи комплементу була на рівні контрольних значень. Вміст ЦІК перевищував контрольні значення, але було в середньому нижче, ніж у першій групі, де виконували видалення виразок. У третій групі хворих комплемент і рівень ЦІК не відрізнялися від референтних значень. У четвертій групі хворих виявили зміни активності білків системи комплементу, також як і в першій групі до 0,9 ± 0,11 умов.од. у середньому й достовірне значне підвищення сироваткової концентрації ЦІК до 254,3 ± 23,6 од.Е. Константа ЦІК у ранньому післяопераційному періоді у хворих цієї групи відповідала 0,9 ± 0,2.

Максимальне зниження активності білків системи комплементу виявили у хворих IV групи на 7-у добу після операції. У другій групі в цей же період даний показник був на рівні контрольних значень. У третій групі середні величини, що характеризують активність комплементу, становили 0,8±0,04, що також вірогідно нижче, ніж у контрольній групі. У віддалений термін після операції в IV групі виявили значне підвищення активності білків системи комплементу, у середньому цей показник був вище контрольних і склав 1,1 умов.од. В інших досліджуваних групах комплементарна активність також наближалася до референтних величин.

Найбільшу концентрацію ЦІК виявили у хворих I групи на 7-у добу після операції. У віддалений термін після операційного втручання в пацієнтів з СПВ цей показник знизився майже в 2 рази. У другій групі помірне підвищення концентрації ЦІК визначено у значного числа хворих у віддалений термін після операції. А у хворих третьої й четвертої групи ЦІК трохи зросли в ранню післяопераційну добу, а потім знизилися майже до контрольних значень. У хворих IV групи в результаті видалення виразкового субстрату сироваткова концентрація ЦІК у віддаленому післяопераційному періоді знизилася в середньому на 100 од.Е.

У пацієнтів, що ввійшли в першу групу, до операції виявлялось зниження сироваткового IgG (до 0,9± 0,12 г/л при 1,5± 0,3 г/л у контрольній групі) й значне підвищення IgM (до 2,3± 0,11 г/л). У другій і третій групі рівень IgM також був вище за контрольні значення. Дане підвищення було більше вираженим у другій групі. У третій і четвертій групах спостерігали незначне підвищення IgG (до 12,9± 1,7 г/л і 11,6 ± 1,5 г/л відповідно), що можна розглядати як тривалий хронічний перебіг основного захворювання. На 7-у добу після операції в переважної більшості хворих виявили зниження концентрації Ig А. Максимальне зниження цього показника спостерігалось у хворих IV групи.

На 7-у добу після операції відзначали тенденцію зниження концентрації IgМ у хворих I, II і III груп. У віддалений термін обстеження у всіх групах IgМ наближався до контрольних значень. Однак, у пацієнтів IV групи цей клас імуноглобулінів виріс у порівнянні з контрольними значеннями й попередніми термінами обстеження.

Динаміка перебігу імуноглобуліну G у різний термін після операції була іншою. У віддалений термін в I і IV групі відзначали зниження цього показника. А в II і III групах концентрація IgG значно зросла в порівнянні з референтними величинами й попередніми термінами обстеження (7 доба). Однак, цей показник у всіх досліджуваних групах відповідав діапазону нормальних величин.

В усіх досліджених групах виявили кількісні відхилення в експресії рецепторів CD на Т-лімфоцитах у порівнянні з контрольними значеннями. Найбільше пригнічення CD3+, CD4+, CD8+ Т-лімфоцитів виявлено у хворих четвертої групи. Мінімально відрізнялися досліджувані показники в другій і третій групі.

У першій групи знижені були всі субпопуляції Т-лімфоцитів, включаючи CD3+, CD4+ - хелпери, CD8+- цитотоксичні Т-лімфоцити. Субпопуляція CD8+ - Т-лімфоцитів була знижена в цій групі максимально й становила 10,3 ± 2,7 %.

Рис. 3. Рівень експресії рецепторів CD3+ на імунокомпетентних клітинах у пацієнтів, оперованих з приводу МХВШД

У ранньому післяопераційному періоді цей показник залишався нижче контрольних значень. Найбільше пригнічення CD3 загальних Т-лімфоцитів було виявлено в IV клінічній групі. До 7-ої доби після операції в усіх досліджуваних групах, крім першої, спостерігали позитивне збільшення експресії диференцийованих маркерів CD3 (рис. 3). У порівняльному аспекті досліджувані імунологічні показники були знижені в усіх групах у ранньому післяопераційному періоді (3 доба). Найбільше пригнічення виявлене в першій групі за такими показниками: індекс завершеності фагоцитозу, ЦІК, ЦІКк, Ig A, CD3+, CD8+ (рис. 4).

У другій групі виявлене достовірне підвищення індексу завершеності фагоцитозу, вмісту ЦІК і концентрації IgА. Рівень субпопуляцій імунокомпетентних клітин, що несуть диференціювальні маркери CD3+ і CD8+, був знижений (рис. 5).

У третій групі показники імунореактивності найменше відрізнялися від контрольних референтних величин, однак показник міг бути зменшеним через порушення реакцій місцевого імунітету, у наслідок виконаної СПВ.

У четвертій групі ступінь виразності імунопатологічних процесів залежив від тяжкості вихідного стану хворих (рис. 6). Дослідження показали знижений рівень показників неспецифічної резистентності: фагоцитарного індексу, фагоцитарного числа й індексу завершеності фагоцитозу. Рівень ЦІК було підвищено, але при цьому їх розміри були нижчими за норму. Знижено рівень субпопуляций Т-лімфоцитів (рис. 6).

Рис. 4. Значимі показники гуморального й клітинного імунітету у хворих після видалення виразок з СПВ на третю добу після операції

Рис. 5. Значимі показники гуморального й клітинного імунітету у хворих після резекції шлунка за Більрот-I на третю добу після операції

Рис. 6. Значимі показники гуморального й клітинного імунітету у хворих після гастректомії або резекції 3/4 шлунка, на третю добу після операції

Найбільш виражене зниження визначено з боку JgА